n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter

Transkript

1 n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Forsiden illustrerer den multifaktorielle patogenese ved kardiovaskulærsygdom hos hæmodialysepatienter, hvor inflammation er fremhævet for at illustrere fokus for denne opgave. Forsiden De traditionelle illustrerer og utraditionelle den multifaktorielle risikofaktorer patogenese er efter Christensen, ved kardiovaskulærsygdom Schmidt og Svensson (2011). hos hæmodialysepatienter, hvorved den utraditionelle risikofaktor inflammation er fremhævet for at illustrere fokus for denne opgave. De traditionelle og utraditionelle risikofaktorer er efter Christensen, Schmidt og Svensson (2011).

2 Indholdsfortegnelse Forkortelser... 4 Resume... 5 English abstract Indledning Baggrund for emnevalg Problemformulering Metode Begrebsafklaring og definitioner Opgavens afgrænsning og struktur Baggrund Kardiovaskulær sygdom og inflammation n-3 fedtsyrer og inflammation Nuværende anbefaling for indtag af n-3 fedtsyrer og fisk hos hæmodialysepatienter Litteraturgennemgang af n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt hos hæmodialysepatienter Metode Resultater Indsamlet empiri om fiskeindtaget hos hæmodialysepatienter Empiriens formål Etiske og lovmæssige hensyn Pilotprojekt Metoder og deltagere Tværsnitsstudiet Case-kontrolstudiet Resultater Tværsnitsstudiet Case-kontrolstudiet Diskussion Diskussion af litteraturgennemgangens studier n-3 fedtsyrer doser og baseline CRP værdier Biomarkører for inflammation Polymorfisme ved metabolismen af n-3 fedtsyrer n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 2 af 57

3 5.2. Diskussion af empirien med inddragelse af litteraturgennemgangens studier Empiriens anvendelse af den interviewbaserede metode og selvudfyldte spørgeskemaer Recall bias i empirien Demografiske baseline karakteristika Empiriens stratificering og kodning for indtag af fisk Studiepopulationernes størrelse Blinding Indtag af fisk hos deltagerne Empiriens generaliserbarhed og mulige årsager til det suboptimale fiskeindtag n-3 fedtsyrers positive effekter hos HD patienter Administrationsformer ved tilskud med n-3 fedtsyrer Konklusion Praksisrelaterede overvejelse Referenceliste Bilagsoversigt n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 3 af 57

4 Forkortelser CVD Kardiovaskulærsygdom HD Hæmodialyse EPA Eicosapentaensyre DHA Docosahexaensyre ALA Alpha linolensyre RCT Randomiserede kontrollerede studier hscrp Højt sensitivt C-reaktivt protein CRP C-reaktivt protein KD Klinisk diætist FAKD Foreningen af kliniske diætister NKF National kidney foundation LDL Low-density lipoprotein IL-6 Interleukin 6 ARA Arachidonsyre KDOQI Kidney disease outcomes quality initiative BMI Body mass index DM Diabetes mellitus IL-10 Interleukin 10 TNF-α Tumornekrosefaktor alpha SD Standarddeviation NNR Nordic nutrition recommendations AHA American heart association SCD Pludselig hjertedød IV Intravenøst INR International normaliseret ratio AK Antikoagulationsbehandling n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 4 af 57

5 Resume Titel n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter. Den studerendes navn Rikke L.N. Baggrund Indtag af n-3 fedtsyrer er korreleret til nedsat CVD mortalitet sandsynligvis ved bl.a. at virke antiinflammatorisk på den aterosklerotiske proces. CVD og inflammation bidrager væsentligt til mortaliteten hos HD patienter. Ligeledes synes nuværende behandlingstiltag utilstrækkelige. Problemformulering Hvilken effekt har tilskud med marine n-3 fedtsyrer på inflammationstilstanden hos hæmodialysepatienter, og hvilken sundhedsmæssig betydning kan det have? Hvad er hæmodialysepatienters fiskeindtag, og hvordan er deres kendskab til anbefalingen for indtag af fisk hos baggrundsbefolkningen? Metoder En systematisk litteraturgennemgang, et tværsnitsstudie og et mindre case-kontrolstudie. Resultater Fire RCT studier om den antiinflammatoriske effekt ved tilskud med n-3 fedtsyrer hos HD patienter blev inkluderet. To RCT studier fandt postinterventionelt signifikant fald i interventionsgruppernes CRP værdier. Da RCT studierne ikke havde follow-up, syntes det ikke muligt at vurdere den sundhedsmæssige betydning. 200 HD patienter blev inkluderet i tværsnitsstudiet, som viste suboptimale indtag af fisk og begrænset kendskab til anbefalingen. Case-kontrolstudiet med 64 deltagere fandt ingen signifikante resultater til sandsynlige forskelle mellem cases og kontroller. Konklusioner Evidensen synes utilstrækkelig ift. at anbefale HD patienter tilskud med n-3 fedtsyrer med det formål at bedre inflammationstilstanden, selvom tilskud med n-3 fedtsyrer sandsynligvis kan påvirke patogenesen ved CVD herunder aterosklerose. Tværsnitsstudiets resultater er ligeledes observeret i andre studier, men der er behov for større case-kontrolstudier. n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 5 af 57

6 English abstract Title n -3 fatty acids anti-inflammatory effect and fish intake in haemodialysis patients. Author Rikke L.N. Background Intake of n-3 fatty acids is correlated with reduced CVD mortality, most likely by acting as an antiinflammatory agent on the pathogenesis of atherosclerosis. CVD and inflammation contribute significantly to mortality in HD patients. Current treatment approaches appear to be insufficient. Aim What effect do supplemented marine n-3 fatty acids have on the inflammatory state in haemodialysis patients and which health benefits can they have? What is haemodialysis patients fish intake and what is their awareness of the recommended fish intake for the general population? Methods A systematic literature review, a cross-sectional study and a minor case-control study. Results Four RCT studies investigating the anti-inflammatory effect of supplemented n-3 fatty acids on HD patients were conducted. Two RCT studies found a significant post-interventional decrease in the intervention groups CRP values. It did not seem possible to evaluate the health benefits of supplemented n-3 fatty acids in the absence of a follow-up to the RCT studies. 200 patients were included in the cross-sectional study, which showed a suboptimal fish intake and limited awareness of fish intake recommendations. The case-control study with 64 participants showed no significant trends toward differences between cases and controls. Conclusions The evidence appears insufficient to recommend supplementation with n-3 fatty acids in HD patients as a means to improve their inflammatory state, although supplementation with n-3 fatty acids would likely affect the pathogenesis of CVD, including atherosclerosis. The cross-sectional study results were also observed in other studies but there is a need for larger case-control studies. n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 6 af 57

7 1. Indledning 1.1. Baggrund for emnevalg Allerede tilbage i 1970 erne observerede pionererne indenfor forskningen i n-3 fedtsyrer Bang og Dyrberg, at grønlandske eskimoer med deres høje indtag af marine n-3 fedtsyrer sjældent led af CVD (Christensen, 2003). Denne forskning har sandsynligvis medvirket til, at der i dag foreligger en stor mængde evidens for, at indtag af n-3 fedtsyrer er korreleret til nedsat CVD relateret mortalitet hos baggrundsbefolkningen, formodentlig ved bl.a. at virke antiinflammatorisk på den aterosklerotiske proces (Christensen, Schmidt & Svensson, 2011; Calder, 2011). Mindre opmærksomhed synes der givet til den sundhedsmæssige betydning af n-3 fedtsyrer hos HD patienter, på trods af at CVD og inflammation bidrager væsentligt til den høje årlige mortalitetsrate på 20% (Christensen et al., 2011). Det anslås at 30-60% af HD patienterne i Europa og Amerika er inflammatoriske (Zabel, Ash, King, Naslund & Bauer, 2010). Ligeledes synes indtag af fisk hos HD patienter at medvirke til nedsat mortalitet (Kutner, Clow, Zhang & Aviles, 2002). Dette på trods har HD patienter sandsynligvis suboptimale indtag af fisk (Friedman, Moe, Perkins, Li & Watkins, 2006). Meget af litteraturen på dette område består primært af observationsstudier, og mens de er værdifulde ved at bidrage til udvikling af teorier og forståelse af potentielle terapeutiske effekter af n-3 fedtsyrer, synes der at være begrænsede data fra RCT studier, som faktisk undersøger, hvorvidt n-3 fedtsyrer yder antiinflammatoriske effekter hos HD patienter. På trods af årtiers bestræbelser med konventionel behandling af traditionelle CVD relaterede risikofaktorer så som hypertension og dyslipidæmi, er overlevelsesraten hos HD patienter ikke forbedret væsentligt, formodentlig fordi revers epidemiologi ofte gør sig gældende (Zabel et al., 2010). Derved forekommer det, at patogenesen ved CVD - herunder aterosklerose - måske delvist kan forklares ved, at mange HD patienter er inflammatoriske. Efter at have mødt mange HD patienter i forbindelse med uddannelsen, og pga. begrænset fokus på denne problematik, blev problemstillingen omkring HD patienters ofte manifeste inflammation, n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og HD patienters sandsynligvis suboptimale indtag af fisk, derfor hypotesegenerende for problemformuleringen i denne opgave. n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 7 af 57

8 1.2. Problemformulering Hvilken effekt har tilskud med marine n-3 fedtsyrer på inflammationstilstanden hos hæmodialysepatienter, og hvilken sundhedsmæssig betydning kan det have? Hvad er hæmodialysepatienters fiskeindtag, og hvordan er deres kendskab til anbefalingen for indtag af fisk hos baggrundsbefolkningen? 1.3. Metode I denne opgave besvares ovenstående problemformulering ud fra en forening af en mindre litteraturgennemgang og empiri indsamlet gennem en multicenter spørgeskemaundersøgelse, som designmæssigt viser sig som et tværsnitsstudie og et mindre case-kontrolstudie. En uddybende redegørelse af de to metoder forekommer i henholdsvis kapitel tre og fire Begrebsafklaring og definitioner n-3 fedtsyrer I denne opgave vil termen n-3 fedtsyrer udelukkende dække over marine n-3 fedtsyrer herunder EPA og DHA (Nordic Council, 2014, s ). CVD Ses i denne opgave, som lidelser i hjerte og arterier, hvor hovedårsagen er relateret til aterosklerose og/eller arteriosklerose (American Heart Association, 2011). Hæmodialyse En behandling til rensning af blod, som indbefatter to processer, herunder diffusion af ophobede uræmiske affaldsstoffer over en kunstig membran, samt ultrafiltration som fjerner overskydende væske (Buur, 2005, s ). Anbefaling Hvis andet ikke er nævnt, vil anbefalingen i denne opgave være Fødevarestyrelsens anbefaling for indtag af fisk hos baggrundsbefolkningen (Fødevarestyrelsen, u.å) Opgavens afgrænsning og struktur Set i lyset af opgavens formulerede omfang er der foretaget en afgrænsning, således at opgaven ikke forholder sig til effekten af n-3 fedtsyrer på andre risikofaktorer ved CVD hos HD patienter, herunder eksempelvis dyslipidæmi og malnutrition. Dette på trods af at forfatteren er af den opfattelse, at udviklingen af CVD hos HD patienter bør ses som en multifaktoriel patogenese. n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 8 af 57

9 Der er ligeledes foretaget en afgrænsning, således at litteraturgennemgangen kun beskæftiger sig med effekten af marine n-3 fedtsyrer, herunder EPA og DHA, og derfor er der ikke inkluderet studier, som undersøger effekten af plantederiveret n-3 fedtsyrer, herunder ALA. Denne afgrænsning er foretaget, da nuværende studier med ALA viser svagere gavnlige effekter ved CVD og inflammation sammenlignet med studier med EPA og DHA (Calder & Yaqoob, 2009). I erkendelsen af den begrænsede forekomst af RCT studier i litteraturgennemgangen som undersøger problemstilingen for denne opgave, er afgrænsningen knap så stringent som ønsket, om end der er foretaget en afgrænsning baseret på RCT studier med voksne >18 år i kronisk HD behandling uden cancer og uden n-3 fedtsyrer tilskud ved baseline. Der er ligeledes foretaget en afgrænsning fra at forholde sig til årsagerne til nyresvigt, varighed i dialyse - dog ikke akutregime, anvendelsen af hscrp eller CRP, RCT studiernes varighed samt deltagernes medicinregime ift. RCT studiernes inklusions- og eksklusionskriterierne. Strukturmæssigt er denne opgave til dels baseret på en mindre litteraturgennemgang, som undersøger den antiinflammatoriske effekt ved tilskud med n-3 fedtsyrer hos HD patienter, men litteraturgennemgangen bidrog ligeledes til interessen for at undersøge HD patienters indtag af fisk, og derfor skal hovedvægten i denne opgave ses på empiri, der er indsamlet gennem et tværsnitsstudie af 200 HD patienters indtag af fisk og kendskab til anbefalingen, samt et mindre case-kontrolstudie med det formål at undersøge sandsynligheden for, at HD patienters indtag af fisk ikke følger anbefalingen, og at deres kendskab til anbefalingen er mindre - sammenlignet med en rask kontrolgruppe. Sammenfattende danner litteraturgennemgangen derved ramme om evidensen bag den antiinflammatoriske effekt ved tilskud med n-3 fedtsyrer hos HD patienter, hvorefter tværsnitsstudiet og case-kontrolstudiet medvirker til at undersøge, i hvilken grad fisk indtages hos denne patientgruppe. Opgaven indledes med et baggrundskapitel, som behandler relevant teori, herunder en beskrivelse af ætiologien, patogenesen og sammenhængen mellem CVD og inflammation. Herefter følger en redegørelse for n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og dennes betydning ved CVD, og til sidst er nuværende anbefaling for indtag af fisk hos HD patienter beskrevet. I efterfølgende kapitel redegøres der for metoden ved den systematiske litteraturgennemgang, og herefter gennemgås litteraturgennemgangens studier. Dernæst følger kapitlet om empirien, hvor der redegøres for formålet med tværsnitsstudiet og case-kontrolstudiet, og derefter redegøres der for metoderne og n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 9 af 57

10 deltagerne i tværsnitsstudiet og case-kontrolstudiet. Herefter gennemgås de etiske og lovmæssige hensyn, hvorefter der kort er redegjort for tværsnitsstudiets pilotprojekt, og til sidst redegøres der for tværsnitsstudiets og case-kontrolstudiets resultater. Dette fører videre til opgavens diskussionsafsnit, der med udgangspunkt i problemformuleringen tager afsæt i litteraturgennemgangens og især empiriens resultater, inddrager teori fra baggrundskapitlet, samt forholder sig kritisk til både litteraturgennemgangens studier og empirien. Dernæst sammenfattes opgaven i en konklusion, der søger at besvare problemformuleringen. Afslutningsvis er der foretaget en praksisrelaterede overvejelse om brugbarheden af resultaterne fra denne opgave i KD s kliniske praksis. Opgavens bilagsdel består af søgeprotokollen, matrix over litteraturgennemgangens studier, statistiske formler, spørgeskemaet, kodebogen og søjlediagram over rapporterede fisketyper i tværsnitsstudiet. Af hensyn til læsevenligheden, er der i starten af hvert kapitel et lille metaafsnit, og ligeledes er der foretaget en kort sammenfatning til sidst i de underafsnit i diskussionen, som er forholdsvis informationsrige. n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 10 af 57

11 2. Baggrund I det følgende kapitel redegøres der for relevant teori, herunder CVD og inflammation, n-3 fedtsyrer og inflammation, samt nuværende anbefaling fra FAKD og NKF Kardiovaskulær sygdom og inflammation Ætiologisk set er CVD og inflammation, som nævnt i afsnit 1.1., de hyppigst forekommende årsager til den øgede mortalitet (Kamper, 2005, s ). Hos HD patienter skal de hastigt progredierende strukturelle og funktionelle forandringer i blodkarrene herunder bl.a. aterosklerose i intima og calcifikationer i media, ses som multifaktorielle (Bro & Nielsen, 2005, s ). Der er evidens for, at både traditionelle CVD risikofaktorer, som hypertension og dyslipidæmi samt utraditionelle faktorer som inflammation, hyperfosfatæmi og hyperkalcæmi bidrager væsentligt til patogenesen ved CVD (Situlin & Guarnieri, 2013, s ). Hos HD patienter adskiller patogenesen ved aterosklerose sig fra baggrundsbefolkningen, da der både er manifest aterosklerose og arteriosklerose. Ved aterosklerose aflejres der arteriel plaque i karvæggens intima således at karvæggen forsnævres. Dette fænomen forårsages primært af LDL og inflammation. Arteriosklerose er derimod centreret omkring karvæggens media, hvor karvæggen uden aflejring af LDL og inflammation mister sin elasticitet, således at den bliver stiv. Forstyrrelser i kalcium-fosfat stofskiftet pga. sekundær parathyroidisme synes at være en medvirkende faktor for dette fænomen (Christensen et al., 2011). Hos 30-60% af patienterne i HD behandling ses forhøjede værdier af inflammatoriske biomarkører såsom CRP og IL-6 (Jofrè, Benitez, Gomez & Garcia, 2006; Situlin & Guarnieri, 2013, s. 241). Tilstedeværelsen af inflammationen er multifaktoriel, og kan således skyldes hæmodialysebehandlingens adgangsveje, nedsat immunforsvar pga. uræmi, behandling med immunosuppressanter og tilstedeværelse af malnutrition (Krarup & Brandi 2005, s ). Inflammation er en fysiologisk reaktion mod patogene organismer, hvor formålet er at skabe et fjendtligt miljø for disse. Denne reaktion involverer mange celletyper og kemiske mediatorer (Calder, 2014). De celler, som oftest er involveret i inflammatoriske reaktioner, er eksempelvis eicosanoider syntetiseret ud fra ARA. De regulerer inflammationen ved bl.a. at regulere intensiteten og varigheden af inflammationen (Calder, 2011). Selvom inflammation altså beskytter værten mod n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 11 af 57

12 skadelige organismer, kan der - ved tab af de negative feedback-mekanismer eller fortsat eksponering af inflammationstriggere - opstå betydelig patologisk skade (Ibid.; Kumar, Abbas & Aster, 2013, s ). Som tidligere nævnt kan inflammation have en vigtig rolle i patogenesen ved aterosklerose (Kumar et al., 2013, s. 337). De tidligste karlæsioner er rene inflammatoriske læsioner, som udelukkende består af makrofager induceret af monocytter samt T-lymfocytter. Fortsat inflammation resulterer i øget antal proinflammatoriske celler, som formerer sig i karlæsionen. Dette fænomen forårsager frigørelsen af enzymer, kemokiner, cytokiner og eicosanoider, som medvirker til fortsat inflammation og til opbyggelse af plaque i karret, således at aterosklerose manifesteres (Calder, 2012) n-3 fedtsyrer og inflammation n-3 fedtsyrer hører til familien af essentielle fedtsyrer, da kroppen mangler enzymerne Δ12- og Δ15- desaturase, som danner dobbeltbindingen til n-3 positionen (Nordic Council, 2014, s. 222). Der er to undergrupper af n-3 fedtsyrer. Den første undergruppe er ALA, som primært findes i planteolie. Den anden undergruppe består af bl.a. EPA (C20:5) og DHA (C22:6), som primært findes i fisk og skaldyr, derfor marine n-3 fedtsyrer. Organismen kan i et beskedent omfang omdanne ALA til EPA og DHA, men fisk og skalddyr er de vigtigste fødekilder til EPA og DHA. Indholdet af n-3 fedtsyrer kan variere særdeles meget mellem de forskellige fiskearter, hvor de højeste n-3 fedtsyreniveauer findes i laks, makrel og sild, og de laveste n-3 fedtsyreniveauer findes i fisk som rødspætte og torsk (Christensen et al., 2011). Disse langkædede n-3 fedtsyrer bidrager til mange vigtige funktioner, herunder som komponent i cellemembranens dobbelt lipidlag, hvor de kan influere på membranens permeabilitet, receptoraktivitet og signaloverførsel (Nordic Council, 2012, s ; Christensen et al., 2011). Ligeledes kan n-3 fedtsyrer have en afgørende rolle ved eksempelvis hjerneaktivitet, vækst hos fostre og børn, lipidtransport, immunreaktioner og blodtryk (Drevon, 1993, s. 1-4). n-3 fedtsyrer yder antiinflammatoriske effekter gennem adskillige mekanismer, og mange af disse er associeret til ændringer i cellemembranens lipidkomposition. Eksempelvis kan indtag af n-3 fedtsyrer nedsætte produktionen af tidligere nævnte proinflammatoriske eicosanoider dannet ud fra ARA. Dette kan sandsynligvis forklares ved, at øget indtag af n-3 fedtsyrer kan resultere i, at n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 12 af 57

13 inkorporeringen af ARA i cellemembranen mindskes til fordel for n-3 fedtsyrer, hvorved der er mindre substrat til rådighed for syntesen af proinflammatoriske eicosanoider (Saravanan, Davidson, Schmidt & Calder, 2010). Derudover fungerer EPA som substrat for visse enzymer, der producerer eicosanoider, og disse EPA deriverede eicosanoider har mindre inflammatorisk potentiale sammenlignet med eicosanoider induceret ud fra ARA (Calder, 2011). Tilskud med n-3 fedtsyrer har ydermere vist sig at være plaquestabiliserende ved at reducere mængden af makrofager, der som nævnt i afsnit 2.1. er tilstede i plaqueformationen ved aterosklerose (Mori, 2014). Derudover viser nyere forskning, at DHA og EPA kan øge mængden af resolviner, som virker antiinflammatoriske, immunmodulerende og inflammationsløsende (Calder, 2011) Nuværende anbefaling for indtag af n-3 fedtsyrer og fisk hos hæmodialysepatienter FAKD s rammeplan for diætetisk behandling af kronisk nyreinsufficiens har et mindre afsnit om fedtstoffer, hvor det anbefales, at der ved planlægning af diæten bør sigtes mod anvendelse af umættet fedtstof med en fedtenergiprocent på <35 % og max. 10% mættet fedt. Samtidig pointeres det, at HD patientens ernæringstilstand altid skal vægtes højest, og dermed kan det være på bekostning af øget indtag af mættet fedt (Koch et al., 2008). Ydermere anbefaler NKF i deres guideline KDOQI, at velernærede stabile HD patienter uden erkendt CVD med fordel kan inkludere fødevarekilder med n-3 fedtsyrer i kosten mindst to gange ugentligt, men der foreligger ingen konkret anbefaling for mængden af n-3 fedtsyrer og fisk hos HD patienterne, da ekspertgruppen vurderer, at der ikke foreligger tilstrækkelig evidens på området (National Kidney Foundation, 2005, s ). På nuværende tidspunkt er der således ingen national eller international anbefaling for indtag af n-3 fedtsyrer og fisk specifikt til HD patienter. Derfor anvendes Fødevarestyrelsens anbefaling for indtag af fisk gældende for baggrundsbefolkningen. Fødevarestyrelsen anbefaler fisk mindst to gange om ugen som hovedret, og som pålæg flere gange om ugen. I alt anbefales 350g fisk om ugen, hvoraf 200g bør være fed fisk (Fødevarestyrelsen, u.å.). n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 13 af 57

14 3. Litteraturgennemgang af n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt hos hæmodialysepatienter I metodeafsnittet er der en kort beskrivelse af inklusionskriterierne for den systematiske litteraturgennemgang, og derefter følger en beskrivelse af metoden for den systematiske litteraturgennemgang. I resultatafsnittet gennemgås de fire studier, som er inkluderet i litteraturgennemgangen. For alle studier i litteraturgennemgangen gælder, at en p <0,05 blev betragtet statistisk signifikant, og af hensyn til læsevenligheden er alle CRP værdier ligeledes omregnet til mg/l Metode I indeværende systematiske litteraturgennemgang er der kun inkluderet humane RCT studier på engelsk, ligeledes er der kun inkluderet RCT studier, som omhandler diætetisk intervention med peroralt tilskud med n-3 fedtsyrer med anvendelse af CRP som biomarkør for inflammation. Derudover er der kun inkluderet RCT studier, hvor studiepopulationen består af HD patienter >18 år. For overskuelighedens skyld forekommer en søgeprotokol, jævnfør bilag nr. 1. Den systematiske litteraturgennemgang i denne opgave er primært foretaget i databasen PubMed. Med udgangspunkt i første del af opgavens problemformulering blev der i juni 2014 og november 2014 foretaget en litteratursøgning med MeSH termer, da de kan give en mere præcis søgning i PubMed (Statsbiblioteket, 2012). Følgende MeSH termer blev anvendt: renal dialysis, kidney failure, chronic, inflammation, anti-inflammatory agents, C reactive protein, cytokines fish oils, fatty acids omega-3, eicosapentaenoic acid, docosahexaenoic acid. Da ikke alle søgeordene havde brugbare MeSH termer, blev der derfor foretaget en fritekstsøgning på PubMed. Følgende søgeord blev anvendt i fritekstsøgningen, ligesom der blev søgt på kombinationer af de forskellige søgeord: hemo dialysis, end stage renal disease, chronic renal failure AND inflammation, antiinflammation, inflammatory, anti-inflammatory, CRP, cytokines AND fish oil, n-3 fatty acids, EPA, DHA, omega 3, n-3 PUFA. Til at definere søgeordene blev der desuden kigget på de tildelte MeSH termer i studierne fra den systematiske litteraturgennemgang. n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 14 af 57

15 Den systematiske litteraturgennemgang resulterede i 14 potentielle interventionsstudier, men da studier øverst i evidenshierarkiet var ønskelige, resulterede gennemlæsningen i, at fire RCT studier med evidens Ib, styrke A blev fundet egnede til at indgå i litteraturgennemgangen (Statens Institut for Folkesundhed, 2007). Derved opfyldte ti studier ikke inklusionskriterierne: Syv studier blev ekskluderet, da de ikke var RCT studier, to RCT studier blev ekskluderet, da resultaterne kom fra samme studie, og endelig blev et RCT studie ekskluderet, da tilskuddet kun bestod af DHA. Der blev ligeledes foretaget håndsøgning ud fra referencelisterne i de 14 potentielle studier fra den systematiske litteraturgennemgang. Dette resulterede dog ikke i nye fund, men der blev refereret til litteraturgennemgangens fire RCT studier i referencelisterne. Derudover er der i opgavens øvrige kapitler anvendt diverse studiedesigns, reviews, kliniske retningslinjer og rammeplaner. Oversigt over resultaterne fra litteraturgennemgangens fire studier findes som matrix, jævnfør bilag nr Resultater Effects of protein and omega-3 supplementation, provided during regular dialysis sessions, on nutritional and inflammatory indices in hemodialysis patients (Daud, Z.A., Tubie, B., Adams, J., Quainton, T., Osia, R., Tubie, S., Sheyman, M., 2012). Formål Daud et al ønskede at undersøge, om en kombination af proteintilskud og n-3 fedtsyrer var mere effektivt end kun tilskud med protein ift. at bedre ernæringsstatus og inflammatoriske biomarkører hos HD patienter. Metode og deltagere I dette dobbelt-blindet RCT pilot studie blev 63 HD patienter randomiserede til to grupper med enten placebo og proteintilskud (n=32) eller n-3 fedtsyrer og proteintilskud (n=31). I løbet af studiet frafaldt syv deltagere. Deltagerne blev rekrutteret gennem et dialyseafsnit i Detroit. Studiet forløb over seks måneder, hvor begge grupper tre gange ugentligt modtog 30ml flydende proteintilskud (Proteinex, 18g protein). Derudover modtog deltagerne enten fire kapsler n-3 fedtsyrer (n=28) eller fire kapsler placebo bestående af olivenolie (n=28). Det daglige totale indtag af DHA og EPA i interventionsgruppen var 600mg DHA og 1800mg EPA. I forsøget på at bedre compliance skulle deltagerne indtage tilskuddet under opsyn af dialyseafsnittets sygeplejersker. CRP blev anvendt som biomarkør for inflammation. n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 15 af 57

16 Resultater Resultaterne blev analyseret som intention to treat. Der var ingen signifikante forskelle i alder, tid i HD behandling, BMI, etnicitet, indkomst og DM for henholdsvis kontrolgruppen og interventionsgruppen. Efter seks måneder var CRP værdierne signifikant højere i kontrolgruppen (p=0,040) sammenlignet med interventionsgruppen (p=0,5659). Men der kunne ikke observeres et fald i CRP værdierne i interventionsgruppen. Forfatterne hypoteserede, at n-3 fedtsyrer muligvis havde en potentiel effekt ved profylakse af yderligere stigninger i CRP værdierne hos HD patienter. Tilskuddet blev tolereret godt af deltagerne, om end få deltagere klagede over problemer med at sluge kapslerne. Ingen klagede over fiskeeftersmag. 21 deltagere (33%) havde 100% compliance, og pga. manglende fremmøde til HD behandling tog 67% af deltagere 80% af tilskuddene (n=22 interventionsgruppen, n=21 placebo gruppen) Fish oil supplementation lowers c-reactive protein levels independent of triglyceride reduction in patients with end stage renal disease (Bowden, R.G., Wilson, R.L., Deike, E., & Gentile, M., 2009). Formål I dette studie af Bowden et al blev det undersøgt, hvorvidt tilskud med n-3 fedtsyrer havde en inflammationsmodulerende effekt hos HD patienter. Metode og deltagere Studiet var et dobbelt-blindet RCT studie med 40 HD patienter. Syv deltagere blev udelukket fra studiet. Deltagerne blev randomiseret til enten tilskud med n-3 fedtsyrer (n=18) eller tilskud med majsolie (n=15). Deltagerne blev rekrutteret fra et dialyseafsnit i det centrale Texas. Studiet forløb over seks måneder, hvor begge grupper tre gange dagligt skulle indtage to kapsler enten med n-3 fedtsyrer eller med majsolie. Det daglige totale indtag af n-3 fedtsyrer i interventionsgruppen var 960mg EPA og 600mg DHA. Deltagerne blev adviseret om ikke at ændre deres normale indtag af fisk, og compliance blev registreret af KD ved pilletælling tre gange ugentligt under den vanlige HD behandling. Deltagerne blev vurderet compliante ved indtag af 90% af kapslerne. CRP blev anvendt som biomarkør for inflammation. n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 16 af 57

17 Resultater Der var ingen signifikante forskelle i de to gruppers demografiske data og heller ikke for baseline CRP værdier (p=0,053). Der var forskel, dog ikke signifikant, i antal måneder i HD behandling mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen (p=0,057). En ANOVA analyse viste, at der var et postinterventionelt signifikant fald i CRP værdierne i interventionsgruppen (p=0,032). Kontrolgruppens CRP værdier var ikke signifikant ændret, når CRP værdierne blev sammenlignet præ- og postinterventionelt (p=0,588). Ingen deltagere oplevede alvorlige bivirkninger ved tilskuddet. Deltagernes grad af compliance var ikke oplyst i studiet, ligeledes var det ikke nævnt, om der var anvendt intention to treat analyse eller per protokol analyse Oral fish oil supplementation raises blood omega-3 levels and lowers C- reactive protein in haemodialysis patients- a pilot study (Saifullah, A., Watkins, B.A., Saha, C., Li, Y., Moe, S.M., & Friedman, A.N., 2007). Formål Med dette studie ønskede Saifullah et al at undersøge, om tilskud med n-3 fedtsyrer var veltolereret, hvorvidt det kunne øge indholdet af n-3 fedtsyrer i blodet, og om det kunne bedre kardiovaskulære risikomarkører hos HD patienter. Metode og deltagere Dette studie var et dobbelt-blindet RCT pilot studie, hvor 27 HD patienter blev randomiseret i 2:1 ratio til tilskud med n-3 fedtsyrer (n=18) eller placebotilskud med sojabønne-/majsolie (n=9). Fire deltagere forlod studiet n=23 (n=15 i interventionsgruppen og n=8 i placebogruppen). Alle deltagerne var tilknyttet Indiana University School of Medicine, Indianapolis, USA. Gennem 12 uger blev interventionsgruppen behandlet med to kapsler dagligt, som i alt bestod af 680mg EPA og 340mg DHA. Deltagerne blev anmodet om ikke at øge deres fiskeindtag under studiet. Til at vurdere compliance hos deltagerne blev der anvendt pilletælling samt foretaget måling af DHA og EPA i serum præ- og postinterventionelt. CRP blev anvendt som biomarkør for inflammation. Resultater Analyse af studiets data blev foretaget ved per protokol analyse. Der var ingen signifikante demografiske forskelle mellem de to grupper. I interventionsgruppen var der et signifikant fald i CRP værdierne (p=0,03). To deltagere fra interventionsgruppen havde gastrointestinale klager, men n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 17 af 57

18 ingen deltagere oplevede alvorlige bivirkninger under studiet. Compliance målt ved pilletælling var 84±19% i interventionsgruppen (46-100%) og 94±11% i kontrolgruppen (71-100%) Effects of oral supplementation with omega-3 fatty acids on nutritional state and inflammatory markers in maintenance hemodialysis patients (Gharekhani, A., Khatami, M.R., Dashti-Khavidaki, S., Razeghi, E., Abdollahi, A., Hashemi- Nazari, S.S., & Mansournia, M.A., 2014). Formål Gharekhani et al ønskede at undersøge, om tilskud med n-3 fedtsyrer havde en effekt på ernæringsstatus og inflammatoriske biomarkører hos HD patienter. Metode og deltagere I dette enkelt-blindet RCT studie deltog 54 HD patienter, som efter randomisering enten modtog paraffinolie som placebo (n=27) eller n-3 fedtsyrer (n=27). Af de inkluderede forlod ni studiet, således gennemførte 45 deltagere studiet. Deltagerne blev rekrutteret fra to dialyseafsnit i Teheran, Iran. Gennem fire måneder skulle deltagerne i interventionsgruppen (n=25) indtage seks kapsler n-3 fedtsyrer dagligt. Det daglige totale indtag af EPA var 1080mg og DHA 720mg. Kontrolgruppen (n=20) skulle indtage seks kapsler placebo. Deltagerne blev anmodet om ikke at ændre deres vanlige medicinregime, spisevaner og fysiske aktivitetsniveau under studiet. Compliance blev registreret gennem pilletælling, samtale med deltagerne tre gange ugentligt samt månedlige samtaler med en nefrolog. IL-6, IL-10, TNF-α og CRP blev anvendt som inflammatoriske biomarkører. Resultater Der blev foretaget per protokol analyse. Begge grupper var sammenlignelige ved baseline både ift. demografiske data og varighed i HD behandling. Gharekhani et al observerede, at der i interventionsgruppen var et fald i værdierne for IL-6, TNF-α og CRP samt øgede værdier af IL-10 og øget værdier af ratioerne IL-10:TNF-α og IL-10:IL-6. Efter analyse med en non-parametrisk test viste det sig dog, at der kun var statistisk signifikans ved IL-10:IL-6 ratioen (p=0,003). Både placebo og n-3 fedtsyrer var veltolereret af deltagerne, der blev dog indberettet gastrointestinale klager herunder kvalme, opstød og løs fæces. I dette studie var graden af compliance hos deltagerne ikke oplyst. n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 18 af 57

19 4. Indsamlet empiri om fiskeindtaget hos hæmodialysepatienter I dette kapitel er der foretaget en redegørelse for formålet med empirien. Ligeledes er der et afsnit, som forholder sig til etiske og lovmæssige foranstaltninger. Derudover er der et afsnit, som omhandler pilotprojektet samt et afsnit om valg af metoder og deltagere. Til sidst redegøres der for resultaterne fra den statistiske analyse, jævnfør bilag nr. 3 for oversigt over anvendte statistiske formler Empiriens formål Gennem et multicenter tværsnitsstudie var det primære formål at undersøge 200 HD patienters indtag af fisk og deres kendskab til anbefalingen. Derudover blev der ligeledes foretaget en subgruppe analyse, som designmæssigt var et mindre multicenter case-kontrolstudie med det formål at undersøge, om der var større sandsynlighed for, at HD patienters (n=32) indtag af fisk ikke fulgte anbefalingen, og at deres kendskab til anbefalingen var mindre - sammenlignet med en rask kontrolgruppe (n=32) Etiske og lovmæssige hensyn De videnskabsetiske komitéer for Region Midtjylland behandler ansøgninger om godkendelse af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter, og der blev således taget kontakt med henblik på at undersøge, hvorvidt tværsnitsstudiet og case-kontrolstudiet skulle anmeldes til komitéen. Ifølge komitélovens 14, stk. 2, skal sådanne studiedesigns kun anmeldes til det videnskabsetiske komitésystem, såfremt projektet omfatter menneskeligt biologisk materiale (LOV nr. 593, 2011). En godkendelse var derfor ikke nødvendig, idet intet menneskeligt biologisk materiale indgik. Der blev ligeledes taget telefonisk kontakt til Datatilsynet med henblik på at undersøge, om indsamling og registrering af følsomme personoplysninger var fritaget for anmeldelse til og tilladelse fra Datatilsynet. Anmeldelsespligten var ikke nødvendig, da begge krav var opfyldt: indskrivning på en videregående uddannelse og skriftligt samtykke ved indsamling af personoplysninger (Datatilsynet, 2012) Pilotprojekt For at bedre reliabiliteten og validiteten blev der i forbindelse med udførelsen af tværsnitsstudiet foretaget et pilotprojekt på dialyseafsnittet ved Aalborg Universitetshospital, som inkluderede seks HD patienter. Baggrunden for dette var at højne metodens kvalitet til at undersøge det, som var n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 19 af 57

20 formålet med tværsnitsstudiet eksempelvis ved at forebygge eventuelle forståelsesmæssige problematikker (Hansen & Andersen, 2009, s ). De seks deltagere i pilotprojektet blev spurgt, hvorledes de oplevede spørgsmålene. Ingen af deltagerne rapporterede problemer med at svare på spørgsmålene. Trods dette valgte forfatteren at ændre i rækkefølgen på spørgsmål syv og otte. Denne ændring blev foretaget, da indtag af fisk mindre end en gang om måneden blev betragtet som intet indtag, og i det oprindelige spørgeskema undersøgte spørgsmål syv indtaget af forskellige fisketyper, hvorefter spørgsmål otte undersøgte, hvor ofte deltagerne spiste fisk. Det gav således bedre mening for forfatteren først at spørge, hvor ofte deltagerne spiste fisk, og derefter vurdere, hvorvidt det var relevant at spørge til indtaget af forskellige typer fisk Metoder og deltagere Tværsnitsstudiet I denne opgave var metoden for indsamlingen af den kvantitative empiri primært et tværsnitsstudie, som viser sig som deskriptiv epidemiologi (Andersson, 2008, s ). Dette studiedesign er placeret forholdsvis lavt i evidenshierarkiet med evidens III, styrke C (Statens Institut for Folkesundhed, 2007). Tværsnitsstudiet blev foretaget ved anvendelse af interviewbaserede spørgeskemaer hos 200 HD patienter, jævnfør bilag nr. 4 for spørgeskemaet. Den interviewbaserede spørgeskemaundersøgelse blev foretaget af forfatteren under deltagernes vanlige HD behandling efter konferering med sygeplejerskerne i de pågældende dialyseafsnit. Valget af interviewbaserede spørgeskemaer var funderet på overvejelserne om, at metoden sandsynligvis kunne bidrage til at klargøre spørgsmålenes mening således, at misforståelser om spørgsmålene kunne forebygges. Desuden ønskede forfatteren ydermere personlig kontakt med deltagerne for derved at øge praksiserfaringen. Spørgeskemaet var baseret på hverdagssprog, da det ikke kunne forventes af deltagerne nødvendigvis var fortrolige med fagterminologien. Der blev primært stillet aktuelle spørgsmål, dog var spørgsmålet omhandlende kontakt med KD af retroperspektiv karakter. Af hensyn til mere præcis estimering af fiskeindtaget hos deltagerne blev deltagerne spurgt i husholdningsmål, eksempelvis en rødspætte, en laksesteak osv., og ved den efterfølgende kodning blev disse værdier omregnet til gram. n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 20 af 57

21 Hvad angår rekrutteringen af deltagerne til tværsnitsstudiet, blev der foretaget en forespørgsel hos KD er tilknyttet Aalborg Universitetshospital, Aarhus Universitetshospital, Skejby og Regionshospitalet Randers. Derudover søgte forfatteren tilladelse hos den forskningsansvarlige overlæge ved dialyseafsnittet på Aalborg Universitetshospital, idet et RCT studie var i gang på samme tid. De KD er og den forskningsansvarlige overlæge tillod, at tværsnitsstudiet kunne foretages. Og således foregik tværsnitsstudiet med 200 deltagere på tre dialyseafsnit i henholdsvis Aalborg, Aarhus og Randers. Forud for tværsnitsstudiet blev der udsendt skriftlig information om tværsnitsstudiet til sygeplejerskerne på de respektive dialyseafsnit, og ligeledes modtog deltagerne skriftligt information om tværsnitsstudiet inden de gav samtykke om deltagelse. Deltagerne i tværsnitsstudiet og sygeplejerskerne på de pågældende dialyseafsnit blev ligeledes efterfølgende informeret om resultaterne fra tværsnitsstudiet. Inklusionskriterierne var HD patienter >18 år i kronisk HD regime. Derudover skulle deltagerne ligeså forstå og tale dansk. Til den statistiske analyse blev alle værdierne fra tværsnitsstudiet med undtagelse af deltagernes alder kodet ud fra en opstillet kodebog, jævnfør bilag nr. 5 for kodebogen. Kodningen blev dobbelttjekket, men fejl i kodningen kan dog forekomme. Statistikprogrammet R-Deducer blev anvendt. Og da det var forfatterens opfattelse, at den grafiske opsætning var bedre i Excel, blev det anvendt til illustrering af data. Af statistiske analysemetoder blev der anvendt hyppighedsanalyse og chi 2 -test, hvor forudsætningen for anvendelsen af denne test var opfyldt, hvilket er uddybet yderligere i underafsnit Det statistiske signifikansniveau var sat til p <0,05, da dette er det mest anvendte signifikansniveau (Andersson, 2008, s. 120). Data var præsenteret som SD±. I tværsnitsstudiet blev deltagernes kendskab til anbefalingen accepteret ved svarene to gange ugentligt, to-tre gange ugentligt og g ugentligt. Spørgeskemaer blev kasseret, hvis der var manglende svar Case-kontrolstudiet Ydermere bestod empirien af et mindre case-kontrolstudie, som ligeledes viste sig som deskriptiv epidemiologi (Andersson, 2008, s ). Dette studiedesign er også placeret forholdsvis lavt i evidenshierarkiet, og har derfor samme evidensstyrke som det nævnte tværsnitsstudie i underafsnit n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 21 af 57

22 Det mindre case-kontrolstudie blev foretaget ved anvendelsen af online udfyldelse af identiske spørgeskemaer hos en rask kontrolgruppe (n=32), og der blev benyttet online spørgeskematjenesten Surveymonkey. Hvad angår rekrutteringen af deltagerne til case-kontrolstudiet, blev deltagerne til kontrolgruppen rekrutteret gennem forfatterens netværk. Med henblik på større sandsynlighed for homogene baseline karakteristika blev kontrolgruppens baseline karakteristika (køn og alder) matchet med en subgruppe HD patienter fra tværsnitsstudiet (n=32). Til den statistiske analyse blev alle værdierne fra case-kontrolstudiet med undtagelse af deltagernes alder også kodet ud fra samme opstillet kodebog som ved tværsnitsstudiet. Og ligeledes er det også værd at bemærke, at fejl i kodningen kan forekomme på trods af, at kodningen blev dobbelttjekket. Ydermere blev R-Deducer og Excel også anvendt, og af statistiske analysemetoder blev der benyttet students uparret t-test, hyppighedsanalyse, chi 2 -test og odds ratio, hvor forudsætningerne ligeledes var opfyldte, hvilket er uddybet yderligere i underafsnit Det statistiske signifikansniveau var også her sat til p <0,05, og data var ligeledes præsenteret som SD ±, og af hensyn til accept af korrekte svar for kendskab til anbefalingen var udgangspunktet det samme som ved tværsnitsstudiet. Havde spørgeskemaerne manglende svar, blev de ligeså kasseret Resultater Tværsnitsstudiet Gennemsnitsalderen hos deltagerne var 64,6±14,4 år, derudover var 63% af deltagerne mænd, og 89% af de adspurgte spiste fisk. Det gennemsnitlige indtag af fisk i gram per uge var 186,3±224,5g. Jævnfør figur nr. 1 for hyppighed af fiskeindtag og figur nr. 2 for ugentligt indtag af fisk i gram. Derved var der en tendens til, at deltagernes gennemsnitlige indtag af fisk var suboptimale, og således blev anbefalingen sandsynligvis ikke fulgt. Den hyppigst rapporterede fisketype var rødspætte efterfulgt af laks, makrel, torsk og sild, jævnfør bilag nr. 6 for illustration af rapporterede fisketyper. Prævalensen af diætvejledning hos KD var 76%, og 85% tog ikke n-3 fedtsyrer tilskud. n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 22 af 57

23 Hyppighed af fiskeindtag Aldrig 1 x dagligt 2-3 x ugentligt 1 x ugentligt 2-3x månedligt 1 x månedligt Figur nr. 1: søjlediagram over hyppighed af fiskeindtag hos deltagerne. 22 Fiskeindtag i gram per uge g 15g 17,5 20g 25g 30g 35g 40g 50g 60g 70g 80g 100g 120g 140g 150g 160g 200g 245g 250g 300g 350g 400g 420g 560g 700g 840g 841g Figur nr. 2: søjlediagram over ugentligt indtag af fisk i gram hos deltagerne. Af de adspurgte deltagere mente 31,5%, at de kendte til anbefalingen, hvoraf 22,5% havde korrekt kendskab til anbefalingen. Samlet set havde 77,5% af deltagerne derved ikke kendskab til anbefalingen. Tabel nr. 1: 2x2 tabel over deltagernes kendskab til anbefalingen Kendskab Ja Ja med forkert kendskab Ja med korrekt kendskab Nej ingen kendskab Prævalens n / % 63 / 31,5% 18 / 9% 45 / 22,5% 137 / 68,5% Total prævalens n / % 200 / 100% n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 23 af 57

24 Ud fra tværsnitsstudiets data blev chi 2 -testen anvendt til at undersøge, hvor stor sandsynlighed der var, for at sammenhænge eksisterede. Herunder sandsynlighed for sammenhæng mellem samtale med KD og indtag af fisk. Dette ønskedes undersøgt, da rammeplanen som nævnt i afsnit 2.3. ingen anbefaling har. Sandsynligheden for sammenhæng mellem appetitfølelse og indtag af fisk ønskedes ligeledes undersøgt, da HD patienter kan have nedsat appetit sekundært til den manifeste uræmi (McPhatter, 2012, s. 135). Til sidst ønskedes sandsynligheden for sammenhæng mellem kendskab til anbefalingen og indtag af fisk undersøgt. For at opfylde forudsætningen for anvendelsen af chi 2 -testen er det værd at bemærke, at den ikke fungerer optimalt, når der er mindre end fem tællinger i for mange celler, og i dette datasæt var to celler præsenteret med kun to tællinger, og derfor blev koderne for appetit tre og appetit fire slået sammen, således at kode tre både inkluderede for det meste dårlig appetit og altid dårlig appetit (Johansen, 2006, s. 109). Der kunne ikke observeres en sandsynlig sammenhæng mellem samtale med KD og fiskeindtag (p=0,77). Ligeledes kunne dette heller ikke observeres ved kendskab til anbefalingen og fiskeindtag (p=0,83). Derimod viste den statistiske analyse en sandsynlig sammenhæng mellem indtagelse af fisk og appetitfølelse, og derved blev nulhypotesen forkastet (p=0,004). Hvis der derimod blev anvendt den ugentlige portionsstørrelse og appetitfølelse, kunne der ikke observeres en sammenhæng (p=0,42). Dette kunne tyde på, at lavere appetitfølelse ikke nødvendigvis betød, at deltagerne spiste mindre fisk per uge, men derimod at appetitfølelsen kunne have betydning for, hvorvidt deltagerne spiste fisk eller ej Case-kontrolstudiet For at undersøge, om forudsætningerne for anvendelsen af students uparret t-test var opfyldt, blev studiepopulationens normalfordeling undersøgt med et qq-plot, og ligeledes blev varianshomogeniteten undersøgt med en f-test (Johansen, 2006, s. 68). Derefter blev students uparret t-test anvendt for at undersøge aldershomogeniteten ved casekontrolstudiets baseline karakteristika. Students uparret t-test viste, at kontrolgruppens alder sandsynligvis matchede med casegruppens alder, således at nulhypotesen blev godtaget (p=0,575). n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 24 af 57

25 Studiepopulationen blev stratificeret for køn, således at den bestod af 64 kvinder i alderen 48,6 ±11,9 år. Det ugentlige indtag af fisk hos kontrolgruppen var 195,1±167,2g, og for casegruppen sås et ugentligt indtag af fisk på 185,7±248,6g. Dernæst blev odds ratio anvendt på den matchede studiepopulation, da den ofte er førstevalg ved den statistiske analyse i case-kontrolstudier. (Kirkwood & Sterne, 2003, s. 163). Til at undersøge risikoen for, at HD patienternes indtag af fisk ikke fulgte anbefalingen sammenlignet med kontrolgruppen, blev deltagernes ugentlige indtag af fisk stratificeret for, hvorvidt det levede op til anbefalingen om 350g fisk ugentligt ved at anvende en chi 2 -test (p=1,0). Derefter blev der foretaget en odds ratio beregning, som gav en odds ratio på en. Således kunne der ikke observeres en forskel, og derved var der ikke en tendens til, at HD patienterne havde større risiko for ikke at følge anbefalingen sammenlignet med den raske kontrolgruppe, ligeledes er det værd at bemærke at p-værdien fra chi 2 -testen heller ikke var signifikant. Tabel nr. 2: 2x2 tabel over deltagernes ugentlige indtag af fisk i gram ift. anbefaling. Over anbefaling 350g Under anbefaling Total <350g Cases Kontroller Der blev ligeledes beregnet en odds ratio på sandsynligheden for, at HD patienterne spiste fisk sjældnere sammenlignet med kontrolgruppen. Der blev anvendt samme fremgangsmåde som i forrige statistiske beregning, og her sås en ikke signifikant odds ratio på 1,43 (p=0,445). Hvis den havde været signifikant ville den angive, at der var 1,43 gange større odds for, at HD patienterne spiste fisk sjældnere sammenlignet med kontrolgruppen, om end det tydede på, at de ikke spiste mindre fisk på ugebasis. n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 25 af 57

26 Tabel nr. 3: 2x2 tabel over deltagernes hyppighed af fiskeindtag. Fisk 2x ugentligt eller Fisk under 2x ugentligt derover Total Cases Kontroller Til sidst blev der beregnet en odds ratio på sandsynligheden for, at HD patienterne i mindre omfang havde kendskab til anbefalingen sammenlignet med kontrolgruppen. Ligeledes blev samme statistiske beregning anvendt, hvilket angav at der hos HD patienterne var en ikke signifikant tendens til 1,07 gange større sandsynlighed for, at de ikke kendte anbefalingen sammenlignet med kontrolgruppen (p=0,812). Tabel nr. 4: 2x2 tabel over deltagernes kendskab til anbefalingen. Kendskab Ja Ja med forkert kendskab Ja med korrekt kendskab Nej ingen kendskab Cases Kontroller Total 64 n-3 fedtsyrers antiinflammatoriske effekt og fiskeindtag hos hæmodialysepatienter Side 26 af 57