Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
|
|
- Michael Dahl
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet
2 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/ Kommune Hospital Privat Andet regional
3 22. november 2012 slide 3 Afsluttede sager 1/1 8/ Fordelt på WHO hovedgrupper Selvskade og Selvmord Patientuheld MedicinskUdstyr Medicinering Kommunikation og Dokumentation Kliniske Processer Infektion Individ-Team-Organisation Gasser og Luft Bygninger og Infrastruktur Blod og Blodkomponenter Anden utilsigtet hændelse Administrative Processer
4 22. november 2012 slide 4 Medicineringshændelser Fordelt på WHO proces-trin
5 22. november 2012 slide 5 Medicineringshændelser Fordelt på WHO problem-trin
6 22. november 2012 slide 6 Medicineringshændelser i hjemmeplejen og plejeboliger Perioden 1 sept april afsluttede rapporter fordelt på; 5029 rapporter fra hjemmeplejen rapporter fra plejebolig
7 WHO klassifikation Hjemmeplejen Plejebolig Procestrin slide 7 Antal % Antal % Ordination 53 1, ,2 Recepthåndtering 21 0,4 58 0,3 Receptkontrol 3 0,1 8 <0,1 Håndtering af doseringskort 109 2, ,1 Dispensering , ,1 Administration , ,6 Opbevaring 45 0, ,7 Dokumentation 105 2, ,8 Monitorering 9 0, ,6 Levering 46 0, ,8 Emballering og navngivning 9 0,2 30 0,2 Andet 256 5, ,7 Ikke klassificeret , ,0 I alt % %
8 WHO klassifikation Hjemmeplejen Plejebolig Problem slide 8 Antal % Antal % Forkert ordination/kontraindikation 5 0,1 38 0,2 Forkert patient 29 0, ,2 Forkert lægemiddel 43 0,9 96 0,5 Forkert administration 166 3, ,5 Forkert dispensering 139 2, ,3 Forkert dosis/tidspunkt/frekvens/ikke givet , ,6 Forkert formulering eller klargøring 9 0,2 22 0,1 Forkert label/instruktion 10 0,2 25 0,1 Forkert opbevaring 36 0,7 82 0,4 Proces forkert ikke eller mangelfuldt udført , ,3 Udløbet medicin 2 <0,1 31 0,2 Andet 206 4, ,0 Ikke klassificeret 443 8, ,7 I alt % %
9 22. november 2012 slide 9 Alvorlighed Alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Skade Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje- indsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje- indsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig
10 22. november 2012 slide 10 Alvorlighed Dødelig Alvorlig Moderat Mild Ingen skade Hjemmeplejen Plejebolig Total
11 22. november 2012 slide 11 Alvorlige hændelser i administrationen af medicin Administration af medicinen Ikke givet 93 Givet til forkert tid 12 Givet til forkert patient 12 Plaster ikke taget af ved ny dosering 2 Plaster ikke givet/skiftet 7 Medicin ikke taget af patient 14
12 Hvorfor blev medicinen ikke givet? Forglemmelse Hvorfor personalet glemmer medicinen, er desværre ikke uddybet i rapporterne. Der er glemt af give medicin. Hjælper opdager tirsdag morgen, at hun har glemt at give borgeren morgenmedicin dagen før. Det var en ren forglemmelse fra hjælperens side.
13 Hvorfor blev medicinen givet på forkerte tidspunkter? Man får ikke læst ordentligt på dag og tid på allerede doseret medicin. Den 25 og 26/7 blev der ikke givet vebicombin til en borger, da der var taget af den forkerte ugepakke. Den 28/7 starter borgeren igen på en ny uge, men den 30 /7 bliver der igen taget fra en forkert ugepakke, hvorved borgeren igen ikke får vebicombin.
14 Hvorfor blev medicinen givet til forkert patient? Man, ikke fik læst ordentligt på borgernes navn og personnummer. I nogle tilfælde har borgerne samme navn eller meget nærliggende navn. I et enkelt tilfælde er det en borger, der selv tager en anden borgers medicin under fx morgenmaden.
15 Rapporternes forslag til forebyggelse Medicinæskerne fra flere beboere må aldrig samles i en kasse Tjek medicinskema overfor medicinen Kontroller navn, personnummer, lejlighedsnummer samt klokkeslæt for medicinering inden der gives medicin Mere uddannet personale på vagt Et og samme personale giver medicin vagten igennem
16 Sideløbende doseringer er problematiske De glemmes eller overses Lægemidler der ikke kan dosisdispenseres Korte kurer Dobbeltdosering Dosisjustering Sidedosering overgår til dosisdispensering En borger havde i over et år fået Contalgin 10 mg doseret i doseringsæske sideløbende med sin dosispakket medicin. Efter aftale mellem borgeren og sygeplejersken bestilles contalgin til dosispakning ved næste levering. Ved modtagelse af dosispakket medicin er medarbejder ikke opmærksom på at contalgin nu er blevet dosispakket. Desuden hedder det dosispakkede præparat nu Doltard. Samtidig er sygeplejersken ikke opmærksom på ændring og sender Contalgin ud til dosering. Borgeren fik derved dobbelt dosis morphin i 17 dage.
17 Rapporternes forslag til forebyggelse Tjek medicinskema og tjek op på om medicinen stemmer overens med skemaet Skriv på kørelisten, at man skal huske, at medbringe det sidedoseret medicin. Det er vigtigt at opfordre medarbejderne til at huske at læse kørelisten Så snart det er muligt, skal det sidedoserede medicin komme med i dosispakket medicin Lægge dosispakket og sidedoseret medicin samme sted.
18 Plastre er problematiske Ikke skiftet til ordineret tid Forkert styrke Gamle plaster ikke taget af Plaster faldet af eller taget af
19 Hvorfor bliver plastret ikke skiftet til ordineret tid? Forglemmelse Forstyrrelser eller travlhed Dato for borgers plasterskift glemmes at noteres i kalender Norspan plaster blev skiftet den 25/8, og blev ved en forglemmelse ikke skrevet frem i kalenderen. Dette fik den konsekvens, at plasteret ikke blev skiftet på beboer, som det skulle, den 30/8 og den 6/9. Ingen har undret sig over at der var plaster påsat beboeren med "gammel dato". Det bliver ikke observeret ved medicindosering hvor medicinbox gennemgås. Afløser undrer sig den 14/9 over dato på plaster og henvender sig til personalet. Nyt plaster påsættes den 14/9.
20 Hvorfor forkert styrke? doseringen består af flere plastre og alle plastre ikke bliver sat på der ligger ved en fejl depotplastre af anden styrke end nu anvendt blandt borgerens medicin personalet overser, at borgeren allerede har et plaster på flere forskellige plastre i brug samtidig, hvorved de forveksles. En sygeplejer skal skifte en borgers exelonplaster og smerteplaster. Da hun skal fjerne de gamle plastre, opdager hun, at der sider to exelonplastre på borger, men intet smerteplaster.
21 Rapporternes forslag til forebyggelse Læs altid grundigt på medicinskemaet Plastre, med ikke anvendte doser, er lagt væk At der på skemaet, hvor der dokumenteres, at plasteret er påsat, er en ekstra plads, hvor der kan skriver, hvor på kroppen plasteret er påsat.
22 22. november 2012 slide 22 Tak for opmærksomheden Patientombuddets læringsenheden Patientombuddet
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereMedicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i medicinering. Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereDosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2
Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Læs mereDosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs mereForebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015
Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereEn best practice-model for sikker dosisdispensering
En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereDOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.
DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs mereRegional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.
Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora
Læs mereHandicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler
Læs mereLokal instruks for håndtering af medicin:
Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mereUnder skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.
Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,
Læs mereRISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013
RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereDer er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne
Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereDosisdispensering. Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m.
Dosisdispensering Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m. Hvad er dosisdispensering? Ved dosisdispensering forstås at et apotek pakker den enkelte
Læs mereSundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet
Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved
Læs mereÅrsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereGodkendt: September 2016
1 of 5 Overskrift: Medicinhåndtering Akkrediteringsstandard: Dokumentation for lægemiddelordination/ Lægemiddeldispensering/ Lægemiddeladministration Formål: Godkendt: September 2016 Revideres: September
Læs mereUtilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014
Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration
Læs mereÅrsrapport for patientsikkerhed 2014
Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje
Læs mereKORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN
KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på
Læs mereÅrsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård
Læs mereUtilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?
Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.
Læs mereInstruks vedrørende medicinhåndtering
Instruks vedrørende medicinhåndtering Udgiver Omsorgscentret Breelteparken Dokumenttype Lokal instruks Målgruppe og anvendelsesområde Medarbejdere der håndterer medicin på Breelteparken: Social - og sundhedsassistenter
Læs mereReceptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m.
Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m. MedCom - version 2 Beskrivelse af mulige arbejdsgange ved genbestilling og receptfornyelse af medicin og andre udfordringer i forbindelse med Fælles
Læs mereGodkendt: September 2018
Overskrift: Medicinhåndtering Akkrediteringsstandard: Dokumentation for lægemiddelordination/ Lægemiddeldispensering/ Lægemiddeladministration Formål: Godkendt: September 2018 Revideres: September 2019
Læs mereHændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006
Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs mereNår fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune
Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle
Læs mereStatus for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013
Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereCenter for Ældre og Handicap IT Implement. Medicin (FMK) Vejledning. (inkl. vejledning til digital signatur)
Medicin (FMK) Vejledning (inkl. vejledning til digital signatur) INDHOLDSFORTEGNELSE TILGANG TIL FÆLLES MEDICINKORT (FMK)... 2 MEDICIN ADMINISTRATION SKER MED DATA FRA FMK... 2 OPRETTELSE AF MEDICINSKEMA
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs mereMEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN
MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN Formålet med instruksen er at sikre: Den rigtige borger får den rigtige medicin, i den rigtige dosis, på det rigtige tidspunkt og på rette måde Den rehabiliterende tankegang
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereIndhold. Valg af effektuering...4. Ændring af effektuering midt i en dispenseringsperiode...5. Ved seponering...5
Indhold Oprette og opdatere FMK...2 Tilretning af medarbejder fejl ved FMK-opdatering...2 Lokal ordination...3 Dispensering...3 Flytning af ordinationer mellem Anden medicin og Medicin dispenseret til
Læs mereRehabiliteringscenter Strandgårdens lokale instruks for Medicinhåndtering
Rehabiliteringscenter Strandgårdens lokale instruks for Medicinhåndtering Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Dokumenttype: Lokal instruks Anvendelsesområde: Rehabiliteringscenter Strandgården Region
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereMedicin i Nexus. Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse
Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse FMK-Tilknytning... 2 MEDICININFORMATION... 2 Tilknyt til FMK/opdatere FMK... 3 Opret lokalt medicinskema i Nexus/opdater allerede eksisterende:... 5 REGISTRER AT
Læs mereÅrsrapport Sikkerhed for borgerne
Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
Læs mereSødisbakkes instruks for medicinhåndtering
1 Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks for medicinhåndtering ved Sødisbakke. Instruksen er formuleret med udgangspunkt i Specialsektorens regionale retningslinjer
Læs mereÅrsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereHvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?
En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.
Læs mereStoryboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d oktober 2017
Storyboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d. 10-11 oktober 2017 Team Vores team: Mobilteam Hvem er vi: Anette, Christina, Sine, Dorrit, Kirstin, Michella & Marie Hvor kommer vi fra:
Læs mereMedicininstruks for sundhedsfaglige medarbejdere i
Medicininstruks for sundhedsfaglige medarbejdere i Pleje & Omsorg Skive kommune Definitioner: De enkelte faggruppers kompetence i forbindelse med håndtering: Lægen: Har ansvaret for at behandlingen kan
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereMedicin i Nexus. Medicininformation: Skal udfyldes for at kunne receptforny og genbestille.
Indholdsfortegnelse Der skal ALTID udfyldes følgende, før du kan komme i gang med medicin i Nexus:... 2 Medicininformation:... 2 Tilknyt til FMK/opdatere FMK... 3 Opret lokalt medicinskema i Nexus/opdater
Læs mereSikker brug af dosispakket medicin
Sikker brug af dosispakket medicin Information til brugere og pårørende I projektet Dosisdispensering fra maskine til mund er udarbejdet et forslag til tekst til en folder, som skal imødekomme, at inddragelse
Læs mereTSN-opsamling TSN-koordinationsgruppemøde d. 7. marts
TSN-opsamling 2018 TSN-koordinationsgruppemøde d. 7. marts 2019 www.regionmidtjylland.dk Fordeling af hændelser i sektorovergange 2 www.regionmidtjylland.dk Antal afsluttede UTH vs. sektorovergange 3 www.regionmidtjylland.dk
Læs mereAntal første halvår 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret
Læs mere21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede
Læs mereFarmakonomen på plejehjem Projekt gennemført
Resume: Hvordan kan apoteket bedre samarbejdet med de lokale plejehjem til gavn for personalet på såvel apoteket som på plejehjemmet? Det satte farmakonomerne Bodil Christensen og Jannie Kristiansen sig
Læs mereBrønderslev Kommune. Ældrerådet. Beslutningsprotokol
Brønderslev Kommune Ældrerådet Beslutningsprotokol Dato: 7. januar 2008 Lokale: 2, Dronninglund Tidspunkt: 09.00 Indholdsfortegnelse Sag nr. Side Åbne sager: 01/83 Godkendelse af referat... 81 02/84 Befordring
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhed 2016
Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mere28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...
Læs mere20. april 2010 samt opfølgende uanmeldt tilsyn 18. november
GLADSAXE KOMMUNE Social- og Sundhedsforvaltningen Psykiatri- og Handicapafdelingen Bilag 3: Opfølgende tilsyn for Kellersvej 10, Skaboeshus samt Unohuset. NOTAT Dato: 28. januar 2011 Af: Peter Westborg
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereTitel: Vejledning til medicinuddeling. Standard: Standard til medicinuddeling
Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning. Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstaden som håndterer medicin. Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område
Læs mereUtilsigtede Hændelser årsrapport 2015
Utilsigtede Hændelser årsrapport 2015 Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr. 15/372, dok. nr. 12755/16, Mai Sønderby, maj 2016 1 Indhold Indledning...3 Om UTH...3 Formålet
Læs merePatientsikkerhed på. Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 4/17/2018
Patientsikkerhed på Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 2018 4/17/2018 s indsats mod lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH). Kan vi komme dem til livs? Medicineringsfejl er der et mønster?
Læs mereHjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2016
Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2016 Hvad er målet? Hvad er hjemmesygepleje? Målet er, at fremme sundhed, forebygge sygdom, og bidrage til at du får en sammenhængende pleje, og det bedst mulige sygdomsforløb.
Læs mereTilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem
J.nr. 4-17-151/3 P nr. 1003253007 Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem Adresse: Helsingborggade 16, 2100 København Ø Kommune: København Leder: Margit Lundager Dato for tilsynet: 9. juli 2008 Telefon:
Læs mereRisikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen
Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?
Læs mereParkinson Café 3400 Hillerød. 15. Oktober 2018
Parkinson Café 3400 Hillerød 15. Oktober 2018 Agenda Velkomst / Navneskilte Kaffe og kage Sang fra Højskolesangbogen Hvad Grønnegade centret tilbyder (Bendt Pedersen) Opfølgning på balancevest (Anders)
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Læs mereInden samtalen gik i gang, fik tilsynet forevist hvor og hvordan medicin bliver opbevaret på tilbuddet.
Region Hovedstaden - Handicap UANMELDT TILSYN 2009 Regionsgården Blok E-stuen Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48205000 Direkte 48 20 53 66 Fax 48205527 Mail handicap@regh.dk Web www.handicap-regionh.dk
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereIntroduktion til Dosisdispensering på Fælles Medicinkort (FMK)
Introduktion til Dosisdispensering på Fælles Medicinkort (FMK) 2019 Udgiver Team for fælles medicinkort, Sundhedsdatastyrelsen Ansvarlig institution Sundhedsdatastyrelsen Version 1 Versionsdato 30. august
Læs mere