Årsmøde 16/ Aleksander Krag. Hvordan holder jeg min patient med levercirrose i live? Dias 1

Transkript

1 Aleksander Krag Hvordan holder jeg min patient med levercirrose i live? Dias 1

2 Oversigt Kan de betale sig at vide noget om leversygdomme Når leveren hersker Sygdomsmekanismer Leverprøver Encephalopati Blødning- varicer Ascites, peritonit nyre Hepatorenalt syndrom Koagulation Fremtiden Dias 2

3 Dias 3 Bini EJ et al. Hepatology 2001;34: )

4 Hvilke af følgende behandlinger har dokumenteret effekt på mortalitet hos patienter med cirrose-tip en 13 er Infektioner Primær profylakse mod spontan bakteriel peritonitis? Sekundær profylakse mod spontan bakteriel peritonitis? Behandling af Hepatorenalt syndrom Terlipressin kombineret med albumin? Volumen ekspansion med albumin ved paracentese? Primær forebyggelse af blødning fra varicer Betablokkere Banding Akut blødning fra øsofagus varicer Antibiotika Terlipressin Banding vs. sclerotherapi TIPS Sekundær forebyggelse af blødning fra varicer Betablokkere Banding (Banding vs. sclerotherapi) Kombinationen af betablokkere og endoskopisk terapi Dias 4

5 Ætiologi Årsmøde 16/ Endestadiet for alle kroniske leversygdomme er Cirrose Sygelighed og dødelighed skyldes komplikationer til cirrose: Ascites, HE, HRS, BOV, HCC, infektioner mv. De hyppigeste årsager til cirrose I danmark: Alkohol Hepatitis C og B Autoimmun hepatitis, Primær biliær cirrose, primær scleroserende cholangit, NASH, alfa-1 antitrypsin mangel, hæmokromatose Kryptogen (ukendt) Dias 5

6 Hvordan ser patienten med kronisk leversygdom ud? Årsmøde 16/ Dias 6

7 Patophysiologi Sygdomsmekanismer Dias 7

8 Portal hypertension Dias 8

9 Dias 9 Årsmøde 16/

10 Patofysiologi hvordan hænger tingene sammen? Cirrhosis Portal hypertension Portosystemic shunting Hepatocellular failure Årsmøde 16/ Splanchnic blood flow Splanchnic and arteriolar vasodilatation (NO, CGRP, etc Cardiac output Plasma volume Arterial blood pressure Systemic vascular resistance Sodium-water retention SNS RAAS Vasopressin ET-1 Effective arterial blood volume Arterial blood pressure Dias 10

11 Blodprøver ved lever sygdom De fem lever prøver: ALAT Basiskefosfataser Bilirubin PP/INR Albumin Ændringer ved: Cirrose: Akut lever sygdom: Galdevejs obstruktion: Husk også: Trombocytter, Creatinin, Natrium, Blodtryk Dias 11

12 Hepatisk encephalopati Prognose Udløsende årsager Behandling Dias 12

13 Hepatisk encephalopati HE er prædiktor for øget mortalitet (64% efter 1 år) Ændringer i mentalstatus og psykomotorik med mangelfuld hukommelse, dårlig koncentration, forsinket reaktionstid, disorientering, coma. Reduktion af nitrogen load i tarmen akkumulation af tarmderiverede neurotoxiner, især ammonium, pga dårlig leverfunktion og portosystemiske shunts Dias 13

14 Gradering af enphalopati Årsmøde 16/ Dias 14

15 The big five in Hepatic encephalopathy 1. Blødning 2. Infektion 3. Dehydrering 4. Obstipation 5. Lægemidler Dias 15

16 Akut Gastro-Hepatologi DIFFERENTIAL DIAGNOSER TIL HE - ændret metal status ved Psykoaktiv medicin Meningitis Subarachnoidal blødning Wernicke's encephalopathy hypercapnia, hypomagnesemia Hjernestamme læsioner Psykoser Demens, vitamin B 12 mangel, hypothyreose Dias 16

17 Survival after first episode of overt HE. Dias 17

18 Dias 18 Årsmøde 16/

19 Dias 19 Årsmøde 16/

20 Dias 20 Årsmøde 16/

21 Øvre gastrointestinal blødning Ulcus eller varicer? Dias 21

22 Er det ulcus- eller variceblødning? 1. Anamnese 1. NSAID, magnyl 2. Kendt kronisk lever sygdom, cirrose 3. Alkohol, hepatitis 2. Klinisk fremtoning 1. Cirrose stigmata 1. Cirka 20% af øvre GI blødninger I DK er relateret til portal hypertension 2. Hos patient med kendt cirrose er der 80% sandsynlighed for at blødning er fra Varicer eller PHG Dias 22

23 Survival after acute variceal bleeding Comparison of survival curves of acute variceal bleeding reported over 6 decades. Dias 23 Chalasani N et al. Am J Gastroenterol 2003;98:

24 Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage Dias 24 G Ioannou, J Doust, DC Rockey Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3

25 Effect of combined endoscopic and pharmcologic Therapy Årsmøde 16/ Dias 25 Metananlyse, Hepatology 2002;35:

26 Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding Årsmøde 16/ randomised trials, 864 patients Decreased mortality RR 0.73 (CI ) Decreased bacterial infections RR 0.40 (CI ) Quinolones were tested in most trials, median 7 days treatment Dias 26 Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R, Leibovici L. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD

27 Dias 27 Ella-Danis stent Sengstaken sonde FFP Trombocytter Recombinant factor rfviia

28 Dias 28 Årsmøde 16/

29 TIPS Dias 29

30 Forebyggelse af reblødning fra øsofagusvaricer Mediane reblødningsrate er 60% indenfor 1-2 år uden behandling Non-selektive betablokkere reducere reblødning til 40-43% Banding reducerer reblødningsraten til cirka 32% Kombination af banding og betablokkere reducerer reblødningsraten til 14-23% Dias 30

31 Ascites not just a cosmetic problem Dias 31

32 Ascites Årsmøde 16/ Diagnostisk ascites punktur Indikationer Kontraindikationer Terapeutisk ascites punktur Indikationer Kontraindikationer Spontan bakteriel peritonitis Diagnose Behandling og behandlings monitorering Dias 32

33 Diagnostiske kriterier for hepatorenalt syndrom 1. Cirrosis og ascites. 2. Serum creatinin >133 µmol/l 3. Creatinin >133 µmol/l efter: 1. 2 dage med pausering af diuretika og 2. Volumen ekspansion med albumin 1 g/kg of body per dag til max 100 g/day. 4. Udelukke shock 5. Ikke I behandling med NSAID eller aminoglycosider 6. Udelukke parenkymatøs nyresygdom: proteinuria <500 mg/day, microhæmaturia (<50 red blood cells per high power field) og eller normal ultralyd af nyre Dias 33

34 Behandling af type-1 hepatorenalt syndrom: Terlipressin kombineret med albumin Terlipressin: (2) mg hver 4 6 time Fortsættes til creatinin normaliseres- ofte 5-15 dage Albumin Første dag 1 g albumin/kg Følgende dage g/dag Dias 34 HEPATOLOGY 2010;51:

35 Reversal of hepatorenal syndrome Terlipressin+ albumin vs. Albumin + placebo Dias 35 HEPATOLOGY 2010;51:

36 All-cause mortality Terlipressin+ albumin vs. Albumin + placebo Dias 36 HEPATOLOGY 2010;51:

37 Forebyggelse af nyrepåvirkning og hepatorenalt syndrom ved cirrose 1. Forebygge volumen depletion og vasodilatation: 1. Diuretika: Forsigtighed, vægttab< 1kg /dag 2. Lactulose: diare 3. Albumin ved paracentese 4. GI blødning: profylakse, akut blødning beh jvf guidelines. 2. Tidlig opsporing af og aggressiv behandling af infektioner. 3. Spontan bakteriel peritonit 1. Opsporing, behandling, evt med albimun (1.5 g/kg og 1 g/kg 48t efter) (Sort P. NEJM 1999). 2. Sekundærprofylakse (ciprofloxacin 500mg/dag) til alle 3. Primær profylakse til særligt udsatte, 500mg/dag (Loomba 2009; Clin Gas Hep) 4. Undgå NSAID og aminoglycosider til pt med ascites Dias 37

38 Små ændringer i kreatinin- betyder det noget Dias 38

39 Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage Dias 39 G Ioannou, J Doust, DC Rockey Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3

40 The Future Tidlig opsporing af leversygdom Mere aggressive Bedre opfølgnimg Mange nye behandlinger Antifibrotiske lægemidler HE Ascites Infektioner HCV Dias 40

41 Guidelines og E-ressourcer Danske nationale guidelines Blødende øsofagusvaricer 2009 Ascites og hepatorenalt syndrom 2010 laegehaandbogen.dk/ Internationale ECCO EASL AASLD Dias 41