Utilsigtede hændelser i sektorovergange
|
|
- Caroline Justesen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Utilsigtede hændelser i sektorovergange Eksempler, april 2010 Eksemplerne er baseret på virkelige hændelser, der her fremlægges som resumeer og i redigeret form. Uagtet, at der er tale om borgere, beboere, klienter, er betegnelsen patient fastholdt, da eksemplerne omhandler personer, der modtager sundhedsydelser. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, c/o Hvidovre Hospital, Afsnit P610, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre 1
2 1. Praktiserende læge sygehus En patient henvender sig til egen læge på grund af smerter under ribbensranden. Patienten oplyser samtidig, at hun ikke har fået svar på en mammografi og biopsi, der er foretaget to år tidligere. Patienten indlægges og gennemgår efter fjernelse af brystet kemo- og stråleterapi. Senere viser det sig, at der er spredning til brystvæg og knogler. Patientens prognose er dårlig. To år tidligere havde patienten henvendt sig til egen læge for at få svar på mammografi og biopsi. Dengang havde lægen endnu ikke fået svaret (en uge efter undersøgelsen). Efterfølgende var patienten til flere konsultationer for andre gener; også på tidspunkter, hvor svar på mammografien og biopsien forelå. Her blev svaret med diagnose og anbefaling af fjernelse af kræftknude ikke fulgt op. Oprindelig (da svaret kom) var den praktiserende læge sygemeldt. Herved blev patienten ikke kontaktet. 2. Sygehus apotek praktiserende læge En patient, der får dosisdispenseret medicin, indlægges med hjerteproblemer. Under indlæggelsen bliver medicinen ændret, idet dosis af Digoxin øges fra 62,5 til 125 mikrogram, og der opstartes med tbl. Selo-Zok a 50 mg. Patienten får recept med hjem fra sygehuset. Ved en konsultation hos egen læge en måned senere spørger patientens kone om, hvor længe hendes mand skal tage den medicin, der er ordineret på sygehuset. Det viser sig, at patienten også har indtaget den dosispakkede medicin. Herved har patienten fået for stor dosis Digoxin. Ingen umiddelbare konsekvenser for patienten. På sygehuset var man ikke bekendt med, at patienten fik dosisdispenseret medicin. Derfor blev hverken praktiserende læge eller apoteket orienteret om, at der var sket ændringer i patientens medicinering. 3. Hjemmepleje praktiserende læge sygehus Lægevagten henviser en patient fra hjemmet til akut indlæggelse på sygehuset på grund af hjertesvigt og rytmeforstyrrelser. Nogle timer efter ankomsten til sygehuset får patienten hjertestop. Genoplivningsforsøg er forgæves. Da afdelingen modtog svar på de blodprøver, der var taget ved ankomsten til sygehuset, viste tallene et abnormt højt se-kalium. Ved gennemgang af patientens medicinliste, kunne man konstatere, at dosis af kaliumbesparende vanddrivende medicin og kaliumtilskud var øget under en tidligere indlæggelse, hvorfra patienten var udskrevet fem dage tidligere. Her havde der været et lavt indhold af kalium i blodet. Da patienten blev udskrevet, fik hjemmeplejen besked fra sygehuset, og de overtog dispensering af den øgede dosis. Der blev ikke taget blodprøver efter udskrivelsen. Den praktiserende læge modtog epikrise fra sygehuset en uge efter, at patienten var udskrevet. Heri var den øgede dosis anført samt en anbefaling om, at se-kalium blev kontrolleret. Dette nåede ikke at blive effektueret, da lægevagten indlagde patienten forinden. 4. Praktiserende læge apotek En praktiserende læge udskriver til et barn på to år en recept på Spirocort Turbuhaler 100 mikrogram/dosis, 200 doser mod astma. Lægen udleverer i forbindelse med konsultationen en NES-spacer til forældrene med oplysning om, at den skal bruges sammen med medicinen. Ved udleveringen spørger man på apoteket forældrene om, hvorvidt de kender til brugen af produktet. De svarer, at det har lægen forklaret. Lidt senere henvender forældrene sig på apoteket, da de alligevel ikke kan finde ud af at benytte produktet. Apoteket kontakter lægen. Recepten bliver ændret til Spirocort Inhalationsaerosol 100 mikrogram/dosis, 200 doser. Ingen patientskade selv om behandling blev indledt med forsinkelse. 2
3 Ved receptkontrollen studsede man på apoteket ikke over, at der var ordineret en Turbuhaler til et barn på to år. (Børn kan normalt først bruge en Turbuhaler korrekt fra fem års alderen). Lægen var heller ikke opmærksom på de særlige forhold vedrørende Turbohaler. 5. Sygehus praktiserende læge En patient får i forbindelse med en operation for indeklemt brok på et lokalt sygehus foretaget rutinemæssig røntgen af lungerne. Billederne viser tumor i venstre lunge. Patienten bliver udskrevet efter vellykket brok-operation og orienteret om mulig lungesygdom samt, at der vil blive sendt henvisning til universitetshospitalet og besked til egen læge. Fire måneder senere henvender patienten sig til egen læge, da hun ikke er blevet indkaldt til undersøgelse. Egen læge kontakter universitetshospitalet, og patienten indlægges ugen efter. Patienten får fjernet venstre lunge, men efterfølgende konstateres der spredning til hjernen. Patienten dør af sin kræftlidelse. Det var ikke muligt at fastslå, om henvisningen ikke blev sendt fra lokalsygehuset, eller om den blev sendt, men var bortkommet på universitetshospitalet. Egen læge var ikke opmærksom på, at der i epikrisen stod, at patienten skulle udredes for et lungeinfiltrat. Dette ikke var nævnt i overskriften, men nede i teksten. Derfor fokuserede lægen på det oprindelige forløb (indeklemt brok). Ved efterfølgende henvendelser til egen læge på grund af bl.a. luftvejsproblemer, nævnte patienten ikke selv, at hun skulle udredes yderligere. 6. Hjemmepleje sygehus En patient i eget hjem bliver utilpas med feber, ondt i halsen og blødning fra tandkødet. Patienten har kvalme og drikker og spiser kun lidt. Symptomerne forværres, og patienten indlægges på sygehuset. Her finder man tegn på supprimeret knoglemarv; især et lavt antal hvide blodlegemer. Patienten dør efter få dages indlæggelse. Ved gennemgang af patientens medicin, der var medbragt fra hjemmet, blev det opdaget, at der i doseringsæskerne var lagt tbl. Methotrexat til administration daglig i stedet for ugentlig. Årsag til dette kunne henføres til, at medicinlisten var svær at overskue, fx var der ikke en markering, der advarede om, at tbl. Methotrexat kun skulle gives én gang om ugen. Ej heller var der en adskillelse mellem listning af medicin til daglig og ugentlig administration. Dette gav anledning til forveksling af ugentlig og daglig. 7. Sygehus praktiserende læge En patient i eget hjem bliver indlagt akut på et sygehus med blødende mavesår. Patienten bliver opereret og udskrevet i svækket tilstand efter en længerevarende indlæggelse. Kort før denne indlæggelse havde patienten fået en ny hofte ved en planlagt operation. Det viste sig, at patienten havde fortsat med at indtage både sin vanlige dosis NSAID tabletter for slidgigt og det NSAID præparat, der var ordineret som smertestillende medicin efter hofteoperationen. De to præparater havde forskellige navne, men samme virkningsmekanisme. Patienten var ikke informeret om risici ved NSAID. Da egen læge gennemgik epikrisen fra sygehuset, blev han opmærksom på dette, og hans plan var at kontakte patienten. Som følge af forglemmelse blev planen ikke fulgt op. 8. Praktiserende læge hjemmepleje En patient der er i behandling med blodfortyndende medicin falder i eget hjem og pådrager sig en større blodansamling i højre knæ. Som følge af faldet har patienten i lang tid mange smerter og indskrænket bevægelighed i knæet. Egen læge havde ordineret tbl. Marevan a 2,5 mg, 1 tablet på lige datoer og en ½ tablet på ulige datoer. Lægens telefoniske ordination til hjemmeplejen blev misforstået og anført som tbl. Marcoumar (a 3 mg) 1 tablet på lige datoer og 1½ tablet på ulige datoer. I øvrigt havde patienten tidligere fået Marcoumar og havde det stående i medicinskabet. 9. Apotek praktiserende læge - plejehjem 3
4 En patient med bopæl på et plejehjem får fra apoteket leveret dosispakket medicin i ruller, svarende til 14 dages forbrug. I løbet af nogle dage bliver patienten tiltagende sløv. Ved gennemgang af patientens medicin opdagede personalet på plejehjemmet, at pakkerne med medicin til natten indeholdt to tabletter. Personalet kontaktede apoteket. Her kunne man konstatere, at der var dispenseret to sovetabletter i stedet for en enkelt. En nærmere gennemgang af hændelsen afdækkede, at ordinationen fra egen læge via fax var blevet tolket som to tabletter. Dette blev angivet i doseringskortet, der udgjorde grundlaget for den maskinelle dosisdispensering. 10. Sygehus apotek praktiserende læge En patient med Amyotrofisk Lateral Sclerose i terminal fase bliver udskrevet fra sygehus til hjemmet. Patienten får recept med på Durogesic plaster 25 mikrogram / time. Apoteket kan ikke ekspedere recepten, fordi den mangler autorisationskode og cpr-nummer på den receptudstedende læge. Apoteket kan ikke få fat i sygehuslægen og kontakter derfor patientens praktiserende læge med henblik på, at denne kan komme til at stå som receptudsteder. Ingen konsekvenser for patienten. Sygehuslægen havde ikke rutine i formalia i forbindelse med receptudstedelse på stærk smertestillende medicin. Da apoteket forsøgte at kontakte lægen på sygehuset, var han gået til møde. 11. Plejehjem praktiserende læge En patient er midlertidig flyttet ind på aflastningsplads på et plejehjem. Patienten er alment svækket i forbindelse med en langvarig lungeinfektion. En aften falder patienten på badeværelset og pådrager sig hoftebrud. Patienten indlægges til operation og efter et længerevarende forløb på sygehuset, vender patienten tilbage til plejehjemmet. Patienten er nu yderligere svækket. Patienten var ikke kendt i hjemmeplejen, og egen læges journaloplysninger om tidligere hyppige fald blev ikke kommunikeret til plejehjemmet. Her havde man kun fået oplysninger om lungeinfektionen, om medicin samt summariske oplysninger om kroniske sygdomme. 12. Sygehus hjemmepleje En patient, der bor i en beskyttet bolig, bliver en søndag aften fundet liggende på gulvet af familien, der kommer på besøg. Patienten er faldet og har tilsyneladende ligget længe på gulvet og er derfor stærkt forkommen. Familien aktiverer nødkaldet, og en social- og sundhedsassistent kommer ud til bopælen. Patienten indlægges på sygehus som følge af dehydrering og lungebetændelse. Efter to uger bliver patienten udskrevet igen til eget hjem. Det viste sig, at patienten fredag eftermiddag var kommet hjem efter en længerevarende sygehusindlæggelse. Som følge af brist i kommunikation, var der ikke gået besked fra sygehuset til hjemmeplejen om, at patienten blev udskrevet til weekenden. Forud for denne indlæggelse havde patienten besøg af hjemmeplejen fem gange daglig. 13. Sygehus praktiserende læge En praktiserende læge der er bekymret for, at en patient har en fremskreden blærecancer kontakter telefonisk en overlæge ved urologisk afdeling. De aftaler, at patienten vil blive indkaldt til undersøgelse i løbet af en uge. 14 dage senere har patienten endnu ikke fået indkaldelse fra sygehuset. Patienten kontakter den praktiserende læge, der ved henvendelse til urologisk afdeling får oplyst, at den elektroniske henvisning ikke umiddelbart kan findes. Herved opstår der forsinkelse i patientens behandlingsforløb og en mulig forværring af prognosen. Det viste sig efterfølgende, at henvisningen var modtaget på sygehuset, men sendt til en forkert adresse. Efterfølgende var henvisningen ved en fejl lagt i en forkert bakke og derfor ikke nået frem til visiterende læge. 4
5 14. Sygehus plejehjem praktiserende læge En patient udskrives fra sygehus til en aflastningsplads. Patienten har været indlagt i lang tid efter en alvorlig trafikulykke og har om følge heraf tracheostomi. Et hold af personale fra plejehjemmet, der skal fungere som faste vagter, har modtaget oplæring på sygehuset. Et par dage senere tilser den praktiserende læge patienten. Han konstaterer, at der mangler en del nødvendigt udstyr: Iltfugter, mobilt ventilationsudstyr og SAT-måler. Desuden mangler henvisning til fysioterapeut. Ingen umiddelbare skadevirkninger for patienten. Årsag til hændelsen var blandt andet, at kommunikation mellem sygehus, plejehjem og praktiserende læge ikke var entydig og præcis. Det medførte, at udstyret blev leveret med forsinkelse. Ligeledes blev fysioterapi iværksat med forsinkelse. Den praktiserende læge var ej heller informeret om udskrivelsen. 15. Sygehus praktiserende læge hjemmepleje En patient udskrives fra ortopædkirurgisk afdeling efter at have fået indsat ny hofte. Fire uger senere besøger en hjemmesygeplejerske patienten i forbindelse med opfølgning på hendes medicinske problemer samt rehabiliteringsforløbet. Her bliver det konstateret, at der ikke er fjernet suturer. Hjemmesygeplejersken kontakter den praktiserende læge, der fjerner suturerne med noget besvær. Dette er smertefuldt for patienten. Patienten havde ikke haft en udskrivelsessamtale, hvor spørgsmålet om suturfjernelse var afklaret. Patienten havde heller ikke fået skriftlig information herom. Epikrisen til egen læge indeholdt ikke oplysninger om, hvor, hvornår og hvem, der skulle fjerne suturer. Patienten antog, at suturerne var selvopløselige og henvendte sig derfor ikke selv til sygehuset eller den praktiserende læge. 5
DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.
DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering
Læs mereSundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet
Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved
Læs mereRegional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.
Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs mereKONTROL. Afhængig af den operation du har fået foretaget, kan der være behov for ambulant opfølgning. Den omfat- Efter udskrivelse fra Sengeafsnit A1
De fleste mennesker er trætte, når de bliver udskrevet efter at have gennemgået en operation. Denne træthed og følelse af uoverkommelighed kan vare fra uger til måneder. At denne træthed varer så længe
Læs mereSundhed i ældre og handicap
Sundhed i ældre og handicap Temadrøftelse om sundhed i regi af ældre og handicap q q q billeder på hvilke sundhedsopgaver der løses drøftelser om sundhed i ældre og handicap opmærksomhed på hvordan der
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereUnder skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.
Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,
Læs mereVEJLEDNING OM EPIKRISER. Indholdsfortegnelse
VEJLEDNING OM EPIKRISER Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 2 2. Krav til epikrisens indhold... 2 2.1 Stamdata... 2 2.2. Anbefaling om opfølgning hos egen læge... 2 2.3 Patientinformation og -aftale...
Læs mereEn best practice-model for sikker dosisdispensering
En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs mereEn god behandling begynder med en god dialog
En god behandling begynder med en god dialog En god behandling begynder med en god dialog De fleste af os kender den situation, hvor vi efter en samtale med lægen kommer i tanke om alt det, vi ikke fik
Læs mereBetændelse i ryggens knogler
Patientinformation Betændelse i ryggens knogler Infektionsmedicinsk Afdeling Q Denne pjece er til dig, som har fået påvist betændelse i en knogle i ryggen - eller som er ved at få undersøgt, om du har
Læs mereVEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV.
VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. Denne vejledning omhandler epikriser (udskrivningsbreve) ved udskrivelse af patienter fra sygehuse samt ved ambulant behandling, herunder vigtigheden
Læs mereDosisdispensering. Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m.
Dosisdispensering Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m. Hvad er dosisdispensering? Ved dosisdispensering forstås at et apotek pakker den enkelte
Læs mereBilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård
Bilag 2 Medicininstruks for Elleslettegård Formålet: Formålet med denne medicininstruks er at sikre en sikker medicinhåndtering og dermed at forebygge utilsigtede hændelser. Eleven skal have den rigtige
Læs mereAnna Weibull Praktiserende læge og Specialist i Palliativ Medicin
SAMARBEJDE OG ORGANISATION I ALMEN PRAKSIS PALLIATION Anna Weibull Praktiserende læge og Specialist i Palliativ Medicin Anna Weibull Billede Kim Jørsing HVEM ER INVOLVERET I DEN PALLIATIVE PATIENT? Anna
Læs mereHandicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler
Læs mereHvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?
En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs mereDen Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs mereEn god behandling begynder med en god dialog
En god behandling begynder med en god dialog På www.hejsundhedsvæsen.dk kan du finde flere eksempler på, hvad du kan spørge om. Du kan også finde inspiration, videoer, redskaber og gode råd fra fra læger,
Læs mereSamarbejdsmodel i Aalborg Kommune. Praktiserende læger Plejepersonale på plejecentre
Samarbejdsmodel i Aalborg Kommune Praktiserende læger Plejepersonale på plejecentre Indflytning på plejecentre Begivenhed Hvad gør plejepersonalet Hvad kan den praktiserende En beboer flytter ind læge
Læs mereMethotrexat. Patientvejledning. Regionshospitalet Silkeborg Diagnostisk Center Reumatologisk Ambulatorium
Methotrexat Patientvejledning Regionshospitalet Silkeborg Diagnostisk Center Reumatologisk Ambulatorium Methotrexat (MTX) VIRKNING Methotrexat (MTX) dæmper sygdomsaktiviteten ved leddegigt, psoriasisgigt
Læs mereReceptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m.
Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m. MedCom - version 2 Beskrivelse af mulige arbejdsgange ved genbestilling og receptfornyelse af medicin og andre udfordringer i forbindelse med Fælles
Læs mereIntroduktion til Dosisdispensering på Fælles Medicinkort (FMK)
Introduktion til Dosisdispensering på Fælles Medicinkort (FMK) 2019 Udgiver Team for fælles medicinkort, Sundhedsdatastyrelsen Ansvarlig institution Sundhedsdatastyrelsen Version 1 Versionsdato 30. august
Læs mereTSN-opsamling TSN-koordinationsgruppemøde d. 7. marts
TSN-opsamling 2018 TSN-koordinationsgruppemøde d. 7. marts 2019 www.regionmidtjylland.dk Fordeling af hændelser i sektorovergange 2 www.regionmidtjylland.dk Antal afsluttede UTH vs. sektorovergange 3 www.regionmidtjylland.dk
Læs mereDilemmakort. Et værktøj til at skabe refleksion og dialog om kvalitet i forløb for patienter og pårørende. Vejledning og udvalgte eksempler
Dilemmakort Et værktøj til at skabe refleksion og dialog om kvalitet i forløb for patienter og pårørende Vejledning og udvalgte eksempler Januar 2013 Version 1.02 Kontakt os vi modtager gerne feedback:
Læs mereÅrsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård
Læs mereFrossen skulder (Periarthrosis Humeroscapularis) Patientvejledning
Frossen skulder (Periarthrosis Humeroscapularis) Patientvejledning 049 PrivatHospitalet Danmark Velkommen Hos PrivatHospitalet Danmark kommer vores kunder altid i første række. Som kunde hos os oplever
Læs mereFMK arbejdsgange. Doknr 3820/16
FMK arbejdsgange 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 FMK arbejdsgange Varde Kommune... 3 Kommunikation og samarbejde med praktiserende læger om borgernes medicin... 3 Begreber:... 4 Opstart...
Læs mereSystematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren
Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren regionsyddanmark.dk Forord Denne folder er udarbejdet i forbindelse
Læs mereSPINALSTENOSE I LÆNDERYGGEN
PATIENTVINFORMATION SPINALSTENOSE I LÆNDERYGGEN 1 Spinalstenose - rygmarvsforsnævring - er en tilstand, hvor pladsforholdene i rygmarvskanalen er blevet for snævre pga. slidgigt i ryggen. Smerterne kan
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereSikker brug af dosispakket medicin
Sikker brug af dosispakket medicin Information til brugere og pårørende I projektet Dosisdispensering fra maskine til mund er udarbejdet et forslag til tekst til en folder, som skal imødekomme, at inddragelse
Læs merePatientinformation. Rygbedøvelse. www.friklinikkenregionsyddanmark.dk
Patientinformation Rygbedøvelse www.friklinikkenregionsyddanmark.dk 1 2 Rygbedøvelse Denne pjece indeholder information om faste- og medicinregler samt information om bedøvelse. Det er vigtigt, at du læser
Læs mereÆldre og deres medicin forbrug. Ved Lisbeth Fredholm Speciallæge i geriatri
Ældre og deres medicin forbrug. Ved Lisbeth Fredholm Speciallæge i geriatri De fem geriatriske giganter Instabilitet/ immobilitet Iatrogenitet Intellektuelle og mentale prob. Incontinens Infektion Geriatri?
Læs mereLokal instruks for håndtering af medicin:
Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog
Læs mereTEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser
TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser 2006 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Temarapport 2006: Forberedelse
Læs mereLokalbedøvelse til brokoperation
Patientinformation Lokalbedøvelse til brokoperation www.friklinikkenregionsyddanmark.dk Ambulatoriet 1 2 Lokalbedøvelse ved brokoperation Denne pjece indeholder information om faste- og medicinregler samt
Læs mereTværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren
Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side
Læs mereKORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN
KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på
Læs mereFravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer
Fravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer TSN-møde d. 26. november 2014 www.regionmidtjylland.dk Vejledning om fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning på sygehusene
Læs mereSundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn
Sundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn Formålet med embedslægernes tilsyn med plejehjem er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de svage ældre i plejehjem. For at opnå
Læs mereFordeling af hændelser i sektorovergange. 2
Fordeling af hændelser i sektorovergange 2 www.regionmidtjylland.dk Samlet antal UTH vs. UTH i sektorovergange 3 www.regionmidtjylland.dk Hvor alvorlige er hændelserne i sektorovergange? 4 www.regionmidtjylland.dk
Læs mereTilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem
J.nr. 4-17-151/3 P nr. 1003253007 Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem Adresse: Helsingborggade 16, 2100 København Ø Kommune: København Leder: Margit Lundager Dato for tilsynet: 9. juli 2008 Telefon:
Læs mereOperation for svulst i rygmarven
Vigtig information til dig og din pårørende før indlæggelse og operation på Neurokirurgisk Afdeling Din sygdom. Undersøgelse og behandling Du har fået foretaget en MR skanning af rygsøjlen, der viser hvor
Læs mereMedicineringsfejl 2008
H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse
Læs mereKikkertundersøgelse af blæren
Patientvejledning Kikkertundersøgelse af blæren m.h.p. fjernelse af polypper/vævsprøver. Patienter der skal indlægges. Kvalitet Døgnet Rundt Urologisk afdeling Kikkertundersøgelse af blæren i bedøvelse
Læs mereKERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE
KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3
Læs merePatientfeedback i Onkologisk sengeafsnit A270, Vejle Sygehus. Januar - december 2014, standardrapport. Samlet status.
Samlet status Månedsopdeling 1 Angiv dit køn Angiv din alder Angiv din civilstand Hvilken type kræft har du eller har du haft? (angiv gerne flere svar) Blev du indlagt akut eller planlagt? Oplevede du
Læs mereDeltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg
Deltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg PANSAID PAracetamol og NSAID i kombinationsbehandling Forsøgsansvarlige: Kasper H. Thybo, læge, ph.d.-studerende, Anæstesiologisk afdeling,
Læs mereIndlæggelsesrapport v.xd1633c ( ) Gul markering: Lilla markering: Ændret i
Indlæggelsesrapport v.xd1633c (45249877239313) Gul markering: 1.0.2 Lilla markering: Ændret i 1.0.3. Modtager Lokationsnr. 5790001354145 Sygehusafdeling 4202360 Enhed Organisation Patient Q Infektionsmedicinsk
Læs mereUNDERBILAG 18B TIL KONTRAKT OM EPJ/PAS TILBUDSDEMONSTRATION BARNET
UNDERBILAG 18B TIL KONTRAKT OM EPJ/PAS TILBUDSDEMONSTRATION BARNET Indhold 1. Patientrejse med tilhørende brugerrejser.... 1 1. Patientrejse med tilhørende brugerrejser. Persona Barnet Historie Anton,
Læs mereUNDERBILAG 18A TIL KONTRAKT OM EPJ/PAS TILBUDSDEMONSTRATION HOVEDVEJEN DEN UNGE RASKE
UNDERBILAG 18A TIL KONTRAKT OM EPJ/PAS TILBUDSDEMONSTRATION HOVEDVEJEN DEN UNGE RASKE Indhold 1. Patientrejse med tilhørende brugerrejser.... 1 1.Patientrejse med tilhørende brugerrejser. Persona Den unge
Læs mereUdkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb
Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt
Læs mereSpørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ
Spørgeskema Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Juni 2005 Udsendt af Health Care Consulting på vegne af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen
Læs mereOpdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK
Dato 23-09-2014 hra Sagsnr. 5-1010-188/1 7222 7804 Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK En læge eller tandlæge (herefter benævnt lægen ) er i medfør af autorisationslovens 17 forpligtet til
Læs mereAntal første halvår 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret
Læs mereAnbefalede arbejdsgange
Anbefalede arbejdsgange med FMK Anbefalinger til hvordan medarbejdere i kommuner skal anvende medicinoplysninger baseret på FMK CONNECTING BUSINESS & TECHNOLOGY Anbefalede arbejdsgange med FMK-v1 Devoteam.
Læs merePatientinformation. Lyskebrok. - Hernie ingvinalis. www.friklinikkenregionsyddanmark.dk. Ambulatoriet
Patientinformation Lyskebrok - Hernie ingvinalis www.friklinikkenregionsyddanmark.dk Ambulatoriet 1 Information om sygdommen og behandlingen Denne pjece indeholder information om lyskebrok og dertilhørende
Læs mereHåndkøbsmedicin. Håndkøbsmedicin er lige så rigtig medicin som receptpligtig
Håndkøbsmedicin Håndkøbsmedicin er lige så rigtig medicin som receptpligtig medicin. Du skal derfor også bruge håndkøbsmedicin med omtanke. Det kan du læse mere om her i brochuren. Håndkøbsmedicin er
Læs mereUNDERBILAG 18C TIL KONTRAKT OM EPJ/PAS TILBUDSDEMONSTRATION DEN KRÆFTSYGE
UNDERBILAG 18C TIL KONTRAKT OM EPJ/PAS TILBUDSDEMONSTRATION DEN KRÆFTSYGE Indhold 1. Patientrejse med tilhørende brugerrejser.... 1 1. Patientrejse med tilhørende brugerrejser. Persona Den kræftsyge Historie
Læs mereUdskrivelse efter kar-operation
Til patienter og pårørende Udskrivelse efter kar-operation Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk afdeling 2 På Karkirurgisk Afdeling er du nylig blevet opereret for: Hvad sker der efter operationen? Fra
Læs mereMedicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune
Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinpakken I sikre hænder De fire delpakker er: Tjekliste for sikker medicindispensering
Læs mereINFORMATION OM HOFTEATROSKOPISK OPERATION
INFORMATION OM HOFTEATROSKOPISK OPERATION Jægersborgvej 64-66B, 2800 Lyngby Telefon: 45 933 933 Telefax: 45 935 550 www.kbhprivat.dk Du får udleveret denne pjece, fordi vi gerne vil give dig en grundig
Læs mereStatus for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013
Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et
Læs mereTilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011
Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,
Læs mereOpgave 5. På hospital, vejledning til skuespillere
Opgave 5. På hospital, vejledning til skuespillere Karsten Berg Baggrund (som beskrevet for eleverne) Karsten Berg er 37 år, skibsingeniør og gift med Lilly, og sammen har de tre børn på fem, syv og otte
Læs merePATIENTINFORMATION KIKKERTOPERATION PÅ ÆGGESTOKKE OG ÆGGELEDERE
PATIENTINFORMATION KIKKERTOPERATION PÅ ÆGGESTOKKE OG ÆGGELEDERE Cyster i underlivet sidder oftest på æggestokkene. Der findes flere forskellige slags cyster - langt de fleste er godartede. Ved mindre cyster
Læs mereRetningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med
Forslag til Forløbsbeskrivelse for stationært behandlingsforløb Afgrænsning Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Borgere, såvel
Læs mereTilsynsrapport 2013 for uanmeldt genbesøg på Korsløkkehaven
23. januar 2013 Tilsynsrapport 2013 for uanmeldt genbesøg på Korsløkkehaven Adresse: Korsløkkehaven 2-6, 5220 Odense SØ Kommune: Odense Leder: Alice Sundstrøm Telefon: 65513425 E-post: asu@odense.dk Dato
Læs mereUTH KLINIK FREDERIKSHAVN
UTH KLINIK FREDERIKSHAVN 1 LÆRING OM UTILSIGTEDE HÆNDELSER MELLEM SUNDHEDSAKTØRER I FREDERIKSHAVN KOMMUNE. APOTEKER PREBEN SMED JEPPESEN SÆBY APOTEK 2 BAGGRUND DPSD INDBERETNINGER HVORDAN KAN VI BRUGE
Læs mereAnlæggelse, skift og fjernelse af nyrekateter - nefrostomikateter
Urologisk Afdeling - Fredericia Anlæggelse, skift og fjernelse af nyrekateter - nefrostomikateter Vejledning til patienter www.fredericiasygehus.dk Hvad er et nyrekateter? Et nyrekateter er et tyndt rør/slange,
Læs mereTil patienter og pårørende. Grå stær. Information om ambulant operation for grå stær. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt.
Til patienter og pårørende Grå stær Information om ambulant operation for grå stær Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Øjenklinikken HUSK at hente øjendråber på apoteket! Navn Cpr. nr. Deres kontaktperson
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereDer er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne
Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært
Læs mereOpgave 2 (dag 2) I hjemmeplejen, baggrund
Opgave 2 (dag 2) I hjemmeplejen, baggrund Information om Helle og Karl Meyer Opgaven finder sted i hjemmeplejen, hvor I sammen skal besøge datteren Helle Meyer og faderen Karl Meyer. De har kun haft hjælp
Læs mereFMK - ven eller fjende? Klinikpersonalets uddannelsesdag Roskilde 11. maj 2015
FMK - ven eller fjende? 1 Klinikpersonalets uddannelsesdag Roskilde 11. maj 2015 Hvem er vi? Lenike Gilhøj Vemmelund Datakonsulent, Region Syddanmark, Praksisenheden Odense 2 Gitte Witt Sekretær, Lægerne
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereOperation for ansamling af blodrester mellem hjernehinde og hjerne.
Operation for ansamling af blodrester mellem hjernehinde og hjerne. Kronisk subduralt hæmatom Kronisk subduralt hæmatom er en almindelig lidelse, hvor der opstår en ansamling af blodrester i en lomme mellem
Læs mereMedicinhjælp til 500 ældre i hjemmeplejen
6 FARMACI 07 AUGUST 2014 Medicinhjælp til 500 ældre i hjemmeplejen En aftale mellem Jernbane Allé Apotek i Vanløse og den lokale hjemmepleje har sikret medicingennemgang til knap 500 ældre. Samtidig har
Læs mereTil patienter og pårørende. Fjernelse af mandler. - Ambulant. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Øre-næse-halsklinikken
Til patienter og pårørende Fjernelse af mandler - Ambulant Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Øre-næse-halsklinikken kontaktpersonsordning i ØNH - klinikken Du vil blive tildelt en kontaktperson ved det
Læs mereMedicin i Nexus. Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse
Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse FMK-Tilknytning... 2 MEDICININFORMATION... 2 Tilknyt til FMK/opdatere FMK... 3 Opret lokalt medicinskema i Nexus/opdater allerede eksisterende:... 5 REGISTRER AT
Læs mereNOTAT. Svar til Hjerteforeningens 12 kritikpunkter
NOTAT Svar til Hjerteforeningens 12 kritikpunkter På baggrund af samlingen af Kardiologisk Afdeling på SUH Roskilde har Hjerteforeningen rejst 12 kritikpunkter af flytningen, som SUH forholder sig til
Læs mereI forbindelse med tilsynet i 2013 vil der blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2014.
Tilsynsrapport 2013 8. juli 2013 J. nr. 5-2211-1069/1 Øster Elkjær Pleje Adresse: Erritsø Bygade 85, 7000 Fredericia Kommune: Fredericia Leder: Ea Gissh Seeger Telefon: 72 10 57 82 E-post: ea.seeger@fredericia.dk
Læs merePatientinformation. Fuld bedøvelse. www.friklinikkenregionsyddanmark.dk
Patientinformation Fuld bedøvelse www.friklinikkenregionsyddanmark.dk Fuld bedøvelse Denne pjece indeholder information om faste- og medicinregler samt information om bedøvelse. Det er vigtigt, at du
Læs mereGennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon
Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport
Læs mereTil patienter og pårørende. Carotisoperation. Operation på halspulsåren. Vælg billede. Vælg farve
Til patienter og pårørende Carotisoperation Operation på halspulsåren Vælg billede Vælg farve 2 Åreforkalkning i halspulsåren (carotisstenose) Åreforkalkning i halspulsårerne gør blodkarrene stive og forsnævrer
Læs mereHVAD SKAL DEN STUDERENDE?
21. OKTOBER 2015 HVAD SKAL DEN STUDERENDE? Opleve at du som tutorlæge demonstrerer Sådan gør jeg, så din glæde og dit engagement ved arbejdet med patienterne smitter af på studenten. Den studerende skal
Læs mereAarhus Universitetshospital
Anmodning om deltagelse i det videnskabelige forsøg: Behandling af patienter med langvarige helbredsproblemer (kroniske funktionelle lidelser) med medicin Originaltitel: Behandling af multi-organ bodily
Læs mereUrologisk Afdeling - Fredericia Fjernelse af en nyre og urinleder ved kikkertoperation Vejledning til patienter
Urologisk Afdeling - Fredericia Fjernelse af en nyre og urinleder ved kikkertoperation Vejledning til patienter www.fredericiasygehus.dk Indlæggelse på Urologisk Afdeling Du skal have fjernet din ene nyre
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig Ældrecentret Vintersbølle Strand Adresse: Vintersbølle Strand 1, 4760 Vordingborg Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Jette Schultz Telefon: 55363939 E-post:
Læs mereOversigt: Klager/utilfredshed med Pleje Plus fra 1. juni 2016 til 31. jan. 2017
Oversigt juni 2016: UGE 23 1. X Uoverensstemmelse mellem visiteret og leveret hjælp (mangler i den leverende hjælp) 2. X Uoverensstemmelse mellem visiteret og leveret hjælp (mangler i den leverende hjælp)
Læs mereRehabiliteringscenter Strandgårdens lokale instruks for Medicinhåndtering
Rehabiliteringscenter Strandgårdens lokale instruks for Medicinhåndtering Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Dokumenttype: Lokal instruks Anvendelsesområde: Rehabiliteringscenter Strandgården Region
Læs mereBedøvelse til skulderoperation
Patientinformation Bedøvelse til skulderoperation www.friklinikkenregionsyddanmark.dk 1 2 Bedøvelse til skulderoperation Denne pjece indeholder information om faste- og medicinregler samt information om
Læs mereFærdigpakket medicin klar til brug
Dosispakket medicin Færdigpakket medicin klar til brug For at få den bedste virkning af din medicin er det vigtigt, at den tages i de mængder og på de tidspunkter, som er aftalt med din læge. Det opnår
Læs merePatientinformation. Navlebrok. - Hernia umbilicalis. www.friklinikkenregionsyddanmark.dk. Ambulatoriet
Patientinformation Navlebrok - Hernia umbilicalis www.friklinikkenregionsyddanmark.dk Ambulatoriet 1 Medbring denne vejledning på din operationsdag Denne pjece indeholder information om navlebrok og dertilhørende
Læs mereTVT og TVT-O. Operation gennem skeden med anbringelse af et bånd omkring urinrøret. Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Hospitalsenheden Vest
Information til patienten TVT og TVT-O Operation gennem skeden med anbringelse af et bånd omkring urinrøret Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Hospitalsenheden Vest Du er blevet henvist til operation for
Læs mereSamarbejde mellem psykiatri og somatik - set med psykiatriens øjne
Samarbejde mellem psykiatri og somatik - set med psykiatriens øjne Hvorfor er samarbejdet med de somatiske afdelinger sås vigtigt? Patienter med psykiatrisk lidelse har væsentlig kortere levetid end andre
Læs mere