Medlemsblad for Dansk Selskab for Almen Medicin debat, uddannelse, forskning og kvalitetsudvikling. Læs side 36

Transkript

1 MARTS årgang Medlemsblad for Dansk Selskab for Almen Medicin debat, uddannelse, forskning og kvalitetsudvikling 195 Lægevagtens skæbne afhængig af akutreformens gennemførelse i de enkelte regioner. Læs side 36 Side 38 Systematisk efterudannelse et nyt uddannelseskoncept Side 42 Rehabilitering af patienter helbredt for kræft almen praksis i central rolle Side 44 Positiv psykologi nu også i almen praksis Side 46 Åbent brev til tutorlæge om hans ambivalente forhold til Nordisk Kongres 2009

2 Kolde fødder når temperaturen stiger? Kolde ekstremiteter, træthed og erektil dysfunktion er almindelige og kendte bivirkninger ved behandling med ß-blokkere Hypoloc (nebivolol) ß-blokker med få bivirkninger* Produktinfo side 37

3 FYAM-redaktør Redaktionssekretær Chefredaktør Indholdsfortegnelse Udgivet af Fonden for Tidsskrift for Praktisk Lægegerning. Practicus udgives som medlemsblad til medlemmer af DSAM Øster Farimagsgade 5 Postboks København K Tlf Fax Redaktion Ansvarshavende chefredaktør (DSAM): Claus Rendtorff / CR cr@dadlnet.dk Redaktør (FYAM): Karen Kjær Larsen / KKL kkl@alm.au.dk Redaktionssekretær: Annette Gehrs asg@dsam.dk Artikeldatabase og debatforum Manuskripter fremsendes til practicus@dsam.dk Citat Tilladt med kildeangivelse Næste nummer Nr. 196 Frist for manus 27. april 2009 Planlagt udgivelsesuge 25 Annoncer Lægeforeningens Forlag Tina Sperling Tlf ts@dadl.dk Kontingent 2009 Ordinære medlemmer kr ,- FYAM-medlemmer kr ,- Pensionister kr. 550,- Ekstraordinære medlemmer kr. 450,- SAMS (studerende) kr. 100,- Leder Daglejer eller speciallægearbejde Claus Rendtorff Artikel Systematisk efteruddannelse Johan Reventlow Klinikpersonalets efteruddannelse hvor er den i almen praksis? Marie-Louise Heine Jensen Helbredt for kræft og hva så? Thorbjørn H. Mikkelsen Lægeglæder Per Kallestrup Min tutorlæge og Nordisk Kongres i Almen Medicin Henrik Sångren Kreativ workshop på Nordisk Kongres Karen Kjær Larsen og Charlotte Tulinius Hvad kan en praktiserende læge få ud af at anvende datafangstmodulet?. 50 Jette Maria Elbrønd Indførelse af diabetesforløbsydelsen Mads Strøyer Andersen og Søren Torkil Svenstrup Ændrede kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom 56 Johan Reventlow FYAM Vellykket Ph.d.-forummøde med prominent guest speaker Jesper Lykkegaard Yngre almenmediciner i Holland Thomas Hansen Opslag Mødekalender PLU-fonden Nordisk Kongres i Almen Medicin Ansøgningsfrist for honorering af dataindsamling maj Gynækologisk audit DSAM Årsmøde FYAM Årsmøde Regionsrepræsentanter, bestyrelse, sekretariat Årsabonnement kr. 450,- inkl. moms. Lay-out/tryk Johnsen Offset A/S Bakkehegnet Grenaa Forsidefoto: Privatfoto Karen Kjær Larsen. Oplag: ISSN Lederen er udtryk for skribentens egen holdning. 35

4 Leder Daglejer eller speciallægearbejde Af CR Lægevagtsområdet er i de store overordnede planlægninger henvist til en skyggetilværelse. Politikerne lader som om, at området ikke eksisterer, og foreslår frejdigt, at den praktiserende læge skal have åbent til kl. 22 om aftenen og være til rådighed i weekenderne. Men hør, det tilbud findes i forvejen via lægevagten, hvorfor så forsøge at få dobbeltdækning for patienterne i vagttiden! Det er naturligt at se på lægevagten som en integreret del af den praktiserende læges dagtidsarbejde og det øvrige sundhedsvæsens funktion. Set i denne optik virker lægevagtens opbygning og funktion mere som et anneks til dagtidsarbejdet. Bevares, det er da væsentlige fremskridt, at der er indført it-kommunikation og lægelig visitation, men samarbejdet med de øvrige akutfunktioner virker langt fra helstøbt. Det er meningen efter den nye akutreform, at disse forhold skal ændres, og man har da også taget forsmag på de kommende ændringer i enkelte regioner. Men man kan have sin tvivl, om man når helt i land med den igangværende reform på området. I den af Sundhedsstyrelsen udfærdigede rapport om akutberedskabet er der kun peget på løsninger og skitseret rammer for det fremtidige akutområde. Det er de enkelte regioner, der skal realisere reformen. Når man her har i tankerne, hvor dilettantisk ambulancekørslen blev udliciteret, kan man kun frygte, at nogle af de forhold som lægevagten pt. lider under, i værste fald vil forværres ved ændringerne. Lægevagtens fremtidsmuligheder er fortsat under påvirkning af politisk ønsketænkning. I forbindelse med reduktionen af det lokale beredskab, da lokalsygehusene lukkede, er der opstået et tomrum i akutbetjeningen, der til dels har skullet kompenseres af lægevagten og dels af en sygetransportordning, som ikke har været implementeret systematisk. Forhold, der på miserabel vis har været overladt til lokalpolitikeres forgodtbefindende. Der er fortsat fantasier om, at lægevagten skal overtage den lokale skadestuefunktion. Lad det være sagt her: Jo, lægevagten kan godt overtage en del af de mindre skader under forudsætning af at personale og udstyr er af en kvalitet, så arbejdet hænger sammen. Men lægevagtens tilbud er almenmedicinske ydelser. Det vil volde store problemer, hvis man udvider kravene til lægevagtsfunktionen. Al mere avanceret ortopædkirurgi, medicinsk behandling etc., der kræver parakliniske faciliteter, skal viderevisiteres eller rettere med en lille omskrivning: giv ortopæderne hvad der tilhører dem, og medicinerne hvad der tilhører dem. Lægevagten kan godt visitere opgaverne, men behandlingen bør ligge hos de respektive specialer i sekundærsektoren. Kernen i et opgraderet akutberedskab vil være visitationen. Og det bør være en visitation, der har et integreret samarbejde med den øvrige primærsektor, alarmcentralen og sygehusenes visitation, således at der ikke bliver sinkende led i kommunikationsprocesserne. I udvalgsrapporten benytter man udtrykket samordnede, når man beskriver visitationerne. Man kan frygte, at det bliver en lidt mere sofistikeret udgave af den nuværende ordning med mere direkte linjer og fortsatte kompetencestridig heder sygehusene imellem. Politikernes ønsker om lange åbningstider for klinikker i vagttiden, er ideologisk bestemt og bør mødes med forslag om et lægevagtssystem, der bygger på lettilgængelig og højt kvalificeret visitation. En betydelig del af de 364

5 henvendelser der er i dag til lægevagt og skadestuer, vil være bedre behandlet hos egen læge i dagtiden. En ændring af befolkningens forbrug af lægevagtsydelser kræver en aktiv og seriøs medvirken af politikerne, således at befolkningen bliver orienteret om, hvilke problemer de kan henvende sig i lægevagten med. Indtil i dag har man fra politisk hold været alt for passive i holdningen til vagtydel serne. Derfor bør akutarbejdet være et prioriteret område inden for det almenmedicinske speciale. For uden et effektivt og integreret vagtarbejde fungerer lægevagten ikke som en naturlig del af dagarbejdstiden. Redaktionelle rettelser til Practicus nr. 194 Vedrørende forsidebilledet i nr. 194: Tempelforvirring: Nogle af vores meget opmærksomme læsere har bemærket, at tavlen med de medicinske instrumenter ikke stammer fra Karnak Templet, men fra Kom Ombo Templet. Denne del er bygget i romertiden. Forkerte billeder til artiklen Den globale patient I artiklen "Den globale patient" i nr. 194 har der ved en fejl indsneget sig to billeder over artiklen, der ikke hører til teksten. Portrætbilledet er ikke af forfatteren, og det store billede med de fattige indere er misvisende i forhold til artiklens indhold. Redaktionen beklager. Vi har som følge af fejlen ændret vores redaktionelle procedure vedrørende billedmateriale. Produktinformation: Hypoloc tabletter, (Nebivolol 5 mg) Præparatbeskrivelse: De med (*) markerede afsnit er omskrevne og/eller forkortede i forhold til Lægemiddelstyrelsens god kendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra Berlin-Chemie, Menarini Group, Sdr. Jernbanevej 4C, 3400 Hillerød. Tlf.: Fax: Terapeutiske indikationer: Behandling af essentiel hypertension. Behandling af stabil mild eller moderat kronisk hjerteinsufficiens som supplement til standardbehandling af ældre patienter 70 år. (*) Dosering og indgivelsesmåde: Hypertension: Voksne: 1 tablet (5 mg) daglig, gerne på samme tidspunkt af dagen. Tabletten må gerne indtages ved et måltid. Den blodtrykssænkende effekt viser sig efter 1-2 ugers behandling. Undertiden opnås den optimale effekt først efter 4 ugers behandling. Kombination med andre antihypertensionsmidler: Beta-blokkere kan bruges alene eller sammen med andre antihypertensionsmidler. Indtil nu er en additiv hypertensionseffekt kun observeret med Hypoloc 5 mg i kombination med hydrochlorthiazid 12,5-25 mg. Patienter med nedsat nyrefunktion: Hos patienter med nyreinsufficiens er den anbefalede startdosis 2,5 mg daglig. Om nødvendigt kan dosis øges til 5 mg. Ældre: Hos patienter over 65 år er den anbefalede startdosis 2,5 mg daglig. Om nødvendigt kan den daglige dosis øges til 5 mg. Patienter over 75 år bør monitoreres meget nøje. Børn: Anvendelse til behandling af børn og unge kan ikke anbefales. Kronisk hjerteinsufficiens: Voksne: Behandlingen af stabil kronisk hjerteinsufficiens skal indledes med gradvis optitrering af dosis, indtil der opnås en optimal individuel vedligeholdelsesdosis. Patienterne skal have haft stabil kronisk hjerteinsufficiens uden akut hjerteinsufficiens i de sidste seks uger. Patienter med nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig i tilfælde af mild til moderat nyreinsufficiens, da optitrering til maksimal tolereret dosis foretages individuelt. Hypoloc bør ikke anvendes til patienter med svær nyreinsufficiens. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig, da optitrering til maksimal tolereret dosis foretages individuelt. Børn: Hypoloc bør ikke anvendes til børn og unge. (*) Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Leverinsufficiens eller nedsat leverfunktion. Akut hjerteinsufficiens, kardiogent chok eller episoder med hjerteinsufficiens med dekompensation, som krævede i.v.-behandling med inotropika. Endvidere er Hypoloc ligesom andre betablokkere kontraindiceret ved: Syg sinussyndrom inkl. sinoatrialt blok. AV-blok af 2. eller 3. grad (uden pacemaker). Anamnese med bronkospasmer og bronchial asthma. Ubehandlet fæokromocytom. Metabolisk acidose. Bradykardi. Hypotension. Alvorlige perifere kredsløbsforstyrrelser. (*) Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Patienter med ubehandlet kongestiv hjerteinsufficiens bør kun behandles med beta-adrenerge antagonister, hvis deres tilstand er stabiliseret. Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom skal behandling med en betaadrenerg antagonist gradvist seponeres over 1-2 uger. Ved kirurgisk indgreb skal seponering ske mindst 24 timer før. Beta-adrenerge antagonister kan inducere bradykardi: Hvis pulsen i hvile falder til mindre end slag pr. minut og/ eller patienten udvikler symptomer på bradykardi, bør dosis reduceres. Beta-adrenerge antagonister skal anvendes med forsigtighed hos patienter med perifere kredsløbsforstyrrelser, ved hjerteblok af 1. grad og Prinzmetals angina, da sygdommene kan forværres. Ligeledes kan kronisk obstruktiv pulmonal insufficiens forværres. Hypoglykæmi hos diabetikere og takykardi ved hyperthyreose kan maskeres. (*) Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Klasse I-antiarytmika (flecainid, lidocain, propafenon) kan forstærke den atrioventrikulære overledningstid og øge den inotrope virkning. Calciumantagonister af verapamil-/diltiazem-typen: Negativ påvirkning af kontraktilitet og atrioventrikulær overledning. i.v.-administration af verapamil til patienter i beta-blokkerbehandling kan medføre voldsom hypotension og atrioventrikulært blok. Clonidin, moxonidin, methyldopa: Centralt virkende antihypertensiva kan øge hjerteinsufficiens via et fald i den centrale sympatikustonus (reduktion af hjertefrekvens og hjertets minutvolumen, vasodilatation). Brat seponering, især hvis det foretages før afbrydelse af behandling med beta-blokker, kan øge risikoen for rebound hypertension. Nebivolols metabolisme involverer isoenzym CYP2D6. Administration sammen med stoffer, der hæmmer CYP2D6, især paroxetin og fluoxetin, er forbundet med en øget risiko for voldsom bradykardi og uønskede hændelser. (*) Graviditet og amning: Bør ikke anvendes. (*) Trafikfarlighed: Under bilkørsel eller betjening af maskiner skal patienten tage hensyn til, at svimmelhed og træthed undertiden kan opstå. (*) Bivirkninger: Hypertension: Almindelige ( 1/100 og < 1/10), som i de fleste tilfælde er af mild til moderat intensitet er hovedpine, svimmelhed, paræstesier, dyspnø, forstoppelse, kvalme og diarré. Generelle symptomer og forstyrrelser ved applikationsstedet er træthed og ødem. Kronisk hjerteinsufficiens: Der foreligger data om bivirkninger hos patienter med kronisk hjerteinsufficiens fra et placebokontrolleret forsøg. (*) Overdosering: Symptomer på overdosering er bradykardi, hypotension, bronchospasmer og akut hjerteinsufficiens. Pakninger og priser (februar 2009): Tablet 5 mg 30 stk., Vnr , kr. 148,40. Tablet 5 mg 100 stk., Vnr , kr. 451,65 (ekskl. recepturgebyr). For dagsaktuelle priser se Udlevering: B. Tilskudsstatus: Berettiget til generelt tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Menarini International Operations Luxembourg, S.A.; 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg. * Referencer: Zuber M et al: Heart Drug 2004, 4: Moen MD et al: Drugs 2006; (10): Brixius K. et al: Clin and Exp Pharmacol 2007, 34: Boydak B et al: Clin Drug Invest 2005, 25 (6): Practicus 37

6 artikel Johan Reventlow Systematisk efteruddannelse Sikret efteruddannelse var den oprindelige betegnelse, og de mest rabiate mente, at det skulle være tvungen efteruddannelse, og den skulle afløse den eksisterende efteruddannelse. Det er imidlertid slet ikke tilfældet. Efter diskussioner er det kommet til at hedde Systematisk EfterUddannelse (SEU). Det dækker meget bedre over tanken med at systematisere vores efteruddannelse. Det skal ikke være tvungent, men gerne så attraktivt, at alle vil være med, og den nuværende efteruddannelse med det nuværende refusionssystem skal fortsætte ved siden af. Tekst Johan Reventlow, medlem af DSAM s bestyrelse, formand for AMADEUS (Lægeforeningens udvalg for praktiserende lægers efteruddannelse), praktiserende læge i Slagelse / Johan.ludvig.reventlow@dadlnet.dk Efteruddannelse er noget helt særligt. Tiden, fra man starter i et arbejde til man slutter, er lang. Den udvikling, der sker i dag, er hurtig, der kommer ny medicin, nye behandlingsprincipper og nye måder at organisere sig på. For os praktiserende læger er der dog det dejlige, at menneskers problemer i bund og grund ikke ændrer sig, det er stort set de samme sygdomme og samme eksistentielle problemer, vi skal arbejde med. Der sker store ændringer i hyppigheden af nogle tilstande, samfundets syn på dem ændres, hvad der er acceptabelt, og hvad der bestemt ikke kan tolereres. Noget man før kunne acceptere og leve med, skal pludselig behandles og er umuligt at leve med. Der er tale om en konstant udvikling på en række forskellige niveauer, kulturelt, socialt og medicinsk. På samme måde som vi på godt og ondt er en del af samfundet og udvikler os med det, er vi også en del af den medicinske udvikling og udvikler os med den. Langt det meste af det vi lærer rent medicinsk, lærer vi gennem det daglige arbejde. Det kan være fra patienter, epikriser, opslag, artikler og andet fagstof. Rigtig meget lærer vi gennem kollegial kontakt. Der er dog fortsat et stort behov for efteruddannelse. Det kan være for at lære noget helt nyt, at få systematiseret spredt viden inden for et område eller genopfris- 38

7 195 marts 09 ket det. Det kan også bare være for at sikre sig, at det man ved, er godt nok. Vi har i dag en rigtig god efteruddan nel se, næsten alle deltager aktivt i kurser, og rigtig mange følger godt med i faglitteratur og lignende. Det betyder dog ikke, at det ikke kan blive bedre. Det er meget svært at sige, præcist hvad et efteruddannelsesbehov er. En uddannelse bringer en op på et bestemt vidensniveau, mens en efteruddannelse skal holde en ajour inden for det, man allerede ved, og det nye der kommer. Det er lige så svært at forudsige, hvad folk glemmer, som hvad der kommer af nye ting på lidt længere sigt, så efteruddannelse skal være fleksibel og individuel. politisk ønske om en større indsats, som fx implementering af en ny vejledning, Tanken er, at den skal være et forsøg på at lave et samlet tilbud Den vil selvfølgelig aldrig kunne erstatte læringen i dagligdagen fra det kliniske arbejde og de vigtigste artikler. Den vil heller ikke kunne erstatte ønsket om at gå mere i dybden i specielle emner, eller når man føler, at man har et større behov, fordi man stiller større forventninger til sig selv, hvis arbejdets karakter har specielle behov, eller man føler sig tungnem og skal have noget gentaget flere gange. Den skal ikke være en facitliste, men en inspirator og støtte i valg af efteruddannelse. Målbeskrivelsen skal være koblet elek tronisk til registrering af efteruddannelse, samt til hvilke kurser og artikler der findes om hvert emne. Det skal fungere sådan, at hvis man fx ønsker at vide noget mere om stofskiftesygdomme, så skal man via målbeskrivelsen kunne finde de tilgængelige kurser og de mest relevante artikler. Det kan relativt nemt gøres via diag nose - kodning, som vi allerede kender det fra Linkmodu let i dag, hvor du kan gå direkte fra en diagnose i en patientjournal til de relevante henvisningssteder eller det relevante afsnit i Lægehåndbogen. Den nuværende efteruddannelse er meget spredt, og i høj grad præget af tilbud, aktuelt behov og lyst, samt hvordan det passer med kalenderen. Det har været forsøgt at systematise re valg af kurser gennem at lave en Personlig Lære Plan, PLP, og til trods for at tanken er indlysende rigtig, har det ikke fungeret. Det er kun meget få, der regelmæssigt har lavet en behovsvurdering gennem PLP. Samfund og patienter har også en ret til at stille krav, måske ikke så meget til vores efteruddannelse, som til hvad de kan være sikre på, vi kan. Ind imellem kommer der helt nye tiltag, som alle skal lære om. Prænatal screening er et eksempel, hvor der over hele landet blev stillet kurser til rådighed samtidigt. På samme måde er tanken kommet om en systematisk efteruddannelse. Tanken er, at den skal være et forsøg på at lave et samlet tilbud, der skal dække en gennemgang af de større, mere komplicerede sygdomsgrupper, nye emner, ting der bliver aktuelle, og hvor der er et Planen er, at den systematiske efteruddannelse skal bestå af ca. fire årlige undervisningsdage. Den skal være baseret på vores kliniske arbejdsdag og tage udgangspunkt i almenmedicinske problemstillinger, og ikke bare være gennemgang af lærebogsstof. Det samlede forløb skal være på fem år, så efter fem år begynder man forfra ikke blindt, men nydefineret efter de erfaringer der er indsamlet, og den udvikling der har været i mellemtiden. Det skal være muligt at inddrage lokale emner, så ikke alt behøver at være ens i alle regioner. Det er tanken, at undervisningen skal være af høj kvalitet, være decentral, og der skal være en refusion for tabt arbejdsfortjeneste, som svarer til det reelle tab. Vores aktuelle efteruddannelse skal ikke påvirkes af det direkte, men skal selvfølgelig indrette sig, så de to former for efteruddannelse spiller godt sammen. Det er samtidig tanken, at vi skal have udformet en målbeskrivelse for efteruddannelsen i stil med målbeskrivelsen for specialeuddannelsen i almen medicin. Man kan på lidt længere sigt forestille sig, at man også automatisk kan registrere, når en artikel er læst, eller opslag man har foretaget, mens man har været logget på fx på klinikken. Det væsentlige er, at det fastholdes, at efteruddannelse skal drives ud fra den enkeltes behov og ønske og være baseret på vores kliniske daglige problemstillinger. Med en elektronisk målbeskrivelse og elektronisk hjælp til at finde kurser og artikler, skulle det gerne blive nemmere selv at finde ud af, hvilke behov man har, og hvordan de opfyldes. Den systematiske efteruddannelse kan så være en solid basis. Aktuelt ligger forhandlingerne om en systematisk efteruddannelse i dvale pga. uoverensstemmelse om økonomien, men de vågner vel forhåbentlig op igen. Practicus 39

8 artikel Klinikpersonalets efteruddannelse - hvor er den i almen praksis? Tekst Marie-Louise Heine Jensen, antropolog, Praksisenheden Horsens, Region Midtjylland / marie-louise.jensen@stab.rm.dk Efteruddannelse, kompetenceudvikling, læring for livet. Ordene er mange, og vigtig heden af at lade sig efter uddanne understreges ofte. Ikke mindst i almen praksis, hvor den øgede opgaveglidning fra læge til personale har sat ekstra fokus på ef teruddannelse af klinikperso nalet. at den enkelte medarbejder som udgangspunkt selv er bedst til at vurdere egne behov for efteruddannelse Lægens rolle Altså min rolle i det er, at jeg bare skriver under på regningen, forklarede Viggo (navnet er ændret), praktiserende læge i Århus, med et skævt grin en regn fuld dag i det forgangne efterår. Baggrunden for Viggos udtalelse var hans deltagelse i et projekt under Region Midtjylland, hvis formål er at sætte klinikpersonalets efteruddannelse under lup. Luppen blev ikke blot rettet mod de glittede efteruddannelsesbrochurer, men også mod klinikpersonalet og lægerne i almen praksis. 33 personer fra 16 forskellige praksis i regionen blev interviewet om temaer relateret til efteruddannelse med det formål at få en større viden om betingelserne for klinikpersonalets efteruddannelse samt belyse behovene for fremtidige efteruddannelsestiltag. Det personlige og rationelle valg Et gennemgående træk hos lægerne var, at de i høj grad rubricerede efteruddannelse som et personligt valg. Hovedparten af de interviewede læger blander sig ikke synderligt i klinikpersonalets efteruddannelse, før de får en konkret kursusansøgning og skal tage stilling til, om de vil betale for kurset eller ej. I forlængelse heraf er der blandt de interviewede læger også en udbredt forestilling om, at den enkelte medarbejder som udgangspunkt selv er bedst til at vurdere egne behov for efteruddannelse og følgelig handler derefter altså ved et identificeret behov vil medarbej deren afsøge markedet og finde et rele vant kursustilbud, som lægen i langt de fleste tilfælde godkender. Konkurrerende hensyn i hverdagens travlhed Denne enstrengede logik var imidlertid knapt så fremherskende i interviewene med klinikpersonalet. Et oplevet behov for efteruddannelse resulterer ikke pr. automatik i en kursusansøgning til lægen, fordi behovet for efteruddannel se konkurrerer med en masse andre hen syn i hverdagen såsom travlhed, 40

9 195 marts 09 fordi behovet for efteruddannelse konkurrerer med en masse andre hensyn i hver dagen såsom travlhed, loyalitetsfølelse overfor arbejdsgiver og arbejdsplads loyalitetsfølelse over for arbejdsgiver og arbejdsplads, vanetækning samt økonomiske overvejelser. Et flertal af personalet sorterer således kursustilbud fra på baggrund af andre hensyn end behovsvurderingen. Klinikpersonalets efteruddannelse i almen praksis Efteruddannelse er oppe i tiden og finder sted i almen praksis, men undersøgelsen tegner et billede af klinikpersonalets efteruddannelse som spredte, individuelle aktiviteter, der som oftest finder sted efter arbejdstid, og hvor kursusopfølgninger og videndeling sjældent er formaliseret. Gode intentioner om at implementere erhvervet kursusviden befinder sig derved i en yderst sårbar position, når klinikpersonalet møder den daglige centrifuge af gøremål og mere presserende opgaver. Der er for øjeblikket et stort fokus på brugen af klinikpersonale i almen praksis som et led i at forbedre udnyttelsen af sundhedsvæsnets samlede ressourcer og imødekomme en virkelighed med knappe lægeressourcer og voksende behov for sundhedsydelser. I forlængelse heraf er det nuværende og fremtidige efteruddannelsesfelt for klinikpersonalet blevet drøftet blandt læger, klinikpersonalets faggrupper, interesseorganisationer, politikere osv. De glittede brochurer med efteruddannelsestilbud skal selvsagt imødekomme de kompetencebehov, som klinikpersonalets nye (og gamle) arbejdsfunktioner afføder. Interviewundersøgelsen har vist os, at tilbuddene ikke gør det alene. En vigtig forudsætning for en systematisk og optimal kompetencehøst fordrer, at efteruddannelse (behovsafklaring, planlægning og opfølgning) placeres i relationen læge-medarbejder, og at efteruddannelse i alle dets faser (planlægning, kursusaktivitet og implementering) prioriteres tidsmæssigt i almen praksis. Fakta Hvilke kurser, hvorfor, hvem, hvordan, hvornår, hvor ofte og hvad så bagefter? Hv-spørgsmålene er helt centrale at stille i forbindelse med klinikpersonalets efteruddannelse i den enkelte praksis. En løbende refleksion omkring klinikpersonalets efteruddannelse, dets relation i forhold til andre aktiviteter i almen praksis samt lægerne og personalets forventninger til efteruddannel se, vil tydeliggøre rammen for efteruddannelse i den enkelte praksis og gøre det nemmere at udvælge, planlægge og høste frugterne af konkrete efteruddannelsesaktiviteter. Practicus 41

10 artikel Helbredt for kræft Tekst Thorbjørn H. Mikkelsen, sociolog, ph.d. / thm@alm.au.dk Thorbjørn H. Mikkelsen forsvarede den 20. januar 2009 sin ph.d.-afhandling med titlen Cancer rehabilitation in Denmark with particular focus on the present and future role of general practice ved Aarhus Universitet. Tidligere cancerpatienter føler sig således left in limbo når de udskrives fra sygehuset T idligere kræftpatienter lades i stikken, når de udskrives fra syge huset. Efter den fysiske raskmelding har de ofte udækkede behov for psykisk og social støtte. Er det muligt for den praktiserende læge at imødekomme disse behov, og i så fald hvordan? Ifølge WHO er målet med rehabilitering at støtte patienten i at opnå og vedligeholde sit optimale fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau. Rehabilitering skal give patienterne brugbare redskaber til at opnå uafhængighed og selvbestemmelse, så de bliver i stand til at håndtere deres egen hverdag. Projektet undersøgte tidligere cancerpatienters rehabiliteringsbehov, som de opleves af patienter, praktiserende læger og sygehuslæger, samt i hvilken grad disse behov dækkes, og om indsatsen kan organiseres bedre. Undersøgelsen viste, at tidligere cancerpatienter har fysiske såvel som psykiske og sociale rehabiliteringsbehov. De fysiske behov, f.eks. i forbindelse med hjælpemidler og arfjernelse, bliver ofte håndteret på sygehuset eller af egen læge. De psykiske og sociale behov derimod bliver i mindre grad drøftet med sygehuspersonale eller egen læge efter udskrivelsen. Dette er på trods af, at ca. 90 % af patienterne ser egen læge inden for et år efter udskrivelsen fra sygehuset. Denne kontakt er ikke nødvendigvis cancerrelateret. Tidligere cancerpatienter føler sig således left in limbo, når de udskrives fra sygehuset, og de ved ofte ikke, hvor de efterfølgende kan henvende sig med deres problemer. Således synes indsatsen fortsat dårligt organiseret, og rehabilite ringsbehovene bliver ikke vurderet systematisk. Dette kan skyldes mange ting, og de vigtigste synes at være: 1) Mangelfuld undersøgelse af rehabiliteringsbehov. 2) Mangelfuld overdragelse fra sygehus til almen praksis. 3) Manglende kendskab blandt patienterne til, at egen læge kan hjælpe. 4) Manglende viden om patienternes rehabiliteringsbehov. Behovene er naturligvis individuelle og afhænger af diagnose, behandling, alder, tidligere og nuværende beskæftigelsessituation og ikke mindst familiære situation. Et vigtigt aspekt, der bekymrer mange af patienterne, er frygten for recidiv og denne er stærkt korreleret til et nedsat psykisk velbefindende. Faktisk bekymrer frygten for recidiv ikke mindre end 50 % af patienterne i høj eller nogen grad, og herudover bekymrer 40 % af patienterne sig i mindre grad. Derfor kan det være relevant at spørge ind til frygten for recidiv, og denne kan muligvis bruges som afsæt til at drøfte patientens eventuelle psykosociale rehabiliteringsbehov. Disse kan strække sig fra arbejdsrelaterede 42

11 195 marts 09 Mødekalender - og hva så? 21. april 2009 DSAM forårs-repræsentantskabsmøde Comwell Middelfart Mødet er åbent for alle medlemmer fakta Vær proaktiv overfor dine patienter, som har haft kræft. Spørg til: Psykiske rehabiliteringsbehov: Frygt for recidiv (bekymring/ angst) Krise Depression Sociale rehabiliteringsbehov: Familien Skilsmisse Børn (hjemmeboende eller ønsket om at få dem) Seksuelle problemer Arbejdsløshed også fravær af kolleger Social isolation - problemer med at overkomme social kontakt Stigmatisering Fysiske rehabiliteringsbehov: Smerter Træthed Søvnproblemer Føleforstyrrelser Koncentrationsbesvær Tab af mobilitet og muskelstyrke Inkontinens, diarré Lymfeødem Mad og ernæring Ændret smags- og lugtesans Svedeture Åndenød Hjælpemidler/arfjernelse/rekonstruktioner aspekter over forholdet til partner (eller manglende partner) og hjemmeboende børn som synes at være en overset gruppe, der sjældent tilbydes hjælp af nogen art til problemer med at overkomme social kontakt. Problemer med at overkomme social kontakt må patienterne ofte tumle med alene. Det skyldes bl.a., at de ved udskrivelsen mister det sociale netværk, som de fik opbygget under indlæggelsen og behandlingen, mens deres gamle sociale netværk ofte skrumper i samme periode. Der er således et stort og udækket behov for cancerrehabilitering, og indtil organiseringen heraf bliver bedre, er der mange patienter, som kunne have glæde af en proaktiv praktiserende læge. Der er mange patienter, der kunne have glæde af en proaktiv praktiserende læge 26. april 2009 DASEM Forskningssymposium 2009 København maj 2009 Nordisk Kongres 2009 København september 2009 Wonca Europe 2009 Basel, Schweiz 1. oktober 2009 FYAM Årsmøde Comwell Middelfart 2. oktober 2009 DSAM Årsmøde Comwell Middelfart 3. oktober 2009 DSAM ordinært repræsentantskabsmøde Comwell Middelfart Mødet er åbent for alle medlemmer november 2009 Lægedage 2009 Bella Center Practicus 43

12 artikel Per Kallestrup Lægeglæder - om glædens dristighed i hverdagens lægearbejde og om at dele Tekst Per Kallestrup, praktiserende læge, ph.d. / kallestrup@dadlnet.dk Den vellykkede konsultation, hvor faglighed, timing og kommunikation bare var helt rigtig. De fordomsfrie, nysgerrige og intense øjne, der opsluger en gennem hele fem mdr.s undersøgelsen. Rytmen, pulsen i hele lægehuset, mens der er allermest tryk på, hvor der er flow i samarbejdet mellem alle involverede. Fordybelsen og metafysikken i en samtale. Den vellykkede palliation, der gav mulighed for en fredfyldt død i eget hjem. Et fortroligt blik, et fast håndtryk, et lille klem eller en high five. Hverdagslægeglæder og -sorger Vi kender dem alle. De mange små og store øjeblikke eller situationer, der hver dag giver glæde og mening i vort arbejde. Det er vel i virkeligheden netop disse oplevelser og indtryk, som giver overskud og ja, arbejdsglæde. En intuitiv drivkraft og generator, der får os til at tralle, mere end vi træller. Godt så! Men hvorfor er der så alligevel noget, der knirker? Hvorfor opstår udbrændthed og mismod? Hvorfor hænges vi ud i tabloid-pressen, og hvorfor mundhugges vi dér? Hvorfor sukker og brokker vi indimellem i kaffepauser, når vi mødes? Tiden sårer alle læger, og vi rangerer højt i selvmordsstatistikkerne. Måske fordi vi har brug for træning og mod. Det kræver evne og mod at glædes. Vi skal udbygge vore færdigheder til og fornemmelser for at glædes over det gode, der sker omkring os. Fokusere på de små og smukke ting og udfolde os i og ved dem. Og vi skal frem for alt turde dele dem med hinanden. Paradoksalt nok synes vi at være ligeså dårlige til at dele de mest livgivende, lykkefulde begivenheder i vort lægearbejde, som vi er til at dele de sværeste, skamfulde nederlag. Begge dele giver tab. Mens fortielsen af vore trængsler leder til sygdom og selvskade, er resultatet af den manglende påskønnelse af glæden følelsesmæssigt armod. Glædestræning og formidling Min påstand er, at der findes et enormt uudnyttet potentiale lige for næsen af os. Vores hverdag er fuld af glæde, lige til at høste og dele ud af. Færdigheder til at opsnappe den har vi alle, omend vi sikkert har brug for at opøve og forfine dem, men det er selve uddelingen, der kræver overskud og mod. Som for så megen anden åndelig næring er en verbalisering nødvendig. Vi skal simpelthen blive bedre til at beskrive, hvordan vi møder og oplever glæde. Ikke blot for bedre at kunne genkende og værdsætte den, men også for at kunne formidle og dele den. Derved vil vi også blive i stand til at lære af andres glæde. Halleluja! Og her støder vi på et andet paradoks. Det farlige ved at interessere sig for, hvad der kan vække glæde i et lægearbejdsliv, er vel en form for politisk ukorrekthed, snævert navlebeskuende tja, vel lidt jubelagtigt: hvad der er godt for lægen, er. Men det er vel egentlig hverken forkert eller farligt at opfordre til opmærksomhed og fordybelse, måske endda begejstring, eller i hvert fald blot til at studere det lidt nærmere? Og vel især ikke, hvis formålet er at dele og når genstanden, glæden, jo som bekendt blot bliver større af at deles? Og det er meningen med dette lille skriv. Skal vi ikke sammen prøve at skrue op for glæden? Gerne videnskabeligt, men også mere uformelt og i hvert fald til dagligt. 44

13 195 marts 09 PLU (Praktiserende Lægers Uddannelsesog Udviklingsfond) Fra Praktiserende Lægers Uddan nelsesog Udviklingsfond vil et beløb være til uddeling i juni Positiv psykologi og coaching Inden for det seneste årti er en ny disci plin opblomstret: Positiv psykologi. Omdrejningspunktet er de situationer, hvor mennesker har det bedst og anvender deres ressourcer mest konstruktivt, i modsætning til den mere traditionelle psykologi, der forsøger at forklare mekanismerne for, hvorfor tingene går galt. Positiv psykologi fokuserer på at fremme glæde, trivsel og det gode liv. Det er i virkeligheden dette paradigmeskift, der ligger til grund for tidens helt hotte modefænomen: coaching. Min anden påstand er, at vi jo er fuldtids-coaches. Vi coacher hele tiden og vores store fordel er, at vi har alibiet i orden. Derved kan vores skærpede opmærksomhed på glæden i vort arbejdsliv også bidrage til at gøre os til bedre behandlere. Hjælp til selvhjælp i en positiv spiral, der kan få selv leasingkarruseller til at blegne! Jeg vil hermed gerne invitere til glædesdeling. Vi kan skrive sammen om det, f.eks. her i Practicus, men vi kan også forsøge at danne en interessegruppe, der evt. mere systematisk behandler begrebet. Hvad med som motivationsfaktor at have en ambition om at skrive en DSAM-vejledning om lægeglæder? Eller samle en antologi af beskrivelser eller et inspirationskatalog til fælles glæde? Og behørigt forbehold tages naturligvis for al den kilde til glæde og lykke, som vi ikke kan beskrive og ej heller forstå. Skønne er de ting, vi ser, skønnere er de, vi forstår, men langt de skønneste er til visse de, som vi ikke fatter ; Niels Steensen. Jeg selv plejer at sige: Der er mere mellem himmel og jord end mellem ørerne. Så på med vanten, skru op for sensitiviteten og lad os gå i træning. I dag skal vi nemlig glædes. Det er fondens formål at virke til fremme af alment praktise rende lægers funktion i sundhedstjenesten til gavn for fol kesundheden, herunder primært ved at yde støtte til videnskabelige og forsknings mæssige opgaver i almen praksis, projekter indenfor uddannelse og efteruddannelse, praksisudviklingsprojekter, sundheds pædagogiske og tilsvarende foranstaltninger. Kun ansøgninger fra alment praktiserende læger samt deres ama nuenser, eller yngre læger med tilknytning til almen praksis kan komme i betragtning. Der kan primært ydes støtte til egen løn, vikarløn og/eller kontor hold i mindre omfang. Støtten kan gives såvel i forberedelsesfasen som under gennemførelse og i skrivefasen. Oversættelse af manu skripter, deltagelse i videnskabe lige møder, forskningsmetodologiske kurser og kongresser, hvor man fremlægger originalarbejde støttes i begrænset omfang. Der kan ikke søges om støtte til indkøb af apparatur eller edb. Ansøgningsskema kræves og udfyldes via DSAM s hjemmeside > Forskning Ansøgninger udfyldes on-line og info-side (underskriftsside) samt eventuelle underbilag fremsendes til: PLU s sekretariat Stockholmsgade 55, st., 2100 København Ø Ansøgningsfrist for uddeling juni 2009: Onsdag den 13. maj Nærmere oplysninger kan indhentes hos PLU s sekretariat på tlf Practicus 45

14 artikel Min tutorlæge og Nordisk Kongres i Almen Tekst Henrik Sångren, speciallæge i almen medicin, medlem af den videnskabelige komité / hs@gpract.ku.dk Kære Jens Tak for din mail og tak for sidst! Det var fantastisk at sidde der i din stue, sådan en kold januar aften, sammen med alle de andre yngre læger, der har været i din praksis igennem årene. Gad vide hvor mange medicinske overlæger, der har op levet det? Men sådan er det med dig og med almen praksis. Begge forstår I at tiltrække dejlige mennesker og at fastholde dem i et sammenhold, der på mange måder er svært at beskrive. Det er vel lettest at sige, at I simpelthen er godt selskab. Tak for det! Nu er det mig, der skriver for at tiltrække dig. I din mail skriver du, at du ikke kommer til Nordisk Kongres d. 13. maj i København. Det kan jeg selvfølgelig ikke forstå. Og det er ikke bare fordi jeg ved, hvad der kommer til at foregå på kongressen. Det er også fordi, jeg ikke er enig i dine bevæggrunde for ikke at dukke op. Nu er du jo min gamle tutor, så du ved, hvor meget jeg respekterer dine synspunkter, men jeg kommer altså til at gå i rette med dig på nogle punkter. På en kærlig måde naturligvis. What s in it for me? skriver du. Lad mig prøve at svare: Du og jeg har diskuteret almen praksis mange gange. Du har set, hvordan tingene i praksis ændrer sig. Selvom udsigten fra dit vindue stadig er den samme med den grønne have og rovfuglekassen oppe i det høje træ til venstre, så kunne vi jo begge to godt mærke forandringens vinde. Blodprøvetagning er gået fra at være påfyldning af små glas til tre daglige centrifugeringer af et stort antal flerfarvede plasticglas med skruelåg. Der er nu flere typer af konsultationer med forskellige formål og ydelser. Der er nye problemstillinger med forebyggelse, screeninger, og så er der alt det, der ikke bliver tid til nu. Hvis man ikke ansætter en sygeplejerske naturligvis. Al den nye viden og teknologi har allerede ændret din hverdag drastisk, og det er nok kun begyndelsen. Glæder du dig til at flytte ind sammen med alle de andre praktiserende læger oppe på det gamle hospital? Føler du dig som et eksemplar af den uddøende solorace, alle de andre siger du er? Er din kvalitet i top? Indrøm det nu: det pirrer dig lidt. Hvor er vi alle sammen på vej hen? Du ser ud gennem din konsultation og ser de samme menne sker som for 27 år siden. De går forbi og hilser på doktoren. De er blevet ældre, men de har ændret sig på andre måder også. De er blevet dit problem. På en anden måde end før. De er dine kroniske patienter, og de forlanger mere end før, og du pålægges at se dem mere end din gamle kompagnon gjorde. Det bestemmer de nye guidelines og aftalerne med regionen. Jeg er sikker på, at det er godt, men det stiller mange nye krav til dig og til dit fag. Ja, jeg ved godt, hvor meget du går op i din efteruddannelse, og naturligvis har du lige været på kursus. Du må undskylde, men du giver mig altså en rasende lyst til at være lidt polemisk så lad mig for et øjeblik sætte tingene lidt på spidsen: Megen efteruddannelse er jo faktisk som at se en genudsendelse! Det er en præsentation af forskning og resultater, der allerede er gennemtygget og implementeret. Det er der altså ikke megen fremtid og det, der sker lige foran fremtiden i. Det er det, du får på Nordisk Kongres: Du ser fremtiden for dig, og du er med til at påvirke den. Og hvis der er noget af det, du ikke lige forstår, så kan du bare gå op og spørge foredragsholderen. Så kommer du til at tale med ham, der skaber din og min fremtid. Mon ikke han kunne bruge et godt råd fra en der ved, hvad det handler om, sådan helt ude og nede i virkeligheden? Jamen, han taler jo engelsk, skriver du. Ja, det gør han nok, men næppe bedre end du og jeg. Og man kan sagtens spørge på skandinavisk efter oplægget, hvis det da ikke afholdes på skandinavisk, som nogle af de talrige workshops gør. Der kommer for øvrigt en workshop om sproget på kongressen. Her kan du jo 46

15 195 marts 09 Henrik Sångren Medicin fremføre, at du synes, at det er en god ide med mere nordisk på den næste kongres, og diskutere med dem, der mener noget andet. Ordet er frit! Du er jo, ligesom jeg synes almen medicin er det, en nysgerrig rad. Det er den nysgerrighed, du får stillet på kongressen. Jeg kan huske engang, du kom ind i min konsultation, efter jeg havde behandlet et par fodvorter og derefter havde kigget på en nøgen vejmand fra kommunen. Kan du huske, hvad du sagde? Åbn så det vindue! Nu er det dig, der skal åbne for dit mentale vindue og se ud i Norden. Kongressen rummer så mange facetter, at du ikke kan andet end at blive inspireret til et eller andet. For lige at vende tilbage til det med din eventuelle overflytning til sundhedscentret: På kongressen er der et symposium om arkitekturen i almen praksis før og nu. Der taler de om, hvordan arkitek turen understøtter mødet mellem lægen og patienten. Det er sgu da noget, der giver én på opleveren. Og kan du huske, hvordan vi talte om overvægtige børn? Det taler de om et andet sted, lige efter det med murstenene. Nu vi er lidt ude i hampen, så har de tænkt sig at lave en udstilling i forhallen, hvor dine nordiske kolleger viser dig, hvordan de oplever ar bejdet i nordisk almen praksis. Det skal jeg se, og lur mig om jeg ikke selv har noget oppe i ærmet, du ikke har set før Det var oppe i ærmet, jeg skrev, Jens! Kære Jens, du og jeg har mange fælles faglige udfordringer, og jeg vil gerne slutte lidt alvorligt. Der kommer til at ske rigtig meget andet spændende på kongressen. Det handler alt sammen om fremtidens almen praksis. Der er indlæg om cancerrehabilitering, medicinsk uforklarede symptomer, luftvejssygdomme og diabetes. Der er professionel udvikling, kvalitetsudvikling, organisationsudvikling, og nu skal jeg lige have viklet mig ud af denne her udviklingssætning, punktum. Og så er der det med uddannelseslæger, hvordan er det nu med dem? Kan man, på kongressen, få et godt råd om, hvordan man får dem til at holde op med at skrive mails til tutoren klokken om natten? Det ved jeg ikke, Jens. Du er nødt til at møde op for at spørge dem, der ved noget om uddannelseslæger i Norden. Bagefter tager vi til festmiddag og danser med de andre. For det handler det også om. Vi ses! Mange kærlige hilsener Henrik Practicus 47

16 opslag 16. Nordiske Kongres i Almen Medicin København maj 2009 Tilmeld dig nu! Videnskabeligt program Almen praksis fremtidige rolle håndtering af mange opgaver Forebyggende medicin Omsorg for de kronisk syge Komplicerede helbredsproblemer Almen praksis som en integreret del af sundhedsvæsenet Metodiske udfordringer inden for forskning, uddannelse og kvalitetsudvikling State of the art kliniske symposier Børn: Muligheder og udfordringer Sociale tiltag Velkomst reception på Købehavns Rådhus Guidede ture til Dansk Design Center, Royal Copenhagen, Louisiana, kanaltur gennem København, m.m. Tivoli Festmiddag med dans på Langelinie Pavillonen Etc. Flere oplysninger: Arrangør: Dansk Selskab for Almen Medicin Ann Nordisk tilm_a4_dk.indd 1 03/09/08 12:38:59

17 Tekst KKL og Charlotte Tulinius, læge, ph.d, master i medicinsk pædagogik, arbejder med den almenmedicinske videreuddannelse i Danmark og Storbritannien / c.tulinius@gpract.ku.dk Charlotte Tulinius Karen Kjær Larsen Kreativ workshop på Nordisk Kongres bidrag med dit udtryk af dagligdagen i almen praksis Udstillingen Working in general practice in the Nordic Countries bliver en del af Nordisk Kongres i København til maj, og den bliver ledsaget af en workshop, hvor der bliver mulighed for at diskutere og høre mere fra nogle af udstillerne. Hvad går det ud på? Der bliver stadig flere videnskabelige beskrivelser af arbejdet i almen praksis i form af analyser af for eksempel praksis ydelsesmønstre, medicinforbrug, patientforløb etc. Artikler og korte præsentationer kræver imidlertid et helt specielt sprog og en helt speciel stil, der kan gøre det svært at formidle nuancerne af de erfaringer, som vi opbygger i det daglige arbejde i praksis. Vi ønsker at give plads til, at disse nuancer kan udtrykkes med andre formidlingsformer og andre formater. Hvem er det for? Alle der arbejder i almen praksis. Vi vil gerne opfordre både praktiserende læger, uddannelseslæger i praksis, praksispersonale og alle andre der arbejder i almen praksis, til at indsende bidrag. Derved får vi forhåbentlig et meget bredt billede, der på alle tænkelige måder fortæller, hvad det vil sige at arbejde i almen praksis i Norden. Hvordan kan jeg bidrage? Du kan indsende fotos, tegninger, digte, malerier, video, en kort essay eller andre former for fortællinger om, hvad det vil sige at arbejde i almen praksis. Kun din fantasi og kreativitet sætter grænserne for formidlingen, som der bliver plads til på udstillingen. Hvad vil I have ud af det? Vi vil udvikle forståelse og indsigt på en anden måde, end vi plejer skabe nye billeder på den indre nethinde og nye vinkler på arbejdet i almen praksis. Får vi tilstrækkeligt mange bidrag til udstillingen, er det planen at samle dem i en publikation til en anderledes beskrivelse af, hvad det egentlig vil sige at arbejde i almen praksis. Er det din idé? Ja, jeg arrangerede det første gang på Royal College of GP s konference i Bournemouth i 2008 og syntes, at det burde kunne bruges i Norden også. Denne gang er vi en international gruppe, som udover mig består af tre andre, der også arbejder med narrativer af forskellig art: Per Stensland fra Norge, Carl Edvard Rudebeck fra Sverige og Arthur Hibble fra England. Hvor kan jeg læse mere? På kongressens hjemmeside: scientific_programme/symposia_and_workshops/ Vi håber at få rigtig mange bud på, hvad det vil sige at arbejde i almen praksis, og glæder os til at byde alle velkommen på en spændende udstilling og workshop. 49

18 artikel Hvad kan en praktiserende læge få ud af at anvende datafangstmodulet? Tekst Jette Maria Elbrønd, praktiserende læge i Lægehuset i Rønnede / j.elbroend@dadlnet.dk Lad det være sagt med det samme: jeg har ikke aktier i DAK-E og Sentinel datafangstmodulet. Men jeg vil gerne beskrive min interesse for værktøjet, fordi det for mig er blevet synonymt med registrering på en meningsfuld, potentielt udviklende og betryggende vis for min praksis på en række områder. Hverdagen som praktiserende læge ser jeg som utroligt afvekslende og oftest lidt uforudsigelig i forhold til, hvad dagen vil byde på af emner/sygdomme, problemstillinger og skæbner. Variationen og overraskelsesmomentet, som stiller krav til omstillingsevne og rummelighed, er en stor del af krydderiet på en arbejdsdag. Det vil mange kolleger nok nikke genkendende til. Som modvægt til den udfordring er der behov for struktur og overblik. Pa tien t- ens efterspørgsel efter en stærkt individualiseret og personlig behandling modsvares af et samtidigt behov for et meget struktureret system, som garanterer høj faglig kvalitet i behandlingen. Det fordrer overblik i patientjournalen, guidelines og ensartede instrukser for håndtering af forskellige sygdomme og situationer i klinikken og for teamsamarbejdet. Det giver endvidere behov for overblik over patient populationen i praksis og for vores faktiske håndtering af forskellige 50

19 195 marts 09 Jette Maria Elbrønd sygdomme og tilstande. Her tilbyder ICPC-kodning kombineret med både linkmodulet og datafangstmodulet et fornuftigt og stadigt mere sammenhængende koncept. Patientcentreret konsultation Datafangstmodulet er i sit udgangspunkt blevet koblet tæt til omsorgen for patienter med kronisk sygdom, særligt diabetes. Men også KOL er testet og har været særdeles velegnet at arbejde med. Datafangsten og det i laboratoriekortet korresponderende datasæt forudsætter, at de relevante prøver og observationer i henhold til guidelines ligger klar til årskontrollen. De er udfyldt ved en tidligere konsultation hos sygeplejersken. Det er tilfredsstillende at arbejde med patienter med disse sygdomme på et fundament, hvor både patient, læge og sygeplejerske er velforberedte. Parterne er orienterede mod mødet om den bedst mulige behandling. Det muliggør en konsultation, der i høj grad er patientcentreret, drejer sig om patientens kroniske lidelse og har patienten inddraget i beslutningsprocessen, hvor denne er med til at sætte mål fremadrettet for behandlingen. Praksisorganisering Arbejdet med datafangst i almen praksis byder på en god lejlighed til at få set på sin organisering i praksis, dvs. anvendelse af praksispersonale og opbygning af teamfunktionen i praksis. Hvordan deles arbejdet og ansvaret? Hvordan sikres udvekslingen af viden og erfaring? Det kræver tid og omhu, uddannelse af personalet og udvikling af instrukser. Men det giver til gengæld arbejdsglæde, et stolt personale og ved den rette organisering i sidste ende også aflastning og økonomi for den praktiserende læge. Pædagogiske statistikker Datafangstmodulet tilbyder en let tilgængelig feedback og statistik på en ny måde. Vort lægesystem, i lighed med flere andre, muliggør statistik på flere leder og kanter, men kræver en ret ihærdig indsats for at levere resultater. Med datafangsten kan vi derimod via sundhed.dk nemt gå ind og se på tilbage meldingerne fra diabetes og KOL, hvor vi får et samlet overblik over population og behandling af vore dia betes- og KOL-patienter i praksis vel at mærke dem, vi har fundet og fået registreret. Her kan vi se, hvor velbehandlede vore patienter er i forhold til anbefalet stan dard. Vi kan også se, hvor mange procent af vores patientpopulation vi har registreret som havende diabetes eller KOL, og vi kan holde det op mod det forventede antal. Vi kan på anonym basis sammenligne os med vore nærmeste kolleger i andre praksis, som er tilmeldt datafangsten. Det giver mulighed for kollegial sparring i læringsgrupper, hvis lyst, tid og tillid foreligger, men det kan også blot bruges indadtil i egen praksis. Praksis kan som team ligesom man gør med den enkelte patient se på mulige indsatsområder for behandlingsløft fremadrettet. Via sundhed.dk kan vi til enhver tid se en grafisk fremstilling af, hvordan patientdata udvikler sig, og hvordan egen praksis udvikler sig i forhold til registrering for ½ år siden. Vi får et mål for, om indsatsen nytter. En nyopgravet skat Epidemiologisk ligger der desuden en skatkiste til forskning i resultaterne fra almen medicin. Bidragene sendes videre i anonymiseret form fra den almenmedicinske database til de sygdomsspecifikke nationale databaser. Jeg finder det i alles interesse, at forskningen får de bedste muligheder for adgang til anonymiserede data. Er du bange for big brother? Hvad truer? Skal man være nervøs for kontrol af de data, almen praksis leverer? Det mener jeg ikke. Vores behandling er ikke perfekt, og det bliver den vel aldrig; så var der heller ikke noget at stræbe efter. Men den er nødvendigvis heller ikke så dårlig endda tænk på tidligere diskussioner om, hvorvidt sygehusambulatorier eller almen praksis opnår bedre eller ringere resultater. Essensen er imidlertid, at vi skal kende status på vores behandling for at vide, hvor vi skal sætte ind, og hvordan indsatsen skal prioriteres. Datafangsten er ulykkeligvis knyttet til forløbsydelsen, og man kan som bekendt ikke være tilknyttet datafangst uden at være tilknyttet forløbsydelsen. Det er uheldigt, fordi økonomien i forløbsydelsen har været genstand for kritik og afholdt mange kolleger fra at kunne anvende kvalitetsværktøjet, som datafangsten er. Det dilemma bliver forhåbentlig løst. Hvordan kommer vi videre? Et andet dilemma er, hvordan vi i en travl hverdag får tid, ro og ressourcer til at fordybe os i data og kvalitetsudvikling af praksis. Der har været tale om honorering af patientfri tid i praksis, så læge og personale får honorering for at bruge ekstra ressourcer på kvalitetstiltag. Det ville også være en hjælp til et kvalitetsløft, hvis praksis fik hjælp til processen gennem en facilitator på samme måde, som vi kender det på medicinområdet. Ingenting kommer af sig selv, heller ikke implementering af evident gode vejledninger eller gode værktøjer. Jeg har håb om, at man vil være villig til at oprette tiltag og bruge ressourcer på almen praksis, så datafangsten for alvor bliver implementeret. Practicus 51

20 artikel Indførelse af diabetesforløbsydelsen Tekst Mads Strøyer Andersen, introduktionslæge i almen medicin / madsstroyer@get2net.dk Søren Torkil Svenstrup, introduktionslæge i almen medicin / sorentorkilsvenstrup@dadlnet.dk Diabetesforløbsydelsen (DF) blev indført i almen praksis i maj Herved blev introduceret et datafangstmodul, som ved automatisk rapportering til en central database gør det muligt for den praktiserende læge at få feedback på sine diabetespatienter. Derudover var honoreringen ny, hvor lægen modtager en fastsat årlig ydelse pr. tilmeldt diabetespatient frem for den sædvanlige ydelseshonorering. Lidt under 400 af landets godt 3600 praktiserende læger er aktuelt tilmeldt DF. I sommeren 2008 blev DF indført i lægehuset i Hvalsø, beliggende sydvest for Roskilde. Lægehuset er en gruppepraksis med fire solopraksis. Der er ansat to sygeplejersker, fire sekretærer og et skiftende antal uddannelseslæger. To ud af de fire praktiserende læger valgte at tilmelde sig DF. Disse to læger fungerer sideløbende som hhv. praksiskonsulent og kvalitetsudviklingskonsulent, begge med interesse indenfor diabetes (DM). Incitamenterne i lægehuset til tilmelding til forløbsydelsen var: at skabe et større overblik over diabetespatienterne, hvorved man for venter at opnå en gennemsnitligt bedre diabeteskontrol. at få tilbagemelding på patienter, som ikke opfylder behandlingsmålene, og herved sammenligne egne resultater med regionsgennemsnittet. at være forberedt på flere og mere komplicerede diabetespatienter som følge af den nylige lukning af diabetesambulatoriet på Roskilde Sygehus. at DF vil betyde en mindre økonomisk gevinst, om end dette havde mindre betydning for tilvalget. Betænkeligheder forbundet med forløbsydelsen var: at lægen skal have mere ansvar for, at patienterne kommer til deres kontroller en ansvarsglidning som bl.a. vil betyde mere arbejde for lægen. Som det beskrives i vejledningen om forløbsydelsen: lægen skal inden for realistiske muligheder følge op, hvis patienten udebliver fra en kontrol. ¹ at patientbehandlingen i forbindelse med forløbsydelsen skal indordnes under en række regler og skemaer, hvilket forekommer at være i modstrid med tanken om en fri og individualiseret patientbehandling. at opsamling og videregivelse af en række mere eller mindre fortrolige data uden patientens accept kan være problematisk. at et kvalitetsudviklingsinstrument med central databearbejdning med tiden kan udvikle sig til et kontrolinstrument. at hele arrangementet kan ende med at være en underskudsforretning. Al den teknik Datafangsten i DF sker via programmet Sentinel datafangstmodul (SD), som er udviklet af Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed (DAK-E) og Forskningsenheden for Almen Praksis ved Syddansk Universitet. For installation af programmet kræves det, at lægesystemet er godkendt og at praksis anvender ICPCkodning. SD indfanger automatisk laboratorieværdier og medicindata fra patientens journal, uden at det påvirker det daglige arbejde. Når der foretages diagnosekodning for DM, T90, reagerer programmet med et pop-up vindue med en række spørgsmål vedrørende bl.a. rygerstatus, livsstil og senkomplikationer. De indsamlede data sendes automatisk til Dansk AlmenMedicinsk Database, hvor de bearbejdes. Via sundhed.dk kan lægerne ved brug af digital signatur få adgang til de bearbejdede data og sammenligne 52