FORORD 3 ABSTRACT 4 KAPITEL 1 PROBLEMFELT PROBLEMFORMULERING BEGREBSAFKLARING 7 KAPITEL 2 METODE 10

Transkript

1 FORORD 3 ABSTRACT 4 KAPITEL 1 PROBLEMFELT PROBLEMFORMULERING BEGREBSAFKLARING 7 KAPITEL 2 METODE SPECIALETS ONTOLOGISKE OG EPISTEMOLOGISKE UDGANGSPUNKT TEORETISKE BEGREBER INSPIRERET AF LACLAU OG MOUFFE CENTRALE TEORETISKE BEGREBER DET EMPIRISKE FOKUS KONSTRUKTION AF MODERNISERINGSDISKURSEN KONSTRUKTION AF SYGEPLEJEDISKURSEN FOKUSGRUPPER UDVÆLGELSE AF INTERVIEWPERSONER PLANLÆGNING AF INTERVIEW ANALYSESTRATEGI KAPITELGENNEMGANG 26 KAPITEL 3 MODERNISERINGSDISKURSEN REGERINGENS MODERNISERINGSPROGRAM DEN RESPONSSIVE STAT KVALITET EFFEKTIVISERING KONKURRENCE UDVIKLING MODERNISERINGEN I H:S MÅL FOR H:S EFFEKTIVISERING KVALITETSSIKRING FRA VELFÆRDSSTATEN TIL DEN RESPONSSIVE STAT SAMMENFATNING 38 KAPITEL 4 KONSTRUKTION AF SYGEPLEJEDISKURSEN NODALPUNKTER I SYGEPLEJEDISKURSEN OMSORG SYGEPLEJERSKE SKØN PATIENT DSR S ITALESÆTTELSE AF SYGEPLEJEDISKURSEN SYGEPLEJEDISKURSENS AFGRÆNSNING FRA DENS ANDETHED 47 1

2 4.3 PROFESSIONENS POSITIONERING SYGEPLEJEPROFESSIONENS POSITIONERING SYGEPLEJEPROFESSIONENS EKSKLUSIONSMEKANISMER SAMMENFATNING 53 KAPITEL 5 ANALYSE AFGRÆNSNING AF SYGEPLEJEDISKURSEN GENNEM EN OS-DEM RELATION HELHEDSORIENTERING SOM SYGEPLEJENS VAREMÆRKE MODERNISERINGENS PRES PÅ OMSORG DE GODE OG ONDE SYGEPLEJERSKER PROFESSIONENS KAMP MOD KALDET DEN TILLIDSFULDE PATIENT DEN SKEPTISKE PATIENT SYMPATIEN FOR DEN TILLIDSFULDE PATIENT KONKURRENCE FOR SYSTEMETS SKYLD OG TAVS VIDEN FOR PATIENTERNES SKYLD DEN DISKURSIVE KAMP OM STANDARDERNE 82 KAPITEL 6 KONKLUSION 86 KAPITEL 7 PERSPEKTIVERING 89 KAPITEL 8 LITTERATURLISTE 90 2

3 Forord Dette speciale er resultatet af et gruppearbejde, som vi har været to forfattere om at skrive under vejledning af Finn Sommer og Kåre Thomsen. De formelle krav i studievejledningen forlanger, at der skal gives individuel bedømmelse, hvorfor specialet skal indeholde en beskrivelse af, hvem der er ansvarlige for hvilke dele. Umiddelbart har vores arbejdsmetode været kendetegnet ved, at vi hver især læste og undersøgte for derefter i fællesskab at diskutere og kredse os ind i forhold til en strukturering af skriveprocessen. I naturlig forlængelse heraf er vi hver især kommet med skriftlige udkast, som derefter blev bearbejdet. De forskellige dele i specialet har vi således begge bidraget til, da vi har arbejdet med at give kritik bl.a. ved at uddybe, præcisere og reflektere over de enkelte udkast. Alle dele i specialet har gennemgået flere bearbejdninger, og en vigtig ressource har været, at vi hver især kunne bidrage til helheden. Et godt samarbejde om et projekt er således også karakteriseret ved, at man er fælles om at gennemarbejde delene. Derfor må vi også slå fast, at vi ser projektet som et samarbejde om alle dele. Men i forhold til at opfylde de formelle krav kan vi sige, at Lise Dam Rasmussen har beskæftiget sig mest med kapitel 3 og Karina Rossier Sol har beskæftiget sig mest med kapitel 4. De øvrige kapitler er blevet til i et samarbejde, hvor det ikke er muligt at fremhæve den ene som forfatter frem for den anden. Speciale er blevet til i samarbejde med to hospitaler i H:S, hvor afdelingsledelsernes interesse for problemstillingen og velvilje til at afsætte ressourcer til interviewene har været afgørende for specialets endelige form. Det empiriske arbejde har været med til at understrege undersøgelsens aktualitet, og de interviewede sygeplejerskers lyst til at diskutere og positive tilbagemeldinger har bekræftet vores antagelse om, at vi rejser en central problemstilling. Vi vil gerne sige tak for et godt samarbejde, som vi glæder os til at afslutte med en diskussion af konklusionens relevans for den fortsatte udvikling af sygeplejefaget i det moderne sygehusvæsen. 3

4 Abstract The thesis starts with a focus on the modernisation of the public sector, and looks at a large group of civil servants in the healthcare sector, the nurses. Starting with an understanding that the overall ideas about the organisation of the healthcare sector challenge the nursing profession's rationale of providing for nursing professional needs, a field of tension is plotted between the nursing discourse and the modernisation discourse. On the basis of a discourse analysis inspired by Laclau and Mouffe, the thesis explores, how nurses cope with the field of tension, and what possibilities and limitations it has for the handling of their working practices. The thesis is empirically orientated, and is comprised of two parts. The first part is based on a discourse analysis of key documents, and presents an image of the modernisation discourse and the nursing discourse. In the second part, the manner in which the nurses raise the issue of the field of tension between the two discourses is explored by means of a discourse analysis of focus-group interviews with nurses in a hospital framework. The thesis concludes, that the nurses see new opportunities in the modernisation, especially in relation to working standards. On the other hand the modernisation posses dilemmas to the nurses because they primarily perceive their working practices from the point of view of the nursing discourse, where the vocation plays a significant role. Thus, the nurses' possibilities for development of their own practice are impaired, just as it reduces the nurses' possibilities for influencing the healthcare sector. 4

5 Kapitel 1 Problemfelt En af de største og mest ressourcekrævende institutioner i den offentlige sektor er sygehusvæsenet. Sygehusvæsenet er ofte beskrevet som en institution med en høj grad af inerti og træghed, og gennem årene er der blevet stillet spørgsmålstegn ved sygehusvæsenets organisering og effektivitet. Sygehusvæsenet, såvel som resten af den offentlige sektor, anses for at have vokset sig for trægt og tungt til at imødekomme fremtidens udfordringer blandt andet i form af indførelsen af ny teknologi, øget pres på ventelister, krav om fleksibilitet og value for money (Borum 1999). Hovedstadens Sygehusfællesskab 1 skriver om denne udvikling: De overordnede krav om fornyelse af den offentlige sektor indeholder primært en forventning om yderligere effektivisering og brugerorientering. Der forventes en øget forandringsparathed, fleksibilitet og resultatorientering. Endvidere gælder det at den offentlige sektor, inkl. sygehusene, skal kunne levere de ydelser der efterspørges af borgerne og politisk ansvarlige ledere ( ) (H:S 1999:21) I lyset af denne udvikling er sygehusvæsenet ligesom store dele af den øvrige offentlige sektor ramt af moderniseringsbølgen, og gennem de sidste 20 år er forskellige New Public Management tiltag implementeret (Borum 1999). Som H:S giver udtryk for i citatet, er moderniseringsbølgen i sygehusvæsenet slået igennem på flere forskellige måder, men overordnet tales der om et øget fokus på at skabe markedslignende forhold med udlicitering, privatisering, øget effektivitet og konkurrence samt indførelse af ledelsesprincipper fra det private 2 (Klausen 1998). Vi ser altså, at moderniseringen tager afsæt i nogle bestemte rationaler og logikker og derved en særlig måde at tale om udviklingen af den offentlige sektor. Bestemte ord og begreber udkrystalliserer sig og tegner billedet af en moderniseringsdiskurs - en diskurs, som markerer sin grænse i forhold til det, den ikke er 3, og som udgør et særligt meningssystem indenfor hvilken, sygehusvæsenet får en særlig betydning. Patienter italesættes som brugere, sygehusdriften sætter fokus på intern konkurrence mellem hospitaler, ligesom kvalitet og effektivitet bliver centrale konkurrenceparametre. Følgende udpluk af regeringens moderniseringsprogram kan illustrere moderniseringsdiskursen: ( ) regeringens moderniseringsprogram ( ) har som mål at sikre en åben og lydhør offentlig sektor med kvalitet for pengene. Med moderniseringsprogrammet sættes borgeren i fokus frem for systemet. Den offentlige sektor skal 1 Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) er en sammenslutning af seks københavnske hospitaler, og består i dag af Bispebjerg-, Frederiksberg-, Hvidovre-, Skt. Hans-, Amager-, og Rigshospitalet. 2 Blandt disse tiltag kan nævnes indførelsen af frit valg løsninger, akkreditering, nye lønsystemer og kompetenceudvikling mm. 3 Ernest Laclau og Chantal Mouffe repræsenterer en diskursteoretisk tilgang. De taler om diskursens andethed, som et udtryk for at diskursen afgrænses i forhold til alt det den udelukker altså dens andethed (Laclau og Mouffe 2002). Denne diskursteoretiske tilgang er central i specialet, og vi vender derfor tilbage til den i kapitel 2. 5

6 baseres på borgerens frie valg. Frihed til at vælge mellem forskellige løsninger giver en mere lydhør offentlig sektor og kan bidrage til at højne kvaliteten i de enkelte serviceydelser. (www. moderniseringsprogram.dk) Moderniseringsdiskursen kan altså ses som den forståelsesramme indenfor hvilken, styringen af sygehusvæsenet defineres, og som derfor har indflydelse på valg af policy tiltag en diskurs som fremstiller nogen tiltag mere legitime end andre, og hvor udviklingstiltagene er fokuseret omkring effektivitet, konkurrence og frit valg. Et spørgsmål trænger sig på, nemlig hvad der sker i mødet mellem moderniseringen og det tunge sygehusvæsen med høj grad af inerti og træghed? Finn Borum (1999) taler om, at professionsdominansen og magtstrukturen inden for sundhedsvæsenet hidtil har medført, at det primært er ideer, der ikke bryder med de etablerede traditioner, der implementeres. Samtidig peger han på, at mulighederne for udvikling og læring begrænses af professionernes tunnelsyn og sporbundne læreprocesser, hvor bud på forandringer i sygehusvæsenet kun omhandler professionernes respektive fagområder (Borum 1999). Michael Lipsky (1980) belyser en lignende problemstilling, når han argumenterer for, at implementering af policy tiltag i sidste ende afhænger af street-level bureaukraterne 4, som udgør policy processens udførende led. Han diskuterer forskellige forhold af betydning for street-level bureaukraternes implementeringsproces forhold, der omhandler de begrænsede ressourcer, den løbende forhandling om mål og rammer samt relationen til klienten. Lipsky konkluderer bl.a., at man må fokusere mere på street-level bureaukraterne for at forstå den offentlige styring (Lipsky 1980). Sygeplejerskerne udgør en stor gruppe af street-level bureaukrater, ligesom de repræsenterer en af de største faggrupper inden for sygehusvæsenet. Hermed bliver sygeplejerskerne et relevant fokusområde for belysning af moderniseringen i sygehusvæsenet. Forskning i sygeplejerskers vilkår peger på, at sygeplejersker generelt er bekymrede for de forandringer, der finder sted i sundhedsvæsenet, hvor de overordnede ideer om organisering af sygehusvæsenet udfordrer det sygeplejefaglige rationale om at tilgodese sygeplejefaglige behov (Andersen & Dybbroe 2004). Formanden for Dansk Sygeplejeråd 5 Connie Kruckow skriver om denne udvikling: Gode arbejdspladser handler også om selvstændighed, fagligt skøn og medbestemmelse i hverdagen. Derfor er det bekymrende, at udviklingen i øjeblikket trækker i den modsatte retning: Standardiserede visitationskriterier, objektiv tildeling af sygeplejeydelser og kontrol af arbejdsprocesser i alle detaljer. Sygeplejen skal ikke automatiseres ( ) I stedet skal de bløde værdier have en fremtrædende placering (Kruckow 2002:8). 4 Lipsky taler om street-level bureaucrats som er gruppen af offentligt ansatte indenfor forskellige mellemmenneskelige områder, såsom uddannelses-, sundheds- og socialområdet (Lipsky 1980). 5 Sygeplejerskerne er organiseret i fagforbundet Dansk Sygeplejeråd (DSR) som dermed er en toneangivende aktør på sygeplejeområdet. 6

7 Kruckow mener, at udviklingen i sygehusvæsenet går i den forkerte retning. Sygeplejen skal ikke standardiseres og automatiseres, men derimod tage afsæt i en holistisk forståelse med fokus på det faglige skøn og bløde værdier - værdier som omsorg og empati. Her fremhæver hun centrale begreber i sygeplejediskursen, en diskurs som udgør et særligt meningssystem indenfor hvilken, sygeplejerskernes arbejdspraksis defineres på bestemte måder. Diskursen styrkes i citatet gennem afgrænsningen fra det, den ikke er. Dette ses gennem sygeplejediskursens afgrænsning fra standardisering, objektivering og kontrol forhold som bl.a. kan henføres til moderniseringen. Kruckow opridser altså en potentiel konflikt mellem to centrale positioner i sygehusvæsenet, en konflikt vi definerer som spændingsfeltet mellem moderniseringsdiskursen og sygeplejediskursen. I specialet vil vi derfor undersøge, hvordan sygeplejerskerne forholder sig til og taler om dette spændingsfelt, da vi mener, at det har betydning for deres måde at håndtere arbejdspraksis. Herved sætter vi fokus på street level bureaukraternes møde med moderniseringen, såvel som professionens mulige lærings- og udviklingspotentialer forhold som vi finder væsentlige for sygeplejerskernes håndtering af deres arbejdspraksis. Dette leder os frem til nedenstående problemformulering. 1.1 Problemformulering Hvordan italesætter sygeplejerskerne spændingsfeltet mellem moderniseringsdiskursen og sygeplejediskursen, og hvilke muligheder og begrænsninger har det for deres håndtering af arbejdspraksis i 2005? 1.2 Begrebsafklaring Italesættelse Med ordet italesættelse har vi fokus på, hvordan sygeplejerskerne forhandler og meningsstilskriver deres arbejdspraksis, herunder hvordan de positionerer sig i forhold til henholdsvis sygeplejediskursen og moderniseringsdiskursen. 7

8 Arbejdspraksis Med begrebet arbejdspraksis forstår vi dels til konkrete sygeplejefaglige arbejdsopgaver 6, såvel som forholdet til kolleger, herunder andre faggrupper samt ledelse og sygehusvæsenet som organisation. Arbejdspraksis handler derfor om de mange forskellige udfordringer som, sygeplejerskerne møder i deres arbejde. Moderniseringsdiskursen Moderniseringsdiskursen afspejler i vores forståelse nogle bestemte logikker og rationaler for organiseringen af den offentlige sektor. Vi mener, at moderniseringsdiskursen dels skal ses i lyset af en længerevarende udvikling eller modernisering af den offentlige sektor, en udvikling der har gennemgået forskellige faser frem til i dag (Grønnegård Christensen 1999 et al; Bogason 1997). Ligeledes ser vi moderniseringsdiskursen i lyset af en række forskellige policy tiltag med afsæt i bestemte logikker og rationaler for den offentlige sektors virke. Med moderniseringsdiskursen fremstår nogen praksisser omkring den offentlige sektor således mere legitime end andre. Når vi taler om moderniseringsdiskursen, kan det virke som en tilsyneladende hegemonisk diskurs, men indenfor diskursen foregår diskursive kampe om retten til at definere centrale forhold. Vi ser altså ikke moderniseringsdiskursen som statisk, men snarere i udvikling over tid gennem forhandlinger mellem forskellige aktører. Sygeplejediskursen Sygeplejediskursen kobler sig i specialet til sygeplejeprofessionens selvforståelse altså de særlige logikker og rationaler, som afgrænser professionen fra andre professioner. Vi mener, at sygeplejeprofessionens logikker og rationaler har deres udspring i flere forskellige forhold. Et af disse forhold er det arbejde, der kendetegner sygeplejen til forskel fra andet arbejde eller fagområder for eksempel, at sygepleje har at gøre med syge mennesker og ofte betragtes som et omsorgsarbejde. Sygeplejelitteraturen, der i vid udstrækning tager afsæt i en praksisforståelse, har ligeledes indvirkning på de særlige logikker og rationaler, der kendetegner professionen. Vi mener også, at der er nogle centrale aktører i feltet, som påvirker sygeplejeprofessionens selvforståelse. En af disse aktører er DSR 7 som i kraft af deres centrale position, er toneangivende i forhold til professionens vilkår, og de politikker der føres på sygeplejeområdet. 6 Vi fokuserer ikke på nogle sygeplejeopgaver frem for andre, men lader det afhænge af de områder som sygeplejerskerne selv bringer i spil i interviewene. 7 I international sammenhæng spiller International Council of Nurses, ICN en central rolle. 8

9 Ligesom det er tilfældet med vores forståelse af moderniseringsdiskursen, kan sygeplejediskursen virke som en tilsyneladende hegemonisk diskurs. Vi mener dog, at der indenfor diskursen foregår diskursive kampe om retten til at definere centrale begreber. Vi ser altså ikke sygeplejediskursen som statisk men snarere i udvikling over tid gennem forhandlinger mellem aktører indenfor sygeplejefeltet. 9

10 Kapitel 2 Metode Vi har i specialet valgt at betragte problemstillingen ud fra en diskursteoretisk ramme 8. Når det gælder diskursanalyser er spørgsmålet om metode ikke lige til. Den klassiske forestilling om metode i form af systematik og stringens som garanti for de indsamlede datas universelle karakter kan ikke fastholdes med et diskursteoretisk perspektiv. Dette skal ses i lyset af diskursteoriens konstruktivistiske afsæt, hvor al viden potentielt sættes til forhandling (Hansen 2000). Derfor har de metodiske refleksioner en særlig central status i specialet. Vi vil i følgende kapitel præsentere specialets teoretiske ramme, skitsere de valg vi har truffet på baggrund af problemstillingen og reflektere over, hvilke mulige konsekvenser det har fået for vores generering af data samt for specialets endelige konklusioner. I kapitlet vil vi lægge ud med overvejelser af videnskabsteoretisk karakter, hvorefter specialets teoretiske ramme præsenteres. Herefter vendes blikket mod centrale empiriske overvejelser, mens kapitlet rundes af med en kapitelgennemgang. 2.1 Specialets ontologiske og epistemologiske udgangspunkt Den diskursteoretiske optik, som vi betragter problemstillingen ud fra og især vores måde at forstå problemstillingens centrale begreber, udgør tilsammen en særlig ramme for specialets metodologi en ramme som derved også har betydning for vores argumentation og videre analyse. Vi mener, at den diskursteoretiske tilgang er velegnet til at illustrere de positioneringer og forhandlinger, som udspiller sig indenfor sygeplejefeltet - og hermed også hvorfor at nogle forståelser af sygepleje og organisering af sygehusvæsenet fremstår mere legitime end andre. Med udgangspunkt i det diskursteoretiske perspektiv lægger vores tilgang til verden sig op ad et konstruktivistisk videnskabsideal, hvis ontologi forudsætter, at verden er socialt konstrueret 9. Konstruktivismens grundantagelser har rødder i blandt andet den franske poststrukturalisme og sprogfilosofi med Ferdinand de Saussure 10 i spidsen, som gjorde op med totaliserende og universelle teorier som marxisme og psykoanalyse (Jørgensen & Philipsen 1999). Fra et 8 Diskursteorien er vokset frem i 70 erne og 80 erne og beskæftiger sig overordnet med samfundsmæssige konfliktog dominansforhold. Der hersker kun begrænset enighed om, hvad diskursteori egentlig sigter mod, men overordnet præsenteres diskursteorien som en teori om politik (Hansen 2004). 9 Fra en diskursorienteret optik taler man også om diskursivitet som det ontologiske niveau for diskursteorien, hvor diskursivitet henviser til en flydende masse af mening og ikke en række velafgrænsede diskurser side om side (Dreyer Hansen 2004). 10 Ferdinand de Saussure ( ) schweizisk sprogforsker. Saussures ideer byggede på, at forholdet mellem sprog og virkelighed er vilkårligt, idet verden i sig selv ikke angiver, hvordan den skal forstås. Det er snarere menneskene der tillægger verden betydning gennem sociale konventioner, hvor bestemte ting forbindes med bestemte tegn (Jørgensen & Philips 1999). 10

11 konstruktivistisk perspektiv er den eneste adgang til verden gennem sproget ikke at verden ikke eksisterer derude, men at det er sproget, der danner vores verdensbillede. Epistemologisk vil konstruktivisterne altså helt afvise muligheden for en objektiv sandhed, da det er gennem sproget og dermed diskurserne, at vi tillægger ting bestemte betydninger 11 (Hansen 2004). Der findes flere diskursteoretiske tilgange, hvoraf kritisk diskursanalyse repræsenteret af Norman Fairclough, diskursteorien repræsenteret af blandt andre Ernesto Laclau, Chantal Mouffe og Michel Foucault, samt diskurspsykologien, anses som hovedretningerne (Hansen 2004; Winther Jørgensen & Phillips 1999). En grundlæggende forskel mellem disse tilgange er, at de ikke er enige om diskursernes rækkevidde. De forholder sig med andre ord forskelligt til, om diskurser fuldt ud konstituerer det sociale, eller om diskurser også selv er konstituerede af andre aspekter af det sociale (Jørgensen & Philips 1999) altså et skel mellem om verden alene består af diskurser eller, om der også eksisterer noget uden for diskurserne 12. I specialet lægger vi os op ad den tilgang som præsenteres af Ernesto Laclau og Chantal Mouffe 13, der mener, at verden består af diskurser eller sagt på en anden måde at alt, hvad der er, er diskursivt medieret (Hansen 2004). Herved skelner vi ikke mellem diskursive og ikke diskursive praksisser i modsætning til især Fairclough, der mener, at den diskursive praksis indgår i et dialektisk samspil med andre sociale praksisser. For Foucault udpeges det, der opfattes som sandt og falsk af forskellige vidensregimer, hvori de forhold, der betragtes som sande, får deres betydning af at indgå i netop denne historiske epoke. Fra dette perspektiv opererer Foucault ikke på samme måde som Laclau & Mouffe med, at der eksisterer sideløbende diskurser, der kæmper om retten til at afgøre sandheden. Diskurserne glider hos Foucault snarere over i hinanden (Foucault 1972; Jørgensen & Philips 1999). Fairclough skelner mere eksplicit mellem diskursiv og ikke diskursiv praksis, idet han mener, at diskurser kun er et blandt flere 11 Den konstruktivistiske videnskabsopfattelse er anti-essentialistisk og står dermed i kontrast til, og kan samtidig ses som en reaktion på det positivistiske videnskabsideal (Hansen 2004). 12 Denne distinktion kan visuelt illustreres med et kontinuum, hvor den ene pol afspejler de tilgange, der mener, at diskurser fuldt ud konstituerer det sociale, mens den modsatte pol repræsenterer de positioner, der ser diskurser som spejlinger af andre sociale mekanismer (Jørgensen & Philips 1999). 13 Laclau & Mouffe definerer sig som poststrukturalister og kritiserer den strukturalistiske lingvistik med Saussure for at arbejde med strukturer, der efter deres mening er for rigide og fastlåste for forandring. Strukturen kan ifølge Laclau og Mouffe ikke alene determinere sproglige handlinger, de virker nemlig tilbage på og forandrer strukturen (Hansen 2004). 11

12 aspekter af den sociale praksis, hvor diskursbegrebet kobles til tekst og tale 14. For Fairclough er det med andre ord gennem diskursive praksisser i hverdagen, at social og kulturel reproduktion og forandring finder sted (Jørgensen & Philips 1999). Hos Laclau & Mouffe fremstår en diskurs som fastlæggelse af betydning inden for et bestemt domæne således, at det diskursive fremstår som en meningstilskrivelse. De mener altså stadig, at der eksisterer en fysisk verden, men at vores adgang til denne virkelighed altid er formidlet gennem diskurserne. De fysiske objekter indeholder dermed ikke i sig selv nogen betydning, men er noget, vi tillægger dem (Laclau & Mouffe 2002). Kobler vi denne forståelse til vores problemstilling, betyder det, at moderniseringsdiskursen og sygeplejediskursen fremstår som nogle særlige meningssystemer, der angiver en bestemt måde at forstå verden på. Modernisering og sygepleje er altså ikke derude de udgør ikke objektive essenser i sig selv. Det er først gennem den sproglige italesættelse altså gennem det diskursive, at modernisering og sygepleje tillægges en særlig betydning. 2.2 Teoretiske begreber inspireret af Laclau og Mouffe I det følgende afsnit vil vi redegøre mere indgående for de begreber, vi vil anvende i specialets Laclau og Mouffe inspireret diskursanalyse Centrale teoretiske begreber Diskursen og diskursivitet Vi tager overordnet udgangspunkt i den forståelse af diskursbegrebet og det diskursive, som præsenteres af Laclau (1997): Ved diskursivt forstår jeg ikke tekst i snæver forstand, men derimod den helhed af fænomener i og gennem hvilke den samfundsmæssige meningsproduktion finder sted, en helhed der konstituerer et samfund som sådant. Det diskursive bliver derfor ikke forstået som et samfundsmæssigt niveau eller som en samfundsmæssig dimension, men snarere som noget der har en udstrækning som det samfundsmæssige som sådan. Det vil sige, at det diskursive ikke er en overbygning (eftersom det er en betingelse for al samfundsmæssig praksis), eller mere præcist, at alt samfundsmæssigt konstituerer sig selv som sådant, for så vidt som det producerer mening. (Laclau 1997: 123) Følger vi logikken i Laclaus forståelse af det diskursive, fremstår såvel moderniseringsdiskursen som sygeplejediskursen som nogle meningssystemer, der strukturerer samfundet i bestemte retninger. Diskurserne repræsenterer ikke et samfundsmæssigt niveau, men udgør snarere en flydende masse af mening, som i sin helhed falder sammen med det sociale. Hos Laclau er det sociale altså ikke givet af ydre forhold som hos Fairclough, men konstrueres i stedet diskursivt. 14 Denne distinktion betyder hos Fairclough, at nogle sociale fænomener fungerer efter andre logikker end diskurserne (Jørgensen & Philips 1999). 12

13 Skal vi overføre denne optik til specialets problemstilling, vil det betyde, at moderniseringsdiskursen og sygeplejediskursen er to diskurser blandt flere, der hver især producerer et sæt af betydninger og meningsdannelser - forestillinger som på en gang afspejler og angiver samfundets organisering herunder, hvad der definerer sygeplejerskernes syn på god sygepleje. For at illustrere denne logik anvendes indenfor diskursteorien ofte det billede, at der stikkes nåle ind forskellige steder i massen af diskursivitet. Det er således disse nålestik, der begrænser og afgrænser meningens flyden og fikserer visse betydninger for en tid. Det er denne frosne og relativt afgrænsede meningstotalitet, som Laclau & Mouffe kalder diskurs 15. (Laclau & Mouffe 2002; Hansen 2004). Forstået således fikserer moderniseringsdiskursen såvel som sygeplejediskursen nogle særlige forståelser af synet på patienten, den gode sygepleje og så videre, forståelser som har betydning for, hvordan sygeplejerskerne forstår og håndterer deres arbejdspraksis. Nodalpunkter, momenter og ækvivalenskæder Med afsæt i Laclau & Mouffe forstås en diskurs altså som fastlæggelse af betydningen inden for et bestemt domæne, hvor alle tegnene i en diskurs er momenter. Tegnene kan visualiseres som knuder på et fiskenet, hvis betydning er holdt fast ved, at de er forskellige fra hinanden på bestemte måder. Når forskellige momenter kædes sammen omkring et punkt på bestemte måder, konstrueres en såkaldt ækvivalenskæde af forskellige momenter eller betydninger, der tilsammen definerer en helhed. Gennem disse ækvivalente relationer forsøger diskursen at fiksere eller ophøje bestemte betydninger omkring et punkt. Disse fikserede punkter kaldes nodalpunkter og beskrives inden for diskursteorien som privilegerede tegn, som de andre tegn ordnes omkring og får deres betydning i forhold til. Selv om nodalpunktet kan virke som et centrum i diskursen, fungerer det kun i dette øjebliksbillede, hvor diskursen er et betydningsnetværk. Diskursen vil således forsøge at reducere og fastholde mening, som altid er til forhandling. Den midlertidige fastfrysning af mening er således potentielt i fare for at blive udfordret af det diskursive felt jf. note 7, som udgør diskursens ydre altså det, diskursen søger at afgrænse sig fra (Laclau & Mouffe 2002). 15 I diskursens fiksering af betydning finder der både en meningstilskrivning sted samtidig med, at der sker en reduktion i forhold til det overskud af betydninger, der udelades. Dette overskud tilhører ifølge Laclau og Mouffe det diskursive felt. Det diskursive er blot et felt af ikke-fikserede elementer, som overhovedet muliggør reproduktion og forandring af diskursen, og det er således disse elementer, som løbende vil forsøge at udfordre diskursen (Laclau & Mouffe 2002). 13

14 Subjekpositioner I specialet opfatter vi sygeplejerskerne som bærere af de diskurser, der er tilgængelige inden for deres felt. Med diskursteoretiske briller kan vi således tale om, at sygeplejerskerne indtager en subjektposition, der gør dem i stand til at handle, samtidig med at deres handlerum er begrænset af de forestillinger, der har konstitueret den givne position (Laclau & Mouffe 2004). Vi mener altså, at man kan tale om, at sygeplejerskerne positionerer sig i forhold til nogle diskurser, som former deres handlinger og forståelse af arbejdspraksis. Det er således gennem sygeplejerskernes italesættelse af deres arbejdspraksis, at vi undersøger, hvordan de som profession kobler sig til og forhandler henholdsvis moderniseringsdiskursen og sygeplejediskursen. Italesættelse/Artikulation I Laclau & Mouffes forståelse eksisterer og manifesteres diskursen gennem artikulationen. Det er med andre ord gennem artikulation, at nodalpunkternes og momenternes betydnings-relationer forhandles. Artikulation er derfor et centralt begreb indenfor diskursteorien, da det netop er igennem denne, at diskursen reproduceres og forandres. I specialet anvender vi begrebet italesættelse i stedet for artikulation, men begreberne må opfattes som synonyme. Når vi i specialet har fokus på sygeplejerskernes arbejdspraksis, er det mønstrene for italesættelse, herunder italesættelse af praksis, som analyserne har blik for og ikke, hvordan eller hvorvidt italesættelserne udmønter sig i praksis. Det er med andre ord det, sygeplejerskerne siger og forhandler, som vi er interesseret i at vide noget om, og ikke om de efterlever det i praksis. Med afsæt i Laclau s forståelse af det diskursive giver sondringen mellem det italesatte og det udførte ikke mening, idet alt er diskursivt medieret tale såvel som handling. Antagonisme/sprækker På grund af sprogets og diskursivitetens grundlæggende ustabilitet er ingen diskurser lukkede enheder eller sandheder på trods af, at de kan fremstå sådan. Diskurserne omformes snarere konstant i kontakten med andre diskurser gennem diskursive kampe, hvor diskurserne hele tiden indbyrdes kæmper om at opnå hegemoni, det vil sige fikserer sprogets betydninger på netop deres måde. Dette gøres ved hjælp af de såkaldte ækvivalenskæder, hvor diskursens betydning fikseres gennem nodalpunkter, og hvor konkurrerende diskurser kæmper om at opnå en uopnåelig fuldstændighed. Forud for betydningsfikseringen finder kampene om 14

15 meningstilskrivning sted. Disse beskrives som antagonismer og ses eksempelvis, når to diskurser støder sammen og kæmper om betydningsfastlæggelse (Laclau & Mouffe 2002). Disse antagonismer ser vi i specialet også som udtryk for sprækker i diskursen altså der, hvor der udspiller sig en kamp om at meningstilskrive nodalpunkterne på en særlig måde ved hjælp af forskellige ækvivalenskæder. Identificering af sprækker i diskursen kan belyse forandringsmuligheder ved at skabe rum for nye diskursive formationer. Modbilleder Som vi har været inde på, forudsætter Laclau s forståelse af det diskursive, at der ikke er noget socialt uden for diskurserne, da diskurserne ikke udgør en overbygning til samfundet, men i stedet konstruerer det sociale diskursivt. Derfor vil det, der opfattes som sandt ifølge Laclau, også være det, som diskurserne tilskriver som rigtigt, og således giver det ikke mening at tale om en objektiv sandhed. Når virkeligheden og sandheden derimod opfattes som konstruktioner, må det, vi forstår som virkeligt og sandt, det vil sige vores erkendelse, således blot være en af flere muligheder - altså én blandt flere diskurser. Konstruktionen må med andre ord i og med, at den siger noget samtidig fortie noget andet. Denne måde at identificere dualismer er inspireret af den franske filosof Jacques Derrida, der anså den vestlige tankegang for at være kendetegnet af en dualisme i sin verdensanskuelse (Pedersen 1997). Vi vil i specialet lade os inspirere af denne dualismetænkning gennem fremskrivningen af det, vi vil kalde modbilleder, som afspejler det, diskurserne fremstiller deres forståelser i forhold til. Således kan modbillederne ses som en måde, hvorpå diskurserne forsøger at markere egen grænse ved at tage afstand fra noget andet. Vi vil herved anvende modbillederne som udtryk for, hvordan diskurserne forsøger at afgrænse sig fra andre diskurser eller meningstilskrivninger for at understrege deres egen position. I det følgende afsnit vil vi vende blikket mod overvejelser af mere empirisk karakter og blandt andet diskutere, hvilke metodemæssige konsekvenser vores valg og fravalg har for specialets konklusioner. 2.3 Det empiriske fokus I dette afsnit vil vi redegøre for de metodiske overvejelser, som afspejler processen fra afgrænsning af problemstillingen til produktion af det empiriske datamateriale. Afsnittet er dels bygget op omkring konstruktionen af henholdsvis moderniserings- og sygeplejediskursen samt centrale valg vedrørende det empiriske fokus. Dette drejer sig om valg af sygeplejersker, 15

16 fokusgrupper samt planlægning af interviews og endelig analysestrategi. Der vil ikke være tale om en udtømmende redegørelse for alle metodemæssige valg og fravalg, men derimod en diskussion af centrale metodemæssige valg samt disses mulige konsekvenser. Konsekvenser af betydning for produktion af datamaterialet såvel som af betydning for de konklusioner som vi drager på baggrund af denne undersøgelse Konstruktion af moderniseringsdiskursen Vores forståelse af moderniseringsdiskursen såvel som sygeplejediskursen tager afsæt i Laclau s forståelse af det diskursive. Her så vi, at diskurser både formes og former den samfundsmæssige praksis og mening i et dialektisk forhold. Når vi derfor i det følgende skitserer de to diskurser omkring forskellige perspektiver, skal de ses i dette lys. Vi mener således, at de forskellige perspektiver vi bringer på banen afspejler diskursernes dialektiske samspil med praksis. Det vil sige at diskurserne konstituerer praksis, såvel som at praksis er konstituerende for det diskursive. Som vi var inde på i problemfeltet, mener vi at moderniseringsdiskursen overordnet kan ses som en særlig måde at forstå den offentlige sektors rolle og virke, der tager afsæt i nogle bestemte rationaler og logikker. Vi har i specialet valgt at afspejle dette forhold ved at bygge vores forståelse af moderniseringsdiskursen op på baggrund af tre forskellige perspektiver, som afspejler diskursernes dialektiske samspil med praksis. De tre perspektiver udgøres af regeringens moderniseringsprogram, materiale udarbejdet af H:S Direktionen og endelig et kritisk blik på moderniseringen, som den fremstilles af to forfattere. Det første perspektiv udfoldes på baggrund af den nuværende regerings moderniseringsprogram for den offentlige sektor 16, hvor regeringen med afsæt i nogle særlige logikker og rationaler skitserer tanker og visioner for organiseringen af den offentlige sektor. Vi har udvalgt regeringens moderniseringsprogram som det ene perspektiv, da vi anser regeringen for at være en central aktør i udformningen af de policy tiltag, der implementeres i praksis. Samtidig er vi også klar over at regeringens målsætninger for den offentlige sektor, som de ser ud i moderniseringsprogrammet, skal ses i sammenhæng med mange års fokus på fornyelse af den offentlige sektor. Denne proces kan blandt andet henføres til påvirkning fra mere overordnede reformkomplekser som NPM og på et mere generelt plan også strategier fra organisationer som eksempelvis OECD mm. (Klausen 1998). Når vi derfor vælger at tage udgangspunkt i et politisk 16 Regeringens moderniseringsprogram er tilgængeligt på 16

17 dokument 17 som regeringens moderniseringsprogram, sætter vi dels fokus på en særlig forståelse af moderniseringen men også en særlig fase af moderniseringen 18. Vi mener dog, at moderniseringsprogrammet er et relevant materiale, da regeringens visioner og målsætninger har en særlig udsagnskraft. På denne baggrund bliver det interesseret at synliggøre, hvilke logikker og rationaler der ligger bag deres visioner for moderniseringen af den offentlige sektor. Da regeringens syn på modernisering repræsenterer en særlig forståelse, har vi som et andet perspektiv på moderniseringsdiskursen valgt også at inddrage et kritisk blik på moderniseringen for herved at udfolde nuancerne. Specialets tredje og sidste blik på moderniseringsdiskursen udfoldes omkring nogle rapporter udarbejdet af H:S Direktionen 19 omhandlende målsætninger og visioner for sygehusene. Vi har dels valgt at inddrage dette perspektiv for mere specifikt at rette fokus mod undersøgelsens genstandsfelt og se på hvilken forståelse af sygehusvæsenet som H:S indskriver sig i. Ligeledes inddrages H:S s visioner for at se om deres syn på sygehusvæsenets organisering repræsenterer en væsentlig anderledes forståelse end regeringens syn på organiseringen af den offentlige sektor. Når vi mener, det er relevant at se om H:S indskriver sig i samme forståelse som regeringen, er det fordi, det er et forhold der kan medvirke til at styrke moderniseringsdiskursen Konstruktion af sygeplejediskursen Som vi var inde på i problemfeltet, ser vi sygeplejediskursen som udtryk for sygeplejeprofessionens selvforståelse altså de logikker og rationaler, som kendetegner sygeplejeprofessionen. Vi mener altså, at der er en række forhold som afgrænser sygeplejersker fra andre professioner, og som fra denne optik tegner omridset af en sygeplejediskurs. Da vi mener, man ikke kan pege på ét forhold der alene repræsenterer sygeplejediskursen, præsenteres diskursen i specialet med udgangspunkt i tre perspektiver der afspejler sygeplejeprofessionens selvforståelse. Perspektiverne udgøres af DSR s syn på sygeplejersker, central sygeplejelitteratur samt et kritisk blik på professionen. Et af de forhold der er med til at kendetegne sygeplejediskursen, er sygeplejens særlige kompetenceområde altså, at sygeplejersker har med syge mennesker og pleje at gøre. Her adskiller de sig fra andre faggrupper og tilgange til praksis. Med blik for det, som sygeplejeprofessionen afgrænses fra, sættes fokus på det der holder sygeplejerskerne sammen og 17 Vi vil i afsnittet om analysestrategien redegøre for overvejelser omkring forskelle typer af dokumenter. 18 I kapitel 3 kommer vi nærmere ind på dette forhold. 19 Dokumenterne der danner grundlag for denne analyse er bl.a. en statusrapport fra 2000 og en status over H:S bestyrelsen gennem 100 møder. 17

18 dermed konstituerer diskursen. I dette perspektiv har vi taget afsæt i materiale 20 fra DSR, som har karakter af fagpolitiske dokumenter. Når vi vælger at anvende materiale fra DSR, er det fordi, det er en toneangivende aktør, og deres udsagn derfor er velegnet til at sætte fokus på de værdier og logikker, sygeplejefaget profilerer sig ud fra. Samtidig får vi fokus på den officielle profil, som fagforeningen ønsker at tegne af sygeplejerskerne 21. Professionsforskeren Donald A. Schön repræsenterer en forståelse omkring samspillet mellem teori og praksis, som er interessant i lyset af etableringen af professionsbacheloruddannelsen på sygeplejeområdet. Med professionsbacheloruddannelsen udvikler professionen sig i en retning, hvor teorien tildeles en mere central placering og dermed også for den forståelse af sygepleje, som sygeplejersker socialiseres ind i (Schön 2001). Med den øgede teoretisering af faget mener vi derfor, at det giver mening at se på, hvad det er for nogle forståelser af sygepleje, som sygeplejersker præsenteres for i uddannelsen. Dette perspektiv udgør således det andet blik på sygeplejediskursen. Vi har udvalgt sygeplejelitteraturen på baggrund af en inddeling 22 af litteraturen i henholdsvis sygepleje som håndværk eller teknologisk praksis, sygepleje som medmenneskelig og moralsk praksis og endelig sygepleje som pædagogisk, psykologisk og kommunikativ praksis 23 (H:S sygeplejeskole). Med afsæt i denne inddeling har vi valgt en teoretisk position fra hvert perspektiv, da vi mener, at vi herved kan indfange de retninger, som overordnet kendetegner sygeplejelitteraturen. Som eksponent for sygepleje som håndværk eller teknologisk praksis har vi valgt den amerikanske sygeplejeforsker Virginia Henderson. Henderson 24 er en af de første sygeplejersker i nyere tid, der på systematisk vis forsøger at beskrive sygepleje som et selvstændigt kompetenceområde. Som eksponent for en forståelse af sygepleje som en medmenneskelig og moralsk praksis har vi valgt den norske 20 Dokumenterne spænder fra ledere i sygeplejerskernes fagblad, Sygeplejersken samt andre artikler fra bladet af Connie Kruckow. 21 Omvendt er vi også klar over, at dokumenterne måske præsenterer en stiliseret karakteristik af sygeplejerskerne, som ikke indfanger nuancer og modstillinger. 22 H:S sygeplejeskoler opererer med denne inddeling af sygeplejelitteraturen. Vi har valgt at læne os op ad denne inddeling, da vi må formode, at den afspejler en forståelse, som har betydning for udviklingen af den danske sygeplejepraksis. 23 Virginia Henderson og Dorothea Orem repræsenterer førstnævnte perspektiv, mens sygeplejeteoretikerne Patricia Benner, Katie Eriksson og Kari Martinsen kan ses som eksponenter for sygepleje som medmenneskelig og moralsk praksis. Som repræsentanter for sidstnævnte inddeling nævnes Ole Dreier, Pia Ramhøj og Helle Ploug Hansen (H:S Sygeplejeskole). 24 Når Hendersons ideer kan siges at repræsentere en forståelse af sygepleje som håndværk skal det bl.a. ses i lyset af at hun opstiller 14 komponenter, som hun mener, afspejler grundlæggende opgaver i almen sygepleje. Disse opgaver spænder lige fra at assistere patienten med at trække vejret normalt, spise og drikke tilstrækkeligt, sørge for hygiejne og at patienten kan praktisere sin religion (Henderson 1996). Opstillingen af sygeplejens særlige kompetenceområde gennem 14 funktioner afspejler således en overvejende instrumentel inspireret sygeplejeforståelse, hvor sygepleje knyttes an til en formålsrationelhandlen. 18

19 sygeplejeteoretiker Kari Martinsen 25, da hendes tanker siges at have haft betydning for udviklingen af den danske sygepleje (Kierkevold 1996). Endelig har vi valgt den danske sygeplejeforsker Helle Ploug Hansen 26 som repræsentant for sidstnævnte sygeplejeforståelse. Ploug Hansen afspejler en sygeplejeforståelse, hvor sygepleje udgøres af en vekselvirkning mellem teori og praksis. Denne vekselvirkning illustrerer Ploug Hansen gennem en inddeling af sygepleje i et tankerum og et metoderum 27. På baggrund af læsning og analyse af tekster af de tre teoretikere har vi identificeret nogle nodalpunkter, som alle tre teoretiske positioner kobler sig på. Det vil sige nogle begreber, som alle tre tillægger en central betydning i sygeplejen på trods af, at de også meningstilskrives forskelligt. Med dette teoretiske blik på sygeplejediskursen vil vi således have fokus på, hvordan centrale begreber i sygeplejen meningstilskrives, og herigennem kan få betydning for sygeplejeprofessionens selvforståelse. Som et sidste perspektiv på sygeplejediskursen inddrages et kritisk blik på, hvordan sygeplejeprofessionen i kraft af sin særlige status forsøger at positionere sig. Med dette blik vil vi sætte fokus på, at sygeplejerskernes professionstilknytning sætter en særlig ramme for deres selvforståelse og håndtering af praksis Fokusgrupper Når vi i dette speciale stiller skarpt på sygeplejerskernes italesætter og forhandlinger af deres arbejdspraksis, får gruppeinteraktionen en central rolle. I undersøgelsen har vi fokus på italesættelsen af spændingsfeltet mellem de to diskurser og må derfor vælge en metode, som kan sikre, at vi som interviewere kan holde emnefokus samtidig med, at der under interviewet er en høj grad af gruppeinteraktion. Forhold som disse kan sikres gennem fokusgruppeinterviews (Halkier 2002). Anvendelsen af interview som tekstmateriale for en diskursanalyse, adskiller sig imidlertid fra at anvende andet tekstmateriale eksempelvis litterære tekster eller rapporter (Poulsen 2000). Når vi bl.a. anvender interview som empirisk materiale i specialet, er det derfor væsentligt at være opmærksom på de særlige forhold, der gør sig gældende ved interviewsituationen nemlig, at teksten er produceret i et konstrueret rum, vi som interviewere har været 25 Omsorg udgør et centralt omdrejningspunkt hos Martinsen, men i modsætning til repræsentanterne inden for de to øvrige perspektiver knytter hun eksplicit an til en moralsk og filosofisk dimension ved at hente inspiration fra fænomenologiske filosoffer som Martin Heidegger og Knud Ejlar Løgstrup. 26 Ploug Hanen afspejler en holistisk sygeplejeforståelse, hvor forestillingen om at sygeplejen rummer en særlig kerne udfordres til fordel for en mere kontekstuel og kommunikativ sygeplejeforståelse. 27 Tankerummet indeholder bl.a. sygeplejefagets selvforståelse (herunder sygeplejens historie), teorier fra forskellige fag som natur- sundhedsvidenskab, samfunds- og humanvidenskab. Metoderummet indeholder de metoder, som sygeplejersker benytter i arbejdet. Det drejer sig bl.a. om observation, registrering, deltagelse, interviews, teknikker og procedurer og dokumentation. (Ploug Hansen 2002: 11) 19

20 medskabere af. Dette forhold kan aldrig tilsidesættes fuldstændigt, da det netop karakteriserer dynamikken i interviewet til forskel fra det skrevne materiale. Eksempelvis har det betydning af vi interviewer sygeplejerskerne på deres arbejdsplads og dermed på deres hjemmebane og ikke på vores hjemmebane. Ligeledes har de forudsætninger vi møder feltet med betydning for vores forståelse af interviewpersonerne fortællinger og derved produktionen af data såvel som vores tilgang til analysen af det empiriske materiale. Når den ene af os har en baggrund som sygeplejerske, og vi begge tidligere har beskæftiget os med sygeplejeprofessionen i vores studier betyder det, at vi har en særlig diskursiv forståelse for feltet. Herved møder vi feltet på en særlig måde, hvor eksempelvis nogle af interviewpersonernes udsagn vil fremstå selvfølgelige, mens andre vil bryde med vores særlige blik altså vores diskursive formationer. Som tidligere nævnt kan dette forhold aldrig tilsidesættes, men må derimod være grundlag for refleksion. I planlægning af interviewene har bl.a. en lav grad af moderation været et redskab i håndteringen af denne problemstilling, hvilket vi vender tilbage til senere i kapitlet. Størrelsen på fokusgruppen må vælges ud fra interesser i forhold til emne og interaktion (Halkier 2002). Vi har valgt at sammensætte mindre grupper på fire til seks sygeplejersker med tanke for at konstruere et socialt rum, som er velegnet til samtale om sygeplejerskernes arbejdspraksis, hvor rutiner, normer og faglige diskussioner er i fokus. I mindre grupper produceres data, som er velegnet til en dybere bearbejdning med hensyn til sociale forhandlinger, sproglige udtryk og betydningsdannelse (Halkier 2002). Med de forholdsvis små grupper har vi ligeledes søgt at skabe en tryg ramme for interviewet, hvor vi mener, den trygge ramme skaber mulighed for en opblødning af eventuelle hierarkiske forhold mellem nyuddannede og erfarne. Til gengæld risikerer vi at producere for lidt dynamik, specielt hvis deltagerne ligner hinanden eller ikke er særligt involverede i samtaleemnet (Morgan 1997) Udvælgelse af interviewpersoner Vi har i specialet valgt at interviewe sygeplejersker ansat i H:S. Når vi har valgt at fokusere på sygeplejersker i H:S skyldes det, at vi mener, at organiseringen af H:S indskriver sig i moderniseringsdiskursen, og repræsenterer det moderne sygehusvæsen. Som vi vil redegøre mere indgående for i kapitel 3, er der siden dannelsen af H:S i 1995 iværksat mange forskellige tiltag med afsæt i NPM logikker. Vi formoder derfor at sygeplejersker i H:S potentielt møder spændingsfeltet mellem de to diskurser i deres arbejdspraksis. Vi anser dog ikke, at moderniseringsdiskursen er særlig for H:S, idet vi mener den ligeledes gør sig gældende i 20

21 sundhedsvæsenet mere generelt, men blot udfoldes forskelligt fra hospital til hospital. For eksempel er der i H:S meget fokus på kvalitetssikring, mens der på andre sygehuse er andre fokusområder eksempelvis værdibaseret ledelse og digitalisering. Udvælgelse af informanter til fokusgruppen er vigtig, særligt indenfor kvalitative design som er så små, at de ikke kan baseres på tilfældig udvælgelse. Man skal således sørge for at få vigtige karakteristika i forhold til problemstillingen repræsenteret i udvælgelsen (Halkier 2002). Vi har i udvælgelsen af sygeplejersker særligt haft tre forhold in mente. Dels var vi interesseret i at få repræsenteret sygeplejersker fra forskellige specialer for at indfange en bredde samt sætte fokus på variationen af diskursive formationer, som findes inden for sygeplejediskursen 28. Sygeplejerskernes studiemæssige baggrund udgjorde ligeledes et udvælgelseskriterium. Vi mener, at sygeplejerskernes formelle uddannelsesforløb såvel som praksiserfaring har betydning for deres syn på arbejdspraksis. Sygeplejeuddannelsen er reformeret flere gange senest i forbindelse med den gennemgribende uddannelsesreform i 2001, hvor de mellemlange videregående uddannelser fik status af professionsbachelor (Weicher 2003). Vi ser reformeringen af sygeplejeuddannelsen som et slags diskursivt brud med sygeplejediskursen da sygeplejeuddannelse ændrer karakter. Den uddannelsesmæssige baggrund få herved betydning for sygeplejerskernes måde at positionere sig og dermed relevans for at forstå variationen i materialet. Praksiserfaring er ligeledes et forhold, vi finder centralt for sygeplejerskernes syn på arbejdspraksis og positioneringer. Derfor har vi valgt at sammensætte fokusgrupper med deltagelse af erfarne såvel som mindre erfarne sygeplejersker. Her styrker vi princippet om variation i det empiriske materiale, udfolder materialet og giver plads for nuancerne (Halkier 2002). Det skal dog bemærkes at udvælgelseskriterierne udelukkende har dannet grundlag for sammensætningen af fokusgrupperne, og at vi ikke har spurgt ind til forholdene under interviewene. Med de forskellige udvælgelseskriterier og sammensætningen af en heterogen gruppe, skabes rum for forhandlinger mere end konsensus. Men hvad nu med den sociale kontrol? Som vi kommer ind på i kapitel 4, har sygeplejen historisk tradition for at være en del af et hierarkisk opbygget og organiseret system (Beedholm 2004, Clegg 1990). Feiwel Kupferberg har igennem interviews med nyuddannede sygeplejersker afdækket et særligt forhold mellem disse og mere erfarne sygeplejersker hvor de nyuddannede står i et underordnet forhold til de erfarne, og må bevise deres værd gennem dårlige vagter, mange skyllerumstjanser og mindre attraktive afdelinger (Kupferberg 1999). Man kan forestille sig, at samme sociale interaktion vil 28 Karakteristisk for kirurgiske afsnit er bl.a. at sygdomsforløbene er mere afgrænset og forudsigelige, sammenlignet med sygdomsforløb på medicinske afdelinger. 21