Effektvurdering af Akuttilbud Aalborg. en kommunal indsats

Transkript

1 Effektvurdering af Akuttilbud Aalborg en kommunal indsats Kandidatuddannelsen i Folkesundhedsvidenskab Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Aalborg Universitet Gruppe 14gr semester Afleveringsdato: 2. juni 2014 Antal anslag: Antal bilag: 15 Vejleder: Anna Marie Balling Høstgaard Udarbejdet af: Tanja Thomassen Ayse Döner Mie Jeanette Sørensen Anne Julie Tybjerg Kristine Glavind 1

2 Abstract Background: Due to demographic changes the number of elderly people in Denmark will increase, while the working population will stay stable. This demographic shift will result in a higher demand for health care e.g. in the hospitals, yet no more people to pay for the increased demands. One approach to lower the costs and the pressure on the health care system is to establish intermediate care units, in order to reduce the number of hospital admissions amongst elderly people (65+) and thereby save money. However international literature shows inconclusive results on how to execute these intermediate care units in regards to target group, objective and organizational structure. This inconsistency is also present in the intermediate care units in Denmark. Aim: The objective of this project is to evaluate a community based intermediate care unit, Akuttilbud Aalborg. Akuttilbud Aalborg has experienced difficulties in the cooperation between the different organizations and professions involved. The aim of this study is to examine the organizational structures, the challenges caused by these structures and the influence these challenges potentially may have on the economic aspects of Akuttilbud Aalborg. Method: The project is inspired by the Health Technology Assessment. Therefore the analysis will be conducted in regards to three aspects; the technology, the organization and the economy. These three aspects will be examined on the basis of surveys conducted on doctors, interviews with two key informants, and economic analysis e.g. cost minimization analysis and sensitivity analysis. Results: The study shows, that the general practitioners (GP) were omitted in the planning and implementation of Akuttilbud Aalborg. At this point, there has not yet been reached a written agreement between the GP s and Akuttilbud Aalborg, concerning remuneration and regulations. Due to the lack of formal co-operation agreements, the attitude towards Akuttilbud Aalborg has been skeptical. This has led to problems in the cooperation between the involved parties and a lack of referrals from the GP s. Discussion: The study has identified several problems between the involved organizations and professions. According to Andrew Abbott s theory on professions, these problems could be caused by disputes about jurisdictions. These could likely have been avoided if the doctors had not been omitted in the initial part of the process of implementing Akuttilbud Aalborg. Furthermore the lack of referrals might have been avoided, which would have a positive impact on the economic benefits of implementing Akuttilbud Aalborg. Conclusion: The GP s has not been sufficiently involved in the establishment of Akuttilbud Aalborg. This has resulted in a lack of co-operation agreement between the involved parties, which has led to both inter and intra-professional challenges. Furthermore there has not yet been reached consensus about target group and organizational structure. These aspects have had an impact on the amount of referrals and thereby on the cost-effectiveness. 2

3 Resume Baggrund: Den demografiske udvikling har bevirket, at antallet af ældre i Danmark vil stige, mens andelen af folk i arbejde vil forblive stabil. Dette vil resultere i en øget efterspørgsel på sundhedsydelser fx på hospitalet, men uden at der er tilsvarende flere til at betale for det øgede behov. En måde at minimere disse omkostninger, samt nedsættes presset på sundhedsvæsenet, er at oprette akuttilbud, for at reducere antallet af sygehusindlæggelser blandt ældre (65+) og således spare penge. International litteratur viser imidlertid divergens i forhold til, hvordan disse akuttilbud skal udformes i forhold til målgruppe, formål og organisatorisk struktur. Denne inkongruens ses også i de kommunale akuttilbud i Danmark. Formål: Formålet med dette projekt er at evaluere et kommunalt baseret akuttilbud, Akuttilbud Aalborg. Akuttilbud Aalborg har oplevet udfordringer i samarbejdet imellem de involverede organisationer og professioner. Formålet med dette projekt er at belyse de organisatoriske strukturer, de udfordringer, der er udsprunget af denne strukturering, samt den indflydelse disse udfordringer potentielt har haft på de økonomiske aspekter i forhold til Akuttilbud Aalborg. Metode: Projektet er inspireret af en Medicinsk Teknologi Vurdering (MTV). Derfor vil analysen blive udført i relation til tre aspekter; teknologi, organisation og økonomi. Disse tre aspekter vil blive belyst på basis af en spørgeskemaundersøgelse foretaget blandt læger, interviews med to nøgleinformanter, samt økonomisk evaluering ved omkostningsminimeringsanalyse og følsomhedsanalyse. Resultater: Undersøgelsen viser, at lægerne ikke blevet tilstrækkeligt inddraget i planlægningen og implementeringen af Akuttilbud Aalborg. På nuværende tidspunkt er der endnu ikke indgået nogen skriftlig aftale mellem lægerne og Akuttilbud Aalborg i forhold til honorering, ansvarsfordeling og samarbejde. På baggrund af manglende formelle aftaler, har attituden i forhold til Akuttilbud Aalborg været skeptisk. Det har ført til problemer i samarbejdet mellem de involverede parter og manglende henvisninger fra lægerne. Diskussion: Studiet har identificeret problemstillinger mellem de involverede organisationer og professioner. Ifølge Andrew Abbotts teori om professioner, kunne disse problemer være forårsaget af uenighed omkring jurisdiktioner. Disse uenigheder kunne muligvis have været undgået, hvis lægerne havde været mere inddraget under planlægningen og i implementeringsprocessen af Akuttilbud Aalborg. Den manglende medinddragelse kan have resulteret i, at færre henvises til akuttilbuddet, hvilket har en indvirkning på omkostningseffektiviteten. Konklusion: De praktiserende læger har ikke været tilstrækkeligt medinddraget i etableringen af Akuttilbud Aalborg. Dette har resulteret i, at der endnu ikke foreligger en samarbejdsaftale mellem de involverede parter, hvilket har ført til både inter- og intraprofessionelle udfordringer. Ydermere mangler der konsensus omkring tilbuddets målgruppe og udformning. Disse aspekter har betydning for antallet af henvisninger og dermed omkostningseffektiviteten. 3

4 Indhold 1.0 Indledning og initierende problem Problemanalyse Baggrunden for de kommunale indsatser De kommunale akutfunktioner Satspuljens projekter Region Syddanmark Region Midtjylland Region Sjælland Region Nordjylland Akuttilbud Aalborg Problemformulering Teori Organisationsteori Henry Mintzbergs teori om organisationsstrukturer Strukturen i Akuttilbud Aalborg Andrew Abbotts teori om professioner Metode Videnskabsteoretisk tilgang Medicinsk teknologivurdering Teknologi Organisation Økonomi Litteratursøgning Ustruktureret litteratursøgning Systematisk litteratursøgning

5 5.3.1 Fase 1: Identifikation af søgeord Fase 2: Identifikation af relevant forskning Fase 3: Udvælgelse af artikler Fase 4: Vurdering af artikler Spørgeskemaundersøgelse Formål Dataindsamling Databearbejdning Etiske overvejelser Interview Formål og udvælgelse Dataindsamling Databearbejdning Etiske overvejelser Resultater Resultater af litteraturstudiet Teknologi Akuttilbud Aalborg Resultater spørgeskemaundersøgelse Resultater interviews Organisation Resultater spørgeskemaundersøgelse Resultatafsnit interviews Økonomi Økonomisk evaluering Omkostningsminimeringsanalyse

6 6.4.3 Følsomhedsanalyse Kommunale omkostninger Opsummering Resultater af litteratursøgning Diskussion Diskussion af metode Litteratursøgning Spørgeskema Interview Diskussion af resultater Teknologi Organisation Økonomi Konklusion Referenceliste Bilagsoversigt

7 1.0 Indledning og initierende problem Det danske sundhedsvæsen står over for en udfordring. Udgifterne til sundhedsområdet er i løbet af de seneste 20 år er steget med ca. 1.5 mia. kr. årligt. I 1990 udgjorde udgifter til sundhed ca. 8 pct. af det danske bruttonationalprodukt, BNP, hvilket i 2010 er steget til 11,1 pct. (Danske Regioner, 2012) (Whitta-Jacobsen & Bjørn, 2013, p. 154) Det er problematisk, idet den demografiske udvikling vil lægge et yderligere pres på sundhedsvæsenet et sundhedsvæsen, der ikke har ubegrænsede midler. I Danmark forventes antallet af ældre at stige i perioden frem til 2050, mens antallet af personer i den arbejdsdygtige alder 1 vil være nogenlunde stabilt. (FTF, 2012) Dette betyder i praksis, at der vil være flere danske borgere, der har behov for sundhedsydelser, men der vil ikke være tilsvarende flere til at betale regningen. Samtidig med at antallet af ældre i befolkningen stiger, forekommer der ligeledes en stigning i gennemsnitslevetiden, hvilket er en tendens, der også gør sig gældende i resten af Europa. I Europa er der siden 1960 set en stigning i den forventede gennemsnitslevetid på 8 år, og der forventes en yderligere stigning fremadrettet. (Europa-Kommisionen, 2012) Dette bevirker, at der vil være flere ældre i Europa og det forventes, at andelen af ældre vil udgøre over halvdelen af alle europæere i (The European Union, 2008) Når der ses en ændring i gennemsnitslevetiden og i andelen af ældre i samfundet, vil dette påvirke behovet for sundhedsydelser. Det øgede antal af ældre forventes at bevirke, at flere vil leve med en kronisk sygdom, aldersrelaterede lidelser og generelt nedsat funktionsniveau. (Finansministeriet, 2010) I 2005 var de samlede udgifter til sundhedsvæsenet 106,8 mia., hvor mere end halvdelen blev brugt på ældre over 65 år. Selve udgiften til sygehusbehandlinger for denne gruppe er reelt kun ca. 21 mia., mens det resterende beløb bliver anvendt til blandt andet ældreplejen, hjemmesygeplejen og medicin. (Økonomigruppen og 3. udvalgssekretariat, 2007, p. 9) Det er således ikke kun øgede udgifter til sygehusene, men også eksempelvis de dele af primærsektoren, der varetager plejen af de ældre borgere. Den demografiske udvikling vil således medføre et øget pres på det danske sundhedsvæsen. Der bør derfor fokuseres på at effektivisere og øge produktiviteten i det danske sundhedsvæsen, samt på at nedsætte udgifterne til sundhedsvæsenet. Samtidig er det væsentligt at have fokus på de 1 Den arbejdsdygtige alder defineres i henhold til FTF som værende år (FTF, 2012) 7

8 forebyggende og sundhedsfremmende indsatser, som udover at skabe en bedre sundhedstilstand i befolkningen, er oprettet for at nedsætte antallet af indlæggelser og derved opnå bedre udnyttelse af sundhedsvæsenets ressourcer. (KL, 2012, p. 4) Kommunerne fik med Kommunalreformen i 2007 et nyt og større ansvar for den borgerrettede forebyggelse og sundhedsfremme. (KL, 2012). Et af de tiltag, der har været meget fokus på de seneste år, er kommunale akutfunktioner, som blandt andet har til formål at mindske presset på landets sygehuse. I 2013 angav 72 pct. af 97 adspurgte kommuner, at de havde en akutfunktion, mens 9 pct. arbejdede på at oprette en akutfunktion. Der er imidlertid ikke nogen standardiseret strategi og ensretning for disse tilbud, og der ses variation i, hvordan akutfunktionerne er organiseret, finansieret og målrettet. (Pejstrup, 2014) Dette har vakt stor interesse, da opbygningen og organiseringen af sådanne tilbud kan have betydning for effektivitet og maksimal ressourceudnyttelse. På baggrund af ovenstående er den initiale problemstilling: Hvordan kan de kommunale akutfunktioner mest effektivt bidrage til at efterkomme de øgede krav, som den demografiske udvikling stiller, og samtidig imødekomme kravene om at reducere udgifterne til sundhedsvæsenet? 8

9 2.0 Problemanalyse For at belyse de kommunale akutfunktioner, er det nødvendigt at undersøge baggrunden for de kommunale indsatser, samt hvorfra behovet for disse stammer. Derfor vil betydningen af den demografiske udvikling blive belyst og politiske tiltag hertil, vil kort blive præsenteret. 2.1 Baggrunden for de kommunale indsatser Der opleves både internationalt og nationalt en demografisk udvikling, der ændrer befolkningssammensætningen til at have en større andel af ældre. I år 2010 estimeredes andelen af ældre borgere over 65 år, på verdensplan, at udgøre 524 millioner mennesker svarende til 8 pct. af verdens befolkning. I 2050 forventes denne andel at være tredoblet til 1.5 mia. mennesker, svarende til 16 pct. Denne udvikling er blandt andet drevet af faldende fertilitetsrater og stigende forventet levetid, hvilket medfører en ændring i befolkningssammensætningen og dermed ændrer helbredsforhold i befolkningen. Endvidere ses et skifte i sygdomsmønstre og dødsårsager, fra det 20. århundrede, hvor infektionssygdomme og ringe levekår dominerede billedet, til det 21. århundrede, hvor det præges af kroniske sygdomme, såsom diabetes, hjertekarsygdomme og kræft. (World Health Organization, 2011, pp. 4-10) I Danmark ses også en stigning af ældre, hvor andelen af borgere over 65 år skønnes at stige fra 17 pct. i 2012 til 25 pct. i år (Danmarks Statistik, 2012, p. 19) Gennemsnitslevetiden har i mange år været benyttet til at belyse helbredsforholdene i en befolkning. (Juel, 2011, p. 263) Det er imidlertid vigtigt at holde sig for øje, at gennemsnitslevetiden ikke entydigt afspejler sundhedstilstanden hos det enkelte individ. At befolkningen lever længere er ikke nødvendigvis ensbetydende med, at de har et bedre helbred eller at de kan udgøre en ressource for samfundet ved at være længere tid på arbejdsmarkedet. Det er derfor relevant, hvorvidt den stigende andel, der lever længere, også vil være i besiddelse af et bedre helbred i alderdommen - eller om de mennesker, der lever længere, vil have et liv præget af sygdom og dermed øge udgifter til eksempelvis sundhedsvæsenet, pensionsordninger og plejeindsatser. (World Health Organization, 2011, p. 1) For at belyse de krav og udfordringer en øget andel af ældre borgere stiller samfundet overfor, er det relevant at se nærmere på, hvad der kendetegner den ældre borger. Det er imidlertid ikke de raske ældre borgere, der er relevante, men derimod de ældre borgere, der har et øget behov for sundhedsydelser. De sygdomme som ældre borgere typisk har, er kroniske tilstande, som kan 9

10 medføre forringet livskvalitet, tilbagevendende behandling og øget medicinforbrug, hvilket kan være en krævende opgave for både sygehusvæsenet og primærsektoren. (Vrangbæk, 2011). Der refereres ofte til den ældre medicinske patient, hvorfor det er relevant, initialt at karakterisere denne patientgruppe. Typisk er den ældre medicinske patient karakteriseret ved at have en kombination af flere faktorer, såsom nedsat funktionsniveau, svær sygdom, komorbiditet, begrænset egenomsorg eller et øget behov for kommunale støtteforanstaltninger. De udgør en patientgruppe, som har et øget behov for sundhedsydelser, har flere kontakter til den praktiserende læge, og desuden har en højere indlæggelses- og genindlæggelsesfrekvens på sygehusene. (Sundhedsstyrrelsen, 2011, p. 17) Den stigende andel af ældre i Danmark skaber en udfordring i forhold til, hvordan sundhedsvæsenet skal indrettes for at opnå mest mulig sundhedsgevinst indenfor de økonomiske rammer. Den organisatoriske omstrukturering af sundhedsvæsenet, som opstod i forbindelse med Kommunalreformen i 2007, har medført en ny arbejdsdeling på sundhedsområdet. Dette har blandt andet medført en opgaveflytning fra regioner til kommuner, hvilket har resulteret i, at kommunerne har fået mere komplekse behandlings- og plejeopgaver, samt et større fokus på den borgerrettede forebyggelse og sundhedsfremme. (KL, 2012). Med henblik på at incitere kommunerne til at arbejde mere forebyggende og optimere det tværsektorielle samarbejde om patientforløb, indførtes der via Kommunalreformen i 2007 kommunal medfinansiering af det regionale sundhedsvæsen. (Danske Regioner, 2014)Det betyder, at kommunen betaler en andel af beløbet, når kommunens borgere benytter sundhedsydelser i henholdsvis praksissektoren og på sygehuset. (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2013) Den kommunale medfinansiering svarer i 2014 til et gennemsnit på ca. 18 pct., men idet den er aktivitetsafhængig, afhænger den af, hvilken ydelse der gives. (Danske Regioner, 2014) I 2008 udgjorde kommunernes samlede sundhedsudgifter i alt 16,9 mia. kr., hvoraf de 10,5 mia. gik til kommunal medfinansiering. (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010, p. 35) Overordnet ses det, at de ældre medicinske patienters forbrug af sundhedsydelser udgør ca. 33 pct. af sundhedsvæsenets udgifter til somatiske behandlinger. (KL, 2012) Denne procentdel vil som udgangspunkt stige yderligere, i takt med en stigende andel af ældre og at gennemsnitslevetiden stiger. Det er blandt andet på baggrund af dette, at mange kommuner har valgt at bruge ressourcer på at oprette kommunale tilbud i form af akutfunktioner, som har til formål at forebygge indlæggelse af denne type patienter. (Pejstrup, 2014) Der ses en stor variation i tilbuddene, hvilket blandt andet har ledt Sundhedsstyrelsen til at udarbejde et sæt faglige anbefalinger, der skal 10

11 understøtte kvalitet og patientsikkerhed i forbindelse med etablering og udvikling af kommunale akutfunktioner. (Sundhedsstyrelsen, 2014a) I takt med at antallet af ældre borgere med et stort behandlingsbehov stiger i de kommende år, vil der, som dokumenteret ovenfor, blive behov for etablering af tiltag, der kan være med til at begrænse omkostningerne i sundhedsvæsnet. I et forsøg på at imødekomme denne problematik, har flere kommuner valgt at oprette akuttilbud. Den store variation i organisering af denne type tiltag vanskeliggør imidlertid sammenligning på tværs af kommunerne, samt evaluering af, hvordan disse tilbud bedst organiseres med henblik på at opnå størst mulig sundhedsøkonomisk effekt. 2.2 De kommunale akutfunktioner På baggrund af ovenstående, er det relevant at definere, hvad kommunale akutfunktioner dækker over. Vendes blikket mod udlandet, ses der ligeledes ikke stringens i forhold til at definere denne type tiltag. Det engelske tilsvarende begreb er intermediate care. Begrebet er flittigt benyttet, men definitionen af det, er omdiskuteret og ikke entydig. Følgende tre eksempler er mulige definitioner, som har indgået i en diskussion af betydningen i British Medical Journal. De er udvalgt med henblik på at belyse variationen i tilgangen til begrebet. (Melis, et al., 2004) An approach to health care intended to facilitate patients transitions from illness to recovery, or to prevent their transition from home managed chronic impairment to institution-based dependence, or help terminally ill people be as comfortable as possible at the end of their lives (Melis, et al., 2004, p. 361) Denne definition har fokus på intermediate care som et middel til at hjælpe borgeren i overgangen fra syg til rask, at forebygge, at borgeren er nødsaget til at overgå fra eget hjem til institution, samt et middel til at hjælpe borgere i terminale forløb. Der er således et patientrettet perspektiv, hvor det centrale er, at intermediate care, ses som et tiltag, der har til formål at optimere borgerens sundhed, muligheden for at blive i eget hjem, samt at få en værdig og smertefri afslutning på livet. Den næste definition er en mere bred definition, som primært fokuserer på organiseringen af tilbuddet, idet der lægges vægt på intermediate care som en foranstaltning, der overskrider grænserne for traditionel pleje i primærsektor, men som ikke nødvendigvis kræver sygehusbehandling. 11

12 Those services that do not require the resources of a general hospital, but are beyond the scope of the traditional primary care team. These can include substitutional care and care for people with complex needs (Melis, et al., 2004, p. 361) Den tredje definition har fokus på patienternes tilstand, og hvordan patientens grad af stabilitet har indvirkning på, hvor i sektoren behandlingen skal foregå. Denne definition har artiklens forfattere inddraget fra Cinahl, som dog anbefaler at benytte termen subacute care i stedet; Intermediate care (see subacute care) is care provided to acute care patients who are medically stable but too unstable to be treated in alternative health care settings such as home, ambulatory, or traditional skilled long term care. (Melis, et al., 2004, p. 361) Der ses således en markant forskel i den måde intermediate care er defineret på, og dette er kun et udpluk. Artiklens forfattere kritiserer denne forskel, idet det bliver problematisk at sammenligne på tværs af forskellige tilbud. (Melis, et al., 2004, p. 360) Denne problematik ses ligeledes i Danmark, hvor formanden for KL s Social- og Sundhedsudvalg påpeger behovet for god praksis i udviklingen af kommunale akuttilbud; Den hastige udbredelse af akutfunktioner i kommunerne er endnu et eksempel på at kommunerne tager udviklingen af det nære sundhedsvæsen meget seriøst. Men det gør samtidig, at vi nu har et behov for at sætte fokus på, hvordan man understøtter god praksis. Det kan både hjælpe de eksisterende akutfunktioner til at blive endnu bedre og være vigtig viden for de kommuner, der vil etablere nye akutfunktioner (Pejstrup, 2014, p. 7) Dette udgør en udfordring i forhold til at sammenligne kvalitet og omkostningseffektivitet med henblik på udvikling og spredning af best practice. Best practice defineres, i relation til geatrisk sygepleje som; Best practice means the use of care concepts, interventions and techniques that are grounded in research and known to promote higher quality of care and living for older people af Hartford Center of Geriatric Nursing Exellence. (The University of Iowa, u.d.) En undersøgelse fra KL viser, at 81 pct. af landets kommuner har oprettet eller arbejder hen imod oprettelse af akutfunktioner. (Pejstrup, 2014) Der er imidlertid ikke nogen ensretning i opbygningen og organiseringen af akutfunktionerne, hvilket gør det problematisk at evaluere tilbuddene i forhold til hinanden. 12

13 I et forsøg på at opnå større viden om hensigtsmæssig organisering af kommunale akutfunktioner, er der som led i en national handlingsplan for den ældre medicinske patient afsat en satspulje på 20 mio. kr. Formålet med denne pulje er: at afprøve og udvikle nye samarbejdsformer, hvor regioner, kommuner og almen praksis i højere grad samarbejder om tilbud til den ældre medicinske patient. Samarbejdet skal give yderligere viden om, hvilke akutte/subakutte opgaver der med fordel kan blive varetaget kommunalt (Sundhedsstyrelsen, 2012) Baggrunden for tildelingen af midler er, at de skal benyttes på konkrete initiativer, der fører til et reduceret antal af uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser samt at styrke sammenhængen og koordinationen af patientforløb. (Sundhedsstyrelsen, 2012) Allokeringen af disse midler, vil blive beskrevet i det følgende. 2.3 Satspuljens projekter Satspuljemidlerne blev fordelt mellem fire af landets regioner; Region Syddanmark, Region Midtjylland, Region Sjælland og Region Nordjylland. Midlerne blev brugt forskelligt i de fire regioner, men har dog målgruppen og det overordnede formål til fælles. Følgende er en kort præsentation af tiltag i de respektive regioner Region Syddanmark I Region Syddanmark er satspuljemidlerne blevet brugt på et 2-årigt randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) i samarbejde mellem akutmodtagelsen på Sygehus Sønderjylland og Haderslev, Sønderborg, Aabenraa og Tønder Kommuner, samt de praktiserende læger. Med udgangspunkt i en af de kommunale akutfunktioner randomiseres borgeren til én af fire behandlingsmuligheder: 1. Akut udredning i et medicinsk speciallægeambulatorium 2. Telemonitorering af vitale værdier og videokommunikation med speciallæge 3. Direkte hotline for hjemmesygeplejen til en medicinsk speciallæge 4. Ordinær akutfunktion Formålet er at udvikle og afprøve forskellige behandlingsformer i tilknytning til akutfunktioner med henblik på at reducere uhensigtsmæssige indlæggelser og sundhedsomkostninger, begrænse funktionstab og styrke sammenhæng i de ældre borgeres patientforløb. (ACCESSprojektet.dk, 2014) Den viden, der i Region Syddanmark genereres i forhold til, hvilken behandlingsform, der er mest hensigtsmæssig i tilknytning til kommunale akuttilbud, kan sandsynligvis udbredes til andre 13

14 kommuner i landet. Idet læger spiller en central rolle i det tværsektorielle samarbejde og for denne type forebyggende tiltag, er det relevant, at der undersøges, hvilken samarbejdsrelation med praktiserende læge/speciallæge, der er mest hensigtsmæssig i forhold til ældre medicinske patienter Region Midtjylland I Region Midtjylland er puljemidlerne blevet udmøntet i oprettelse af et subakut geriatrisk ambulatorium på Regionshospitalet i Holstebro. Tiltaget retter sig imod indlæggelsestruede borgere og skal fungere som et alternativ til indlæggelse på Medicinsk Modtageafsnit. Således ønskes antallet af akutte indlæggelser og genindlæggelser reduceret, ved at benytte ambulant diagnosticering og behandling. Det tilstræbes at optimere den tværfaglige intervention gennem det tværsektorielle samarbejde, idet teamet består af terapeuter, sygeplejersker og læger. En kommunal projektsygeplejerske følger borgeren i udredningen af, hvorvidt et subakut tilbud kan benyttes fremfor en indlæggelse. Både de subakutte og de indlagte patienter følges i 30 dage, af hospitalets geriatriske team, med henblik på et entydigt behandlingsansvar for opfølgningen af borgerens forløb. Der gives skriftligt tilbagemelding til patientens egen læge med sammedagsepikriser og notater. (Sundhed.dk, 2013a) Denne intervention har fokus på at fremme ambulant behandling som et alternativ til hospitalsindlæggelse. Dette sker i tæt samarbejde mellem kommunen, sygehuset og den praktiserende læge, som underrettes undervejs. Behandlingsansvaret for opfølgning ligger dog hos hospitalets geriatriske team i op til 30 dage efter udskrivelse Region Sjælland I Region Sjælland benyttes satspuljemidlerne i Greve og Roskilde Kommuner, hvor det undersøges, om hurtig overgang til videre behandling i primærsektor er forbundet med øget kvalitet for borgerne. Der er i dette tilfælde ligeledes tale om et randomiseret kontrolleret forsøg, hvor patienter randomiseres til ordinær hospitalsbehandling eller viderebehandling i subakut kommunalt tilbud efter endt udredning. (Poulsen, 2014) Der er indgået en aftale mellem Praksisudvalget i Region Sjælland og Roskilde og Greve Kommuner om lægedækning af de (sub)akutte pladser. Dette indebærer blandt andet, at der i hver kommune ansættes en lægefaglig konsulent, som varetager en superviserende funktion i forhold til personalet på akutpladserne, samt løbende kommunikation med kolleger i almen praksis. Personalet på akutpladser kan indenfor de første 24 timer efter udskrivelse, 14

15 eller frem til førstkommende hverdag, rette henvendelse til visiterende hospitalslæge med henblik på lægefaglig bistand. Efterfølgende vil praktiserende læge eller lægevagt overtage ansvaret. Endvidere er det vedtaget, at det er visiterende hospitalslæge, som har ansvaret for intravenøs behandling gennem hele forløbet. (Lægeforeningen, 2013) Dette initiativ skiller sig ud, idet det testes om udredning på hospital og efterfølgende færdigbehandling i kommunen kan skabe bedre kvalitet for borgeren og et optimeret samarbejde på tværs af sektorer. På baggrund af satspuljens formål, kunne det være relevant at undersøge, hvilken rolle den aftale, der er indgået med almen praksis spiller for organisering af tværfagligt samarbejde har for forsøgets succes. Ligeledes undersøges det, om det er mere omkostningseffektivt at behandle borger i kommunalt regi, frem for på sygehuset Region Nordjylland I Region Nordjylland er intentionen med satspuljemidlerne at etablere kommunale udgående funktioner i de otte involverede kommuner, som varetager sygeplejefaglige opgaver for kommunens ældre borgere i eget hjem. Hensigten er, at en sygeplejerske skal kunne tilkaldes og tilse borgeren inden for højst en time på alle tider af døgnet. Ligeledes skal kommunerne etablere akutte/subakutte tilbud på plejehjem eller i eget hjem, som skal udgøre et alternativ til indlæggelse. Hensigten med tiltagene er, at de skal fortsættes efter udgangen af Henvisning sker enten via egen læge eller vagtlægen. (Sundhedsstyrelsen, 2013) Det ses således, at Region Nordjylland har valgt at implementere væsentlig flere tiltag end de øvrige regioner. Regionen skiller sig ud fra Region Sjælland og Region Syddanmark, hvor der udføres RCT, som skal kortlægge, hvilken organisering, der skaber de bedste forudsætninger for samarbejde. I modsætning til Region Sjælland og Region Syddanmark, er der i Region Nordjylland desuden ikke indgået nogen formel aftale med lægerne omkring arbejdsdeling, honorering af lægerne, samt samarbejdet imellem de involverede parter. (Boysen, 2014) Det kunne derfor være relevant at undersøge, hvilken betydning den manglende samarbejdsaftale har for organiseringen af tilbuddene, da det fremgår af satspuljebeskrivelsen, at formålet med puljen er; at afprøve og udvikle nye samarbejdsformer. I Region Nordjylland har særligt Akuttilbud Aalborg skabt debat omkring kvalitet, hensigtsmæssig organisering, samt samarbejde og arbejdsdelingen mellem de involverede parter. (Boysen, 2014) På 15

16 baggrund heraf er det relevant at undersøge, hvordan disse faktorer gensidigt påvirker hinanden, samt hvilken betydning, de har for Akuttilbud Aalborgs succes Akuttilbud Aalborg Akuttilbud Aalborg blev opstartet i oktober 2013 og består af 10 akutpladser, samt en udkørende sygeplejefunktion, som skal varetage udredning, sygepleje og behandling af de borgere, der ønsker at blive i eget hjem. (Aalborg Kommune, 2014b) Borgere henvises til akuttilbuddet enten via egen læge eller vagtlæge, og kan maksimalt være indlagt i 5 dage, hvorefter borgeren ved behov henvises til et af kommunens øvrige tilbud. Akuttilbuddet bemandes i dag- og aftentimerne af sygeplejersker, mens det om natten bemandes af social- og sundhedsassistenter, som ved behov kan tilkalde hjemmesygeplejersken i distriktet. Sygeplejerskerne har blandt andet mulighed for at foretage blodprøvemålinger af blodprocent, blodsukker og infektionstal til brug ved diagnosticering af patienter. Sygeplejersken kan i øvrigt, ved akut behov og forværring, tilkalde vagtlæge eller praktiserende læge. (Aalborg Kommune, 2014a) (sundhed.dk, 2013b) Denne organisering, hvor det som udgangspunkt er sygeplejersker, der varetager behandlingen af patienterne, har skabt en del debat omkring behandlingsansvaret og arbejdsdeling. Den lokale Praktiserende Lægers Organisation (PLO-Kommunal) har eksempelvis udtrykt bekymring for, at akuttilbuddet ikke har de fornødne rammer til blandt andet intravenøs væskebehandling. (Boysen, 2014) Netop væskebehandling er essentiel, idet over halvdelen af de patienter, der indlægges på tilbuddet, bliver henvist pga. dehydrering (bilag 1). Øvrig intravenøs behandling, eksempelvis antibiotikabehandling, har ligeledes været et stridsspørgsmål, idet der i organiseringen af akuttilbuddet lægges op til, at det er egen læge, der skal varetage denne behandling. Intravenøs behandling foretages imidlertid typisk i hospitalsregi og er derfor ikke en del af de praktiserende lægers hverdag. (Boysen, 2014) Minister for sundhed og forebyggelse, Nick Hækkerup, konkluderer dog i relation til dette, at de praktiserende læger, i et juridisk perspektiv, godt må varetage den intravenøse behandling, men at Sundhedsstyrelsen anbefaler, at den opstartes i sygehusregi, og at ansvaret bør forblive hos hospitalslægen. (Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg, 2014) I Region Sjælland og Region Syddanmark er problemstillinger vedrørende det lægelige ansvar afhjulpet ved at der er blevet indgået 2-aftaler omkring lægedækning. Det er PLO s praksisudvalg, der i samarbejde med regionerne udarbejder 2-aftaler, som er særaftaler gældende inden for regionen eller særlige områder af regionen (Lægeforeningen, 2014). I Region Sjælland indgår 16

17 bestemmelser omkring intravenøs behandling i denne aftale, hvilket kan forebygge opstående tvivlsspørgsmål. Her er det vedtaget, at det er sygehuslægens ansvar gennem hele forløbet. I Region Nordjylland er der ikke udarbejdet en 2 aftale, og der er derfor ikke en formel aftale om retningslinjerne for lægedækningen. (Boysen, 2014) Akuttilbud Aalborg beror imidlertid på et samarbejde med de praktiserende læger både i forhold til henvisning og opfølgning. Det er således relevant at undersøge samarbejdet mellem de involverede parter. Lægernes og PLO s holdning til tilbuddet, har båret præg af en vis skepsis, som er relevant at få et dybere indblik i. Det vil, i den forbindelse, være relevant at inddrage organisationsteori, for at belyse nogle af de organisatoriske faktorer, der kan have indflydelse på det samarbejde, der udspiller sig på tværs af organisationerne. Det er ligeledes relevant at belyse det interprofessionelle samarbejde mellem læger og sygeplejersker, idet disse professioner skal samarbejde om patientforløbene på Akuttilbud Aalborg. Andrew Abbott professionsteori vil i den forbindelse blive inddraget for at danne teoretisk grundlag for en analyse af dette samarbejde. De organisatoriske problemstillinger i forhold samarbejdet, vil senere i nærværende projekt blive belyst gennem Henry Mintzbergs teori om organisationsstrukturer. Gennem præsentation af forskellige organisationsstrukturer, vil organiseringen af arbejdet og samarbejdet på Akuttilbud Aalborg blive belyst. På baggrund af indsigt i akuttilbuddets budgetter, samt offentlige takster, vil der blive udarbejdet en økonomisk evaluering, hvori det vurderes, hvorvidt en indlæggelse på Akuttilbud Aalborg er omkostningseffektiv i forhold til en ordinær hospitalsindlæggelse. Det vurderes desuden, hvilken indvirkning omfanget af henvisninger har på omkostningseffektiviteten. På baggrund af ovenstående problemstillinger, er der udarbejdet en problemformulering, som vil blive præsenteret i det følgende. 3.0 Problemformulering Hvordan har de organisatoriske udfordringer, som er opstået i forbindelse med etableringen af Akuttilbud Aalborg, indflydelse på samarbejdet mellem de involverede parter? Hvordan kan denne organisering influere på samarbejdet omkring, og brugen af, Akuttilbud Aalborg, og hvilken indflydelse kan dette have på akuttilbuddets omkostningseffektivitet? 17

18 4.0 Teori I det følgende afsnit vil projektets teoretiske grundlag blive beskrevet, da dette kan relateres til akuttilbuddet og organiseringen af det. Organisationsteorien er udvalgt på baggrund af, hvorledes en organisationsstruktur kan opbygges og hvordan organisatoriske forandringer kan have indflydelse på strukturen. Derudover vil Andrew Abbotts teori om professioner blive belyst i relation til projektets problemstilling omkring samarbejde og relationer mellem professioner. 4.1 Organisationsteori Der ønskes i det følgende afsnit en belysning af organisatoriske teorier, da flere problemstillinger omhandlende organisatoriske udfordringer, er fremkommet i projektets problemanalyse. Der vil i afsnittet være en præsentation af organisationsstrukturer ud fra Henry Mintzbergs teori herom Henry Mintzbergs teori om organisationsstrukturer En organisationsstruktur består i Mintzbergs teori af fire enheder; strategi, situationsfaktorer, omgivelser og ansatte. Disse fire er forhold som alle på hver deres måde påvirker udformningen af en organisationsstruktur. (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 93) Udover disse fire enheder, indeholder organisationsstrukturen ligeledes en del elementer, som sættes i spil i de respektive enheder. Disse elementer dækker over; Arbejdsdeling på både individniveau og gruppeniveau Fordeling af autoritet Systemer til styring Koordinering af opgaver eller processer (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 97) 18

19 Henry Mintzberg er professor i ledelse og organisation, og beskæftiger sig med strukturer i organisationer. Mintzberg opdeler en struktur i fem hoveddele, bestående af; Den operative kerne Mellemledelse Topledelse Teknostruktur Støttestruktur Figur 1: hoveddelene i Mintzberg organisation Den operative kerne er den del af organisationen, som udfører det daglige arbejde med henblik på at indfri organisationens mål. (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 84) Den operative kerne i Akuttilbud Aalborg består af de sygeplejersker, der er ansat til at tage hånd om patienterne. Mellemledelsen har den koordinerende funktion og sørger for, at den daglige drift opretholdes. Desuden har mellemledelsen en formidlende rolle over for både topledelsen og den operative kerne. (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 84) Lederen for Akuttilbud Aalborg har den formidlende roller i forhold til sygeplejerskerne på akuttilbuddet og områdechefen. Topledelsen har det øverste administrative ansvar for organisationen (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 84) og kan i projektet ses som Aalborg kommune, som har været den implementerende kraft bag Akuttilbud Aalborg. Akuttilbuddet hører under et af Aalborg Kommunes ældrepleje distrikter, hvori der er ansat en områdechef (Aalborg Kommune, 2010), som vil være den topledelse, lederen fra akuttilbuddet skal referere til. Teknostrukturen er en gruppe, som ikke indgår i den egentlige daglige drift. Den udvikler i stedet planer og procedurer for, hvordan og af hvem arbejdet kan udføres. (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 85) Denne struktur kan i Akuttilbud Aalborg sidestilles med de praktiserende læger, som er den henvisende instans. Akuttilbuddet er afhængigt af teknostrukturen, og dermed henvisningerne, for at arbejdet i den øvrige del af organisation skal kunne fungerer efter hensigten. 19

20 Støttestrukturen er ikke direkte involveret i hverken udførelsen af arbejdet eller i planlægningen heraf. Derimod bidrager støttestrukturen til de ting, som får de øvrige strukturer til at hænge sammen i form af både administrative opgaver og mere praktiske opgaver. (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 85) Akuttilbud Aalborg har lokaler på et af byens plejehjem, hvori der indgår forplejning, vask og rengøring. Disse støttefunktioner er medvirkende til, at akuttilbuddet kan give patienterne den pleje og omsorg, de har behov for. Desuden er mange af de administrative opgaver centraliseret i Aalborg Kommune, som blandt andet sørger for, at personalet får løn. Henry Mintzberg argumenterer for at de ovenfor beskrevne elementer kan indgå i en organisation med forskellig vægtning, afhængigt af organisationstype. Disse kan sammensættes i fem forskellige strukturer: Structures in five. (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 84). Med afsæt i projektets problemstillinger vedrørende udfordringer i forbindelse med etableringen af en ny indsats, kan Mintzbergs teori benyttes til at karakterisere og diskutere den nye organisationsstruktur, idet denne kan have betydning for samarbejdet mellem de involverede professioner. Mintzbergs fem former for strukturer af en organisation, vil i det følgende blive præsenteret. Entreprenørorganisationen består af to dele; en topledelse og en operativ kerne. Der er hverken støttestruktur eller teknostruktur. Der er tale om en meget enkel struktur, hvor hierarkiet benyttes som koordineringsmekanisme. Denne struktur findes primært i små familiedrevne virksomheder og ved nyetablering af små virksomheder. (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 85) Maskinbureaukratiet er inspireret af en horisontal arbejdsdeling, der tager afsæt i kompetenceområder og specialisering. Der er klare procedurer for arbejdsgange og der føres nøje kontrol hermed. I maskinbureaukrati vil kompetencer og specialisering føre til muligheder for at avancere i hierarkiet. Beslutningsprocesserne er centraliseret, og der ses i denne struktur en meget høj grad af formalisering. I denne struktur vil både teknostrukturen og støttestrukturen have en stor indflydelse, da der er stor afhængighed heraf, for at kunne få den daglige drift til at fungere. (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 86) Det professionelle bureaukrati er drevet af professionalisering. Her er det støttestrukturen, som er den dominerende næstefter den operative kerne. Derimod har teknostrukturen ikke den store indflydelse i det professionelle bureaukrati. Der er tildelt de ansatte stor handlefrihed og beslutningskompetence i det daglige arbejde i den operative kerne, hvorfor disse kompetencer er 20

21 decentraliseret til de professionelle fagfolk. En struktur som denne kendetegnes eksempelvis ved sygehuse. (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 88) Den innovative organisation er en struktur, hvori regler og procedure ikke er fremherskende faktorer. De ansatte har frihed til at handle og agere ud fra egen viden, der arbejdes under et uklart autoritetshierarki og beslutningskompetencer er decentralicerede. Organisationen er uklar og flydende. (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 89) Den divisionaliserende organisation er karakteriseret ved en struktur, hvor afdelingerne er helt uafhængige af hinanden. Afdelingerne i en virksomhed med denne struktur drives næsten som selvstændige virksomheder, hvor beslutningsprocesser og handlefrihed følger hver enkelt afdeling. (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 91) Strukturen i Akuttilbud Aalborg Mintzbergs teori om organisationsstrukturer kan være svær at overføre direkte til organisationen i og omkring Akuttilbud Aalborg, da der arbejdes indenfor flere forskellige organisationer på tværs af sektorer. Organisationen i Akuttilbud Aalborg lægger sig i betydelig grad op af det professionelle bureaukrati, hvor støttestrukturen er væsentlig større end teknostrukturen. Sygeplejerskerne i den operative kerne er i besiddelse af handle- og beslutningekompetence i det daglige arbejde. De er imidlertid afhængige af lægerne i teknostrukturen, for at der bliver henvist patienter til akuttilbuddet. Teknostrukturen har derfor i dette tilfælde en større indflydelse end den teoretisk set har, ifølge Mintzberg. Fordelene ved det professionelle bureaukrati er, at der kan uddelegeres beslutningskompetencer, hvorved et godt fagligt arbejde kan sikres. Derudover skaber denne uddelegering et bedre grundlag for hurtigere problemløsning og sagsbehandling. Der er dog også ulemper ved en organisationsstruktur som denne, da der let kan opstå konflikter mellem faggrupperne. (Jacobsen & Thorsvik, 2008, p. 88) 4.2 Andrew Abbotts teori om professioner Inden for sociologien giver forskellige teoretikere deres bud på, hvad en profession er. En del af disse teoretikere fokuserer på formen frem for det reelle arbejdsindhold. Dette bevirker, at der ikke fokuseres på, hvem der gør hvad, mod hvem og hvordan, men nærmere på karakteristika, såsom viden og formel uddannelse eller forskellige grader af professionalisering. Der kan her skelnes 21

22 mellem professioner (læger, præster, ingeniører mv.) og semiprofessioner (sygeplejersker, socialrådgivere, lærere mv.). Uagtet om der er tale om en profession eller semiprofession har disse faggrupper det til fælles, at de alle kæmper om anerkendelse og professionel status. (Antoft, 2008, p. 161) I relation hertil betragter sociologen Andrew Abbott professioners arbejdsmæssige territorium, det han kalder deres jurisdiktion, som et afgørende træk ved professioner. Dette skyldes, at professioners status udspringer af deres kontrol med specifikke arbejdsområder. Det er derfor helt centralt for professioner at opretholde kontrol med jurisdiktioner. I et forsøg på at opretholde kontrol indgår professioner i indbyrdes konkurrence med hinanden med henblik på at opnå anerkendelse af deres forudsætninger for at varetage arbejde under forskellige jurisdiktioner. (Antoft, 2008, p. 162) I dette projekt er Abbotts teori om professioner, professionelle arbejdsrelationer og magt valgt, med henblik på at belyse projektets problemstilling omhandlende nødvendigheden af tværfagligt samarbejde. Abbott definerer professioner som specielle grupper af individer, der anvender et vist omfang af abstrakt viden på særlige arbejdsområder. (Abbott, 1988, p. 8) Den abstrakte viden er væsentlig af to årsager. Først og fremmest bidrager denne til at adskille professioner fra andre faggruppe og dernæst spiller den en væsentlig rolle i interprofessionelle kampe om jurisdiktioner. (Antoft, 2005, p. 99) Akuttilbuddet står i en situation, hvor kampe om jurisdiktioner kan opstå, idet den sygeplejefaglige profession, skal udføre opgaver, som tidligere blev varetaget af lægeprofessionen. Professioner indgår i et system, hvori der er gensidig afhængighed, da arbejdsopgaver udføres under forskellige former for jurisdiktion. Professioner kan både være i besiddelse af fuld kontrol eller være underlagt kontrol fra andre professioner. Grænserne for jurisdiktion er derfor flydende, forstået på den måde, at de er genstand for konstante kampe mellem professioner. (Mølholt, 2008, p. 16) Grænsefladerne mellem professioner på Akuttilbud Aalborg kan under implementeringen af tilbuddet være blevet forskudt, hvilket kan have implikationer for samarbejdet. Når der sker forskydninger i grænsefladerne mellem professioner, kan der forekomme kampe om jurisdiktioner, da kontrol med arbejdsopgaver bliver mere flydende. 22

23 Kampe om jurisdiktioner opstår ofte i forbindelse med forandring. Dette kan ske ved indførelse af en ny teknologi, hvis brug kræver professionel ekspertise eller brugen af en ny teknik, som kan træde i stedet for det professionelle arbejde. En anden forandring, som kan lede til konkurrence om jurisdiktion er organisatoriske forandringer, hvor gamle arbejdsopgaver fjernes og nye skabes. Dette kan føre til sammenstød og konflikt mellem involverede aktører. (Antoft, 2005, p. 97) Etableringen af Akuttilbud Aalborg skaber en forandring i form af, hvordan, og af hvem, opgaverne udføres. Professioner udvikles, når jurisdiktioner skabes eller bliver ledige. Dette sker eksempelvis, hvis en profession afstår en jurisdiktion, eller hvis en profession ikke formår at opretholde en jurisdiktion. Professioners udvikling afhænger således, i dette perspektiv, af interprofessionelle relationer, samt kontrol med viden og færdigheder. (Mølholt, 2008, p. 16) Krav om jurisdiktion kan, ifølge Abbott, fremføres indenfor tre forskellige arenaer, som fremstilles i nedenstående. Lovgivende arena Offentlig arena Arbejdspladsen som arena I disse arenaer foregår der jurisdiktioner på alle niveauer. Den lovgivende arena kan give professioner en formel kontrol over arbejdet, mens det i den offentlige arena er den offentlige meningsdannelse. Professionen forsøger gennem den offentlige arena, at skabe et billede af virkeligheden. Dette i et forsøg på at lægge pres på den lovgivende arena. (Antoft, 2005, p. 101) Arbejdspladsen som arena, kan opfattes som en sløring eller en forvrængning af de to andre arenaer, da jurisdiktionerne på arbejdspladsen skaber kompleksitet mellem professionerne. Derved kan der gennem arbejdspladsen som arena opstå jurisdiktioner, som skaber kompleksitet på de øvrige arenaer. (Antoft, 2005, p. 101) Når Abbott anvender betegnelsen en typisk professionel arbejdsplads, taler han om en organisation, på trods af, at professioners til tider arbejder selvstændigt eller i små grupper (Abbott, 1988, p. 64). De professionelles jurisdiktioner skaber konkurrence og kan ende med en deling af jurisdiktionerne mellem de parter, som er implicerede. Denne arbejdsdeling er medvirkende til at skabe forhold mellem professionerne under kontrolleret jurisdiktion, hvilket sker, når forandringer i arbejdsopgaver og forhold tvinger professioner sammen, der tidligere har været adskilt. (Antoft, 2005, p. 103) 23

24 Den interprofessionelle arbejdsdeling har som udgangspunkt været hensigten med Akuttilbud Aalborg. Der er dog i etableringsfasen opstået komplikationer, som har vist sig at føre til, at denne arbejdsdeling ikke på nuværende tidspunkt er færdigudviklet og der arbejdet fortsat med, hvordan arbejdsdelingen og jurisdiktionerne finder en balance for de involverede professioner. 24

25 5.0 Metode I det følgende beskrives de metodiske tilgange, dette projekt vil tage udgangspunkt i. Indledningsvis vil projektets videnskabsteoretiske tilgang blive beskrevet, og efterfølgende vil projektets fremadrettede ramme blive præsenteret med henblik på at skabe overblik og struktur. 5.1 Videnskabsteoretisk tilgang I dette projekt arbejdes der ud fra både en empirisk-analytisk og en fortolkningsvidenskabelig tilgang, som har betydning for de metoder, der anvendes til bevarelse af projektets problemformulering. Den empirisk-analytiske tilgang er karakteriseret ved et ideal om, at viden erkendes gennem empiriske test af teorier om kausale sammenhænge. (Launsø, et al., 2011, pp ) Videnskabelig viden erfares derfor gennem observation af virkeligheden og kun det, der kan tælles, måles og vejes, betragtes som sand viden. (Thornquist, 2006, p. 49) På baggrund af viden om årsagsvirkningsforhold, sigtes der efter at implementere forbedrende indsatser i samfundet. (Launsø, et al., 2011, p. 60) I dette projekt vil en omkostningsminimeringsanalyse blive udarbejdet. Denne befinder sig indenfor dette paradigme, idet omkostninger forbundet med brugen af Akuttilbud Aalborg sammenlignes med omkostningerne ved hospitalsindlæggelse. Til bevarelsen af problemformuleringens spørgsmål omhandlende organisation og samarbejde, vil der i projektet implicit blive anvendt en hermeneutisk tilgang. Dette med udgangspunkt i at beskrive den forståelsesproces, der er, i relation til de forskellige problemstillinger. Ifølge Gadamer er formålet med forståelse ikke blot at forstå den anden, men også at opnå selvforståelse. Forståelse er horisontsammensmeltning, hvori egen forståelseshorisont bibeholdes, samtidig med, at der skabes åbenhed overfor en anden persons forståelseshorisont. (Jensen, 1990, pp. 137, 141) Denne horisontsammensmeltning vil blive forsøgt opnået i projektet, gennem forståelsen af de organisatoriske rammer og det interprofessionelle samarbejde. Den forforståelse, der oprindeligt gav anledning til at belyse Akuttilbud Aalborg, bygger på en antagelse om, at akuttilbuddet ikke bliver benyttet i samme grad, som det var ønsket fra kommunens side. Denne forforståelse sættes i spil, således at der skabes en åbning for ny forståelse, blandt andet ud fra interviews og litteratursøgning. 25

26 Ovenstående videnskabsteoretiske tilgange vil danne baggrund for den forståelse og fortolkning, der fremadrettet vil præge projektet. Den ramme som projektet vil blive struktureret efter, præsenteres i det følgende. 5.2 Medicinsk teknologivurdering Dette projekt er inspireret af Medicinsk Teknologivurdering (MTV), som er baseret på en systematisk, forskningsbaseret fremgangsmåde, hvor der ikke er tale om en specifik metode, men derimod en tilgang, som indeholder teorier og metoder fra flere forskellige videnskabelige områder, såsom sundhedsvidenskab, samfundsvidenskab, naturvidenskab og humaniora. MTV er kendetegnet ved en forskningsbaseret, anvendelsesorienteret vurdering af eksisterende viden om de problematikker, som opstår, ved brug af teknologi i forbindelse med sundhed og sygdom. Denne tilgang er målrettet beslutningstagere. MTV-analyserne omfatter de fire hovedelementer teknologi, patient, organisation og økonomi. (Kristensen & Sigmund, 2007, pp ) De fire begreber vil blive uddybet i det følgende. Teknologi er en overordnet betegnelse for procedurer og metoder, som anvendes i forbindelse med undersøgelse, behandling, pleje og rehabilitering af patienter. Dette kan ligeledes indebære apparatur, lægemidler og procedurer, der bliver anvendt med hensyn til forebyggelse (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 93). Organisation er en betegnelse, der dækker over aspekter, der har relation til den organisatoriske opbygning, samt en forvaltningsmæssig vinkel. Forvaltningsanalyse tager udgangspunkt i et styringsperspektiv, hvorimod organisatoriske analyser har fokus på forandringer med hensyn til den udførende eller producerende funktion (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 121). Økonomi er et væsentligt tema i MTV, idet efterspørgslen efter sundhedsydelser, samt den hurtigt voksende teknologiske udvikling, stiller krav om prioritering indenfor sundhedsvæsnet, idet ubegrænsede midler ikke er til rådighed. Derfor er økonomisk evaluering grundlæggende og nødvendig i en MTV. (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 143) Patienten er væsentlig at inddrage i en MTV, idet medicinske teknologier, altid er sat i forbindelse med de mennesker, der har behov for dem. Patientperspektivet er derfor fundamentalt for en MTV. (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 110) Idet dette projekt ikke har til formål at vejlede beslutningstagere, kan det forsvares ikke at have patientperspektivet med. Valget er truffet idet projektets problemformulering kan belyses ud fra de øvrige tre elementer. 26

27 Nedenfor vil metoderne, der er anvendt i dette projekt, blive angivet inden for hvert af de tre udvalgte elementer af MTV-rammen. Metoderne vil efterfølgende blive præsenteret og uddybet separat med henblik på at belyse begrundelser for valg af metode og informanter, metodens udformning, analysemetode, samt etiske overvejelser Teknologi I nærværende projekt vil teknologien, Akuttilbud Aalborg, blive præsenteret gennem litteraturstudie, baggrundsviden fra problemanalysen, samt dataindsamling. Litteraturstudie: Udarbejdelsen af litteratursøgningen og de overvejelser der ligger bag, er beskrevet i afsnit 5.3. I henhold til at belyse teknologien, Akuttilbud Aalborg, er artikler fra databaserne Cinahl og PubMed benyttet. Dataindsamlingsmetode: Spørgeskema: Spørgeskemaundersøgelsen udarbejdes i Lægevagten på Aalborg Universitetshospital i perioden 16/4-27/ Spørgeskemaerne udfyldes af de praktiserende læger og har til hensigt at undersøge, hvilke udfordringer de praktiserende læger oplever i forhold til Akuttilbud Aalborg, samt hvad deres holdning til akuttilbuddet er. Besvarelserne skal danne grundlag for de kommende interviews. Interview: Interview med lederen af Akuttilbud Aalborg d. 13/ og interview med formanden for PLO-Kommunal d. 14/ Problemstillinger vedrørende teknologien, bliver belyst i begge interviews. De to interviewguides er baseret på problemstillinger identificeret under problemanalysen og er underbygget af besvarelser fra spørgeskemaundersøgelsen. Dette vil blive uddybet i afsnit 5.5. Dataanalyse Spørgeskema: Spørgeskemaerne vil blive kategoriseret, tematiseret og kodet på baggrund af en tematisk tilgang med inspiration fra Thagaard. 27

28 (Thagaard, 2012) Disse resultater vil ikke blive dybdegående analyseret, men blot danne grundlag for de to interviewguides. Interview: Begge interviews transskriberes og bliver derefter bearbejdet (Kvale & Brinkmann, 2009) og analyseret ud fra en temacentreret metodisk tilgang i henhold til (Thagaard, 2012). Der vil udvælges relevante temaer og citater, som vil benyttes fremadrettet. Dette vil blive uddybet i afsnit Organisation Litteraturstudie: Udarbejdelsen af litteratursøgningen, og de overvejelser der ligger bag, vil som nævnt i forrige afsnit blive beskrevet i afsnit 5.3. I henhold til at belyse organisation er artikler fra databaserne Cinahl og PubMed benyttet. Dataindsamlingsmetode Spørgeskema: Spørgeskemaundersøgelse foretages i Lægevagten på Aalborg Universitetshospital i perioden 16/4-27/ Spørgeskemaerne udfyldes af de praktiserende læger og har til hensigt at undersøge, hvilke udfordringer de praktiserende læger oplever i forhold til Akuttilbud Aalborg, samt hvad deres holdning til akuttilbuddet er. Besvarelserne skal danne grundlag for de kommende interviews. Interview: Interview med lederen af Akuttilbud Aalborg d. 13/ og interview med formanden for PLO-Kommunal d. 14/ De organisatoriske problemstillinger, der opleves i forbindelse med samarbejdet omkring Akuttilbud Aalborg, bliver belyst i begge interviews. Interviewguides er baseret på litteratur omhandlende organisatoriske konflikter, samt besvarelser fra spørgeskemaundersøgelse. Dette vil blive uddybet i afsnit

29 Dataanalyse Spørgeskema: Interview: Spørgeskemaerne vil blive kategoriseret, tematiseret og kodet på baggrund af en tematisk tilgang med inspiration fra Thagaard. (Thagaard, 2012) Disse resultater vil ikke blive dybdegående analyseret, men blot danne grundlag for de to interviewguides. Begge interviews transskriberes og bliver derefter bearbejdet (Kvale & Brinkmann, 2009) og analyseret ud fra en temacentreret metodisk tilgang i henhold til (Thagaard, 2012). Der vil udvælges relevante temaer og citater, som vil benyttes fremadrettet. Dette vil blive uddybet i afsnit Økonomi Litteraturstudie: Udarbejdelsen af litteratursøgningen og de overvejelser der ligger bag, vil som tidligere nævnt blive beskrevet i afsnit 5.3. Med henblik på at belyse de økonomiske aspekter, er artikler fra databaserne PubMed og Cochrane anvendt. Sundhedsøkonomisk analyse: Der vil under afsnittet økonomi blive udarbejdet en omkostningsminimeringsanalyse og en følsomhedsanalyse, på baggrund af data indhentet fra henholdsvis Akuttilbud Aalborg og Akut Medicinsk Modtageafsnit (AMA) på Aalborg Universitetshospital. Den økonomiske evaluering foretages med udgangspunkt i et sundhedssektorperspektiv, hvor omkostninger for henholdsvis Region Nordjylland og Aalborg Kommune inddrages. Derudover udarbejdes en analyse, som udelukkende inkluderer Aalborg Kommunes omkostninger. Dataindsamlingsmetode: Dokumentindsigt: Data indhentet til brug i de økonomiske beregninger er indhentet fra henholdsvis Akuttilbud Aalborg og AMA på Aalborg 29

30 Universitetshospital. Data fra disse instanser er rekvireret gennem dokumentindsigt, hvor informationskilden har været mailkorrespondancer. Både økonomiske data og mailkorrespondancer, hvori der fremgår relevant data, er vedlagt bilag 1 og bilag 2. Dataanalyse: Dokumentindsigt: De økonomiske data er indhentet med henblik på at skabe indsigt i omkostningerne ved en indlæggelse på henholdsvis Akuttilbud Aalborg og AMA. Dataene er forsøgt indhentet så sammenlignelige som muligt ved, at der fra start har været fokus på målgruppen og diagnoser. Endvidere er der indhentet data om gennemsnitlig indlæggelsestid, da denne faktor er relevant i forhold til hvor mange patienter, der kan være indlagt på et specifikt antal sengepladser i løbet af en uge. (bilag 1 og bilag 2) 5.3 Litteratursøgning Dette afsnit indeholder en beskrivelse af flere litteratursøgninger, som er baseret på både ustrukturerede søgninger og systematiske søgninger Ustruktureret litteratursøgning Tidligt i projektfasen er der foretaget en initierende litteratursøgning, som har til formål at belyse det initierende problem, samt at danne baggrundsviden til udarbejdelsen af problemanalysen. Under den initierende søgning, er der søgt ved hjælp af en ustruktureret kædesøgning og quick and dirty søgning. Sidstnævnte er primært anvendt i den initierende søgning, for at opnå mere konkret viden om projektets problemfelt og til hjælp til identificering af søgeord og facetter. Kædesøgning er anvendt ud fra de referencer, der er fundet gennem den systematiske søgning, hvori der er henvist til andre undersøgelser, som kunne have relevans for dette projekts problemstilling. De referencer, som er fremkommet gennem den ustrukturerede kædesøgning, giver indblik i, hvilke baggrundsreferencer, der ligger til grund for forskningen inden for samme problemfelt. Til 30

31 belysning af problemformuleringen er kædesøgningen brugt i et begrænset omfang, men har medvirket til bestyrkelse af, at de fundne referencer har relevans for problemstillingen Systematisk litteratursøgning Til den initierende systematiske søgning blev søgeord som primary health care, patient admission, intermediate care og aged anvendt. Se endvidere bilag 3. Der er foretaget en bred søgning, med henblik på at afdække så mange aspekter som muligt. Derfor er der også søgt i flere forskellige databaser, såsom PubMed, Cinahl, Cochrane og Embase. På baggrund af den indledende litteratursøgning er projektets problemformulering identificeret, og der foretages derpå endnu en systematisk litteratursøgning i en række databaser. Hertil selekteres databaserne PubMed, Cinahl, Cochrane, Embase, Sociological Abstracts og York 2, da disse indbefatter litteratur om medicin, sundhed, økonomi og samarbejde. Til systematiseringen af litteratursøgningen benyttes en faseinddeling, som er skitseret nedenfor. Faseinddelingen udføres for at skabe overblik over litteratursøgningen, samt synliggøre, hvilke valg, der foretages løbende i processen. Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Identifikation af søgeord Identifikation af relevant forskning på området Udvælgelse af referencer til problembearbejdning Kritisk vurdering af valgte referencer Figur 2: Faseinddeling af litteratursøgningens faser Fase 1: Identifikation af søgeord Søgeordene udvælges på baggrund af projektets problemformulering og opdeles i fire facetter, som er inspireret af et PICO skema. PICO-skemaet tager udgangspunkt i fire emner i forhold til projektets problemstilling; Problem, Intervention, Comparison og Outcome. (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 60) I hver database har søgningens første trin været at fremdrage emneord for alle facetternes søgeord. De forskellige fundne emneord kombineres inden for hver facet, med den boolske operator OR. Efterfølgende kobles alle kombinerede facetter, med deres søgeord, sammen med den boolske operator AND. Hvis der ikke fremkommer resultater af denne søgning, 2 University of York - Centre for Rewiews and Dissemination 31

32 kombineret søgeordene fra facet 2 og 4 med OR. Hvis søgningen ikke giver tilstrækkeligt med resultater, vil fritekstsøgning i titel og abstracts supplere de eksisterende facetter. I nedenstående Figur 3 ses nøgleordene i fire facetter. Facetterne er i litteratursøgning anvendt således, at nøgleord i samme blok sammenkædes med ordet OR og blokkene indbyrdes kædes sammen med AND. Sammenkædning med OR medfører, at søgefeltet udvides og derved også antallet af referencer. I modsætning hertil vil en sammenkobling med AND indsnævre søgefeltet og dermed antallet af referencer. PICO skema Patient (P) Intervention (I) Comparsion (C) Outcome (O) Facet 1 Facet 2 Facet 3 Facet 4 AND OR Aged 65+ Intermediate care Intermediate care facilities Patient admission Organizational innovation Organizational challenge Organizational change Figur 3: PICO skema med søgefacetter til søgning til besvarelse af problemformulering Fase 2: Identifikation af relevant forskning Databaserne, som blev anvendt i søgningerne var udvalgt på baggrund af deres videnskabelige indhold, se eventuelt oversigt. (Bilag 5) Til den initierende søgning er databaserne PubMed, Cinahl, Cochrane og Embase anvendt, da disse indeholder referencer både indenfor det lægefaglige og sygeplejefaglige område, samt referencer som beskæftiger sig med behandling og forebyggelse i sundhedsvæsenet. For yderligere indsigt i specifikke søgefacetter og resultatoversigt, se bilag 3. Til belysning af problemformuleringen er de fire ovennævnte databaser ligeledes anvendt, og der er yderligere tilføjet to databaser. Sociological Abstracts er tilføjet i et forsøg på at få indsigt i relationerne mellem faggrupper, mens York er udvalgt med henblik på at indhente referencer 32

33 omhandlende sundhedsøkonomiske aspekter. Der er i bilag 4, opstillet søgefacetter og resultatoversigt for den systematiske søgning til belysning af problemformulering. Der er anvendt internationalt anerkendte databaser, da der i nærværende projekt ønskes inddragelse af international litteratur til belysning af projektets problemformulering (Rienecker, 2005, pp. 208, 212) Fase 3: Udvælgelse af artikler Der er under læsning af artiklernes titel og resumé udarbejdet en række inklusions- og eksklusionskriterier for at tilstræbe at identificere de mest relevante artikler med henblik på at udarbejde initierende problem og problemanalyse, og for at belyse projektets problemformulering. For at sikre at artiklerne er overførbare til projektet, inkluderes engelsksprogede artikler fra lande i den vestlige verden, hvor det formodes, at resultaterne kan overføres til danske forhold med hensyn til kultur og normer. Artiklernes relevans vurderes ud fra titel og resumé og flowdiagrammet i figur 4 indikerer, hvilke eksklusionskriterier, der er anvendt i udvælgelsesfasen for den systematiske søgning til belysning af problemformulering. 33

34 Figur 4: Flowdiagram over udvælgelse af artikler 34

35 5.3.4 Fase 4: Vurdering af artikler De udvalgte artikler vil blive vurderet på baggrund af følgende tre kriterier: Artiklens relevans for bevarelse af problemformuleringen Artiklens kvalitet Studiets rangering i evidenshierarkiet Til vurderingen af artiklernes kvalitet anvendes de tjeklister, som er relevante for studiets design. Artiklerne vil efterfølgende blive rangeret i evidenshierarkiet, hvor systematiske reviews og RCTstudierne rangerer højst. Kohorte studierne og casestudierne rangerer med evidensniveau II og III, mens de deskriptive studier som evalueringer og diskussionsartikler ligger lavest i evidenshierarkiet. (Juul, 2012, p. 189) Dog skal det bemærkes, at et RCT eller systematisk review ikke nødvendigvis er ensbetydende med god evidens, da dette afhænger af studiets metodologiske kvalitet. 5.4 Spørgeskemaundersøgelse Formål Spørgeskemaundersøgelsen foretages på baggrund af en erkendelse af, at der er udokumenteret viden, som ikke er tilgængelig gennem litteratursøgning, hvorfor indsamling af egen empiri er nødvendig. Formålet med spørgeskemaundersøgelsen er derfor, at opnå en indsigt i viden, som ikke forefindes andetsteds. Dette med henblik på at belyse problematikker, der er opstået i forbindelse med etablering af Akuttilbud Aalborg. Spørgeskemaet udarbejdes med henblik på at identificere, hvilke problemstillinger praktiserende læger oplever i forbindelse med Akuttilbud Aalborg. Besvarelserne vil udelukkende blive benyttet som et middel til at udarbejde to fyldestgørende interviewguides, hvor alle relevante temaer og problemstillinger ønskes inddraget. Spørgeskemaerne vil således ikke være centreret omkring et bestemt element af MTV-tilgangen, men vil blot inddrage aspekter vedrørende teknologien og organisationen. Teknologien belyses i forbindelse med spørgsmål omkring målgruppen og kvaliteten af tilbuddet. Organisationen belyses i forbindelse med spørgsmål omhandlende processen ved henvisning, samarbejdet, samt rammerne for tilbuddet. 35

36 5.4.2 Dataindsamling Spørgeskemaerne vil blive uddelt i lægevagten på Aalborg Universitetshospital. Dette for at opnå besvarelse fra et bredt udsnit af læger, og idet henvisninger af patienter til akuttilbuddet efter lægernes konsultationstid, sker igennem lægevagten. Der er desuden en stor udskiftning af læger i lægevagten, og dermed mulighed for hurtigt at modtage mange besvarelser, i forhold til, hvis spørgeskemaerne skulle udleveres i byens lægehuse. Svarprocenten kan imidlertid blive påvirket negativt af dette, da det er en travl arbejdsplads, hvorfor mange læger muligvis ikke har tid eller mulighed for at besvare spørgeskemaet. På baggrund af dette, er spørgeskemaet udarbejdet med få spørgsmål, idet respondenter hyppigere falder fra, hvis der benyttes lange spørgeskemaer. (Launsø, et al., 2011, p. 129) Idet undersøgelsen belyser et kommunalt tilbud, som bør kendes af respondenterne qua deres position i lægevagten, kan det formodes, at de har en holdning til tilbuddet. Dét, at der spørges til et tilbud, som er relevant for dem at beskæftige sig med, kan medføre større motivation, for at svare på spørgeskemaet. (Vallgårda & Koch, 2007, p. 288) Det kan tale for at udarbejde et spørgeskema med mulighed for uddybning af svarene, i forhold til, hvis undersøgelsen omhandlede et emne, der ikke har nogen åbenlys relevans for respondenterne. (Vallgårda & Koch, 2007, p. 299) For at minde respondenterne om, at det netop havde relevans for dem selv og deres arbejdsområde, blev dette diskret nævnt i informationsbrevet. At det netop er denne målgruppe, har betydning for de overvejelser og valg, der er gået forud for de sproglige formuleringer i spørgeskemaet. I en spørgeskemaundersøgelse bør sproget overvejes nøje med henblik på forståelighed og entydighed, idet det har indflydelse på, hvordan spørgsmålene bliver tolket. Havde denne spørgeskemaundersøgelse været rettet mod en blandet målgruppe, kunne ord såsom incitament og belægning, give anledning til fortolkningsvanskeligheder. (Vallgårda & Koch, 2007, p. 292) I spørgeskemaet anvendes både faktuelle spørgsmål og en række holdningsspørgsmål (bilag 10). Holdningsspørgsmål benyttes i tilfælde, hvor respondentens vurdering af et fænomen ønskes belyst. (Olsen, 2006, pp ) Spørgeskemaets holdningsspørgsmål har svarmulighederne ja og nej, samt en opfordring om at uddybe svaret. Spørgsmål, hvor der er mulighed for at uddybe svaret, kan være særlig hensigtsmæssige i tilfælde, hvor det er vanskeligt at definere præcise svarkategorier på forhånd (Vallgårda & Koch, 2007, p. 290), hvilket netop er tilfældet i dette projekt. Respondenterne får på den måde mulighed for at angive svar, som ikke er forventet på forhånd. (Bryman, 2008, p. 36

37 232) Der anvendes således en kvalitativ tilgang med åbne svarkategorier, da problemfeltet er de alment praktiserende lægers holdninger og meninger. En fordel ved anvendelse af en kvalitativ tilgang i forbindelse med et spørgeskema er, at metoden kan bidrage med en mere nuanceret forståelse af den udforskede problemstilling. (Chistensen, et al., 2005, p. 1) Validiteten af spørgeskemaet er undersøgt ved en pilottest, for at sikre, at spørgsmålene bliver forstået efter hensigten. Formålet med pilottesten er således, at undersøge, hvorvidt spørgsmål og svarmuligheder fungerer i praksis, og undersøge om, respondenterne besvarer spørgsmålene, som tiltænkt. Dette relaterer sig såvel til spørgsmålenes opbygning og til sprogbruget. Respondenterne besvarede spørgsmålene som tiltænkt, og det blev derfor besluttet ikke at ændre i spørgsmålene, men blot tilføje et enkelt spørgsmål angående, hvorvidt respondenterne selv havde henvist til tilbuddet (bilag 9). Formået med spørgeskemaundersøgelsen er ikke at anvende den som grundlag for besvarelse af problemformuleringen, men derimod at sikre, at alle relevante temaer medtænkes i de to interviewguides. Svarprocenten har således ikke nogen afgørende indvirkning, men der tilstræbes dog at svarene repræsenterer flest mulige lægers holdninger og opfattelser af tilbuddet. Der ønskes således ikke at generalisere på baggrund af besvarelserne Databearbejdning Besvarelserne fra spørgeskemaet vil benyttes til at identificere relevante temaer og problemstillinger, der skal indgå i interviewguiden. Således vil spørgeskemabesvarelserne ikke blive analyseret i normal forstand, men der vil dog tages udgangspunkt i Thagaards temacentrerede metodiske tilgang (Thagaard, 2012). Besvarelserne vil blive gennemgået, og de temaer, der fremgår deraf, vil blive benyttet i udarbejdelsen af interviewguiden (bilag 11 og bilag 12) Etiske overvejelser De etiske overvejelser i forbindelse med udarbejdelse af spørgeskemaer og indhentning af information fra de praktiserende læger, skal sættes i relief til det formål, spørgeskemabesvarelserne skal tjene. Idet formålet er at give et indblik i mulige problematikker og temaer, samt danne baggrund for interviewguiden, vil spørgeskemaet ikke have en fremtrædende rolle, og vil ikke blive udsat for en dybdegående analyse. De etiske overvejelser vil dog kort belyses igennem dele af T. Beauchamp og J. Childress fire etiske principper. (Kristensen & Sigmund, 2007) De fire principper er: 37

38 Respekt for autonomi Ikke-skade Godgørenhed Retfærdighed Respekt for autonomi er forsøgt imødekommet ved hjælp af udarbejdelse af et følgebrev, hvori projekts formål og problemstilling konkret er beskrevet. Den enkelte informant kan herigennem tage stilling til, om der ønskes at bidrage med information indenfor de områder, som ønskes undersøgt. Ikke-skade imødekommes ved anonymisering og fortrolig behandling af data, således at den enkelte informant er sikret, at udtalelser ikke kan have en negativ indvirkning på karriere, forholdet til kollegaer eller arbejdsplads. Godgørenhed kan sættes i relation til det udbytte vagtlægerne eventuelt kan have af, at der kommer fokus på Akuttilbud Aalborg, og de uklarheder der er i forhold til arbejdsgange og anvendelse af tilbuddet. Retfærdighed kan relateres til, at den indsigt, der ønskes opnået med spørgeskemaet, ville være svær at finde andetsteds, hvilket kan bidrage til at retfærdiggøre brugen af skemaet, samt udvælgelsen af disse informanter. 5.5 Interview Formål og udvælgelse Problemanalysen identificerede problemstillinger vedrørende samarbejdet mellem de praktiserende læger og Akuttilbud Aalborg. I den forbindelse har de praktiserende lægers organisation PLO været med i debatten og har udvist bekymring omkring kvaliteten af tilbuddet, samt omkring de formelle rammer omkring tilbuddet i forhold til eksempelvis ansvars- og arbejdsdeling. Disse problemstillinger bliver belyst yderligere i spørgeskemaundersøgelsen, som vil indsamle meninger og holdninger til tilbuddet fra praktiserende læger i lægevagten. De to interviews har til formål at bidrage til at belyse og besvare projektets problemformulering. Dette søges opnået igennem et mere dybdegående indblik i de problematikker, der opstår i samarbejdet mellem de involverede aktører. De to interviewguides udformes således med henblik på at bidrage til at besvare projektets problemformulering. Det vil blive gjort med udgangspunkt i de problemstillinger, der er præsenteret i problemanalysen, og vil underbygges af besvarelserne af spørgeskemaundersøgelsen. Dette gøres med henblik på at inddrage alle relevante temaer, der har gjort og gør sig gældende i forhold til problemstillinger vedrørende Akuttilbud Aalborg. 38

39 For at opnå den ønskede indsigt, er der udvalgt to informanter ved strategisk udvælgelse. Den ene informant er lederen af Akuttilbud Aalborg, som betragtes som en nøgleinformant, idet hun har et indgående kendskab til arbejdsgangen på akuttilbuddet, samt de konflikter og udfordringer, personalet møder i dagligdagen. Hun er i besiddelse af vigtig viden i relation til samarbejdet med de praktiserende læger, samt de begrænsninger organiseringen af tilbuddet bidrager til. Hun har ikke været med i hele planlægnings- og etableringsprocessen, hvilket kan begrænse hendes kendskab til dele af forløbet forud for hendes ansættelse. Hun er imidlertid valgt alligevel, da hun er den person, der har de bedste forudsætninger for at give et indblik i netop de problemstillinger, der ønskes belyst. Den anden informant, der er blevet udvalgt, er formanden for PLO-Kommunal. Han anses ligeledes som værende en nøgleinformant, idet han har et indgående kendskab til lægernes og PLO s involvering i forløbet omkring Akuttilbud Aalborg, og kan muligvis være i besiddelse af viden omkring den nyeste udvikling i sagen, hvilket vil være relevant at få et indblik i. Valget er faldet på PLO-Kommunal, idet der er større sandsynlighed for, at han har kendskab til et lokalt tilbud som Akuttilbud Aalborg, i forhold til en informant fra PLO-Regional. I relation til de beskrevne problemstillinger, kan han være i besiddelse af viden, som det ville være svært at få indsigt i på anden vis. Han anskues derfor som værende en central kilde til viden om problemstillingen. Det er imidlertid væsentligt at holde sig for øje under interviewet, hvorvidt han udtaler sig som privatpraktiserende læge eller som formand for PLO-Kommunal Dataindsamling Der vil blive udarbejdet to forskellige interviewguides til de to informanter. Der er tale om semistrukturerede kvalitative forskningsinterview, der har til formål at undersøge og forstå de problemstillinger, der blev beskrevet ovenfor. Det kvalitative forskningsinterview er en relevant dataindsamlingsmetode, i tilfælde, hvor formålet er at opnå viden om og forståelse for menneskers oplevelser, intentioner, motiver og handlinger. (Vallgårda & Koch, 2007, p. 61) Der er valgt en semistruktureret tilgang, hvor de temaer og problemstillinger, der ønskes belyst under interviewet, er fastlagt på forhånd. Hertil anvendes en interviewguide, hvis formål er at skabe struktur, samtidig med at den giver informanten mulighed for at tale frit omkring de fastlagte temaer. Tematisering er et centralt element i udarbejdelsen af en interviewguide og kan tage udgangspunkt i undersøgelsens problemstillinger, forskningsspørgsmål, samt et teoretisk grundlag. (Vallgårda & Koch, 2007, p. 65) Hensigten med denne type interview er at beskrive et givent 39

40 fænomen, så nuanceret og varieret, som muligt, og det er derfor vigtigt, at udvælgelsen af informanter foregår strategisk (Vallgårda & Koch, 2007, p. 71). Interviewguidernes interviewspørgsmål har til formål at fordre en god og tillidsfuld kommunikation, som er medvirkende til, at informanten kan tale frit indenfor de udvalgte temaer (Vallgårda & Koch, 2007, p. 66). Interviewspørgsmålene omhandler samarbejdet mellem PLO og Akuttilbud Aalborg. Der ønskes indsigt i samarbejdet i forbindelse med etableringen af tilbuddet, viden om det daglige samarbejde, arbejdsgange og håndtering af akutte situationer, et mere indgående kendskab til de konflikter og tvivlsspørgsmål, der præger samarbejdet på nuværende tidspunkt, samt hvilke fremtidsudsigter, der er. Interviewspørgsmålene vil muligvis blive justeret efter bearbejdning af spørgeskemaundersøgelsens resultater. Interviewene pilottesten internt i gruppen inden udførelsen, hvilket kan bidrage til at justere spørgsmålene Databearbejdning De to interviews vil indledningsvis blive transskriberet af et af gruppens medlemmer og efterfølgende kontrolleret af et andet gruppemedlem. Dette gøres for at sikre, at transskriberingen stemmer overens med informantens udtalelser. I forbindelse med transskriberingen af interviews skal der fortages en række standardvalg. Disse valg omhandler omformning af talesprog til skriftsprog eksempelvis i forhold til gentagende talelyde, såsom øhh og hmmm. Der findes ingen standarder for, hvilke elementer der skal medtages eller undlades, men afhænger af, hvad transskriptionen skal bruges til. (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 203) I bearbejdningen af interviews i dette projekt, vil talelydene, samt lyttende og anerkendende ja er, blive udeladt i transskriptionen, da disse ikke vil blive anvendt i analysen, vil virke forstyrrende og ikke vil bidrage til bedre forståelse. Samtidig vil de udvalgte citater blive omformet fra talesprog til skriftsprog. I bearbejdningen anvendes den temacentrede metodiske tilgang, da der ønskes fokus på relevante emner og temaer. Denne tilgang har til formål at sikre at udtalelserne fra interviewpersonerne kan sammenlignes indenfor de enkelte udvalgte temaer og derved give en grundig forståelse af disse. (Thagaard, 2012, p. 160) For at følge den struktur, som MTV-rammen lægger op til, benyttes teknologi og organisation som overordnede kategorier, hvor temaerne vil blive inddelt under. Analysen vil derfor struktureres således, at hovedkategorierne er teknologi og organisation, og de temaer, der identificeres under databearbejdningen, vil blive fordelt under disse to kategorier. Denne kategorisering og 40

41 tematisering vedlægges og vil senere blive præsenteret i resultatafsnittet. (bilag 7) Tematiseringen udarbejdes først separat for de to interviews, for at identificere alle relevante temaer, og efterfølgende vil de blive sammenlignet, således at den dybdegående forståelse, indenfor de fælles temaer, opstår. Tematisering af de enkelte interviews er medvirkende til at de udvalgte citater løsrives fra den oprindelige sammenhæng. Dette betyder, at helhedsforståelsen kompliceres. Denne helhedsforståelse genoprettes ved hjælp af analyse af sammenhæng mellem temaerne (Thagaard, 2012, p. 172). I diskussionen vil sammenhæng imellem de enkelte temaer blive analyseret, blandt andet ved hjælp af udvalgt teori for herigennem at fremme helhedsforståelsen. I relation til MTV-rammen, vil de to interviews således rette sig imod at belyse elementerne teknologi og organisation med henblik på at besvare projektets problemformulering. De økonomiske aspekter vil imidlertid ikke søges belyst under interviewet, idet det findes mere relevant at belyse disse ud fra anden dataindsamlingsmetode. Der kan imidlertid opstå temaer undervejs, som relaterer sig til økonomien. Såfremt dette er tilfældet vil denne information blive inddraget Etiske overvejelser Der vil tages udgangspunkt i de fire etiske principper af T. Beauchamp og J. Childress (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 38) Respekt for autonomi opnås ved at informere informanterne om formålet med interviewet, hvilke emner, der vil tages udgangspunkt i undervejs, samt information omkring anonymisering og om at interviewdata vil blive opbevaret fortroligt. Informationerne bliver først beskrevet mundtligt, og dernæst skal informanten underskrive en skriftlig samtykkeerklæring (bilag 1), som også opsummerer det ovenstående. Informanterne tilbydes indsigt i transskriberingen, med mulighed for indsigelser, samt indsigt i det endelige projekt. (Vallgårda & Koch, 2007, p. 73). Ikkeskade imødekommes ved at respondenterne selv får indflydelse på, hvordan de bliver refereret til. Qua deres fremtrædende roller i henholdsvis PLO-Kommunal og Akuttilbud Aalborg, kan de dog kun holdes delvis anonyme. Skulle dette give anledning til bekymring, er sidste udvej at hemmeligstemple projektet, for at sikre, at informanterne ikke føler, at der bliver udleveret information, som på nogen måde kan skade dem. Godgørenhed kan relateres til informanternes ønske om at give et dybdegående indblik i det samarbejde, der udspiller sig imellem aktørerne. Det er information, som ellers kan være kompliceret at få adgang til, hvilket kan retfærdiggøre udvælgelsen af netop disse to informanter. 41

42 6.0 Resultater I det følgende afsnit vil resultaterne af litteraturstudiet, interviews og økonomiske data blive præsenteret med udgangspunkt i en MTV-inspireret tilgang, hvor elementerne teknologi, organisation og økonomi vil blive behandlet separat. 6.1 Resultater af litteraturstudiet Nedenfor er der en skematisk oversigt over de resultater, der er fremkommet gennem litteratursøgning. Oversigten fremstiller kort artiklernes centrale temaer, formål og resultater, se tabel 1. Artiklerne vil blive nærmere præsenteret under henholdsvis teknologi, organisation og økonomi, hvor de er brugt til redskab til besvarelsen af problemformuleringens spørgsmål. 42

43 Tabel 1- oversigt over anvendte artikler 43

44 44

45 6.2 Teknologi Grundlaget for beskrivelsen af teknologien, er viden indsamlet gennem litteratursøgning og interviews, samt den viden der er fremkommet om Akuttilbud Aalborg gennem problemanalysen Akuttilbud Aalborg Akuttilbud Aalborg henvender sig til akut syge borgere, som har behov for udredning og behandling, men som ikke er så påvirket af sygdom, at der kræves indlæggelse på sygehus. Tilbuddets målgruppe er indlæggelsestruede borgere typisk med diagnoserne væskemangel, forstoppelse, lungebetændelse og urinvejsinfektion. (Aalborg Kommune, u.å, p. 3) Patienterne henvises til Akuttilbud Aalborg gennem en praktiserende læge eller vagtlæge, som tager kontakt til sygeplejerskerne på akuttilbuddet. Det kan også være en hjemmesygeplejerske, som allerede kender patienten godt i forvejen, som kan tage direkte kontakt til tilbuddet og præsentere patientens helbredsmæssige problemstilling. I tilfælde af, at akuttilbuddet accepterer patientens indlæggelse, skal der dog ske en lægelig henvisning. Det er således, altid den praktiserende læge eller vagtlæge, som er den henvisende instans. (Aalborg Kommune, u.å, p. 6) I nedenstående figur skitseres henvisningsmulighederne. Henvisning Beslutning Akuttilbud Aalborg Borger kontakter praktiserende læge eller vagtlæge Lægefaglig vurdering i forhold til om borgeren kan tilbydes hensigtsmæssig behandling på Akuttilbud Aalborg Praktiserende læge kontakter Akuttilbud Aalborg Figur 5: Henvisning gennem direkte kontakt mellem borger og praktiserende læge (egen figur) 45

46 Kontakt Hjemmesygeplejerske med kendskab til borger retter henvendelse til Akuttilbud Aalborg Beslutning Akuttilbud Aalborg vurderer om borger kan tilbydes den rette behandling, hvorefter hjemmesygeplejen kontakter praktiserende læge/vagtlæge Henvisning Praktiserende læge/vagtlæge kontakter Akuttilbud Aalborg med henblik på henvisning af borger til akuttilbuddet Figur 6: Henvisning gennem hjemmesygeplejerske som mellemled (egen figur) I forbindelse med henvisning skal det vurderes, om borgeren kan forblive i eget hjem eller om det vil være mest hensigtsmæssigt med en indlægges på akutplads. (Aalborg Kommune, u.å, p. 4) Overvejelser forud for henvisning af en borger er; Faglig forsvarlighed Bor borgeren alene Hvilke ressourcer er der i hjemmet Boligforhold Hjælpemidler svarende til behov Sygdommens sværhedsgrad og behov for sundhedsfaglig indsats (Aalborg Kommune, u.å, p. 4) Hensigten med etableringen af Akuttilbud Aalborg er, at give ældre borgere med akut sygdom et alternativt pleje- og behandlingstilbud med henblik på at øge borgernes trivsel og livskvalitet og samtidig reducere udgifterne til den kommunale medfinansiering. Akuttilbuddet skal fremstå som en kvalitetsmæssig forbedring af den kommunale ældrepleje. Denne kvalitetsforbedring skal gavne både borgere, praktiserende læger og sygehuset. (Aalborg Kommune, u.å, p. 3) Akuttilbud Aalborg kan som teknologi relateres til det, der indenfor den engelsksprogede litteratur defineres som intermediate care. På baggrund heraf er der gennem systematisk litteratursøgning identificeret en række studier, som kan belyse nogle af de internationale erfaringer, som foreligger 46

47 omkring brugen af denne type tilbud. Interventionerne i studierne er ikke identiske med Akuttilbud Aalborg, men da der ikke forligger studier, som undersøger netop denne type intervention, inkluderes de imidlertid. Blandt Akuttilbud Aalborgs formål er nedbringelse af den kommunale medfinansiering gennem reduktion i antallet af indlæggelser og genindlæggelser. I et systematisk review fra Journal of Evaluation in Clinical Practice undersøges interventioner, som netop har til hensigt at reducere genindlæggelser blandt ældre borgere over 75 år. Dette på baggrund af en antagelse om, at disse kan reduceres gennem brug af fyldestgørende forebyggelsesinterventioner. Genindlæggelsesrater benyttes i dette studie, som en indikator for kvaliteten af den leverede behandling og pleje. Blandt årsager til genindlæggelse fremhæves blandt andet sygdomsfaktorer, såsom forværring af patientens tilstand, patientfaktorer relateret til behandlingsvirkning og faktorer knyttet til behandlingssystemet som eksempelvis suboptimal behandlings- eller plejeindsats eller en blanding af ovenstående. (Linertová et al., 2011, p. 1167) Studier som opfyldte følgende inklusionskriterier blev inkluderet i reviewet: kontrollerede randomiserede såvel som ikke randomiserede forsøg publiceret på engelsk eller spansk. Endvidere er det studier, som vurderer effekten af en intervention målrettet reduktion af genindlæggelser blandt ældre i forbindelse med indlæggelse eller som follow-up i forlængelse af indlæggelse. På baggrund af ovenstående blev 32 kliniske forsøg inkluderet. Heraf var 25 randomiserede og syv ikke randomiserede. Interventionen i de 17 af studierne tog udgangspunkt i et hospitalsregi og indeholdt elementer af geriatrisk vurdering og faciliteret udskrivelse. 15 interventioner inkluderede pleje i eget hjem med udgangspunkt i geriatrisk vurdering og opfølgning i hjemmet. Ud af de 32 kliniske forsøg havde 10 en effekt i relation til reduktion af genindlæggelser. Blandt disse inkluderede de syv en form for pleje i eget hjem i follow-up perioden. (Linertová et al., 2011, p. 1168) På baggrund heraf konkluderer artiklens forfattere, at interventioner som inkluderer en geriatrisk komponent samt pleje og tæt opfølgning i eget hjem efter udskrivelse har den bedste effekt i forhold til forebyggelse og reduktion af genindlæggelser. Desuden påpeges det, at sådanne interventioner kræver en høj grad af samarbejde og kommunikation mellem involverede parter herunder patienter, pårørende, praktiserende læger, geriatere og kommunale medarbejdere. (Linertová et al., 2011, p. 1174) I et randomiseret kontrolleret forsøg fra Norge blev henholdsvis 72 patienter randomiseret til behandling på en intermediate care enhed i en kommune og 70 patienter til behandling på hospital 47

48 efter medicinsk udredning på hospital. Dette med udgangspunkt i en hypotese om, at behandling og pleje i en kommunal intermediate care enhed vil reducere genindlæggelser, behov for plejeforanstaltninger i eget hjem og længerevarende plejehjemsophold. For at blive inkluderet i studiet skulle patienter opfylde følgende kriterier: være 60 år eller ældre, være modtaget på hospital grundet akut sygdom eller forværring af en kronisk tilstand, have behov for behandling og pleje af mere end tre til fire dages varighed, være indlagt fra eget hjem og forventes at kunne udskrives til eget hjem efter endt pleje og behandling. (Garåsen, et al., 2007, p. 2) Studiet viste, at patienter som efter endt udredning blev overflyttet til videre behandling og pleje på intermediate care enhed havde lavere genindlæggelsesrater end de patienter, som havde modtaget standard behandling på hospitalet. Endvidere sås det, at et større antal patienter, som var behandlet i en intermediate care enhed, var uafhængige af hjemmepleje efterfølgende sammenlignet med patienter udskrevet fra hospital. (Garåsen, et al., 2007, p. 6) I et systematisk review fra International Journal of Therapy and Rehabilitation vurderes, hvilke komponenter i interventioner målrettet reduktion af hospitalsindlæggelser, der er mest effektive. Heraf fremgår det, at evaluering af denne type faciliteter er forbundet med nogle vanskeligheder, grundet uklare beskrivelser af interventionstype og manglende detaljer om behandling i mange studier. Formålet med dette review er, at belyse hvilke komponenter eller kombinationer af sådanne, der er mest effektive med henblik på reduktion af hospitalsindlæggelser. Undersøgelsen tager udgangspunkt i 13 studier publiceret i årene 2000 til 2009 med følgende inklusionskriterier: ældre borgere over 65 år bosiddende i eget hjem, ældre borgere, som en befolkningsgruppe, eksperimentelle eller sammenlignende studier, studier af interventioner bestående af flere faktorer, interventioner i borgerens nærmiljø eller i overgang fra hospital til eget hjem og studier, som måler effekten af intervention på indlæggelse/genindlæggelsesrate. (Batty, 2010, p. 310) Ud af de 13 inkluderede studier, viste de syv et statistisk signifikant fald i indlæggelses- og genindlæggelsesrate. (Batty, 2010, p. 317) Blandt centrale komponenter relateret til succes fremhæves en klar og defineret struktur for interventionen, men også, at den udføres af et veletableret interprofessionelt team. Endvidere så vurdering af patienter i eget hjem, geriatrisk vurdering og individualiserede planer for behandling og pleje ud til, at have en gavnlig effekt på indlæggelse/genindlæggelsesrate. Afslutningsvis påpeges det, at reduktion i indlæggelse/ genindlæggelsesrate ikke er tilstrækkeligt som outcome for denne type tilbud, da interventionernes 48

49 omkostningseffektivitet og indflydelse på patienternes livskvalitet og evne til, at klare sig selv også er af væsentlig betydning. (Batty, 2010, p. 318) Denne problematik vedrørende omkostninger og livskvalitet er blevet undersøgt i en engelsk national evaluering, der tog udgangspunkt i 2253 forløb tilknyttet fem forskellige intermediate care enheder i perioden januar 2003 til januar Som mål i forhold til patienternes helbredsstatus blev Barthel Index (funktionsniveau) og EuroQol EQ-5D (helbredsrelateret livskvalitet) anvendt. (Kaambwa, 2008, p. 573) I dette studies resultater fremhæves, at interventioner målrettet forebyggelse af indlæggelse, ser ud til at medføre den største sundhedsgevinst målt som øget livskvalitet og funktionsniveau, samt lavere omkostninger pr. patient sammenlignet med interventioner, der fokuserer på overgang fra hospital til eget hjem. Endvidere blev der i dette studie ligeledes fremhævet, at de patienter, som har størst udbytte af et intermediate care forløb er de, som ved forløbets start har en lav score på Barthel Index og EuroQol EQ-5D. Ligeledes fremhæves det, at op imod 47 pct. af de patienter, som blev indlagt på intermediate care unit var fejlanbragt (Kaambwa, 2008, pp ) Resultater spørgeskemaundersøgelse Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelse blandt de praktiserende læger er opgjort i fire centrale temaer, som afspejler de praktiserende lægers besvarelser. To af disse temaer, kendskab til tilbuddet og kvaliteten af tilbuddet findes relevant til at belyse teknologien. De to temaer indeholder besvarelser omhandlende: Kendskab Personalesammensætning Ansvar Arbejdsdeling Disse temaer ligger til grund for udarbejdelse af individuelle interviewspørgsmål til formanden for PLO-Kommunal og lederen af Akuttilbud Aalborg. Resultaterne af spørgeskemaerne vil ikke blive anvendt som en selvstændig kilde til belysning af problemformuleringen, idet hensigten med spørgeskemaerne er at underbygge vores interviewguides. 49

50 6.2.3 Resultater interviews I nedenstående afsnit præsenteres resultaterne af kategoriseringen og tematiseringen af de udførte semistrukturerede interviews. (bilag 7) Kategorierne er som nævnt i metodeafsnittet; organisation og teknologi og i dette afsnit vil resultaterne i forhold til teknologien blive præsenteret Målgruppen for Akuttilbud Aalborg Informanten fra PLO-Kommunal ønsker, at definitionen af, hvilke patienter som kan have gavn af at komme på akuttilbuddet blive diskuteret, således at der kommer en ensartet udmelding fra PLO til alle landets fem regioner. Informanten fra PLO-Kommunal giver i følgende citat udtryk for, at der mangler ensretning i forhold til målgruppen: (..) det er jo i forhold til, hvad det er for en patientkategori, man skal behandle, hvem er det man skal behandles. Altså det er ikke blevet ordentligt defineret. (Informant PLO-Kommunal) Informanten bekræfter dog i følgende citat, at der findes en patientgruppe, for hvem, akuttilbuddet i sin nuværende form er relevant, men at den manglende ensretning er et gennemgående problem i alle regionerne: Ja, det er der da. Det er noget, vi diskuterer rigtig, rigtig meget i tiden. Det strømmer ind med mails fra de forskellige PLO-Kommunal bestyrelser. Og for at få det afklaret i toppen af PLO, fordi vi vil jo egentlig gerne kunne give en ensartet udmelding til alle fem regioner. Og når man læser mailene af de forskellige synspunkter, så vi nok ikke sådan helt klare på, hvad vi egentlig gerne vil med dem. (Informant PLO-Kommunal) Behandling Akuttilbuddet varetager behandling med intravenøse væsker i form at IV-antibiotika og isotont saltvand. Behandling med IV-antibiotika er altid opstartede i sygehusregi, hvorimod isotont saltvand er ordineret og opstartet på akuttilbuddet. Dog ses der problematikker i forhold til at opfølgning på væsketal, som kommer til udtryk i følgende citater: Så det vi har givet af IV har været isotont saltvand. Og der mangler vi jo at kunne få taget nogle væsketal.(..) Vi har bare ikke kunne få foden indenfor (Informant Akuttilbud Aalborg) 50

51 Jeg har fået lovning på, op ad til, at vi skal have købt sådan en ABL udstyr til at tage væsketal ligeså snart den aftale med lægerne falder på plads. Jeg har også arbejdet lidt i forhold til sygehuset med at prøve at få det til at falde på plads med, at vi kunne få mobillab hurtigere ud. Eller om vi kunne få lov til selv at tage prøver og sende ind (Informant Akuttilbud Aalborg) Informanten fra PLO-Kommunal er derimod betænkelig ved administrationen af væskebehandling til dehydrerede patienter på akuttilbuddet, idet det kan være uklart, om der ligger en anden sygdom til grund for dehydreringen, som ikke opdages. Dette kommer til udtryk i følgende citat: Borgere der af forskellige grunde bliver dehydreret og ikke kan drikke, der forestiller man sig at de kunne komme ind og få en hurtig IV-væske behandling og komme tilbage igen, men der glemmer man bare at tænke på, at inden man sådan bare kan give væskebehandling, så må man jo sikre sig, at der ikke ligger andre sygdomme til grund for, at de er dehydrerede. Det kan være alverdens sygdomme. (Informant PLO-Kommunal) Informanten fra PLO-Kommunal udtrykker ligeledes betænkelighed ved, at Akuttilbud Aalborg skal varetage den udredende funktion, af frygt for at uafklarede patienter ikke får den korrekte behandling. Det kommer til udtryk i følgende citat: ( )det er jo faciliteter, som slet ikke kan skabes sådan et sted, fordi det kræver et komplet hospitalssystem, hvor man skal have rådighed over diagnostisk udstyr og lægefaglig vurdering. Så det vi frygter, det er jo, at man kommer til at sende nogle borgere ind, hvor man så ikke opdager, at de i virkeligheden har nogle sygdomme, starten af nogle sygdomme eller noget man ikke rigtig kan fange, og hvor de egentlig var bedre placeret i en akutmodtageafdeling til en hurtig afklaring ( ) (Informant PLO-Kommunal) Akuttilbuddets fremtid Der er, blandt informanterne, en vis uenighed om, hvilken funktion akuttilbuddet skal have i fremtiden. Informanten fra PLO-Kommunal argumentere for, at akuttilbuddet er et oplagt sted for patienterne at restituere sige efter endt behandling på hospitalet: (..)Selvfølgelig skal man ikke bruge sygehuset til at restituere sig på. For det er et sted, hvor man behandler, man stiller diagnoser, man behandler og så hurtigst muligt ud igen(..) (Informant PLO-Kommunal) Ligeledes tilføjer informanten fra PLO-Kommunal: 51

52 Vi ser den store nytte, hvis man kunne færdigbehandle patienter og så meget hurtigt udskrive dem og så komme ned på et akutafsnit, hvor der så var en fornuftig støtte både sygeplejemæssigt og lægefagligt ( ) (Informant fra PLO-Kommunal) Informanten fra akuttilbuddet peger ligeledes på, at de gerne vil modtage patienter fra hospitalet med opstartet IV-behandling. Patienterne kan da fortsætte behandlingen enten på akuttilbuddet eller i eget hjem, hvor behandlingen varetages af den udkørende akutsygeplejerske. Akuttilbuddet udtrykker imidlertid bekymring for at akuttilbuddet muligvis vil miste akutfunktionen og dermed formålet med tiltaget. Det kommer til udtryk i følgende citat der er fremkommet under temaet omhandlende IV-behandling: Ja, så kan vi jo sagtens følge op og rigtigt mange af de borgere kan jo komme hjem, tænker jeg. Der er jo stort potentiale i at kunne arbejde i den retning. Problemet er, at det låser, så er der ikke så meget akutberedskab, det låser rigtigt meget. (Informant Akuttilbud Aalborg) 6.3 Organisation Baggrunden for beskrivelsen af organisationen er indsamlet gennem litteratursøgning, teori og interviews, samt den viden, der er fremkommet om organisationen af Akuttilbud Aalborg i forbindelse med problemanalysen. Der er adskillige arbejdsopgaver og organisationsforandringer indenfor sundhedsvæsenet, herunder ændringer i forbindelse med medicinske teknologier, der kan skabe mange komplicerede processer, hvor teknisk/økonomiske og politiske forhold kombineres med menneskers følelser og anskuelser. (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 133) Ifølge en MTV inspireret tilgang bør organisationsanalyser altid starte med en systematisk litteratursøgning og gennemgang af foreliggende litteratur indenfor området (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 140). På grundlag heraf, er der foretaget en systematisk litteratursøgning, hvor der er fremkommet en række internationale studier, der har arbejdet med de organisatoriske forandringer og konsekvenser heraf i forbindelse med en ny teknologi. I et kvalitativt studie fra Storbritannien undersøges intermediate care, som er etableret for at undgå unødvendige hospitalsindlæggelser. Undersøgelsen har blandt andet vist, at implementering af intermediate care opleves som et positivt tiltag, hvori der er potentiale til at fremme selvstændighed 52

53 i hverdagen og øge livskvalitet blandt patienterne. Desuden er et centralt element i intermediate care, dens evne til at investere tid og ressourcer hos ældre mennesker, samt til at hjælpe dem med at genvinde deres uafhængighed. Trods de positive holdninger fremhæver undersøgelsen en række vanskeligheder såsom manglende henvisning til intermediate care, manglende viden omkring tiltaget, samt bekymring hos hospitalspersonalet omkring tiltaget. Hospitalspersonalet reagerede blandt andet ved, ikke at henvise patienterne til intermediate care, på grund af det dårlige kendskab til tiltaget. Dette grundet manglende viden om sikkerhed, bekymring om kvaliteten og relevansen af intermediate care for de ældre patienter. (Glasby, et al., 2008) I et andet britisk studie undersøges organisatoriske forandringer i ni projekter indenfor sundhedsområdet ud fra planlagt kontra akutte organisatoriske forandringer. De planlagte ændringer medfører logisk ræsonnement og planlægning, mens de akutte forandringer medfører mangel på kontrol, da ændringen sker spontant og uplanlagt. Studiet påpeger, at det er nødvendigt at udføre evalueringer af organisationens potentiale for forandring. Der skal tages hensyn til kontekstuelle faktorer i organisationen, forandringsparathed og medarbejdernes engagement i forhold til forandringsprocessen skal fremmes. Undersøgelsens resultater viser, at formidling og tilslutning er vigtige faktorer, for at opnå en forandring. Formidling til personalet begynder med at give information, uddannelse og udvikle kompetencer. Undersøgelsen påpeger ligeledes, at overholdelse af retningslinjer er nødvendige for motivation og engagement hos medarbejdere, hvor synlige forbedringer hos patienten kan være en motiverende faktor for tilslutning til organisatorisk forandring. (Redfern & Christian, 2003) I en britisk diskussionsartikel pointeres det, at intermediate care kræver et effektivt tværfagligt samarbejde på tværs af sundhedsområdet, som fremmes gennem tværfaglig undervisning. Denne undervisning, menes ligeledes at støtte de forskellige professioner til et succesfuldt samarbejde. I det pågældende studie undersøges, hvordan man kan opnå et tværfagligt samarbejde i forbindelse med intermediate care. De praktiserende læger, der deltog i undersøgelsen, har rapporteret en høj grad af engagement i teamwork og foreslår regelmæssig undervisning i hold, da dette findes nyttigt. Dette studie konstaterer ligeledes, at intermediate care i praksis, vil blive styrket ved refleksioner over egen praksis. Etablering af tværfaglige teams, hvori der læres om tværfagligt samarbejde i intermediate care, medvirker til at alle sundhedsprofessionelle bliver involverede og undervist i grupper på tværs af faggrænser. Herpå opnås en større grad af ansvarsfølelse og medinddragelse af hele teamet. (Masterson, et al., 2013) 53

54 6.3.1 Resultater spørgeskemaundersøgelse Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelse blandt de praktiserende læger er opgjort i fire centrale temaer, som afspejler de praktiserende lægers besvarelser. To af disse temaer, rammerne og samarbejde, findes relevant til belysning af organisationsaspektet. De to temaer indeholder besvarelser omhandlende: Lægernes honorering Patienters transportudgifter Samarbejde imellem de praktiserende læger og Akuttilbud Aalborg Samarbejdsaftale imellem PLO og Aalborg Kommune Mere medinddragelse af de praktiserende læger Disse temaer ligger til grund for udarbejdelse af individuelle interviewspørgsmål til formanden for PLO-Kommunal og lederen af Akuttilbud Aalborg. Resultaterne vil jf. afsnit 5.4 ikke blive anvendt selvstændigt til besvarelse af problemformuleringen Resultatafsnit interviews I nedenstående afsnit præsenteres resultaterne af kategoriseringen og tematiseringen se (bilag 7) på baggrund af de udførte semistrukturerede interviews. Resultaterne i forhold til kategorien organisation vil præsenteres i det følgende Implementeringsfasen Informanten fra PLO-Kommunal giver udtryk for, ikke at være blevet informeret omkring opstarten af Akuttilbud Aalborg, før langt henne i forløbet, hvor det bliver præsenteret på et KLU 3 -møde. Dette udtrykkes i følgende citat: (...)det har vi formelt set faktisk ikke hørt noget om på KLU-møderne. Der får vi det, på et tidspunkt, på som en orienteringssag, at nu har man indrettet bygninger og man har ansat og uddannet sygeplejersker til det. (Informant PLO-Kommunal) Desuden udtrykker informanten, at de ønskede medinddragelse langt tidligere i processen, således at lægerne kunne have bidraget med deres faglighed til projektet: 3 Kommunalt Lægeligt Udvalg (Aalborg Kommune, 2013) 54

55 Vi skulle meget tidligere i planlægningsfasen have været taget med og blevet orienteret om, at nu påtænker kommunen, at lave det her. Så de kunne have brugt vores faglighed til og planlægge det (...)(Informant PLO-Kommunal) Udfordringer og konsekvenser heraf i forbindelse med samarbejde Informanterne fra henholdsvis Akuttilbud Aalborg og PLO-Kommunal beskriver begge, at de oplever en del udfordringer i forbindelse med samarbejdet. Disse udfordringer omhandler, ifølge akuttilbuddet, lægernes engagement, velvillighed og interesse. Informanten fra PLO-Kommunal ser derimod problemstillinger vedrørende struktureringen, herunder funktioner, som rent lægefagligt ikke kan accepteres under de nuværende forhold. Den manglende overenskomst og honoreringsproblematikkerne ses for begge parterer som en stor udfordring for samarbejdet, hvor handling er nødvendig. Udfordringer imellem de to parter har den konsekvens, at færre borgere henvises til Akuttilbud Aalborg og borgeren derved ikke har et alternativ til indlæggelse på hospital. Dette kommer til udtryk gennem følgende citater fra henholdsvis PLO-Kommunal og Akuttilbud Aalborg: ( )vores næste led i strukturen, det der hedder Praksisudvalget har faktisk anbefalet, at vi ikke bruger tilbuddet indtil det er afklaret. (Informant PLO-Kommunal) Det gør at optaget af borgere er mindre og det gør flowet mindre på pladserne. Det gør, at der er nogle borgere, der ikke får tilbuddet og som bliver indlagt i stedet for (...). (Informant Akuttilbud Aalborg) I spørgsmålet angående honorering udtrykker parterne sig således: (...) de skal have penge for at komme herud på tilsyn, ligesom der er lavet aftale omkring midlertidige ophold (...) (Informant Akuttilbud Aalborg) Altså, dels er der nogle honoreringsproblemer (...) (Informant PLO-Kommunal) Derudover oplever de praktiserende læger geografiske udfordringer, som bliver eksemplificeret af informanten fra PLO-Kommunal: (...)Aalborg kommune er jo relativ stor i afstand, så en patient, der bliver indlagt for eksempel fra Hals af lægevagten, der bliver det så lige pludselig den praktiserende læge i Hals, der har ansvaret 55

56 for en borger, som er så langt væk som i Aalborg. Og i og med at honoreringen i øjeblikket for sygebesøg, også med tillæg for afstand, er relativ dårligt, ( ) så vil det være et urimeligt tidsforbrug for Hals-lægen at køre ind og besøge sin borger (...). (Informant PLO-Kommunal) Begge parter er dog positivt stemt for, at en fast konsulent, i form af en praktiserende læge, tilknyttes tilbuddet. Informanten fra PLO-Kommunal udtrykker imidlertid en vis usikkerhed i forhold til, hvorvidt kommunen ligeledes deler denne holdning: Der fornemmer vi nok, at kommunen umiddelbart ikke er indstillet på at fastansætte eller aflønne nogle læger til det. Vi har i hvert fald ikke hørt nogle positive tilkendegivelser om det. (Informant PLO-Kommunal) (...) vores direktør ( ) arbejder sammen med PLO om, at der skal være en lægekonsulent 2-3 timer tilknyttet herude om ugen. Måske fordelt på flere konsulenter, så det ikke altid er den samme, så de kan afløse hinanden. (Informant Akuttilbud Aalborg) Det fremtidige samarbejde Der ses nogle store muligheder i det fremtidige samarbejde, dog ikke uden udfordringer. Informanten fra akuttilbuddet påpeger udfordringer i form af det store antal læger og sygeplejersker, som skal arbejde sammen, ud fra deres individuelle forudsætninger og relationer til hinanden. Jeg ser da store muligheder i det, men det er et svært felt at manøvrere i som sygeplejerske(...) fordi der er jo over 100 læger. Det er jo vældig svært og, hvordan vil de lige have det, og hvordan er det lige, ham her reagerer, når jeg siger tingene sådan her. Fordi sådan er det. Det er jo meget relations afhængigt(...). (Informant Akuttilbud Aalborg) I et forsøg på at forbedre det nuværende samarbejde ser informanten fra Akuttilbud Aalborg det som essentielt, at de praktiserende læger holder sig opdateret enten ved brug af sundhed.dk eller ved at læse de udsendte nyhedsbreve. Samtidig er det ønsket, at repræsentanter fra akuttilbuddet får muligheden for at besøge de enkelte lægepraksisser. Informanten fra Akuttilbud Aalborg beskriver det gode samarbejde, hvor der er god kommunikation imellem de involverede parter og hvor problematikker og problemstillinger kan tages op blandt andet ved at indbyde til evaluering, hvis der opstår en utilsigtet hændelse. Det kommer til udtryk ved følgende citater: ( ) da vi blev skudt i luften og klar til at modtage patienter, så skulle vi simpelthen have kørt en runde, hvor vi var ude at besøge alle de lægepraksis. Det har vi simpelthen ikke gjort, fordi der er 56

57 nogle steder, der vil vi bare blive høvlet ned og vi ville slet ikke få foden indenfor(...). (Informant Akuttilbud Aalborg) Der ses dog at der også har været gode oplevelser i samarbejdet. Dette kommer til udtryk i følgende citat, hvor en konstruktiv dialog er opstået i forbindelse med håndteringen af en utilsigtet hændelse: (...) vi har haft en utilsigtet hændelse med en borger og så har vi kunne snakke med lægen og skrive sammen over mail ( ) og invitere til handling i forhold til hændelsen og det er jo fantastisk samarbejde. (Informant Akuttilbud Aalborg) Informanten fra PLO-Kommunal nævner som et muligt løsningsforslag, at PLO kan præsentere et muligt udspil for det fremtidige samarbejde: (...) hvis vi melder en klar model ud, som vi er enige om. Og går til kommunen og siger, det er det fagligt, vi kan stå inde for(...). (Informant PLO-Kommunal) Ligeledes giver PLO-Kommunal udtryk for, at kommunen bør bemande akuttilbuddet med sygeplejersker hele døgnet: ( ) kommunens plan gør jo, at der er bemandet med sygeplejersker indtil kl. 22. Og så bagefter, så er der assistenter tilstede. Og der tænker jeg, at hvis man mener noget alvorligt med det her, så skulle der altså døgnbemandes med sygeplejersker (...), det er noget økonomi, men det kunne være et godt signal for alle, at det var bemandet med sygeplejersker hele tiden (Informant PLO- Kommunal) Samarbejde imellem professioner Det professionelle tværfaglige samarbejde imellem sygeplejersker og de praktiserende læger ses problematisk, da der er tvivl om arbejdsdelingen. Dette kommer til udtryk gennem følgende citat fra informanten fra Akuttilbud Aalborg: (Som) sygeplejerske skal man jo også finde sin ret til at forstyrre lægen og sine faglige argumenter og legitimiteten i forhold til lægen. Den har jo været ( ), i forhold til nogle læger i hvert faldt, ikke helt sådan accepteret. (Informant Akuttilbud Aalborg) Den nye ordning, hvor der nu er et alternativ til den almindelige indlæggelse på hospital, kan ligeledes give udfordringer i det intraprofessionelle samarbejde blandt lægerne, da der kan opstå uenighed om, hvor behandlingen af patienten skal foregå: 57

58 (...) når lægevagten er slut, så har den læge, der har indlagt, ( ) ikke ansvaret mere. Så er det patientens egen læge, der har ansvaret. Der har du så en læge, der har vurderet noget og en anden læge, der skal overtage ansvaret for det. Og det er jo ikke sikkert, at der er sammenfald af opfattelser, faglige opfattelser i det ( ) (Informant PLO-Kommunal) 6.4 Økonomi I det følgende afsnit vil der være en præsentation af de økonomiske analyser, der er anvendt i projektet samt en økonomisk evaluering af Akuttilbud Aalborg. De økonomiske data fra akuttilbuddet er sammenholdt med økonomiske data fra AMA på Aalborg Universitetshospital. Dette med udgangspunkt i, at denne afdeling modtager samme patienttype som Akuttilbud Aalborg Økonomisk evaluering Sundhedsøkonomiske analyser er et redskab, som anvendes til at fastsætte, hvordan ressourcerne bedst muligt anvendes i sundhedssektoren. Dette er vigtigt, idet de økonomiske ressourcer er få i forhold til efterspørgslen efter sundhedsydelser, og altid kan anvendes alternativt, hvorfor de økonomiske prioriteringer er nødvendige. De sundhedsøkonomiske analyser har til formål at analysere forholdet imellem omkostninger og effekter ved en ny teknologi, som et alternativ til enten en anden relevant teknologi eller et nul-alternativ. Gennem den sundhedsøkonomiske analyse vurderes det om, den nye teknologi er omkostningseffektiv. (Kristensen & Sigmund, 2007, pp ). En sundhedsøkonomisk analyse kan foretages ud fra flere perspektiver, som præsenteres i figur 7. 58

59 Figur 7: illustrerer tre forskellige perspektiver på sundhedsøkonomisk evaluering (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 150) Det samfundsmæssige perspektiv medregner alle omkostninger uanset, hvem der afholder dem dvs. omkostninger og konsekvenser for såvel patient, pårørende og teknologien, og er derfor det bredeste og mest omfattende perspektiv indenfor økonomiske analyser (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 148). I nærværende projekt tages der udgangspunkt i teknologien Akuttilbud Aalborg, som i den økonomiske analyse vil blive sammenlignet med AMA på Aalborg Universitetshospital. Dette bevirker, at der arbejdes med de direkte omkostninger på regionalt og kommunalt niveau, hvorfor det her findes relevant at anvende sundhedssektorperspektivet frem for et samfundsperspektiv. Dette er valgt på baggrund af, at direkte omkostninger i form af udgifter til andre sektorer, og direkte omkostninger for familie og venner, produktionstab og fremtidige omkostninger ikke medregnes i nærværende sundhedsøkonomiske analyse. (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 150) Disse omkostninger ville i øvrigt være baseret på usikre estimater, idet der ikke foreligger beregninger, der omfatter disse elementer. 59

60 Indledningsvis startes en økonomisk evaluering med at besvare beslutningsproblemet, herunder hvilke alternativer, der er, til den givne teknologi, samt definere, hvilke modtagere eller patientgrupper den økonomiske analyse omhandler (Drummond, et al., 2005, p. 289) Formålet med evalueringen i dette projekt er at vurdere: hvorvidt det er omkostningseffektivt at indlægge patienter over 65 år med lungebetændelse, urinvejsinfektion, forstoppelse og dehydrering på akutilbuddet, fremfor en indlæggelse på Aalborg Universitetshospital. Metoden, der benyttes, er en omkostningsminimeringsanalyse, som er en analyse, hvis struktur er meget lig en cost-effektivness analyse eller en cost-utillity analyse. Forskellen i disse analyser ligger i, at der ved en omkostningsminimeringsanalyse dokumenteres eller antage, at effekten af de to teknologier er den samme. Dette betyder, at det kun er de økonomiske omkostninger, som skal gøres op (Pedersen, 2013, p. 461) (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 145). Figur 8 illustrerer forskellige former for sundhedsøkonomiske evalueringsmodeller, der har til formål at analysere forholdene mellem omkostninger og dertil knyttede effektmål. Figur 8: sundhedsøkonomiske evalueringsmodeller (egen fortolkning) (Alban, et al., 1995, p. 14) I nærværende projekt vil en omkostningsminimeringsanalyse blive anvendt ud fra en antagelse om, at effekten, som her er medicinske indlæggelser af borgere over 65 år, er den samme på henholdsvis Akuttilbud Aalborg og AMA. Der er bevidsthed om, at en indlæggelse på AMA ofte har en større 60

61 kompleksitet i form af mere omfattende patientforløb end de indlæggelser Akuttilbud Aalborg varetager. Der vil endvidere udarbejdes en følsomhedsanalyse, hvilket kan give et indblik i robustheden i den økonomiske analyses resultat. Gennem en følsomhedsanalyse, ændres der på antagelser og parametre, hvilket afprøver resultatets følsomhed. Dermed styrkes eller svækkes resultatet af den økonomiske analyse. (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 165) Specifikt for beregningerne i dette projekt ændres parameteren belægning, og der vil således udregnes en simpel one-way følsomhedsanalyse (Kristensen & Sigmund, 2007, p. 166). I det følgende afsnit vil økonomiske data fra henholdsvis Akuttilbud Aalborg og AMA, blive præsenteret, bearbejdet og analyseret. Der vil udelukkende tages udgangspunkt i driftsomkostninger og dermed medregnes opstartsomkostninger ikke Omkostningsminimeringsanalyse Akuttilbuddet deler budget med en aflastningsenhed, som råder over 13 midlertidige pladser. De har tilsammen et budget på 10.7 mio.kr., som dækker: Uddannelse af personale Løn herunder indeholdt omkostninger til ferieafløsning Rengøring Ledelse Hjælpemidler Sygeplejeartikler Bil Apparatur Akuttilbuddet råder derudover over et eksternt budget på kr., som dækker omkostninger til mad og transport til de indlagte patienter på akuttilbuddet (bilag 7). Da dette projekt kun omhandler Akuttilbud Aalborg, ønskes der et estimat på, hvor stor en andel af budgettet, der anvendes til akuttilbuddet. Da akuttilbuddet ikke har separate driftsomkostninger i forhold til husleje, vand og varme, laves et estimat på baggrund af personalets lønninger. Således 61

62 kan det estimeres, hvor stor en andel af budgettet der tilfalder Akuttilbud Aalborg. Derfor beregnes lønninger til akuttilbuddets personale, og disse sammenholdes med lønningerne til det resterende personale. Dette gøres på baggrund af en indsigt i dokumenter, der dokumenterer personalets lønninger. (bilag 13) Akuttilbuddets andel (af budgettet) = akuttilbuddets lønninger / samlede lønninger = kr. / kr. = 0,406 = 40,6 pct. På baggrund af denne beregning estimeres det, at 40,6 pct. af lønomkostningerne tilhører Akuttilbud Aalborg, mens de resterende 59,4 pct. af lønomkostningerne tilhører aflastningspladserne. På baggrund heraf estimeres det, at Akuttilbud Aalborg råder over 40,6 pct. af de 10.7 mio. kr., som det samlede budget udgør. Budgettet for de årlige driftsomkostninger på Akuttilbud Aalborg udregnes således: Årlige driftsomkostninger = (samlet budget andel) + eksternt budget = ( kr. 40,6 pct.) kr. = kr kr. = kr. Således estimeres de årlige driftsomkostninger på Akuttilbud Aalborg til at være kr. Lægefaglige konsultationer indgår imidlertid ikke i dette budget, idet udgifter til disse, i den nuværende organisering, afholdes af Region Nordjylland. Det er dog en omkostning, der bør tages højde for ved udarbejdelsen af en omkostningsminimeringsanalyse, der sammenligner omkostningerne for en indlæggelse på henholdsvis Akuttilbud Aalborg og AMA. Derved sikres det bedst mulige sammenligningsgrundlag. Derfor inddrages omkostninger til lægefaglige konsultationer i et estimat for de samlede årlige omkostninger i forbindelse med Akuttilbud Aalborg. Omkostninger til lægefaglige konsultationer er aktivitetsafhængige, og afhænger af antallet af lægefaglige ydelser pr. patient, der er indlagt på akuttilbuddet. På baggrund af oplysninger fra Akuttilbud Aalborg, har de indlagte patienter i gennemsnit to lægekonsultationer i løbet af en indlæggelse (bilag 1). Omkostningerne til disse to lægekonsultationer, estimeres ud fra et gennemsnit af Lægeforeningens takster for sygebesøg. (Lægeforeningen, 2014a) Gennemsnittet er 62

63 baseret på de takster, der afhænger af lægens geografiske afstand til patienten, og giver et estimat på 550 kr. pr. indlagte patient.(bilag 1) Idet omkostningerne til lægekonsultation afhænger af antallet af patienter på Akuttilbud Aalborg, er det nødvendigt at kende antallet af patienter, for at kunne beregne de årlige omkostninger ved Akuttilbud Aalborg. Da akuttilbuddet er en nyetableret enhed, er det ikke muligt at få belægningstal for et helt år. Derfor er der beregnet et estimat over årlige indlæggelser, beregnet ud fra indlæggelser i perioden den til Der har i denne periode været 55 indlæggelse (bilag 1), hvilket således giver et estimat på 165 indlæggelser årligt på akuttilbuddet. På baggrund af dette estimat, de beregnede takster for lægekonsultationer, samt de årlige driftsomkostninger, kan de samlede årlige omkostninger beregnes: Årlige omkostninger (inkl. læge) = årlige driftsomkostninger + udgift til lægekonsultation = kr. + (550 kr. 165 pt.) = kr kr. = kr. Således koster det årligt kr., når udgiften til lægekonsultationer medregnes. For at kunne sammenholde omkostningerne ved indlæggelse på Akuttilbud Aalborg med omkostningerne ved sygehusindlæggelse på AMA, vil udgiften pr. patient blive beregnet (både med og uden lægekonsultationer): Omkostninger pr. patient (uden læge) = kr./165 pt. = kr. pr. patient Omkostninger pr. patient (inkl. læge) = kr./165 pt. = kr. pr. patient Således estimeres omkostningerne ved en indlæggelse på Akuttilbud Aalborg, til kr. pr. patient, når omkostninger til lægekonsultation ikke medregnes, mens omkostningerne estimeres til kr. pr. patient, når omkostninger lægekonsultationer medtages. 63

64 Både Akuttilbud Aalborg og PLO, har imidlertid ytret ønske om at have en fast lægekonsulent tilknyttet Akuttilbud Aalborg. (Boysen, 2014) Derfor ses det relevant at estimere, hvilke omkostninger, der ville være forbundet med det alternativ. Omkostningerne til en konsulent estimeres på baggrund af den 2-aftale, der er indgået mellem Praksisudvalget i Region Sjælland og Greve og Roskilde Kommuner i forbindelse med lægedækning af deres akutpladser. Dette honorar benyttes, når en praktiserende læge anvendes som konsulent og svare til ca. 866 pr. time (Lægeforeningen, 2014b) Hvis det estimeres, at lægekonsulenten vil være tilknyttet akuttilbuddet i tre timer ugentligt, vil de årlige omkostninger ved 165 patienter om året, beregnes således. Årlige omkostninger (lægekonsulent) = årlige driftsomkostninger + udgift til lægekonsulent = kr. + (866 kr. 3 52) = kr kr. = kr. Omkostningerne pr. patient = kr. / 165 (med fast lægekonsulent) = kr. Således estimeres det, at det vil koste kr. pr. indlagt patient på Akuttilbud Aalborg, hvis der bliver tilknyttet en fast lægekonsulent tre timer ugentligt, med den nuværende belægning, som estimeres til 165 patienter årligt. I dette tal indgår ikke udgifter til akutte lægekontakter. En hospitalsindlæggelse koster ifølge tal fra AMA (bilag 2) mellem kr. og kr. Derfor udregnes følgende estimat: Hospitalsindlæggelses-omkostninger = ( kr kr.) / 2 (gennemsnitlig fra AMA) = kr. Omkostningen ved de fire alternativer er således: Hospitalsindlæggelse på AMA: Akuttilbud Aalborg (uden læge): Akuttilbud Aalborg (med læge): Akuttilbud Aalborg (lægekonsulent): kr kr kr kr. 64

65 Disse tal vil blive diskuteret i afsnit Idet de ovenstående omkostninger afhænger af antallet af patienter, er det relevant at foretage en følsomhedsanalyse, hvor antallet af indlæggelser, benyttes som parameter. Dette vil blive udført i det følgende afsnit Følsomhedsanalyse På baggrund af omkostningsminimeringsanalysen ses det, at hvis antallet af indlæggelser ændres, vil omkostningerne pr. patient ved indlæggelse på Akuttilbud Aalborg, ligeledes ændres. For at belyse, hvorledes omkostningerne vil ændres, vil der i det følgende udarbejdes en følsomhedsanalyse. Følsomhedsanalysen vil tage udgangspunkt i de fire præsenterede alternativer, der er præsenteret under omkostningsminimeringsanalysen; Hospitalsindlæggelse på AMA Akuttilbud Aalborg (uden læge) Akuttilbud Aalborg (med læge) Akuttilbud Aalborg (lægekonsulent) Parameteren, der vil blive ændret, er årlige indlæggelser. Tabel 2 viser de relevante resultater af følsomhedsanalysen: 65

66 Omkostninger pr. indlagte patient (kr.) Hospitalsindlæggelse Akuttilbud Aalborg Antal indlæggelser AMA Uden læge Med læge Med fast lægekonsulent Tabel 2: Følsomhedsanalyse af de fire alternativer. I tabel 2 kan der aflæses, hvor mange patienter, der skal indlægges på Akuttilbud Aalborg, for at der opnås en omkostningsminimering indenfor de tre alternativer, i forhold til en indlæggelse på AMA. Således ses det, at der opnås en omkostningsminimering ved; 156 patienter årligt, uden omkostninger til læge 158 patienter årligt, med omkostninger til lægekonsultation 160 patienter årligt, med omkostninger til aflønning af fast lægekonsulent Disse resultater vil blive diskuteret i afsnit Kommunale omkostninger Idet et af formålene med Akuttilbud Aalborg er at nedsætte udgifterne til den kommunale medfinansiering, findes det relevant at beregne de kommunale udgifter ved henholdsvis Akuttilbud Aalborg og AMA. Den kommunale medfinansiering er aktivitetsafhængig, og afhænger således af den anvendte ydelse (for uddybning, se afsnit 2.1). For de følgende beregninger, er det relevant at notere sig, at den kommunale medfinansiering ved almen lægebehandling svarer til 10 pct. af 66

67 honoraret, mens den ved indlæggelse på sygehuset svarer til 34 pct. af den benyttede DRG-takst. (Danske Regioner, 2014) I det følgende, vil to alternativer blive belyst; hospitalsindlæggelse på AMA og Akuttilbud Aalborg med læge (svarende til nuværende tilbud). De kommunale omkostninger, i forbindelse med indlæggelse på Akuttilbud Aalborg, dækker driftsomkostningerne og den kommunale medfinansiering til lægekonsultationerne. Idet det fulde beløb for lægekonsultationerne er 550 kr. pr. patient, vil den kommunale medfinansiering svare til 55 kr., idet den kommunale medfinansiering er 10 pct.. Derfor vil Aalborg Kommune, foruden driftsomkostningerne, have en estimeret omkostning på 55 kr. pr. patient, for lægekonsultationer, når kommunens borgere indlægges på Akuttilbud Aalborg. De kommunale omkostninger ved en indlæggelse på AMA, svarer til 34 pct. af DRG-taksten (Danske Regioner, 2014), som tidligere er estimeret til kr. Således vil den kommunale omkostning ved indlæggelse på AMA, grundet den kommunale medfinansiering, udgøre kr. På baggrund af akuttilbuddets formål, findes det relevant at undersøge, hvor mange patienter, der skal indlægges på Akuttilbud Aalborg, for at Aalborg Kommune opnår en omkostningsminimering. Dette gøres ved en følsomhedsanalyse. I tabel 3 er et udvalgt udsnit af følsomhedsanalysen. Kommunale omkostninger pr. indlagte patient (kr.) Antal indlæggelser Hospitalsindlæggelse Akuttilbud Aalborg Tabel 3: Følsomhedsanalyse - kommunale omkostninger. 67

68 I tabel 3 ses således, at det opnås en omkostningsminimering på de kommunale omkostninger, når Akuttilbud Aalborg minimum har 459 indlagte patienter årligt. Disse resultater vil blive belyst yderligere i afsnit Opsummering De tre alternativer til indlæggelse på AMA, som er blevet belyst under omkostningsminimeringsanalysen, spænder mellem kr. og kr. pr. patient. Følsomhedsanalysen har vist, at der skal henvises mellem 156 og 160 patienter til akuttilbuddet årligt, før det er et billigere alternativ til indlæggelse på AMA. Til sammenligning, estimeres det, at Akuttilbud Aalborg på nuværende tidspunkt har 165 patienter årligt. Rettes fokus udelukkende mod de kommunale omkostninger skal der imidlertid indlægges 459 patienter årligt, hvis det skal være omkostningseffektivt i forhold til en hospitalsindlæggelse på AMA. Ovenstående resultater, vil blive belyst i afsnit Resultater af litteratursøgning I dette afsnit præsenteres resultaterne af den del af litteratursøgningen, som vedrører de økonomiske aspekter. Det har ikke gennem litteratursøgning været muligt at identificere udenlandske studier, som i forhold til organisering, ligner Akuttilbud Aalborg. På baggrund heraf, er der i denne præsentation inddraget et antal studier, som kan bidrage til at belyse internationale erfaringer i forhold til omkostningseffektiviteten ved forskellige former for organisering af intermediate care. I en økonomisk evaluering fra Journal of Nursing Management blev en hospitalsbaseret sygeplejeledet intermediate care enhed evalueret. Formålet var at undersøge, om denne type tilbud, som alternativ til behandling på ordinær hospitalsafdeling, var omkostningseffektiv. Metodisk blev der foretaget en cost-effectiveness analyse som del af et RCT. Studiepopulationen bestod af 175 patienter med en gennemsnitsalder på 78 år i interventionsgruppen og 79 år i kontrolgruppen. 89 patienter blev randomiseret til behandling på intermediate care enhed og 86 modtog behandling på ordinær akut hospitalsafdeling. Studiet viste, at omkostninger pr. dag var lavere, på den sygeplejeledte intermediate care enhed, men idet opholdenes varighed typisk var længere end på ordinær hospitalsafdeling, var brugen af intermediate care enheden dyrere og dermed ikke omkostningseffektivt som alternativ til hospitalsbehandling. Til gengæld sås, at omkostninger til kommunal pleje var lavere efter udskrivelse fra intermediate care enheden. Endvidere diskuteres i 68

69 dette studie væsentligheden af, at patienter henvises til den type af intermediate care, som bedst tilgodeser netop patientens behov, hvis nytten af denne type tilbud, skal udnyttes bedre. (Harris et al., 2005) Konklusionen fra dette studie fremhæver, at en sygeplejeledet intermediate care enhed i en hospitalskontekst, ikke er omkostningseffektivt. Dette påpeges ligeledes i et tilsvarende studie publiceret i BMJ, hvor artiklens forfattere finder, at både omkostning pr. indlagt patient, samt de totale omkostninger var højere for patienter behandlet i intermediate care enhed sammenlignet med standardbehandling for postakutte medicinske patienter. (Walsh et al., 2005) I Norge har man ligeledes evalueret på brugen af intermediate care som et alternativ til traditionel hospitalsbehandling. I et studie publiceret i Tidsskrift for Den Norske Legeforening, blev der udarbejdet en økonomisk evaluering som en del af et RCT. Dette studie er beskrevet i projektet i afsnit 6.4.6, da det også indgår i præsentation af resultater fra litteratursøgning i forhold til teknologien. Som i ovenstående studie blev patienter randomiseret til henholdsvis ordinær hospitalsbehandling eller intermediate care. Forskelligt fra ovenstående er dog den kontekst, som behandlingen foregår i, da den i dette tilfælde for interventionsgruppen finder sted på et opgraderet plejehjem mht. teknologisk udstyr og sygeplejekompetence og altså ikke i en hospitalskontekst. Studiet viste, at behandling efter endt udredning i en intermediate care enhed på et opgraderet plejehjem, foruden færre genindlæggelser, også medførte lavere behandlingsomkostninger. Gennemsnitsomkostninger ved behandling på sygehus var Nkr. sammenlignet med Nkr. for behandling i intermediate care enhed. Endvidere var de gennemsnitlige omkostninger for pleje og behandling pr. døgn 606 Nkr. i intermediate care enhed og 802 Nkr. på hospitalet. I forlængelse heraf argumenteres der for, at disse forskelle skyldes lavere behandlingsudgifter i intermediate care enhed, men i høj grad også, at denne gruppe havde færre genindlæggelser på hospital. Omkostningerne er i dette studie sammenlignet fra inklusionstidspunktet og 12 måneder efter udskrivelse fra hospitalsafdeling eller intermediate care enhed i kommunen. Yderligere argumenteres der for, at årsagen til at intermediate care enhed, i dette studie, fungerer som et godt alternativ til ordinær hospitalsbehandling, skyldes den systematiske kommunikation mellem nøglepersoner i patientens eget netværk og kommunale sundheds- og omsorgsforanstaltninger. Foruden de sundhedsfaglige ressourcer og kompetencer, som er til stede på tilbuddet. (Garåsen et al., 2008) 69

70 7.0 Diskussion Diskussionen vil blive inddelt i to dele, hvoraf den første vil omhandle diskussion af projektets valgte metoder. Anden del vil blive struktureret på baggrund af de tre MTV elementer; teknologi, organisation og økonomi. 7.1 Diskussion af metode I følgende afsnit diskuteres projektets metoder efter følgende struktur; litteratursøgning, spørgeskema og interview Litteratursøgning Ustrukturerede søgninger De ustrukturerede søgninger har gennem kædesøgninger bidraget til litteratur, som de systematiske søgninger ikke er fremkommet med. Dette har dog medført forringelse af reproducerbarheden af søgningen, da det ikke er muligt at genskabe søgningen. De ustrukturerede søgninger har åbnet op for nye søgetermer, som er overført til den strukturerede søgning og har dermed bidraget til fund af søgetermer, som ikke tidligere var fremkommet. Desuden har søgningerne bidraget til dokumentindsigt i form af kommunale og regionale bestemmelser og arbejdsark, som ikke ville være fremkommet under en struktureret søgning. De ustrukturerede søgninger er dermed en forudsætning, da meget litteratur ikke vil være tilgængeligt, med mindre der søges på offentlige websider Strukturerede søgning Der er foretaget tre systematiske søgninger i nærværende projekt. Grunden hertil er, at det var nødvendigt med en systematisk søgning allerede i den initierende fase. Efterfølgende er der lavet to systematiske søgninger til belysning af problemformuleringen. De systematiske søgninger har udvidet kendskabet i forhold til såvel emne, som problemstillinger. Den systematiske søgning indeholder mange kriterier i form af forskellige søgeord og fritekstsøgninger. Da ikke alle søgeord figurerede som tesaurus i de forskellige databaser, er der anvendt mange fritekstsøgninger, hvilket kan være problematisk i forhold til mistolkninger af faglige termer og anvendelsen. Eksempelvis kan søgeordet intermediate care søges som tesaurus i nogle databaser, mens de i andre, fremtræder som et synonym til subacute care. Der er foretaget flere søgninger, hvor brugen af AND har medført 70

71 for snævre søgninger, da for mange facetter har været forsøgt koblet sammen. Som alternativ hertil kunne det have været en fordel at have lavet separate søgninger på eksempelvis organisationsdelen og økonomidelen, således at der kun fremkom artikler vedrørende den enkelte facet. Der fremkom meget få anvendelige hits, hvilket kan tyde på, at udvælgelsen har været for specifik. Mange artikler blev ekskluderet på baggrund af titel og resume, da de indeholdt overlapninger af forskellige variationer af eksempelvis intermediate care. I mange af artiklerne indebar begrebet intermediate care både en akut funktion, en subakut funktion og en udslusnings/aflastningsfunktion. Dette har betydet, at nogle artikler muligvis er ekskluderet på forkert grundlag, da det har været svært at definere og overføre begrebet direkte til den type akutpleje, der har været omdrejningspunktet for projektet. Desuden er der ekskluderet artikler, hvor målgruppen har været en anden end den, som har relevans for nærværende projekt. Dette indebærer en risiko for, at artikler, som kunne have haft relevans for beskrivelsen i teknologiafsnittet, er blevet ekskluderet. Artikler som omhandlede specifikke diagnoser blev ligeledes ekskluderet. Disse kunne eventuelt have bidraget til indsigt om selve funktionerne bag akuttilbud og intermediate care. På baggrund af disse eksklusionskriterier, ses selektionsbias i forbindelse med udvælgelsen af artikler, hvilket har medført, at mange artikler er ekskluderet tidligt i søgningen. De fleste af de anvendte artikler er fremkommet i anerkendte databaser, hvor referencerne er kvalitetsvurderet af fagfolk. Der er anvendt tjekklister til vurdering af de udvalgte artikler ud fra undersøgelsesdesign, hvilket kan medvirke til at styrke validiteten af den anvendte litteratur i nærværende projekt. Trods dette har det været nødvendigt at inddrage artikler, som ligger lavt i evidenshierarkiet, idet disse artikler havde andre og vigtige perspektiver til besvarelsen af problemformuleringen. Disse er imidlertid kritisk vurderet i forhold til reglerne for kritisk bedømmelse af litteratur på baggrund af relevante tjeklister. Litteratursøgningerne har været foretaget i forskellige databaser, som hver har sin force. De fleste hits fremkom på databasen Cinahl, som er en sygeplejefaglig database. Cinahl har ikke en tesaurus, som dækker over intermediate care, men foreslår i stedet subacute care. Dette har resulteret i, at mange artikler omhandlede forskellige variationer af pleje, behandling og rehabilitering af ældre. I databasen PubMed fremkom en kontrolleret søgeterm for intermediate care. Ved anvendelse af denne søgeterm i PubMed fremkommer der, i modsætning til søgningen i Cinahl, et stort antal meget diagnosespecifikke artikler. Problematikkerne omkring de kontrollerede søgetermer, har været medvirkende til at skabe et sløret billede af de anvendte begreber, i forhold til vores 71

72 problemstilling og bearbejdningerne heraf. Databasen York indeholder primært litteratur, der tager udgangspunkt i økonomiske evalueringer. Der har dermed været benyttet databaser med forskellige hovedfokusområder, hvorfor søgningerne har givet meget forskellige hits og har åbnet op for mange perspektiver af projektets problemfelt Spørgeskema Opbygningen Spørgeskemaet er blevet udarbejdet på et tidligt stadie af projektperioden, hvor der kun var et begrænset kendskab til problemstillinger i forbindelse med Akuttilbud Aalborg. Derfor var spørgsmålene i spørgeskemaet åbne, for at der kunne fremkomme ny viden. Tilgangen med åbne spørgsmål fungerede efter hensigten og en stor andel af respondenterne har valgt at uddybe deres svar. Nogle læger har blot skrevet stikord, mens andre uddybede mere udførligt. Begge dele var dog relevant, grundet analysemetoden, hvor besvarelserne benyttes til at identificere relevante temaer til de to interviewguides, og således vil danne baggrund for mere fyldestgørende og dybdegående beskrivelser. De temaer der er fremkommet af spørgeskemaundersøgelsen, kan være præget af den lave svarprocent. Det ses, at tre ud af de 25 respondenter har henvist til tilbuddet. Dette kan tolkes som et tegn på, at det måske netop er de respondenter, der har en negativ holdning til tilbuddet, der har valgt at besvare spørgeskemaet. Såfremt det netop er de læger, der har en negativ holdning til tilbuddet, der har svaret, kan dette have en indvirkning på de temaer, der fremkommer under analysen af spørgeskemaerne. Spørgsmålsformuleringerne er imidlertid problemorienterede, idet de retter sig imod negative aspekter i forhold til akuttilbuddet og de manglende henvisninger dertil. Dette kan have fordret negative besvarelser Validitet Pilottesten er blevet udført med henblik på at belyse spørgeskemaets validitet, og viste, at respondenterne forstod spørgsmålene, som tiltænkt. Pilottesten er generelt set blevet besvaret væsentlig mere fyldestgørende end de øvrige spørgeskemaer. Det kan skyldes, at der blev taget personlig kontakt til respondenterne i pilottesten, inden de modtog spørgeskemaet, hvilket kan have haft en positiv indvirkning på respondenternes motivation for at udfylde spørgeskemaet. Spørgeskemaet er i pilottesten, blevet udfyldt i respondenternes egen praksis, hvor de øvrige spørgeskemaer er blevet udfyldt i lægevagten. Denne forskel i kontekst, kan have indflydelse på, 72

73 hvor meget tid der var til rådighed til at udfylde spørgeskemaet. Det kunne være relevant at inddrage disse erfaringer i forbindelse med valg af kontekst og henvendelsesform. Spørgeskemaundersøgelsen er blevet afsluttet d. 27. april, og analysen af den er blevet påbegyndt umiddelbart efter. Allerede d. 30. april, blev der i Dagens Medicin udgivet en artikel omhandlende Akuttilbud Aalborg og samarbejdet mellem Aalborg Kommune og de praktiserende læger. (Boysen, 2014) Artiklen understøttede mange af de problemstillinger, der er blevet identificeret under spørgeskemaundersøgelsen, hvilket kan understøtte validiteten af de oplysninger, undersøgelsen har bidraget med Opsummering Spørgeskemaet er blevet udarbejdet med henblik på at identificere, hvilke problemstillinger praktiserende læger oplever i forbindelse med Akuttilbud Aalborg og skal benyttes til at udarbejde to fyldestgørende interviewguides, hvor alle relevante temaer og problemstillinger bliver inddraget. Såfremt spørgeskemaundersøgelsens resultater havde haft en mere fremtræden rolle i projektet og havde til hensigt at besvare projektets problemformulering, havde metoden ikke været fyldestgørende. Som kvalitativ metode havde spørgeskemaundersøgelsen manglet information omkring respondenterne, mens den som kvantitativ metode, ikke havde opnået en fyldestgørende generaliserbarhed på baggrund af den lave svarprocent. På baggrund af formålet med spørgeskemaet, vurderes det imidlertid, at metoden lever op til dette formål Interview Opbygning Det har vist sig hensigtsmæssigt, at benytte semistrukturerede interviews, idet særligt informanten fra PLO-Kommunal inddragede mange uventede aspekter. Desuden kom de emner, der er indgået i interviewguiden, ikke i den rækkefølge, de er tiltænkt. Den semistrukturerede ramme var ideel, idet informantens umiddelbare besvarelser kom til udtryk, samtidig med, at de planlagte emner stadig er blevet belyst, blot i en anden rækkefølge. Under interviewet med informanten fra Akuttilbud Aalborg, er strukturen blevet overholdt, da spørgsmålene i det interview, var mere konkrete end de meget åbne spørgsmål, der er blevet benyttet under interviewet med PLO-Kommunal. En konsekvens heraf kan være, at udtalelserne fra informanten fra akuttilbuddet har været begrænsede og dermed har mulighederne, for at tale frit og udenfor struktur, været mindre. 73

74 Informanterne Begge informanter har fået tilsendt transskribering med henblik på at kunne komme med indsigelser i forhold til eventuelle uoverensstemmelser mellem det sagte og det transskriberede. Dette er for at styrke validiteten af interviewene inden de er blevet anvendt til den videre bearbejdning og besvarelsen af problemformuleringen. Begge informanter er inden interviewene blevet orienteret om, at de er udvalgt på baggrund af deres professionelle virke. Der er udtalelser i transskriberingerne, som efter informanternes ønske, er blevet censureret. Dette kan være en ulempe, idet vigtig information således ikke indgår i projektet, men af etiske grunde er ønsket om censureringen imødekommet. Såfremt det havde været muligt at tilbyde informanterne fuld anonymitet, havde en censurering muligvis ikke været nødvendig. Med henblik på besvarelsen af problemformuleringen har interviews med de rette nøgleinformanter dog vægtet højere end at undgå censur, idet de bidrager med information, som vil være svært tilgængelig andetsteds. Ulempen ved blot at have to informanter er, at der ikke opnås mætning i traditionel forstand (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 134). Havde der eksempelvis været udvalgt et antal praktiserende læger i stedet for formanden for PLO-Kommunal, eller sygeplejersker ansat på akuttilbuddet i stedet for lederen, kunne der være fremkommet flere erfaringer og holdninger. Dette kunne eventuelt have bidraget til større mætning på området, men dette ville imidlertid ikke nødvendigvis medføre den samme indsigt i organisationen og samarbejdet. Fordelen ved netop de to udvalgte informanter er, at de har et dybdegående kendskab til arbejdsgangene og samarbejdet imellem de involverede parter Opsummering Det vurderes, på baggrund af ovenstående overvejelser, at valget af informanter og spørgeskemaets opbygning, var det bedste alternativ, med den tidsramme og de ressourcer, der var til rådighed. Det kunne have været relevant at udføre interviews med andre aktører, såsom akuttilbuddets sygeplejersker, de praktiserende læger, Praksisudvalget eller Sundheds- og Kulturforvaltningen. 7.2 Diskussion af resultater I dette afsnit diskuteres projektets undersøgelsesresultater. Diskussionen rummer resultater, der er opnået i forbindelse med litteraturstudiet og den kvalitative undersøgelse. Resultaterne vil blive diskuteret op imod projektets teoretiske referenceramme, med henblik på besvarelse af projektets 74

75 problemformulering. Diskussion af teknologi og organisation leder til besvarelse af hele problemformuleringen, mens diskussionen af økonomi, vil rette sig imod besvarelse af anden del af problemformuleringen. På baggrund af projektets MTV-tilgang, vil diskussion af resultaterne blive inddelt i de tre elementer teknologi, organisation og økonomi Teknologi Målgruppen for akuttilbuddet Akuttilbuddet Aalborg har til hensigt at modtage patienter, som ikke har behov for indlæggelse, men som har behov for udredning og behandling af sygdomme inden for diagnoserne forstoppelse, urinvejsinfektion, lungebetændelse og væskemangel. Dette er fra Akuttilbud Aalborgs side klart defineret i deres eget informationsmateriale (Aalborg Kommune, u.å). Denne definition deles ikke fuldt ud af informanten fra PLO-Kommunal, som udtrykker et behov for, at der diskuteres, hvilke patientkategorier, som kan have nytte af at komme på Akuttilbud Aalborg. Dette for at fremme, at landets fem regioner får ensartede retningslinjer at forholde sig til. I artiklen Cost and health outcomes of intermediate care: results from five UK case study sites (Billingsley, 2008) konkluderes det, at op imod 47 pct. af patienterne, som blev indlagt på en intermediate care enhed, var fejlanbragt. Af denne årsag ønskes der en klarlægning af retningslinjer for, hvilken målgruppe, som kan have nytte af intermediate care. Der ses ikke kongruens imellem informanten fra akuttilbuddet og informanten fra PLO-Kommunal med hensyn til, hvilke patienter, der kan have nytte af en indlæggelse på Akttilbud Aalborg. Artiklen understøtter, at der er et behov for at sikre fælles retningslinjer med henblik på at patienterne får den nødvendige behandling på det korrekte sted. Disse uoverensstemmelser kan muligvis skyldes, at akuttilbuddene på landsplan, ikke er opstartet efter best practice (Pejstrup, 2014, p. 7), men derimod ud fra, hvad hver enkelt kommune har anset som værende gavnligt for dem Behandling og fremtid Behandlingen af patienterne på Akuttilbud Aalborg sker i et samarbejde mellem de praktiserende læger og akuttilbuddets sygeplejersker. Akuttilbuddet varetager både IV-behandling i form af antibiotika, som opstartes i hospitalsregi og isotonisk saltvand, som kan opstartes på akuttilbuddet. Der foreligger på nuværende tidspunkt udfordringer i forhold til behandling med isotonisk saltvand, 75

76 idet akuttilbuddet endnu ikke har mulighed for selv at tage opfølgende blodprøver, såsom væsketal, og ikke har mulighed for at rekvirere mobillaboratorium ved behov. Informanten fra PLO- Kommunal udtrykker betænkelighed ved behandling med IV-væsker til dehydrerede patienter på Akuttilbud Aalborg. Dette begrundes ud fra, at der kan ligge forskellige sygdomme til grund for, at patienterne bliver dehydrerede, som ikke vil blive opdaget grundet manglende rådighed over diagnostisk udstyr på Akutilbud Aalborg. Dette kan medføre negative utilsigtede konsekvenser 4 i form af fejlbehandling af patienterne. Begge informanter nævner muligheden for at arbejde i retning af, at akuttilbuddet kan varetage viderebehandling af udskrevne patienter. Dog udtrykkes der bekymring fra akuttilbuddet side med hensyn til, at det kan blive en meget fastlåst situation, hvis akuttilbuddet udelukkende står for viderebehandling af udskrevne patienter fra hospitalet. I et britisk studie blev 13 interventioner undersøgt jf. teknologiafsnittet. Disse har til formål at nedbringe antallet af indlæggelser blandt ældre (Batty, 2010, pp ) Ingen af disse interventioner er struktureret i samme form som Akuttilbud Aalborg og findes derfor ikke overførbare hertil. Det konkluderes dog i studiet, at succes opnås ved at interventionen er klart struktureret og opgaverne udføres af veletablerede interprofessionelle teams. I det RCT, omhandlende akuttilbuddet i Region Sjælland, sker den udredende behandling på hospitalet, hvorefter patienterne kan udskrives til akutfunktionen. Patienter der er opstartet i IVbehandling kan forsætte denne behandling på akuttilbuddet. (Lægeforeningen, 2013). Denne undersøgelse er endnu ikke afsluttet og det er derfor uvist, hvilket resultat undersøgelsen får. Det norske randomiserede studie jf. teknologiafsnittet arbejder med en lignende model, som Region Sjælland. Her konkluderes det, at patienter, som indlægges på en intermediate care enhed efter udskrivelse fra hospital, har lavere risiko for genindlæggelse, samt at et større antal patienter klarer sig uafhængigt af hjemmehjælp efterfølgende. Dette i forhold til de patienter, som modtog standard behandling på hospital. Denne intermdiate care enhed har udstyr til at varetage videre behandling med IV-væsker, samt tage de nødvendige blodprøver. Idet det norske og danske sundhedssystem er nært beslægtede, kan denne model med stor sandsynlighed overføres til de danske akuttilbud med samme effekt. Der kan dermed argumenteres for, at best pratice, på nuværende tidspunkt, indenfor 4 Utilsigtede konsekvenser er et resultat af en intervention, som ikke var dens formål. Utilsigtede konsekvenser kan både være positive og negative. (Andersen & Kaspersen, 2007, p. 257) 76

77 dette felt er, at varetage den videre behandling af patienter efter udredning på hospitalet. Grunden hertil er, at det ikke har været muligt at finde undersøgelser, som har vist evidens for, netop Akuttilbud Aalborgs model er best practice. Disse uenigheder omkring behandlingsmulighederne på Akuttilbud Aalborg formodes at have indvirkning på samarbedet imellem de involverede parter og derigennem brugen af Akuttilbud Aalborg Opsummering Der ses et stort behov for fælles retningslinjer og benyttelse af best practice med hensyn til, hvilken målgruppe og hvilke behandlinger Akuttilbud Aalborg skal varetage. På nuværende tidspunkt findes der ikke evidens for at, om netop denne type tilbud har en effekt, hvilket kan være medvirkende til, de mange forskellige holdninger og organisatoriske udfordringer imellem de involverede parter. Derimod findes der i det norske studie dokumentation for, at det kommunale tilbud medfører et bedre resultat, end de hospitalsbaserede, med hensyn til at varetage den videre behandling af patienterne Organisation Implementeringsfasen Under temaet implementeringsfasen, ses det, at de praktiserende læger i forbindelse med opstarten af akuttilbuddet, ikke har været informeret før langt henne i forløbet, samt at de ønskede medinddragelse langt tidligere, således at de kunne have bidraget med deres faglighed til projektet. Organisationen i Akuttilbud Aalborg har mange ligheder med det professionelle bureaukrati, hvor støttestrukturen er væsentlig større end teknostrukturen. Teknostrukturen kan, som tidligere nævnt, betragtes som de praktiserende læger. Det er de professionelle, her betragtet som sygeplejerskerne på akuttilbuddet, som er i besiddelse af handle- og beslutningskompetencer i hverdagen. Der vil være stor afhængighed af teknostrukturen, da procedurer og handleplaner jf. Mintzbergs teori udarbejdes i dette led. (Jacobsen & Thorsvik, 2008, pp ) Teknostrukturen har i forhold til struktureringen af Akuttilbud Aalborg en større indflydelse end den teoretisk set har ifølge Mintzberg, idet teknostrukturen, de praktiserende læger, har stor magt og indflydelse på hvorvidt der henvises til akuttilbuddet. 77

78 Akuttilbud Aalborg er afhængig af teknostrukturen, hvis arbejdet i organisationen, skal kunne fungere efter hensigten. Idet mange forskellige aktører er involveret i samarbejdet omkring Akuttilbud Aalborg, kan der opstå udfordringer i forhold til at opnå konsensus om de organisatoriske rammer. Akuttilbud Aalborg har mange ligheder med det professionelle bureaukrati jf. afsnit 4.1. En ulempe ved det professionelle bureaukrati er, at konflikter mellem faggrupper kan opstå på tværs af organisationer. Denne form for konflikt, kan sammenholdes med den tværfaglige konflikt, der ses i implementeringsfasen af akuttilbuddet, hvor der mellem professionerne ikke er enighed om ansvarsfordeling og arbejdsgange. På baggrund af interviewet, giver PLO-Kommunal udtryk for, at de praktiserende læger ikke har været medinddraget i implementeringsprocessen. I Region Sjælland er der i Roskilde og Greve Kommuner indgået en aftale med praksisudvalget om lægedækning af de (sub)akutte pladser (Poulsen, 2014). Denne form for aftale er ikke blevet etableret i Region Nordjylland i implementeringsfasen. Manglende medinddragelse af de praktiserende læger har bevirket, at beslutningskompetencen omkring ansvarsfordeling og opgaveløsning, udelukkende har ligget i kommunalt regi. Dette har udmøntet sig i økonomiske udfordringer i form af manglende henvisninger til akuttilbuddet og faglige udfordringer for samarbejdet professionerne imellem Udfordringer og konsekvenser i forbindelse med samarbejde Ud fra temaet, udfordringer og konsekvenser i forbindelse med samarbejde, beskriver informanterne fra akuttilbuddet og PLO-Kommunal, at de oplever en del udfordringer i forbindelse med samarbejdet. Ifølge informanten fra akuttilbuddet omhandler disse udfordringer vedrørende lægernes engagement og interesse for akuttilbuddet. Informanten fra PLO-Kommunal ser derimod problemstillinger vedrørende strukturering af tilbuddet, herunder arbejdsgange, som ikke kan accepteres af de praktiserende læger. Desuden ses honoreringsproblematikken, for begge parter, som en stor udfordring for samarbejdet. Disse udfordringer har den konsekvens, at færre borgere henvises til Akuttilbud Aalborg, hvilket medfører at kapaciteten på akuttilbuddet ikke udnyttes til fulde. I et kvalitativt studie fra Storbritannien, er der fremkommet lignende resultater i forbindelse med implementering af intermediate care. I denne undersøgelse fremhæves lignende vanskeligheder og 78

79 udfordringer, såsom manglende henvisning til intermediate care, manglende viden omkring tiltaget, samt en bekymring hos hospitalspersonalet vedrørende tiltaget. Hospitalspersonalet reagerede i undersøgelsen blandt andet ved, ikke at henvise patienterne til intermediate care, på grund af det dårlige kendskab til tiltagets behandlingsmuligheder. Endvidere fremhæves bekymring, grundet manglende viden om patientsikkerhed, kvaliteten og relevansen af intermediate care for de ældre patienter. (Glasby, et al., 2008) Dette understøtter det nærværende projektets resultater, idet der mangler viden og ensretning i forhold til formålet med Akuttilbud Aalborg, hvilket kan være årsag til, at ikke flere patienter henvises dertil. Abbott beskriver, at professioner indgår i et system, hvori der er gensidig afhængighed, da arbejdsopgaver udføres under forskellige former for jurisdiktion. Professionen kan både være i besiddelse af fuld kontrol eller være underlagt kontrol fra andre professioner (Mølholt, 2008, p. 16) I et forsøg på at opretholde kontrol indgår professioner i konkurrencer med hinanden med henblik på at opnå anerkendelse af deres forudsætninger for at varetage arbejde under forskellige jurisdiktioner. (Antoft, 2008, p. 162) I relation til Akuttilbud Aalborg, kan det med udgangspunkt i Abbotts teori argumenteres for, at kampe om jurisdiktioner opstår, da der i Akuttilbud Aalborg er tale om, at sygeplejen som profession, skal udføre opgaver som tidligere har været varetaget af lægeprofessionen. Denne kamp om de professionelles jurisdiktioner kan føre til, at frustrationer ophobes og medfører dårlige vilkår for de interprofessionelle relationer samtidig med, at det mindsker interessen, blandt de praktiserende læger, for at henvise til Akuttilbud Aalborg Det fremtidige samarbejde Ud fra bearbejdningen af temaet, ses der muligheder for at opnå enighed omkring det fremtidige samarbejde, men dog ikke uden udfordringer. Informanten fra Akuttilbud Aalborg påpeger udfordringer i form af det store antal læger og sygeplejersker, som skal arbejde sammen, ud fra deres individuelle forudsætninger og relationer til hinanden. I forsøget på at forbedre det nuværende samarbejde, ser informanten fra akuttilbuddet det som essentielt, at de praktiserende læger holder sig opdateret enten ved brug af sundhed.dk eller ved at læse de udsendte nyhedsbreve. Informanten fra Akuttilbud Aalborg, mener ligeledes, at det gode samarbejde opstår, når der er god kommunikation imellem de involverede parter og når problemstillinger vedrørende patientforløb kan løses gennem en konstruktiv dialog. 79

80 Det britiske studie Using interprofessional education to support intermediate care fremhæver, at det tværfaglige samarbejde omkring intermediate care fremmes gennem tværfaglig undervisning. De praktiserende læger, der deltog i undersøgelsen, har rapporteret en høj grad af engagement i teamwork og foreslår regelmæssig undervisning i hold. Dette studie konstaterer ydermere, at intermediate care, vil blive styrket ved refleksion over egen praksis og oprettelse af tværfaglige teams, hvor der undervises i tværfagligt samarbejde i relation til intermediate care. Dette medvirker til, at alle sundhedsprofessionelle bliver involveret og opnår en større grad af ansvarsfølelse og inddragelse af hele teamet. (Masterson, et al., 2013) I et andet britisk studie påpeges det, at planlagt forandring kan føre til logisk ræsonnement og planlægning, mens akutte forandringer kan medfører mangel på kontrol, da ændringen sker spontant og uplanlagt. (Redfern & Christian, 2003) I relation til Akuttilbud Aalborg, hvor lægerne har været stillet overfor en akut forandring, er der opstået utilsigtede konsekvenser i form af manglende benyttelse af akuttilbuddet, grundet manglende forandringsparathed og engagement blandt de praktiserende lægers. I studiet påpeges det ligeledes, at det er nødvendigt at udføre evalueringer af organisationers potentiale for forandring. Der skal tages hensyn til kontekstuelle faktorer i organisationen, forandringsparatheden samt målrette medarbejderne og deres engagement i forhold til forandringsprocessen. (Redfern & Christian, 2003) Samarbejde imellem professioner Under temaet samarbejde imellem professioner, udtrykkes det professionelle tværfaglige samarbejde imellem sygeplejerskerne og de praktiserende læger som problematisk grundet en tvivl om, hvilken rolle sygeplejerskerne skal udfylde. Samtidig er den nye struktur et alternativ til sygehusindlæggelse. Dette kan give udfordringer i det intraprofessionelle samarbejde blandt lægerne, hvor der kan opstå uenighed om, hvor behandlingen af patienter skal foregå. Informanten fra PLO-Kommunal udtaler, at det er problematisk, at en vagtlæge kan henvise til akuttilbuddet, mens ansvaret videregives til patientens egen praktiserende læge. Andrew Abbott påpeger, at professioners jurisdiktioner er et afgørende træk ved professioner. Dette skyldes, at professionernes status udspringer af deres kontrol med specifikke arbejdsområder. Det er derfor helt centralt for professioner at opretholde kontrol med jurisdiktioner. (Antoft, 2008, p. 162) Med udgangspunkt i Abbotts perspektiv kan der, i relation til Akuttilbud Aalborg, argumenteres for, 80

81 at de praktiserende læger, som profession, oplever en manglende kontrol med opretholdelse af jurisdiktioner. Endvidere kan Abbotts teori benyttes til at anskueliggøre, at der er konkurrence mellem de praktiserende læger og sygeplejerskerne på akuttilbuddet, som forårsages af et ønske om at opnå kontrol med arbejdsopgaver indenfor samme jurisdiktion. Implementeringen af Akuttilbud Aalborg har medført, at kampe om jurisdiktioner opstår, da sygeplejen som profession, skal udføre opgaver, som tidligere har været varetaget af lægeprofessionen. Der sker derfor i denne jurisdiktion en forskydning af grænsefladerne, hvorved kontrollen over opgaver bliver mere flydende mellem professionerne. I Akuttilbud Aalborg ses en gensidig afhængighed, da læger og sygeplejersker er nødsaget til at samarbejde, hvis akuttilbuddet skal fungere efter hensigten. Lægerne har imidlertid mulighed for at udøve magt, ved at undlade at henvise patienter til akuttilbuddet, da lægerne har et alternativ til indlæggelse af patienten Opsummering Akuttilbud Aalborgs organisationsstruktur kan medføre konflikter, idet mange aktører skal samarbejde om opgaver, der ikke er præcist og entydigt defineret. Som resultat heraf, er der opstået udfordringer i såvel det intra- som interprofessionelle samarbejde. Disse udfordringer kan skyldes, at der er opstået kampe om jurisdiktioner imellem læger og sygeplejersker, idet grænsefladerne mellem professionerne er blevet forskudt i forbindelse med etableringen af den nye organisationsstruktur Økonomi I den økonomiske analyse har det været relevant at skelne mellem omkostninger afholdt af Region Nordjylland og Aalborg Kommune. Lægefaglige konsultationer er nødvendige for at kunne opretholde driften af akuttilbuddet, men omkostninger hertil er imidlertid ikke inkluderet i akuttilbuddets samlede budget. Dette skyldes den nuværende struktur, hvor honoreringen af de praktiserende læger afholdes af Region Nordjylland. På trods af, at omkostninger til lægekonsultationer ikke indgår i akuttilbuddets budget, er disse imidlertid medtaget i denne omkostningsminimeringsanalyse med henblik på at skabe det bedst mulige sammenligningsgrundlag. 81

82 Under omkostningsminimeringsanalysen er det fremkommet, at gennemsnitsomkostninger, med den estimerede nuværende belægning, for en indlagt patient på Akuttilbud Aalborg er kr., når lægeomkostninger medregnes. Til sammenligning koster en hospitalsindlæggelse på AMA i gennemsnit kr. Således ses det, at der opnås en omkostningsminimering ved en indlæggelse på Akuttilbud Aalborg i forhold til AMA, når det belyses i et sundhedssektorperspektiv. Denne omkostningsminimering opnås, i henhold til følsomhedsanalysen, ved en belægning på 158 patienter årligt (tabel 2). Tages der udelukkende udgangspunkt i de kommunale omkostninger i forbindelse med indlæggelse på henholdsvis Akuttilbud Aalborg og AMA, vil det kræve en betydelig stigning i belægningen på akuttilbuddet, før der opnås en omkostningsminimering for kommunen. Det koster, grundet den kommunale medfinansiering, Aalborg Kommune kr. at have en borger indlagt på AMA. Følsomhedsanalysen viser, at det vil kræve 459 årlige indlæggelser på Akuttilbud Aalborg, før der opnås en omkostningsminimering for kommunen. (tabel 3) Det ses således, at der skal henvises væsentlig flere patienter til Akuttilbud Aalborg, hvis der skal opnås en omkostningsminimering i de kommunale omkostninger. Løsningen på dette kunne muligvis være, at ændre strukturen, da den manglende ensretning og viden omkring formålet med akuttilbuddet, har været en af årsagerne til, at antallet af henvisninger ikke lever op til akuttilbuddets kapacitet. Det er derfor relevant, at diskutere andre struktureringsmuligheder Udredning på hospital Mulige årsager til den manglende udnyttelse af akuttilbuddets fulde kapacitet skal formentlig findes i tilbuddets organisering og det tværfaglige samarbejde. I interviewet med formanden for PLO- Kommunal er det kommet til udtryk, at der efterspørges klare retningslinjer og konsensus om hvilken type af patienter, der kan have gavn af tilbuddet jf. afsnit Endvidere bliver det fremhævet, at det kan være problematisk, at der ikke er diagnostisk udstyr og lægefaglig kompetence tilstede på tilbuddet til at udføre en fyldestgørende udredning af patienterne jf. afsnit Disse problematikker kan have betydning for henvisningen til tilbuddet, da tvivl med hensyn til målgruppe og utilstrækkelig udredning af patienter kan føre til, at praktiserende læger vælger at afstå fra henvisning til tilbuddet og alternativt henvise patienter til traditionel behandling på hospitalet. Et forsøg på at imødekomme denne problematik kunne eksempelvis være, at ændre på tilbuddets struktur. I gennemgangen af litteraturen omhandlende økonomiske aspekter knyttet til denne type tilbud fremgår det, at man i Norge har gode erfaringer med en strukturering af 82

83 intermediate care, hvor patienter forud for opholdets start gennemgår en udredning på et hospital. Denne type intermediate care førte både til færre genindlæggelser og lavere omkostninger. Reduktionen i omkostninger skyldtes i dette tilfælde lavere behandlingsudgifter på intermedicate care enheden, men også, at disse patienter havde færre genindlæggelser på hospital. (Garåsen et al., 2008) I relation hertil ses, på nuværende tidspunkt, at en indlæggelse på Akuttilbud Aalborg er estimeret til at være ca kr. billigere end en indlæggelse på AMA. Denne besparelse er dog så relativ lille, at det kan diskuteres hvorvidt det skyldes, at der i nærværende projekt anvendes estimater på både driftsomkostninger og på omkostninger i forbindelse med indlæggelse på AMA. Et muligt løsningsforslag fra informanten fra PLO-Kommunal, er netop, at Akuttilbud Aalborg kan tilbyde behandling efter diagnosticering på sygehus. Dette vil formodentlig medføre en besparelse i hospitalsregi, grundet den kortere indlæggelsestid, men samtidig vil denne løsning medføre omkostninger til både udredning i hospitalsregi og færdigbehandling i kommunalt regi Ansættelse af lægefaglig konsulent En anden mulighed kunne være, at ansætte en lægefaglig konsulent på tilbuddet. Denne form for organisering testes lige nu i Region Sjælland, hvor satspuljemidler er benyttet til etablering af intermediate care enheder i henholdsvis Greve og Roskilde Kommuner. Strukturen som danner rammen om disse tilbud kan sammenlignes med den i det norske studie (Garåsen et al. 2008), da der her er tale om en struktur, hvor patienter udredes på hospital og overføres til videre behandling på intermediate care enhed. Det er således interessant om denne type organisering også viser sig, at være omkostningseffektiv i en dansk kontekst. Der er ligeledes et ønske i forbindelse med Akuttilbud Aalborg, om at få tilknyttet en fast lægefaglig konsulent. På baggrund af de foretagne beregninger, ses det, at omkostningen pr. patient til en lægefaglig konsulent falder i takt med, at belægningen stiger. Allerede ved 161 patienter årligt (tabel 2), er den gennemsnitlige omkostning pr. patient lavere end ved den nuværende ordning, hvor lægen honoreres afhængig af hvor mange ydelser, der er leveret. Ydermere er fordelen ved at tilknytte en lægefaglig konsulent, at de geografiske udfordringer, som på nuværende tidspunkt giver problemer i praksis, undgås. Det ses på baggrund ovenstående, at det er mest hensigtsmæssigt at overveje ansættelse af lægefaglige konsulenter, da denne mulighed både minimerer omkostningerne pr. patient, og betragtes positivt af begge informanter. En fordel ved denne organisering for lægerne vil være, at 83

84 honorar justeres og målrettes funktioner og ydelser. Dette er ikke tilfældet på nuværende tidspunkt, hvor honorering sker efter gældende overensomkost om almen praksis. Hvis tilknytningen af lægefaglige konsulenter bliver en realitet, kan det formentlig bidrage til at styrke den faglige kvalitet på tilbuddet og det tværfaglige samarbejde, og kan fremme samarbejdsrelationer mellem almen praksis og Akuttilbud Aalborg. Desuden er det muligt, at viden og erfaring lettere vil kunne deles intraprofessionelt, da de tilknyttede læger formentlig vil have lettere ved at sprede viden og erfaring til deres øvrige kolleger i almen praksis og derved muligvis styrke brugen af tilbuddet og således opnå flere indlæggelser og styrke økonomien. Med udgangspunkt i akuttilbuddets kapacitet, der med 10 akutpladser, som maksimalt kan benyttes i fem dage ad gangen, er akuttilbuddets belægningskapacitet 728 patienter om året. Opnås der fuld belægning på akuttilbuddet, vil tilbuddet været yderst omkostningseffektivt i forhold til en hospitalsindlæggelse. 84

85 8.0 Konklusion I det følgende afsnit vil projekts problemformulering blive besvaret. Hvordan har de organisatoriske udfordringer, som er opstået i forbindelse med etableringen af Akuttilbud Aalborg, indflydelse på samarbejdet mellem de involverede parter? Det ses gennem bearbejdningen af projektet, at de organisatoriske udfordringer er sat ind tidligt i implementeringsfasen, idet det konkluderes, at de praktiserende læger ikke er blevet taget med på råd eller har indgået som en del af beslutningsprocessen. Det har blandt andet resulteret i, at der ikke er indgået nogen samarbejdsaftale mellem PLO s praksisudvalg og Aalborg Kommune, hvorfor der ikke foreligger en klar aftale om honorering og arbejds- og ansvarsdeling. Det konkluderes, at kunne have været en medvirkende årsag til at både det inter- og intraprofessionelle samarbejde, er blevet påvirket i en negativ retning. Det intraprofessionelle samarbejde påvirkes, idet holdninger til akuttilbuddet blandt lægerne er forskellige. Det interprofessionelle samarbejde påvirkes i forbindelse med etableringen af nye arbejdsopgaver og ny arbejdsdeling, da der kan opstå kampe om jurisdiktioner, når grænsefladerne mellem professionerne forskydes. Den indflydelse, som den manglende inddragelse af de praktiserende læger har haft på samarbejdet, har også bevirket, at der ikke henvises til akuttilbuddet i tilstrækkelig grad. Der ses i øvrigt udfordringer i forbindelse med definitionen af akuttilbuddets målgruppe og arbejdsopgaver og der ses et behov for fælles retningslinjer og benyttelse af best practice. Der udtrykkes fra PLO-Kommunals side et ønske om, at Akuttilbud Aalborg skal varetage den videre behandling af patienter, som udskrives fra sygehuset. I så fald ville målgruppen og arbejdsopgaverne ændres, men dette vil være i overensstemmelse med erfaringer fra andre lande. Akuttilbud Aalborg og PLO-Kommunal ligger imidlertid op til en løsning, hvori organisationsstrukturen ændres således, at der ansættes en læge, som er fast tilknyttet akuttilbuddet. Dette kan fremme samarbejdet mellem de involverede parter. Hvordan kan denne organisering influere på samarbejdet omkring, og brugen af, Akuttilbud Aalborg, og hvilken indflydelse kan dette have på akuttilbuddets omkostningseffektivitet? Problemstillinger opstået i forbindelse med organiseringen af akuttilbuddet, eksempelvis i forhold til honorering, arbejds- og ansvarsdeling, har influeret på antallet af patienter der henvises til Akuttilbud Aalborg. Set ud fra et perspektiv, hvor både de regionale og kommunale omkostninger indgår i den økonomiske analyse, er en indlæggelse på Akuttilbud Aalborg omkostningseffektiv 85

86 sammenlignet med en indlæggelse på AMA. Medtages kun de kommunale omkostninger i analysen, er akuttilbuddet ikke omkostningseffektivt sammenlignet med omkostningerne ved den kommunale medfinansiering. Det er imidlertid muligt at opnå omkostningseffektivitet, hvis akuttilbuddets belægningskapacitet udnyttes bedre. 86

87 9.0 Referenceliste Abbott, A., The System og Professions. 1. udg. red. Chicago: The University of Chicago. ACCESSprojektet.dk, ACCESSprojektet.dk. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 8 Maj 2014]. Alban, A., Gyldmark, M., Pedersen, A. V. & Søgaard, J., Sundhedeøkonomiske analyser af lægemidler- en gennemgang af metoder og problemstillinger ved implementering i beslutningsprocesser. København: Sundhedsstyrelsen Lægemiddelafdelingen. Andersen, H. & Kaspersen, L. B., Klassisk og moderne samfundsteori. 4 red. København: Hans Reitzels Forlag. Antoft, R., Demenshåndtering - magt og forhandling i interprofessionelle relationer. Aalborg: Aalborg Universitet/FLOS. Antoft, R., Forhandlinger om arbejdspraksis - om organisering af professionelt arbejde. I: H. M. Jacobsen & K. Pringle, red. At forstå det sociale. København: Akademisk forlag, pp. Kap Batty, C., Systematic review: interventions intended to reduce admission to hospital of older people. International Journal of Therpy and Rehabilitation, June, 17(6). Billingsley, K. e., Costs and health outcomes of intermediate care: results from five UK case study sites. Helath and care in the community, pp Boysen, M., Dagens Medicin. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 8 Maj 2014]. Bryman, A., Asking questions. In: Social Research Methods. Oxford: Oxford University Press, p Chistensen, M. F., Gut, R. & Freil, M., Kvalitative patientkommentarer om anvendelsen af åbne svarkategorier i spørgeskemaundersøgelser. Metode og data, Issue 91, p

88 Danmarks Statistik, Et portræt af de ældres liv, arbejdsliv og sociale situation, København Ø: Danmarks Statistik. Danske Regioner, regioner.dk. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 8 April 2014]. Danske Regioner, Regioner.dk. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 21 Maj 2014]. Drummond, M. et al., Methods for the economic evaluation of health programmes. Oxford: Oxford university press. Europa-Kommisionen, Er Europa forberedt på aldrende befolkning?. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 25 marts 2014]. Finansministeriet, Finansministeriet. [Online] Available at: udgiftsvaeksten-paa-sundhedsomraadet-herunder-sygehusene/ [Senest hentet eller vist den 19 februar 2014]. Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg, Folketinget. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 8 Maj 2014]. FTF, [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 19 februar 2014]. 88

89 Garåsen et al., H., Eldre pasienter i sykehus eller intermediær-avdeling i sykehjem - en kostnadsanalyse. Tidsskrift for Den Norske Legeforening, 3(128), pp Garåsen, H., Windspoll, R. & Johnsen, R., Intermediate care at a community hospital as an alternative to prolonged general hospital care for elderly patients: a randomised controlled trial. BMC Public Health, 2 maj, 7(68). Glasby, J., Martin, G. & Regen, E., Older people and the relationship between hospital services and intermediate care: Results from a national evaluation. Journal og Interprofessional Care, December, pp Harris et al., R., Economic evaluation of a nursing-led inpatient unit: the impact of findings on management decisions of service utility and sustainability. Journal of Nursing Management, 22 juni, Issue 13, pp Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sundhedsvæsenet i nationat perspektiv, København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Jacobsen, D. I. & Thorsvik, J., Hvordan organisationer fungere - en indføring i organisation og ledelse. 2. udgave red. København: Hans Reitzels Forlag. Jensen, T. K., Sygepleje som etisk know-how. I: Grundlagsproblemer i sygeplejen Etik, videnskabsteori, ledelse og samfund. Århus: Philosophia, pp Juel, K., Dødelighed og sygelighed i Danmark. I: Medicinsk sociologi - sociale faktorers betydning for befolkningens helbred. 2 red. København: Munksgaard Danmark. Juul, S., Epidemiologi og evidens. 2. udgave red. København: Munksgaard. KL, Det nære sundhedsvæsen, København: Kommunernes Landsforening. Kristensen, F. & Sigmund, H., Metodehåndbog for medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering. Kvale, S. & Brinkmann, S., InterView. København: Hans Reitzel Forlag. Kaambwa, B. e. a., Costs and health outcomes of intermediate care: results from five UK case study sites. Health and Social Care in the Community, 29 January, 16(6), pp

90 Launsø, L., Olsen, L. & Rieper, O., Forskning om og med mennesker. 6. udgave red. København K: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Linertová et al., R., Interventions to reduce hospital readmissions in the elderly: in-hospital or home care. A systematic review. Journal of Evaluation in Clinical Practice, Issue 17, pp Lægeforeningen, Lægeforeningen. [Online] Available at: ER_OG_ANDRE_AFTALER/Region%20Sjælland/Lægedækning%20i%20relation%20til%20proj ekt%20om%20akutpladser%20i%20roskil [Senest hentet eller vist den 8 Maj 2014]. Lægeforeningen, aftaler og andre aftaler. [Online] Available at: ER_OG_ANDRE_AFTALER [Senest hentet eller vist den 9 Maj 2014]. Lægeforeningen, 2014a. laeger.dk. [Online] Available at: bel/honorartabel% /%c2%a7%2056%20ydelser%20i%20dagtiden1 [Senest hentet eller vist den ]. Lægeforeningen, 2014b. [Online] Available at: ER_OG_ANDRE_AFTALER/Region%20Sj%C3%A6lland/L%C3%A6ged%C3%A6kning%20i% 20relation%20til%20projekt%20om%20akutpladser%20i%20Roskil [Senest hentet eller vist den 20 Maj 2014]. Masterson, A., Maslin-Prothero, S. & Ashby, S., Using interprofessional education to support intermediate care. Art & science, Marts, pp

91 Melis, R., Rikkert, M., Patker, S. & Eijken, M., What is intermediate care?. British medical Journal, 14 August, pp Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Effektiv komunal forebyggelse - med fokus på forbeyggelse af indlæggelser og genindlæggelser, København: KL, Danske Regioner, Finansministeriet, Økonomi - og Indenrigsministeriet, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Mølholt, A.-K., Når det kommer til stykket, så er det jo vores hverdag, det handler om...en undersøgelse af pædagogers arbejdsvilkår med særligt. Aalborg : Institut for Sociologi, Socialt Arbejde og Organisation. Olsen, H., Guide til gode spørgeskemaer, København: Socialforskningsinstituttet. Pedersen, K. M., Sundhedsøkonomi. København: Munksgaard. Pejstrup, E., Gode råd skal styrke kommunale akutfunktioner. Momentum, 21 Januar, pp Poulsen, T., Dansk Sygeplejeråd. [Online] Available at: ommunen_middelfart_tine_poulsen.pdf [Senest hentet eller vist den 9 Maj 2014]. Redfern, S. & Christian, S., Achieving charnge in health care practice. Journal og Evaluation in Clinical Practice, pp Rienecker, L. &. J. P. S., Den gode opgave: Håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. 3 red. København: Samfundslitteratur. Sundhed.dk, 2013a. Geriatrisk ambulatorium for borgere i Holstebro Kommune. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 8 Maj 2014]. sundhed.dk, 2013b. sundhed.dk. [Online] Available at: 91

92 nordjylland/kommuner/aalborg/akut-subakut/akuttilbud-aalborg/ [Senest hentet eller vist den 25 Marts 2014]. Sundhedsstyrelsen, Sundhedsstyrelsen. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 8 Maj 2014]. Sundhedsstyrelsen, Sundhedsstyrelsen. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 9 Maj 2014]. Sundhedsstyrelsen, 2014a. Kvalitet i akutfunktioner i den kommunale hjemmesygepleje, København S: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrrelsen, Styrket indsats for den ældre medicinske patient - faglig oplæg til en national handlingsplan., København : Sundhedsstyrelsen Tanggaard, L. & Brinkmann, S., Kvalitet i kvalitative studier. I: L. Tanggaard & S. Brinkmann, red. Kvalitative metoder En gundbog. København: Hans Reitzels Forlag, pp Thagaard, T., Temacenterede tilgange. I: Systematik og indlevelse. København: Akademisk forlag. The European Union, Official website of the European Union. [Online] Available at: _da.htm [Senest hentet eller vist den 19 februar 2014]. The University of Iowa, u.d. College of Nursing. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 28 Maj 2014]. Thornquist, E., Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. København K: Gads Forlag. 92

93 Vallgårda, S. & Koch, L., Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave red. København: Munksgaard Danmark. Vrangbæk, K., Regioner og kommuners samarbejde om ældre, medicinske patienter, København: Fokus- forum for kvalitet og udvikling i offentlig service. Walsh et al., B., Economic Evaluation of nurse led intermediate care versus standard care for post-acute medical patients: cost minimisation analysis of data from a randomised controlled trial. BMJ, 9 March. Whitta-Jacobsen, H. J. & Bjørn, N. H., Etik og prioritering i sundhedsvæsenet - hvorfor det er så svært, København K: Det Etiske Råd. World Health Organization, Global Health and Aging, Geneve: World Health Organization. Økonomigruppen og 3. udvalgssekretariat, Sundhedssektoren i Danmark - hvor stor er sundhedssektoren og hvad får vi for pengene?, København: Folketinget. Aalborg Kommune, Ældre- og Handicapforvaltningen Introduktion. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 29 Maj 2014]. Aalborg Kommune, Kommunalt lægeligt udvalg. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 29 Maj 2014]. Aalborg Kommune, 2014a. Aalborg Kommune. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 25 Marts 2014]. Aalborg Kommune, 2014b. Aalborg Kommune. [Online] Available at: [Senest hentet eller vist den 25 Marts 2014]. 93

94 Aalborg Kommune, u.å. Akuttilbud i Aalborg Kommune. [Online] Available at: &type=bilag&id=16626 [Accessed 4 februar 2014]. 94

95 10.0 Bilagsoversigt Bilag 1 Bilag 2 Bilag 3 Bilag 4 Bilag 5 Bilag 6 Bilag 7 Bilag 8 Bilag 9 Bilag 10 Bilag 11 Bilag 12 Bilag 13 Bilag 14 Bilag 15 Mailkorrespondance med Akuttilbud Aalborg Mailkorrespondance med Aalborg Universitetshospital Søgebilag - initierende litteratursøgning Søgebilag til belysning af problemformulering Valgte informationskilder til litteratursøgningerne Resultat af spørgeskemaundersøgelse Tematisering og kategorisering af interviewes Følgebrev til spørgeskema Spørgeskema Pilottest Spørgeskema til de praktiserende læger Interviewguide leder af Akuttilbud Aalborg Interviewguide formand for PLO-Kommunal Økonomiske beregninger Samtykkeerklæring Procesanalyse 95

96 Bilag 1 Mailkorrespondance med Akuttilbud Aalborg Sendt: 7. april :15 Emne: Belægning- og udgiftsindsigt til projekt vedr. Akuttilbuddet. Hej Kathrine. Så er vi igen igang med projektet omkring Akuttilbuddet, som har været afbrudt af eksamener. Vi er begyndt at skulle bruge lidt økonomisk indblik i tilbuddet og vil høre dig, om det er muligt at få tilsendt de lister du havde omkring belægningen, måske du har nyere tal nu, hvor der er gået yderligere en måned. Derudover nævnte du også tal omkring økonomien i form af udgifter til hygiejne og forplejning, er der mulighed for at disse tilsendt også. Med venlig hilsen Tanja Thomassen Sendt: 25. april :05 Til: Tanja Thomassen Emne: Re: SV: Belægning- og udgiftsindsigt til projekt vedr. Akuttilbuddet. Hej Tanja Ja beklager jeg ikke har svaret. Sagen er at min økonomistyrer har lang ferie... Men her er de tal jeg har. De 13 midlertidige pladser og 10 akutpladser drives i samme budget. Budgettet er på 10,7mio kr Her af skal lægges et eksternt budget på kr til mad og transportudgifter til patienter på Akutplads ( de har gratis mad og transport til og fra stedet). Der er ikke drift af lokaliteter med i budgettet - dvs el, vand og varme. Men løn ( og til rengøring og ledelse) og ferieafløsning, uddannelse, hjælpemidler, sygeplejeartikler, rengøringsartikler, bil, apparater, uden at det er specificeret ud. Det eneste jeg ikke selv betaler er udgifter til elever. Jeg ved godt det er lidt specielt ikke at have et endeligt budget endnu så sent på året, men det er pga. at mine midlertidige pladser er kommet med over i sygeplejefunktionen efter strukturændringen det har taget tid at forhandle og regne ud hvad tingene egentlig koster. Hvis I vil have indblik i lønninger så kan jeg sender en oversigt over medarbejderne, men den skal lige anonymiseres først;-) Jeg kan fortælle at en midlertidig plads og en Akutplads udløser en grundnormering på 34 timer pr uge. Her til er der en tillægsbevilling på 3,2 mio kr til sygeplejerske bemandingen. Hvilket er incl. I ovennævnte beløb. 96

97 Lad mig vide hvis der er andet Du skal bruge, så skal jeg se om jeg ved det. > Kathrine Gellert Akuttilbud Aalborg Sendt: 28. april :54 Til: Kathrine Lindegaard Gellert Emne: SV: SV: Belægning- og udgiftsindsigt til projekt vedr. Akuttilbuddet. Hej Kathrine, Tak skal du have. Har du mulighed for at sende os en oversigt over, hvilke diagnoser patienterne har været indlagt med og hvor mange med hvilke diagnoser, belægningsoversigt. Derudover er vi interesserede i lønningsudgifterne, da der jo er forskel i løn ud fra anciennitet blandt sygeplejerskerne og assistenterne. Hvordan foregår betaling af husleje (med el, vand, varme)? Betaler I en del til Vestergården. Håber at du kan hjælpe. Mange hilsner Tanja Dato: 6. maj CEST Til: Tanja Thomassen Emne: SV: SV: Belægning- og udgiftsindsigt til projekt vedr. Akuttilbuddet. Hej Tanja Vi har haft 122 henvendelser siden , heraf 66 invisiterede borgere - 55 af dem har været indlagt på pladserne, resten har vi været på udekørende besøg ved. Der er overvægt af borgere indlagt med dehydratio. Det blev et kort svar. Kathrine 97

98 Til: athrine Lindegaard Gellert ALG-aeh aalborg.dk Sendt post 20. maj :04 Hej Kathrine, Ja vi fortsætter vores små forstyrrelser... Håber det er ok, om godt en uge slipper du :) Har du et estimat over, hvor mange lægefaglige kontakter en indlagt patient har, når de er hos jer? Vi har for øvrigt ændret interviewet, således det ikke er så meget snakke-sprog og det er mere sammenhængende nu. Mange hilsner Tanja Thomassen Til: Tanja Thomassen Indbakke 20. maj :38 Hej Tanja Der er altid lægekontakt ved indlæggelsen og formentligt 1 2 gange mere. I gennemsnit 2 gange tror jeg. Fint - at interviewet er mere sammenhængende det var dog pinligt! Venlig hilsen Kathrine L. Gellert Leder af Akuttilbud Aalborg Vestergården, Annebergvej 73, st. tlf kalg-aeh@aalborg.dk 98

99 Til: athrine Lindegaard Gellert ALG-aeh aalborg.dk Sendt post 22. maj :39 Hej Kathrine Endnu et lille opfølgningsspørgsmål. Da vi var hos dig første gang i marts måned, snakkede vi om, at patienterne i gennemsnit var indlagt 4 dage. Er det fortsat det, nu hvor I har fået flere patienter på tilbuddet? Mvh Tanja Til: Tanja Thomassen 22. maj :23 Hej hej 4,5 dage er den gennemsnitlige liggetid. Venlig hilsen Kathrine L. Gellert Leder af Akuttilbud Aalborg Vestergården, Annebergvej 73, st. tlf kalg-aeh@aalborg.dk 99

100 Bilag 2 Mailkorrespondance med Aalborg Universitetshospital. Til: lene.hejndorf@rn.dk 8. april :18 Hej Lene, Tusind tak fordi du har lyst til at hjælpe os. Vi er i gang med at skrive 8. semesters projekt på folkesundhedsvidenskabsuddannelsen og skriver om Akuttilbud Aalborg. Tilbuddet er en enhed under Aalborg kommune, som varetager pleje og behandling af ældre borgere over 65 år, som er akut syge, men ikke så syge at de kræver indlæggelse på sygehuset. Det vi meget gerne ønsker dataindsigt i er, hvormange patienter over 65 år der modtages/indlægges på AMA årligt. Hvis der er mulighed for at specificere patienterne på diagnoser, ville det være RIGTIG godt :-) De diagnoser vi primært arbejder med er; lungebetændelse, urinvejsinfektion, dehydrering og obstipation. Derudover har vi behov for lidt økonomisk indsigt i form af, hvad en indlæggelse koster pr. døgn med ovenstående diagnoser og hvad gennemsnits liggetiden er. Vi har kendskab til DRG-taksterne, men ved ikke om der deri er medregnet både direkte og indirekte omkostninger. Vores intention med disse data er, at lave en cost effectiveness analyse på både en indlæggelse på AMA og en indlæggelse på Akuttilbuddet. Ser frem til at høre fra dig:-) Jeg har mulighed for at komme ind forbi dit kontor, hvis du tænker, at jeg får mere ud af det. Mange hilsner på vegne af alle 5 projektgruppemedlemmer Tanja Thomassen 100

101 Til: Tanja Thomassen Indbakke 11. april :40 Hej Tanja Så fik jeg lige 2 møder aflyst i dag og fik dermed tid til at arbejde lidt med din forespørgsel og snakke godt med en datamand J (så vi undgik ventetiden) Så her kommer det: År 2013: 8422 patienter over 65 år har haft kontakt til AMA. Ca. 241 patienter har fået diagnosen dehydratio Ca patienter har fået diagnosen Lungebetændelse (pneumoni) Ca. 450 patienter har fået diagnosen Urinvejsinfektion Ca. 71 patienter har fået diagnosen Obstipatio Ovenstående antal er kun tilnærmet, der kodes på rigtig mange måder, der kan sagtens være flere indenfor grupperne, som er mere uspecifikt kodet. Den gennemsnitlige liggetid var i ,29 dag DRG-taksten for en sengedag for en patient med fx aktionsdiagnosen lungebetændelse er: , hvilket svarer til gennemsnitsudgiften for patienter med pågældende aktionsdiagnose inkl. alt, dvs. læge, sekretær, plejepersonale, mad, rengøring etc. God Påske Venlig hilsen Lene Hejndorf Registreringskonsulent lene.hejndorf@rn.dk AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL Økonomi 101

102 Hobrovej 42a 9000 Aalborg Sendt post 5. maj :43 Hej Lene Håber at det er ok, at jeg skriver til dig igen. Den DRG-takst vi tidligere har fået fra dig på indlæggelser med aktionsdiagnose lungebetændelse er ikke den sammen som vi selv kan trække fra SSI. Har du mulighed for at sende de DRG takster I bruger på følgende 3 diagnoser; - urinvejsinfektion - forstoppelse - dehydrering Desuden vil jeg høre, om du har nogen som helst mulighed for, at trække de data vi fik tidligere omkring antal indlagte ptt. opdelt kvartalsvis. Grunden hertil er, at Aktutilbud Aalborg er forholdsvis nyt og vi kan kun beregne deres aktiviteter for et enkelt kvartal, som er i dette tilfælde er vinterhalvåret, hvor der nok er flere indlagte med lungebet. end i sommerhalvåret. Håber at du kan hjælpe, så vi kan få den mest præcise økonomiske sammenligning:-) Mange hilsner Tanja Thomassen 8. maj :30 Hej Tanja Vedr. DRG-takster, så er det aktionsdiagnosen, som er er udløsende for DRG-taksten samt de eventuelle bidiagnoser patienten har og så den behandling, der ydes til patienten. Den ca. DRGværdi, jeg har sendt jer for en patient med lungebetændelse er på baggrund af aktionsdiagnoser, der ligger i kodeintervallet DJ (se vedlagte regneark) og er som tidligere har beskrevet dækker taksten alle ydelser omkring patienten. 102

103 Hvis vi kun skal snakke sengedagstakst er taksten for en sengedag: 1897 kr, det er den pris som eksempelvis kommunen skal betale for at have en færdigbehandlet patient liggende på sygehuset og afvente eventuel plejehjemsplads eller andre tiltag fra kommunens side for at patienten kan udskrives. Aktionsdiagnosen for dehydratio: DE869A Aktionsdiagnosen for urinvejsinfektion: DN300, DN390 Aktionsdiagnosen for obstipatio: DK590 Aktionsdiagnose for lungebetændelse: DJ10-18, DJ20-29, DJ60-68, DJ71,72,73,78,80,81,82,88,89 Det er vigtigt, at I som sagt er opmærksomme på, at der er rigtig mange faktorer, der spiller ind. Jeg tænker, at det er mest relevant for jer at regne med gennemsnits DRG-taksten for en medicinsk indlæggelse, som er mellem og kr. Nu har jeg sat en pivottabel op, der fordeler på måneder, patientens stamafdeling og udskrivningsdiagnosen. Tallene for antal patienten er mindre end de sidste tal I fik jeg tror, at jeg i sidste opgørelse har lavet den fejl, at der ikke kun er talt på aktionsdiagnose, men at patienterne også er talt med, hvis de har en af ovenstående diagnoser som bidiagnoser. God fornøjelse med opgaven. Venlig hilsen Lene Hejndorf Registreringskonsulent lene.hejndorf@rn.dk AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL Økonomi Hobrovej 42a 9000 Aalborg 103

104 Bilag 3 Søgebilag initierende søgning Ud fra de fire faseinddelinger fra metodeafsnittet, er der lavet en initierende søgning på nedenstående databaser. Tabellerne viser hvilke søgetermer, der er anvendt på de forskellige databaser. Søgefacetterne er internt kombineret med OR og AND som boolske operatorer, for at blive mere specifik i søgningen. De forskellige søgefacetter er fundet ved hjælp af PICO-skema. PUBMED (1. søgning) Facet 1 Facet 2 Facet 3 AND OR Primary healthcare (MeSH) Community health nursing (MeSH) Patient readmission (MeSH) Patient admission (MeSH) Healthcare cost (MeSH) Community health nursing (MeSH) Ovenstående søgning i Pubmed gav 174 hits, med en afgræsning på alder, således at søgning kun medtog ældre over 65 år. Ud af disse havde ingen af de fremkomne artikler relevans for projektet. PUBMED (2. søgning) Facet 1 Facet 2 Facet 3 AND OR Intermediate care (MeSH) Aged (MeSH) Ovenstående søgning i Pubmed gav 265 hits, hvor ud af 5 havde relevans for projektet. 104

105 PUBMED (3. søgning) Facet 1 Facet 2 Facet 3 AND OR Patient readmission (MeSH) Cost saving (MeSH) Denne søgning gav 119 hits, der blev reduceret til 39 ved limit på aldersbegrænsningen på over 65 år. 3 af disse artikler havde relevans for projektet. CINAHL (1.søgning) Facet 1 Facet 2 Facet 3 AND OR Primary healthcare (MeSH) Community health nursing (MeSH) Readmission (MeSH) Patient admission (MeSH) Healthcare cost (MeSH) Ovenstående søgning i Cinahl gav 307 hits, men blev yderligere begrænset til 89 hits, da en begrænsning på alder blev sat på, således at søgning kun medtog ældre over 65 år. Ud af disse havde 9 relevans for projektet. 105

106 CINAHL (2.søgning) Facet 1 Facet 2 Facet 3 AND OR Community health nursing (MeSH) Subacute care (MeSH) Aged (MeSH) Ovenstående søgning i Cinahl gav 6 hits, hvoraf 1 har relevans for projektet. COCHRANE Facet 1 Facet 2 Facet 3 AND Primary healthcare (MeSH) Readmission (MeSH) Healthcare cost (MeSH) OR Community health nursing (MeSH) Patient admission (MeSH) Ovenstående søgning i Cochrane gav 12 resultater. Ud af de 12 var 1 review, hvilket ikke var et cochrane-review. Derudover fandt vi 5 trials og 6 økonomiskeevalueringer, som havde relevans for projektet. Der er i denne søgning ligeledes lavet en afgrænsning på alderen på over 65 år. 106

107 EMBASE Facet 1 Facet 2 Facet 3 AND OR Primary healthcare (MeSH) Hospital admission (MeSH) Hospital admission (MeSH) Healthcare cost (MeSH) Ovenstående søgning i Embase gav 407, hvor ud af 2 havde relevans for projektet. Der er i denne søgning ligeledes lavet en afgrænsning på alderen på over 65 år. Resultat af initierende søgning Nedenstående tabel er en oversigt over hvor mange studier der er fremkommet gennem den initierende søgning i de pågældende databaser. Oversigten er udarbejdet udelukkende på de artikler der er anvendt i den initierende søgning til anvendelse af udarbejdelsen af det initierende problem og problemanalysen. Frasorteringen af de øvrige artikler er sket på baggrund af læsning af titel og abstracts. Database Pubmed Cinahl Cochrane Embase Antal fundne studier 1.søgning søgning søgning 89 2.søgning søgning 39 Antal studier udvalgt til kritisk læsning 1.søgning 0 2.søgning 5 3.søgning 3 1.søgning 9 2.søgning

108 Total til kritisk gennemlæsning 18 Antal artikler brugt til udarbejdelse af initierende problem 0 Der er ikke anvendt artikler fra den initierende søgning til udarbejdelsen af problemanalysen, da artiklerne var for specifikke i forhold til anvendelsen. Der er dog lavet kædesøgninger til udarbejdelse af problemanalysen, ud fra de fremkomne artikler. 108

109 Bilag 4 Søgebilag til belysning af problemformulering Litteratursøgningen tager udgangspunkt i besvarelsen af følgende problemformulering: Hvordan har de organisatoriske udfordringer, som er opstået i forbindelse med etableringen af Akuttilbud Aalborg, indflydelse på samarbejdet mellem de involverede parter? Hvordan kan denne organisering influere på samarbejdet omkring, og brugen af, Akuttilbud Aalborg, og hvilken indflydelse kan dette have på akuttilbuddets omkostningseffektivitet? PUBMED Facet 1 Facet 2 Facet 3 Facet 4 AND OR Aged 65+ (MeSH) Intermediate care facilities (MeSH) Intermediate care (pubmed signing) Patient admission (MeSH) Organizational innovation (MeSH) 1. søgning, som blev udført indeholdte alle de fire førnævnte søgefacetter. Dette gav 0 resultater. 2. søgning indeholdt facet 1, 2 og, hvilket gav 7 artikler. Heraf blev 2 udvalgt til kritisk læsning. 3. søgning indeholdt facet 1, 2 og 4 og gav 35 artikler og 6 blev udvalgt til kritisk læsning. De frasorterede artikler blev på grund af læsning af titel og abstract fravalgt, da der i disse artikler var fokus på diagnoserne hjerte-kar sygdomme, alzheimers, respiratorbehandling, HIV, ALS, KOL, Diabetes og diverse lungesygdomme, samt andet hovedfokus såsom patientperspektivet, intensivafd. og plejehjem. 109

110 CINAHL Facet 1 Facet 2 Facet 3 Facet 4 AND OR Aged Intermediate care (efter anvendelse af cinahl headings blev dette til nursing home). Patient admission Organizational change Conflicts (fritekstsøgning) Subacut care Community health care nursing. Intermediate care (fritekstsøgning) 1. søgning: Alle 4 søgefacetter gav, ligesom ved Pubmedsøgningen 0 resultater. 2. søgning: Facet 2 og 4 blev kombineret med et AND og gav 38 artikler. Efter læsning af titel og abstracts, blev alle 38 frasorteret, primært på grund af, at de omhandlede pleje og behandling på almindelige plejehjem. 3. søgning: Der anvendes community health care nursing (facet 2) og facet 4. Dette gav 43, hvorved en vurderes anvendelig efter gennemlæsning af titel og abstracts. De resterende havde et andet hovedfokus eller var læserbreve, med meget lavt evidenshierarki. 4.søgning: hvori intermediate care (facet 2) blev anvendt som fritekstsøgning sammen med facet 4 conflict, ligeledes som fritekstsøgning. Dette gav 6 resultater, hvor af 2 blev udvalgt til kritisk læsning efter læsning af titel og abstracts. 110

111 COCHRANE Facet 1 Facet 2 Facet 3 Facet 4 AND OR Aged (MeSH) Intermediate care (fritekstsøgning) Intermediate care Facilities (MeSH) Patient admission (fritekstsøgning) Patient admission (MeSH) Organizational challenge (fritekstsøgning) Organizational Innovation (MeSH) 1. søgning hvori alle 4 facetter indgik resulterede i 0 hits 2. søgning med facet 1, 2 og 4 resulterede ligeledes i 0 hits 3. søgning med facet 1, 2 og 3 gav 0 hits 4. søgning med facet 2 og 4 gav 0 hits 5. søgning med facet 3 og 4 resulterede i 1 hit, som efter gennemlæsning af abstract blev ekskluderet, da det omhandlede pleje efter indlæggelsen. På Cohrane blev der lavet en ren fritekstsøgning uden limits, som resulterede i nedenstående; 1. søgning med facet 1, 2 og 3 gav 0 hits 2. søgning med facet 1 og 2 resulterede i 63 hits. Heraf var 3 Cohrane rewievs, som blev ekskluderet på baggrund af andet hovedfokus. I de øvrige 58 undersøgelser blev der læst titel og abstracts, hvorefter yderligere 51 artikler blev frasorteret grundet, andet hovedfokus, så som indlæggelsestid, cancerdiagnoser, udskrivelsesrelateret pleje, long-term care og mortalitetsrater. Tilbage var 4 hits, som skulle læses kritisk. 111

112 EMBASE Facet 1 Facet 2 Facet 3 Facet 4 AND OR Aged Intermediate Patient Organization AND challenge Intermediate care patient AND admission Organization change Søgningen på Embase indeholdt facet 1, 2, 3 og 4, hvilket resulterede i 24 hits. Ud af disse blev 22 ekskluderet på baggrund af læsning af titel og abstracts, hvor det fremkom, at de fleste havde et helt andet hovedfokus så som, depression, genindlæggelser og andre diagnosespecifikke artikler. 2 artikler i denne søgning blev udvalgt til kritisk læsning. SOCIOLOGICAL ABSTRACT Facet 1 Facet 2 AND OR Intermediate care Organizational challenge Organizational Change Søgningen på databasen Sociological Abstract blev gennemført med facet 1 og 2 og resulterede i 6 resultater. Ingen af artiklerne kunne anvendes grundet andet hovedfokus og en af artiklerne tilbage fra Vi vurderede at denne var udateret i forhold til vores problemstilling. 112

113 YORK Facet 1 Facet 2 AND Intermediate care Organizational change Organizational OR Challenge Cost-minimization analysis Cost-effectiveness analysis Der er på York lavet tre søgninger som nedeståenden; 1.søgning med facet 1 og 2, hvilket resulterede i 0 hits. 2.søgning på facet 1 og organizationel challenge (facet 2) gav 0 hits 3.søgning med facet 1 og cost - minimization analysis (facet 2). Denne søgning gav ligeledes 0 hits 4.søgning med facet 1 og cost-effectiveness analysis gav 23 hits, som alle blev læst på titel og abstracts. Herudaf blev 21 ekskluderet på baggrund af andre emner så som kirurgi, mortalitetsrater og rehabilitering. Der blev udvalgt 2 artikler til kritisk læsning. 113

114 Søgning til belysning af teknologi PUBMED Facet 1 Facet 2 AND OR Intermediate care (fritekst) Subacute care (MeSH) Der fremkom 32 hits ved denne søgning. Herudaf er 28 ekskluderet på baggrund af titel og abstracts. CINAHL Facet 1 Facet 2 AND OR Intermediate care units (abstracts) Subacute care (cinahl heading) Under denne søgning fremkom 138 hits, der blev lavet limit i form at en aldersbegrænsning på + 65 år, hvorefter der fremkom 66 hits. Herudaf er 2 dubletter, og 3 kan anvendes til videre bearbejdning (61 hits er ekskluderet på baggrund af titel og abstracts) 114

115 COCHRANE Facet 1 Facet 2 AND OR Intermediate care units (fritekst) Subacute care (MeSH) Denne søgning gav 0 hits. Der er efterfølgende søgt udelukkende på intermediate care unit, hvor der fremkom 28 hits. Heraf er 26 ekskluderet ud fra titel og abstracts og 2 referencer hjembestilt til kritisk læsning. EMBASE Facet 1 Facet 2 AND OR Intermediate care (fritekst) Subacute care (fritekst) Der fremkom 36 hits i søgningen, hvoraf ingen kunne anvendes og er ekskluderet på baggrund af titel og abstracts. SOCIOLOGICAL ABSTRACT Facet 1 Facet 2 AND OR Intermediate care (fritekst) Subacute care (fritekst) 0 hits fremkom ved denne søgning 115

116 Resultat af litteratursøgningen til belysning af problemformulering Nedenstående tabel er en oversigt over hvor mange referencer, der er fremkommet gennem søgningen i de pågældende databaser. Oversigten er udarbejdet udelukkende på baggrund af de artikler, der er anvendt i søgningen til belysning af problemformuleringen og ud fra hvilke referencer der er ekskluderet efter kritisk læsning. Database PubMed Cinahl Cochrane Embase Sociological York abstract Antal fundne studier Antal studier udvalgt til kritisk læsning Total til kritisk gennemlæsning 21 Antal artikler brugt til besvarelse af problemformulering 10 Dato og identifikation Alle søgningerne er blevet foretaget mellem d af Anne Julie Tybjerg, Ayse Döner, Kristine Glavind, Mie Jeanette Sørensen og Tanja Thomassen. Alle fem er studerende på Kandidatuddannelsen i Folkesundhedsvidenskab ved Aalborg Universitet. 116

117 Bilag 5 Valgte informationskilder til litteratursøgningerne Følgende er en beskrivelse af de udvalgte databaser og deres relevans for udarbejdelsen af dette projekt. Database/reference Begrundelse for valg af database Cinahl Cinahl er en database som indeholder omfattende litteratur i form af artikler i sygeplejefaglige tidsskrifter og sundhedsfaglige tidsskrifter inden for ergoterapi, fysioterapi og ernæring. PubMed Embase PubMed er verdens største database med fokus på medicin, biomedicin, sundhedsteknologi og sygepleje. Den indeholder mere end 19 mio. artikler, hvor hovedparten er fra amerikanske og engelsksprogede tidsskriftsartikler. Embase er ligeledes en af verdens største databaser og indeholder videnskabelige tidsskriftsartikler om sygepleje, medicin, farmakologi og sundhedsteknologi. Cochrane Cochrane databasen har systematiske oversigtsartikler og Cochrane-reviews som alle har et højt evidensniveau. Den indeholder artikler og reviews omkring behandling og forebyggelse indenfor medicin og sundhedsvidenskab. York York er en database med fokus på det sundhedsøkonomiske. 117

118 Bilag 6 Resultat af spørgeskemaundersøgelse 1)I hvilken kommune er du praktiserende læge? Aalborg: 15 Rebild: 1 Mariager Fjord: 3 Vesthimmerland: 2 Jammerbugt kommune:2 2) Har du kendskab til Akuttilbud Aalborg? (hvis ja, beskriv venligst hvorfra du har dit kendskab) Nej (Spørgsmål 3-6 vil ikke være relevante for dig at besvare. Tak for din deltagelse!): 5 Ja: 19 Medierne sporadisk Lægevagten og det daglige arbejde i praksis Kollega Brochurer, nyhedsmail Inter fra kommunen Omtale fra PLO Nordjylland Kun af omtalte Men begrænset, kommer fra udd. Stilling i Rebild kommune og før dette sygehusansat i 2,5 år. Vi har fået tilsendt foldere etc. Via brochure herom, ligger i lægevagten Aalborg Mails og internet Norkap nyhedsbrev og. Henvendelse fra sygeplejersker Fra pjece fremlagt lægevagten i Aalborg 118

119 Kan jeg ikke huske Brev 3) Når der ikke henvises flere borgere til Akuttilbud Aalborg, ser du det da som et udtryk for; (Besvar venligst nedenstående spørgsmål A-E) A. at der ikke er flere borgere, som kunne have glæde af det? (uddyb gerne) Nej:18 Der mangler lægelig bemanding Jeg synes jeg henviser dem der har behov Ja: 3 Der er ikke fastlagt klare rammer for hvem der har det lægelige ansvar, derfor er sygehusindlæggelse det rigtige Vi er vant til på lægevagten kun at tage os af de aller dårligste som ikke kan vente til næste dag. Muligvis B. at man som læge ikke har modtaget den fornødne information omkring tilbuddet? (uddyb gerne) Nej:12 Ja: 9 Sparsomt kendskab til muligheder på pladserne. (IV.beh.)(S.C væsketerapi etc.) Informationen omkring tilbuddet har været meget mangelfuldt både mht. hvordan man henviser og hvem tilbuddet henvender sig til (men se ovenfor, der er muligvis sendt info ud før jeg blev ansat i stilling i Aalborg kommune) Praktiserende læger i Aalborg ikke har ikke været involveret i planlægning m.m. Organisering og ansvars placering er ikke afklaret. Jeg kan ikke bistår væskebehandling og iu antibiotika Det er svært at vide hvad det præcise tilbud er C. at kvaliteten af den behandling akuttilbuddet tilbyder patienten ikke er fyldestgørende? 119

120 (uddyb gerne) Nej: 12 Mangler læger Usikker på hvad tilbuddet indeholder Har ikke erfaring til at vurdere. Problemet er at projektet ikke er forankret i praksis (AP). Det har jeg ingen forudsætning for at mene Ja:7 Man er jo ikke altid klar over helt nøjagtig hvad patienten indlægges med eller om der opstår komplikationer. Hvam skal så sørge for at det udredes nærmere? Jeg er i tvivl sygeplejersker er kompetente til det. Der bør være faste læger tilknyttet tilbuddet. Patenter som er målgruppen er ofte ret svækkede og mange af os har ikke mulighed for hurtigt at nå derind. Som praktiserende læger er vi ikke orienteret i tilstrækkelig omfang af kvalitet + omfang af akuttilbud. Problemer omkring den lægelige betjening, mulighed for hyppige blodprøver Det kan jeg ikke svare på da jeg ikke selv har patienter der benytter sig af dette og man jo ikke får nogen tilbagemelding når de patienter der flyttes dertil D. at processen ved henvisningen til akuttilbuddet er for kompliceret? (uddyb gerne) Nej : 15 Ved stadig ikke hvad proceduren er for henvisning er Har ikke prøvet det Det er ganske simpelt med telefonnumre. Ja : 2 Bl.a der ikke er aftalt hvordan patienten transporteres og ikke skal have udgifter til dette Ved jeg ikke E. at de økonomiske rammer for samarbejdet endnu ikke er fastlagt? (uddyb gerne) Nej: 6 Det ville dog være rart hvis det var. 120

121 Ja, fordi : 15 Det er uvist hvem der passer/tilser pt. Førstkommende hverdag, såvel som i vagten. Mangler PLO godkendelse. Manglende aftale med PLO. Hvilken læge skal tilse nyindlagt dagen efter, de følgende dage. Alt andet lige behøver så lægetilsyn formentlig være øget. Hvis praktiserende læger skal have mulighed for at behandle de dårlige patienter skal det afspejle de omkostninger der er i at aflyse patienter og bruge transporttid foruden vi skal belønnes efter alt vi rart faktisk er speciellæger men i almen medicin og ikke aflastning. Der burde helt klart være lavet en lokalaftale/paragraf 2 aftale vedr. praktiserende lægers ansvar, arbejde og honorering i forbindelse med akuttilbuddet. Der er ikke lavet en aftale om ordningen og hvem der skal følge op på patienter der ligger på disse akutpladser. Ikke kun økonomi men ansvar for behandling iværksat på akuttilbud. De patienter der er så dårlige at man overvejer anden behandling en vi selv kan forstå indlægges på sygehus (anden læge ansvar). Jeg tror, at lægerne generelt har berøringsangst over for at skulle ordinere væsketerapi, som eneste barriere Vi har af regionen fået omsætningsloft så alle nye opgaver skal vi lave gratis, det vil vi ikke. Ved ikke. 4) Er der andre årsager end de ovenfor nævnte, som efter din mening kan gøre sig gældende i forhold til, at der ikke henvises flere patienter, og i så fald hvilke? Hvem står for behandlingen? Mener at drop og lignende hører hjemme på sygehuset. Usikker på hvad sygeplejersker kan håndtere på egen hånd At PLO ikke er taget med på råd. Generelt tror jeg det var bedre at en fast læge havde ansvaret. Fx en geriater. At PLO Nordjylland har frarådet brug af akuttilbuddet indtil der er lavet en ordentlig aftale om inddeling af lægelige ansvar og bemanding. Modstand hos praktiserende læger pga. usikkerhed omkring ansvar, forventet syge besøg / stuegang fra eller E.L. og honorering af arbejdet. Forløbet har været præget af en dårlig dialog mellem kommuner og PLO (ingen). Det skaber en modvilje. Desuden skal tilbuddet opkvalificeres, så vi kan være trygge ved at være patient modtager en kvalificeret behandling. Der bør være faste læger tilknyttet eller lignende. Praktiserende læger er ikke vant til at styre væskebehandling, hvis det er en mulighed. Mangler videreuddannelse. 5) Har du henvist patienter til Akuttilbud Aalborg? Nej : 18 Ja: 3 121

122 6) Hvad skulle der til for, at du ville henvise flere patienter til Akuttilbud Aalborg? Klare informationer om hvad og hvordan pt. Kan hjælpes her. Overenskomst Enten skal de på sygehus eller på aflastning Jeg skulle vel have nogle flere vagter Aftale med PLO Aftaler skal forhandles med PLO Nord En klar aftale Samarbejdsbetingelser skal gøres klare med en aftale med mht. Lokale PLO. At der bliver lavet klare aftaler om hvem der har det lægelige ansvar og det bliver aftalt en tilfredsstillende omdeling til de læger der skal betjene tilbuddet. Flere informationer omkring tilbuddet Info materiale (det kan måske hentes fra praksis info. RN.dk?) Lokaleaftaler/paragraf 2 aftale mellem Aalborg kommune og Aalborg lægevagten. Vi skal som praktiserende læger bruges til at u hjule mængden på medicinerende sengepladser på de nordjyske sygehuse. mv. og i fremtiden. Der bliver flere ældre og dermed ptt. Med flere medicinerede sygdomme, som kræver den nødvendige observation og behandling Patienter med fx akut. En klar ansvarsfordeling og opgave fordeling samt afklaring af honorering Det ville være patienter jeg mødte på lægevagten og her er man vant til to muligheder: indlæggelser eller til egen læge i morgen. Det er bare en vane som skal ændres. Det ville hjælpe hvis alle kommuner havde dette tilbud. Så ville vi helt sikkert vide det. Aftale om den lægelige betjening, uddannelse om væsketerapi En aftale med PLO Ordenlige aftaler godkendt af e praktiserende læger. På baggrund af ovenstående besvarelser fra de praktiserende læger vil der i den følgende anvendes en temacenteret tilgang, hvori temaer, som afspejler respondenternes svar, vil blive anvendt. Den temacentrerede tilgang indeholder en analyse af resultaterne, hvor teksten inddeles i udvalgte kategorier. Det enkelte kodeord, der associeres med det enkelte kategori, er et led af det tema, kategorien omfatter. Ud fra spørgeskemaresultaterne er der fremkommet resultater af, hvorfra de praktiserende læger har deres kendskab til Akuttilbud Aalborg fra. Koderne lyder således: Nyhedsmail, brev og brochurer Medierne sporadisk Lægevagten Omtale fra PLO Nordjylland 122

123 Mails og internet Henvendelse fra sygeplejersker De ovenstående koder er tematiseret under temaet, Lægernes Kendskab til tilbuddets eksistens. Derudover er der fremkommet koder omkring de praktiserende lægers viden og holdninger om tilbuddet. Disse koder lyder således: Usikkerhed omkring sygeplejerskernes kompetencer Usikkerhed omkring lægernes ansvar Behov for flere informationer Manglende arbejdsdeling Disse koder er ligeledes tematiseret under temaet, Kvaliteten af tilbuddet De økonomiske rammer i forbindelse med tilbuddet. Disse koder lyder således: Afklaring af lægernes honorering Afklaring af udgifter mht. patienters transportudgifter De ovenstående koder er tematiseret ved navn, Rammerne Ud fra de praktiserende lægers besvarelser omkring samarbejde er følgende koder fremkommet: Behovet for en klar samarbejde mellem praktiserende læger og akuttilbud Behovet for en samarbejdsaftale mellem kommunen og PLO Behov for mere medinddragelse af de praktiserende læger De ovenstående er tematiseret med temaet, Samarbejdet. Kodning og tematisering af spørgeskema resultater Lægernes kendskab til tilbuddets eksistens Nyhedsmail og brochurer Medierne sporadisk Lægevagten og det daglige arbejde i praksis Kollega Brochurer, nyhedsmail 123

124 Inter fra kommunen Omtale fra PLO Nordjylland Kun af omtalte Men begrænset, kommer fra udd. Stilling i Rebild kommune og før dette sygehusansat i 2,5 år. Vi har fået tilsendt foldere etc. Via brochure herom, ligger i lægevagten Aalborg Mails og internet Norkap nyhedsbrev og. Henvendelse fra sygeplejersker Fra pjece fremlagt lægevagten i Aalborg Kan jeg ike huske brev Lægernes viden omkring tilbuddet Behandlingsansvar Usikkerhed omkring sygeplejerskernes kompetencer Usikkerhed omkring lægernes ansvar Behov for flere informationer Manglende arbejdsdeling De økonomiske rammer Afklaring af lægernes honorering Afklaring af udgifter mht. patienters transportudgifter Samarbejde Behovet for en klar samarbejde mellem praktiserende læger og akuttilbud Behovet for en samarbejdsaftale mellem kommunen og PLO Behov for mere medinddragelse af de praktiserende læger 124

125 Bilag 7 Interview med informant fra Akuttilbuddet Aalborg er skrevet med rød skrift Interview med informant fra PLO er skrevet med blå skrift Teknologien Behandling (..) Vi har ikke haft nogle, som har fået antibiotika, opstartet ved os. Vi har haft nogle, hvor de har været opstartet på sygehuset og så er det os, i forbindelse med at der køre(..) et IV projekt med regionen, (..) der har været ude at give IV medicin, men så har det været opstartet og man er (..) over den anafylaksifase de første par gang. Så det vi har givet af IV har været isotont saltvand. Og der mangler vi jo at kunne få taget nogle væsketal. (..) Det er helt sikkert, altså det gør vi og det ved vi godt.(..) Vi har bare ikke kunne få foden indenfor ( ) kommunen havde en ide med sådan noget som intravenøsbehandling var man skulle kunne varetage sådan et sted. Borgere der af forskellige grunde bliver dehydreret og ikke kan drikke, der forestiller man sig at de kunne komme ind og få en hurtig IV-væske behandling og komme tilbage igen, men der glemmer man bare at tænke på, at inden man sådan bare kan give væskebehandling, så må man jo sikre sig, at der ikke ligger andre sygdomme til grund for, at de er dehydrerede. Det kan være alverden sygdomme. Det kan være hjertesygdomme, det kan være lungesygdomme, det kan være medicinske sygdomme og infektionssygdomme. Så man risikerer at også komme til sætte nogle borgere ind et sted, hvor de bliver forholdt en anden behandling, som de skulle havde haft. Så det er vores store betænkelighed ved det. Behandling Der er vi afhængige af, at der er en læge der kan komme (..) ud ret hurtigt og tage prøver, fordi der er jo mobillab, men de skal jo varsles 125

126 en uge i forvejen (..) Systemet er på den måde ikke giret til akutte handlinger, men vi har, jeg har fået lovning på, op ad til, at vi skal have købt (..) ABL udstyr til at tage væsketal ligeså snart den aftale med lægerne (..) falder på plads. Fordi jeg har også arbejde lidt i forhold til sygehuset(..) med vi kunne få mobillab hurtigere ud eller om vi kunne få lov (..) selv at tage prøver og sende ind Så der arbejdes (..) på, at de(..) prøver (..) bliver taget på stedet og så der ud fra en(..) telefonsamtale kan følges op, så man er fri for læge (..) kommer direkte herud (..)så det vi har givet af IV har været isotont saltvand. Og der mangler vi jo at kunne få taget nogle væsketal og det er helt sikkert, altså det gør vi og det ved vi godt, ja vi har bare ikke kunne få foden indenfor(..) (..)det var min egen patient i Nørresundby over længere tid har haft en forfærdelig kvalme og kunne ikke drikke og spise og var dehydreret. Men hun var egentlig okay og sammen med sygeplejersken skønnede jeg, at det eneste der var brug for det var faktisk, at hun fik noget væske. Ikke IV-væske, men altså nogle der hele tiden kunne nøde hende. Så gik det over det her. Så kom hun så på det akutafsnittet og var der et eller andet antal dage jeg kan ikke huske hvor lang tid det. Så indtrådte en forværring i hendes tilstand også skulle hun på sygehuset. Og det viser så at hun havde en hjerneblødning(..). (..) Så det har egentlig været en sådan for mig se en meget belærende situation. Som belyser, at det kan altså være farligt at indlægge folk på den der akutafsnit, fordi det ikke er diagnostisk afklaret ( )det er jo faciliteter som slet ikke kan skabes sådan et sted, fordi det kræver jo altså et 126

127 komplet hospitalssystem. Hvor man skal have rådighed over diagnostiske udstyrer og lægefaglige vurdering. Så det vi frygter, det er jo altså at man kommer til at sende nogle borgere ind, hvor man så ikke opdager, at de i virkeligheden har nogle sygdomme, starten af nogle sygdomme eller noget man ikke rigtig kan fange, og hvor de egentlig var bedre placeret i en akutmodtagerafdeling til en hurtig afklaring (..)Borgere der af forskellige grunde bliver dehydreret og ikke kan drikke, der forestiller man sig at de kunne komme ind og få en hurtig IV-væske behandling og komme tilbage igen, men der glemmer man bare at tænke på, at inden man sådan bare kan give væskebehandling, så må man jo sikre sig, at der ikke ligger andre sygdomme til grund for, at de er dehydrerede. Det kan være alverden sygdomme (..) Målgruppe Målgruppen er ikke defineret godt nok ( ) nu har man et tilbud, hvor vi så ikke umiddelbart kan gå helhjertet ind for det, fordi man har lagt nogle forventer og funktioner ind i det, som vi ikke kan være med til af flere forskelle årsager. Altså, dels er der nogle honoreringsproblemer, og dels er der nogle sådan rent lægefaglige problemer i det (..) det er jo i forhold til, hvad er det for en patient kategori, man skal behandle, hvem er det man skal behandle, altså det er ikke blevet ordentlig defineret. (første del står også i organisation ved ikke rigtig hvor det hører til) (Spørges om der er en patientgruppe, tilbuddet kan være relevant for) Ja, det er der da. Det er noget, vi diskuterer rigtig, rigtig meget i tiden. Det strømmer ind med mails fra de forskellige PLO-Kommunal bestyrelser. Og for at få det klaret af i toppen med PLO, fordi vi vil jo egentlig gerne kunne give en ensartet udmelding til alle fem regioner. Og når man læser mailene af de forskellige 127

128 synspunkter, så vi nok ikke sådan helt klare af, hvad vi egentlig gerne vil med dem. Kvalifikationer ( ) fra kommunens side har man haft nogle intentioner op også om at, der skal foregå en form for udredning. Det vil sige at vi frygter, at der kommer uafklarede patienter ind som af forskellige grunde vælter legemligt sygdommæssigt, hvor som bliver placeret, hvor der ikke er de faciliteter og den faglighed til stede for at man kan afgøre, hvad er det her, hvad drejer det her sig om. ( ) ( )det er jo faciliteter som slet ikke kan skabes sådan et sted, fordi det kræver jo altså et komplet hospitalssystem. Hvor man skal have rådighed over diagnostiske udstyrer og lægefaglige vurdering. Så det vi frygter, det er jo altså at man kommer til at sende nogle borgere ind, hvor man så ikke opdager, at de i virkeligheden har nogle sygdomme, starten af nogle sygdomme eller noget man ikke rigtig kan fange, og hvor de egentlig var bedre placeret i en akutmodtagerafdeling til en hurtig afklaring ( ) Placering (ved ikke om det hører til under organisation i stedet) Og så er der så også afstandsproblemstillingen. Enheden, den er så oprettet her i Aalborg på Vestergården. Aalborg kommune er jo relativ stor i afstand, så en patient der bliver indlagt for eksempel fra Hals af lægevagten, der bliver det så lige pludselig den praktiserende læge i Hals, der har ansvaret for en borger, som er så lang væk som i Aalborg. Og i og med honoreringen i øjeblikket for sygebesøg med, også med tillæg fra afstand er relativ dårligt vil sige, så vil det være et urimeligt tidsforbrug for Hals lægen at køre ind og besøge sin borger, fordi uden akuttilbuddet, så vil borgeren blive placeret enten på sygehuset, hvor det er så hospitalslægerne, der har ansvaret eller borgeren vil blive placeret på et plejehjem, som ligger tættere på og i det naturlige arbejdsområde for 128

129 lægen i Hals. (forkortes) Diagnosticering Forskellighed i tilbuddene på tværs af regioner Så det har egentlig været en sådan for mig se en meget belærende situation. Som belyser, at det kan altså være farligt at indlægge folk på den der akutafsnit, fordi det ikke er diagnostisk afklaret. ( ) noget af det, beror vel på traditioner, og så beror det vel også på, at de enkelte regioner vil gerne, hvad skal man sige, gerne vil arbejde selvstændigt og være ansvarlig for det, de politiske indenfor deres område, kan stå indenfor. Og der kan vel også nogle både administratorer og politikere, som er drevet af en eller anden mærkesag, som de synes er meget vigtigt for dem. Ensretning eller? Akuttilbuddets fremtid ( )for at have en decentral struktur, der taler jo, at der kan være nogle rent sådan demografiske og geografiske vanskeligheder i en region, som man ikke har i en anden region. Altså jeg tænkte på i København er befolkningstætheden meget meget større og afstandene til de forskellige tilbud er mindre, end hvis du tager vestjysk kommune, hvor befolkningen er tynd og der er lange afstand og køre på, ikke. Så det taler for at lave nogle regionale tiltag. ( ) Der kan du godt se med sådan en akuttilbud i et centralt område i København, der får lægerne ikke det der køreproblem. vi ser den store nytte, hvis man kunne færdigbehandle patienter og så meget hurtig udskrive dem og så kom ned på et akutafsnit, hvor der så var en fornuftig støtte både sygeplejemæssig og lægefaglig ( ) Et eksempel kunne være en ældre borger, der kommer ind bare ind med en ukompliceret lungebetændelse. Først stiller man diagnosen, sætter behandlingen i gang og det begynder og gå godt. Så gør man det i dag og så lader man ligesom patienten komme til kræfter, inden man sender dem hjem. Men når man så skal, når man 129

130 så har færre sengepladser, så er man nødt til at smide patienter hurtigere ud, og man skal jo heller ikke fylde hospitalseng op med patienter, der er færdigbehandlet, så kunne man lade den der restitueringsfase foregå på akutafsnittene. Ved at der er lidt mere en intensiv overvågning, man sørger for, at de stadigvæk får den væskebehandling de skal have. Og ser til, at de kommer sig, at de bliver mobiliseret også kan det derfra blive sendt til egen bolig.( ) (..)Selvfølgelig skal man ikke bruge sygehuset til restituere sig på. For det er et sted, hvor man behandler, man stiller diagnoser, man behandler og så hurtigst muligt ud igen(..) ja så kan vi jo sagtens følge op og rigtigt mange af de borgere kan jo komme hjem, tænker jeg, der er jo stort potentiale i at kunne arbejde i den retning. Problemet er at det låser, så er der ikke så meget akutberedskab, det låser rigtigt meget. Organisationen Information i forbindelse med implementering ( ) Men så er den anden del af det måske du egentlig startede med at spørge mig om, nemlig akutpladserne. ( ) Og det er der, hvor der er vanskeligheder i samarbejdet, fordi det har vi formelt set faktisk ikke hørt noget om på KLU møderne. Der får vi det på, på et tidspunkt som en orienteringssag, at nu har man altså indrettet bygninger og man har ansat og uddannet sygeplejersker til det. ( ) Det var meget langt ind i forløbet før vi sådan set hører om det formelt. jeg tænker det der fyrtårnsideen om at være de vil være innovativ og hurtige, at det måske kommer til at snuble lidt. Der glemte de måske 130

131 lidt og rådføre med dem rundt omkring. Men det er jo ikke sikkert, at de har en interesse i at ensrette det Jo, vi skulle meget tidligere i planlægningsfasen havde været taget med og blevet orienteret om, at nu påtænker kommunen, at lave det her. Så de kunne have brugt vores faglighed til og planlægge det. Det vil de få ud af og tage os tidligt ind. Tænker jeg i hvert fald. Men jeg har altså ikke helt forklaringen på, hvorfor det er gået galt. Henvisning Jamen den foregår egentligt ved, oftest, at det er en hjemmesygeplejerske, som kender borgeren og som tænker, at der bare er noget uldent ved det her og kunne det være nu at situationen i hjemmet er uholdbar og er blevet dårligere på de og de punkter og så ringer hun og spørger om der er plads og så aftaler de som regel, at det er der, og at hun skal kontakte vagtlægen eller lægen og så ringer lægen hertil (..)det er bare rigtigt rigtigt vigtigt, at det er vores sygeplejersker, som får snakket med lægen og man får clearet af, hvad der er for observationer og indsatser og sådan noget der er det skal altid være igennem læge Samarbejde i akutte situationer så er man jo stadig nød til at ringe til lægen og hvis det er inden fire, så er det jo praktiserende læge og hvis det er efter fire, så er det jo vagtlægen (muligheden for at komme med kort varsel) Nej det har de ikke(..) Vi har sådan set ikke 131

132 rigtigt haft (..) akutte (situationer). Så akutte er de her patienter jo ikke, det er jo tit et skred som sker over længere tid og det vil en lægekonsulent, som vi (..) arbejder på at få, jo heller ikke have mulighed for at smide alt og det er jo (..) det de har været bekymret for lægerne Oplevelse af udfordringer med hensyn til samarbejde Ja vi har oplevet masser af udfordringer.(..) Vi har oplevet på hele skalaen (..) i forhold til arrangement og velvillighed og interesse (..) Lige fra at man er fuldstændig afvisende, fordi der ingen paragraf 2 aftale er, til at man synes at det er helt fantastisk og henviser rigtigt mange patienter hertil(..) (..) Jeg tror, at rigtigt mange (..) tænker positivt i bund og grund, men at det formellem skal være i orden før, at de (..) officielt kan bruge tilbuddet ( ) nu har man et tilbud, hvor vi så ikke umiddelbart kan gå helhjertet ind for det, fordi man har lagt nogle forventer og funktioner ind i det, som vi ikke kan være med til af flere forskelle årsager. Altså, dels er der nogle honoreringsproblemer, og dels er der nogle sådan rent lægefaglige problemer i det (..) på den ene måde erklærer kommunen jo og de folk i KLU, som jeg kender, at de er meget interesseret i at samarbejde og de værdsætter det meget højt, men her kan sige her er det ikke blevet vellykket. Jeg ved ikke hvorfor. ( )jeg tror såmænd ikke det er dårlig hensigter eller et forsøg på majorisere os. Jeg tænker måske, det har haft lidt travlt. ( )Men når det er sagt, så tænker jeg ikke noget dårligt om det. Altså det er ikke, fordi de har villet luske det ind. Det kan jeg ikke tro. Men altså, det har givet de her 132

133 problemer, vi nu står i. ( )vores næste led i strukturen, det der hedder Praksisudvalget har faktisk anbefalet, at vi ikke bruger tilbuddet indtil det er afklaret. Honoreringsproblematikker (..) de skal have penge for at komme herud på tilsyn ligesom der er lavet aftale omkring midlertidige ophold (..) Altså, dels er der nogle honoreringsproblemer (..) Konsekvenser af udfordringer i samarbejdet (..) Det gør jo at optaget af borgere er mindre og (..)at det gør flowet mindre på pladserne. Det gør at der er nogle borgere, der ikke får tilbuddet og som bliver indlagt i stedet for (..). Jamen altså, hvis forløbet havde vellykket, hvor vi i KLU og Praksisudvalget synes det var en god ide og kunne ligesom sammen med kommunen i fællesskab og gå ud og informere, så tror det vil blive taget godt imod Løsningsforslag (Mulighed for a en fast læge bliver fast tilknyttet tilbuddet) Det bliver der arbejdet på i forhold til at lave en (..) samarbejdsaftale med PLO. Vores direktør Jan Nielsen, han arbejder på sammen med PLO, om at der skal være en lægekonsulent 2-3 timer tilknyttet herude om ugen og måske fordelt på flere konsulenter (..) så de kan afløse hinanden. 133

134 ( ) Sundhedsaftalerne, som bliver forhandlet i år og der er det jo oplagt at det kommer med, altså det kommer med ind under, hvis der ikke bliver lavet anden aftale, så kommer det med i de bilaterale sundhedsaftaler Altså, en model var jo, at kommunen fastansætte aflønnede læger ligesom for at passe det her afsnit, hvor de så kunne være garant for eller være med til at sortere de her patienter. Men for at de kan have det virke, så skal det jo også have nogle diagnostiske redskaber. Men sådan en model kunne man godt tænke sig. ( ) Der fornemmer vi nok, at kommunen umiddelbart ikke er indstillet på og fastsætte eller aflønne nogle læger til det. Vi har i hvert fald ikke hørt nogle positive tilkendegivelser om det ( ) Adspurgt om der er mulighed for at forløbet bliver vellykket: Jamen, det tror jeg da på. Vi skal have det justeret ind, vi skal have det defineret, hvad er det vi skal bruges til. Hvem er det, der kan og skal være der, under hvilke omstændigheder. Også så skal vi have en enighed om den ren lægelige bemanding, hvis det er det vi skal på stedet. Fremtidigt samarbejde Jamen jeg ser da at der, jeg ser da store muligheder i det(fremtidige samarbejde), men jeg ser jo også at der(..) et svært felt at manøvrerer i som sygeplejerske fordi der er jo over 100 læger(..). Det er jo vældig svært og, hvordan vil de lige have det og hvordan er det lige ham her reagere, når jeg siger tingene sådan her fordi sådan er det. Det er jo meget relations afhængigt(..). Den bedste ende det er et lægehus som bruger 134

135 os rigtigt meget og som tænker os ind i både de der situationer, hvor man sådan tænker arrrhhh havde det været nødvendigt, det havde det måske ikke helt, men også situationer, hvor vi tænker yes det er bare lige os det her. Men at de sådan hele tiden offensivt tænker os ind i tingene og har der været, vi har haft en utilsigtet hændelse med en borger og så har vi kunne snakke den (..) læge og kunne skrive samme over mail med lægen og invitere til handling i forhold til hændelsen og det er jo fantastisk samarbejde. Selvfølgelig skal man ikke bruge sygehuset til restituere sig på. For det er et sted, hvor man behandler, man stiller diagnoser, man behandler og så hurtigst muligt ud igen. Men hurtigst muligt, det er så ikke for enhver tid, det er selvfølgelig så fagligt er forsvarligt. For der kan også være situationer, hvor man har brug for, kan man sige en observationstid efter man har lavet en behandling, for nu at se om behandlingen den er korrekt og vellykket og stabil. Forbedringer- lægerne De søger informationer på sundhed.dk og de holder sig ajour i deres nyhedsbreve og vi har også haft indbudt til åbnet hus arrangement og sådan noget og der kan man jo deltage Forbedringer: hvis vi melder en klar model ud, som vi er enige om. Og går til kommunen og siger, det er det fagligt, vi kan stå inde for. Så vil det være måske være mere enkelt. Så vi skal skabe enighed i egne rækker. En ligesom fælles standard ( ) Forbedringer akuttilbuddet Jamen vi havde egentlig planlagt, at fra starten, at når nu vi blev skudt i luften og klar til at modtage patienter så skulle vi simpelhent kører en runde, hvor vi var ude at besøge alle de læger praksis og det har vi simpelhent ikke gjort, fordi der er nogle steder, der vil vi bare blive høvlet ned og vi vil slette ikke få foden indenfor 135

136 Jeg tænker at når den aftale kommer på plads, så kan det være, at vi tager det op igen, at vi kunne tage rundt og besøge dem og vi har også snakket om, at vi også kunne lave sådan nogle arrangementer i deres 12 mands praksisser og vi kunne invitere dem igen(til at komme ud på akuttilbuddet) (..)De gode historier tænker jeg, at vi deler alle de (..) gode historier vi har. Der sker også fejl ved os, ligesom der gør alle andre steder i sundhedsvæsnet, men hvis man (..) viser, også de praktiserende læger at vi rigtigt gerne vil lære af det her og indbyder dem til evalueringer efter utilsigtede hændelser og alt sådan noget, så tænker jeg at så er man da progressiv i forhold til at man gerne vil lærer og gerne vil vise det fra sin gode side Som det er nu, kommunens plan går jo at det er bemandet sygeplejersker indtil kl. 22. Og så bagefter, så er der assistenter til stede. Og der tænker jeg, at hvis man mener noget alvorligt med det her, så skulle der altså døgnbemandet sygeplejersker og ikke slut der kl. 22. Det tænker, det er noget økonomi. Men det kunne være et godt signal for alle, at det var bemandet med sygeplejersker hele tiden. Professionelle restriktioner (Som) sygeplejerske skal man jo også (..) finde sin ret til (..) at forstyrre lægen og sine faglige argumenter og legitimiteten i forhold til (..) læge og den har jo været sådan lidt, i forhold til nogle læger i hvert faldt, ikke helt sådan accepteret Men jeg vil lige belyse vanskelighederne, når man har sådan et akuttilbud, fordi en lægevagt, hvis nu de siger, at vi gik ind for at henvise dertil, så kunne en læge, der kører lægevagt godt møde en patient som ikke er ens egen, som han indlægger. Og når lægevagten er slut, så 136

137 den læge, der har indlagt, så har han jo ikke ansvaret mere. Så er det patientens egen læge der har ansvaret. Der har du så en læge, der har vurderet noget og en anden læge, der skal overtage ansvaret for det. Og det er jo ikke sikkert, at der er sammenfald af opfattelser, faglige opfattelser i det ( ) 137

138 Bilag 8 Følgebrev til spørgeskema April 2014 I oktober 2013 oprettede Aalborg Kommune Akuttilbud Aalborg, som primært henvender sig til borgere over 65 år, der har problematikker, som kræver sundhedsfaglig opmærksomhed, men som ikke umiddelbart giver anledning til sygehusindlæggelse. Det økonomiske incitament for at oprette tilbuddet er et håb om at kunne nedbringe antallet af indlæggelser og genindlæggelser for de pågældende borgere. Vi kan imidlertid se, at belægningsprocenten på Akuttilbud Aalborg er lav i forhold til deres kapacitet. Vi er interesserede i at undersøge årsagen til dette og er i den forbindelse interesserede i at få et indblik i lægernes holdning til tilbuddet, idet almene praktiserende læger og lægevagten er de henvisende instanser. Denne undersøgelse er udarbejdet som en del af et kandidatprojekt i Folkesundhedsvidenskab på 8. Semester ved Aalborg Universitet. Projektet har til formål at undersøge de organisatoriske og økonomiske rammer omkring Akuttilbud Aalborg, med henblik på at evaluere dette tilbud. Følgende spørgsmål har således til formål at klarlægge, hvad der kan ligge til grund for, at der ikke bliver henvist flere borgere til Akuttilbud Aalborg. Vi vil sætte stor pris på, hvis du vil bruge 5 minutter på at svare så fyldestgørende og uddybende som muligt på de følgende spørgsmål. Besvarelsen er anonym og vil blive behandlet med fortrolighed. På forhånd tak for hjælpen. Ayse Döner, Tanja Thomassen, Mie Jeanette Sørensen, Kristine Glavind, Julie Tybjerg Studerende i Folkesundhedsvidenskab ved Aalborg Universitet 138