Referat fra KVALITETSUDVALGSMØDE. TID: Tirsdag den 8. maj 2012 kl

Transkript

1 Referat fra KVALITETSUDVALGSMØDE TID: Tirsdag den 8. maj 2012 kl STED: Medicinsk konferencerum, Medicinsk lægegang, Regionshospitalet Holstebro ORDSTYRER: Randi Bligaard (RB) REFERENT: Ilse Lauridsen AFBUD: Elisabeth B. Christensen, Tina Holmgård, Steen Husted, Hanne Berg, Britta Mørk, Else Hjortbak, Betina Jeppesen Ikke tilstede: Jesper Bech, Niels Thorsgård, Troels Niemann Velkomst til nyt medlem af kvalitetsudvalget overlæge Anne- Birgitte L. Pedersen, MM 1. Journalaudit maj- juni 2012 v/randi Der er ikke krav om fuld journalaudit, i stedet kan der fokuseres på tidligere resultater, hvor der var kvalitetsbrist. På kvalitetsudvalgsmøde den 6. marts besluttede vi, at kvalitetskoordinator og patientsikkerhedsansvarlig skulle fremlægge forslag til områder for journalaudit maj- sept. 12. Følgende områder foreslås a) Medicinafstemning. Der er krav (BUA 12 HL)om kvartals vise audits b) Informeret samtykke c) Evt. afsnits specifik valg Forslag til plan: Alle sengeafsnit auditerer på 20 journaler på a) medicinafstemning b) informeret samtykke c)evt. selvvalgt område Deltagere. En læge, en kvalitetsnøgleperson eller patient sikkerhedsnøgleperson og 1 kvalitetskoordinator eller patientsikkerhedsansvarlig Dagafsnit og ambulatorier kan indgå. Maj: M3 og MSA Juni: M2 og HSA September: M1 og MM (MM audit på ny instruks på triage og TOKS) For dagafsnit og ambulatorier træffes individuelle aftaler. Fuld journalaudit forventes til okt. nov. 12.

2 Ref: K&U oplyser at der skal gennemføres fuld audit på nye standarder i nov. 12. Medicinaudit: HSA ønsker at lave kvartalsvis audit for at understøtte den optimeringsindsats, der er i gang på dette område. Læge, sygeplejerske skal deltage i medicinaudit. Audit på Medicinafstemning gøres kvartalsvis i alle sengeafsnit Der gives udtrykt for fra afsnittene, at man ønsker at lave audit i eget sengeafsnit. Randi Bligaard laver en plan for tidspunkter man i afsnittene kan plotte sig på. Der skal indgå 20 journaler. Deltagere er læge, sygeplejerske og kvalitetsnøgleperson/patientsikkerehdsnøgleperson. Usikkerhed om medicinafstemningsopgavens omfang i ambulatorier: hvorvidt opgaven rummer afstemning af al medicin eller kun den som ambulatoriet selv har ordineret/håndteret. Medicineringsretninsglinjer er i færd med at blive revideret i Regionen. Dokumenterne kommer for HEV i høring i medicinhåndteringsgruppen i tidsrummet maj 12 og vil være gældende engang herefter. Vi afventer denne revision før endelig aftale herom. Desuden vil man i I dialysen laves audit på, om der er data i dialysesystemet TDMS, der rettelig hører hjemme i EPJ. Side 2/5 2. TOKS a) Lokal e- dok instruks Triage og TOKS v/anne Birgitte og Steen Opfølgning på drøftelserne fra sidste kvalitetsudvalgsmøde. Anne Birgitte L. Pedersen fremlægger justeret forslag til e - dok instruks (vedhæftet som fil). b) Afdelingsledelsen skal tage stilling til implementering og opfølgning af TOKS undervisning i egen afdeling hvad gør vi? Introduktion for nyt personale - læger og plejepersonale: skal vi selv gennemføre undervisningen eller skal vi indgå aftale med Anæstesiologisk Afdeling om assistance til undervisning eks. ifm. teamtræning/praktiske øvelser Opfølgningsundervisning læger og plejepersonale: Hvordan gøres dette? c) Der er forsat udfordringer i at få lægerne til at skrive/dokumentere tilladelig TOKS score. Forslag til drøftelse: Er det tilstrækkeligt at en læge giver mundtlig besked om tilladelig TOKS score og sygeplejersken dokumenterer i EPJ? ( kan tilføjes i Instruks Observation af indlagte voksne patienter,toks, Medicinsk afdeling. )

3 Ref: a) fint og letlæseligt udkast. Tages i anvendelse i RHL. Det bør overvejes om den også skal gælde for RHE og ikke udelukkende som tænkt være gældende for RHL. b) Undervisning bør gives med meget fokus på TOKS. Det giver mening, at det er Med. Afd. selv der underviser - tværfagligt evt. Der er dog to dele i det 1) sygeplejerskegruppen skal informeres om at handle på kortet før de kalder læge 2) lægegruppen skal informeres om at optimere dokumentation i EPJ også om ordination af antal scoring/dgl i SFI en TOKS Ordination De uddannelsesansvarlige læger kunne med fordel inddrages i informationerne. Det er vigtigt med regulær undervisning i to niveauer, 1) for nyansatte, 2) brush-up for alle klinikere. RB tager kontakt til de uddannelses ansvarlige for igangsættelse. Her kan onsdagsmorgenmøder kan med fordel anvendes fra kl c) lægerne skal tage stilling til tilladelig score. Der er en pædagogisk opgave i at lægen selv skal dokumentere tilladelig score i EPJ. Dette skal være en del af undervisning i TOKS. Side 3/5 3. E - dok v/ e- dok ansvarlig Ilse a) Udfordring, men også en sikkerhed i at Medicinsk Afd. personale udelukkende må anvende e-dokumenter liggende i Medicinsk Afdeling e- dok samling!!!! HSA har rejst spørgsmålet, om man ikke kan være sikker på at de dokumenter der ligger Medicinsk Afdelings dok. samling kan anvendes af alle i Medicinsk afdeling? b) Læsekvittering er en udfordring af overvåge. Kan der findes en anden løsning? I Medicinsk Afdeling har vi tidligere besluttet at nye e - dok dokumenter sendes til læsekvittering hos relevant personale som dokumentation for Trin 2 i DDKM personalet kender dokumentet. Det gælder for de dokumenter hvor målgruppen er al personale. Det viser sig, at der ligger rigtig mange dokumenter som ikke er læsekvitteret hvordan kommer vi ud over dette? Forslag: e- dok instrukser læsekvitteres af udvalgte eks. specialeansvarlig, funktionsledelsen, relevante nøglepersoner, som så via tavlemøder eller skriftlig information om nye e-dok instrukser? Ref: - I vor dokumentsamling er mange af dokumenterne oprettet udelukkende med et link til Fællesdokumentsamlingen eller Regionssamlingen. Når disse dokumenter revideres, kan der være sket væsentlige ændringer, hvilket i så fald ikke fremgår af Med. Afd. s udgave af dokumentet. Det skal afklares hvordan man

4 holder øje med, når et link opdateres, så man sikrer sig at få givet besked til alle medarbejdere, der skal opdatere viden og ændre fremgangsmåde. Et forslag går på at de som er specialeansvarlige skal abonnere på dokumenterne i Fælles- og RM samlingerne som hører til deres specialeområde. - Læsekvittering: Vi skal fastholde nuværende fremgangsmåde. Det er nødvendigt at minde medarbejderne om at få alle deres dokumenter læsekvitteret. Når der udsendes dokumenter til læsekvittering kommer meddelelsen på til alle der er sat på til at skulle læsekvittere. Alle har snarest . - Det er vigtigt stadigvæk at bringe dokumenter med ekstra opmærksomhed op på tavlemøder i de respektive afsnit for at få drøftet anvendelsen. - Nyhedsbrev skal minde medarbejdere om at få læsekvitteret.. 4. Status fra Klinisk IT, Medicinsk Afdeling v/britta og Ilse Ref. - MADS: Det skyldes printeropsætningsproblemer at vi endnu ikke er i gang. Der er ikke noget tidspunkt for ibrugtagning. - FMK: Det er en lovbefæstet opgave at opdatere Fælles MedicinKort - Scanning: der arbejdes på at finde en løsning i nær fremtid så de blå chartek kan blive udfaset - Patientlister: mange er i gang med at tage patientlister i anvendelse, - Min opgave: er taget i brug. Kræver at man er opmærksom på dagligt at tjekke om der ligger opgaver. - RM9+10: Nye opdateringer var planlagt til juni (RM9) og oktober (RM10). Disse er udsat til sept.12 og jan/febr 13. Dog har man forbedret og fejlrettet visse ting som leveres i juni 12. Desuden er den helt store fokus lagt på svartider. Man arbedjer ihærdigt på at forbedre disse. Der bliver også arbejdet på at forbedre Læs journal funktionaliteten. Tilføjelse fra Britta Mørk Man har i den regionale styregruppe for Sundheds-IT besluttet, at der skal lægges vægt på konsolidering af MidtEPJ frem for udvikling den næstkommende tid. Man begrænser udrulning af nye funktionaliteter, så man kan bruge tid på at sikre, at det der er i drift virker samt en bedre generel performance og stabilitet af EPJ. Når der er kommet mere stabilitet, teknisk og organisatorisk, kan der sættes yderligere ressourcer ind på udvikling af funktionalitet. Side 4/5 5. Status patientsikkerhed i Medicinsk Afdeling v/mette a) Patientsikkerhedsrunde, HSA b) Audit på dokumentation for klinisk beslutningstagning. Begrundet i kerneårsagsanalyse af UTH (utilsigtet hændelse) hvor der var manglende faglig dokumentation for behandlingsplan

5 c) Sundhedsfaglig kontaktperson audit resultat maj 12 Ref: a) Rapporten er endnu ikke kommet, Dette punkt udsættes. b) Skriftlig ref. Kommer senere c) der er stadig tvivl om hvor oplysningerne findes. SFI er der man dokumenterer. Der er udpeget en patientsikkerhedsperson i lægegruppen i Herning: Tharsha Anun Nadarajah. Der er ingen udpeget i Holstebro. 6. Nyt fra medicinhåndteringsgruppen v/ilse og Steen Udsættes til næste møde 7. Patientinddragelse - Evaluering fra M2 og dialysen med postkort fra patienterne Udsættes til næste møde Side 5/5 8. Ny instruks Influenza infektionshygiejniske forholdsreglser, lokal instruks, HEV. Drøftelse om vi skal have denne instruks i Medicinsk Afdelings e- dok samling og afledte konsekvenser heraf anvendelse af hurtig test OpenDocument Udsættes til møde 9. Kort information om første erfaringer med Waste runde i MSA v/ Steen Udsættes til næste møde 10 Evt. Intet. 11. Næste møde onsdag den 27. juni afholdes som videokonference Punkter til næste møde: LUP Evaluering af kvalitetsudvalgets kommisorium og sammensætning. Waste runde MSA Servicemål Opfølgende hjemmebesøg Audit epikriser og henvisninger Samt de udsatte punkter fra mødet den 8. maj. Ref. d. 16/5-12 /Ilse

6 Side 6/5