BUD PÅ EN BEDRE INDSATS

Transkript

1

2 BUD PÅ EN BEDRE INDSATS

3 Bud på en BEDRE INDSATS Forord Alle borgere har ret til fri og lige adgang til sundhedsydelser, uanset hvor i Danmark, de bor eller befinder sig. Det gælder naturligvis også en ensartet akut indsats, før de når hospitalet. Kommunalreformen, de nye store regioner og kravene om øget specialisering og ensartede sundhedstilbud i hele landet gør det nødvendigt at se på, hvordan vi kan styrke akutberedskabet yderligere i Danmark. Derfor har 3F (Fagligt Fælles Forbund), FOA (Fag og Arbejde) og Reddernes Landsklub lavet dette oplæg, som giver et sammenhængende bud på, hvordan fremtidens akutberedskab kan samles og styrkes, så alle får adgang til hurtigere og bedre hjælp. Udviklingen af ambulancebehandlernes uddannelser og kompetencer har vist, at behandlere og paramedicinere kan udføre langt den største del af den behandling, der er behov for i den akutte fase. På den baggrund anbefaler 3F, FOA og Reddernes Landsklub, at der i større grad bruges ambulancebehandlere og paramedicinere i den præhospitale indsats - den indsats, der ligger før patienten når frem til hospitalet. 2

4 ANBEFALINGER FOA, 3F og Reddernes Landsklub anbefaler, at den akutte indsats nyvurderes og gennemtænkes, således: Alarmcentralerne bevarer ét entydigt nummer uanset opkaldstype, og centralerne bemandes med specialuddannede alarmoperatører, der har erfaringer fra skadesteder. Ambulanceopgaverne prioriteres efter alvorsgrad, så man benytter den mest relevante kompetence til de relevante opgaver. Brugen af paramedicinere skal indtænkes som et supplement til en større del af de opgaver lægebiler i dag sendes ud til. Sundhedsklinikker og skadestuer bemandes med erfarne ambulancebehandlere. De kan vedligeholde deres færdigheder og bruge de erfaringer, de har fra mange år på skadesteder og i patienternes hjem. Det skaber sammenhæng. Ambulancereddernes store sociale erfaring og indsigt bruges ved etablering af akutenheder. Derved vil en række situationer kunne håndteres til gavn for sårbare personer. Paramedicinere bruges i højere grad til overflytninger mellem hospitaler, så der ikke lægges beslag på læger og specialsygeplejersker til transporterne. Ved etablering af lægehelikopterordninger gøres brug af erfarne paramedicinere, som kan leve op til de nødvendige uddannelses- og helbredskrav. 3

5 ENSARTET ORGANISERING Det akutte beredskab på sygehusene er i dag organiseret meget forskelligt rundt om i landet. Omlægningen af sygehusstrukturen i amterne har medført, at en del akutmodtagelser er nedlagt. Det betyder, at der er længere mellem de tilbageværende akutmodtagelser og skadestuer. Omlægning har kunnet lade sig gøre fordi der i god tid er fokuseret på ambulancemandskabets uddannelse. Nogle sygehuse har telefonvisiterede skadestuer, andre har skadeklinikker til behandling af småskader, og nogle steder er der etableret modtageafdelinger og traumeteams. Også lægevagtsordningerne er meget forskellige. Nogle amter har placeret lægevagten i tilknytning til skadestuen, og der har været gennemført projekter med sygeplejevisitation af både lægevagt og skadestuer. Det er vores opfattelse, at alle borgere bør kunne forvente en ensartet, hurtig og kvalificeret hjælp i forbindelse med præhospital indsats og specialiseret akut modtagelse. Kræver særlig indsats Men specialiseringen kræver særlig indsats. Fremtidens sundhedsvæsen peger i retning af færre, men mere specialiserede sygehuse. Det er en nødvendig udvikling, hvis borgerne fremover skal have et behandlings- og plejetilbud af høj og ensartet kvalitet. Det betyder til gengæld også, at borgerne fremover må forvente at få længere til de offentlige sundhedstilbud. Når der bliver længere til sundhedstilbuddene, stiller det krav om en særlig indsats over for de borgere, der oplever akut opstået tilskadekomst eller sygdom. Det er nødvendigt at udvikle og udbygge det akutte beredskab og den præhospitale indsats for at sikre borgerne hurtig sammenhængende, effektiv og kvalificeret hjælp, uanset hvor i landet, de befinder sig. Vi mener, at de præhospitale opgaver bør løses på en behandlingsmæssig forsvarlig måde og med så lave samfundsmæssige omkostninger som muligt. 4

6 Det kan, efter vores mening, løses med de uddannelser som i forvejen ligger i bekendtgørelsen om behandler- og paramediciner- funktionen. Disse uddannelser kan løse størsteparten af den akutte præhospitale indsats, hvis man derudover tilknytter en backup funktion af lægebiler med læge og paramedicinere. De kan blandt andet vejlede ambulancemandskabet ved hjælp af telemedicin. I de ganske få tilfælde, hvor der kan være brug for en højere kompetence end en behandler eller paramediciner, vil disse enheder ligeledes kunne støtte op fysisk. Fordelingen af disse lægebiler skal selvfølgelig være ud fra infrastruktur og befolkningstæthed. Derudover bør der være akutenheder bemandet med paramedicinere i regionerne. Disse skal bruges ved selvstændige opgaver som visitering, og dække af, når der er ventetid på ambulancer og som støtte for både lægevogne og ambulancer. De kan desuden deltage ved specieloverflytninger som lægebilen har visiteret til andet sygehus udenfor regionen. Akutenhederne rokeres rundt i det geografiske område efter behov. 5

7 GENOPLIVET EFTER HJERTESTOP Det er en lørdag aften... Paramedicineren Kim Nielsen har vagt på akutbilen. Kollegerne Jan Jensen og Søren Andersen, der begge er ambulancebehandlere, bemander den ene af ambulancerne på stationen denne vagt. De to sidder og ser nyheder i tv. Pludselig kommer der en tur med meldingen; Kørsel 1. Udrykning, til 48-årig mand med vejrtrækningsbesvær. Paramedicineren og de to behandlere skynder sig til bilerne og kvitterer for modtagelse af turen på dataradio til vagtcentralen. De kører med det samme mod optage-adressen - et hus, der ligger 2-3 minutters kørsel fra stationen. Da de kommer frem, bliver de modtaget af en mor med sin 5-årige søn på armen. Kvinden forklarer, at hendes mand i løbet af dagen har klaget over brystsmerter og nu er faldet om inde i stuen. En datter på 16 år, står inde i stuen ved siden af faderen, som behandlerne med det samme spotter som en patient med hjertestop. Han er meget blå i hovedet, et klart tegn på alvorlig iltmangel. Ambulancebehandlerne beder familien trække ind i stuen ved siden af for ikke at give dem en al for voldsom oplevelse, i forbindelse med genoplivningsforsøget af patienten. Kim Nielsen tager rollen som teamleder og beder med det samme den ene behandler om at sørge for at checke patientens åndedræt. Samtidig beder han den anden ambulancebehandler om at opkoble defibrillatoren for at se om der er nogen hjerteaktion. Kim Nielsen begynder at anlægge drop i en af mandens blodårer for at kunne give ham den nødvendige medicin i forbindelse med genoplivningen. Jan Jensen meddeler, at der ikke er vejrtrækning og begynder ventilation med maske, der kan trække vejret kunstigt for manden. Søren Andersen meddeler at der er ventrikelflimmer, hjerterytme der skal afgives stød til, på defibrillatorens monitor, og at han gør klar til at afgive første stød. 6

8 Da defibrillatoren er klar til at støde, fjerner alle sig og der trykkes på en knap. Efter det første stød opnås ikke pulsgivende hjerterytme, men asystoli, flad linie på monitoren, der ikke giver puls. Derfor gives der hjertemassage med samtidig ventilation. Kort efter opnås igen en stødbar rytme, og der stødes igen med defibrillatoren. Der stødes i alt 6 gange i hjemmet, hvorefter der opnås spontan puls og normal hjerterytme. Da paramedicineren Kim Nielsen vil anlægge en Larynxmaske, der kan sikre frie luftveje, begynder patienten selv at trække vejret - cirka 4 gange i minuttet, det første stykke tid. Kim Nielsen hjælper ham med at trække vejret det antal gange, der skal til, for at trække vejret normalt. Imens genoplivningsforsøget har stået på, med stød, hjertemassage og ventilation, har Kim Nielsen samtidigt givet patienten 2 medikamenter i blodåren: Adrenalin, der får blodårerne til at trække sig sammen og sikre tilstrækkeligt blodtryk, samtidig med at hjertet slår tilpas hurtigt og Cordarone der gives til alle patienter, der har hjertestop, med det man kalder en stødbar rytme, for at ophæve den mekanisme i hjertet, der udløser netop den stødbare rytme. De tre behandlere begynder at gøre patienten klar til transport mod sygehuset. Samtidig forklarer de resten af familien, at det er alvor, men at patienten nu har puls og selv trækker vejret. Konen tager med i ambulancen til sygehuset, og de to børn bliver hjemme, da redderne er helt sikre på, at der vil komme et ældre familiemedlem og sørge for dem snarest muligt. På vej til sygehuset, lykkes det at måle et blodtryk, der er normalt for patientens. Denne og andre målinger giver et signal om, at det går den rigtige vej. Desuden er patientens pupiller nu trukket sammen igen. I starten var de udvidet voldsomt, hvilket er et alvorligt tegn på mangel på ilt til hjernen. Behandlerne tager desuden et 12 punkts EKG, elektrokardiogram, der afslører at patienten formentlig har en blodprop i hjertet. Det meddeles sygehuset, de er på vej til. Der findes en afdeling, hvor man med et meget simpelt indgreb i lysken kan gå ind og lave en undersøgelse af hjertets pulsårer, for at se om der er en blodprop. 7

9 Hvis det er tilfældet, udføres en ballonudvidelse med indføring af et lille stålnet til at sikre normal blodgennemstrømning i hjertets pulsårer igen. De tre behandlere får senere at vide fra hospitalet, at patienten er udskrevet uden mén. Han er sat i blodfortyndende behandling, da man frygter at han igen vil risikere at få en blodprop i hjertet. Fra det tidspunkt, hvor konen konstaterer at manden er faldet om med hjertestop, til patienten er bragt til sygehuset for indgreb i forhold til blodproppen i hjertet, er der gået sammenlagt 80 minutter. Der er kørt i alt 50 kilometer. FLERE SKAL UDDANNES Der er i dag kun uddannet 12 paramedicinere i Danmark, der har mulighed for at kunne give medicin til hjertestop som i tilfældet her. Uddannelsen har været sat i bero indtil videre især på grund af dannelsen af regionerne. Der begynder dog at vise sig en stigende interesse for at uddanne 8

10 nogle flere paramedicinere i visse amter. Det er dog langt fra alle amter der har vist denne interesse. Pt. er Frederiksborg amt i færd med at uddanne alle akutreddere til paramedicinere, desuden har Nordjylland påbegyndt rekruttering af yderligere fem ambulancebehandlere, til uddannelsen som paramediciner, udover de to de allerede har. Uddannelsen er ikke dyr, så der er alle mulige grunde til at begynde uddannelsen af de cirka 300 reddere, der oprindeligt var spået at skulle gennemgå uddannelsen i Danmark. Udover kompetencer til hjertestopbehandling, har paramedicinerne blandt andet kompetence til at give smertestillende medicin, vanddrivende medicin til patienter med vand i lungerne, stesolid til patienter med kramper, medicin til patienter med astma, sukkervand til diabetespatienter med for lavt blodsukker og kvalmestillende medicin. Større kompetencer Der er i dag kun i et enkelt amt givet en lille gruppe behandlere muligheden for at holde frie luftveje hos patienter, der ikke selv trækker vejret. Det sker med en Larynxmaske, hos patienter man kommer ud til præhospitalt. Disse er som oftest ikke fastende. Den typiske patient har hjertestop, eller kan måske ikke trække vejret. Her vil det være en oplagt mulighed at tilføre alle ambulancebehandlere og paramedicinere muligheden for som minimum - at kunne anlægge en larynxmaske, da denne giver en endnu bedre mulighed for at trække vejret for patienten uden egen vejrtrækning. Det mest optimale vil være at give alle eller som minimum paramedicinere muligheden for at kunne intubere, lægge et plastikrør i luftrøret, på patienten, der har hjertestop eller ikke kan trække vejret. Der er altså ikke tale om at skulle lægge patienten i narkose, men blot sikre den mest optimale vejrtrækning hos en patient, der i forvejen er bevidstløs patient og uden vejrtrækning, så der sikres mod at eventuelt opkast kommer i lungerne i forbindelse med vejrtrækning. Det vil kræve en grundig tilrettelagt undervisning af speciallæger i anæstesi, og desuden en høj grad af mulighed for give redderne løbende rutine på anæstesiafdeling på hospital. 9

11 BILER OG UDSTYR Ambulancer Fra 1. januar 2009, skal alle ambulancer og al ambulancemandskab leve op til gældende bekendtgørelse. Det betyder, at der som minimum er en uddannet behandler og en uddannet assistent på bilerne. Assistentuddannelsen varer 2 år og 9 mdr og indeholder anatomi og fysiologi, sygdomslære, grundlæggende farmakologi, skadestedslære, materielkendskab, frigørelse af fastklemte. Skoleperioderne foregår på teknisk- og social- og sundhedsskole, og praktikken i en ambulancetjeneste, samt på hospitaler. Når man har fungeret 1½ år som assistent, kan man tage uddannelsen til behandler. Behandleruddannelsen varer 5 uger, inklusiv 1 uges hospitalspraktik. Uddannelsen indeholder PHTLS (Pre- HospitalTraumaLifeSupport) kursus, samt udvidet kendskab til anatomi og fysiologi, sygdomslære og farmakologi. Ambulancebehandlerne er i stand til at starte behandling af en lang række sygdomstilfælde på skadesstedet og under transport: Iltbehandling til en lang række sygdomstilfælde, samt traumer. Ved mistanke om blodprop i hjertet kan der gives nitrolingualspray og hjertemagnyl. Ved krampetilfælde kan der gives stesolid. Til patienter med astma kan der behandles med inhalation. Ved stærke smerter har man mulighed for at lindre disse med Lattergas. Adrenalin gives til livstruende allergiske reaktioner. Overdosis af narkotika behandles med narcanti. Diabetes patienter med for lavt blodsukker, behandles med glukagon. Anlæggelse af drop til væskebehandling af dehydrerede eller patienter truet af chok. Anlægges også ved formodning om, at patienten på et senere tidspunkt skal have intravenøs medicin. I ambulancen findes der udstyr til måling af puls, blodtryk, iltmætning og blodsukker. Alle målinger kan foretages på skadesstedet, men kan også foretages under transporten. 10

12 Alle ambulancer er også udstyret med en defibrillator, til overvågning af hjerterytme, samt genoplivning ved hjertestop. Defibrillatoren kan også foretage et 12- ledet diagnostisk EKG. Via GSM-nettet kan et EKG sendes til en kardiolog, som så tager stilling til hvorvidt patienten skal transporteres til almindelig skadestue eller direkte til en operationsstue på et hospital, med mulighed for særligt indgreb i hjertets kranspulsårer. Derved undgår man unødig vente- og transporttid. En ambulance har også specielt udstyr til at håndtere patienter, der er kommet til skade. Rygskadebræt (spineboard) og halskrave til stabilisering af ryg og nakke, bruges ofte ved trafik uheld, og andre situationer, hvor brud på ryg og /eller nakke mistænkes. En anden speciel båre, scoopbåren, bruges til skånsomt at samle patienter op, så man ikke skal ændre deres stilling. Denne er særlig anvendelig ved brud på for eksempel hofter. Til brud på ben og arme, har man en anordning der kaldes en vacuumsplint. Med den kan fx en brækket arm stabiliseres under transport. 11

13 Akutbil En akutbil er en enhed der, bortset fra båren, kører med samme udstyr som almindelige ambulancer. Man gør også brug af en vacuum madras, denne anvendes ved at patienten bliver lagt på madrassen, og så formes madrassen og gøres stiv, så patienten bevarer en given stilling under transport, bruges særligt ved kredsløbstruede patienter, der skal transporteres ned ad trapper. Udover specieludstyret har en ambulance alt, hvad man skal bruge til almindelig førstehjælp for eksempel plaster, forbindinger, isposer, armslynger, øjenskyllesæt og brandsårs spray. Tilsammen giver det mandskabet og det medbragte udstyr mulighed for at indlede en behandling, og i nogle tilfælde endda færdigbehandle en lang række sygdomme og skader. Et enkelt amt har valgt at deres akutbehandlere desuden skal kunne bruge larynxmaske, en maske der bruges til at holde frie luftveje hos bevidstløse patienter. Når patienten er overdraget til ambulancen, kan man i flere tilfælde efterfølgende frigive akutbehandleren og bruge ham eller hende som støtte for de pårørende, med samtale og forklaring på hvad der er foregået af behandling og hvad der yderligere skal ske med patienten. Behandlere, der bemander akutbilerne, bør på sigt være uddannede paramedicinere. Med indførelsen af den gældende ambulancebekendtgørelse, har den enkelte patient fået et bedre præhospitalt behandlingstilbud, som ofte betyder et kortere og mindre smertefuldt sygdomsforløb. 12

14 Lægebil En lægebil (også kaldet læge-ambulance) er en enhed, der ligner akutbilen. Bilen indeholder desuden: Taske med medicin til at lægge patienter i narkose, behandling af sygdomme i hjerte og åndedrætsorganer, behandling af kramper, sukkersyge og antibiotika til for eksempel meningitis. Lægen i en lægebil assisteres af en redder (lægeassistent) Denne redder er uddannet niveau 2 behandler eller paramediciner. Vi anbefaler at alle paramedicinere kommer i turnus som lægeassistent på lægeambulancer, så de kan få rutine med de medikamenter, de har kompetence til at bruge. Lægehelikopter En lægehelikopter er en enhed, der grundlæggende har samme funktioner som lægebiler og standardambulancer. Helikopteren har to funktioner: At transportere en læge frem til et skadested, samt at foretage transport af patienter til specialsygehuse og transport af akutte patienter frem til specialsygehuse i vanskelige situationer som for eksempel spærrede eller tilstoppede motorveje. Den lægebemandede helikopter bør bemandes med en pilot, en læge og en paramediciner, som også har en godkendt navigatøruddannelse. Paramedicinere er i forvejen uddannet til at varetage transporter mellem hospitaler og i at støtte læger i deres arbejde fra lægerbilerne. Endvidere har paramedicinere stor erfaring på skadesteder, og kan således varetage det vigtige skadestedsarbejde sammen med helikopterens læge. 13

15 Digital ambulance Ambulancerne og ambulancebehandlere bevæbnet med elektronik til tænderne. Dataradio, Navigator og mobiltelefon er en helt naturlig del i behandlernes hverdag. Mobiltelefonen giver behandlerne mulighed for at give førstehjælp over telefonen og at forberede sig til den situation, de skal håndterer når de kommer frem til skadestedet. Registreringen via dataradioen gør dokumentering og kvalitetssikring mere effektiv. Flere steder i Danmark her der været eksperimenteret med elektroniske ambulancejournaler. Skærmene som behandleren anvender, er af typen touch-screen, der gør det muligt at bevæge sig rundt i den elektroniske journal uden brug af mus. Skærmbillederne er bygget op som den eksisterende papirjournal. og bruges hver eneste dag, den bliver mere og mere avanceret, til gavn for patienterne. Intrahospitalt De kommende paramedicinere og behandlere der henholdsvis kører lægebil og akutbil eller flyver med helikopter kan bruges andre steder i sundhedssystemet. Vi forestiller os at de kunne bruges i: Skadestuemiljøet, hvor de patienter der møder op eller bringes ind af kolleger, ville være et oplagt emne. Andre opgaver kan være: Anlæggelse af drop til patienter, der ikke har fået et anlagt under indbringelsen. På sigt kan den elektroniske ambulancejournal afløse papirjournalen, når de nuværende systemer har vist stabilitet, sammen med et helt nyt sygesikringskort. Den teknologiske udvikling og elektronikken i ambulancetjenesten er her 14

16 15

17 Medicinske modtagelser Mange patienter indbringes i dag med medicinske sygdomme. Disse patienter kan få deres medicin, målt blodtryk målt iltmætning i blodet af behandlere og paramedicinere. Paramedicinere vil også kunne føre medicinjournaler og væsketabeller. På medicinske afdelinger vil ambulancepersonalet få mulighed for at lytte til mange patienters respiration, og derigennem opnå rutine i brug af stetoskop. Uanset om det er gennem den præhospitale indlæggelse eller de patienter, der selv møder op og bliver indlagt, kan ambulancebehandleren eller paramedicineren derefter på lægelig ordination udføre væsketerapi og give medicin. Der kommer også medicinske patientgrupper til skadestue/modtagelser. Her kan ambulancebehandleren blandt andet optage EKG og overvåge patienter mens de får inhalationer, eller er alment dårlige og kræver observation. Ambulancebehandlerne kan rense og desinficere sår. Hjerteafdelinger Her ville paramedicinere og behandlere kunne optage og tyde EKG ved påsætning af elektroder på brystkassen af patienter. De kan også her anlægge drop. Desuden kan de give medikamenter på ordination fra læge. 16

18 DOKUMENTATION Der foregår i dagen ambulancetjeneste en nøje og systematisk kontrol af personale og materiale. Det sker for at sikre så højt niveau som muligt, inden for ambulancetjenesten, til gavn for patienternes sikkerhed og behandling. De aftaler og det samarbejde, der i dag ligger mellem det offentlige og ambulancetjenesterne gør, at de ansvarlige for den præhospitale indsats i den offentlige sektor kender de foranstaltniger, man bruger i ambulancetjenesten. Der foregår en løbende kontrol med dokumentationen i forhold til de udførte ture ved uvildig gennemlæsninger af ambulancejournalerne. Hospitalerne har mulighed for at kommentere en given behandling og observation udført af ambulancemandskabet. Der gennemføres løbende årlige vedligeholdelsesprogrammer og test, der giver personalet viden og rutine. Med tiden vil det være aktuelt at indføre elektronisk registrering af patienter og journalisering til gavn for alle parter. Ambulancemandskab er som det øvrige personale uddannet efter den gældende bekendtgørelse er underlagt muligheden for indklagelse til Patientklagenævnet og Patientforsikringen. Ambulancepersonalet undervises i kvalitetssikring og udvikling inklusiv nødvendigheden af en korrekt dokumentation. 17

19 LÆS MERE Hvis du vil have yderligere information, anbefaler vi følgende Ambulancebehandler med særlig kompetence Niveau III. Operationel evalueringsperiode Københavns Brandvæsen og H:S Lægeambulance. 25. nov JAR-OPS 3. Requirements, section 1 and section 2. Løbende opdateret. Joint Aviation Authorities, Europe. (Statens Luftfartsvæsen) Stor forskel på transporten af akutte hjertepatienter. Charlotte Frenved Hansen. Ugeskrift for Læger, maj EMS in the United Kingdom. Journal of Emergency Medical Services. Volume 24, Issue 5. May Kvaliteten af præhospital indsats. Et års evaluering af ambulancetjenesten i Frederiksborg Amt. Rikke Vita Borre Jacobsen, Ph.D-afhandling, Københavns Universitet, juni Rapport fra udvalget om alarmering og akut medicinsk indsats. København: Sundhedsministeriet, Bekendtgørelse nr af 24. nov Bekendtgørelse om planlægning af den præhospitale indsats og uddannelse af ambulancepersonale m.v. København: Sundhedsministeriet, Kardiologiske aspekter af den præhospitale behandling i Danmark. Dansk Cardiologisk Selskab Præhospital diagnostik og reduktion af behandlingsforsinkelser for patienter med akut ST-elevationsmyokardieinfarkt. Christian Juhl Terkelsen, m.fl. Ugeskrift for Læger nr , 13. okt

20 Design & Tryk: Jønsson & NKN, Trykt på Galerie Art Silk. ISO 14001, ISO 9002, EMAS. Oplag: 6000 stk. MILJØ ORIENTERET PRODUKTION. Billeder leveret af: Falck, Søren Weiss og Gert Jensen. 19