Insulinbehandling af T2DM

Transkript

1 Insulinbehandling af T2DM Overlæge Ole Snorgaard Praktiserende læge Michel Kjeldsen

2 Hvad behandler vi med? Før insulin:

3 Angrebspunkter for forskellige antidiabetika i behandlingen af T2DM NYT! Evans JL & Rushakoff RJ. Endotext.org/diabetes, 2010

4 Faktorer af betydning for valg af lægemiddel ved behandling af type 2 diabetes: egenskaber ved lægemidlerne Metformin DPP-4- hæmmer SGLT-2- hæmmer SU +repaglinid GLP-1- analog Insulin Pioglitazon Acarbose Effekt på glukose niveau * Reduktion af mortalitet og kardiovaskulær risiko Mulig effekt Ingen effekt Effekt ved kendt CVD nej Data afventes nej Mulig effekt Mulig effekt Effekt på risikofaktorer Lidt på lipider? Blodtryk nej Blodtryk nej Blodtryk og lipider Blodtryk og lipider Vægt neutral neutral ned op ned op op ned Risiko for hypoglykæmi Andre hyppige bivirkninger nej nej nej ja nej ja nej nej nej Urogenitale infektioner nej Gastrointestinale Gastrointestinale nej Fordoblet frakturrisiko Væskeretention Gastrointestinale Pris for maksimal døgndosis lav Moderat Moderat Lav** Høj Moderat Lav (ikke tilskud) Moderat (ikke tilskud) * Repaglinid: ++, ** Repaglinid: Moderat

5 Algoritme for behandling af hyperglykæmi ved Type 2- diabetes 2014 Debut - 1. valg Metformin 1 Undtagelser: Metformin tåles ikke 2 : 2. valg, hvis målet ikke nås ved livsstilsændring. Svær hyperglykæmi med symptomer 3 og /eller akutte tilstande 4 : start insulin behandling. Skift til eller suppler med metformin når tilstanden er stabiliseret. Nedsat nyrefunktion 5 : Vælg Insulin, DPP4-hæmmer, Sulfonylurinstof med kort halveringstid, eller pioglitazon under kontrol af nyrefunktion. 2. Valg 6,7 Tabletbehandling Injektionsbehandling DPP-4-hæmmer 8 Undgå ved pancreatitis. Til patienter hvor vægtstigning og hypoglykæmi vil undgås. SGLT-2 -hæmmer 9 Undgå ved: recidiverende urinvejsinfektioner. Effekten er nedsat ved nedsat nyrefunktion. Til patienter, hvor et vægttab er centralt i behandlingen Sulfonylurinstof (SU) 10 (repaglinid 11 ) Undgå ved/hos: øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhvervschauffører, stilladsarbejdere, m.m. GLP-1-analog 12 Undgå ved pancreatitis. Til patienter, hvor et vægttab er centralt i behandlingen. Behandlingen skal gives subkutant. Insulin 13 Ved svær hyperglykæmi og kan bruges som 2. valg til alle. Behandlingsmålet bør dog primært søges opnået med anden behandling ved svær overvægt, øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhverschauffører, stilladsarbejdere og lignende. Insulin Insulin er det naturlige valg ved behov for intensivering 13 : 1. Metformin bør så vidt muligt fortsættes 2. GLP-1, DPP-4 og/eller SGLT-2 -hæmmer kan fortsættes 3. Sulfonylurinstof og pioglitazon bør som hovedregel seponeres 4. Intensiver igangværende insulinbehandling 13 Intensiveret behandling 6 Andre kombinationsmuligheder (kun undtagelsesvis mere end 3 lægemidler, specialistopgave): 1. Metformin bør så vidt muligt fortsættes 2. Anvend ikke GLP-1 og DPP-4 samtidigt 3. Tag højde for faktorer hos patienten og lægemidlerne 4. Pioglitazon eller acarbose kan indgå i kombinationsbehandlingen

6 Lidt om GLP-1 analoger

7 Increasing plasma GLP-1 concentrations Vomiting Diarrhoea Nausea Abdominal pain GLP-1 level during treatment with GLP-1 R agonists Appetite Food intake Weight loss Gastric emptying Insulin secretion Glucagon secretion Plasma glucose GLP-1 effects Madsbad S. Lancet 2009; 373: GLP-1 level during treatment with DPP-4 inhibitors

8 GLP-1 analoger Effekt på glukose niveau +++ Reduktion af mortalitet og kardiovaskulær risiko Effekt på risikofaktorer Vægt Risiko for hypoglykæmi Andre hyppige bivirkninger Ulemper Pris for maksimal døgndosis Ingen øget risiko observeret, data fra RCT afventes Blodtryk Vægttab nej Kvalme, madlede Injektion 1-2 gange, mistanke om pancreatitis (ubekræftet), antistofdannelse (betydning?) Høj til meget høj Cancer risiko Ukendt

9 GLP-1 analoger (byetta, victoza, lyxumia) Fordele: hurtig effekt, vægttab, fald i BT, ingen hypoglykæmi Ulemper: Pris, bivirkninger (oftest forbigående), injektion, uafklarede kardiovaskulære fordele/risici GLP-1 behandling kan ikke fortsat anbefales som fortrinsvis en specialistbehandling med mindre det er i kombination med insulin.

10 Lidt om de nye SGLT-2-inhibitorer

11 Physiology: Sodium glucose co-transporter SGLT1 & SGLT2 Idis et al, Diabetes, Obesity and metab 2009; 11:79-88

12 Potentiel effekt af SGLT2-inhibitorer på glukosemetabolismen Ca. 60 g per døgn Idis et al, Diabetes, Obesity and metab 2009; 11:79-88

13 Nauck M et al. Long-term efficacy and safety of add-on dapagliflozin vs add-on glipizide in patients with T2DM inadequately contrlled with metformin: 2-year results. ADA 2011, abstract 40-LB 1 yrs results: Diabetes Care 2011; 34:

14 SGLT-2 hæmmer Indikation Effekt på glukose niveau Betydning for betacellefunktion Reduktion af mortalitet og kardiovaskulær risiko Effekt på risikofaktorer Vægt Risiko for hypoglykæmi Andre hyppige bivirkninger Pris for maksimal døgndosis Monoterapi ved intolerans overfor metformin 2. valg efter metformin ++ Ukendt Effekt af tillæg af empagliflozin til kombinationsterapi hos patienter med kendt hjertekarsygdom effekt på blodtryk vægttab Nej, kun ved behandling med insulin eller SU Let øget risiko for UVI, betydelig øget risiko for genital infektioner, ketoacidose? Knoglebrud? høj Cancer risiko Ukendt

15 SGLT2-inhibitorer (Dapagliflozin (Forxiga), canagliflozin, empagliflozin) De allerede vel undersøgt. Effekt af tillæg af empagliflozin til kombinations-terapi hos patienter med kendt hjertekarsygdom på hjerteinsufficiens, kardiovaskulær dødelighed og total dødelighed DES og DSAM er enige om, at gruppens placering skal være uændret i algoritmen på lige fod med de andre 2. valgspræparater.

16 Figur 1. Algoritme for behandling af hyperglykæmi ved T2DM 2014 Debut - 1. valg Metformin 1 Undtagelser: Metformin tåles ikke 2 : gå til 2. valg, hvis behandlingsmål ikke kan opnås ved livsstilsændring. Svær hyperglykæmi med symptomer 3 og /eller akutte tilstande 4 : start insulin behandling. Skift til eller suppler med metformin når tilstanden er stabiliseret. Nedsat nyrefunktion 5 : - Vælg Insulin, DPP4-hæmmer, Sulfonylurinstof med kort halveringstid, eller pioglitazon under kontrol af nyrefunktion. Vedvarende > 5 mmol/mol højere end mål: 2. Valg 6,7 Tabletbehandling Injektionsbehandling DPP4-hæmmer 8 Undgå ved pancreatitis. Til patienter hvor vægtstigning og hypoglykæmi vil undgås SGLT-2 inhibitor 9 Undgå ved: recidiverende urinvejsinfektioner. Effekten er nedsat ved nedsat nyrefunktion. Til patienter hvor vægttab tilsigtes Sulfonylurinstof (SU) 10 (repaglinid 11 ) Undgå ved/hos: øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhvervschauffører, stilladsarbejdere, m.m GLP-1 12 Undgå ved pancreatitis. Til patienter, hvor et vægttab er central i behandlingen. Behandlingen skal gives subkutant Insulin 13 Altid behandlingen ved svær hyperglykæmi og kan bruges som 2. valg til alle. Behandlingsmålet bør dog primært søges opnået med anden behandling ved svær overvægt, øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhverschauffører, stilladsarbejdere og lignende. Vedvarende > 5 mmol/mol højere end mål: Intensiveret behandling 6 Insulin Insulin er det naturlige valg ved behov for intensivering 13 : 1. Metformin bør så vidt muligt fortsættes 2. GLP-1, DPP-4 og/eller SGLT-2 inhibitor kan fortsættes 3. Sulfonylurinstof og pioglitazon bør som hovedregel seponeres 4. Intensiver igangværende insulinbehandling 13 Andre kombinationsmuligheder (kun undtagelsesvis mere end 3 lægemidler, specialistopgave): 1. Metformin bør så vidt muligt fortsættes 2. Anvend ikke GLP-1 og DPP-4 samtidigt 3. Tag højde for faktorer hos patienten og lægemidlerne 4. Pioglitazon eller acarbose kan indgå i kombinationsbehandlingen

17 Hvad behandler vi med? Insulin:

18 Hvornår,hvordan,hvorfor? Hvornår skal Insulinbehandling bringes på bane? Hvorfor kan Insulinbehandling være nødvendig? Hvordan kommer vi/pt i gang med behandlingen?

19 Hvornår? Insulinbehandling bør overvejes, når man ikke kan opnå et forud bestemt mål for opnået HbA1c. Målet afhængiger af den enkelte pt. ( alder, øvrig sygdom, andre diabetiske komplikationer) Oftest overveje Insulin når HbA1c er over 58 (7,5); men individuel vurdering vigtig!

20 Glukoseniveau og risiko Nyeste viden fra UKPDS, ACCORD, ADVANCE og VADT Intensiv glukosesænkende behandling tidligt i sygdomsforløbet er ledsaget af: En reduceret risiko for mikrovaskulære komplikationer og på langt sigt en reduceret mortalitet og risiko for myokardieinfarct Baseres behandlingen på metformin reduceres mortaliteten og risikoen for myokardieinfarct allerede på kort sigt Ved lang diabetesvarighed, komplikationer, hjertekarsygdom, tendens til hypoglykæmi kan aggressiv glukosesænkende behandling ved hjælp af flere lægemidler være ledsaget af øget risiko Patienter, der let kan reguleres stramt har også effekt af dette på risiko omvendt øges risiko, hvis svært regulerbare behandles aggressivt med flere lægemidler.

21 Hvad er målene? HbA1c HbA1c < 48 mmol/mol (< 6,5 %) Tilstræbes de første år efter diagnosen. Det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi, og det ser ud til at være vigtigt for at forebygge senere udvikling af komplikationer. HbA1c < mmol/mol. (<7,0 %) Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer. HbA1c < 58 mmol/mol. (<7,5 %) Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang diabetes-varighed og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien. HbA1c mmol/mol (7,5-9,0 %) Acceptabelt for patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed

22 Hvorfor? Fordi Insulinbehandling øger pt.s velvære Mindsker risiko for mikrovaskulære komplikationer. Mindst 50 % af Type 2 diabetikere vil efter ca 6 år ikke være velreguleret på diæt og tabletbehandling alene.

23 Andre overvejelser: Erhvervschauffører? Livsforsikringer? Er der tilstrækkelig compliance? Risiko for vægtstigning? Sproglige/kulturelle barrierer? Forståelsesmæssige problemer? Nye kørekortsregler januar 2012: max 1 hypoglycæmitilfælde pr. år

24 Forberedelse af Patienten. Tidligt i forløbet orientere om Insulinbehandling. Orientere om sygdommens naturhistorie og progression trods livstilsændringer. Forsøge at forhindre skyldfølelse hos pt. At der ikke er tale om en straf! Evt demonstrere injektion

25 Videre Forberedelse: Oplæring i og fortrolighed med hjemmebsmåling og dagbog. Forklare pt. om virkning af Insulin. Demonstration og oplæring i injektionsteknik. Særlige forholdsregler: feber/infektion ( nedsætter insulinfølsomhed ). Bivirkninger: Føling/hypoglycæmi ( druesukker i lommen). Vægtstigning: fokus på kosten og appetitten (kan begrænses ved samtidig metformin og omhyggelig instruktion af patienten)

26 Forberedelse af behandler: Er det farligt/besværligt? Risiko for hypoglycæmi? Gør det ondt? Har jeg tid? Er det ikke for indviklet?

27 Kontakt til Kommunen: Husk at ansøge om tilskud til: Blodsukkerapparat Teststrimler/Fingerprikker Kanyler Evt særlig injektionsdevice

28 Recept: På den valgte Insulin Husk at pt. får kanyler og Teststrimler/Fingerprikker. (Ubegrænset antal teststrimler ved Insulinbehandling)

29

30 Hvilke typer Insulin? Langsomtvirkende: Levemir, Lantus, Tresiba, Toujeo Middelhurtigt virkende: Insulatard, Humulin NPH Hurtigtvirkende: Novorapid, Apidra, Humulin Regular. Kombination: Novomix ( 30, 50, 70), Humalog mix ( 25, 50 )

31

32 Injektionssteder Insulintype Hurtigt virkende Injektionssted Abdomen Begrundelse Ekstra hurtig optagelse nord for navlen Hurtig optagelse Langsomt virkende Lår Langsom optagelse Mix insulin Abdomen Lår Hurtig optagelse Anbefales til blandingsinsulin om morgenen Langsom optagelse Anbefales til blandingsinsulin om aftenen

33 Injektion og nålelængde 1. Patienttype Normalvægtig (BMI<25) Vægt over middel (BMI>25) Metode 1 6 mm nåle 6 mm 30G 6 mm 30G Metode 2 8 mm nåle 8 mm 30G 8 mm 30G Hudfold Løftet hudfold Løftet hudfold i låret Sådan løftes hudfolden Hudfolden skal løftes mellem tommeltot og pegefinger og forblive løftet i 5-10 sekunder efter injektionen inden nålen fjernes 6 mm 30G Uden hudfold i abdomen 8 mm 30G Løftet hudfold i abdomen

34 Algoritmer for insulinbehandling af type 2 diabetes Start på insulinbehandling: Basal (langsomvirkende) insulin 1-2 gange dagligt Blandingsinsulin (langsom- og hurtigvirkende) morgen og/eller aften Intensivering: Basal/bolus: Tillæg af hurtigtvirkende 1-3 gange dagligt Blandingsinsulin (langsom- og hurtigvirkende) Morgen, middag og aften Basal/bolus: Basal 1-2 gange og hurtigtvirkende 3 gange dagligt Læg edag e Nov emb

35 Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. ADA/EASD position statement (2012):

36 Insulinbehandlingens angrebspunkter basale hyperglykæmi postprandiale hyperglykæmi. Insulinbehovet afhænger af, hvilke patogenetiske faktorer (insulinresistens, betacelle dysfunktion, inkretin dysfunktion m.m.), der karakteriserer den enkelte patient initialt samt den med diabetesvarigheden aftagende betacelle funktion.

37 Insulin optitrering Primært: insulindosis optitreres på basis af: præprandiale glukoseværdier morgen og aften princippet om Fix Fasting First Sekundært (eller evt. fra starten) suppleres med målinger postprandialt 90 min efter morgen og aftensmåltidet

38 Praktiske råd ved start og optitrering af insulin ved type 2-diabetes 2 basal Premixed 30/70 Startdosis 10 IE eller 0,2 IE/kg 10 IE eller 0,2 IE/kg Tidspunkt Nat evt morgen Morgen og/eller aften Optitrere Forslag til mål (individuelt) Intensivering Stift til basal/bolus NPH hver 3. dag analog hver 5.dag Hver 3. dag Faste 4-6 mmol/l Faste 4-6, præprand time post 6-10 Tilføj bolus hvis postpr > 10, HbA1c stigende Øg til 2 evt. 3 doser (middag) Faste > 10 trods optitrering og høj HbA1c

39 Hvordan titreres basal/bolus regimet ved overgang fra blandingsinsulin eller basalinsulin? Start med samme døgndosis som blev givet ved det tidligere insulinregime. Giv 50% af denne dosis som langsomt virkende insulin enten som én injektion om aftenen eller eventuelt som to lige store doser fordelt på morgen og aften. Fordel de resterende 50% på følgende måde: 20% 10% 20% før henholdsvis morgen-, frokost- og aftensmåltidet. I titreringsfasen anbefales måling af glukoseværdier præog postprandialt (nogle anbefaler x 3 præprandialt) Det er hensigtsmæssigt at titrere basal insulin dosis først ( Fix Fasting First ) og herefter titrere måltidsinsulin.

40 Insulin og andre antidiabetika Hvilke kombinationsmuligheder? Metformin-behandling bør fortsætte ved start af insulin, da det nedsætter risikoen for vægtøgning har en gavnlig effekt på den kardiovaskulære risikoprofil insulinbehovet er ca. 40% mindre end ved insulin i monoterapi GLP-1 analog i kombination med insulin er ikke aktuelt rekommanderet, men: Kan overvejes hos den svært overvægtige patient med vedvarende utilfredsstillende HbA1c og/eller hyppige hypoglykæmiske episoder Mange patienter i hospitalsregi får allerede denne kombination og erfaringerne er lovende: vægttab på 5 kg, 1% fald i HbA1c, 30 IE mindre insulindosis Metformin fortsættes Kombinationsbehandling med sulfonylurinstof og insulinbehandling frarådes som hovedregel på grund af risikoen for hypoglykæmi Insulin og pioglitazon er ikke rekommanderet og bør som hovedregel ikke anvendes DPP-4 hæmmere kan evt. fortsættes under insulin (effekt?)

41 Hvilken insulintype skal man vælge ved type 2? Ingen forskellige i hårde endepunkter påvist, men insulinerne er alligevel forskellige Basal NPH vs analog: Ingen konsistente forskelle i HbA1c. Flest studier neutrale, enkelte til fordel for analog. Færre enheder glargine nødvendige sammenlignet med NPH og detemir. Færre hypoglykæmier især natlige med analoger. Detemir giver mindre vægtstigning Pre-mixed vs analog: Pre-mixed giver større HbA1c reduktion, men flere hypoglykæmier og større vægtstigning Analoger indbyrdes: Samme HbA1c og hypoglykæmirisiko ved glargine x 1 sammenlignet med detemir x 2. Detemir dosis højere, men vægtstigningen mindre. Uafklaret om degludec er bedre.

42 Insulinbehandlings regimer Nat-insulin Start-regime hos den overvægtige/resistente patient: 1. Oplæring: Enten prøvedosis eller første injektion(er) om morgenen 2. Nat-insulin, start dosis 0.2 IU/kg. 3. Dosis optitreres hver 3. dag efter morgen blodsukker Behandlingsoversigt: Morgen: frokost: Aftensmad: Sengetid: metformin mg metformin mg metformin mg insulatard eller analog

43 Skema for optitrering af insulin Ideelle behandlingsmål: HbA1c < 6,5% eller faste BS< 6,0 Faste blodsukker og evt. blodsukker før aftensmaden* på 2 konsekutive dage: Øgning i insulin til natten og evt. om morgenen* hver 3. dag: > 10 mmol/l mmol/l mmol/l < 6.0 mmol/l 8 IU 6 IU 4 IU 0 IU *Ved doser > 40 IE overvejes deling af dosis i 2 lige store doser morgen og nat. Nogle foretrækker 2/3 + 1/3.

44 måltids-mix-regime HbA1c > 8,0% og postprandial hyperglykæmi Novomix 30 eller Humalog mix som morgen- og/eller aftendosis Start dosis: 0,2-0,4 i.e. per kg. Kan også lægges ovenpå nat-insulin. Tid Dosering: Titrer efter BS: Morgen: 30/70 + metformin 1½ t efter og inden aftensmad Frokost: evt. 30/70 + metformin Inden aftensmad Aftensmad: 30/70 + metformin 1½ t efter og morgen Nat: Evt. NPH/analog Morgen Mål: BS < 6 fastende og BS < 8 mmol/l postprandialt

45 Insulinbehandlingsregimer 3-gangs terapi Velegnet til type 1 og type 2 patienter med lav vægt og/eller ringe betacelle funktion. Morgen: Blandingsinsulin (50%) Frokost: 0 Aftensmad: Hurtigtvirkende/analog (20%) Sengetid: Intermediært (NPH)/Langsom analog (30%)

46 Insulinbehandlingsregimer 4-gangs terapi Velegnet til type 1 og type 2 patienter med lav vægt og/eller ringe betacelle funktion. Morgen: Hurtigtvirkende/analog (20-30%) Frokost: Hurtigtvirkende/analog (10-20%) Aftensmad: Hurtigtvirkende/analog (10-30%) Sengetid: Intermediært (NPH)/langsom analog (20-40%)

47 Når målet er nået: Profil 1 gang om ugen + måling pn. (mistanke om hypoglycæmi) Profil: før og 1,5 timer efter morgen og aftensmad. Mål: fastebs mellem 5-8, postprandialt 6-8 Kontrol hver 3. måned med HbA1c.

48

49 Case 1 55 årig mand. Ikke set i praksis i 8 år. Møder på grund af hyppig og natlig vandladning gennem 1 måneds tid. Er disponeret for adipositas og T2DM (mater). Overvægtig fra ungdommen. Aktuelt ikke tabt i vægt. Ryger 10 cigaretter dgl. Får ingen medicin. Urinstix er positiv for glukose og med spor af albumin. BG (ikke fastende) 14,5 mmol/l. BT 155/95, højde 178 cm,108 kg og BMI 34. Livvidde 112 cm Efterfølgende: Paraklinisk : HbA1c : 8,6% (70 mol/mol), BT / (3 målinger), Urin-albumincreatinin ratio 3,0 mg/mmol efter udelukkelse af cystitis (stix), creatinin 86 µmol/l, Lipider: Total kolesterol 6,5 mmol/l, LDL 4,9 mol/l, HDL 0,8 mmol/l og triglycerid 4,5 mmol/l, EKG normalt Fodstatus: Normale fodpulse, manglende sensibilitet ved monofilament, ingen sår, men udtalte hyperkeratoser i planta. Normal øjenundersøgelse (resultat foreligger senere) Spørgsmål? Samlet undersøgelses og behandlingsplan Behandlingsmål?

50 Case 2 35 årig kvinde med svær overvægt BMI 44. Flere forløb med diætist og motionsprogram forsøgt med forbigående effekt. Julemærkehjem som barn. Type 2 DM i 5 år. 2 år behandlet med Metformin 1000 mg x 2. BT 110/70. Får statin. Ingen komplikationer. Belastningssmerter fra begge knæ, men ikke radiologisk arthrose. Stigende HbA1c over 6 mdr : 6,8% - 7,5% (51-58) og aktuelt 7,8 % (62). Forslag til behandlingsstrategi

51 Case 3 80 årig normalvægtig kvinde med kendt atrieflimmer, tidligere AMI og efterfølgende hjerteinsufficient NYHA gruppe 2. I behandling med betablokker, loop diuretika, ACE hæmmer og marevan. For 5 år siden fået konstateret diabetes og sat i behandling med glimepirid 2 mg. Indlægges med konfusion, mistanke om apopleksi. Det viser sig at være hypoglykæmi: BG 1,9 mmol/l ved ankomst med effekt af i.v.glukose, creatinin 150 mikromol/l, egfr 35 ml/min. HbA1c 6,8% (51mmol/mol). Efter 4 døgn spiser og drikker pt. Sufficient og udskrives derfor uden medicin. Efter 2 måneder går det fint men BG og HbA1c er steget til 9,2% (77). Hvad skal behandlingsmålet og behandlingsplanen være?

52 Case 4 65 årig mand med type 2 diabetes, hypertension og dyslipidæmi gennem 10 år. Var de første 5 år uden antidiabetika, men herefter i glimepirid og 2 år senere suppleret med metformin. Vægten konstant de seneste år (BMI 34). Ingen klinisk hjertekarsygdom. Er vedvarende dysreguleret, HbA1c 9,2% (77) for 3 mdr. siden, aktuelt 8,8% (73). Har neuropati og mikroalbuminuri. BT 155/90 i konsultationen, hjemmemålinger 145/83. LDL 3,2. Aktuelle behandling metformin 1 g x 2, glimepirid 3 mg x 2, enalapril 10 mg, amlodipin 10 mg, simvastatin 40 mg. Forslag til behandlingsmål og behandlingsplan

53 Case 5 60 årig mand med adipositas siden ungdommen. Debut af type 2 diabetes, hypertension og dyslipidæmi i Har retinopati, nefropati (nyrefunktion normal) og perifer neuropati. EKG viser tegn til tidligere infarct. Første 5 år velreguleret med metformin 1 gr. x 2, herefter suppleret med glimepirid i stigende doser. Pga HbA1c vedvarende > 8 % (64) henvist til diabetesklinik i Blev sat i blandingsinsulin x 2 daglig og HbA1c faldt til 7-8 % (53-64). De sidste 2 år stigende vægt (BMI 38) og HbA1c 8-9,5 % (64-80). Der er givet stigende insulindoser (får aktuelt 120 IE fordelt på 3 doser). Får ingen motion, måler få og kun morgen blodsukre som han angiver til Forløb hos diætist forsøgt. Hvad mener I behandlingsmålet skal være og forslag til behandlingsplan - selvom han går i hospitalsregi?

54 Case : Debut af diabetes og dyslipidæmi, HbA1c 10,5% (91 mmol/mol), 45 år, tidl. Rask, ryger fra 15 år. Vægt 110 kg, højde 187 cm, psyko-socialt velfungerende. Ingen diabetes i familien. Tåler ikke metformin og der gives glimepirid 4 mg, siden insulin Lantus i stigende dosis indtil ca. 60 mmol/mol i HbA1c. Starter simvastatin 40 mg AMI. PCI med 2 stents. HbA1c 74. Fortsat ryger (rygestop mislykkedes flere gange). Kolesterol 6,0, HDL 0,8, Triglycerid 4,8. BT normalt. Vægt 117 kg Januar 2015: Efter hjerterehabilitering: HbA1c 64, vægt 114 kg. Tager insulin Lantus 40 IE x 1, Atorvastatin 80 mg og magnyl 75 mg Juni 2015: HbA1c 92, vægt 117 kg. Er holdt op med at ryge og har ikke substitueret med lakrids denne gang! Han har angiveligt prøvet at spise fornuftigt og er begyndt at motionere regelmæssigt. Spørger om low-carbohydrate diæt kan hjælpe Ville I evt. have gjort noget anderledes i 2011? Hvad er vores behandlingsmuligheder?

55 Case 7 46 årig kvinde med Rheumatoid artritis i behandling med methotrexat og certolizumab (TNF-antistof) med nyopdaget diabetes: blodsukker på 25, HbA1c 92 mmol/mol, ingen ketonuri. Lille vægttab, kun lette symptomer. Er normalvægtig, ingen familiær disposition. Hvilken diabetestype er det mest sandsynligt? Hvilke supplerende undersøgelser vil du evt. bestille? Hvad er behandlingsstrategien på kort og lang sigt?