Den ældre medicinske patient implementering i Syddanmark af national handlingsplan

Transkript

1 Område: Sundhedsstaben og Fælleskommunalt Sundhedssekretariat Dato: 8. oktober 2012 Notat Den ældre medicinske patient implementering i Syddanmark af national handlingsplan 1. Baggrunden Som led i satspuljeaftalen for blev der afsat i alt 200,4 mio. kr. til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Handlingsplanen blev offentliggjort den 22. december 2011 og tager udgangspunkt i et fagligt oplæg fra Sundhedsstyrelsen. Handlingsplanen består af 11 konkrete initiativer med det formål at: o Reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser o Styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløbet. I forlængelse af handlingsplanen har Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udarbejdet en udmøntningsplan for de konkrete initiativer. Dette er sket i samarbejde med Danske Regioner, KL, Sundhedsstyrelsen og National Sundheds it (NSI). I udmøntningsplanen fastlægges milepæle og målsætninger for de enkelte initiativer. Bilag 1 rummer en oversigt over samtlige initiativer og økonomien. I dette notat gennemgås de initiativer i udmøntningsplanen, som kommuner, sygehuse og almen praksis får en aktiv rolle i at implementere. Udgangspunktet for igangsættelsen af de nye initiativer må være, at de skal understøtte og fungere som saltvandsindsprøjtning for igangværende indsatser. 2. Gennemgang af initiativerne 2.1a Styrkelse af rationel farmakoterapi i regionerne Indsatsen: Fokus på styrket indsats for medicingennemgang til patienter i behandling med mere end 6 lægemidler en hjælp til almen praksis og intern medicinske afdelinger. Midler: I alt 15 mio. kr. fra til fordeling mellem regionerne. Tidshorisonten: Efterår 2012: Afklaring af om Apotekerloven skal ændres, for at apotekerne også kan aflevere oplysninger til regionerne om ordination af receptpligtige ikke tilskudsberettigede lægemidler. Fra : Den regionale indsats på medicinområdet styrkes, så der i almen praksis og intern medicinske afdelinger sættes fokus på patienter, der får mere end seks lægemidler dagligt. Eksisterende initiativer: Det regionale lægemiddelteam arbejder allerede med de i udmøntningsplanen foreslåede aktiviteter for almen praksis i forbindelse med den af Samarbejdsudvalget for almen praksis indgåede aftale om systematik i medicingennemgang.

2 Forslag til videre proces: Praksisafdelingen får ansvaret for at styrke det igangværende samarbejde med almen praksis på lægemiddelområdet samt at bidrage til samarbejdet med relevante sygehusafdelinger og kommuner, bl.a. ved at bidrage til at sikre sammenhæng til udmøntningsplanens initiativ om opfølgende hjemmebesøg, hvor medicingennemgang også indgår. 2.1b Supplerende elektronisk beslutningsstøtte til det fælles medicinkort (FMK) I første omgang omhandler beslutningsstøtten interaktionskontrol og CAVE (allergi register). National Sundhed it, NSI er ansvarlig for at gennemføre projektet under programmet Fælles Medicinkort. Der er afsat 12 mio. kr. til NSI i 2012 og Der er ikke afsat midler til udrulning og integrationer til CAVE register og beslutningsstøttefunktioner i lokale løsninger (på sygehuse og hos de praktiserende læger). I udmøntningsaftalen står der: I forhold til implementering af initiativet skal det bemærkes, at i overensstemmelse med principperne fra Sundheds IT aftalen fra juni 2010 afholdes udgifter til implementering af den eller de parter, der har gevinsterne. I den forbindelse udarbejdes en business case, der beskriver initiativets økonomiske og kvalitative gevinster (udmøntningsplanens afsnit 2.1.2, side 8). 2.2 Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivning Indsatsen: Ved udskrivelse skal den udskrivende afdeling screene, hvorvidt patienten skal have et opfølgende hjemmebesøg. De opfølgende hjemmebesøg udføres af den praktiserende læge og en hjemmesygeplejerske senest en uge efter udskrivelsen. Midler: I alt 45 mio. kr. fra til fordeling mellem regionerne. Tidshorisonten: Efteråret 2012: Inklusionskriterier og det organisatoriske set up aftales. Fra januar 2013 tilbydes relevante ældre medicinske borgere opfølgende hjemmebesøg. Eksisterende initiativer: Udskrivningsprocedurerne foregår efter samarbejdsaftalen SAM:BO, samarbejde om borger og patientforløb, og dette skal fortsat være udgangspunktet. Der findes i dag en 2 aftale om opfølgning og koordination efter udskrivelse: Formålet er at sikre opfølgning efter sygehusindlæggelse i de situationer, hvor der er behov for koordineret opfølgning mellem den praktiserende læge og hjemmeplejen eller i særlige tilfælde opfølgning uden foregående indlæggelse, hvor der er tilsvarende behov for en koordineret opfølgning. Samarbejdsudvalget for almen praksis er ved at indhente erfaringer med den gældende 2 aftale. Anvendelsen af 2 aftalen indgår også i et af kronikerprojekterne om den organisatoriske tovholderrolle i almen praksis. Erfaringerne herfra kan indgå i planlægningen af handlingsplanens opfølgende hjemmebesøg. Forslag til videre proces: Side 2 af 10

3 Screening af ældre patienter på sygehusafdelinger: Proceduren for kommunikation aftales i regi af følgegruppen for SAM:BO, herunder hvordan koordineringen og involveringen af de kommunale visitatorer sker. Brug af videokonference kan overvejes for at undgå, at der anvendes tid på transport. Gennemførelse af opfølgende hjemmebesøg På baggrund af erfaringer med den nuværende aftale samarbejder Praksisafdelingen med Praksisudvalget om en tilpasning af den eksisterende 2 aftale, så den kan rumme de opfølgende hjemmebesøg, der indgår i udmøntningsaftalen. En revideret 2 aftale skal godkendes i Samarbejdsudvalget for almen praksis. Praksisafdelingen understøtter efterfølgende almen praksis i implementeringen heraf. Indsatsen skal på medicinområdet ses i sammenhæng med udmøntningsplanens initiativ om styrkelse af rationel farmakoterapi. Den lokale tilrettelæggelse drøftes i de kommunalt lægelige udvalg. DSAM s vejledning til almen praksis om den ældre patient er udsendt i efteråret Styrkelse af samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud Indsatsen: Formålet er at afprøve nye samarbejdsformer, hvor regioner, kommuner og almen praksis samarbejder om subakutte/akutte tilbud i forventning om, at nogle af de meget korte indlæggelser kan undgås. Etablering af tilbuddene kan evt. ske i tilknytning til akutstuer eller sundheds og akuthuse. Målet er at opnå viden om hvilke opgaver, der med fordel kan varetages i kommunalt regi. Midler: I alt 20 mio. kr. der udmøntes i form af en ansøgningspulje. Tre til fem større projekter vil blive prioriteret. Dvs. at hver region formentlig max kan forvente støtte til ét projekt. Ansøgning skal foretages af en region sammen med en eller flere kommuner. Tidshorisonten: Puljen er i opslag med ansøgningsfrist den 23. november Se opslaget og kriterier på: aspx Forslag til videre proces: De fire lokale samordningsfora har hver mulighed for at byde ind med én projektansøgning. Forslagene fremsendes i udkastform forud for mødet i Det administrative Kontaktforum den 8. november 2012, hvor der sker drøftelse inden fremsendelse til Sundhedsstyrelsen. 2.4 Værktøjer til identifikation af nedsat funktionsniveau, underernæring og sygdomstegn i kommuner og almen praksis Indsatsen: Formålet er at afklare, hvilke værktøjer, der kan benyttes til tidlig opsporing af underernæring, faldende funktionsniveau og systematiske løbende hverdagsobservationer om begyndende fysiske eller psykiske ændringer. Midler: Side 3 af 10

4 Der afsættes 0,5 mio. kr. til identificering af værktøjerne samt 3 mio. kr. til regioner og kommuner til brug for implementeringen. Tidshorisonten: December 2012: Værktøjerne er udviklet Danske Regioner og KL udarbejder plan for implementeringen og varetager herefter implementeringsopgaven. Implementeringen forventes afsluttet inden udgangen af Eksisterende initiativer: Den nuværende overenskomst for almen praksis har en ydelse for opsøgende hjemmebesøg til skrøbelige ældre, normalt over 75 år. Ydelsen er beskrevet i Vejledning i anvendelse af overenskomstens ydelser. Formålet med ydelsen er at opnå indsigt i den ældres ressourcer og funktionsevne, at identificere og evt. forebygge og begrænse begyndende sundhedsproblemer, at vurdere og evt. revidere patientens medicinforbrug samt at have kendskab til den ældres daglige livssituation for at kunne indgå som en kompetent samarbejdspartner i det tværfaglige sundhedsarbejde. Der er udarbejdet en besøgsguide, der indgår som bilag i Vejledning i anvendelse af overenskomstens ydelser. Der er igangsat et arbejde i regi af Det administrative Kontaktforum med udarbejdelse af indikatorer til vurdering af egenomsorgsevnen. Forslag til videre proces: Når redskaberne er udviklet eller identificeret, drøftes implementeringen lokalt i de kommunalt lægelige udvalg. Regionen kan understøtte implementeringen i almen praksis via eksisterende kvalitets og efteruddannelsesfora under Kvalitets og Efteruddannelsesudvalget for almen praksis. 2.5 Fælles regionale kommunale forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter Indsatsen: Formålet er at sikre, at særligt svækkede ældre medicinske patienter får intensiveret, personlig tilpasset koordineret støtte til et sammenhængende forløb på tværs af sektorer. Forløbskoordineringen skal foregå som en integreret del af den samlede opgavevaretagelse, der i forvejen sker som led i plejen og behandlingen. Der skal arbejdes med koordinering af særligt komplekse forløb, men også med kvalitetsudvikling af patientforløb. Der er aftalt en model for udmøntningen, herunder at der i hver region etableres en fælles regional/kommunal funktion for forløbskoordinering virtuel eller fysisk. Funktionen etableres i regi af sundhedsaftalesystemet, og forløbskoordinatorer knyttes hertil. Midler: Der er i alt afsat 97,4 mio. kr. til initiativet. Heraf får regionerne 29,22 mio. kr. (30%) og kommunerne 68,19 mio. kr. (70%). Tidshorisonten: Efterår 2012: Danske Regioner og KL udarbejder beskrivelse af målgruppen samt fastsætter kvalitetsparametre. Der indgås aftale mellem regioner og kommuner om organisering, drift og indhold i de nye funktioner. Primo/foråret 2013: Der sker ansættelse i de nye funktioner, og funktionerne er i drift. Side 4 af 10

5 : Der afrapporteres årligt kvalitetsdata. Eksisterende initiativer: Det er afgørende at holde fast i, at udgangspunktet for at skabe sammenhæng i patientforløb på tværs af sektorer er samarbejdsaftalen SAM:BO, men der kan være behov for at se på, om der alligevel er steder, hvor forløbene ikke fungerer, og hvor midlerne derfor kan bruges til at understøtte indsatsen lokalt. Erfaringer fra arbejdet med forløbskoordination for personer med kronisk sygdom kan inddrages. Forslag til videre proces: For at sikre at SAM:BO er udgangspunkt for indsatsen forankres initiativet i følgegruppen for SAM:BO. Følgegruppen anmodes om at udarbejde et udkast til koncept for en forløbskoordinatorfunktion, som forelægges på det førstkommende møde i Det administrative Kontaktforum. Ved tilrettelæggelsen af konceptet tages højde for behovet for én samlet og koordineret indsats på tværs af regionen med mulighed for lokal variation. 3. Den videre proces Implementeringen har været drøftet i: o Sygehusledelseskredsen den 14. august 2012 o Formandskabet i kommunernes Sundhedsstrategiske Forum den 22. august 2012 o Dialogmøde med PLO Syddanmark den 30. august Herudover drøftes implementeringen i Det administrative Kontaktforum den 8. november 2012, hvor puljeansøgninger vedr. subakutte tilbud godkendes, og der tages stilling til det videre arbejde med bl.a. forløbskoordinatorfunktioner samt opfølgende hjemmebesøg. Bilag: 1) Oversigt over initiativer og økonomi fordelt på ) Oversigt over de 11 initiativer og opgaverne for hhv. sygehuse, kommuner og almen praksis. 3) Tidsplan Side 5 af 10

6 Bilag 1: Oversigt over initiativer og økonomi Den totale regionale andel (alle 5 regioner): Initiativ 1: 15 mio. kr. i alt Initiativ 3: 45 mio. kr. i alt Initiativ 5: 20 mio. kr. i alt til fælles kommunal regional pulje Initiativ 7: 3 mio. kr. i alt til regioner/kommuner (fordeling p.t. ikke kendt) Initiativ 9: 29,22 mio. kr. i alt Den totale kommunale andel (alle 98 kommuner): Initiativ 5: 20 mio. kr. i alt til fælles kommunal regional pulje Initiativ 7: 3 mio. kr. i alt til regioner/kommuner (fordeling p.t. ikke kendt) Initiativ 9: 68,19 mio. kr. i alt Side 6 af 10

7 Bilag 2: Oversigt over de 11 initiativer og opgaverne for hhv. sygehuse, kommuner og almen praksis Aktør Sygehuse Kommuner Almen praksis National 1 Initiativ Rationel farmakoterapi Elektronisk beslutningsstøtte til FMK Opfølgende hjemmebesøg Overblik subakutte tilbud Pulje subakutte tilbud Idekatalog subakutte tilbud Værktøjer til bl.a. nedsat funktionsniveau Forebyggelse af tryksår Forløbskoordinatorer Individuelle forløbsplaner Analyse af medicinske afdelinger 1 For så vidt angår de initiativer, der udelukkende varetages på nationalt niveau, kan vi fra regional side i nogle tilfælde blive involveret i arbejdet via deltagelse i fx arbejdsgrupper i Sundhedsstyrelsen. Side 7 af 10

8 Bilag 3: Tidsplan Sommer/efterår Forår Efterår Forår Efterår Forår Efterår Styrkelse af rationel famakoterapi i regionerne Supplerende elektronisk beslutningsstøtte til det fælles medicinkort Afklaring af hvorvidt Apotekerloven skal søges ændret. Projektoplæg og grundlaget for at udarbejde kravspecifikation færdiggøres. Det tekniske indhold af den centrale løsning og snitflader til lokale systemer fastlægges. Indsatsen i de regionale lægemiddelenheder styrkes, f.eks. ved nyansættelser, udarbejdelse af datarapporter eller andre initiativer, der bidrager til at sætte fokus på patienter, der får mere end seks lægemidler dagligt i almen praksis samt intern medicinske afdelinger. Tekniske test i udvalgte klinikker Udvalgte beslutningsstøtte moduler er færdigudviklet centralt, teknisk testet og klar til pilotafprøvning og drift. Fuldt fungerende pilotafprøvning med udvalgte klinikker. Udrulning af integrationer til CAVE register og beslutningsstøttefunktioner implementeres i lokale løsninger og i FMK online, hvorefter de kan tages i anvendelse i klinikken. Opfølgende hjemmebesøg Danske Regioner, Ældre medicinske borgere i målgruppen tilbydes opfølgende hjemmebesøg. Side 8 af 10

9 efter udskrivning KL og Sundhedsstyrelse n udarbejder inklusionskriterier. Styrkelse af samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud Danske Regioner og KL aftaler det konkrete organisatoriske set up og aftaler plan for implementering. Puljeopslag (august) Ansøgningsfrist (oktober) Udmelding af tildelte midler offentliggøres (december) Projektstart Projektperiode Afsluttende projektevalueringe r skal indsendes Værktøjer til identifikation af nedsat funktionsniveau, underernæring og sygdomstegn i kommuner og almen praksis SST igangsætter arbejdet med vurdering og valg af værktøjer. Sundhedsstyrelse n nedsætter en følgegruppe. (3.kv) DR og KL udarbejder plan for implementering og varetager herefter implementeringso pgaven. Implementering afsluttet (årets udgang) De 3 værktøjer foreligger (december) Side 9 af 10

10 Fælles regionale kommunale forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter DR og KL ansvarlige for en mere præcis beskrivelse af målgruppen og i samarbejde med SST og evaluator at fastsætte landdækkende kvalitetsparametre for forløbskoordinerin gen. Der sker ansættelse i de nye funktioner og alle funktioner skal være i drift. Alle funktioner er i drift. Danske Regioner og KL er ansvarlige for én gang årligt at indsamle data i forhold til de fastsatte kvalitetsparametre for forløbskoordinering. Der indgås aftale i alle fem regioner og tilknyttede kommuner om organisering, drift og indhold i de nye funktioner. Alle aftaler skal indarbejdes i sundhedsaftalerne. Der tilknyttes en ekstern evaluator, der er ansvarlig for en løbende evaluering af initiativet. Side 10 af 10