Årsrapport for patientsikkerhed 2017

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsrapport for patientsikkerhed 2017"

Transkript

1 Årsrapport for patientsikkerhed 2017 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune januar 2018

2 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 6. årsrapport for arbejdet med utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune. Den 1. september 2010 blev det lovpligtigt at rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med kommunernes levering af sundhedsindsatser (jf. sundhedslovens 198). Baggrunden for patientsikkerhedsarbejdet på sundhedsområdet er blandt andet, at sundhedsområdet er under konstant forandring. I takt med at nye og mere præcise behandlingsmuligheder kommer til, er kompleksiteten og tværfagligheden tilsvarende steget. Borgeren møder mange sundhedsaktører, som overdrager informationer og ansvar til hinanden. Det stiller krav til større fokus på sikkerhed og tryghed for patienter og borgere. Det er afgørende at handle hurtigt og forebygge de utilsigtede hændelser, som kan opstå både i forbindelse med sektorskift, men også internt i kommunen. Sygeplejersker, læger og andet sundhedspersonale har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser inden for syv dage, hvis de har været vidne til en utilsigtet hændelse. Dernæst skal hændelsen analyseres og sagsbehandles indenfor 90 dage. Årsrapporten starter med en introduktion til begrebet utilsigtede hændelser. Dernæst følger et afsnit med indsamlet data genereret fra årets arbejde i Dansk Patient Sikkerheds Database. Dette efterfølges af en uddybning af de områder, der har været genstand for hændelsesanalyser. Til sidst afsluttes Årsrapporten med en beskrivelse af den proaktive del af patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune. Hvad er en utilsigtet hændelse? Det er en utilsigtet hændelse, hvis en borger får en skade, eller risiko for en skade, som følge af en sundhedsfaglig behandling. En utilsigtet hændelse kan for eksempel være at en borger: får forkert medicin får tryksår ( liggesår ) Arbejdet med utilsigtede hændelser er med til at udvikle Frederiksberg Kommunes praksis, så ledelse, medarbejdere, borgere og pårørende sammen bliver opmærksomme på, hvordan kommunen kan forebygge skader, øge sikkerheden og styrke kvaliteten af den behandling og hjælp, der gives. Nærved hændelser: I erkendelse af, at man lærer lige så meget af de fejl, man opdager i tide, og derved undgår, er det også lovpligtigt at rapportere nærved hændelser. I hospitalsregi har det været lovpligtigt at rapportere siden 2004 og her arbejdes der bl.a. på at reducere antallet af hospitalsinfektioner, forekomsten af tryksår, forebygge medicineringsfejl og sikre fyldestgørende oplysninger ved udskrivelse af borgere. 1

3 Udviklingen af rapporteringer i Frederiksberg Kommune fra Graf Graf 1 viser udviklingen af rapporterede utilsigtede hændelser over 2016 og Ved sammentælling fremgår det, at kommunen i 2016 havde 1182 hændelser og i hændelser. Det vurderes, at stigningen i antallet af utilsigtede hændelser fra 2016 til 2017 i højere grad skyldes en større ibrugtagning af rapporteringssystemet end en ringere patientsikkerhed i kommunen. Dette underbygges dels af det faktum, at hjemmeplejen i højere grad har taget rapporteringsværktøjet til sig (se graf 2 herunder) og dels af at udbredelsen af I sikre hænder til hele Sundheds- og Omsorgsområdet har medført et øget fokus på at rapportere utilsigtede hændelse og lære heraf. I kvalitetsarbejdet I sikre hænder, har der været lagt vægt på at identificere hændelser, så som opståede tryksår, medicinfejl, fald og opståede infektioner, netop med det formål at holde øje med, om antallet af hændelser faldt, i takt med at der indførtes faste standarder for at forebygge de nævnte hændelser. Det kræver mod at være åben om de fejl, der uvægerligt opstår indimellem, når mennesker arbejder. Dette mod skal honoreres ved at der er respekt om de medarbejdere, der rapporterer, samtidig med at der arbejdes konsekvent på at undgå at de samme utilsigtede hændelser sker igen. Antallet af rapporterede hændelser påvirkes således af følgende faktorer antallet stiger i takt med større bevidsthed om at der er rapporterings- og læringspligt og at der gives feed back på rapporteringerne antallet falder, når de forebyggende initiativer hindrer nye hændelser i at opstå I Frederiksberg Kommune har arbejdet med at skabe en bevidst patientsikkerhedskultur været i gang siden 2011 og det kan nu ses, at rapportering af utilsigtede hændelser er blevet bredt yderligere ud, som følge af I sikre hænder deltagelsen, som netop er sat i søen for at forebygge utilsigtede hændelser i at opstå. Behandlingen af de rapporterede utilsigtede hændelser foregår via direkte dialog mellem drift og risikomanager ad hoc 2

4 den månedligt udsendte Listerapportover til ledere og tovholdere på området over forrige måneds utilsigtede hændelser halvårlige netværksmøder Arbejdet med at tænke sikkerhed i leveringen af sundhedsydelserne foregår på flere niveauer. Hele tankegangen med at lære fra utilsigtede hændelser skal både hindre at en lignende hændelse sker igen, men samtidig også stimulere medarbejdernes kompetencer i at være opmærksomme på risici, der potentielt kan skade borgerne. Når der indføres en ny arbejdsgang, er det f.eks. vigtigt at tage højde for, hvilke variationer, der kan være i, hvordan tingene udføres, afhængig af om det f.eks. er hverdag, weekend, dag eller nat. Succeskriteriet for sikkerhedsarbejdet er at motivere alle medarbejdere til at tænke sikkerhed ind i leveringen af sundhedsydelser hver dag. Patientsikkerhed handler om at fremme en kultur, hvor medarbejderne i virkeligheden har to jobs, når de kommer på arbejde: At udføre deres arbejde og at forbedre deres arbejde. Data fra de utilsigtede hændelser, kan ikke stå som et selvstændigt mål for kvaliteten i indsatserne, men er med til at give et billede af kvaliteten af vores leverancer. Samtidig genererer arbejdet med utilsigtede hændelser, og særligt de mest risikofyldte af dem, både viden i organisationen om, hvor der skal sættes ind med kvalitetsforbedrende tiltag og styrker medarbejdernes kompetencer ud i at tænke sikkerhed ind i arbejdet. Arbejdet med at skabe større åbenhed og viden om patientsikkerhedsarbejdet fortsætter således, så der opnås læring fra de fejl der sker, så de undgås fremover. De rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 og 2017 fordelt på lokationer Graf 2 Plejebolig Sociale tilbud Træning Hjemmeplejen Hjemmesygeplejen Andet Tilbud til borgere med handicap 3

5 Der er, som tidligere nævnt, 1719 hændelser i 2017, som kommunens medarbejdere selv skal lære af. Utilsigtede hændelser, som rapporteres af medarbejdere i Frederiksberg Kommune og som de vurderer, at medarbejdere på hospitaler, apoteker eller i praksissektoren skal lære af, sendes automatisk til de respektive parter og fremgår ikke af ovenstående graf. Graf 2 viser, at der rapporteres langt flere hændelser fra plejeboligerne end fra de øvrige områder. Dette kan ikke ses som et udtryk for, at der sker flere hændelser i plejeboliger end andre steder, men skal også ses i sammenhæng med, at der samlet set leveres flere sundhedsindsatser i plejeboligerne. Den nyindførte praksis med daglige tavlemøder i hjemmeplejen vurderes at havde skærpet hjemmeplejens rapporterings- og læringsfokus. Tavlemødet er et fokuseret møde, hvor borgerne triageres ift.om de har behov for en ændret eller ny indsats. Tavlemødet er inspireret af I sikre hænder indsatsen, der omtales side 9. I de sociale Botilbud ses mere end en halvering af de rapporterede hændelser og dette kan måske ses som en forbedring af indsatsen på medicinhåndteringsområdet, hvilket kan underbygges af 2 veloverståede risikobaserede tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed, hvor der ikke har været anmærkninger på medicinhåndteringen. 2 af enhederne deltog i 2014 i medicinpakken i I sikre hænder, hvilket også har givet fokus på sikker håndtering af medicin, men det kan også skyldes, at der ikke er så meget fokus på at rapportere, som tidligere. Rapporter fra borgere og pårørende Der er ingen borgere, der har rapporteret utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune har modtaget og behandlet 5 pårørende -rapporter i Det, der rapporteres om, er oplevede svigt ved : Medicinhåndtering: På et botilbud, oplever de pårørende ikke at denne er korrekt håndteret. Der er ingen skade for beboeren. Efterfølgende viser det sig at medicinindtagelse kan undværes. Kommunikation: Der blev ikke givet oplysninger videre fra hjemmehjælp til hjemmesygeplejerske ved behov for sårpleje. Dette førte til indlæggelse af borgeren pga. infektion. Behandling: Der blev ikke målt vitalværdier og undersøgt for urinvejsinfektion i det omfang de pårørende oplevede det nødvendigt. Arbejdsgange er forbedret i forhold til dette. Pleje: En borger med demens går fra plejehjem med dørsikring. Ingen skade for borger. Det er en svær problematik, da beboerne ikke må låses inde, men via samarbejde og motivation sikres mod at komme ud for hjælpeløshed og skade ved bortgang fra plejecentret. I alle tilfælde har hændelserne skabt læring og ledelsen har inviteret de pårørende til dialog. Disse rapporter er værdifulde for forståelsen af, hvordan borgere og pårørende oplever de leverede leverancer. På Frederiksberg.dk er der informationer til patienter/borgere og pårørende om, hvad patientsikkerhed betyder, herunder hvor vigtigt det er at rapportere utilsigtede hændelser, samt 4

6 at pårørendes og patienternes rapporter indgår som vigtig læring for medarbejderne. Patienter og pårørende opfordres til at rapportere om utilsigtede hændelser, fordi netop disse grupper, qua deres deltagelse i hele behandlingsforløbet, er særligt gode til at opdage problemer med sikkerheden. En pjece fra 2015, der er målrettet patienter/borgere og pårørendes rapporteringsmulighed, oplyser om hvordan oplevelser fra plejeforløb via rapportering kan danne grundlag for forbedringer. Pjecen distribueres løbende af ledelse og medarbejdere. Hvilke hændelser rapporteres? Medicinering herunder væsker Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Anden utilsigtet hændelse Behandling og pleje Overlevering af indformation, ansvar, dokumentation Infektioner Henvisninger,ind/udskr... IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. Medicinsk udstyr, hjælpemidler, røntgen mv. Prøver undersøgelser og prøvesvar Selvskade og selvmord Gasser og luft Graf 3 viser DPSD hovedklassifikationerne i 2016 og Medicineringsfejl er hyppigst forekommende og herefter kommer patientuheld, som dækker over faldhændelser 5

7 Hvad gemmer sig bag de 812 medicinfejl i 2017? Graf Administration (udlevering, indgift og indtagelse) Dispensering (Dosering, optælling, blanding) Ordination, receptkontrol Opbevaring Bestilling, rekvisition Instruktion og rådgivning Emballage mv. Andet Af graf 4 fremgår det, at der i 2017 er sket 187 hændelser i dispenserings fasen ( ophældningsfasen ) og 595 i administrationsfasen ( udleveringsfasen). Dette billede har også været gældende de foregående år og skal ses i lyset af, at der foregår ca. 2-4 daglige udleveringer af medicin pr. borger, der får medicin, mens der typisk kun hældes medicin op 2-4 gange på en måned. Her er det vigtigt at holde sig for øje, at de fleste hændelser er opdaget og bliver afværget inden borgeren har indtaget medicinen, men der er læringspotentiale i at gøre opmærksom på dem. Dette understøttes af graf 5, der viser hvordan hændelserne generelt har påvirket borgerne. Patientuheld Af de 702 rapporterede patientuheld, der fremgår af graf 3 udgør fald de 692 af hændelserne. Alvorligheden af hændelserne i Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig 6

8 Graf 5 Af graf 5 fremgår det, at de hændelser, som borgerne udsættes for i 2017, heldigvis ikke medfører nogen form for skade i ca. 73,6 % af tilfældene. Dette skyldes, at langt de fleste hændelser opdages inden, de har medført gener for borgeren. Dette viser at medarbejderne følger Sundhedsstyrelsens krav om kontrol før udførelse. I 19,3 % af tilfældene medfører det mild skade, som typisk dækker over blå mærker og hudafskrabninger efter fald. I 6,8 % af tilfældene kategoriseres skaden som værende moderat, der dækker over forbigående skade, som kræver behandling hos praktiserende læge, eller øget plejeindsats eller indlæggelse på hospital. Disse skader er som oftest skader efter fald, hvor behandling eller indlæggelse bliver nødvendig pga. en flænge eller mistanke om knoglebrud. I 0,1 % af tilfældene klassificeres skaden, som værende alvorlig. Disse hændelser dækker over 2 hoftebrud, en luftvejsinfektion, der muligvis kunne være taget i opløbet og fund af bevidstløs borger, hvor der kaldes efter hjælp via nødkald og ikke via 112. I 0,2 % har hændelsen haft dødelig udgang. Der er 2 hændelser, der er klassificeret som dødelig. Den ene omhandler borger på botilbud, der springer ud fra 2. sal og trods hurtigt livreddende førstehjælp senere afgår ved døden i ambulancen. Resultatet af personalets efterfølgende drøftelse af hændelsen var, at man ikke kunne forudse at hændelsen ville opstå. Den anden hændelse omhandler forsinkelse i opstart af hjælp hos sengeliggende borger pga. kommunikationsbrist ved telefoni. Hændelsesanalysen har sikret guideline værktøjer om tydelig kommunikation, der skal sikre at budskabet kommer frem til dem, der skal handle på det. Metoder til at minimere de utilsigtede hændelser I Frederiksberg Kommune får ledere og risikokoordinatorer for de respektive områder automatisk tilsendt en samlet liste over sidste måneds rapporterede utilsigtede hændelser. På baggrund heraf drøftes hændelserne på faglige møder, hvorefter der kan aftales afprøvning af kvalitetsforbedrende tiltag, der øger patientsikkerheden. Risikomanageren tager initiativ til afholdelse af en hændelsesanalyse ved hændelser med alvorligt udfald, ved stort læringspotentiale og når flere af kommunens aktører har del i en hændelse og har behov for at drøfte snitfladeproblematikker. Formålet er at afklare om eksisterende samarbejdsaftaler mellem interne aktører i kommunen (hjemmeplejen, de private leverandører, plejecentre, Døgnrehabiliteringsenheden, visitationen) er sikre og sammenhængende. Der kan også afholdes hændelsesanalyser med deltagelse af regionen og kommunen, når borgerforløbet er tværsektorielt. Ved Hændelsesanalyse bliver spørgsmålene 1) Hvad skete der? 2) Hvordan kunne det ske? 3) Hvilken læring er der kommet ud af det? og 4) Hvad skal der ændres på? besvaret. Følgende hændelser har dannet grundlag for sådanne analyser i 2017 Hændelser i 2017 Selvmord ved udspring / botilbud Hændelsesanalyse Hændelsen er drøftet mht. forebyggende indsats Hvad ændrer vi? Bedre sikring af vinduer afdækkes Uddannelse i stemmehøring Videreuddannelse af personalet i systemisk metode 7

9 Borger, der ønsker indlæggelse på psykiatrisk afd., grundet selvmordstanker, ledsages ikke til indlæggelse af personale på botilbud. Ingen skade for borger. Kommunikation ved akutte situationer Arbejdsgange ved medicinadministra tion Risikomedicin, der kun skal udleveres x 1 ugentlig, udleveres ved en fejl, dagligt Hændelsen er drøftet og udvekslet med regionen, for at afdække de bevæggrunde, der lå bag. Dels skulle borger hjælpes sikkert til hospitalsindlæggelse, dels skulle arbejdsmiljøet, hvor alene-arbejde ikke må forekomme, tilgodeses 2 hændelser om fejlslagen kommunikation er analyseret Kommunens arbejdsgange og sundhedsstyrelsens regler er gennemgået med privat hjemmehjælpsleverandør Hændelsen er drøftet med henblik på arbejdsgange ved brug af FMK/ eget omsorgssystem og tilgang. Ekstern supervision ved psykologhuset Inddrage tilbuddet APH, Akut Psykiatrisk Hjælp, i beslutningen om, hvordan borger skulle transporteres til hospitalet. Sikre os at vi løbende har ajourførte oplysninger om APH s tilbud. Finde andre løsninger ift. vores arbejdsmiljø Alle hjælpere skal vide, hvordan de kalder akut hjælp og hvad der skal kommunikeres i sådanne situationer Spørgeguide/informationsguide, som tager udgangspunkt i Hverdagshjulet, som er kendt af alle medarbejdere, er udarbejdet. Hændelsen har givet anledning til at Korrekt medicinhåndtering fra Sundhedsstyrelsen er gennemgået med alle medarbejdere Dispenserings og administrationstjeklisten fra I sikre hænder anbefales anvendt Fokus på oplæringssituationen med nye medarbejdere ved at adskille før, under og efter opgaver ved oplæring, så der bliver skabt ro omkring selve medicindoseringen. Introduktion til medicinpakken fra I sikre hænder strømlines med særskilt undervisning af alle nyansatte ved kvalitetskoordinatorer I Medicininstruks indføjes oplysninger om risikosituationslægemidler. Krav om, at medarbejderne bruger tablets i hjemmet til at dosere efter, så der doseres efter den aktuelle medicin og ikke en udskrevet medicinliste, hvori ikke-ajourført medicin ikke fremkommer. Vi afprøver at ændre vores arbejdsgang omkring udlevering af risikosituationslægemidler, så det udleveres af sygeplejerske den dag, det skal indtages. Proaktiv tilgang Den proaktive tilgang til patientsikkerhedsarbejdet har fyldt meget via Sundheds- og Omsorgsområdets deltagelse i projekt I sikre hænder, som løb fra 2013 til Projektet er nu overgået i et egentligt kvalitets og forbedringsprogram, som i 2017 er udbredt til hele Sundheds- og Omsorgsområdet. Hele den kommunale hjemmepleje og alle plejecentre i Frederiksberg Kommune arbejder nu med alle pakkerne fra I sikre hænder. Infektionspakken har fra Dansk Selskab for Patientsikkerheds side primært været tiltænkt plejecentre, men kan også bruges som inspiration i hjemmeplejen. I korte træk er formålet med I sikre hænder indsatsen, at den rigtige borger, får den rigtige pleje/ behandling, på det rigtige tidspunkt, hver gang. Medarbejderen får gennem deltagelse i de daglige tavlemøder indsigt i at arbejde systematisk med tjeklisteværktøjer og skal dagligt reflektere over egne og andres indsamlede borgerobservationer. De fælles tavlemøder, der faciliteres af trænede medarbejdere, der kender til forbedringstankegangen, skal hjælpe 8

10 kollegaer med at være kritiske overfor de indsamlede data og tage stilling til, om der skal forbedres på praksis. Det kan være en beboer, der har tabt sig 2 kg på en måned. Dette skal analyseres i forhold til mulig opstået sygdom eller andre forhold, der medfører nedsat appetit og ernæringsindtagelse. I sikre hænder projektet omhandler disse pakker Frederiksberg Kommune har sammen med Lolland, Sønderborg, Viborg og Thisted kommuner deltaget i det 3-årige projekt, som KL, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Ministeriet for Sundhed og Ældre står bag. Via deltagelsen forpligter kommunen sig til at hjælpe de 13 nye I sikre hænder kommuner ved at dele opnåede erfaringer med dem. I forlængelse heraf har der i juni 2017 været afholdt Åbent Hus arrangementer, hvor tavlemøder bl.a. blev demonstreret. Kommunens nøglepersoner, ift. viden om Forbedringsledelse, deltager endvidere i Læringsseminarer og læringsmøder hos de nye I sikre hænder kommuner, der tæller Helsingør, Hillerød, Allerød, Brøndby, Greve, Kerteminde, Aabenraa, Varde, Billund, Aarhus, Silkeborg, Syddjurs og Mariagerfjord. Princippet er, at alle ikke behøver opfinde den dybe tallerken, men at kommunerne imellem kan hjælpe og inspirere hinanden. Programmet er en kommunal pendant til patientsikkert sygehus og har fokus på forebyggelse af tryksår, forbedre sikkerheden ved medicinhåndtering, forebygge fald og infektioner. Der er i projektet lagt stor vægt på inddragelse af borgere og pårørende. De 4 pakker, der arbejdes med gennem brug af afprøvninger. Tryksårs pakken Mål Eliminere tryksår. Elementer i pakken Tryksårsrisiko-screening ved behov Opsætte barrierer for forværring Observation (HUSK*) dagligt Medicin pakken Øge antallet af borgere, der får den rigtige medicin hver gang Medicinafstemning inden for 24 timer ved udskrivelse Screene medicinlisten jf. Rationel Farmakoterapi ( IRF)** Brug af Tjekliste ved ophældning af medicin Brug af Tjekliste ved udlevering af medicin Begge tjeklister sikrer korrekt håndtering af medicinen Fald At reducere Initial risikovurdering indenfor 24 timer pakken antallet af fald Faldudredning indenfor max 7 dage Handlingsplan skal være iværksat inden for max. 7 dage efter faldudredningen Infektionsp Nedbringe af Korrekte arbejdsgange ved kateterpleje, akken antallet af herunder korrekt håndhygiejne kateterrelater Fokus på mund hygiejne ede Fokus på god håndhygiejne generelt infektioner og lungebetænde 9

11 lser *Husk : observation af Hud, Underlag, Stillingsændring og Kost **Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Hvornår skal patientsikkerhed tænkes ind? Det er især vigtigt at tænke sikkerhedsperspektivet ind ved ændringer af vante arbejdsgange og ibrugtagning af nye (it) systemer og arbejdsredskaber. Sikkerhedstænkning og risikostyring skal endvidere tænkes ind i alle de eksisterende fora, der i forvejen arbejder med kvalitetsudvikling og effektivisering af kommunens leverancer. Den proaktive sikkerhedstænkning skal hele tiden søges styrket og er særligt i spil, når der er fokus på tidlig opsporing af begyndende sygdom via brugen af Hjulet fra Virker hverdagen. Projekt Virker var et 2-årigt projekt, der blev startet op i 2013 og afsluttet med udgangen af Gennem kommunens deltagelse er der stadig fokus på at klæde nøglemedarbejdere på til at facilitere kompetenceudviklingen af medarbejdere under arbejdet med E- learningscases, der ligger på Region Hovedstadens hjemmeside. Ligeledes er brugen af Hjulet et konkret værktøj, som hjælper medarbejderne til at observere funktionsændringer, der skal tages hånd om, så forværring og indlæggelse undgås. Hjulet er udarbejdet af Roskilde Kommune og Roskilde sygehus, som har givet Frederiksberg kommune tilladelse til at genoptrykke og bruge det. Hjulet omhandler følgende 6 områder Hjemmet, Spise/ drikke, Fysiske klager, Psykisk- Socialt, Medicinindtagelse og Hverdagsaktiviteter, som danner en form for tjekliste over områder, der skal fungere, så indlæggelse undgås og der indtænkes god livskvalitet. Projektet blev afsluttet med en evaluering i januar 2016 og arbejdsmetoderne er medtænkt i I sikre hænder arbejdet. Tværsektorielt samarbejde Jævnfør den vedtagne reviderede Ramme for samarbejde om tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden iht. den administrative styregruppe for sundhedsaftale , er der nedsat patientsikkerhedsfora under samordningsudvalgene. Jf. denne Ramme er Frederiksberg Kommune repræsenteret i forum under samordningsudvalget for Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler. Samarbejdet i forummet er under stadig udvikling. Der er fokus på sikker medicinhåndtering, særligt ved ibrugtagningen af FMK ( fælles medicinkort) og desuden elektronisk kommunikation og medicinhåndtering over sektorgrænser. Frederiksberg Kommunes risikomanager er desuden repræsenteret i arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under sundhedsaftalen for , nedsat af DAS, hvor der særligt er fokus på psykiatriske borgeres behov i sektorovergangen. Styrelsen for Patientsikkerhed. I Styrelsen for Patientsikkerhed, ligger Læringsenheden, der håndterer rapporteringssystemet DPSD. Organisationsdiagram til Styrelsen for Patientsikkerhed: Der pågår løbende optimering af rapporteringssystemet og i 2017 har 10 kommuner afprøvet en forenklet samlerapportering ift. medicinfejl og fald, med ingen eller mild skade. Afprøvningen er foregået på papir og vurderes at have gjort behovet for læringen mere synlig blandt medarbejderne. Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at Sundheds- og Ældreministeriet, Styrelsen for Patientsikkerhed og KL afklarer nærmere om og hvordan, der kan ske en national implementering af samlerapportering. 10

Årsrapport for patientsikkerhed 2016

Årsrapport for patientsikkerhed 2016 Årsrapport for patientsikkerhed 2016 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune januar 2017 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 5. årsrapport

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport for patientsikkerhed 2013 Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2014 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2015

Årsrapport for patientsikkerhed 2015 Årsrapport for patientsikkerhed 2015 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune marts 2016 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 4. årsrapport

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018

Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018 Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018 Medicin uden skade WHO s 3. globale patientsikkerhedsinitiativ. Mål: 50% reduktion af alvorlige forebyggelige medicineringsrelaterede skader globalt med udgangen

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Statusoplæg for projekt I sikre hænder

Statusoplæg for projekt I sikre hænder Statusoplæg for projekt I sikre hænder Indledning: Projekt I sikre hænder Patientsikker Kommune er et forbedringsprojekt, som har til formål at sikre, at alle borgerne hver gang får den rette hjælp, pleje

Læs mere

Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og

Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune

Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinpakken I sikre hænder De fire delpakker er: Tjekliste for sikker medicindispensering

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1

Læs mere

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Medicin er vigtig også på botilbud

Medicin er vigtig også på botilbud Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling

Læs mere

Mål og indikatorer Tryksår og medicin

Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at

Læs mere

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder

Læs mere

Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis

Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Frederiksberg Kommunes værdighedspolitik Kommunalbestyrelsen vedtog i marts 2016 en værdighedspolitik for den kommunale ældrepleje, som beskriver de

Læs mere

Få mere ud af din medicin

Få mere ud af din medicin Få mere ud af din medicin Af Søren Post, sundhedsfaglig chefkonsulent, cand.pharm, Type2dialog Hvad skal medicinen gøre for dig? Mange borgere på botilbud landet over modtager på daglig basis en kompleks

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved

Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2015 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere

Furesø Kommune Center for Social og Sundhed 7. februar Rapport fra kommunalt uanmeldt tilsyn. Plejecentret Lillevang - Syrenhaven

Furesø Kommune Center for Social og Sundhed 7. februar Rapport fra kommunalt uanmeldt tilsyn. Plejecentret Lillevang - Syrenhaven Furesø Kommune Center for Social og Sundhed 7. februar 2017 Rapport fra kommunalt uanmeldt tilsyn Plejecentret Lillevang - Syrenhaven 1 1. Baggrund, mål og metode for at gennemføre det uanmeldte tilsyn.

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner.

Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner. 1 REGION HOVEDSTADEN ALLERØD KOMMUNE 25. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Allerød Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Allerød Kommune

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde

Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde Procedure Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret 8.2 Tavlemøde inde Dokumentnr. Fagligt ansvar/redaktør Ledelsesansvar Overordnede Ledelsesansvar Godkendt

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing

Læs mere

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Dansk Sygeplejeråd Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Foto: Lizette Kabré Layout: Dansk Sygeplejeråd 2 forord

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2017 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Marts 2018 Psykiatri og Social Administrationen Kvalitet Indhold 1. Indledning...3 Tabel 1: Antal utilsigtede

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Fra projekt til kvalitetsprogram

Fra projekt til kvalitetsprogram Fra projekt til kvalitetsprogram I sikre hænder Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen Plejecenterchef Hanne Miang Projektleder og kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune I sikre hænder Social og Senior

Læs mere

Forebyggelse og samarbejde. Akut udkørende besøg Triage

Forebyggelse og samarbejde. Akut udkørende besøg Triage Forebyggelse og samarbejde Akut udkørende besøg Triage Akutuddannelse og den akut udkørende funktion Sygeplejen Aalborg Kommune Baggrund Puljemidler fra Den Nationale Handleplan for Den Ældre Medicinske

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner.

Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner. REGION HOVEDSTADEN HELSINGØR KOMMUNE 24. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Helsingør Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Helsingør Kommune

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Antal første halvår 2014

Antal første halvår 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret

Læs mere

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk. DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering

Læs mere

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016.

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Hvilke problematikker mener I, Styrelsen for Patientsikkerhed bør kigge nærmere på Gruppe 1 Kommunikation

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland

Storyboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland Storyboard præsentation læringsseminar 6 10-11. Maj 2016 Team Vest Lolland Hvem er vi som team Vi er et udekørende Team, som kører i landdistrikterne på Lolland. Vi er 35 medarbejdere som er fordelt 50/50

Læs mere

NOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam

NOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Baggrund ÆOH er blevet bedt om at redefinere Tværfagligt Akutteam og samtidig se på et oplæg til en akutsygeplejefunktion i den nuværende organisation,

Læs mere

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2017 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 2 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Hillerød Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Hillerød Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTADEN HILLERØD KOMMUNE 18. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Hillerød Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Hillerød Kommune

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE

SUNDHEDSAFTALE Kommissorium for permanent arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Godkendt: Den administrative styregruppe den 27. marts 2015 Bemærkning: Baggrund Region Hovedstaden og kommunerne

Læs mere

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.

Læs mere

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater

Læs mere