Blanket til prækvalifikation

Transkript

1 Lyngby-Taarbæk Kommune - Lindegårdsskolen Blanket til prækvalifikation Ansøgerne anmodes om at udfylde nedenstående skemaer og følge vejledninger omkring indsættelse af bilag. Materiale udover det, der er bedt om i udbudsbekendtgørelsen vil ikke blive bedømt. Ansøgning om prækvalifikation fremsendes i 3 trykte eksemplarer samt digitalt på CD-rom til Arkitektfirmaet Kjaer & Richter A/S, Mejlgade 7, 8000 Århus C. Att.: Jørgen Frederiksen. III.2 - Betingelser for deltagelse III.2.1 De økonomiske aktørers personlige forhold, herunder krav om optagelse i erhvervs- eller handelsregister: A. Generelle oplysninger Virksomhedsnavn Adresse Selskabsform CVR nummer Kontaktperson Telefonnummer (kontaktperson) adresse (kontaktperson) Ejerforhold (evt. bilag indsættes lige efter denne side) Organisation (evt. bilag indsættes lige efter denne side) Arkitektfirmaet Kjaer & Richter A/S, Mejlgade 7, 8000 Århus C 1/10

2 B. Tro og love erklæring Vedrørende ubetalt gæld til det offentlige i henhold til lovbekendtgørelse nr. 336 af Ubetalt og forfalden gæld må ikke overstige ,-. Dokumentation indsættes som bilag på denne side eller lige efter denne side. 2/10

3 C. Entreprenørens bevis for relevant erhvervsforsikring inkl. personskade- produktions ansvarsforsikring Dokumentation indsættes som bilag på denne side eller lige efter denne side. 3/10

4 D. Kvalitetssikringssystem Entreprenørens oplysninger om kvalitetssikringssystem, sikkerheds- sundheds og miljøsikringssystem. Dokumentation kan indskrives på denne side eller indsættes som bilag lige efter denne side. 4/10

5 III.2.2 Økonomisk og finansiel kapacitet: E. Økonomiske oplysninger Mio. kr Mio. kr Mio. kr. Omsætning Resultat før skat Egenkapital Attestering af økonomiske oplysninger: (udført af revisor eller bankforbindelse) III.2.2 Teknisk kapacitet: F. Antal medarbejdere fordelt på relevante faggrupper Antal medarbejdere i alt Heraf udgør funktionærer/ledere Heraf udgør faglærte G. Antal Arbejdsulykker Antal arbejdsulykker /10

6 H. Referencer Reference nr. 1 Opgavens titel Kort beskrivelse af referencen (tekst og billeder) Supplerende materiale til referencen må indsættes lige efter referencen. Bygherre Opgavens lokalisering Entrepriseform Byggeperiode Entreprisesum Omfang/opgavens størrelse Aflevering foretaget til tiden ja eller nej Aflevering foretaget mangelfri, få mangler, mange mangler. 6/10

7 I. Referencer Reference nr. 2 Opgavens titel Kort beskrivelse af referencen (tekst og billeder) Supplerende materiale til referencen må indsættes lige efter referencen. Bygherre Opgavens lokalisering Entrepriseform Byggeperiode Entreprisesum Omfang/opgavens størrelse Aflevering foretaget til tiden ja eller nej Aflevering foretaget mangelfri, få mangler, mange mangler. 7/10

8 J. Referencer Reference nr. 3 Opgavens titel Kort beskrivelse af referencen (tekst og billeder) Supplerende materiale til referencen må indsættes lige efter referencen. Bygherre Opgavens lokalisering Entrepriseform Byggeperiode Entreprisesum Omfang/opgavens størrelse Aflevering foretaget til tiden ja eller nej Aflevering foretaget mangelfri, få mangler, mange mangler. 8/10

9 K. Referencer Reference nr. 4 Opgavens titel Kort beskrivelse af referencen (tekst og billeder) Supplerende materiale til referencen må indsættes lige efter referencen. Bygherre Opgavens lokalisering Entrepriseform Byggeperiode Entreprisesum Omfang/opgavens størrelse Aflevering foretaget til tiden ja eller nej Aflevering foretaget mangelfri, få mangler, mange mangler. 9/10

10 L. Referencer Reference nr. 5 Opgavens titel Kort beskrivelse af referencen (tekst og billeder) Supplerende materiale til referencen må indsættes lige efter referencen. Bygherre Opgavens lokalisering Entrepriseform Byggeperiode Entreprisesum Omfang/opgavens størrelse Aflevering foretaget til tiden ja eller nej Aflevering foretaget mangelfri, få mangler, mange mangler. 10/10