Sikkerhed II. En ny tilgang til arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed

Transkript

1 Sikkerhed II En ny tilgang til arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed

2 Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen på patientsikkerhed.dk/primaer18/

3 Læringsmål Du får viden om: Sikkerhed II tilgangens teori og metoder Baggrunden for Sikkerhed II tilgangen og eksempler fra daglige rutiner i praksis Hvordan Sikkerhed II tilgangen kan anvendes og omsættes i en kompleks hverdag med borgeren i fokus

4 Oplægsholdere og moderator Mikkel Ussing, konsulent Betina Thude, konsulent og forsker, Christian von Plessen, centerchef, Center for Kvalitet, Region Syddanmark Center for kvalitet, Region Syddanmark

5 Primærsektor konference Sikkerhed II, en ny tilgang til arbejdet med kvalitet og borgersikkerhed Mikkel Ussing Bettina Thude Moderator, Christian von Plessen

6 Hvad er sikkerhed II? Sikkerhed-II tager udgangspunkt i, at sundhedsvæsenet er komplekst Sikkerhed-II ser menneskelige tilpasninger som det, der får systemerne til at fungere Sikkerhed-II ser medarbejderen som en ressource, der kan skabe de nødvendige tilpasninger Sikkerhed-II ser på det der går godt, såvel som det der går galt Sikkerhed-II fokuserer på rutinerne og det daglige arbejde, der udføres

7 Simple systemer, komplicerede systemer, komplekse systemer Simple systemer

8 Simple systemer, komplicerede systemer, komplekse systemer Komplicerede systemer

9 Simple systemer, komplicerede systemer, komplekse systemer Komplekse systemer

10 Komplekse systemer Situationen er ikke fuldt ud beskrevet eller forstået Forholdene for at udføre arbejdet varierer Det er usikkert hvor lang tid forskellige opgaver tager og hvor meget tid. der er til at håndtere afbrydelser, uforudsete krav eller opgaver Konsekvens Guidelines og retningslinjer er sjældent dækkende De menneskelige tilpasninger er nødvendige

11 Mennesket en ressource Mennesket ses som en resource der kan foretage de nødvendige tilpasninger

12 Sikkerhed-II ser også på det der går godt

13 Lær af det daglige arbejde Sikkerhed-I Sikkerhed-II Ting som går galt Ting som går godt

14 Resiliens i forhold til Sikkerhed-II Resiliens er et udtryk for, hvordan mennesker - enkeltvis, kollektivt eller som organisation fungerer ved at tilpasse arbejdets udførelse til forholdene. Et system eller en organisation kan siges at fungere resilient, hvis opgaverne kan løses på en acceptabel måde under forventede såvel som uventede forhold. Hollnagel 2018

15 Hindsight bias I bagklogskabens klare lys 1. En handling, som er tilpasset den aktuelle situation, udføres 2. Fører handlingen til det forventede resultat, anser vi den, som rigtig 4. I bagklogskabens klare lys kan den rigtige handling identificeres 3. Fører handlingen til et uventet resultat, anser vi handlingen, som forkert, dvs. en fejl

16 WAI Work-as-imagined WAD Work-as-done Retningslinjer og instrukser Arbejdet som det faktisk udføres Verbal beskrivelse af ledelse/kollegaer Antagelse om, hvordan andre udfører deres arbejde

17 Example: Blodprøvetagning WAI

18 Example: Blodprøvetagning WAD

19 Spørgsmål??? Giver det mening at sondre imellem Work-as-done og Work-as-imagined? Hvad betyder WAI og WAD i dit arbejde?

20 Hvorfor FRAM Udviklet til komplekse systemer Kan give nye indsigter

21 FRAM Indblik i komplekse systemer Navn Mikkel Ussing

22 Hvad er FRAM FRAM står for Funktionel Resonans Analyse Model. Metoden er udviklet af professor Erik Hollnagel og er en internationalt anerkendt metode, der bruges i en bred vifte af industrier og organisationer. FRAM giver et billeder af funktionerne i et system og kan være med til at forklare hvordan funktioner kan påvirke hinanden. En FRAM analyse er baseret på interviews med de medarbejdere, der udfører det daglige arbejde, der ønskes indsigt i.

23 En ny tilgang Metode Kerne-Årsagsanalyse FRAM Tilgang Linearitet Kompleksitet Læring Ting der går galt UTH Det der fungerer Det daglige arbejde Tænkning Sikkerhed-I Sikkerhed-II Model Domino/Swiss Cheese Ingen model, men 4 principper Formål Find årsagen Beskriv tilpasninger Mennesket Er en komponent Er en ressource

24 FRAM og de 4 grundlæggende principper 1. Princippet om ækvivalens 2. Princippet om tilnærmede tilpasninger 3. Princippet om emergens Princippet om funktionel ressonans 24

25 Tilnærmede tilpasninger Tid til tænke Tid til at handle Tilpasninger Grundighed Handling Efficiency-Thoroughness-Trade-Off = ETTO princippet

26 Funktionel ressonans 26

27 Eksempel på en FRAM-model

28 Tidsmæssige forhold, som påvirker, hvordan funktionen udføres, f.eks. forstyrrelser og afbrydelser Tid Det som styrer eller regulerer funktionen, dvs. mål, planer, retningslinjer, instruktioner, holdninger, vaner Styring Det som starter funktionen Input Resultatet af funktionen Output Forudsætninger Det som skal være på plads, inden funktionen starter for at opnå det ønskede resultat Ressourcer Det som funktionen har brug for, mens den udføres

29 Sådan laver du en FRAM-analyse Først identificeres det område, der ønskes belyst, samt hvilke medarbejdere, det er relevante at tale med. Interviews udføres med de medarbejdere, der udfører funktionerne. Et interview bør vare mellem 30 og 60 minutter pr. funktion. Under interviewet bedes medarbejderen beskrive funktionen, som den rutinemæssigt udføres det er altså arbejdet, som det udføres i hverdagen, og der spørges ikke ind til fejl eller unormale omstændigheder. FRAM-analysen skal vise work-as-done, så det er afgørende at intervieweren fremstår neutral og stiller åbne og opklarende spørgsmål. Der spørges ind til alle seks aspekter. FRAM-analysen kan også baseres på observationer af arbejdet imens det udføres.

30 Modellen bygges i FRAM Model Visualizer

31 Modellen verificeres af personale der udfører arbejdet

32 Hvad kan en FRAM-model vise?

33 Erfaringer fra Kerteminde Kommune David Michael Borgstrøm Kvalitetskoordinator, Kerteminde Kommune

34 Debat: Kan Sikkerhed-II bidrage i dit arbejde? Giver Sikkerhed-II tilgangen mening? Hvorfor eller hvorfor ikke? Hvordan ser du Sikkerhed-II tilgangen i din organisation? Er der åbenhed? Kan Sikkerhed-II anvendes i din organisation? Er der særlige områder hvor Sikkerhed-II vil være relevant at arbejde videre med? 1. Beskriv et eksempel af patientsikkerhed i en af jeres arbejdspladser! Hvordan har I arbejdet med problemet? Hvilke løsninger har I fundet? 2. Drøft hvordan en sikkerhed-ii tilgang til problemet kunne have set ud. 3. Forbered 2 minutter til deling i plenum

35 Tak fordi du lyttede med Meget mere information på Hvis du har spørgsmål, eller har brug for assistance til at arbejde med FRAM og Sikkerhed-II, er du velkommen til at kontakte: Bettina Ravnborg Thude Tel.: Mikkel Ussing Tel.: