Patientsikkerhed i akutmodtagelsen
|
|
- Anna Maria Ravn
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Patientsikkerhed i akutmodtagelsen Design-EM konference 20. marts 2018 Anne-Marie Vangsted, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed
2 Agenda Hvem er Styrelsen for Patientsikkerhed, og hvad er vores opgaver? Hvordan arbejder STPS med patientsikkerhed og understøtter læring? Hvor er udfordringerne? Hvordan løser vi patientsikkerhedsmæssige udfordringer i fællesskab? 2
3 Mission: Vi arbejder for, at det er trygt at være patient. Vision: Et sikkert og lærende sundhedsvæsen. 3
4 Arbejdet med patientsikkerhed Klagesystem Sundhedspersoner Behandlingsforløb/ behandlingssteder Tilsyn Organisationstilsyn Individtilsyn UTH Lokal og national database 4
5 Patientsikkerhed betaler sig OECD-rapport: 15 % af hospitalsudgifter og aktivitet kan tilskrives patientsikkerhedsbrister De hyppigste problemer er kategoriserede under følgende: Medicinering herunder væsker (53 %) Patientuheld, herunder bl.a. fald og brandskader God patientsikkerhed er selvfølgelig også afgørende for de menneskelige omkostninger både for patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle (second victims) 5
6 Lærings- og tilsynsaktiviteter Både lærings-og tilsynsaktiviteter har til formål at ændre organisationers og sundhedspersoners adfærd Forskel i metoder, men vigtigt med synergi Strategi for læring (marts 2016) Strategi for tilsyn (december 2017) 6
7 Læring i forbindelse med utilsigtede hændelser Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser 7
8 Udvikling i rapporterede utilsigtede hændelser Udviklingen i antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser fra Antal Hospitaler Andet regional Kommuner Private 8
9 Man kan bruge UTH er til: Belysning af mønstre og tendenser Læring på baggrund af både enkelt hændelser og flere hændelser 9
10 Man kan ikke bruge UTH er til: Sanktioner fra arbejdsgiver, STPS eller domstolene Oplysninger fra Isoleret beslutningsgrundlag DPSD om personer Kilde til, om en problemstilling er løst eller ej eller steder gives Sammenligning på tværs af fagområde, geografi mv. ikke videre til tilsyn! 10
11 Læring i forbindelse med tilsyn Udarbejdelse af målepunkter inkl. interessentinddragelse Før Informationsmøder Artikler og interviews i fagblade Under Dialog og sparring Information om fx handlingstiltag Efter Refleksion Lokale læringstiltag Lommekort Interne audits Handleplaner Procedureændringer Kurser Kompetenceudvikling Erfaringsopsamling (udgives af STPS) 11
12 Eks. på målepunkter til tilsyn udsprunget af mønstre og tendenser i UTH erne AK behandling i journaler hos praktiserende læger? Følger praktiserende læger op på anbefalinger i epikriser? Hospitaler: Observation af patienter - bliver der fulgt op på observationer? 12
13 Udfordringer 13
14 14
15 15
16
17 Eksempel fra det organisatoriske tilsyn Mangelfulde instrukser Der er ofte omfattende rammedelegation på op til 31 præparater til sygeplejegruppen. Mangler er f.eks.: hvilken patientgruppe de enkelte præparater må gives til hvilke kontraindikationer, der er relevante OBS: vedligeholdelse af personalets kompetencer og viden om indholdet i rammedelegationen 17
18 Kan vi gøre det bedre? 18
19 Epikrise-projektet Behov for bedre sammenhæng, herunder: Tydeligere ansvarsfordeling ved opfølgning Mere tydeligt, hvad egen læge skal gøre Tydelighed ved medicinændringer Bedre opbygning af epikriser 19
20 Det videre epikrisearbejde foregår i tre spor IT Lovgivning Kulturændring 20
21 Læring internationalt: WHO - Medication without Harm WHO-initiativ, der skal nedbringe antallet af skader ved medicinering med 50 %. Omfatter: polyfarmaci patientovergange højrisikosituationer.
22 Vidensnetværk Lægevidenskabelige selskaber Øget inddragelse af klinisk erfaring til kvalificering af problemer og udvælgelse af indsatsområder 22
23 Arbejdet med patientsikkerhed lokalt Afgørende med ledelsesopbakning Læring på baggrund af enkelt hændelse Fx ved kerneårsagsanalyser Belysning af mønstre og tendenser det pågældende lokale sted 23
24 24
Tilsyn. Balance mellem kontrol og læring. Oplæg på DEMC8 26. oktober 2018 Enhedschef, overlæge, ph.d., MPG Charlotte Hjort
Tilsyn Balance mellem kontrol og læring Oplæg på DEMC8 26. oktober 2018 Enhedschef, overlæge, ph.d., MPG Charlotte Hjort 31. oktober 2018 Styrelsen for Patientsikkerhed Baggrund for tilsyn STPS 31. oktober
Læs mereTilsyn med behandlingssteder
Tilsyn med behandlingssteder Hvad er det og hvad skal det bruges til? 17. april 2018 Dansk Patientsikkerhedskonference TILSYN OG LÆRING DEN RIGTIGE BALANCE Mission og vision, STPS Vi arbejder for, at det
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring
Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Janet Johannessen Vidensformidling og Læring Styrelsen for Patientsikkerhed Synergi mellem tilsyn og læring Utilsigtede hændelser anvendes udelukkende
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - Tilsyn på vagtlægeordningen og akuttelefonen 1813 (2019)
Styrelsen for Patientsikkerhed - Tilsyn på vagtlægeordningen og akuttelefonen 1813 (2019) 24. Juni 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige
Læs merePsykiatriske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - tilsyn på vaccinationsområdet i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn på vaccinationsområdet i 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder
Læs merePatientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2
Patientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2 Fakta om Psykiatrien Kort & godt Kvalitet & patientsikker hed 100 100 100 200 200 200 300 300 300 400 400 400 Fakta 100 Hvor
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - Tilsyn for Sundhedsplejen (2019)
Styrelsen for Patientsikkerhed - Tilsyn for Sundhedsplejen (2019) Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder det?
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereStatus for det risikobaserede tilsyn
Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17 SUU Alm.del Bilag 249 Offentligt Status for det risikobaserede tilsyn Direktør Anne-Marie Vangsted 2 Status i Autorisationsregistret pr. 21. marts 2017 Skærpet tilsyn
Læs mereHvordan bidrager det risikobaserede tilsyn til kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenet?
Hvordan bidrager det risikobaserede tilsyn til kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenet? 18. og 21. september 2017 Charlotte Hjort, enhedschef, overlæge, ph.d., MPG Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - tilsyn på ørelæge og anæstesiområdet i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn på ørelæge og anæstesiområdet i 2019 18. Juni 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - tilsyn på kiropraktorområdet i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn på kiropraktorområdet i 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - Tilsyn for det parakliniske område i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - Tilsyn for det parakliniske område i 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad
Læs mereHjemmepleje og hjemmesygepleje
Hjemmepleje og hjemmesygepleje Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Hjemmepleje og hjemmesygepleje - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn
Læs mereLæringsregnskab i forbindelse med det risikobaserede tilsyn 2017
Læringsregnskab i forbindelse med det risikobaserede tilsyn 2017 Styrelsen for Patientsikkerhed Oktober 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Læringsregnskab i forbindelse med det risikobaserede tilsyn 2017
Læs mereMarts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Læs mereTilsyn på bosteder 2018
Tilsyn på bosteder 2018 5. og 6. november 2018 Oversygeplejerske Rikke Wendelbo Selde Oversygeplejerske Susanne Holst Bendix Styrelsen for Patientsikkerhed Styrelsen for Patientsikkerhed Tilsyn og Rådgivning
Læs mereDokumentation og risikobaseret tilsyn hvad er sammenhængen og hvad er meningen?
Dokumentation og risikobaseret tilsyn hvad er sammenhængen og hvad er meningen? 13. september 2017 Oversygeplejerske Sarah Leth Madsen Enhedschef, overlæge Charlotte Hjort Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTemadag for ledelsen i primærsektoren
Temadag for ledelsen i primærsektoren Ledelsens juridiske rammer Katrine Winkel Røsling Læringsenheden Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Formidler læring fra Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereAlmen praksis. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Almen praksis Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72
Læs mereUtilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet. Amila Zekovic Sheikh, Vidensformidling og Læring, Styrelsen for Patientsikkerhed
Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic Sheikh, Vidensformidling og Læring, Styrelsen for Patientsikkerhed Agenda Lidt om rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser og Dansk
Læs mereEmbedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling
Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs mereKliniske diætistklinikker
Kliniske diætistklinikker Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København
Læs mereGenoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Genoptræningscentre Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereKvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn
Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og
Læs mereStrategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn. Møde 28. marts 2017
Strategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn Møde 28. marts 2017 Status på tilsynet i 2017 Anne-Marie Vangsted 3 Hvad er et risikobaseret tilsyn? Et tilsyn, der er målrettet de steder, hvor den
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereRammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017
Version 1. juni 2017 Formål og baggrund for udvælgelse Forberedelse Rammebeskrivelse for Almen praksis Risikobaseret tilsyn 2017 Tema: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Konkret håndtering:
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereStrategisk Følgegruppe for det socialog plejefaglige tilsyn på ældreområdet. 13. juni 2018
Strategisk Følgegruppe for det socialog plejefaglige tilsyn på ældreområdet Dagsorden 1. Velkomst og præsentationsrunde 2. Kommissorium for Strategisk Følgegruppe for det social- og plejefaglige tilsyn
Læs mereKommunikationsstrategi. Styrelsen for Patientsikkerhed
Styrelsen for Patientsikkerhed December 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Kommunikationsstrategi Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 28 66 00 E-post:
Læs merePatientsikkerhed en introduktion til området
Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed
Læs mereDanske Patienters bemærkninger og anbefalinger til revision af tilsyn
Danske Patienters bemærkninger og anbefalinger til revision af tilsyn OPFØLGNING PÅ ORDFØRERMØDE PÅ CHRISTIANSBORG DEN 21. FEBRUAR Danske Patienter støtter overordnet ministerens otte initiativer for at
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til
Læs mereRisikobaseret tilsyn Marts 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Marts 2018 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Afslutning Styrelsen
Læs mereUtilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet
Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic, farmaceut Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring Agenda Lidt om Styrelsen for Patientsikkerhed Dansk patientsikkerheds-databasen
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs mereTemadag for ledere i primærsektoren
Temadag for ledere i primærsektoren Tilsynsenhedens forventninger til ledere i primærsektoren Helle Lerche Nordlund Embedslægeinstitutionen Øst og Tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Tilsynsenheden
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereStrategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn på sundhedsområdet. 8. oktober 2018
Strategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn på sundhedsområdet Dagsorden 1. Velkomst 2. Erfaringsopsamling på det risikobaserede tilsyn 2017 Overordnede resultater fra tilsynsbesøgene i 2017 Identificerede
Læs mereRisikobaserede tilsyn Tilsyn i Hedensted Kommune 2017
Risikobaserede tilsyn Tilsyn i Hedensted Kommune 2017 Februar 2017: Mette Hartvig, Mette Boelt, Gunnel Pedersen 1 Tilsyn generelt Kommunale tilsyn på plejecentre/plejeboliger: Udføres af kommunen som vanligt
Læs mereBosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereVedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser
Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts
Læs mere4. møde i Strategisk Følgegruppe. Torsdag d. 12. april kl
4. møde i Strategisk Følgegruppe Torsdag d. 12. april kl 13.00-16.00 Dagsorden 1. Velkomst ved direktør Anne-Marie Vangsted, Styrelsen for Patientsikkerhed 2. Den risikobaserede metode Udvælgelse af temaer
Læs mereR E F E R A T B I L A G S F møde i strategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn:
R E F E R A T B I L A G S F 2-1 8 Emne 4. møde i strategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn: Sammenhængen mellem tema for tilsynet og udvikling af målepunkter og læringsaktiviteter Mødedato 12. april
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereRisikobaseret tilsyn Marts 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Marts 2018 Dagsorden Styrelsen for Patientsikkerhed hvem er vi? Risikobaseret tilsyn hvad er det? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Hvad sker der? Afslutning
Læs mereRisikobaseret tilsyn Vingsted Seminar 23. maj 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Vingsted Seminar 23. maj 2018 Dagsorden Risikobaseret tilsyn kort status Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget, særligt for tilsyn på misbrugsbehandlingssteder
Læs mereKonferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk
Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereOptikervirksomheder. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Optikervirksomheder Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 August 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereTilsynsrapport LÆGE LARS ANDERSEN
Reaktivt tilsyn, 2017 Hovedgaden 37B 3460 Birkerød CVR- eller P-nummer: 13621098 Dato for tilsynet: 24-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - tilsyn på akut sygehuse - kirurgi i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn på akut sygehuse - kirurgi i 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder
Læs mereTilsynsrapport KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS
KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Skt. Anne Plads 2 5000 Odense C
Læs merePsykiatriske sygehuse
Psykiatriske sygehuse Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs mereRisikobaseret tilsyn Januar 2017
Risikobaseret tilsyn 2017 Januar 2017 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Afslutning Risikobaseret
Læs mereStrategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn. 1. November 2016
Strategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. November 2016 Strategisk følgegruppe - Formål Rådgiver Styrelsen for Patientsikkerhed med henblik på at kvalificere udvælgelsen af risiko-områder for
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merePatientsikkerhed på. Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 4/17/2018
Patientsikkerhed på Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 2018 4/17/2018 s indsats mod lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH). Kan vi komme dem til livs? Medicineringsfejl er der et mønster?
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereInterviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer
Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer Tema Standard Spørgsmål 1. Indledning formål, omfang og kriterier Indledningsmøde præsentation af
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereTværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring?
Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Birgit Dall Hersland, kvalitetskonsulent og risikomanager, Vejle Kommune & Maya Damgaard Larsen, kvalitetskonsulent
Læs mereKOMMISSORIUM for arbejdsgrupper for udarbejdelse af målepunkter for risikobaserede organisatoriske tilsyn 2019 ved Styrelsen for Patientsikkerhed
KOMMISSORIUM for arbejdsgrupper for udarbejdelse af målepunkter for risikobaserede organisatoriske tilsyn 2019 ved Styrelsen for Patientsikkerhed Formål Formålet er at tilvejebringe et gennemarbejdet sæt
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereØrelægerne Spannow & Rickers I/S. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Ørelægerne Spannow & Rickers I/S Ekstern survey Start dato: 12-02-2016 Slut dato: 12-02-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:
Læs mereSelvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH
Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling
Læs mereRisikobaseret tilsyn Juni 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Juni 2018 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Samarbejdet med organisationerne FaDK og Kost- og Ernæringsforbundet Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget
Læs mereTil Sundhedskoordinationsudvalget
Patientinddragelsesudvalget Region Midtjylland -, Til Sundhedskoordinationsudvalget Region Midtjylland 20. februar 2019 Høring vedrørende Sundhedsaftalen 2019 2023 Et nært og sammenhængende sundhedsvæsen
Læs mereDansk Patientsikkerhedsdatabase
Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 22 74 00 E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår: 2017 Version:
Læs mereALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG
ALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG EKKERT ApS Reaktivt tilsyn, 2017 A.P. Møllers Allé 9A 2791 Dragør CVR- eller P-nummer: 28900201 Dato for tilsynet: 04-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereKOST-KLINIKKEN IMMANUEL ApS
KOST-KLINIKKEN IMMANUEL ApS Risikobaserede, planlagte tilsyn med Kliniske diætister 2018 Strandvejen 203 2900 Hellerup CVR- eller P-nummer: 1013424310 Dato for tilsynet: 09-10-2018 Tilsynet blev foretaget
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs mereRisikobaserede, planlagte tilsyn med Kliniske diætister 2018
Sygehus Sønderjylland Aabenraa, Diætistafdelingen, Sønderborg Risikobaserede, planlagte tilsyn med Kliniske diætister 2018 Sygehus Sønderjylland Aabenraa, Diætistafdelingen, Sønderborg Kresten Philipsens
Læs merePatientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder
Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan
Læs mereJørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby
Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 19-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 13-05-2021
Læs mereSusanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken
Læs mere!"# "#$ $ %"#%& '()*# +,#& -./ /000 " 1/!2% 34 %$#%% " # #$,% %/5#" 6# /7 8# /$ -%& #$ #
!"# "#$ $ %"#%& '()*# +,#& -./ /000 " 1/!2% 34 %$#%% " # #$,% %/5#" 6/ 6# /7 8# /$ -%& #$ # 9!" # $ %!" # " " &!" #' $!" #" (!" #) & * + 84%&%#%$!: Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse
Læs mereSamih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken
Læs mereKvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:
5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:
Læs mere