Som DIASTOLISK blodtryk bedes opgivet det tryk, ved hvilket lydene ophører. Behandles undersøgte med blodtrykssænkende medicin?

Transkript

1 Blodtryksskema for jernbanepersonale Cpr. nr.: Navn: Adresse: Husk at underskrive og medsende side 2. Edvard Thomsens Vej 14 Telefon Fax Til den undersøgende læge: 3 blodtryksmålinger med mindst 1 minuts mellemrum bedes foretaget, efter at patienten i siddende eller liggende stilling, har haft hvil på mindst 5 minutter. Undersøgelsen må foretages med et kviksølvmanometer. Som DIASTOLISK blodtryk bedes opgivet det tryk, ved hvilket lydene ophører. Systolisk Diastolisk Puls Behandles undersøgte med blodtrykssænkende medicin? Ja: Nej: I bekræftende fald: Hvilke præparater: Dosis: Siden hvornår? Hvis der gives behandling med blodtrykssænkende medicin, bedes det oplyst, hvad blodtrykket var, før behandlingen blev påbegyndt. Systolisk Diastolisk Lægens regning skal afholdes af undersøgte eller undersøgtes arbejdsgiver. Blodtrykskemaet skal sendes til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København. S. / Digital Post (e-boks/virk.dk) / Fax Lægens/klinikkens navn- og adresseoplysninger Lægens navn med blokbogstaver Dato Underskrift Side 1 (5)

2 Vejledning I medfør af 68, stk. 1, 117, stk. 1, og 101, stk. 2, i lov om jernbane, jf. lovbekendtgørelse nr. 686 af 27. maj 2015 og bekendtgørelse nr af om helbreds- og kompetencekrav til visse sikkerhedsklassificerede funktioner på jernbaneområdet samt bekendtgørelse nr om certificering af lokomotivførere, skal det vurderes om blodtrykket er normalt, således at sikkerhedsklassificerede funktioner kan udføres. Denne vurdering foretages i henhold til alment anerkendt medicinsk praksis. Hvis normalt blodtryk kun kan opnås med medicinsk behandling vurderes behandlingens mulige indflydelse på sikkerhedsegnethed ligeledes i henhold til alment anerkendt medicinsk praksis. Dansk Hypertensionsselskabs officielle vejledning 2006, som findes på adressen: er: Diagnostisk blodtryksmåling på døgnbasis, hjemme og i konsultationen. Ifølge denne vejledning er et normalt klinikblodtryk < 140/90. I praksis accepterer Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen < 160/95 med eller uden behandling, jf. vejledning til bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet. Du finder bekendtgørelserne og vejledningen på vores hjemmeside Underretning om indsamling af oplysninger Vi orienterer dig hermed om, at du ved fremsendelsen af denne ansøgning, sender personoplysninger til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen. Efter databeskyttelsesforordningen 1 artikel 13, skal vi nemlig give en række oplysninger, når vi modtager oplysninger om dig. De oplysninger vi skal give dig er følgende: Vi er den dataansvarlige hvordan kontakter du os? Kontaktoplysninger på databeskyttelsesrådgiveren Formålene og retsgrundlaget for behandlingen af dine personoplysninger Kategorier af personoplysninger Modtagere eller kategorier af modtagere Hvor dine personoplysninger stammer fra Opbevaring af dine personoplysninger Retten til at trække samtykke tilbage Dine rettigheder Klage til Datatilsynet Nedenfor i bilag 1 finder du en uddybning forklaring i forhold til de oplysninger vi skal give dig. Undertegnede accepterer ovenstående: Dato Ansøgers underskrift 1 Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) 2016/679 af 27. april 2016 om beskyttelse af fysiske personer i forbindelse med behandling af personoplysninger og om fri udveksling af sådanne oplysninger og om ophævelse af direktiv 95/46/EF. Af artikel 14, stk. 1, fremgår det, at den dataansvarlige skal give den registrerede en række oplysninger, når personoplysninger ikke indsamles hos den registrerede. Side 2 (5)

3 Oplysninger om vores behandling af dine personoplysninger m.v. Bilag 1 1. Vi er den dataansvarlige hvordan kontakter du os? Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen er dataansvarlig for behandlingen af de personoplysninger, som du indsender til os. Du finder vores kontaktoplysninger nedenfor. Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens vej 14 Telefon Mail: info@tbst.dk CVR-nr.: Kontaktoplysninger på databeskyttelsesrådgiveren Hvis du har spørgsmål til vores behandling af dine oplysninger, er du altid velkommen til at kontakte vores databeskyttelsesrådgiver. Du kan kontakte vores databeskyttelsesrådgiver på følgende måder: Side 3 (5) På DPO@tbst.dk eller med digital post fra til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen, vælg Databeskyttelsesrådgiveren. På telefon: Ved brev: o Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens vej 14 Att.: Databeskyttelsesrådgiver 3. Formålene med og retsgrundlaget for behandling af dine personoplysninger Vi behandler dine personoplysninger til følgende formål: At behandle din ansøgning med det formål at udstede helbredsgodkendelse. Retsgrundlaget for vores behandling af dine personoplysninger følger af: Jernbanelov, lov nr. 686 af 27. maj Bekendtgørelse nr af 20. november 2017 om certificering af lokomotivførere 27, stk. 1. Bekendtgørelse nr af 22. november 2016 om helbreds- og kompetencekrav til visse sikkerhedsklassificerede funktioner på jernbaneområdet 3, stk. 1. Bekendtgørelse nr. 576 af 30. juni 2017 om krav til sikkerhedsklassificerede funktioner på metro- og letbaneområdet 2, stk. 1 nr. 3, 3, stk. 1 og 4, stk Kategorier af personoplysninger: Vi behandler følgende kategorier af personoplysninger om dig: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen behandler, på baggrund af de fremsendte helbredsoplysninger, din ansøgning om helbredsgodkendelse. Helbredsoplysningerne er kategoriseret som personfølsomme oplysninger.

4 Du fremsender derudover kontaktoplysninger, CPR m.v. Disse oplysninger er kategoriseret som almindelige personoplysninger. 5. Modtagere eller kategorier af modtagere Hos Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen er det alene autoriserede medarbejdere som behandler og har adgang til din helbredsoplysninger. Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen videregiver alene resultatet af din helbredsgodkendelse (godkendt eller ikke godkendt) til din arbejdsgiver. Videregivelse sker på baggrund af: Bekendtgørelse nr af 20. november 2017 om certificering af lokomotivførere 55. Bekendtgørelse nr af 22. november 2016 om helbreds- og kompetencekrav til visse sikkerhedsklassificerede funktioner på jernbaneområdet 15. Bekendtgørelse nr. 576 af 30. juni 2017 om krav til sikkerhedsklassificerede funktioner på metro- og letbaneområdet 19, stk Hvor stammer dine personoplysninger fra Helbredsoplysningerne fremsendes af dig, din læge eller din arbejdsgiver, med dit samtykke. 7. Opbevaring af din personoplysninger Vi opbevarer dine personoplysninger i 5 år efter, at pågældende helbredsgodkendelse udløber. 8. Retten til at trække samtykke tilbage Du har til enhver tid ret til at trække dit samtykke tilbage. Dette kan du gøre ved at kontakte os på de kontaktoplysninger, der fremgår ovenfor i punkt 1. Hvis du vælger at trække dit samtykke tilbage, påvirker det ikke lovligheden af vores behandling af dine personoplysninger på baggrund af dit tidligere meddelte samtykke og op til tidspunktet for tilbagetrækningen. Hvis du tilbagetrækker dit samtykke, har det derfor først virkning fra dette tidspunkt. 9. Dine rettigheder Du har efter databeskyttelsesforordningen en række rettigheder i forhold til vores behandling af oplysninger om dig. Hvis du vil gøre brug af dine rettigheder skal du kontakte os. Retten til at se oplysninger (indsigtsret) Du har ret til at få indsigt i de oplysninger, som vi behandler om dig, samt en række yderligere oplysninger. Retten til berigtigelse (rettelse) Du har ret til at få urigtige oplysninger om dig selv rettet. Ret til sletning I særlige tilfælde har du ret til at få slettet oplysninger om dig, inden tidspunkt for vores almindelige generelle sletning indtræffer. Ret til begrænsning af behandling Du har i visse tilfælde ret til at få behandlingen af dine personoplysninger begrænset. Hvis du har ret til at få begrænset behandling, må vi fremover kun behandle personoplysningerne bortset fra opbevaring med dit samtykke, eller med henblik på at retskrav kan fastlægges, gøres gældende eller forsvares, eller for at beskytte en person eller vigtige samfundsinteresser. Retten til indsigelser Side 4 (5)

5 Du har i visse tilfælde ret til at gøre indsigelser mod vores ellers lovlige behandling af din personoplysninger. Ret til at transmittere oplysninger (dataportabilitet) Du har i visse tilfælde ret til at modtage dine personoplysninger i et struktureret, almindeligt anvendt og maskinlæsbart format samt at få overført disse personoplysninger fra én dataansvarlig til en anden uden hindring. Det kan for eksempel være i det tilfælde du flytter til udlandet. Du kan læse mere om dine rettigheder i Datatilsynets vejledning om de registreredes rettigheder, som du finder på: Klage til Datatilsynet Du her ret til at indgive en klage til Datatilsynet, hvis du er utilfreds med den måde, vi behandler dine personoplysninger på. Du finder Datatilsynets kontaktoplysninger på Side 5 (5)