Hospitalsenheden Vest. Statusrapport 2009 Hygiejneorganisationen

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2009 Hygiejneorganisationen Infektionshygiejnisk Enhed Kvalitet og Udvikling April 2010

2 Indhold Side Sammenfatning...3 Den Danske Kvalitetsmodel...5 Den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne...5 MRSA-enhed...6 Sundhedsaftaler...6 Hygiejnedokumenter...6 Hygiejnekomiteen ved Hospitalsenheden Vest...7 Hygiejnekontaktpersoner...7 Temadage Hygiejne på dagorden i afdelingerne...7 Introduktionskursus...8 Håndhygiejneaudit...9 Fokusgruppeinterviews...9 Tilbud om håndhygiejne til patienter og pårørende...9 MRSA-screening...9 Opgørelse af forbrug af håndsprit og håndsæbe Udbrudshåndtering Influenza A H1N Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) Diagnostik Eradikation Norovirus Roskildesyge ESBL Overvågning af nosokomielle infektioner Prævalensundersøgelse af nosokomielle infektioner Resultater Registrering af ventilatorassocierede pneumonier Verifikation af operationsstuers ventilation Resume af en række opgaver og tiltag i Håndhygiejnekampagne uge Vandkvalitet Onkologihuset Drikkevandskølere Resume af peroperativ temperaturundersøgelse blandt patienter til hoftealloplastik Resultat Konklusion Samarbejde med KMA Samarbejde med hygiejnesygeplejersker i Region Midtjylland Eksterne opgaver Uddannelse og kurser Indsatsområder lokalt i HYGIEJNEAUDIT, bilag Statusrapport for det infektionshygiejniske område Hospitalsenheden Vest - udarbejdet af Infektionshygiejnisk Enhed, februar Download:

3 Sammenfatning Statusrapporten for det infektionshygiejniske område omhandler de sager og arbejdsområder, som afspejler det organisatoriske og daglige arbejde i Det drejer sig om de prioriterede indsatsområder, som er beskrevet af den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne i Region Midtjylland og som svarer til overordnede krav og mål, herunder Den Danske Kvalitetsmodel. Desuden beskrives aktuelle og lokale arbejdsområder. Følgende punkter er drøftet med Hospitalsledelsen: Udpegning af medlemmer til Hygiejnekomiteen for de næste tre år. Se side 7. Ledelsesforankring af det infektionshygiejniske arbejde i formelle fora og den daglige drift. Se side 8. Den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne færdiggjorde og godkendte i november 2008 strategiplanen for det infektionshygiejniske område. Her er beskrevet syv indsatsområder, som vi skal arbejde med i De syv infektionshygiejniske indsatsområder er 1. Regionale retningslinjer og instrukser for hygiejneindsatsen 2. Registrering og monitorering af nosokomielle infektioner 3. Regionalt overblik over antibiotikaforbrug og profylakse 4. Kvalitetshåndbog for sterilgodsproduktion 5. Kompetenceudvikling på det infektionshygiejniske område 6. Regional MRSA-enhed 7. Tværsektorielt samarbejde på det infektionshygiejniske område I 2009 er primært arbejdet med hygiejnepolitik, hygiejnedokumenter, uddannelse indenfor hygiejneorganisationerne, overvågning af nosokomielle infektioner, dannelse af MRSA-enhed og sundhedsaftaler. Fælles regionale hygiejnedokumenter med retningslinjer og instrukser, der beskriver generelle og supplerende infektionshygiejniske forholdsregler, blev en realitet i det elektroniske dokumentstyringssystem i Hygiejnekomiteen ved Hospitalsenheden Vest har behandlet sager i relation til de indsatsområder, som er besluttet i regionen, men har også arbejdet med lokale infektionshygiejniske problemstillinger. Eksempler på sager behandlet i Hygiejnekomiteen: Registrering af nosokomielle infektioner. Prævalensundersøgelse Hygiejnehåndbogen Uddannelse af kontaktpersoner Forberedelse til hygiejnekampagne i uge 38 Resultater af håndhygiejneaudits og drøftelse af forbedringsmuligheder Revidering af kommissorium for Hygiejnekomiteen og oprettelse af nyt dokument, der beskriver Hygiejneorganisationen ved HEV Hygiejnekontaktpersonerne har de sidste år fået nye faste opgaver i form af håndhygiejneaudit og prævalensregistrering af nosokomielle infektioner. Opgaverne giver resultater, som skal drøftes i afdelingerne for at sikre og udvikle det infektionshygiejniske niveau. Ved de årlige temadag i 2009 og 2010, hvor ledelsesinvolvering og mulighederne for at sætte infektionshygiejne på dagsorden har været nogle af temaerne, viser det sig, at det er svært for hygiejnekontaktpersonerne og den ønskede udvikling udebliver. Derfor har vi drøftet problemstillingen med Hospitalsledelsen for at finde løsninger, som i højere grad udspringer fra ledelsesniveauet. Infektionshygiejnisk Enhed Side 3 af 17

4 Håndhygiejneaudit og prævalensregistreringer af nosokomielle infektioner er gennemført hhv. en og to gange i Fremover skal begge opgaver udføres to gange om året. Resultaterne fra disse undersøgelser opgøres på hospitalsniveau og forbedringsmulighederne beskrives. F.eks. er der i 2009 set på hvordan, vi forbedrer vores kontakt til overlægegruppen, for at forbedre efterlevelsen af retningslinjer for hånd- og uniformshygiejne. Desuden er der også arbejdet med implementering af bedre mulighed for håndhygiejne til patienter og pårørende, bl.a. via ny folder om håndhygiejne. Det er et udviklingsområde, at afdelingerne anvender resultaterne af egne audits og prævalensundersøgelser. MRSA-screening fungerer ikke optimalt. Håndhygiejneauditen og flere journalaudits viser,at screening fungerer godt omkring de indlagte elektive patienter, men ikke omkring de akutte patienter. Der er aftalt med den nye Akutafdeling, hvor de fleste patienter går igennem, at indsatsen for forbedring lægges der. Udbrudshåndtering har drejet sig om Influenza A, som i 2009 viste sig som en global trussel. Beredskabsrådet ved HEV udarbejdede stategi for hospitalet og den regionale hygiejnehåndbog kom til at indeholde dokument om forholdsregler omkring indlagte patienter. Infektionshygiejnisk Enheds hjemmeside kom til at fungere som det sted, hvor alle informationer og links blev samlet, således at det var nemt for brugerne, da der kom flere opdateringer og revideringer, også fra national side. I HEV er der i november og december registreret 96 indlæggelsesdage med isolation af patienter med mistænkt eller verificeret Influenza A-diagnose. Vi har ikke kendskab til smittespredning blandt patienter. En sygeplejerske blev smittet ved præhospital assistance til en akut patient. Der har været enkelte små og spredte udbrud med Norovirus (Roskildesyge). Personalet reagerer hurtigt på mistanke om det. Udbrud registreres i afsnittene og hygiejnesygeplejerskerne fører logbog. Resistente mikroorganismer som Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) og ESBL (extendet spectrum betalactamase)-producerende bakterier overvåges i Klinisk Mikrobiologisk afdeling. Vi har ikke kendskab til smittespredning i HEV. Hygiejnesygeplejerskerne og KMA har været involveret i rådgivning og eradikation i tilfælde med MRSA udenfor hospitalet, hvor der er sket smittespredning indenfor familien. Det er et problem for nogle borgere uden kontakt til hospitalsvæsenet at betale egen eradikation, derfor arbejder Hygiejnekomiteen i 2010 for en løsning, både gennem forslag til Sundhedsstyrelsen og via det regionale samarbejde. Registrering af nosokomielle infektioner er i HEV prævalensundersøgelsen, som udføres to gange årligt og er en del af en landsdækkende undersøgelse. Indtil nu har vi lavet undersøgelsen tre gange og der tegner sig et billede af en infektionsrate, som ligger indenfor 5-10 %. Det er små tal, hvorfor procentberegninger skal tages med forbehold. Desuden startede vi i september med at registrere ventilatorassocierede pneumonier på intensivpatienter på Regionshospitalet Holstebro. Incidensregistreringen foregår i et samarbejde med intensivlægerne, KMA og Infektionshygiejnisk Enhed. Infektionshygiejnisk Enhed Side 4 af 17

5 Den Danske Kvalitetsmodel I forår 2011 skal Region Midtjylland akkrediteres efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som på det infektionshygiejniske område indeholder fem standarder. De fem hygiejnestandarder er 1. Hygiejnepolitik 2. Hygiejneorganisation 3. Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner 4. Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar 5. Håndhygiejne Gennem de sidste par år har det derfor været omdrejningspunkt for det infektionshygiejniske arbejde, både på det organisatoriske og det praktiske niveau. Siden 2007, hvor den første status på hvad vi har og hvad vi mangler, blev lavet, er der sket udvikling på væsentlige punkter. Som det vigtigste skal fremhæves, at der er lavet fælles regional strategiplan, som danner grundlaget for den fælles hygiejnepolitik, og den fælles regionale hygiejnehåndbog er en realitet i det elektroniske dokumentstyringssystem e-dok. Den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne I november 2008 færdiggjorde og godkendte den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne strategiplanen for hygiejneområdet i Region Midtjylland (RM). I strategiplanen beskrives syv indsatsområder, som både den regionale ledelsesgruppe og driftsniveauet i de enkelte hospitalsenheder arbejder med i Områderne er udvalgt som særligt afgørende for at Region Midtjylland lever op til de overordnede mål og krav på det infektionshygiejniske område, herunder Den Danske Kvalitetsmodel. De syv infektionshygiejniske indsatsområder er 1. Regionale retningslinjer og instrukser for hygiejneindsatsen 2. Registrering og monitorering af nosokomielle infektioner 3. Regionalt overblik over antibiotikaforbrug og profylakse 4. Kvalitetshåndbog for sterilgodsproduktion 5. Kompetenceudvikling på det infektionshygiejniske område 6. Regional MRSA-enhed 7. Tværsektorielt samarbejde på det infektionshygiejniske område Den regionale ledelsesgruppe og kompetenceteamet, som er tilknyttet gruppen, fungerer nu på tredje år. Sammensætningen af hospitalsledelsesrepræsentanter og fagpersoner er stort set uændret. Fra Hospitalsenheden Vest (HEV) er kvalitetschef Dorthe Tilsted ledelsesrepræsentant, og klinisk mikrobiolog Gerdi Hoff og hygiejnesygeplejerske Anette Jensen er en del af det faglige kompetenceteam. Formands- og sekretærpost varetages af den regionale afdeling Kvalitet og Sundhedsdata af hhv. kvalitetschef Hans Peder Graversen og fuldmægtig Elin Lyngsø. Ledelsesgruppen har i 2009 arbejdet med hygiejnepolitik, hygiejnedokumenter til hygiejnehåndbogen, uddannelse indenfor hygiejneorganisationerne, overvågning af nosokomielle infektioner og dannelse af en regional MRSA-enhed. Desuden har der indenfor gruppens regi været nedsat flere arbejdsgrupper. Indledende arbejde med beskrivelse af sterilgodsproduktion er afsluttet og skal fortsættes indenfor det helt specifikke faglige område med fastsættelse af kvalitetsniveau. Kvalitet og Sundhedsdata deltager i dette arbejde. Hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb har været repræsenteret i to regionale arbejdsgrupper vedrørende MRSA. Den ene har haft til opgave at beskrive etablering af en regional MRSA-enhed og den anden udarbejdelse af sundhedsaftale med kommunerne. Infektionshygiejnisk Enhed Side 5 af 17

6 Hygiejnesygeplejerske Anette Jensen deltager i det regionale arbejde med hygiejnedokumenterne og i et mindre arbejde omkring sikring af ens uddannelsesindhold for hygiejnekontaktpersoner. MRSA-enhed Strategisk Sundhedsledelsesforum i RM besluttede i juni 2009 at etablere en regional MRSAenhed. Beslutningen byggede på oplægget MRSA-enhed i Region Midtjylland. Oplægget bygger på et gensidigt forpligtende samarbejde mellem regionens speciallæger i klinisk mikrobiologi og hygiejnesygeplejersker i de tre klinisk mikrobiologiske afdelinger (KMA) og de lokale hygiejneorganisationer i regionen. Det er besluttet, at enheden i sit første etableringstrin vil være reduceret i forhold til oplægget, idet enhedens nyetablerede Koordinationsgruppe bemandes uden en hygiejnesygeplejerske, men at samarbejdsstrukturen opretholdes. Koordinationsgruppen har til formål at monitorere forekomsten af MRSA og koordinere indsatsen overfor MRSA på hospitalerne i Region Midtjylland samt efter indgået aftale at sikre serviceringen af regionale sociale institutioner i spørgsmål og problemstillinger vedrørende MRSA. Koordinationsgruppen etablerer, vedligeholder og udvikler en database ud fra mikrobiologiske og kliniske data for personer diagnosticeret med MRSA. Databasen skal sikre et overblik over MRSA-forekomsten i Region Midtjylland og danne grundlag for sammenhængende indsatser på regionens hospitaler og regionale sociale institutioner, herunder udredning af udbrud. Den regionale MRSA-enhed er ledelsesmæssigt forankret i KMA, Århus Universitetshospital, Skejby. Koordinationsgruppen varetager den daglige drift og sikrer den kontinuerlige dialog med hospitalernes KMA er og hygiejnesygeplejersker. Sundhedsaftaler Der skal etableres sundhedsaftaler på det infektionshygiejniske område mellem RM og kommunerne, derfor har en arbejdsgruppe set på mulighederne for dette. Arbejdet har været vanskeligt pga. af meget divergerende opfattelser af problemets omfang mellem embedsmænd og fagpersoner. Fagpersonerne har arbejdet hen mod at MRSA-problematikken skulle løses gennem en regional MRSA-enhed svarende til det Sundhedsstyrelsen anbefaler i Vejledning om forebyggelse af smittespredning med MRSA, samt at sundhedsaftalerne skulle fokusere på, at den generelle hygiejne i primærsektor styrkes, hvormed også spredning af MRSA forebygges. Der er stor uenighed om at etablere et specialkorps af MRSA-nøglepersoner i kommunerne. Arbejdet er endnu ikke afsluttet. Hygiejnedokumenter I gruppen har siddet fire hygiejnesygeplejersker samt efter behov faglig ansvarlig Brian Kristensen (KMA, Skejby) og kvalitetsansvarlig Elin Lyngsø (Kvalitet og Sundhedsdata). Det har været nødvendigt først i processen at være fire hygiejnesygeplejersker, dels fordi arbejdet har været omfattende og nyt, men også for at få en bred repræsentation fra alle hygiejneorganisationerne. Samtidig har det også været tids- og ressourcekrævende at være så mange. Derfor sidder vi nu to hygiejnesygeplejersker tilbage i gruppen og er i gang med at gennemgå dokumenterne for faglige justeringer. Der er lagt en strategi for hvornår, dokumenterne skal revideres mere gennemgribende, både fagligt og i forhold til I-maping og i den revidering inddrages hygiejnesygeplejerskerne i regionen på skift. Det har været et betydelig større arbejde end forventet, både fordi der skal samarbejdes på tværs af hygiejneorganisationerne, men også fordi vi har skullet lære at anvende det elektroniske dokumentstyringssystem, både som redaktører og i forhold til brugerne. Til gengæld har det styrket den fælles opfattelse af de infektionshygiejniske problemstillinger i hygiejneorganisationerne i RM. Vi forventer på længere sigt at arbejdet bliver mindre tidskrævende. Infektionshygiejnisk Enhed Side 6 af 17

7 Hygiejnekomiteen ved Hospitalsenheden Vest Hygiejnekomiteen har afholdt 3 ordinære møder i Komiteens sammensætning er uændret, da medlemmerne sidder for 3 år ad gangen. Hospitalsledelsen skal i starten af 2010 udpege eller genudpege medlemmer for de kommende 3 år. Overlæge Peter Ekeløf, Anæstesiologisk afdeling, har udtrykt ønske om at træde ud. Hospitalsledelsen har fulgt Hygiejnekomiteens indstilling og Ledende overlæge Jens Oluf Bruun Pedersen, Medicinsk afdeling er udpeget som nyt medlem af Hygiejnekomiteen De øvrige medlemmer af Hygiejnekomiteen er genudpeget Det skal i løbet af 2010 drøftes hvorvidt vi lever op til DDKM i forhold til at hygiejnekomiteen bør ledes af institutionens øverste ledelse. Hygiejnekomiteen ser herefter således ud: Formand: Kvalitetschef Dorthe Tilsted Medlemmer: Ledende overlæge Jens Oluf Bruun Pedersen, ledende overlæge Marianne Breddam, ledende oversygeplejerske Else Folmer, ledende oversygeplejerske Lone Geertsen, teknisk chef Bjørn Pedersen, arbejdsmiljøkonsulent Maibritt Stobberup, overlæge Gerdi Hoff, afdelingslæge Lise Kristensen, praktiserende læge og praksiskonsulent Per Olav Eidner, hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb og hygiejnesygeplejerske Anette Jensen. Hygiejnekomiteens arbejde i 2009 har været styret af nationale og regionale indsatsområder. Hygiejnekomiteen har forholdt sig til hvorledes indsatsområderne bedst muligt er blevet implementeret og forankret i Hospitalsenheden Vest. Hygiejnekomitemøderne ligger altid få dage før møderne i den regionale ledelsesgruppe, således af dagsorden til det regionale møde kan drøftes. Dermed bidrager vi med lokale synspunkter og holdninger med så bred baggrund som muligt. Eksempler på sager behandlet i Hygiejnekomiteen: Registrering af nosokomielle infektioner. Prævalensundersøgelse Hygiejnehåndbogen Uddannelse af kontaktpersoner Forberedelse til hygiejnekampagne i uge 38 Resultater af håndhygiejneaudits og drøftelse af forbedringsmuligheder Revidering af kommissorium for Hygiejnekomiteen og oprettelse af nyt dokument, der beskriver Hygiejneorganisationen ved HEV Hygiejnekontaktpersoner Der har i 2009 i gennemsnit været 85 hygiejnekontaktpersoner ude i alle relevante afsnit i Hospitalsenheden Vest, heraf er 6 læger. Kontaktpersonerne har udført håndhygiejneaudit én gang i forår Fremover skal det udføres 2 gange årligt, i tråd med DDKM. Desuden er der i alle sengeafsnit udført registrering af nosokomielle infektioner både forår og efterår efter Statens Serum Instituts koncept for den landsdækkende prævalensundersøgelse. Hygiejnekontaktpersonerne udtrykker, at det er spændende opgaver, som sætter infektionshygiejne på dagsorden i afsnittene. Temadage Hygiejne på dagorden i afdelingerne På den årlige temadag i 2009 deltog 61 hygiejnekontaktpersoner. Emnerne var Hvordan sættes infektionshygiejne på dagsorden i afdelingerne? Prævalensundersøgelsen Infektionshygiejnisk Enhed Side 7 af 17

8 Hygiejniske aspekter omkring nybyggeri og renovering Resistensudvikling, primært omkring ESBL-producerende bakterier På temadagen 2010 deltog 66 hygiejnekontaktpersoner. Emnerne var Den Danske Kvalitetsmodel Infektionshygiejne på dagsorden i kvalitetsudvalgene Patientsikkerhed og mulighed for samarbejde med andre nøglepersoner Brug af handsker Når temadagens program for 2010 er inddraget i denne rapport, er det fordi det var meget tydeligt allerede i 2009, at der skal ske forbedring omkring hvordan hygiejne drøftes i formelle fora og ledelsessammenhænge i afdelingerne. Men erfaringer fra temadagene i 2010 viser, at der ikke er sket væsentlige ændringer på det punkt. Der er brug for at resultaterne fra både håndhygiejneaudit og prævalensundersøgelse bringes på den formelle dagsorden i afdelingerne, f.eks. i kvalitetsudvalgene, således at de gode resultater beskrives og der kan laves handleplaner for forbedringsmuligheder. Der er brug for, at ledelserne tager initiativ til at dagsordenssætte hygiejniske resultater og problemstillinger, derfor skal det infektionshygiejniske område være tydeligere for både funktionsledere og afdelingsledelser. Derfor er det drøftet med Hospitalsledelsen, hvordan det infektionshygiejniske område forankres i afdelingernes formelle fora, f.eks. kvalitetsudvalg og i den daglige drift: Afdelingerne skal have et bedre og samlet grundlag for arbejdet i kvalitetsudvalgene. Derfor vil Infektionshygiejnisk Enhed fremadrettet lave opgørelser over håndhygiejneaudit afdelingsvis, således at resultaterne er mere anvendelige for afdelingerne. Samtidig vil resultaterne fra prævalensundersøgelserne også blive opgjort afdelingsvis. På denne måde bliver det naturligt at drøfte tværgående hygiejniske problemstillinger i kvalitetsudvalgene og beskrive eventuelle udviklingsområder for den daglige drift. I forhold til afdelingernes kvalitetshjul foregår både håndhygiejneaudit og prævalensundersøgelser 2 gange om året, i marts og september, og resultater kan være klar senest 1. maj og 1. november. Indtil nu har Infektionshygiejnisk Enhed lavet en fælles opgørelse over håndhygiejneauditten på hospitalsniveau, og hygiejnekontaktpersonerne har haft audit for deres eget afsnit. Det samme gælder prævalensundersøgelserne. Disse opgørelser fortsætter uændret. Introduktionskursus Gennem længere tid har nye hygiejnekontaktpersoner efterspurgt en form for introduktion. Det har indtil nu været et tilbud til nye hygiejnekontaktpersoner, at de har fået besøg i eget afsnit af hygiejnesygeplejerskerne, og generelle og aktuelle problemstillinger er gennemgået. I efteråret 2009 tilbød vi et 4-timers introduktionskursus, hvor 14 hygiejnekontaktpersoner deltog. Der blev undervist i Hygiejneorganisationen, nationalt, regionalt og lokalt Grundlæggende infektionshygiejniske forholdsregler og afbrydelse af smitteveje Supplerende forholdsregler, herunder isolation Håndhygiejneaudit Deltagerne var tilfredse med introduktionskursets indhold og varighed. Hygiejnekomiteen har besluttet at gennemføre kurset igen i 2010, hvis der er deltagere nok, dvs. min fem. Infektionshygiejnisk Enhed Side 8 af 17

9 Håndhygiejneaudit Opgørelse over håndhygiejneaudit i forår 2009 viste, at der er personale, som går med lange ærmer og håndsmykker sammen med uniform og kittel. Det drejer sig primært om overlæger og sekretærer. Det blev derfor indstillet til Hospitalsledelsen, at der skulle gøres noget ved problemet via ledelsesniveauet. Det er efterfølgende drøftet både i afdelingsledelseskredsen og på funktionslederniveau. Hygiejnekontaktpersoner og plejepersonale har gentagne gange udtrykt, at det er trættende at høre om, når det ikke drejer sig om dem. Gå til dem det drejer sig om er der bl.a. sagt. Det er der nu lagt op til via ledelsesniveauet. Men hygiejnesygeplejerskerne ønskede også at gå lidt dybere ind i problemstillingen. Fokusgruppeinterviews Derfor blev der lavet to fokusgruppeinterviews med overlæger. Den ene gruppe med medicinske overlæger og den anden med kirurgiske overlæger. Begge grupper stillede beredvilligt op til interviews til trods for en presset hverdag. Interviewene blev udført af en erfaren interviewer og kvalitetskonsulent i HEV. De fire hovedspørgsmål var Hvordan skal de infektionshygiejniske budskaber formidles til jer som overlæger? Betyder det noget, at det er sygeplejersker, der formidler budskabet? Hvilken betydning har det, at det er ledelsesforankret? Er overlæger rollemodeller? Det kom der mange interessante svar på, foruden en hel del andre udtalelser, som vi nu kan bruge i vores formidling af infektionshygiejne. De væsentligste pointer var Faglig argumentation, enkelt budskab og stærk evidens Fastsæt tid til undervisning og kontakt ikke mellem vi har patienter Brug gerne overlæger i formidlingen Gå til dem det drejer sig om og deres ledelser, hvor der er problemer Vær opmærksom på forskellige individer, specialer og faggrupper. Tilbud om håndhygiejne til patienter og pårørende Desuden viste audit, at tilbud om håndhygiejne til patienter og pårørende ikke fungerer optimalt. Som bidrag til forbedring af dette blev den nye regionale folder om Håndhygiejne til patienter og pårørende introduceret via hygiejnekontaktpersonerne på WHOs internationale håndhygiejnedag den 5. maj. Desuden indgik udlevering af håndhygiejnefolderen til patienter og pårørende som et af fokusområderne i håndhygiejnekampagnen i uge 38. Det vil blive vurderet i håndhygiejneaudits i 2010 om forholdene er forbedret. MRSA-screening MRSA-screening fungerer ikke optimalt. Både håndhygiejneaudit en og flere journalaudits har vist at screeningen fungerer godt omkring de elektive indlagte patienter, da de to spørgsmål indgår som en del af et oplysningsark, som patienterne selv udfylder, men omkring de akutte indlagte patienter fungerer screeningen meget dårligt. Derfor er der aftalt med den nye Akutafdeling, hvor de fleste akutte patienter går igennem, at indsatsen for forbedring lægges der. Infektionshygiejnisk Enhed Side 9 af 17

10 Håndhygiejneauditten forår 2010 skal vise om det nu fungerer bedre eller der skal ny justeret indsats til. Opgørelse af forbrug af håndsprit og håndsæbe Som en indikator for overvågning af håndhygiejne er forbruget af håndsprit og håndsæbe blevet opgjort i forhold til antal indlæggelsesdage gennem flere år i Hospitalsenheden Vest og siden 1992 i Holstebro. I sengedage er indregnet ambulante besøg med en faktor 10/1. I kampagneugen 38/2009 blev der udleveret ca flasker håndsprit a 120 ml. der ikke indgår i liter/1000 sengedage. I DDKM indgår dette også som en af indikatorerne til overvågning af håndhygiejne. Liter Forbrug i liter / 1000 sengedage HEV Liter sæbe Liter sprit Figur 1 Forbrug af håndsæbe og håndsprit pr sengedag ved HEV. Udbrudshåndtering Influenza A H1N1 Influenza A blev i 2009 en verdensomspændende trussel. I marts udsendte WHO pandemivarsel efter mange tilfælde med en såkaldt svineinfluenza, heraf flere tilfælde med dødelig udgang, især hos unge og ellers raske personer. I løbet af forår og sommer blev pandemivarslet opgraderet og Sundhedsstyrelsen udsendte i juli en dansk vejledning, som sundhedsvæsenet skulle forholde sig til. I henhold til det nationale beredskab for pandemisk influenza, etablerede Hospitalsledelsen allerede den 5. maj et udvidet Beredskabsråd, der inkluderede infektionsmedicinsk overlæge og hygiejnesygeplejerske. Beredskabsrådet for HEV har haft opgaven med planlægning af håndtering af den forventede influenzaepidemi. De reviderede strategier og forholdsregler blev løbende udsendt til afdelingsledelser. På Infektionshygiejnisk Enheds hjemmeside blev adgang til instrukser og ny viden samlet, herunder både den lokale strategi for HEV og den regionale instruks om forholdsregler for indlagte patienter. Især de to akutte sengeafsnit og børneafdelingen har haft såvel mistænkte som verificerede tilfælde indlagt i perioden, og der er ikke konstateret smittespredning under indlæggelse. I perioden til har der været 96 H1N1-sengedage i isolation, heraf var 12 verificerede tilfælde. Influenzaepidemien toppede i uge 47. Det vurderes, at ca danskere har været syge med Influenza A H1N1 i Infektionshygiejnisk Enhed Side 10 af 17

11 En anæstesisygeplejerske i HEV blev smittet i forbindelse med præhospital assistance til en akut patient. I perioden uge er der et mindre fald i personalets sygedage i forhold til samme periode i 2008, det tyder således ikke på nævneværdige ekstra sygedage blandt personale pga. Influenza A. Den ventede epidemi udeblev i Danmark, og det tillægges den store fokus på hånd- og hostehygiejne i offentligheden. I Hospitalsenheden Vest tillægger vi den minimale smittespredning en stor indsats fra hygiejnekontaktpersoner, der har haft fokus på håndhygiejnen blandt deres kollegaer. Personalet har håndteret opgaven professionelt ved at anvende kendt viden om generelle og supplerende forholdsregler. Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) Diagnostik Ved KMA i HEV er der diagnosticeret i alt 22 tilfælde, heraf et som andengangstilfælde. Seks tilfælde er diagnosticeret i forbindelse med indlæggelse i HEV. Dette svarer til antallet i Der er ikke set smittespredning på hospitalet. KMA har i 2009 afprøvet en MRSA-diagnosticering ved hjælp af PRC teknologi, som medfører en betydelig kortere tid for at af- eller bekræfte mistanke om MRSA og dermed kortere isolationstid. Eradikation Hygiejnesygeplejerskerne har været inddraget i eradikation af 3 tilfælde udenfor hospitalet. I HEV er det aftalt at eradikationsbehandling af borgere, der har været i forbindelse med hospitalet kan modtage vederlagsfri eradikation, indtil der foreligger en regional ensartet beslutning. Dette har været velfungerende, og der er endnu ikke truffet nogen regional beslutning. Dog tegner der sig et problem omkring borgere med MRSA i HEV s optageområde, der ikke har kontakt til hospitalet. Disse borgere skal i dag selv betale for eradikation af dem selv og husstanden, hvilket kan afholde dem fra den frivillige eradikation. Sundhedsstyrelsen vurderede i 2006, at eradikation koster kr pr. borger. Hygiejnekomiteen arbejder videre i 2010 med forslag til løsning af problemet, både gennem forslag til Sundhedsstyrelsen og via det regionale samarbejde. Norovirus Roskildesyge I løbet af 2009 har der været enkelte små og spredte udbrud med Roskildesyge. Personalet reagerer hurtigt og etablerer supplerende forholdsregler samt kontakter hygiejnesygeplejerskerne. Udbrud registreres i de enkelte afsnit og hygiejnesygeplejerskerne fører logbog. ESBL ESBL (extendet spectrum betalactamase)-producerende bakterier overvåges i KMA, som kontakter hygiejnesygeplejerskerne ved tilfælde i afsnittene. Der rådgives om hygiejniske forholdsregler afhængig af mikrobiologi. Den største andel af de ESBL-producerende bakterier er E.coli, som ikke har så stort et spredningspotentiale som Klebsiella pneumoniae. Der har i 2009 været 68 kendte tilfælde, og der er ikke set smittespredning, men det kan ikke udelukkes at nogle af tilfældene er udviklet i relation til hospitalsindlæggelse. I 2008 var der 40 diagnosticerede patienter med ESBL. Overvågning af nosokomielle infektioner Prævalensundersøgelse af nosokomielle infektioner Hygiejneorganisationen har i 2009 deltaget i Landsprævalensundersøgelsen af nosokomielle infektioner. Der er registreret de fire hyppigst forekommende sygehuserhvervede infektioner. Det er tredje gang denne undersøgelse er foretaget, og den vil også blive foretaget to gange i Infektionshygiejnisk Enhed Side 11 af 17

12 Undersøgelsen er sket i ugerne 11,12 og 13 med 27 deltagende sengeafsnit, inkluderende 392 (2938) indlagte patienter, samt i ugerne 39, 40 og 41 med 25 deltagende sengeafsnit inkluderende 362 (3960) indlagte patienter (tallene i parentes er inkluderede patienter på landsplan). Resultaterne viser hvor mange patienter, der på en given dag har en nosokomiel infektion. Det er små tal, hvorfor procentberegninger skal tages med forbehold. Resultater Prævalens nosokomielle infektioner Procent uge 40 / 08 uge 11 / 09 uge 40 /09 Lands total HEV Total Figur 2 Den totale prævalens af de fire valgte nosokomielle infektioner. Der er ingen signifikant forskel i data for HEV. Procent Fordeling af de 4 nosokomielle infektioner HEV Urinvejsinf. Nedre luftvejs inf. Post op.sår.inf. Uge 11 og 40 /2009 Bakt/Sept. uge 11 uge 40 Figur 3 Fordeling af de fire nosokomielle infektioner HEV. Infektionshygiejnisk Enhed Side 12 af 17

13 Procent Risiko parametre Opereret KAD SIK Respirator IV kanyle CVK Antibiotika uge 11/09 uge 40/09 Figur 4 Procenten af inkluderede patienter der på dagen er opereret og/eller har kateter a demure, får foretaget engangskateterisation, ligger i respirator, har en intravenøs kanyle, har et centralt venekateter og/eller får antibiotika. For antibiotika gælder såvel terapeutisk som profylaktisk behandling. Registrering af ventilatorassocierede pneumonier Fra september 2009 overvåges ventilatorassocierede pneumonier (VAP) i Intensivafdeling på Regionshospitalet Holstebro. Overvågningen er etableret som et samarbejde mellem Intensivafdeling, Infektionshygiejnisk Enhed og KMA. Lægerne på Intensiv registrerer, når de diagnosticerer en pneumoni, som de efter skema scorer som VAP. Skemaet er udviklet af speciallæger i samarbejde med Institut for Akkreditering og Kvalitet i Sundhedsvæsenet (IKAS) til DDKM. Afdelingens sekretær indsamler og opbevarer skemaer. Infektionshygiejnisk Enhed bearbejder data sammen med KMA. Infektionerne registreres som incidensregistrering og opgøres i antal VAP er pr respiratordage, som er internationalt anerkendt. Det er endnu for tidligt at tegne et billede af infektionsforekomsten. Registreringen udspringer af en opgave i infektionsepidemiologi under Anettes diplomuddannelse i infektionshygiejne. Der foreligger en rapport i Infektionshygiejnisk Enhed, som beskriver registreringen og implementeringen. Verifikation af operationsstuers ventilation I 2009 er der foretaget kontrol af operationsstuernes hygiejniske luftkvalitet ved HEV. I undersøgelsen indgik 33 stuer på Herning, Holstebro og Ringkøbing. Der er udarbejdet en rapport af Leif Hansen Engineering A/S, som er gennemgået med Hospitalsledelsen. Generelt ses der et lavt differenstryk til operationsstuernes omgivende rum. Partikelniveauet er lavt og under grænseværdierne. Luftskiftet ligger generelt indenfor grænseværdierne. Der er enkelte steder, hvor niveauet overskrider grænseværdierne. Dette har Teknisk afdeling efterfølgende udbedret, hvor det har været muligt, og de sidste tiltag forventes gennemført i 2010 i forbindelse med energioptimeringsprojektet. I 2010 vil operationsafdelingerne indføre logbog for de enkelte operationsstuer med monitorering af vedligeholdelse, herunder ventilationsanlæg. Rapporten kan med fordel benyttes af de kirurgiske specialer til at vurdere hvilke operationsstuer, der bedst kan benytte til eksempelvis risikokirurgi. Infektionshygiejnisk Enhed Side 13 af 17

14 Resume af en række opgaver og tiltag i 2009 Håndhygiejnekampagne uge 38 Den landsdækkende organisation Rådet for Bedre Hygiejne gennemførte håndhygiejnekampagne i uge 38. I HEV besluttede vi at følge dette og tilrettede programmet, så det passede til hospitalets fokusområder på det infektionshygiejniske område. Hver dag i ugen havde sit tema, f.eks. håndhygiejne for både personale og patienter, læring, smittespredning blandt personale m.v. Til kampagnen var der fremstillet badges og håndsprit i lommeflasker til alle ansatte med logo et Håndsprit Ja Tak. Det blev taget godt imod. Desuden blev der ophængt bannere med samme logo. Kampagnen blev skudt i gang med en konkurrence, som 1022 ansatte deltog i. Vinderen blev en glad hygiejnekontaktperson, som fik overrakt præmien med 2 teaterbilletter af chefsygeplejerske Ida Götke. Formidlingen foregik elektronisk via en daglig mail og Infektionshygiejnisk Enheds hjemmeside. En mail henviste til Statens Serum Instituts hjemmeside med e-læring om håndhygiejne. I kampagneugen var der 1235 besøg fra det gamle Ringkjøbing Amt på sitet og heraf var 85% førstegangsbesøg. I gennemsnit varede besøgene 1,5 minut. Desuden var der en enkelt dag mulighed for både personale, patienter og pårørende at få testet deres håndhygiejne i lyskassen. Hygiejnekontaktpersonerne i afsnittene stod for at sætte de forskellige tema er på dagsorden, der blev f.eks. lavet små konkurrencer. Kampagnen gav en del opmærksomhed og omtale både internt i organisationen og eksternt i de lokale medier, både aviser og TV. Vandkvalitet Onkologihuset Der har været problemer med brugsvandet ved åbning af det nye Onkologihus. Der er fundet Legionella ved en rutinemæssig undersøgelse af vandet i forbindelse med ibrugtagning af det nye hus. Der blev umiddelbart efter fundet påsat specielle filtre på alle håndbrusere, temperaturen på det varme vand er øget til det maksimale og vandsystemet er gennemgået. Kontrol i november viste acceptable Legionella-værdier på < 10 kim. Anlægget overvåges bakteriologisk af Teknisk afdeling. Infektionshygiejnisk Enhed var involveret med rådgivning omkring løsningsmuligheder, både af det akutte problem og efterfølgende kontrol. Drikkevandskølere For drikkevandskølere er der et udredningsarbejde i gang i samarbejde med Teknisk afdeling, med hensyn til valg af model ved nyindkøb af vandkølere. Vandkølere kan medføre problemer, da disse er vanskelige og omkostningstunge at vedligeholde sufficient. På udvalgte tappesteder udføres årlig bakteriologisk kontrol, herunder undersøgelse for Legionella ved hospitalsenhedens patientområder. Teknisk afdeling sikrer udførelse af målingerne. Resume af peroperativ temperaturundersøgelse blandt patienter til hoftealloplastik Infektionshygiejnisk Enhed gennemførte i efteråret 2009, i samarbejde med ortopædkirurgiskog anæstesiologisk afdeling ved Regionshospitalet i Holstebro, en pilotundersøgelse af legemstemperaturudviklingen peroperativt. I studiet indgik 20 kvinder, der i spinalanalgesi fik foretaget en ucementeret total hoftealloplastik. Formålet er at få data til vurdering af behovet for aktiv varmning af patientgruppen. Temperaturen er målt ved anlæggelse af KAD ved anlæggelse af spinal ved ankomst til operationsstue efter 30 minutters knivtid ved hudlukning ved ankomst til opvågningsstue ved afgang fra opvågningsstue. Infektionshygiejnisk Enhed Side 14 af 17

15 4 patienter blev aktivt varmet peroperativt med Bair Hugger. Resultat Temperaturudvikling hoftealloplastik med og uden aktiv varme Temp 37,4 37, ,8 36,6 36,4 36, ,8 KAD Spinal OPstue 30 min Hudluk Ank opv Afg opv Uden Med Figur 5 Peroperativt ses et gennemsnitligt temperaturfald hos 19 patienter på 0,33 0 C. Ved afgang fra opvågningsstue efter en gennemsnitlig liggetid på 176 minutter er den gennemsnitlige legemstemperatur på +0,08 0 C i forhold til temperaturen ved anlæggelse af spinal. Konklusion Undersøgelsen bekræfter andre undersøgelser i, at der sker et temperaturfald peroperativt. Samtidig viser undersøgelsen at den korte operationstid for patientgruppen sammenholdt med plejen på opvågningsstuen ikke kan begrunde aktiv opvarmning med Bair Hugger. Samarbejde med KMA En gang ugentlig afholdes ½-1 times hygiejneteammøde mellem lægerne i KMA og hygiejnesygeplejerskerne, hvor aktuelle emner drøftes. Derudover er der telefonisk kontakt ved eksempelvis fund af patienter med MRSA og ESBL, eller når der konstateres udbrud med Roskildesyge. Desuden bidrager hygiejnesygeplejerskerne i uddannelsen af læger i introduktions- og kursusstillinger i klinisk mikrobiologi ved at disse deltager i dele af det infektionshygiejniske arbejde. Det kan f.eks. være hygiejnekomitemøder, byggemøder, rådgivning i de enkelte afsnit m.v. Samarbejde med hygiejnesygeplejersker i Region Midtjylland Allerede før regionsdannelse havde hygiejnesygeplejerskerne etableret et formelt samarbejde med møder 3-4 gange om året. Det fastholdes stadig, men mere efter behov. Behovet er knap så stort i dag, som det var for bare to år siden, da vi sidder i flere regionale arbejdsgrupper og mødefora sammen. Der er derved fælles fundament og fodslaw på de områder, som hygiejnesygeplejerskerne beskæftiger sig med. Eksterne opgaver Ian Gottlieb er fortsat tilknyttet Dansk Standard i arbejdsgruppen DS om perioperativ infektionsprofylakse. I 2009 har der været afholdt fire møder og arbejdet forventes afsluttet i Infektionshygiejnisk Enhed Side 15 af 17

16 Anette Jensen har bidraget til en kommende Råd og Anvisninger fra Statens Serum Institut (SSI) om nybyggeri og renoveringer indenfor sundhedssektoren med afsnit om depoter og skyllerum. Anettes arbejde med nybyggeri og renovering udspringer af en opgave i dipomuddannelsen i infektionshygiejne. På 40-års jubilæumsårsmøde i Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne (DKCS) havde hygiejnesygeplejerskerne sammen et indlæg under temaet Hvad beskæftiger de infektionshygiejniske teams sig med i fremtiden? Indlægget var en fremlæggelse af de tidligere nævnte bearbejdede interviews med overlægerne og hvordan de infektionshygiejniske budskaber formidles til overlæger. Indlægget honoreres med gratis ophold og årsmødedeltagelse, som for begge deltagere svarer til 7600 kr. Desuden modtog Anette et jubilæumsrejselegat fra DKCS på kr. Legatet skal bruges til en konference i selskabet International Federation of Infection Control. Konferencen afholdes i Sydafrika i august Uddannelse og kurser Anette blev færdig med den nordiske diplomuddannelse i infektionshygiejne fra den Nordiske Højskole for Folkesundhedsvidenskab i marts 2009, som den ene af de to første studerende fra Danmark og blandt de fem første i Norden. Uddannelsen fortsætter foreløbig med stor tilslutning. Da uddannelsen udgør første halvdel af en Master of Public Health samme sted fra, har det været naturligt at fortsætte med den dog er studietempoet sat ned, så der bliver plads til at passe det daglige arbejde og mærke udbyttet af diplomuddannelsen. Masteruddannelsen forventes afsluttet i løbet af Hygiejnesygeplejerskerne har deltaget i forskellige relevante temadage, årsmøder og kurser, bl.a. det omtalte jubilæumsårsmøde i DKCS. Der har været afholdt temamøde om laminært airflow på operationsstuer og prævalensundersøgelse fra SSI, temadage for hygiejnesygeplejersker med emnet Phd er indenfor det infektionshygiejniske område, hvor hygiejnesygeplejerskerne også har været repræsenteret. Indsatsområder lokalt i 2010 Et vigtigt indsatsområde i 2010 bliver at ledelsesforankre infektionshygiejne på funktionslederog afdelingslederniveauet. Det vil få betydning for hvordan vi kan dokumentere vores niveau og udviklingsområder på området, og dermed akkreditering i forhold til de fem hygiejnestandarder. I forhold til DDKM skal vi også sikre, at vi får defineret, udført og dokumenteret kvalitetskontrol i det endoskopiske område. Vi afventer lige nu nye vejledninger fra SSI og mulighed for ens prøvetagning i forhold til kontroldelen i RM. På baggrund af disse ting skal der laves regionale eller lokale retningslinjer. Sterilcentralerne har fået nye dekontaminatorer og autoklaver i 2009 og opfylder kravene om årlig validering. Når der er udført håndhygiejneaudit i forår 2010 skal vi vurdere mulige indsatsomåder ud fra de parametre, der måles på (se bilag 1). Vi forventer, det kan dreje sig om hånd- og uniformshygiejne blandt nogle personalegrupper og MRSA-screening. Håndhygiejne er den vigtigste faktor til afbrydelse af smitteveje. Derfor er opmærksomhed på og efterlevelse af håndhygiejneretningslinjer et område, som altid er på den daglige dagsorden. Infektionshygiejnisk Enhed Side 16 af 17

17 HYGIEJNEAUDIT, bilag Intern audit for håndhygiejne i kliniske områder ved Hospitalsenheden Vest. Udføres på en hverdagsdagvagt i uge 9, 10, 11 eller af hygiejnekontaktpersoner. Spørgsmål 1 Faciliteter til håndhygiejne er tilgængeligt for personalet i alle situationer, hvor håndhygiejne er påkrævet? (svar: sæt kryds) 2 Personalet ved hvor retningslinier for håndhygiejne kan læses? Spørg 5 medarbejdere. (svar: antal af 5) Svar Ja / medarbejdere viser hvordan de udfører hånddesinfektion. Kriterier: Der anvendes mindst 2 pump håndsprit, som indgnides til tørhed. Dette udføres korrek af: (svar: antal af 5) / medarbejdere viser hvordan de udfører håndvask. Kriterier: Våde hænder før brug af sæbe, indsæbning og vask i min. 15 sekunder, skyl og tør med engangshåndklæde. Dette udføres korrekt af: (svar: antal af 5) 5 Der findes håndsprit på afsnittets personaletoiletter? Ja Nej 6 Benytter afsnittets personale kitler med lange ærmer? (svar: sæt kryds) Ja 7 Benytter afsnittets personale i uniform eller kittel fingerringe, armbåndsur eller andre håndsmykker? (svar: sæt kryds) 8 Håndhygiejneteknik er indeholdt i afdelingens introduktion af nyt personale. (svar: sæt kryds) 9 Er der i afdelingen en maskinnøgleperson der har det daglige ansvar med bækken-og vaskedekontaminatorer? (svar: Sæt kryds) 10 Udleveres håndhygiejne-pamflet for patienter og pårørende rutinemæssigt? (svar: sæt kryds) 11 Tilbydes sengeliggende patienter aktivt håndhygiejne i forbindelse med måltids servering, eksempelvis som vådserviet? (svar: sæt kryds) 12 Vælg 5 tilfældige journaler på indlagte patienter og se om MRSA status fremgår? (svar: antal af /5) Nej Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Hvis ikke aktuelt i afdelingen kryds her Ja Nej Hvis ikke aktuelt i afdelingen kryds her Ja Nej Hvis ikke aktuelt i afdelingen kryds her / 5 / 5 Afsnit: Hygiejnekontaktperson Dato for gennemført Audit

18 HYGIEJNEAUDIT Intern audit for håndhygiejne i kliniske områder ved Hospitalsenheden Vest. Udføres på en hverdagsdagvagt i uge 9, 10, 11 eller af hygiejnekontaktpersoner. Hygiejnekontaktpersonens eventuelle kommentarer til observationerne: Tak for hjælpen. Tag en kopi til eget brug, og send skema til Hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb senest mandag den Afsnit: Hygiejnekontaktperson Dato for gennemført Audit