Koordinationsplaner/udskrivningsaftaler:

Transkript

1 Retningslinjer for implementering af optimeret og ensartet anvendelse/udfærdigelse af hhv. koordinationsplaner/udskrivningsaftaler samt tvungen opfølgning efter udskrivning Koordinationsplaner/udskrivningsaftaler: Af Psykiatrilovens bestemmelser kapitel 4, 13A: Overlægen har ansvaret for, at der for patienter, som efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred, indgås en udskrivningsaftale mellem patienten og den psykiatriske afdeling samt de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten Kapitel 4, 13B: Hvis en patient, der er omfattet af 13a, ikke vil medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at den psykiatriske afdeling i samarbejde med de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. udarbejder en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Formål Formålet med retningslinjerne er at sikre, at der udarbejdes udskrivningsaftaler/koordinationsplaner for de patienter, der må antages ikke at kunne eller ville søge den behandling og de sociale tilbud, der er nødvendige for deres helbred og, som i ubemærkethed vil kunne risikere at falde ud af behandlersystemet og dermed udvikle alvorlige tilbagefald. Patientgruppe Retningslinjerne omfatter en mindre gruppe af patienter, der antages ikke at kunne eller vil søge den behandling og/eller de sociale tilbud, der er nødvendig for deres helbred. Kendetegnet er sammenfald af tunge psykiatriske og sociale problemer som f.eks.: Komplicerende misbrug/sociale problemer Manglende eller ringe sygdomsindsigt Manglende eller ringe behandlingsalliance/kompliance Flere tvangsindlæggelser/tvangsbehandlingsforløb bag sig Psykotisk recidiv Problematisk udadreagerende adfærd Risiko for at begå ny/alvorlig personfarlig kriminalitet Fremgangsmåde Den behandlingsansvarlige overlæge tager initiativ til, at der udfærdiges en skriftlig udskrivningsaftale/koordinationsplan. Det er vigtigt, at alle involverede parter inddrages og orienteres om udskrivningsaftalens/koordinationsplanens indhold således, at de hver især er bekendt med og har accepteret deres rolle som aktionstagere. Det bør især vurderes, hvordan den praktiserende læge

2 mest hensigtsmæssigt inddrages, da et forudgående kendskab til patientens funktion har en væsentlig indflydelse på elementerne i udskrivningsaftalen samt opfølgning. Patientens ønsker skal så vidt muligt tilgodeses i aftalen/planen, og skal uafhængigt af hvorvidt der er tale om udskrivningsaftale (med skriftligt samtykke) eller udskrivningsaftale (uden skriftligt samtykke) informeres skriftligt om indhold og informationsflow. Ifm. udarbejdelsen må oplysninger om patientens rent private forhold videregives til de involverede parter uden patientens samtykke. Det drejer sig dog kun om oplysninger, der er nødvendige for at kunne etablere og følge op på udskrivningsaftaler/koordinationsplaner. Patienten skal orienteres om samme. Indhold Udover relevante data i form af navn, cpr.nr., dato for indlæggelse og udskrivelse etc., skal der ligeledes være dato for etablering og udløb af aftalen/planen samt navngivning på relevante og ansvarlige myndigheder. Herudover skal der være beskrivelse af patientens nutidige og fremtidige behov såvel ift. behandling som sociale tilbud. Det skal endvidere klart fremgå, hvem der er ansvarlig for revurdering af aftalen samt, hvem der skal reagere, såfremt aftalen ikke overholdes. Indholdet i udskrivningsaftalerne/koordinationsplanerne skal leve op til minimumskravene i Psykiatrilovens bestemmelser, og som minimum revurderes hver 6 12 måneder dog under alle omstændigheder ved fornyet indlæggelse. Registrering Udskrivningsaftaler/koordinationsaftaler skal registreres og indberettes til Sundhedsstyrelsen igennem SEI. Praksis 1. Ifm. etablering/gennemgang af første behandlingsplan vurderes evt. behov for fokus på senere kommende udskrivningsaftale/koordinationsplan eller tvungen opfølgning forud for udskrivelse. Samme anføres i Cosmiv under skabelonen behandlingsplan svarende til punktet efterbehandlingsplan 2. Tidligt i indlæggelsen rettes opmærksomheden mod relevante samarbejdspartnere såvel ift. tidlig kontaktetablering som til henvisning til relevante instanser 3. Forud for udskrivelse (med fordel før udskrivelsesdagen) etableres møde med relevante samarbejdspartnere inkl. telefonisk kontakt til egen læge som minimum med orientering om påtænkt etablering af udskrivelsesaftale/koordinationsplan som dennes indhold 4. Ved mødet gennemgås patientens subjektive og objektive behov for støtte af såvel socialt som medicinsk karakter, og samme anføres i dertil udfærdiget aftaleark. Såfremt patienten indgår aftale, vil der være tale om en udskrivningsaftale, og såfremt patienten modsætter sig samme plan i stedet en koordinationsplan. Supplerende notater tilføjes og vedhæftes i skabelonen Psykiatrisk klinisk kontakt og vedhæftes koordinationsaftalen/udskrivningsaftalen

3 5. Efter udfærdigelse tilsendes samtlige samarbejdspartnere inkl. patientkopi af aftalen/planen. Patienten informeres således skriftlig om indholdet af aftalen/planen inkl. som informationsflow parterne imellem 6. Samtlige etablerede koordinationsplaner/udskrivningsaftaler indberettes til registrering ved SEI 7. I epikrisen anføres tydeligt, at der ifm. udskrivelse er lavet koordinationsplan/udskrivningsaftale iht. Psykiatrilovens bestemmelser 8. Ved fornyet indlæggelse erindres fokus på evt. behov for revision af de anførte aftaler/planer og ligeledes ved en fornyet udskrivelse, kontakt til samtlige samarbejdspartnere mhp. orientering om indlæggelsesforløbet og evt. ændring af tidligere anførte aftaler Bilag Skabelon til koordinationsplan/udskrivelsesaftale Tvungen opfølgning efter udskrivning Kriterierne for anvendelse jf. Psykiatrilovens bestemmelser, kap. 4, 23d: Det er alene overlægen på en psykiatrisk afdeling, der kan træffe beslutning om tvungen opfølgning, såfremt følgende kriterier er opfyldt. Overlægen skal inden patientens udskrivelse fra afdelingen vurdere, om der er behov for tvungen opfølgning Der skal være en begrundet formodning om og nærliggende risiko for, at patienten efter udskrivelse vil ophøre med at følge den behandling, der er nødvendig for patientens helbred Krav om mindst tre tvangsindlæggelser forud for den aktuelle indlæggelse i de sidste tre år Krav om mindst ét tilfælde i de seneste tre år forud for aktuelle indlæggelse, hvor patienten har undladt at følge den behandling, der er anført i en koordinationsplan/udskrivningsaftale Krav om at patienten ifm. aktuelle indlæggelse blev tvangsindlagt/tvangstilbageholdt Krav om at patienten har været ordineret opsøgende behandling ved et udgående psykiatriteam indenfor det sidste halve år forud for den aktuelle indlæggelse, men har undladt at følge den medicinske behandling Hvis der er begrundet formodning om og nærliggende risiko for, at patienten efter de tre måneder ikke følger behandling, der er nødvendig for den pågældendes helbred, da mulighed for at en overlæge på Psykiatrisk afdeling kan forlænge den tvungne opfølgning i op til tre måneder ad gangen, dog med en maksimal varighed på tolv måneder efter udskrivelsestidspunktet

4 Formål Give mulighed for at hjælpe en lille gruppe patienter, der er svært psykisk syge, og som efter udskrivelse er udsat for stor risiko for alvorlig tilbagefald af deres sygdom, hvis de undlader at følge den ordinerede medicinske behandling. Formålet er dermed at forebygge tilbagefald i patientens alvorlige lidelser og i den forbindelse forebygge anden tvangsanvendelse herunder især tvangsindlæggelser og tvangsfikseringer. Indhold Det drejer sig udelukkende om tvangsmedicinering i ambulante rammer. Persongrupper Patienter som har gentagende tvangsindlæggelser bag sig, men som efterfølgende ophører med behandling, når de er velbehandlet bliver udskrevet fra Psykiatrisk afdeling. Der er tale om en meget begrænset gruppe patienter med alvorlig, svær og langvarig psykotisk lidelse. Registrering Beslutning om tvungen opfølgning indberettes efter gældende procedure til SEI. Praksis 1. Såfremt patienten opfylder de anførte krav ift. beslutning om tvungen opfølgning, kan en sådan træffes i forbindelse med etablering af koordinationsplan/udskrivningsaftale 2. Ved beslutning om tvungen opfølgning udfærdiges relevante blanket fra Sundhedstyrelsen og ligeledes relevant patientinformationsmateriale 3. Ved klage har sammen opsættende virkning til behandlet i Patientklagenævnet, hvorefter patienten udskrives med udskrivningsaftale/koordinationsplan samt rammer omkring tvungen opfølgning, idet der medgives dato og første fremmøde til depotgivning 4. Såfremt patienten ikke fremmøder til den anførte dato for depotgivning, kan overlægen træffe beslutning om indbringelse med politiets bistand. Der foreligger særlig instruks udfærdiget mellem OUH og Odense politi vedr. samme procedure, herunder at politiet ifm. indbringning af patienten til tvungen opfølgning forud for samme, afhenter relevant plejepersonale på Psykiatrisk afdeling, som medfølger til patientens hjem ved afhentning 5. Patienten har under hele perioden for tvungen opfølgning fast patientrådgiver, som enten kan have kontakt med patienten telefonisk eller ifm. depotgivning. Varighed af tvungen opfølgning er maksimal tolv på hinanden følgende måneder, idet beslutningen skal revurderes hver 3. måned med mulighed for klage, som vil foranledige opsættende virkning til behandlet i Patientklagenævnet 6. I epikrisen anføres, at der forud for udskrivelse er truffet beslutning om tvungen opfølgning iht. Psykiatrilovens bestemmelser

5 Bilag Tvangsprotokol til registrering af tvungen opfølgning efter udskrivning Instruks vedr. samarbejde mellem Fyns politi og OUH ved indbringning af patienten underlagt tvungen opfølgning

6 Navn: Crp.nr.: Indlæggelsesdato: Tvungen opfølgning efter udskrivning Hospitalskode: Afdelingskode: Udskrivningsdato: Overlægens beslutning om iværksættelse af tvungen opfølgning efter udskrivelse Dato for beslutning: Overlægens navn: Begrundelse for iværksættelse af tvungen opfølgning efter udskrivelsen: Iværksættelse af tvungen opfølgning efter udskrivelse Dato for iværksættelse af tvungen opfølgning: Overlægens navn: Behandlingens art og omfang (præparatnavn/navne, dosis, hyppighed, administraionsmåde) Afhentning af patient med politiets bistand iht. 13d, stk. 3 Dato for afhentning Ordinerende overlæge Dato for tvangsmedicinering Tilstedeværende læge

7 Ved ophør sendes kopi af tvangsprotokollen til: Tilsyn Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S