Kort helbredserklæring

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Kort helbredserklæring"

Transkript

1 Kort helbredserklæring Blanketten sendes til: Skandia Postboks Fredericia Telefon Personlige oplysninger Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Telefon: Stilling: Information Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget, heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for Skandia. Du skal ikke oplyse om undersøgelser, der kan belyse dine arveanlæg og deraf følgende risiko for fremtidige sygdomme. Du skal vide, at hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted, kan forsikringen ifølge forsikringsaftaleloven nedsættes eller ophæves. Er du i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, kan du kontakte din læge, inden du udfylder skemaet. Du er dog selv ansvarlig for oplysningerne i erklæringen. (Lægens eventuelle honorar i den forbindelse betales ikke af Skandia). Sætter du kryds i, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Ved pladsmangel bruges ekstra ark eller rubrikken til sidst. 1 a. Har du været undersøgt eller behandlet af læge, speciallæge (herunder psykiater), kiropraktor, psykolog, fysioterapeut eller anden behandler indenfor de sidste 3 år? Der ses bort fra ukomplicerede børnesygdomme og kortvarige forkølelsestilfælde undtages. Hvis, udfyldes her: For hvad? Hos hvem? Adresse: Postnr.: By: Lægens navn: Hvornår? Hvor længe varede behandlingen? Har du følger/gener? Hvilke? b. Har du - udover det oplyste - været indlagt, behandlet eller undersøgt på sygehus, hospital, privatklinik eller lignende indenfor de sidste 3 år? Hvis, udfyldes her: For hvad? Hvilket hospital? Hvornår? Er der følger/gener? Hvilke? Skandiakoncernen i Danmark består af flere selskaber: Skandia Link Livsforsikring A/S, CVR: , Skandia Asset Management Fondsmæglerselskab A/S, CVR: og Skandia A/S, CVR: Skandia A/S foretager samlet administration for Skandia Link og Skandia Asset Management Fondsmæglerselskab Side 1/6

2 2 a. Er du fuldt arbejdsdygtig (d.v.s. kan du udføre dit job på normale vilkår på samme måde som andre i tilsvarende job)? OBS hvis Hvorfor ikke? b. Er du: Hvis, udfyldes her: ansat i skåne- eller fleksjob eller på nedsat tid af helbredsmæssige årsager? For hvad? Hvilket hospital? under revalidering eller modtager du invaliditetsydelse? Understreg det der passer til din situation. Hvornår? Er der følger/gener? Hvilke? Jeg har besvaret alle spørgsmål efter bedste overbevisning og har ikke fortiet eller undladt noget. Jeg er klar over, at urigtige eller mangelfulde oplysninger kan medføre, at forsikringen ikke dækker, hvis jeg får behov for at rejse krav om udbetaling fra Skandia. Når Skandia behandler din forsikringsansøgning eller ønske om ændring af forsikring, har Skandia ofte brug for at indhente relevante oplysninger fra andre end dig selv, for at få så fuldstændige oplysninger som muligt omkring din helbredssituation, så vi kan fastsætte prisen og vilkårene for forsikringen. Det har vi brug for dit samtykke til. Samtykke til Skandia indhentning, behandling og registrering af dine oplysninger Jeg giver med min underskrift samtykke til, at Skandia må behandle og registrere alle relevante oplysninger, som Skandia modtager fra mig eller indhenter via samtykke fra tredjeparter, herunder de læger, sygehuse, ambulatorier, klinikker, fysioterapeuter mv. som jeg har været i kontakt med, samt Videncenter for Helbred & Forsikring. Skandia må i den forbindelse videregive oplysninger til identifikation til dem, som Skandia indhenter de relevante oplysninger fra. De indhentede oplysninger kan anvendes ved oprettelse, administration og udbetaling af enhver forsikring eller pension i Skandia. Videncenter for Helbred & Forsikring Det kan forekomme, at Skandia videregiver dine helbredsoplysninger til Videncenter for Helbred & Forsikring for at få foretaget en vejledende forsikringsmedicinsk vurdering, inden Skandia fastsætter dine forsikringsvilkår. Det kan også forekomme, at selskabet indhenter oplysninger fra Videncentret om eventuelle tidligere forsikringsmedicinske vurderinger. Videncenter for Helbred & Forsikring er en forening, der rådgiver forsikringsselskaber om helbred og forsikringsmedicin. Videncentrets formål er at sikre at flest mulig med helbredsmæssig påvirkning, kan tegne forsikring på rimelige vilkår. Læs mere på Samtykke til behandling af dine oplysninger hos Videncenter for Helbred & Forsikring Jeg giver med min underskrift samtykke til, at Skandia i forbindelse med min ansøgning om forsikring må indhente relevante oplysninger om mig fra - og videregive mine oplysninger til - Videncenter for Helbred & Forsikring (for eksempel CPR-nummer, helbredsoplysninger, sygemeldinger, oplysninger om behandlinger og kontakter til sundhedsvæsenet samt sociale ydelser), og at Videncentret må foretage en forsikringsmedicinsk vurdering. Jeg giver desuden mit samtykke til, at Videncenter for Helbred & Forsikring kan behandle og registrere mine oplysninger og den forsikringsmedicinske vurdering i Videncentrets helbredsregister, ved formodning om forøget helbredsmæssig risiko. Hovedformålet med oplysningerne i helbredsregistret er, at de udgør det statistiske grundlag, der skal sikre rimelige forsikringsmedicinske vurderinger. Desuden kan liv- og pensionsselskaber, der er medlemmer af Videncenter for Helbred & Forsikring, søge oplysninger om mulige forsikringstagere i helbredsregisteret i forbindelse med en senere forsikringsansøgning (se særskilt samtykke nedenfor). Side 2/6

3 Samtykke til videregivelse til liv- og pensionsselskaber Jeg samtykker desuden til, at Videncenter for Helbred & Forsikring kan videregive mine oplysninger og den forsikringsmedicinske vurdering til de livs- og pensionsselskaber, der er medlemmer af Videncentret hvis jeg senere anmoder om forsikring i et medlemsselskab. Det pågældende medlemsselskab indhenter dog dit samtykke til videregivelsen på det tidspunkt. Optagelsen i helbredsregisteret sker kun, hvis vurderingen af dine helbredspersonoplysninger viser en forøget helbredsmæssig risiko (se Du vil få besked fra Skandia hvis dine oplysninger bliver optaget i helbredsregisteret. Oplysningerne slettes fra helbredsregisteret, når du fylder 70 år eller hvis Videncenter for Helbred & Forsikring inden da vurderer, at der ikke længere foreligger en forøget helbredsmæssig risiko. Videncentret gemmer personoplysningerne og den forsikringsmedicinske vurdering i op til 10 år til dokumentationsformål og opfyldelse af forpligtelser efter persondataretlige regler mv. Oplysningerne vil dog fortsat blive anvendt til statistik. Til din information Alle de indhentede personoplysninger behandles fortroligt og i overensstemmelse med databeskyttelsesforordningens regler, af udvalgte medarbejdere, som er underlagt tavshedspligt. Se Skandias persondatapolitik: link. Du kan også finde mere information om Videncenter for Helbred & Forsikrings privatlivspolitik på; under IT- og sikkerhedspolitik. Tilbagekaldelse af samtykke og konsekvenserne deraf Du kan til enhver tid trække dine samtykker tilbage til 1) Skandia indhentning og behandling af dine oplysninger, 2) indhentning fra og videregivelse til Videncenter for Helbred & Forsikring til forsikringsmedicinsk vurdering, og 3) optagelse i helbredsregisteret og eventuel videregivelse til medlemsselskaber ved en senere ansøgning til et andet forsikringsselskab. Hvis du trækker samtykket, til at Skandia kan indhente og behandle dine oplysninger eller indhente oplysninger fra eller videregive oplysningerne til behandling i Videncenter for Helbred & Forsikring tilbage, kan [selskabet] afvise at behandle din ansøgning om forsikring. Hvis du trækker samtykket til optagelsen i helbredsregisteret og til eventuel videregivelse til medlemsselskaber ved en senere ansøgning tilbage, kan det betyde at dine helbredsoplysninger ikke kan genbruges, men må indhentes på ny. Hvis du trækker samtykker tilbage, påvirker det ikke lovligheden af behandling eller videregivelse forud for tilbagekaldelsen. Få mere information om behandlingen mm. Hvis du gerne vil vide mere om behandlingen af dine oplysninger og dine rettigheder som registeret, kan du læse mere i det oplysningsbrev, som du får tilsendt, når Skandia indhenter oplysninger eller hvis dine oplysninger bliver videresendt til Videncenter for Helbred og Forsikring. Ja, jeg giver tilladelse til, at mine oplysninger gerne må videregives mellem selskaberne i Skandiakoncernen i markedsføringsøjemed. Dato: CPR-nr: Underskrift: HEFO 0817 eftertryk/efterligning ikke tilladt Side 3/6

4 Samtykke: Når jeg vil tegne en forsikring eller ændre i en forsikring, jeg allerede har (FP 001) Livs- og pensionsforsikring Personlige oplysninger Dato: Navn: CPR-nr: Jeg giver med min underskrift samtykke til, at Skandia i forbindelse med min ansøgning om tegning eller ændring af forsikring må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er relevante for selskabets behandling af min ansøgning. Skandia indhenter oplysninger for at kunne vurdere, om - og på hvilke vilkår - jeg kan få en forsikring. Skandia må i den forbindelse videregive oplysninger til identifikation af mig (fx mit CPR-nr.) og relevante oplysninger om min forsikringssag og mit helbred til dem, som selskabet indhenter oplysninger fra. Skanda præciserer over for dem, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante. Hvem kan der indhentes oplysninger fra? Skandia kan med dette samtykke i ét år fra datoen for min underskrift indhente relevante oplysninger fra følgende aktører: - Min nuværende og tidligere læge. - Offentlige og private sygehuse, klinikker, centre og laboratorier. - Speciallæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer. - Videncenter for Helbred & Forsikring ( De nævnte aktører kan med dette samtykke i et år fra datoen for min underskrift videregive de relevante oplysninger til Skandia. Hvem kan relevante sagsoplysninger videregives til? Skandia kan med dette samtykke videregive relevante sagsoplysninger til følgende aktører i forbindelse med behandlingen af min ansøgning: Videncenter for Helbred & Forsikring ( Hvilke typer af oplysninger kan indhentes, anvendes og videregives? Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger: - Helbredsoplysninger, herunder oplysninger om sygdomme, symptomer og kontakter til sundhedsvæsenet. Samtykket omfatter ikke oplysninger om: - Andre personers, f.eks. slægtninges, aktuelle eller tidligere helbredstilstand. - Resultatet af gentests, som er udført for at belyse den forsikringssøgendes fremtidige risiko for at få nogle bestemte sygdomme (prædiktive genetiske tests). - Deltagelse i samt resultatet af forebyggende undersøgelser. Dog må der oplyses om resultatet af sådanne undersøgelser, hvis disse viser aktuelle tegn på sygdom, eller disse vedrører sygdomme, som forsikringssøgende tidligere har haft, eller som allerede er i udbrud. For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger? Samtykket omfatter oplysninger for en periode på 10 år forud for tidspunktet for min underskrift af dette samtykke og frem til det tidspunkt, hvor Skandia har taget stilling til min ansøgning om tegning eller ændring af forsikring. Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan Skandia med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode. Tilbagetrækning af samtykke Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage med virkning for fremtiden. Tilbagetrækningen kan have betydning for Skandias mulighed for at behandle min ansøgning om tegning eller ændring af forsikring. Underskrift Dato: CPR-nr: Underskrift: Side 4/6

5 Vejledning om helbredsoplysninger Hvorfor skal du give oplysninger om dit helbred? En pensionsordning består dels af en opsparingsdel (rate- eller kapitalpension)og dels en forsikringsdel med nogle risikodækninger. Risikodækningerne kan f.eks. være dækning ved nedsættelse af erhvervsevne, dødsfald eller Kritisk Sygdom. Når du vil oprette en pensionsordning, så har Skandia behov for oplysninger om dine helbredsmæssige til brug for vurdering af den forsikringsmæssige risiko ved de ønskede risikodækninger. Du skal derfor besvare en række spørgsmål om dit helbred. I nogle tilfælde vil Skandia også bede om en helbredsattest fra din læge. Det er meget vigtigt, at du besvarer alle spørgsmålene udførligt, ellers risikerer du i værste fald at stå uden dækning, hvis skaden sker. Det er nødvendigt, at Skandia kender din risiko for invaliditet eller død, for at kunne fastsætte den rigtige pris for dine forsikringsdækninger. Har du problemer med dit helbred, f.eks. på grund af en ryglidelse eller dårligt hjerte, er din risiko for at blive invalid eller dø højere end gennemsnitsbefolkningen, og du må derfor betale en højere pris. En anden mulighed er at lægge en undtagelse (klausul) ind på forsikringen. Så betaler du normal pris, men du får ingen erstatning, hvis du bliver invalid på grund af den lidelse, undtagelsen omfatter. Et grundliggende princip i forsikring er, at alle bidrager økonomisk på lige fod. Det vil sige, at den gruppe af kunder der i forsikringsperioden er så heldige at forblive raske og uden skader, er med til at betale til den gruppe af kunder, der er knapt så heldige. Hvis nogle kunder giver mangelfulde eller forkerte oplysninger om deres helbred, så har det ikke kun betydning for dem selv, men også for de kunder, der har givet korrekte og fyldestgørende oplysninger. Derudover kan det også have betydning for din familie, der i sidste ende kan stå med en dækningsløs forsikring i tilfælde af, at du afgår ved døden. Hvilke helbredsoplysninger skal du give? Når du vil oprette en pensionsordning, har du kontakt med en pensionsrådgiver eller en mægler. De kan vejlede dig om udfyldelsen af skemaet med helbredsoplysninger og eventuelle andre spørgeskemaer. Du vil dog altid selv være ansvarlig for, om skemaerne er udfyldt korrekt. Når du udfylder helbredserklæringen og andre spørgeskemaer, er det meget vigtigt, at du: besvarer alle spørgsmål giver oplysninger om nuværende sygdomme giver oplysninger om tidligere sygdomme giver oplysninger om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin giver oplysninger om alle undersøgelser og behandlinger hos læger, kiropraktorer, fysioterapeuter eller lignende Du skal være særligt opmærksom på ryglidelser, psykiske lidelser og alkoholforbrug. Man kan være tilbøjelige til at bagatellisere problemer med ryggen eller fortie brug af piller og alkohol. Det kan også være svært at oplyse om f.eks. psykiske lidelser og kønssygdomme. Men du kan trygt afgive følsomme oplysninger med sikkerhed for, at meget få personer får dem at se og disse personer er underlagt tavshedspligt, ligesom resten af medarbejderne i Skandia. Hvis du ønsker det, kan du skrive de følsomme oplysninger i et brev og lægge det i en lukket kuvert stilet til Skandias Servicecenter. Hvis du er usikker på, om du skal nævne en bestemt sygdom eller et lægebesøg, så skriv oplysningen ind i spørgeskemaet for en sikkerheds skyld, også selvom du tror, at det ikke har betydning for din forsikring. Hvis du er usikker på, om du har fået det hele med, så kan du bede din læge om at få supplerende oplysninger fra din journal. Det er imidlertid ikke sikkert, at din læge har alle oplysninger fra dine tidligere læger eller fra andre, der har behandlet eller undersøgt dig. Det kan derfor være nødvendigt, at du kontakter dem og/eller får hjælp af din familie. Du vil dog altid selv være ansvarlig for at alle spørgsmål er besvaret korrekt og fyldestgørende. Hvis du kommer i tanke om nogle helbredsforhold på et senere tidspunkt, som du har glemt at oplyse om, skal du kontakte Skandia. Hvad sker der med dine helbredsoplysninger? Når du har besvaret spørgeskemaerne, skal du sende dem til Skandia. Hvis Skandia på baggrund af skemaerne vurderer, at du er sund og rask og derfor ikke skal afgive yderligere oplysninger, så opretter vi uden videre en forsikring til dig på normale vilkår. Hvis du fejler eller har fejlet noget, så foretager Skandias Servicecenter den videre behandling af din sag. Servicecentret kan bede om flere oplysninger fra din læge, herunder kopi af din journal. Hvis Skandias Servicecenter fortsat finder, at der er nogle forhold der ikke er belyst tilstrækkeligt, kan Servicecentret bede om oplysninger fra f.eks. en speciallæge, der har behandlet dig, eller måske bede dig om at gennemgå nye lægeundersøgelser. Resultatet kan blive, at du enten får tilbudt en forsikring på normale vilkår, eller en forsikring til en højere pris. En tredje mulighed er, at du får tilbudt en forsikring med klausul - det vil sige, at forsikringen ikke omfatter en konkret lidelse. Endelig kan resultatet også blive, at Skandia ikke har mulighed for at tilbyde dig en forsikring på nuværende tidspunkt. Side 5/6

6 Skandias Servicecenter træffer afgørelse på et lægefagligt og statistisk grundlag, der er udarbejdet med hjælp fra uafhængige eksperter. Skandia anvender et grundlag, der er udarbejdet af Videncenter for Helbred & Forsikring - det sikrer en ensartet og objektiv vurdering af dine oplysninger. Helbred & Forsikring indsamler nye oplysninger, der har betydning for bedømmelsen af helbredsoplysninger, så forsikringsselskaberne hele tiden får opdateret deres viden på området. Du kan læse mere på Helbred & Forsikrings hjemmeside: Når du underskriver din begæring om pensionsordning i Skandia, giver du med din underskrift Skandia ret til at videregive oplysninger om helbredsmæssige forhold til registrering og behandling i Videncenter for Helbred og Forsikring. Hvis Videncenter for Helbred og Forsikring vurderer, at forsikringen kan etableres på normale vilkår, så slettes de registrerede oplysninger. Hvis det viser sig, at din forsikring ikke kan oprettes på normale vilkår, så vil de registrerede oplysninger blive opretholdt. Dette medvirker til, at det lægelige og statistiske grundlag for bedømmelserne kan forbedres. Hvis du bliver registreret, får du skriftligt besked om det, og du får også at vide, hvordan du kan se oplysningerne om dig og hvordan du eventuelt kan klage over dem. Hvis skaden sker... Hvis du bliver ramt af sygdom eller ulykke kan du søge om ydelse fra din forsikring (eksempelvis præmiefritagelse, udbetaling af invalidepension, udbetaling på grund af kritisk sygdom eller udbetaling i forbindelse med et dødsfald). Skandia vil indhente helbredsmæssige oplysninger til vurdering af, om du har ret til ydelser fra forsikringen. I den forbindelse kan Skandia med din eller dine efterladtes tilladelse bede om oplysninger fra læge, speciallæge eller hospital. Disse oplysninger sammenholdes med de svar, du gav, da du oprettede din pensionsordning. Det gør Skandia for at sikre, at der kun sker udbetaling til dem, der er berettiget til at få det. Gav du korrekte svar, da du oprettede pensionsordningen, vil Skandia udbetale uden unødig forsinkelse. Gav du derimod mangelfulde eller forkerte oplysninger, da du oprettede din forsikring, kan dine risikodækninger blive sat ned eller i værste fald helt bortfalde. Nedsættelse eller bortfald af risikodækningerne kan forekomme, hvis Skandia vurderer at din forsikring ikke ville være oprettet på normale vilkår, hvis Skandia havde været bekendt med de korrekte oplysninger. Dette gælder også hvis der er tale om en anden sygdom, end den du aktuelt søger om ydelser for. I særligt grove tilfælde er det strafbart at give forkerte eller mangelfulde oplysninger. Hvis de mangelfulde eller forkerte svar ikke ville have haft betydning for de vilkår, som forsikringen er oprettet på, får det ingen følger for udbetalingen. Ankemulighed Hvis du er uenig i, utilfreds med eller ønsker uddybning af Skandias vurdering, er du velkommen til at kontakte Skandias Servicecenter enten telefonisk eller skriftligt. Hvis du har kommentarer eller nye oplysninger der kan have betydning for vurderingen, så beder vi dig stile dem til os skriftligt. Er der efterfølgende fortsat uenighed mellem dig og Skandia, har du mulighed for at indbringe sagen for Ankenævnet for Forsikring. Det koster et gebyr at klage til ankenævnet, og klageskema kan rekvireres ved henvendelse til Ankenævnet eller Skandia Har du spørgsmål? Har du spørgsmål om udfyldelse af helbredsoplysninger, er du velkommen til at kontakte Skandia på telefon Side 6/6

Hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.

Hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr. Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591

Læs mere

Helbredserklæring til børn

Helbredserklæring til børn Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål

Læs mere

Din helbredserklæring

Din helbredserklæring Din helbredserklæring Navn Stilling Beskrivelse Bijob Beskrivelse CPR-nr. Arbejdsgiver - Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget heller ikke selv

Læs mere

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke? Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.

Læs mere

Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING

Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller

Læs mere

Kundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.

Kundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG. Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 1-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Gruppeordning gennem Arbejdsgiver CVR-nr. Medarbejders navn

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2009:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2009: Ændring af Gruppeordning Mediernes Pension Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af DJ Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 29 Freelancer Ændres pr. / - 29 Direkte telefon

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Ændring af Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 28 Freelancer Ændres pr. / - 28 Direkte telefon

Læs mere

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Indmeldelse i Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 2008 Indmeldelse i gruppeordningen Freelancer

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

Lang helbredserklæring

Lang helbredserklæring Lang helbredserklæring Blanketten sendes til: Skandia Postboks 830 7007 Fredericia Telefon +45 7012 1213 Personlige oplysninger Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Telefon: E-mail: Stilling: Hvori består

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Hvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår?

Hvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår? Topdanmark Livsforsikring Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 Cvr-nr.: 19625087 2750 Ballerup Att. Liv Skadebehandling Telefon: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 Mail: skadesteam@topdanmark.dk Erklæring

Læs mere

Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her:

Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Helbredserklæring 5 år / Samtykkeerklæring Den udfyldte blanket fremsendes til Euro Accident via kontaktformularen på Euro Accidents hjemmeside www.euroaccident.dk, under Kontaktinformationer. Dit fulde

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

TILMELDING Solidarisk dækning ved tab af erhvervsevne for medlemmer af tandlægeforeningen aftalenummer 14184

TILMELDING Solidarisk dækning ved tab af erhvervsevne for medlemmer af tandlægeforeningen aftalenummer 14184 TILMELDING Solidarisk dækning ved tab af erhvervsevne for medlemmer af tandlægeforeningen aftalenummer 14184 Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Nytegning Ændring

Læs mere

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme

Vejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme Vejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt

Læs mere

Anmeldelse af ulykke til børn og unge under 18 år

Anmeldelse af ulykke til børn og unge under 18 år SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens

Læs mere

Et økonomisk tilskud kan give dig tid til det vigtigste

Et økonomisk tilskud kan give dig tid til det vigtigste Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn Et økonomisk tilskud kan give dig tid til det vigtigste Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide

Læs mere

Anmeldelse af ulykke (FOA ulykke og privattegnet ulykke)

Anmeldelse af ulykke (FOA ulykke og privattegnet ulykke) SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens

Læs mere

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse Email Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom

Læs mere

Udstationeringsforsikring - begæring

Udstationeringsforsikring - begæring Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse

Læs mere

CPR-nr.: Virksomhedens navn:

CPR-nr.: Virksomhedens navn: LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks 702 2500 Valby Telefon +45 70 12 47 47 Aftalenummer(udfyldes

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,

Læs mere

Begæring Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015

Begæring Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015 Begæring Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015 Jeg ønsker herved optagelse i gruppeforsikringsordningen på de betingelser, der er aftalt mellem Foreningen af Danske Lægestuderende og Codan Forsikring

Læs mere

Vejledning. - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Vejledning. - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller

Læs mere

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Nytegning Personoplysninger Ændring Evt. kundenummer: Forsikredes fulde navn: Adresse: Postnr./by:

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,

Læs mere

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter. AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers

Læs mere

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle

Læs mere

Vejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information

Vejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information Vejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information 11. april 2018 11.04.2018 Forsikring & Pension Philip Heymans Allé 1 2900 Hellerup Tlf.: 41 91 91 91 Fax: 41 91 91 92 Fri tekst fp@forsikringogpension.dk

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets

Læs mere

F2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv:

F2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv: F2010 FællesGruppeliv 2016 Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Det kan en virksomhed med mindst 5 ansatte. Alle medarbejdere skal tilmeldes ordningen. Hver medarbejder skal udfylde en helbredserklæring,

Læs mere

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så

Læs mere

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin?

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin? Ansøgning om udbetaling og/eller præmiefritagelse ved nedsat erhvervsevne. Side 1 af 6 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Adresse Postnr. By Stilling Telefon nr. Arbejdsgiver Mailadresse 1 a. Hvilken sygdom/ulykkestilfælde

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,

Læs mere

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn Policenr. PRnr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

LIV Privatpension CVR-nr Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring. En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde

LIV Privatpension CVR-nr Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring. En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse

Læs mere

Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE

Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Dit tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr.

Læs mere

/ / Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA.

/ / Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA. Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA. Før ethvert spørgsmål besvares bedes personen der skal forsikres samt forsikringstager, omhyggeligt læse erklæringen nederst på spørgeskemaet, som skal være

Læs mere

ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE. Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn

ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE. Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring

Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Udfyldes af skadeservice Skadesnr.: Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

SAMTYKKEERKLÆRING. Undertegnede. Navn: Telefon: Cpr.nr.:

SAMTYKKEERKLÆRING. Undertegnede. Navn: Telefon: Cpr.nr.: SAMTYKKEERKLÆRING Undertegnede Navn: Telefon: Cpr.nr.: Ved at underskrive denne erklæring giver jeg samtykke til, at Forsvarsministeriets Personalestyrelse, Forsvarsministeriets Arbejdsskade- og Erstatningskontor

Læs mere

SKADEANMELDELSE WebSafe

SKADEANMELDELSE WebSafe Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE

Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse

Læs mere

SKADEANMELDELSE WebSafe

SKADEANMELDELSE WebSafe Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. : OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne

Læs mere

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet

Læs mere

Beskyt familiens økonomi, hvis du dør eller bliver for syg til at arbejde. Livsforsikring. Forsikringsbetingelser

Beskyt familiens økonomi, hvis du dør eller bliver for syg til at arbejde. Livsforsikring. Forsikringsbetingelser Beskyt familiens økonomi, hvis du dør eller bliver for syg til at arbejde Livsforsikring AFSNIT 1. FÆLLES BESTEMMELSER 1. FORSIKRINGEN Stk. 1. Livsforsikring er oprettet på grundlag af aftale mellem nærpension

Læs mere

LIV Privatpension CVR-nr Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring. En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde

LIV Privatpension CVR-nr Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring. En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse

Læs mere

LIV Privatpension CVR-nr Forsikring ved visse kritiske sygdomme. Værdifuld hjælp i en svær tid

LIV Privatpension CVR-nr Forsikring ved visse kritiske sygdomme. Værdifuld hjælp i en svær tid Forsikring ved visse kritiske sygdomme Værdifuld hjælp i en svær tid Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring

Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring Livsforsikring for Medlemmer af Diabetesforeningen Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring Aftalen om gruppelivsforsikring er indgået med dahlberg assurance agentur as, som agent

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

Værd at vide før du tegner livs- og pensionsforsikring

Værd at vide før du tegner livs- og pensionsforsikring Værd at vide før du tegner livs- og pensionsforsikring Denne pjece har til formål at hjælpe dig, før du tegner livs- eller pensionsforsikring. Den fortæller kort om, hvad du skal overveje, inden du vælger,

Læs mere

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer

Læs mere

Behandlingssikring vilkår - private

Behandlingssikring vilkår - private BEHANDLINGSSIKRING VILKÅR FOR LÆGEKONSULTATION OG GENERELLE VILKÅR 1. Udbyder 1.1 Behandlingssikring udbydes af. 1.2 har fysisk adresse på Flæsketorvet 68,1., 1711 København V, CVR-nummer: 29525129. 1.3

Læs mere

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

Formål: Ferie Erhverv Ferie og erhverv Andet: Hvor skete skaden? Land: og by: Afrejsedato: / år Kl. Planlagt hjemkomst: / år Kl.

Formål: Ferie Erhverv Ferie og erhverv Andet: Hvor skete skaden? Land: og by: Afrejsedato: / år Kl. Planlagt hjemkomst: / år Kl. Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Sygdom/tilskadekomst på rejsen Skadeanmeldelse Ved sygdom / tilskadekomst skal følgende medsendes: Rejsebevis / flybilletter Dokumentation for erstatningskravet,

Læs mere

Information om PenSam s behandling af personoplysninger m.v. til dig, som ikke er kunde i PenSam

Information om PenSam s behandling af personoplysninger m.v. til dig, som ikke er kunde i PenSam Information om PenSam s behandling af personoplysninger m.v. til dig, som ikke er kunde i PenSam I PenSam passer vi godt på de personlige oplysninger, vi får i forbindelse med sagsbehandling af vores kunders

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Hvem vi er - og hvordan du kan kontakte os Den dataansvarlige virksomheds identitet og kontaktoplysninger

Hvem vi er - og hvordan du kan kontakte os Den dataansvarlige virksomheds identitet og kontaktoplysninger Privatlivspolitik Ansøgere hos ACTAS A/S Som dataansvarlig virksomhed ligger databeskyttelse os meget på sinde. Vi værner om de personoplysninger, som vi håndterer, og vi sikrer os, at vi lever op til

Læs mere

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

Afbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 5

Afbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 5 Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Afbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 5 Følgende skal altid vedlægges: Rejsebeviser / flybilletter /ophold. Dokumentation for afbestilling

Læs mere

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde

Læs mere

Dine oplysninger til ressourceprofilen

Dine oplysninger til ressourceprofilen Dine oplysninger til ressourceprofilen Vi har brug for oplysninger fra dig, så vi kan behandle din ansøgning om dansk førtidspension. Det er derfor vigtigt, at du svarer så præcist som muligt på alle spørgsmål

Læs mere

Privatlivspolitik KL s behandling af oplysninger om ansøgere og medarbejdere Version 1.0 maj 2018

Privatlivspolitik KL s behandling af oplysninger om ansøgere og medarbejdere Version 1.0 maj 2018 Privatlivspolitik KL s behandling af oplysninger om ansøgere og medarbejdere Version 1.0 maj 2018 I denne privatlivspolitik beskriver vi vores behandling af oplysninger om ansøgere og om vores medarbejdere.

Læs mere

Anmodning om overførsel af pensionsordning(er) til Topdanmark Personoplysninger

Anmodning om overførsel af pensionsordning(er) til Topdanmark Personoplysninger Anmodning om overførsel af pensionsordning(er) til Topdanmark Personoplysninger Forsikredes fulde navn CPR-nr. 1 Jeg ønsker at overføre en del af min pensionsopsparing kr. 2 Jeg ønsker at overføre en del

Læs mere

Sundhedsforsikring vilkår - private

Sundhedsforsikring vilkår - private 1. Udbyder 1.1 Doctorservice Sundhedsforsikring udbydes af. 1.2 har fysisk adresse på Flæsketorvet 68,1., 1711 København V, CVR-nummer: 29525129. 1.3 Den erhvervsmæssige hovedaktivitet hos er lægefaglig

Læs mere

Skadesanmeldelse

Skadesanmeldelse Skadesanmeldelse Ulykke Skadesanmeldelse Ulykke 2017 1 Skadesanmeldelse Ulykke 2 Udfyld venligst blanketten tydeligt med blokbogstaver. Den udfyldte skadesanmeldelse skal sammen med de relevante bilag

Læs mere

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere