Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis?
|
|
- Ingeborg Lange
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis? Bodil Elgaard Andersen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Henriette Højsteen, forstander, Plejecenter Slottet
2 Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen på patientsikkerhed.dk/primaer18/
3 Hvem er vi Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP Henriette Højsteen Forstander, Slottet Arjen Peter Stoop chefkonsulent, PhD DSFP
4 Program for i dag Velkomst Introduktion til forbedringsmodellen Hvad er forbedringsdata? Hvordan kommer jeg i gang - 1? Formiddagskaffe Hvordan kommer jeg i gang - 2? Erfaringer fra Plejecentret Slottet Frokost
5 Program for i dag Intro til PDSA + øvelse Opsamling Eftermiddags kaffe + kage Cases-øvelse Evaluering og tak for i dag
6 Læringsmål for dagen Du får indsigt i hvordan data kan bruges til at drive forbedringer Du får inspiration til anvendelse af indikatorer i forbedringsarbejdet Du bliver trænet i analyse af forbedringsdata i seriediagrammer
7 Sig goddag til sidemanden - 2 min Navn, arbejdssted og funktion Hvad er du mest nysgerrig på i dag?
8 Anbefalet litteratur E-læring: Jacob Anhøj, Kompendium i kvalitetsudvikling Provost LP, Murray S. The Health Care Data Guide: Learning from Data for Improvement
9 Introduktion til forbedringesmodellen Primær18 Workshop 1
10 Lad os starte med et eksempel Scissors Fosbury flop
11 Højdespring teknikker og resultater over tid Højde
12 Al forbedring er en forandring, men ikke al forandring er en forbedring G. Langley, et al The Improvement Guide. Jossey-Bass Publishers,San Francisco, 1996: xxi.
13 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 14
14 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 15
15 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 16
16 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 17
17 Forbedringsmodellen Redskab der anvendes både indenfor og udenfor Sundhedsvæsenet Ikke raketvidenskab alle kan anvende modellen (og gør det oftest allerede ubevist) Så næste gang du bliver bedt om at deltage i et forbedringsprojekt: Spørg til målet (1), hvilke indikatorer der måles på (2) og hvilke forbedringsideer der skal afprøves (3)! I dag bruger vi primært tid på spørgsmål nummer 2 om målinger/data og lidt på PDSA
18 Hvad er forbedringsdata? Primær18 Workshop 1
19 Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? En tjekliste? Tavlemøde? Reminder? Nyhedsbrev? Ny rækkefølge i arbejdsopgaver? En retningslinje? A B C D E F
20 Virker behandlingen? Hvordan klarer vi os i forhold til? Hvordan går det med implementeringen? Forsker Bogholder Forbedringsagent Ref. Solberg et al 1997
21 Tre syn på data Formål Forskning Kontrol Forbedring Skabe ny viden (Hvad) Dokumentere, bedømme Implementere og sammenligne eksisterende viden (Hvor godt) (Hvordan) Modtager Ekstern Ekstern/intern Intern Hypotese Statisk Ingen hypotese Dynamisk Variation Kontrollér Justér Studér Stikprøve Stor Ingen stikprøve Lille Målehyppighed En eller få målinger Statistiske Komparative metoder metoder (t-test, chi2, regression, ) Kvartaler, år Deskriptive metoder (gennemsnit, spredning, ) Ref. Solberg et al 1997 Dage, uger, måneder Procesanalyser (statistisk processtyring)
22 Formålet med målinger i forbedringsarbejdet Læring Visuelt overblik Indikation af problemområder Motivation for forbedringsarbejdet
23 Papirfly Hvor langt kan vi flyve? Tag et stykke papir og lav et papirfly du har 3 min.
24 Variation hvad er det? Ikke-tilfældig variation Tilfældig variation
25 Tilfældig variation Ingen processer er 100 % pålidelige Forskellige måder at udføre opgaven på Forskelligt udstyr Manglende uddannelse Dårlige arbejdsbetingelser Ikke-tilfældig variation Et forbedringsteams værk Strømsvigt Nedskæringer Ændret patientgrundlag Dårligt designet arbejdsgang
26 Fra patient til system Dagens tal Systemets puls
27 Variation Ventelisterne er blevet længere: Fortæl teamet at de må anstrenge sig noget mere Ventelisterne er blevet kortere : Fortæl teamet at de er fantastiske 10 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun jul aug sep
28 Hvordan vi ser på data har betydning! Gennemsnitlig liggetid, hospital 1-3, antal dage 1 2 3
29 Hvordan vi ser på data har betydning! Anhøj J, Kompendium i kvalitetsudvikling, Munksgaard, 2015
30 Vi følger data over tid Baseline Periode Implementering af intervention 10% 8% 6% Median 4% 2% 4,1% 2,4% 0% Week
31
32 Opsummering Vær bevidst om hvad formålet er med data (forskning, kontrol eller forbedring) Variation, variation, variation forstå den og reager derefter Vælg det rette analyseredskab Annoter diagrammet, så det fortæller en historie
33 Hvordan kommer jeg i gang 1? Primær18 Workshop 1
34 7 trin til måling af forbedring 1. Bestem mål 2. Vælg indikatorer 3. Definer indikatorer 6. Bestem handling 7. Gentag trin Indsaml data 5. Analyser data Mike Davidge;
35 Gode målinger forudsætter et godt mål Konkret: Hvad skal forbedres? Hvor meget? For hvem? Tidsafgrænset: Hvornår skal målet være nået?
36 Mål dårligt middel godt Vores mål er at reducere uhensigtsmæssigheder i overgange Vi vil gerne sætte patienten i centrum Vi vil reducere vold på afdelingen ved slutningen af 2018 Vores mål er at reducere antallet af fald med 50% for hele plejecenteret ved udgangen af juni 2018 Vores mål er at reducere antallet af KAD infektioner med 50% for afsnit A inden 1. januar 2025 Vi vil gerne nedbringe anvendelsen af bæltefikseringer med 20 % til max 48 unikke bæltefikseringer og max 247 påbegyndte bæltefikseringer ved årets slutning Vores mål er at 95% af indlagte patienter på afdeling XX får foretaget en medicingennemgang indenfor de første 5 døgn, i samarbejde med patienten. Målet skal være nået inden udgangen af december 2018
37 Fælder pas på Uklare begreber: Høj-kvalitet Effektivt Verdens-klasse Værdifulde For lang tidshorisont For lidt at stræbe efter
38 2. Vælg Indikatorer - Hvad måler vi på? Procesindikatorer: Fx arbejdsgange for at forebygge tryksår (kontrol af hud, underlag, stillingskift, kost) Resultatindikatorer: Fx antal tryksår
39 Resultatindikator Procesindikator Balanceindikator Antal dage mellem nyopståede tryksår Antal dage mellem fødsel af et barn med iltmangel Andel borgere i risiko for tryksår der kontrolleres for hud, underlag, stillingskift og kost (HUSK) Andel fødsler, hvor vestimulationspakken er anvendt Andel borgere der ikke får medicin til rette tid Andel akutte kejsersnit Andel indlagte patienter der bæltefikseres Andel indlæggelser med systematisk vurdering af risiko for bæltefiksering Antal episoder med brug af beroligende medicin
40 Familie af indikatorer Proces Proces Proces Ulempe Ulempe Resultat Health care Data Guide
41 3. Definer indikatorer operationel definition Indikatornavn Type (resultat, proces, ulempe?) Formål Tællerdefinition Nævnerdefinition Dataindsamling og -behandling Opgørelsesperiode (Dagligt, ugentligt, månedligt?) Analyse og præsentation (Seriediagram, kontroldiagram?)
42 Rater, andele, antal, tid imellem Andele/procent tæller og nævner har samme enhed andel patienter, der modtager alle tryksårspakkens elementer Rater tæller og nævner har forskellig enhed skader/1.000 sengedage Antal Når man kan fjerne nævneren Antal fald Tid (eller hændelser) i mellem - sjældne hændelser Antal dage mellem tryksår
43 4. Indsaml data Mål, så hyppigt du kan, og så sjældent du tør! Gennemsnitlig liggetid pr måned Gennemsnitlig liggetid pr uge Liggetid pr patient
44 Drøft ved bordet hvilke fordele og ulemper der er ved følgende måder at samle data på: Tidstro: Opsamling af data er en integreret det af det kliniske arbejde Journalgennemgang (ex. audit) Udtræk fra databaser
45 Gør data nærværende I dag blev 1 af vores patienter ikke screenet for tryksår I sidste måned blev 85% af vores patienter screenet for tryksår Sidste år var der 50 nyerhvervede tryksår per 1000 sengedage på jeres afdeling
46 "Data are just summaries of thousands of stories tell a few of those stories to help make the data meaningful." Chip & Dan Heath
47 Opsummering Gør dit mål målbart Definer en familie af indikatorer Mål, så hyppigt du kan, og så sjældent du tør!
48 Pause
49 Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen på patientsikkerhed.dk/primaer18/
50 Hvordan kommer jeg i gang 2? Primær18 Workshop 1
51 Indikatorværdi 5. Analyser data - seriediagram Plot data over tid Beregn og vis median Analyser variation! 0 J F M A M J J A S O N D Tid
52 Hvad er en median? En median: Udtrykker niveauet i et datasæt: Fx hvor god eller dårligt er vi typisk til arbejdsgang eller resultat X eller Y over tid?
53 Hvordan beregner man medianen? I en talrække fra mindst til størst: det midterste tal (husk: skriv alle tal ned, glem den historiske rækkefølge af tallene)
54 Eksempel Periode Antal glemte medicineringer Antal medicineringer ikke givet til rette tid Gennemsnit: =210/13=16,15 Median: Uge 1 12 Uge 2 13 Uge 3 16 Uge 4 9 Uge 5 11 Uge 6 19 Uge 7 14 Uge 8 15 Uge 9 12 Uge Uge Uge Uge13 25
55 Medianen Medianen siger noget om hvor godt eller dårligt jeres system typisk fungerer. Fx: Mange fald vil give en høj median og udtrykker et dårligt system for faldforbyggelse
56 Lad os kigge på vores fly resultater! Hvis et system tager udgangspunkt i afprøvede, enkle prototyper som anvendes ensartet, burde kvaliteten være efter det Fordeler ved standardisering: Reducerer variation Gør det lettere at uddanne Gør det lettere at vurdere kompetencer
57 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation, hvad siger statistikken? Statistikken bruger nogle aftaler/spilleregler, som er baseret på sandsynligheden at det samme resultat forekommer i et bestemt mønster Fx at slå plat-krone: Hvor stor er sandsynligheden at man slår plat 5 eller 10 gang i træk? Eller at slå plat 5 gange i træk, derefter krone 5 gange i træk, derefter plat 5 gange i træk osv.
58 Ikke-tilfældig variation Signaler om ikke-tilfældig variation (dvs. der hvor mønstret i datasættet afviger fra det forventede ud fra statistik) Skiftsignal: Usædvanlig mange på hinanden følgende datapunkter på samme side af medianen Anhøj, Kompendium i kvalitetsudvikling, Munksgaard, 2015
59 Skiftsignal 100% % af administrationer, hvor tjeklisten blev opfyldt 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Uge
60 Skiftsignal 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % af administrationer, hvor tjeklisten blev opfyldt Uge
61 Ikke-tilfældig variation Signaler om ikke-tilfældig variation Skiftsignal: Usædvanlig mange på hinanden følgende datapunkter på samme side af medianen Krydssignal: Usædvanlig få krydsninger af medianen Anhøj, Kompendium i kvalitetsudvikling, Munksgaard, 2015
62 Krydssignal 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % af situationer, hvor tjeklisten blev opfyldt Uge
63 Krydssignal 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % af situationer, hvor tjeklisten blev opfyldt Uge
64 Ikke-tilfældig variation Signaler om ikke-tilfældig variation Skiftsignal: Usædvanlig mange på hinanden følgende datapunkter på samme side af medianen Krydssignal: Usædvanlig få krydsninger af medianen Andre: Sæson variation, fx weekend versus hverdag, dagvagt versus nattevagt eller oplagt afvigende enkeltmålinger Anhøj, Kompendium i kvalitetsudvikling, Munksgaard, 2015
65 Andre signaler Sæson variation, fx sygefravær Weekend versus hverdag Dagvagt versus nattevagt Oplagt afvigende enkeltmålinger, se eksempel med antal fald per uge
66
67 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation?
68 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % af situationer, hvor alle elementer i HUSK tjeklisten er opfyldt Uge
69 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel dispenseringer hvor alle elementer i tjeklisten for dispensering er opfyldt Uge
70 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? Antal bæltefikseringer center X
71 Episoder pr sengedage Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? 4,5 4 Antal bæltefikseringsepisoder per 1000 sengedage center Y 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Måneder
72 Antal Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? Antal medicineringsfejl afdeling Z Uge
73 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? % % borgere med tandkødsblødning % medarbejdere, der har haft sygefravær på en måned
74 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? Antal medicineringsfejl
75 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? Antal tavlemøder der afsluttes på et kvarter
76 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? % borgere/patienter hvor alle pleje/behandlings elementer er opfyldt % patienter der dagligt får målt vitale værdier
77 Scientific data are not taken for museum purposes; they are taken as a basis for doing something. If nothing is to be done with the data, then there is no use in collecting any. The ultimate purpose of taking data is to provide a basis for action or a recommendation for action. The step intermediate between the collection of data and the action is prediction. W. Edwards Deming, On a Classification of the Problems of Statistical Inference, June 1942, Journal of the American Statistical Association
78 Indikatorværdi Indikatorværdi 6. Bestem handling Ikke tilfældig variation: Find årsagen Ønsket variation: Implementér årsagen Uønsket variation: Eliminér årsagen J F M A M J J A S O N D Tid Tilfældig variation Tilfreds: Overvåg processen Utilfreds: Ny proces J F M A M J J A S O N D Tid
79 Erfaringer fra Slottet Primær18 Workshop 1 Henriette Højsteen, forstander, Plejecenter Slottet
80 Case fra Slottet Embedslæge tilsyn 27. november 2015 Alvorlige fejl og mangler!
81 Forbedringsmetoden Fra retningslinje og ubrugelige konsulenter til En metode der skaber empowerment til organisationen organisering læringseminarier PDSA til alle
82 Hvordan? Lære et nyt sprog Data indsamling, paretoanalyse PDSAér Organisering, roller / opgaver Fra fornemmelser til data Meningsfulde data audit Langvarig proces Kulturforandring
83 April 2016 Organisering af Den Gode Cirkel Den Gode Cirkel; 22 personer er med til at sprede forståelsen og arbejdsmetoden til kolleger i alle tre vagtlag og alle faggrupper. Alle skal med tiden være fortrolig med arbejdsmetoden og tænkningen. En tovholder i hver afdeling er med til at holde snor i PDSA. PDSA standardiseringsgruppen sikrer, at de gode løsninger fra PDSA afprøvninger, implementeres som standard på Slottet. PDSA support: Proces og pondus for tovholdere ved Annemette Data ved Søren og Claus Analyse ved Claus og Søren Ledelsesfokus og energi ved ledergruppen og PDSA supporten.
84 Organisering og roller
85 Roller Forstander: Fokus på Slottet bevæger sig i retning af Trygt for beboere & let for medarbejdere Initierer og fastholder brug af metoden i forbedringsindsatsen Er ansvarlig for at implementering bliver til praksis så vores mål. Afdelingsleder; Bakker op i hele huset Identificerer problem områder Informerer og vejleder på afprøvninger Holder fast i charter og driverdiagram (formål og delmål) Kvalitetssygeplejerske Overordnet tovholder i huset Holder fast i charter og driverdiagram Identificerer problemer til forbedringsarbejdet (UTH) Deltager i faglig sparring Understøtter beslutninger om implementering mv Proces understøttende Tovholder Bidrager med praksiserfaring til analyse af problemfelter og udfordringer Tager initiativ til PDSA afprøvninger
86 Roller Tovholder: Kan selv gennemføre og hjælper med at gennemføre PDSA Informerer og sparrer fagligt med kolleger i egen afdeling og til møder Deltager i beslutninger vedr. spredning og implementering Den Gode Cirkel; Bidrager med praksiserfaring til analyse af problemfelter og udfordringer Fortsat; Videregiver metoden til kolleger Hjælper til og fastholder brug af metoden Slotsfolket Bidrager med praksiserfaring til analyse af problemfelter og udfordringer Tager initiativ til og opstarte PDSAér Går til ledere, tovholdere eller kvalitetssygeplejerske ved tvivls spørgsmål. Kan identificere problemer til forbedring Kan gennemføre PDSAér Medvirker ved implementering af nye arbejdsgange
87 Formål At medicinhåndteringen foregår: Trygt for beboerne Let for medarbejderne Charteret bliver løbende opdateret
88 Arbejdsgangsanalyse Tre forskellige (fokus og folk) er gennemført:
89 Data fra paretoanalyse Første paretoanalyse er gennemført. Det har givet indsigt, men lægger op til at gennemføre en til, hvor medarbejderne inddrages mere i analysen samt ekstra kategorier til spørgeskemaerne tilføjes (f.eks. vedrørende medicinhåndtering).
90 80% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
91 Emma og Johnny Medicin til tiden Hanin s PDSA Beboerens rytme fremfor arbejdsrutiner Tryghed, godmorgen og medicin fremfor tyrani Heste arbejde at bryde, rydder godt op 2,5 år Filmen med Sr. Emma
92 Sr Emma Primær18 Henriette Højsteen, forstander Slottet
93 Forbedringsrejsen
94 Vejvisere??? Data viser vejen! Er der et problem? Hvad har vi af data? Og er de tæt på? Hente depotvarer Data til medarbejderne, jo tættere jo bedre Fald - Nudging; vasketøj UTH analyse i ledergruppen, fokus og afklaring på problemet med medarbejderne Fra antagelse til præcision, data bygger broen. Data taler for sig selv, det er hvordan vi bruger dem. Skarpe, enkle, entydige data, tidstro data er bedste Det er svært at bruge data når de er for abstrakte
95 Audits på medicin
96
97
98
99 Data data data Bogruppe: Uge 21 Tøj der tilhører beboere i anden bogruppe Tøj der tilhører beboere på anden afdeling 1.levering 2.levering Uge 22 Tøj der tilhører beboere i anden bogruppe Tøj der tilhører beboere på anden afdeling 1.levering 2.levering Uge 23 Tøj der tilhører beboere i anden bogruppe Tøj der tilhører beboere på anden afdeling 1.levering 2.levering
100 PDSA oversigt-agtig
101 Vild med data? Fra synsninger til fakta Fra kultur til fakta Fra følelser til fakta Fra løsning til undersøgelse af problem Fra magt over til empowerment Fra instruktion til hverdagens visdom
102 Forbedringsmetoden En metode der skaber empowerment til organisationen Egne data driver udviklingen og fastholder bevægelsen PDSA Hverdagen Problem/Data?
103 Frokost
104 Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen på patientsikkerhed.dk/primaer18/
105 Intro til PDSA + øvelse Primær18 Workshop 1
106 PDSA Cirkel til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Hvad vil der ske hvis Plan vi prøver noget Formål anderledes? Hvem, Hvad, Hvor, Hvornår Plan for indsamling af data Gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det! Langley et al. (2009), The Improvement Guide
107 Spørgsmål og hypotese Spørgsmål: Hvilken idé/ændring ønsker vi at afprøve? Hvilket spørgsmål vil vi gerne have svar på? Arbejdshypotese: Hvilket svar forventer vi? VÆR SÅ KONKRET SOM MULIGT
108
109 PDSA: læring, læring, læring /videos/im-watching-this-video-everydayfor-the-rest-of-mylife/ /
110
111 Øvelse: Andel bolde der kastes ned i koppen Stil krusene i en pyramideform og kom en magnet i hver Runde 1 1. Prøv nu skiftevis at kaste bolden ned i koppen 2. Noter resultatet for hvert kast 3. Når alle har kastet udregnes andelen af kast der ramte ned i koppen og resultatet noteres i et seriediagram Runde 2 1. Gentag (1-3) Runde 3 1. Gentag(1-3) REGEL: Bolden skal ramme bordet mindst én gang
112 Øvelse: Andel bolde der kastes ned i koppen Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Gennemfør tre runder mere, hvor I samtidig afprøver ideer til forbedring Noter resultaterne i seriediagrammet REGEL: Bolden skal ramme bordet mindst én gang
113 Øvelse: Andel bolde der kastes ned i koppen Implementering: Gennemfør tre runder mere med den nye måde at kaste på REGEL: Bolden skal ramme bordet mindst én gang
114 Opsamling Primær18 Workshop 1
115
116 Cases - Øvelse Primær18 Workshop 1
117 Cases Læs jeres case igennem 5 min Lav opgaven 25 min Spørg hvis noget er uklart Drøftelse i plenum 30 min
118 Case 1
119 Case 2
120 Case 3
121 Case 4 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
122 Opsummering Vær konkret i dit mål (hvad er problemet?) Se både på proces og resultatindikatorer Plot the dot følg data over tid Forstå variation (tilfældig eller ikke-tilfældig?) Handl på data
123 Tak for i dag Kom godt hjem
124 VI SES TIL Patientsikkerhedskonference april Scandic København Primærsektorkonference oktober Comwell Kolding
Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring
Læs mereWorkshop 1: Tilfældigt eller ikke-tilfældigt?
Workshop 1: Tilfældigt eller ikke-tilfældigt? Brug data som driver i forbedringsarbejdet #patient18 Rie Johansen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Improvement Advisor,
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde
Datadrevet forbedringsarbejde Læringsseminar 2 23. september 2014 Indhold Hvorfor måler vi? Forstå variation Seriediagrammet Hvorfor måler vi? 7 trin til gode målinger http://www.youtube.com/watch?v=za1o77janbw
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,
Læs mereMål med mening. Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Rigshospitalet
Mål med mening Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2015-11-05 Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2015-11-05 1 / 28 Program Om at se på
Læs mereData, seriediagrammer og Pareto analyse
Sikker Psykiatri Data, seriediagrammer og Pareto analyse Arjen Stoop, Dansk Selskab for patientsikkerhed No data No Problem No Problem No Action Hvor skal man starte? Data! Trafiksikkerhed Næsten 400
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Statistik om statistik Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening 2013 2 / 50 Virkelighedsfjerne
Læs mereHvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?
Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter
Læs mereForbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP
Forbedringsarbejde rammer og redskaber Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Hvem er vi?... Bodil Andersen Arjen Stoop Efter sessionen har
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2015-04-28 Læringsmål at forstå kvalitetsdatas dynamiske natur at kunne konstruere og fortolke seriediagrammer
Læs mereTilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed
Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra
Læs mereForbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl
Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter
Læs mereTillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?
Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet
Læs mereHvad kan vi lære af øvelsen?
Data vi lærer af Perlefabrikken Hvad kan vi lære af øvelsen? 1) Data kan fortælle os om kvaliteten af vores proces 2) Der er tilfældig variation i alle processer! 3) Hvis vi ikke gør noget anderledes,
Læs mereHvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?
Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab
Læs mereSjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Sjov med tal Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Dilbert om tal Jacob Anhøj (DSFP) Sjov med tal 2013 2 / 28 Tre spørgsmål og en cykel??? o^ô
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. 2-3 marts Overlæge, DIT, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2-3 marts 2016 Datadrevet vildledelse Uønskede hændelser Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening
Læs mereForbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere
Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet
Læs mereHvornår ved vi at en forandring er en forbedring?
Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs mereDiskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?
Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte
Læs mereMål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet
Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2013-11-05 Mål for kvalitet Nye styringsmekanismer skal understøtte kvalitet frem for kvantitet
Læs mereMål med mening 2. Videre med SPC. Jacob Anhøj. 10 maj Overlæge, DIT, Rigshospitalet
Mål med mening 2 Videre med SPC Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 10 maj 2016 Program Mål, målinger og variation Seriediagrammet, kvalitetsudviklerens schweizerkniv Indikatorer, målestrategi og
Læs mereHvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017
Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for variation
Læs mereIntroduktion til forbedringsmodellen
Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,
Læs mereNår tal taler eller opfordrer til dialog!
Når tal taler eller opfordrer til dialog! v. Anne-Marie Blok Hellesøe, Rigshospitalet Fagligt Selskab For Hygiejnesygeplejersker, Årsmøde 2017 29. november 2017 1 Hvad skal vi med data på det infektionshygiejniske
Læs mereForbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger
Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål
Læs mereSystem of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?
System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt
Læs mereFastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet
Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum
Læs mereForbedringsmodellen PDSA værksted
Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab
Læs merePå tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17
På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 Velkommen til workshop Læringsmål for workshoppen: Inspiration til projekter om sektorovergange fra Skotland og Danmark Indsigt
Læs merePraktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet
Læs mereEt spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015
Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)
Læs mereForbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune
Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will
Læs mereSikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen
Sikker Psykiatri Læringsseminar 1 Forbedringsmodellen Mål for sessionen Kunne forklare forbedringsmodellen Kunne forklare de fire trin i en PDSAafprøvning Kunne anvende forbedringsmodellen til et personligt
Læs mereTeamdag for Botilbud v/ Hanne Miang
Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke
Læs mereLedelse af forbedringsarbejde
Ledelsesseminar LKT Antibiotika 20.09.17, Charlottehaven konferencecenter Direktør Jens Winther Jensen Ledelse af forbedringsarbejde Direktør og læge Jens Winther Jensen Penicillin Nobel prisen i medicin,
Læs mereForbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning
Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden
Læs mereTillid er godt men data er bedre
Tillid er godt men data er bedre ISH Læringsseminar 9, 17 maj 2018 Mie Russel Arjen Stoop Indhold af denne session 1. Hvordan arbejder vi blandt ledere med data? Erfaringer fra Sønderborg kommune 2. Forstå
Læs mereDødelighed i ét tal giver det mening?
Dødelighed i ét tal giver det mening? Jacob Anhøj Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate, HSMR Definition HSMR = antal d/odsfald forventet antal d/odsfald 100 Antal
Læs mereTemadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve
Læs mereNordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering
Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)
Læs mereNyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor
Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det
Læs mereDatabilag til Status på I Sikre Hænder november 2015
SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,
Læs mereMål og indikatorer Tryksår og medicin
Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at
Læs mereIntroduktion til forbedringsmetodologi. Forbedringsmodellen, PDSA og SPC
Introduktion til forbedringsmetodologi Forbedringsmodellen, PDSA og SPC Undervisere Rie L R Johansen, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Liv Skøtt, konsulent & improvement advisor DSPS. Bodil Andersen,
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs mereBearbejdning af data. Lektion 2. Indhold:
Lektion 2 Bearbejdning af data Indhold: Målekunstens 3 ansigter Tal der taler Statistisk proces kontrol - SPC Brug af data i forbedringsprojekter (PDSA) 1 Målekunstens 3 ansigter 2 Forskeren Bogholderen
Læs mereHvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach
Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i
Læs mereIntroduktion til statistisk processtyring
Introduktion til statistisk processtyring Jacob Anhøj Overlæge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Program Noget om omgang med data Noget om at måle Noget om processer og variation Noget om serie- og kontroldiagrammer
Læs mereKom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling
Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Læringsmål Efter sessionen har du fået inspiration til: Hvor du tager de første skridt i forbedringsarbejdet. Hvordan du kan bruge de forskellige
Læs mereVelkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef
Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15
Læs mereLKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet
LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet
Læs mereAfprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler
Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs mereData i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn
Data i det daglige Søren Brogaard Brian Bjørn Forbedringsmodellen Mål Målinger Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksæ6es for at skabe
Læs mereForberedelseskatalog
Forberedelseskatalog Ernæringsprojektet er en indsats i regi af I sikre hænder. Tre kommuner, der tidligere har været en del af I sikre hænder, er med til opstart af projektet: Frederiksberg, Greve og
Læs mereDansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10:
Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012 Program for Workshop nr. 10: I. 9.30-10.45 : Fra Handling til viden Kvalitetsudviklingsprojekter og forskning 9.30-9.50 Introduktion.
Læs mereHvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018
Hvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018 Læringsseminaret i overskrifter 1. Hvem er vi? 2. Hvorfor er forbedringsarbejde relevant i evalueringssammenhæng?
Læs mereI sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted
I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort
Læs mereDet store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet
Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute
Læs mereErnæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder
Ernæringsprojekt 2018 Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Evidens! En stor del af Frederiksberg kommunens ca. 4150 ældre i hjemmepleje og på plejecentre spiser ikke optimalt. De er underernærede,
Læs mereSucces med forbedringsarbejdet - SOPK
Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Hvem er vi Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP Mail:bea@patientsikkerhed.dk Tina Berg Jensen Chefkonsulent, DSFP Mail:tbj@patientsikkerhed.dk Pernille Bechlund
Læs merePlan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål
Læs mereTryksårspakken. Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling
Tryksårspakken Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling Udviklingssygeplejerske Karen Schmøkel Ortopædkirurgisk Afdeling Hospitalsenheden Horsens www.hospitalsenheden-horsens.dk Karakteristik
Læs mereSession 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde
Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Deming s System of Profound Knowledge Deming s redskab til at gå et spadestik dybere Appreciation of a system Theory of Knowledge
Læs mereDer var engang et slot midt på Nørrebro..
Der var engang et slot midt på Nørrebro.. Der var engang et slot midt på Nørrebro.. Der var engang et slot midt på Nørrebro.. Her bor 111 borgere Slo-et er et Regnbueplejehjem Det vil sige et plejehjem
Læs mereNår det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel
Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Konferencens officielle hashtag: #patient14 Følg os på Twitter: @patientsikker Hold dig opdateret på www.patientsikkerhed.dk
Læs merePatientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed
Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -
Læs mereLederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.
Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere
Læs mereAf Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation. Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere!
TTEAM - Tema 35 43 13. februar 6. april 2016 2017 Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere! Det ambulante område i Region
Læs mereHvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017
Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 v/ Anne-Marie Blok Hellesøe, Specialkonsulent, Diagnostisk Center, Rigshospitalet, Region Hovedstaden
Læs mereKvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016
Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling i Psykiatrien Særlige fokus områder Medicinering (særlig antipsykotisk medicin) Somatiske sygdomme hos psykiatriske
Læs mereI sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør
I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 8
Storyboard præsentation læringsseminar 8 Team Hjemmeplejen Frederiksberg Vi er et forbedringsteam bestående af ledere, sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter/hjælpere Vi gør sammen en fælles
Læs mereVærktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard
Værktøj som understøtter forbedringsarbejde Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 Rapid fire fyr
Læs merePrototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44
Prototypen for medicinhåndtering Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 1 Indholdsfortegnelse s.3 Udgangspunktet s.5 Det har vi opnået s.10 De indledende øvelser og overvejelser s.16
Læs mereHvordan kan de kliniske kvalitetsdatabaser understøtte arbejdet med værdibaseret sundhed?
Hvordan kan de kliniske kvalitetsdatabaser understøtte arbejdet med værdibaseret sundhed? Konference om værdibaseret sundhed Mandag den 5. februar 2018 i Tivoli Hotel & Congress Center Opsummering Udviklingen
Læs mereInfektionspakken - workshop
Infektionspakken - workshop Formål med sessionen Få sat en ramme for arbejdet med infektionspakken Komme videre med ideer til afprøvninger Lære at bruge driverdiagrammer DRIVERDIAGRAMMER 3 Driverdiagrammer
Læs mereTidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord
Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing
Læs mereDagens program og Forbedringsmodellens effekt
Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens
Læs mereSession for leder af ledere
Session for leder af ledere 13.00-16.30 Formålet med sessionen: Introduktion til eftermiddagen Ice Breaker øvelse 15 min. Hvor er jeg lykkedes og hvor har jeg udfordringer, drøftelser ved bordene ca. 60
Læs mereDATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl
DATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl 2 DATADREVET ledelse Hvad er datadrevet ledelse? Forbedringsledelse Ledelse der tager afsæt i data. Vicedirektør Lone Sandahl Projektleder
Læs mereOrganisering i Hillerød Kommune
Storyboard LS 4. Hillerød Kommune Organisering i Hillerød Kommune Styregruppe: Ældrechef formand Sektionsledere og områdeledere for de 4 forbedringsteam, konsulent, forbedringsagent samt projektleder Sammensætningen
Læs mereMetoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013
Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR
Læs mereIntroduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved
Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation
Læs mereForbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?
Læs merePatientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen?
Patientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen? ved DeFem Patientsikre sygehuse Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for
Læs merePS i sektovergange. #patient17
PS i sektovergange #patient17 Safe Handovers in Scotland John Harden National Clinical Lead for Quality and Safety What is a Handover? "the transfer of professional responsibility and accountability for
Læs mereMedicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16
Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre #patient16 Sikker medicinering Oplægsholder. Pia Bladt Tjørnelund Henriette Hansen Charlotte Rossing Moderator: Anne Kahn Sessions ansvarlig: Tina Lynge Medicinsikkerhed
Læs mereLærings- og Kvalitetsteamet for Palliation
Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation set fra et Regionshus. V. Troels Busk Hoff, Region Sjælland 5 vigtige spørgsmål Hvad var udgangspunktet for LKT arbejdet? (generelt) Hvad har vi lært af LKT arbejdet?
Læs mereDesign af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt
Design af sikre systemer Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Twitter: @StaunMaria Budskaber Implementering = alle får det de skal ha En størrelse vil ikke passe på det hele
Læs mereSikkert flow til gavn for borgerne
Sikkert flow til gavn for borgerne Hvad byder sessionen på? Hvad er flow og hvordan er det påvirket af kapacitet og efterspørgsel? Flow i virkeligheden hvordan kan man reducere ventetid? Deltag i debatten
Læs mereErnæringsprojekt - LS 1. d. 20. august 2019, Comwell Kolding
Ernæringsprojekt - LS 1 d. 20. august 2019, Comwell Kolding Velkommen Hvem er vi? Vibeke Rischel Bodil Andersen Arjen Stoop Annelene Højvang Pernille Bechlund Ditte Hartmann Jimmy Caspersen Hanne Miang
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder
Læs mereForbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen
Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet
Læs mereVelkommen til Læringsseminar 9
Velkommen til Læringsseminar 9 Simon Feldbæk Peitersen - Far - Fodbold - Folkesundhedsvidenskab Mail: sfp@patientsikkerhed.dk Tlf.: +45 51 52 78 17 Forbedringsrejsen Tiden er fløjet af sted Udvikling i
Læs mere