Et systematisk litteraturstudie om brugen af ankelorthoser og proprioceptiv træning i forebyggelsen af ankelforstuvninger.

Transkript

1 Modul 14 Dokumentation og udvikling Et systematisk litteraturstudie om brugen af ankelorthoser og proprioceptiv træning i forebyggelsen af ankelforstuvninger. Udarbejdet af Niklas Diget og Ask Magnus J Skifjeld Hold F10S Modul 14 University College Nordjylland Vejleder: Jesper Bie Larsen Afleveringsdato: Opgavens omfang: tegn med mellemrum Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 1. Abstrakt Baggrund: Ankelforstuvninger er den hyppigst forekommende idrætsskade. I en række forskellige sportsgrene er forekomsten endnu større. En ankelforstuvning får betydning på mange forskellige niveauer både for idrætsudøveren og samfundet. De mest anvendte behandlingsformer i forebyggelsen af denne type skade er ankelorthoser og proprioceptiv træning. Det er imidlertid omdiskuteret, hvilken effekt disse interventioner har. Formål: Dette systematiske litteraturstudie har til formål at indsamle og opsummere den evidens, der foreligger for at anvende ankelorthoser og proprioceptiv træning som behandlingsform i forebyggelsen af ankelforstuvninger hos atleter. Metode: RCT-studier blev indsamlet fra de 4 databaser, PubMed, PEDro, CINAHL og Cochrane. I alt blev 456 studier idenficeret som potentielle inklusionsstudier, hvoraf 21 blev udvalgt efter den primære udvælgelse. I den sekundære udvælgelse blev 9 studier inkluderet ud fra inklusionskriterer til kritisk vurdering. Efter kritisk vurdering endte vi med 7 inkluderede studier. Resultater: McGuine et al. og Ryan et al. viste en overordnet signifikant effekt ved brug af orthoser. McGuine et al. viste en mere markant effekt for atleter med tidligere ankelforstuvinger. Surve et al. fandt udelukkende en signifikant effekt ved brug af orthoser for atleter med tidligere ankelforstuvninger. Mohammadi viste en effekt, som dog var insignifikant, ved brug af orthoser for atleter med tidligere ankelforstuvninger. Han fandt en signifikant effekt ved proprioceptiv træning for atleter med skadeshistorie. Hupperets et al. påviste også en signifikant effekt ved proprioceptiv træning for atleter med tidligere ankelforstuvninger. Keene et al. og Verhagen et al. viste udelukkende signifikant effekt ved proprioceptiv træning for atleter med tidligere ankelforstuvninger. Konklusion: Der blev fundet stærk evidens for, at orthoser og proprioceptiv træning har en effekt ift. at reducere incidensen af ankelforstuvninger hos atleter med en tidligere ankelforstuvning. Der var ingen evidens for en signifikant effekt af interventionerne hos atleter uden tidligere ankelforstuvninger. 2

3 2. Abstract Background: Ankle sprains are the most frequently occuring type of sportsrelated injury. In a number of different sports the occuring of ankle sprains is even larger. This type of injury affects many different levels concerning both the athlete and the society. The most common treatments in the prevention of ankle injuries are ankle orthosis and proprioceptive training. Though the effect of these interventions can be discussed. Purpose: This is a systematic review with the purpose of collecting and summarizing the existing evidence about ankle orthosis and proprioceptive training used in the prevention of ankle sprains in athletes. Method: RCT studies were identified through 4 databases, PubMed, PEDro, CINAHL and Cochrane. In total 456 studies were identified as potential studies to include. In the primary selection 21 studies were selected. In the secondary selection 9 studies were selected for critical evaluation based on inclusion criteria. After the critical evaluation we ended up with 7 studies to include in our paper. Results: McGuine et al. and Ryan et al. showed a general significant effect of the use of orthosis in athletes. McGuine et al. had a more distinctive effect in athletes with a previous ankle sprain. Surve et al. showed a significant effect exclusively in athletes with a previous ankle sprain with this intervention. Mohammadi showed an insignificant effect of the the use of orthosis in athletes with previous ankle sprains. He found a significant effect with proprioceptive training in the same population. Hupperets et al. presented a significant effect of this intervention in athletes with previous sprains. Keene et al. and Verhagen et al. both showed a significant effect of proprioceptive training exclusively in athletes with a previous injury. Conclusion: There were strong evidence that the use of orthosis and proprioceptive training has an effect in the prevention of ankle sprains in athletes with a previous history of this type of injury. There were no significant evidence that these interventions could reduce the incidense of ankle sprains in athletes without a previous injury. 3

4 3. Ansvarsfordeling 1. Indledning: 1.1 Baggrund for valg af opgave: Fælles 1.2 Afgrænsning af opgaven: Fælles 1.3 Formål med opgaven: Fælles 1.4 Problemformulering: Fælles 1.5 Begrebsafklaring: Fælles 2. Teoretisk baggrund 2.1 Skaden og anatomi (skadesmekanisme, ætiologi og prævalens): Niklas Diget 2.2 Proprioceptiv træning: Ask Skifjeld 2.3 Orthoser: Ask Skifjeld 3. Materiale og metode 3.1 Studiedesign: Niklas Diget 3.2 Videnskabsteoretisk tilgang: Niklas Diget 3.3 Validitet og reliabilitet: Ask Skifjeld 3.4 Litteratursøgning: Ask Skifjeld 3.5 Materiale: Niklas Diget 3.6 Effektmål: Niklas Diget 3.7 Bias og fejlkilder: Niklas Diget 3.8 Etik: Ask Skifjeld 4. Overblik over inkluderede RCT- studier: Fælles 5. Opsummering af resultater 5.1 Studie med begge interventioner: Ask Skifjeld 5.2 Orthoser: Ask Skifjeld 5.3 Proprioceptiv træning: Niklas Diget 6. Diskussion af metoder 6.1 Studiedesign: Niklas Diget 6.2 Videnskabsteoretisk tilgang: Niklas Diget 6.3 Søgning i databaser: Ask Skifjeld 6.4 Valg af søgeord: Ask Skifjeld 6.5 Litteratursøgning: Ask Skifjeld 4

5 6.6 Dataindsamling: Niklas Diget 6.7 Kriterier for udvælgelse: Niklas Diget 6.8 Pointgivning med Pedro-score, Jadad score & SST-checkliste: Ask Skifjeld 6.9 Valg af effektmål: Niklas Diget 6.10 Etik: Ask Skifjeld 7. Diskussion af artikler 7.1 Inkluderede studier: Fælles 7.2 Vurdering af den eksterne validitet: Niklas Diget 8. Konklusion: Fælles 9. Perspektivering: Fælles 5

6 Indholdsfortegnelse 1. Abstrakt Abstract Ansvarsfordeling Indledning Baggrund for valg af opgave Afgrænsning af opgaven Formål med opgaven Problemformulering Begrebsafklaring Teoretisk baggrund Skaden og anatomi (skadesmekanisme, ætiologi og prævalens) Proprioceptiv træning Orthoser DonJoy Stabilizing Pro Ankle Brace (10) Aircast Air Stirrup Ankle Brace (11) Materiale og metode Studiedesign Videnskabsteoretisk tilgang Validitet og reliabilitet Litteratursøgning PubMed CINAHL PEDro Cochrane Valg af søgeord Beskrivelse af litteratursøgning Kaskadesøgning Materiale Dataindsamling Inklusionskriterier

7 6.5.3 Databearbejdning og kritisk vurdering Effektmål Incidensratio Risiko Bias og fejlkilder Etik Overblik over inkluderede RCT-studier Opsummering af resultater Studie med begge interventioner Orthoser Proprioceptiv træning Diskussion af metoder Studiedesign Videnskabsteoretisk tilgang Søgning i databaser Valg af søgeord Litteratursøgning Dataindsamling Kriterier for udvælgelse Pointgivning med PEDro-score, Jadad score & SST-checkliste Valg af effektmål Etik Diskussion af artikler Inkluderede studier Vurdering af den eksterne validitet Konklusion Perspektivering References Bilagsliste

8 4. Indledning 4.1 Baggrund for valg af opgave I nutidens samfund udgør idræt en stor del af mange menneskers liv. For disse mennesker vil en skade få betydning på forskellige niveauer. I idrætsverdenen er ankelskader den hyppigst forekommende skade. Ligamentskader i anklen er således repræsenteret omkring hver femte gang, en idrætsudøver bliver skadet. I enkelte sportsgrene udgør ankelskader en endnu større procentdel af det samlede antal skader. Her kan basketball med 37%, fodbold med 38 % samt volleyball med 48 % nævnes. Man anslår, at der forekommer ca. 400 ankelskader hver eneste dag og ca hvert år i Norge (1). Ligamentskader i ankelleddet er derfor et stort problem for mange idrætsudøvere på et personligt plan. De fører til immobilisering og pause fra sporten, som i de fleste tilfælde er et omdrejningspunkt i idrætsudøverens liv. Derfor kommer det hurtigt til at omfatte det sociale liv og de mentale faktorer for individet. Der er en øget risiko for at præstere dårligere efter en forstuvning, idet én ligamentskade ofte fører til instabilitet og desuden øget risiko for yderligere ankelforstuvninger (2,3). Ankelforstuvninger fører desuden til store økonomiske omkostninger set ud fra et sumfundsmæssigt perspektiv. Prisen for behandling og i nogen tilfælde sygedagpenge er de to store udgifter for staten i forbindelse med ankelforstuvninger. Som et bevis for dette blev det i USA estimeret, at den direkte omkostning for medicinsk behandling af ankelforstuvninger hos årige fodbold- og basketballspillere i året 2003 alene var 70 millioner dollars. De indirekte omkostninger var 1,1 milliarder dollars (4). Forfatterne af dette studie har personlig erfaring fra idrætten med netop denne type skade, og vi har oplevet på de negative følger på nærmeste hold. Med tanke på at forebygge ankelforstuvninger hos idrætsudøvere og dermed undgå de negative følger for individet og samtidig opnå massive besparelser på samfundsniveau har vi fundet det interessant at undersøge de mest anvendte behandlingsformers effekt. 8

9 4.2 Afgrænsning af opgaven: I vores gennemgang af den eksisterende litteratur har vi fundet ud af, at langt de fleste ankelskader er inversionsskader medførende skader på laterale ligamenter. Dette studie medtager undersøgelser af både inversions- og eversionsskader og dermed skader på både laterale og mediale ligamenter (3). Som nævnt ovenfor er atleter i visse sportsgrene mere udsatte end andre, og derfor har vi valgt at fokusere på denne målgruppe. For at afgrænse studiet fokuserer vi udelukkende på profylaksen og den generelle effekt heraf. Den generelle effekt involverer både atleter med og uden tidligere ankelforstuvninger. Det gør vi, fordi denne del af behandlingen er central ift. at nedbringe incidensen af denne hyppigt forekommende skade. Vores tanke har været, at hvis profylaksen fungerer optimalt, vil incidensen af akutte og kroniske skader falde drastisk. Hertil kommer den samfundsøkonomiske positive effekt ved reducering af sygetimer fra arbejde samt tid og penge brugt på behandling. Der findes mange måder at behandle en ankelforstuvning på, hvoraf ultralyd, styrketræning, teknisk træning, proprioceptiv træning og ekstern stabilisering af ankelleddet er de hyppigst forekommende behandlingsmetoder i litteraturen. De to mest almindelige behandlingsformer for denne type skade er proprioceptiv træning og ekstern ankelstøtte (2,5). Vi ønsker således at se nærmere på disse to behandlingsformers profylaktiske effekt. Denne effekt kan måles på forskellig vis. Vi har valgt at undersøge effekten ved at inkludere studier, der undersøger incidensen af ankelforstuvninger pr timers sportsaktivitet hos atleter ved disse to behandlingsformer. 4.3 Formål med opgaven Dette systematiske litteraturstudie har til formål at indsamle og opsummere den evidens, der foreligger for at anvende ankelorthoser og proprioceptiv træning som behandlingsform i forebyggelsen af ankelforstuvninger. 4.4 Problemformulering Hvilken evidens ligger til grund for at anvende ankelorthoser og proprioceptiv træning som behandlingsform i profylaksen af ankelforstuvninger og kan man heraf udlede, om der er bedst effekt ved den ene i forhold til den anden? 9

10 4.5 Begrebsafklaring Ankelforstuvning (1): Er et traume, som involverer et vrid i anklen og dermed forstrækning af ligamenter og bløde strukturer omkring ankelleddet. Typisk inddeles skaden i tre grader: 1. Forstrækning. 2. Let afrivning. 3. Total afrivning. I vores opgave er en ankelforstuvning defineret som en ankelforstuvning, der holder atleten udenfor minimum én sportssession (træning eller kamp). Profylaksen (6) er opdelt i tre grader: 1. Primær forebyggelse, som har til formål at forhindre en sygdom, der opstår i raske personer. 2. Sekundær forebyggelse, som har til formål at forhindre videreudvikling af en sygdomsproces, der er i gang. Vi definerer den sekundære forebyggelse af ankelforstuvninger til at omhandle personer, der tidligere har haft ankelforstuvning(er), men som ikke er kronisk instabil. 3. Tertiær forebyggelse, som har til formål at forhindre eller formindske følgerne af indtrådt sygdom. Vi definerer den tertiære forebyggelse af ankelforstuvninger til at omhandle den kronisk instabile ankel. I dette studie undersøges udelukkende den primære og sekundære forebyggelse. Orthoser: En bred betegnelse for brugen af eksterne fiksationsredskaber. Det omhandler i denne opgave ankelorthoser. Der findes mange forskellige orthoser på markedet, og mange har den samme virkning og formål. De kommer fra forskellige leverandører, og derfor findes der mange forskellige navne. I teoriafsnittet vil vi komme nærmere ind på de forskellige redskaber og forklare forskellene imellem dem. Proprioceptiv træning: Kan også kaldes motorisk færdighedstræning og kan bredt defineres som træning, der har til formål at optimere den motoriske teknik eller færdighed. I denne opgave tales der om træning, som bedrer færdigheden sådan, at der kommer en profylaktisk 10

11 virkning som følge af de proprioceptive og neurale adaptioner, der foregår i de omkringliggende led og muskler. Atlet: Defineres i denne opgave som en person, der i hverdagen har en sportsgren, som de dyrker i mere eller mindre grad (både på rekreationsniveau, men også på professionelt plan). Vi inkluderer udelukkende undersøgelser om atleter i sportsgrene med høj risiko for ankelforstuvninger dette værende basketball, europæisk og amerikansk fodbold og volleyball. 5. Teoretisk baggrund 5.1 Skaden og anatomi (skadesmekanisme, ætiologi og prævalens) En ankelforstuvning er et begreb, der bruges om en forvridning af anklen. Ankelforstuvninger inddeles i 3 hovedgrupper efter skadesmekanismer (5): 1. Inversionsforstuvninger: Skadesmekanismen er forceret supination indadrotation plantarfleksion. 2. Eversionforstuvninger: Skadesmekanismen sker ved eversion udadrotation plantarfleksion. 3. Syndesmoseforstuvninger (høj ankelforstuvning): kan opstå ved den samme skadesmekanisme som inversionskader, men de alvorlige syndesmoserupturer opstår som progression af eversionsforstuvninger. 85 % af alle ankelforstuvninger sker ved belastning i supination og plantarfleksion og skader dermed de laterale strukturer på anklen. I en del tilfælde ses også kompressionsskader af strukturer på den mediale side af foden. Det hyppigst ramte laterale ledbånd er ligamentum talofibulare anterior (ATFL), som bliver skadet i 65 % af alle ankelforstuvninger. Dette ledbånd funger som en forstærkning af ledkapslen, og det er derfor almindeligt, at den del af kapslen, der ligger omkring ATFL, også er involveret i en eller anden grad. Ligamentum calcaneofibulare (CFL) læderes i ca. 2/3 af tilfældene, hvor ATFL er skadet. Dog ses der sjældent en isoleret CFL skade. Siden meget af skadesmekanismen foregår over subtalarleddet, er det også naturligt, at flere af de strukturer heromkring beskadiges (5,6). 11

12 Udover den mekaniske skade sker der også en betragtelig skade på ankelens proprioceptive system, hvilket har stor betydning for ankelens funktionelle stabilitet. Ankelforstuvninger er derfor en meget kompleks skade, der rammer flere elementer og involverer ikke bare en simpel læsion på et enkelt ligament i foden. Eversionsforstuvninger er langt mindre hyppige, og man mener, den kun står for ca. 2% af alle ankelforstuvninger. Det skadede område involverer hyppigst ligamentum deltoideum ved den mediale malleol. Øvrige skader ved denne skadesmekanisme er ikke registeret, og man ved meget mindre om denne forstuvningstype, fordi den er sjælden (5). Syndesmoseforstuvninger er endnu mere sjældne i Danmark dog ses de mere hyppigt i andre lande, fx USA, hvor man dyrker andre sportsgrene som eksempelvis amerikansk fodbold. Skadesmekanismen kan både være en følge af en inversionsskade og en eversionsskade. Det er stadig usikkert, hvordan de involverede strukturer bliver indblandet. Man ved dog, at inversionskader beskadiger den nedre del af syndesmosen, imens man har registreret mere omfattende syndesmoserupturer ved eversioner. Traditionelt set inddeler man ankelforstuvninger i tre grader: 1. Grad (mild), som involverer strækning af ligamentet uden makroskopisk overrivning, mild hævelse samt ømhed. Ingen mekanisk instabilitet i leddet. 2. Grad (moderat), som involverer en makroskopisk overrivning af ligamentet med moderat smerte, hævelse og ømhed. Ingen instabilitet i leddet. 3. Grad (alvorlig), som involverer en komplet overrivning/ruptur af ligamentet, alvorlig hævelse og ømhed. Leddet er instabilt. Den kliniske undersøgelse af en ankelforstuvning bør inkludere en anterior drawer test samt en talar tilt test. Positive fund i disse tests indikerer en grad 3 forstuvning. Hvis fundene indikerer en grad 1 eller 2 forstuvning, er radiologiske undersøgelser ikke indikeret. I tilfælde af indikationer for grad 3 forstuvning tilstræbes arthrografisk undersøgelse af leddet indenfor de første 24 timer efter traumet, før fibrin lukker hullerne i det overrevne ligament og ledkapselstrukturer. Efter 24 timer bør en stress- 12

13 radiografisk undersøgelse laves. Hvis den radiografiske undersøgelse indikerer en grad 3 forstuvning, bør tidlig operation overvejes (6). De mest almindelige komplikationer til ankelforstuvninger er mekanisk og funktionel instabillitet. Mekanisk instabillitet er kendetegnet ved abnormt øget mobilitet og indikerer en læsion af de passive stabilisatorer i anklen, primært ligamenterne. Funktionel instabilitet beskriver en situation, hvor anklen føles løs, og der er en tendens til gentagne forstuvninger. Funktionel instabillitet er den mest almindelige komplikation til ankelforstuvninger og menes at forekomme i 17 til 58 % af patienterne. De fleste af disse patienter er yngre patienter. Man mener, at årsagerne kan findes i mekanisk instabilitet, peroneal svaghed og skader på proprioceptionen (6). 5.2 Proprioceptiv træning Proprioceptiv træning kan også kaldes motorisk færdighedstræning (MFT). Det er træning, der sigter mod at øge den motoriske teknik eller færdighed. Det er ofte brugt efter traume og operation eller med det formål at øge en færdighed for at virke profylaktisk imod fx ankelforstuvninger (8). I MFT vil man overordnet se på, hvordan man bedst træner en given færdighed. Vi deler derfor MFT ind i 2 hovedtyper: funktionel og formel MFT. Funktionel MFT er, når man træner specifikt på en given funktion; det er fx at træne spring og hop i forbindelse med volleybold. Formel MFT har fokus på at træne komponenter, der har betydning for aktivitetens gennemførelse. Formålet er på længere sigt at opnå en virkning på selve færdigheden. I nogle af undersøgelserne, som er inkluderet i dette studie, er det fx at træne specielt med henblik på at styrke balance og muskelstyrke omkring anklen. For at afgøre, hvornår man skal vælge den ene i stedet for den anden kræves kvalificeret fagpersonale, og der kræves en grundig undersøgelse for at kortlægge de problemer, den individuelle person har (8). MFT er igennem årene blevet et vigtigt værktøj indenfor idrætsmedicin. Her er formålet at optimere den motoriske kontrol i situationer, hvor man er specielt udsat for akut traume. Målet er derfor at virke profylaktisk (8). MFT (både formel og funktionel) af UE medfører en række neurale adaptioner. Det er bevist, at MFT kan øge maksimal eksplosiv muskelstyrke defineret som ændring i 13

14 kraft over tid for kraft/tidskurven under maksimale isometriske kontraktioner, kaldet RFD (rate of force development) (8). Den praktiske betydning af dette kan meget vel være øget dynamisk ledstabilisering i situationer, der kræver hurtig spændings/kraftudvikling. Det ses desuden, at MFT har en indvirkning på det posturale svaj. Posturalt svaj er et mål for postural kontrol. Der er lavet studier ved hjælp af biomekaniske kraftplatforme, hvilket har vist, at MFT reducerer postural svaj. Det kan diskuteres, om mindsket posturalt svaj er ensbetydende med bedre postural kontrol. Flere studier har dog påvist, at der findes en øget risiko for skader ved øget postural svaj hos fodboldspillere og basketballspillere. Derfor kan formel MFT ved fx brug af vippebræt have en profylaktisk effekt (8). 5.3 Orthoser Orthoser er en form for ekstern støtte for leddet. Orthoser bruges med flere formål, men ikke alle effekter for brugen af orthoser er videnskabeligt dokumenteret. Til trods for dette er orthoser blevet en af de meste almindelige profylaktiske hjælpemidler blandt idrætsfolk (2). Der findes ufatteligt mange ankelorthoser på markedet, og hvad den egentlige forskel mellem dem er, er ikke altid nemt at finde ud af. Mange af orthoserne kommer fra forskellige producenter, har forskellige navne og ser ikke ens ud, men har stadig det samme formål og effekt. Der findes forskellige kategorier af orthoser, som varierer alt efter i hvilken grad, de begrænser/støtter bevægelsen. De oftest brugte profylaktiske orthoser i forbindelse med sport er non- og semi-rigide orthoser (9). Non-rigide orthoser er orthoser, der ikke udelukker bevægelser i en specifik retning. En semi-rigid orthose prøver derimod at udelukke nogle specifikke bevægeretninger ved hjælp af plastikskinner, samtidig med at den tillader fri bevægelse i andre bevægeretninger. I anklen betyder det som regel, at den modarbejder inverion og eversion, mens den sørger for fri plantar- og dorsalfleksion (9). Der er lavet et studie blandt volleyballspillere for at undersøge, hvilken type orthose, der har den største effekt. Det viste sig, at der ikke var nogen signifikant forskel på effekten af de forskellige orthoser. Kvinder havde dog en bedre effekt af brugen af semi-rigide orthoser. Det kan være konsistent med det faktum, at kvinder fra naturens side har mindre stramme ledbånd og derfor har behov for mere mekanisk støtte (9). 14

15 I de studier, vi har inkludieret, er det primært 2 specielle orthoser, der er brugt: en non-rigid og en semi-rigid orthose. Her er kort information fra leverandøren om de 2 orthoser DonJoy Stabilizing Pro Ankle Brace (10) Donjoy Stabillizing Pro Ankle Brace (Fig. 1) er en non rigid såkaldt lace up orthose. Ifølge leverandøren er den egnet til profylaktisk brug i mange forskellige idrætssgrene. Den er universel til både højre og venstre fod. Den sørger for kompression og stabilitet af tibia og fibula. Den bruger snørebånd og 8-tals stropper til at låse calcaneus på plads for at kontrollere inversion/eversion. Leverandøren informerer også, at den giver proprioceptive stimuli til ankelleddet. Det er meningen, at orthosen skal bruges uden på strømperne. Den skal passe i enhver sko uden at genere for meget (10) Aircast Air Stirrup Ankle Brace (11) Aircast Air Stirrup Ankle Brace (Fig. 2) er en semi rigid ankelorthose. Den bruger et patenteret luft-celle system, som skal være med til at gøre orthosen mere komfortabel så vel som, at den skal reducere ødem og øge cirkulation. Orthosen bruges både under rehabilitering og til forebyggelse af forskellige idrætsskader. De 2 sideskinner er fyldt med luft og skal begrænse inversion/ eversion-bevægelse så vel som øge cirkulationen lokalt. Den skal passe i de fleste sko. Den skal være nem at anvende (12). Ifølge leverandøren er det den mest anvendte ankelorthose i verden (12). Figur 1: DonJoy stabilizing Pro Ankle Brace (10) 15 Figur 2: Aircast Air Stirrup Ankle Brace (11)

16 6. Materiale og metode I dette kapitel beskrives studiedesignet, den videnskabsteoretiske tilgang, validitet og reliabilitet, litteratursøgningen og selve artikelmaterialet. Ydermere vil vi præsentere mulige bias, der kan forekomme i opgaven, samt etiske overvejelser. 6.1 Studiedesign Der findes 3 former for litteraturstudier. Systematisk litteraturstudie med metaanalyse, systematisk litteraturstudie og usystematisk litteraturstudie (13). Dette studie er et systematisk litteraturstudie. I Cochrane Collaboration Glossary defineres et systematisk litteraturstudie således: A review of a clearly formulated question that uses systematic and explicit methods to identify, select, and critically appraise relevant research, and to collect and analyse data from the studies that are included in the review. Statistical methods (meta-analysis) may or may not be used to analyse and summarise the results of the included studies (14). I et systematisk litteraturstudie tilstræbes det at komme grundigt omkring et emne. Sådan at man får præcis viden om et specielt forskningsspørgsmål, der ønskes besvaret igennem processen. 6.2 Videnskabsteoretisk tilgang Opgaven tager udgangspunkt i en kvantitativ forskningsmetode, hvor vi ser på skadesincidens og risiko i tal. Vi har en logisk positivistisk tankegang. Ifølge logisk positivisme finder man sandheden ved at følge generelle metoderegler, hvilket er gjort i denne opgave ved at følge en række inklusions- og eksklusionskriterier. Vi har desuden brugt checklister for randomiserede kontrollerede undersøgelser, herunder PEDro-score, Jadad-score og sundhedsstyrelsens, SST, checklister. Dette er for at minimere forfatterens indflydelse over fakta præsenteret i litteraturen (15). I tilfælde af uenighed om score på de tre checklister, er vi i første omgang gået ud fra en minimumsscore på 3 på den objektive Jadad-score. Herefter har vi taget udgangspunkt i SST-checklisten, idet denne er mest dybdegående af de tre. En høj PEDro-score har været lavest prioriteret og er blevet brugt som et overblik i det 16

17 enkelte studie. Årsagen til dette er, at man ikke har mulighed for at påvirke de forskellige parametre i denne score selv. 6.3 Validitet og reliabilitet Der findes to måder at beskrive pålidelighed og sikkerhed på: reliabilitet og validitet. Styrken ved en kvantitativ opgave ligger i dens reliabilitet, altså ved at den gang på gang skal give det samme resultat. Dette kan fx være en litteratursøgning, som gang efter gang giver de samme resultater. Nøgleordene er pålidelighed og reproducerbarhed. Validiteten i opgaven afhænger meget af vores effektmål. Det er på mange måder oplagt, da det har indvirkning på, om man måler på det, man gerne vil måle. Det er vigtigt, at effektmålet måler på de parametre, der er relevante for problemstillingen (16). 6.4 Litteratursøgning Litteratursøgningen er foretaget i de 4 understående databaser. Valget af databaserne er taget ud fra faglig relevans og personlig erfaring fra tidligere arbejde med dem. Databaserne er også anset for at være relevante indenfor fysioterapien. De er vurderet til at give en tilstrækkelig god emnedækning PubMed PubMed (Public Medline) er en amerikansk database, der er udviklet og vedligeholdt af NCBI (National Center for Biotechnology Information) ved NLM (National Library of Medicine) i Washington DC. Databasen indeholder mere end 23 millioner citationer til biomedicin og sundhed, dækkende dele af biovidenskab, adfærdsvidenskab, kemiske videnskab og bioteknik (17) CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) dækker primært sygeplejefaget, men også fag som f.eks. ergoterapi, fysioterapi, radiograf- og jordemoderfaget. Basen registrerer ca forskellige tidsskrifter. Ca. 800 af disse tidsskrifter er tilgængelige i en fuldtekst version. Basen indeholder også adgang til ca. 275 fuldtekst bøger og monografier (17). 17

18 6.4.3 PEDro PEDro (Physiotherapy Evidence Database) er en evidensbaseret australsk database udviklet af CEBP (the Centre for Evidence-Based Physiotherapy) ved The George Institute for Global Health i Sydney. Databasen indeholder over randomiserede kontrollerede forsøg, systematiske reviews og kliniske praksis vejledninger samt litteratur indenfor fysioterapi, uanset hvornår de er publiceret. Den ældste artikel er pt. fra PEDro bliver opdateret månedligt, normalt den første mandag i måneden, og hvor det er muligt, linkes der til fuldtekst dokumenter (17) Cochrane I The Cochrane Library kan man søge oplysninger om gavnlige og skadelige virkninger af behandlinger samt forebyggelse i sundhedsvæsenet. Cochranebiblioteket indeholder seks databaser (17): De tre almene databaser indeholder artikler om behandlingseffekter og er ofte de mest interessante for patienter, pårørende og sundhedsfaglige personer. De tre specialdatabaser indeholder artikler om forskningsmetoder og økonomisk-tekniske vurderinger og er mest interessante for forskere og administratorer. Den primære database er: The Cochrane Database of Systematic Reviews, som indeholder Cochrane-oversigterne Valg af søgeord Vi valgte søgeord efter at have lavet en række pilotsøgninger om emnet. Dette gjorde vi for at danne et billede af, hvilke udtryk og begreber, der oftest bliver brugt i forbindelse med profylaktisk behandling af ankelforstuvninger. Dette var for at sikre, at vi brugte de nyeste og mest anvendte begreber, så vi fik fat på den nyeste og bedste litteratur. Vores nøgleord var: ankle injury (tilstand), ankle joint (struktur), proprioceptiv training (intervention) og brace (intervention). Der blev også taget alternative søgeord i brug, fordi der ofte er variationer i de ord, der bliver brugt. Der findes flere synonymer, og der hersker ikke altid enighed om, hvilke begreber, som tages i brug i faglitteraturen. 18

19 6.4.6 Beskrivelse af litteratursøgning Formålet med et systematisk litteraturstudie er, som navnet indikerer, at lave en systematisk søgning af den relevante videnskabelige litteratur. For at lave en struktur på dette har vi valgt at bruge et søgematrix (18). Det er vigtigt, at vi formår at lave en specifik søgning, der frasorterer så mange irrelevante studier som muligt. Samtidig er det vigtigt, at vi er sensitiv nok til at finde tilstrækkeligt med relevante studier (18). I de udvalgte databaser kan man optimere sine søgninger ved at søge på flere ord samtidig, og man kan ændre på måden, ordene er forbundet. Vi har anvendt advanced search metoden hos de forskellige databaser. Her kan man bruge betegnelserne OR eller AND for at kombinere søgeordene med hinanden. Generelt bruger vi OR, når vi ønsker at udvide søgningen ved at bruge alternative nøgleord og synonymer for nøgleord. Bruger vi AND er det for at indkredse søgningen med mere end et nøgleord. Den rette anvendelse af AND og OR vil have en stor indvirkning på, om vores søgning bliver sensitiv og specifik. (16) Vi har både anvendt fritekst og emneord i vores søgning. Det gjorde vi, fordi vi ikke kunne finde alle udtryk som emneord, og derfor fandt det relevant at bruge begge dele (16) Kaskadesøgning Vi har foretaget en kaskadesøgning i referencelisterne for relevante RCT-studier og reviews for at sikre, at vi kom omkring alle emner i studiet og for at se, om der fandtes alternativ litteratur. Den endelige søgning blev lavet d. 10. oktober. Se nedenstående tabel for at se vores søgninger fra de 4 databaser. 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 6.5 Materiale I dette afsnit vil vi beskrive den metode, vi har anvendt til indsamling af data. Vi vil beskrive de kriterier, der er brugt i udvælgelse af artikler og samtidig, hvordan denne udvælgelse er foregået Dataindsamling Dataindsamlingen er delt op i følgende faser for at skabe overblik og struktur. Fase 1: indsamling af artikler ud fra søgematrix. Metoden til dataindsamling startede i databasen PubMed, fordi denne database er verdens største og dermed ville give et overordnet overblik over den tilgængelige relevante litteratur. Metoden med søgematrix viste sig at være effektiv, og derfor anvendte vi denne i andre databaser. Vi stødte på problemer, da der ikke kunne findes meget litteratur omhandlende orthoser, som samtidig tog hensyn til vores kriterier. Vi blev derfor nødt til at lave mere end én søgning på dette område. Det betød, at vi endte med at lave en ekstra søgning med brug af færre nøgleord, hvilket medførte et mere specifikt og præcist resultat. I alle databaserne blev 456 artikler medtaget. Fase 2: primær udvælgelse. Her fastsatte vi kriterier for udvælgelse og delte studierne mellem os, så titel og abstract blev læst igennem af én person ud fra følgende kriterier: Kvantitativt design. RCT-studier. Undersøgelserne skal have dette effektmål: ankelforstuvningsincidens pr timers aktivitet. Sprog på dansk, svensk, norsk eller engelsk. Populationen i undersøgelsen skulle være atleter. Interventionen skulle enten være orthoser, proprioceptivt træningsprogram eller en kombination. Studier der opfyldte disse kriterier blev medtaget til den sekundære udvælgelse. Såfremt der opstod tvivl, læste vi begge abstraktet igen og diskuterede, til der var enighed. Hvis der stadig var tvivl, læste vi hele studiet og traf en fælles beslutning. I alle databaser blev i alt 21 studer medtaget. 29

30 Fase 3: sekundær udvælgelse. De 21 studier, som blev inkluderet efter den primære udvælgelse, blev læst igennem i fuldtekst. Vi læste hver især studierne. I tilfælde af tvivl diskuterede vi, til enighed var opnået. Til udvælgelse af de studier, der endeligt skulle medtages, opstillede vi inklusionskriterier Inklusionskriterier Inklusionskriterier: Skal operere med effektmålet skadesincidens pr timers aktivitet, også kaldet incidensratio. Incidensen skal være målt specifikt på ankelforstuvninger. Undersøgelserne skal indeholde mindst én af vores valgte interventioner, proprioceptiv træning eller orthoser. RCT-studier. Målgruppen skal være atleter. Studier, som opfyldte disse kriterier blev inkluderet til den kritiske læsning. I tilfælde af tvivl diskuterede vi og tog en fælles beslutning. I den sekundære udvælgelse blev 12 studier ekskluderet. I alt 9 studier overholdt kriterierne og blev inkluderet til kritisk læsning Databearbejdning og kritisk vurdering I arbejdet mod kritisk at vurdere den udvalgte litteratur benyttede vi os i første omgang af PEDro-scoren (se bilag 3). Dette gjorde vi for at få et indtryk af studiets kvalitet vurderet objektivt. PEDro-scoren går fra 0-10 og bliver fastsat ud fra PEDro Scale, som anskuer forskellige kriterier, herunder randomisering, allokering, blinding, intention to treat m.m. (19). Herefter blev undersøgelserne kritisk vurderet med anvendelse af Jadad-scoren (se bilag 2). Det har vist sig i et review, at Jadad-scoren er et af de mest valide og reliable måleredskaber til kritisk at vurdere RCT-studier (20). Det er en grov vurdering af studiets kvalitet og beskæftiger sig primært med randomisering og blinding. Scoren går fra 1-5, hvor en score på 3 eller over anses som høj kvalitet og dermed minimeres graden af bias. Vi besluttede udelukkende at inkludere studier med en score på 3 eller over til kritisk vurdering ud fra SST-checklisten. 30

31 Sundhedsstyrelsens checkliste for RCT-studier (se bilag 1) blev her anvendt, idet den er mest dybdegående af de tre medtagne litteratur-vurderingsmetoder. Det er således en fyldestgørende vurdering af metoden, hvor yderligere parametre som intern pålidelighed, bias, blinding, randomisering, resultater, fejlkilder mm. medregnes. Høj metodisk kvalitet bliver med denne checkliste angivet ved ++, og omfatter opfyldning af de fleste eller alle kriterier. Her vil kriterier, der ikke er opfyldt meget sjældent ændre på studiets konklusion. En mellem metodisk kvalitet angives ved +, og omfatter opfyldning af nogle af kriterierne. Her vil kriterierne, der ikke opfyldes, sjældent kunne ændre på studiets konklusion. Der scores i de tilfælde, hvor få eller ingen kriterier er opfyldt, og herved skabes der tvivl om studiets konklusion. Dette anses som værende lav metodisk kvalitet. Vi læste og vurderede sammen de inkluderede studier ud fra Jadad-scoren og SSTchecklisten. Ved tvivl i den kritiske læsning og vurdering diskuterede vi, til enighed var opnået. I alt overholdt 7 artikler vores krav og blev endeligt inkluderet i opgaven. 2 studier blev ekskluderet efter den kritiske vurdering grundet utilstrækkelig metodisk kvalitet og dermed utroværdige resultater. Se nedenstående flow-diagram for yderligere overblik over udvælgelsesforløbet. 31

32 32

33 6.6 Effektmål Vores primære effektmål er valgt ud fra et ønske om kvantificering af resultatet. Vi har desuden ud fra reviews omhandlende relaterede emner set, at et ofte benyttet effektmål er incidensratio (21) Incidensratio Denne opgave har et epidemiologisk udgangspunkt og indenfor dette område vil stort set alle kvantitative data blive angivet i forhold til størrelsen på den aktuelle befolkning. De tal, man herved får, kaldes rater. En rate er et udtryk for frekvensen af et observeret fænomen, fx antallet af nye ankelskader i løbet af en sportssæson for befolkningen atleter. Det er centralt at afgrænse befolkningen relevant i forhold til det undersøgte sygdomsfænomen. Befolkningen, der på engelsk kaldes population at risk, er den befolkning, der reelt kan tænkes at få sygdommen/skaden. Når man undersøger nye tilfælde af sygdomme/skader i en befolkning i et tidsrum, resulterer det i en incidensrate (22). De undersøgelser, vi har inkluderet, undersøger eksperimentelle epidemiologiske fænomener forekomst af ankelforstuvninger ved at udvælge en specifik population atleter og udsætte denne for en form for intervention proprioceptiv træning eller orthoser over tid (23). Incidensraterne i de studier, vi har inkluderet, bliver således præsenteret som antal ankelforstuvninger pr timers sportsaktivitet. Alle studierne har incidensratio som effektmål Risiko I de inkluderede studier er resultaterne angivet ved incidensrater, men også som risikoen for at få en ankelforstuvning. Måden at angive risikoen på varierer i studierne. Risikoen er udregnet fra procentsatser altså procentdelen af atleter, der fik en ankelforstuvning i interventions- og kontrolgruppen i løbet af undersøgelsesperioden. I det følgende beskrives de forskellige måder at angive risikoen. Relativ risiko, RR RR er den relative risiko, som er risikoen for et uønsket udfald i behandlingsgruppen divideret med den samme risiko i kontrolgruppen. Et uønsket udfald er ofte den 33

34 negative udgave af effektmålet; for eksempel vil død være den uønskede hændelse når effektmålet er overlevelse. Det uønskede udfald i vores studier er identisk med effektmålet: skadesincidens pr timer. Relativ risiko under 1 betyder, at der er positiv effekt af behandlingen, hvorimod en skadelig effekt af behandlingen vil give en relativ risiko over 1 (24). Absolut risikoreduktion (risk difference, RD) RD er risikoen i kontrolgruppen minus risikoen i interventionsgruppen (24). Odds ratio Odds ratio er odds for et uønsket udfald i interventionsgruppen divideret med odds i kontrolgruppen (24). 6.7 Bias og fejlkilder Videnskabelige studier og kritisk læsning/vurdering af disse kræver en indsigt i, hvilke mulige bias og fejlkilder, der kan opstå. Bias kan defineres som en systematisk eller metodisk fejl, der kan trække resultatet i en positiv eller negativ retning væk fra det sande resultat (25). Der findes forskellige bias, og her nævnes de væsentlige (26, 27). Der er desuden en kort beskrivelse af, hvordan vi har anvendt denne viden i vores studie under hvert bias: Selektionsbias, som forekommer ved en systematisk fejl i selektionen af patienterne. Risikoen for dette kan minimeres ved opstilling af in- og eksklusionskriterier fra studiets start samt en grundig randomiseringsproces. o I de fleste af vores studier er in- og eksklusionskriterier betinget af den undersøgte sportsgren samt den undersøgte skadestype, ankelforstuvninger. o Vi har haft fokus på at vurdere randomiseringsprocessen grundigt med den tanke, at den optimale proces er en individuel randomisering. Vi har erfaret, at man i mange studier af sportshold anvender grupperandomisering. Dette skyldes i høj grad, at processen er besværliggjort af to faktorer (se under diskussion om artikler):! Praktiske, idet formidlingen af interventionen samt dataindsamlingen gøres besværlig ved individuel 34

35 randomisering på sportshold og en stor målgruppe. Desuden vil det være næsten umuligt at kontrollere informationsdelingen på et sportshold.! Sportslige, idet det kan skabe konkurrencemæssige forskelle på spillerne ift. type og omfanget af træningen. Forskerbias, som opstår når forskeren påvirker selektionen af patienterne til de forskellige behandlingsgrupper. Risikoen for dette kan minimeres ved grundig randomisering. o Samme som ovenstående om randomisering. Informationsbias, der forekommer ved en systematisk over- eller undervurdering af et estimat som følge af informationsproblemer. Risikoen for dette kan minimeres ved standardiseret dataindsamling og blinding. o I dette studie har det i høj grad handlet om at vurdere metoden til registrering af ankelforstuvninger og sportsaktivitet, herunder hvorvidt diagnostikeren af skaderne var blindet. Patientbias eksisterer, når patienten er påvirket af at vide, hvilken behandling vedkommende får. Risikoen for dette kan mindskes ved blinding af behandlingen. o Det er umuligt at blinde for en aktiv intervention, og derfor har vi haft fokus på at vurdere formidlingen af information fra forskere til deltagere i studiet (se under diskussion af artikler). Læserens bias, som forekommer ved læserens egne tolkninger grundet forudindtagede holdninger, forforståelse og menneskelig natur. Denne risiko kan minimeres ved et gå systematisk til værks samtidig med at være opmærksom på, at det er en mulighed. o For at minimere læserbias har vi forsøgt at være meget systematiske i den kritiske læsning og vurdering af studierne. Vi har således anvendt tre checklister i den kritiske vurdering. Det er også centralt at identificere eventuelle confounders. En confounder er en udefrakommende faktor, som kan føre til en utilsigtet fordrejning af en risikofaktor, hvis den er til stede (26). 35

36 6.8 Etik Etiske overvejelser spiller efterhånden en central rolle, når en sundhedsvidenskabelig undersøgelse skal foretages. Disse undersøgelser har med mennesker at gøre, og det må derfor overvejes, hvad der bør gøres, og ikke hvad der kan og skal gøres (15). Da vores studie ikke er et interventionsstudie, har vores etiske overvejelser gået på de inkluderede studiers individuelle etik. De inkluderede RCT-studier har været opmærksomme på forskningsetikken ved bl.a. at sende deres projektbeskrivelse til en videnskabsetisk komité for at opnå juridisk godkendelse samt anvendt Helsinkideklarationen. Deklarationen omfatter regler til sikring af frivillige forsøgspersoners sikkerhed og rettigheder, heriblandt kravet om frivilligt afgivet samtykke efter grundig information om studiet (28). De inkluderede RCT-studier har ekskluderet patienter, som ikke har besvaret spørgeskemaer eller givet informeret samtykke. 7. Overblik over inkluderede RCT- studier Comparison of 3 Preventive Methods to Reduce the Recurrence of Ankle Inversion Sprains in Male Soccer Players (29). Dette er det eneste af de inkluderede studier, der undersøger begge interventioner i samme studie. Det er et RCT-studie, som ser på, hvilken profylaktisk effekt 3 forskellige interventioner har på incidensen af laterale ankelforstuvninger hos fodboldspillere med en tidligere ankelforstuvning. Interventionerne, der ses nærmere på, er specifik styrketræning, et proprioceptivt træningsprogram med brug af balancebrætøvelser og brugen af ankelorthoser (Aircast Sport Stirrup). Studiet er randomiseret, men blinding beskrives ikke. Studiet består af 80 fodboldspillere delt ind i 4 grupper. Der er 20 i hver gruppe. Gennemsnitsalderen er 24,6 år. Gruppe 1 skulle træne proprioceptiv træning med et balancebræt. Gruppe 2 skulle træne specifikt eversionsstyrke. Gruppe 3 skulle bruge ankelorthosen, og gruppe 4 var kontrolgruppen. Studie varer én sæson i fodbold. De skadede blev registreret af holdets medicinske personale. Der var en incidensratio på 0,13 i gruppe 1, 0,5 i gruppe 2, 0,25 i gruppe 3 og 3,33 i kontrolgruppen. Der var en statistisk signifikant reduktion af skader i gruppen med det proprioceptive træningsprogram time sammenlignet med hos kontrolgruppen (P=0,02). Styrkegruppen (P=0,27) og orthosegruppen med (P=0,06) havde ingen statistisk signifikant forskel fra kontrolgruppen. 36

37 Titel Comparison of 3 Preventive Methods to Reduce the Recurrence of Ankle Inversion Sprains in Male Soccer Players Forfattere Mohammadi F År 2007 Deltagere 80 spillere. 20 i hver af de 4 grupper. Formål At undersøge effekten af 3 forskellige interventioner på incidensen af laterale ankelforstuvninger blandt mandlige fodboldspillere med en tidligere skade. Inklusionskriterier Alle skulle være fodboldspillere med ens træningsmængde. De skulle have en tidligere inversionsskade i en af fødderne. Eksklusions kriterier Andre UE skader Outcome mål Incidensratio. P-værdier blev udregnet. Evidenshierarki 1b Jadad Score 3 SST Checkliste + PEDro Score 5/10 The effect of lace-up ankle braces on injury rates in high school football players (30). Studiet undersøger, hvilken effekt en ankelorthose (Don-Joy Stabilizing pro ankle brace) har på ankelforstuvninger blandt unge amerikanske fodboldspillere på high school niveau. Studiet består af 277 high schools, og man undersøgte totalt 2081 spillere. Der var 1088 deltagere i kontrolgruppen og 993 deltagere i interventionsgruppen. Det var trænerene på skolen, som registrerede dataen til daglig efter instruktion fra forskerne bag undersøgelsen. Der var ingen blinding af praktiske årsager. Studiet foregik over en sæson med follow up. 37

38 Incidensratioen i orthosegruppen var 0,48 og var signifikant lavere end i kontrolgruppen med 1,12 (P=0,003). Incidensratioen hos dem uden tidligere skade var 0,40 i orthosegruppen og 0,9 i kontrolgruppen. Hos dem med tidligere skade var den 1,05 i orthosegruppen og 2,91 i kontrolgruppen. Akutte ankelskader blev reduceret med 70 % i orthosegruppen for dem med en tidligere ankelskade (P=0,004). Blandt dem uden tidligere skadeshistorik var der 57% reduktion af akutte ankelskader (P=0,010). Titel The Effect of Lace-up Ankle Braces on Injury Rates in High School Football Players Forfattere McGuine TA, Hetzel S, Wilson J, Brooks A År 2011 Deltagere 2081 amerikanske fodboldspillere. 993 i interventionsgruppen og 1088 i kontrolgruppen. Formål At undersøge effekten af ankelorthoser på incidensen af akutte ankelskader blandt unge high school fodboldspillere. Inklusionskriterier Deltagerne skulle være en del af et organiseret high school fodboldhold med professionelle trænere. Alle skulle være skadesfri i starten af sæsonen. Eksklusions kriterier Deltagere, som ikke valgte at følge sin gruppes (fx dem, der ønskede at bruge ankelorthose, men som befandt sig i kontrolgruppen) blev inkluderet i orthosegruppen eller ekskluderet fra studiet. Folk der trak sig fra studiet blev medregnet i det antal dage, de deltog og ekskluderet for resten af studieperioden. Outcome mål Incidensratio. P-værdier blev udregnet. Evidenshierarki 1b Jadad Score 3 SST Checkliste ++ PEDro Score 5/10 38

39 The efficacy of a semirigid ankle stabilizer to reduce acute ankle injuries in basketball. A randomized clinical study at West Point (31). I dette studie undersøges effekten af ankelorthoser (Aircast Sport-stirrup) på incidensen af ankelforstuvninger hos basketballspillere. Deltagerenes gennemsnitsalder var 19,25 år. Studiet varede 2 år. Totalt blev 1601 spillere inkluderet. De blev delt ind i 2 grupper. Gruppe 1 (n=812) skulle anvende ankelorthose, og gruppe 2 (n=789) var kontrolgruppen. Grupperne var også delt ind i undergrupper efter tidligere ankelforstuvninger. Skadesregistreringen og diagnosticeringen blev foretaget af ortopædkirurger. Den relative risiko mellem undergrupperne var 1,4, hvilket betød, at atleter med en tidligere skade havde 1,4 gange så stor risiko for at pådrage en ankelforstuvning sammenlignet med dem uden tidligere forstuvninger. Forskellen var dog ikke statistisk signifikant, og undergrupperne kollapsede sammen med hovedgrupperne. Grupperne var ellers ens uden nogen signifikante forskelle. Der var en signifikant forskel på incidensen af ankelforstuvning i kontrolgruppen sammenlignet med orthosegruppen. Incidensen var 1,6 i orthosegruppen og 5,2 i kontrolgruppen (P<0,01). Derfor var den relative risiko mellem grupperne 3,25, hvilket betød, at der var 3,25 gange så stor risiko for at få en ankelforstuvning i kontrolgruppen end i orthosegruppen. Titel The efficacy of a semirigid ankle stabilizer to reduce acute ankle injuries in basketball. A randomized clinical study at West Point Forfattere Sitler M, Ryan J, Wheeler B, McBride J, Arciero R, Anderson J, Horodyski M, Henry JH År 1994 Deltagere 1601 spillere. 812 i orthosegruppen og 789 i kontrolgruppen. Formål At undersøge effekten af en semi-rigid ankelorthose i reduceringen af incidensen af ankelforstuvninger hos basketballspillere. Inklusionskriterier Alle spillerene skulle som minimum tage del i alle 39

40 træninger samt én halvleg pr. kamp. Alle kampe var på samme underlag. Alle brugte de samme sko. Alle udførte en single leg lateral hoop test. Eksklusions kriterier Grove instabile ankler. Underbens- eller fodskader. Manglende deltagelse på de nødvendige træninger og kampe. Outcome mål Incidensratio. P-værdier blev udregnet. Evidenshierarki 1b Jadad Score 3 SST Checkliste + PEDro Score 3/10 A fivefold reduction in the incidence of recurrent ankle sprains in soccer players using the Sport-Stirrup orthosis (32). I dette studie bliver der set nærmere på, hvordan en semi-rigid ankelorthose (Aircast Sport-stirrup) har effekt på incidensen af ankelforstuvninger hos fodboldspillere i løbet af en sæson. Sportsterapeuter i området registrerede skaderne. Der var 504 deltagere i studiet, hvoraf 258 tidligere havde haft en ankelforstuvning, og 246 ikke havde. Der var totalt 4 grupper i dette studie. Gruppe 1 var dem med skadeshistorik og skulle anvende orthose (n=127), gruppe 2 var en kontrolgruppe med skadeshistorik (n=131), gruppe 3 var dem uden skadehistorik og skulle bruge orthose (n=117) og gruppe 4 en kontrolgruppe uden skadeshistorik (n=129). Der var en signifikant forskel på incidensratioen på 0,46 i gruppe 1 og på 1,16 i gruppe 2 (P<0,001). Der var ingen signifikant forskel i incidensen på 0,97 i gruppe 3 og på 0,92 i gruppe 4. Her var der faktisk en lille, men insignifikant højere forekomst af forstuvninger hos dem med orthose. Det var heller ingen signifikant forskel mellem gruppe 2 og gruppe 4. Studie kommer derfor frem til, at kun basketballspillere med tidligere ankelforstuvninger har effekt af at bruge ankelorthoser. Grunden til dette er uklart, og der kræves mere forskning omkring skadesmekanismen i en uskadet ankel sammenlignet med en tidligere skadet ankel. 40