Hæmofili A. Blodets celler og proteiner

Transkript

1 Hæmofili A Blodets celler og proteiner Gruppe B230: Karin Haugaard Jacobsen, Janshini Jeyarajan, Johannes Manner-Jakobsen, Lykke Kirstine Schøning og Lærke Kristine Vinther

2

3 Titel: Hæmofili A Blodets celler og proteiner. Tema: Humanbiologi Projektperiode: P2, foråret 2014 Projektgruppe: B230 Deltagere: Karin Haugaard Jacobsen Janshini Jeyarajan Johannes Manner-Jakobsen Lykke Kirstine Schøning Lærke Kristine Vinther Vejleder: Mette Sondrup Andersen, Aalborg Universitet Bivejleder: Sara Bjørn Aaen, Aalborg Universitet Oplagstal: 8 Sideantal: 67 Bilagsantal og -art: 5 Synopsis: Blodet er et kredsløb, der består af erytrocytter, leukocytter, trombocytter og plasma. Blodet har flere funktioner såsom blodkoagulationen. Når der opstår en blødning i kroppens blodbaner, aktiveres blodkoagulationen, reguleret af koagulationsfaktorerne. Ved en mangel på koagulationsfaktor VIII, vil koagulationskaskaden ikke kunne forløbe, og blødningen ikke standses. Manglen på faktor VIII kaldes også hæmofili A. Via et litteraturstudie er der blevet sat fokus på hæmofilis indflydelse på blødernes mulighed for det gode liv med henblik på behandling. Behandlingsmetoder har gjort det muligt for blødere, at få et langt og godt liv med en større frihedfølelse. Med fokus på blodets bestanddele kobles teori og praksis, hvor blodets celler og proteiner undersøges ved hjælp af henholdsvis mikroskopi og SDS-PAGE. Der blev obseveret et stort antal erytrocytter, en del forskellig leukocytter samt en del trombocytter ved mikroskopi. Ligeledes blev der opnået indsigt i de forskellige blodproteiners størrelser. /Gruppe B230 Afsluttet den Rapportens indhold er frit tilgængeligt, men offentliggørelse (med kildeangivelse) må kun ske efter aftale med forfatterne.

4

5 Forord Denne rapport er udarbejdet på bioteknologiuddannelsen af gruppe B230 på 2. semester ved Aalborg Universitet. Temaet for P2-forløbet er humanbiologi, og underemnet er blodets celler og proteiner, hvoraf projektets specifikke emne er valgt til at være Hæmofili. Formålet med projektet er at kunne gøre rede for blodets bestanddele. Der skal opnås færdigheder inden for opstilling og efterfølgende analyse af eksperimentelle forsøg på blodets celler og proteiner. Til projektet er Harvard-metoden brugt som referencesystem. En stor tak rettes til vores hovedvejleder Mette Sondrup Andersen for hendes vejledning, feedback og for hendes hjælp under forsøgene. Der skal også rettes en tak til vores bivejleder Sara Bjørn Aaen for hendes vejledning og feedback og til sygeplejersken fra Klinisk Immunologisk Afdeling på Sygehus Nord, der tappede blodet til laboratorieforsøget. Ligeledes takker vi overlæge Kim Varming i Blodbanken og overlæge Søren Risom Kristensen på Klinisk-biokemisk Afdeling på Sygehus Syd i Aalborg for rundvisning og indblik i, hvordan de to institutioner fungerer samt for at have besvaret alle vores spørgsmål. Til slut skal der også lyde en tak til gruppe B267a for godt samarbejde i forbindelse med laboratoriearbejdet. /Gruppe B230

6

7 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemformulering Blodet bestanddele Erytrocytterne Hæmoglobin Leukocytter Monocytter Lymfocytter De neutrofile granulocytter De eosinofile granulocytter De basofile granulocytter Trombocytter Plasma Hæmostase Kontraktion af de beskadigede blodkar Dannelse af en trombocytprop Dannelse af fibrinprop Igangsættelsen af koagulationen Hæmofili A Behandling af hæmofili A Ingen behandling Behandlingens historie Livet som bløder Casestudie Behandlingens betydning

8 8.0 Eksperimentel del Teori Stain af celler Histologi af blodceller Mikroskopi Separation af blod Koagulation af plasma Proteiner i blodet SDS-PAGE Materialer og metode Kemikalier Materialer Metode Resultater Centrifugering Mikroskopiresultater Gelresultater Fejlkilder Diskussion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag A: Journal

9 Procent 1.0 Indledning For at transporten af ilt, affaldsstoffer og næringsstoffer kan forløbe effektivt, er det nødvendigt med et kredsløb, der kan fragte alle bestanddelene rundt i kroppen. Det cardiovaskulære system er det organsystem, der har ansvaret for, at kroppen får energikilder og byggesten rundt. Det er desuden med til at opretholde hæmostasen. Når et blodkar beskadiges, startes en række reaktioner, der sætter koagulationen i gang. Ved koagulationen dannes det geléagtige blodkoagel, der forsegler det beskadigede område og standser blødningen. Koagulationen reguleres af det, der kaldes koagulationsfaktorer. Ved sygdommen hæmofili opstår der fejl i koagulationen på grund af en mangel på de to koagulationsfaktorer VIII og IX (Sand 2008). Der er cirka 1000 personer på landsplan, der har fået konstateret en blødersygdom. Så sygdommen er ikke særlig udbredt i Danmark. Der findes flere forskellige typer af blødersygdomme, hvor hæmofili A, B, og von Willebrands sygdom er de tre hyppigste (figur 1). De er forårsaget af henholdsvis en mangel på koagulationsfaktor VIII, IX og faktor von Willebrands. Derudover findes der nogle mere sjældne typer, hvor der opstår mangel på koagulationsfaktorne I, II, V, VII, X, XI og faktor XIII. Hæmofili er en X-bundet recessiv sygdom, der oftest opstår i det tidlige fosterstadie. Hæmofili A og B rammer primært drenge, hvorimod von Willebrands sygdom rammer både piger og drenge da den nedarves dominant. Der fokuseres i dette projekt udelukkende på hæmofili A, der rammer cirka 1 ud af i Danmark (Haugaard Nielsen 2007). Fordeling af blødersygdomme Hæmofili A Hæmofili B Von Willebrands sygdom Sjældne Figur 1: Fordelingen af blødersygdomme i Danmark fra Skejby Sygehus og Rigshospital, august 2011 (Bloderforeningen.dk 2014). 3

10 Udviklingen af medicin for hæmofiliramte, også kaldet blødere, er nået til et punkt, hvor der anvendes erstatningsterapi, der forsyner bløderen med den koagulationsfaktor, som mangles i kroppen, og der forskes i genterapi med ønsket om at kurere hæmofili (Haugaard Nielsen 2007). Før 1965 var det kendt blandt personer med medicinsk viden, at blødere ikke levede længere end til de tidlige barneår, fordi der ingen behandling fandtes (Haugaard Nielsen 2007). Ubehandlet hæmofili kan medføre smerter og ikke mindst skader i leddene og i musklerne, og der er en større risiko for tidlig død, da der kan opstå indre blødninger (Hvidtfeldt 2013). Først i det 19. århundrede skete et gennembrud, da en lille dreng overlevede sine kvæstelser ved hjælp af blodtransfusion. Fra dette mirakel, som først blev beskrevet i 1940, og frem til en egentlig behandlingsmetode gik der cirka 25 år. Kryopræcipitat, den første form for faktormedicin, kan som behandlingsmetode både forebygge og standse blødninger, men hos blødere er indsprøjtningerne ofte ubehagelige og tidskrævende (Haugaard Nielsen 2007). I dette P2-projekt ønskes blodets bestanddele undersøgt via et litterturstudie samt laboratorieforsøg. Gennem litteraturstudiet om blodets bestanddele sættes fokus på hæmostase med henblik på at afdække nogle af de faktorer, der er relevante for at forstå hæmofili A. I den forbindelse fokuseres der efterfølgende på behandling. Det diskuteres, hvordan hæmofili kan påvirke menneskeliv, og hvordan konsekvenserne har ændret sig som følge af nye behandlingsmetoder. Der tages udgangspunkt i seks cases, hvor personer med hæmofili beskriver, hvordan deres liv er og har været. Efterfølgende diskuteres, hvilke faktorer ved sygdom og behandling, der påvirker det gode liv. Der foretages herefter laboratorieforsøg med blod, og ud fra resultaterne analyseres blodets bestanddele. Blodets celler undersøges ved mikroskopi af først fuldblod og efterfølgende fraktioneret blod. Til sidst analyseres de forskellige proteiner i blodet ved hjælp af SDS-PAGE for at få et indblik i blodproteinernes forskellige størrelser. 4

11 2.0 Problemformulering For at kunne forstå, hvordan hæmofili påvirker kroppen, undersøges det, hvilke bestanddele der findes i blodet, både teoretisk og i praksis, med specielt fokus på celler og proteiner, og hvilke metoder der kan benyttes for at påvise disses eksistens. Det afføder følgende undersøgelsesspørgsmål: Hvad består blodet af? Hvordan undersøger man blodets bestanddele? Ligeledes vil sygdommen hæmofili blive undersøgt igennem et litteraturstudie med henblik på at forstå, hvordan sygdommen påvirker bløderen, samt hvordan sygdommen påvirker hæmostasen. Det afføder følgende undersøgelsesspørgsmål: Hvordan behandles hæmofili? Er der konsekvenser ved behandlingen? Hvilke konsekvenser har hæmofili, hvis man ingen behandling får? 5

12 3.0 Blodet bestanddele I en organisme så stor som kroppen er det essentielt med et system, der kan transportere eksempelvis ilt og næringsstoffer ud i kroppen. Denne transport består af hjertet, blod og blodkar, og bliver kaldt det cardiovaskulære system eller blodkredsløbet. Det cardiovaskulære system kan deles i to kredsløb; henholdsvis det lille og store kredsløb. Det lille kredsløb er blodets vej fra hjertet til lungerne, og fra lungerne tilbage til hjertet, hvor det store kredsløb omfatter hele kroppen (Nath, Bartholomew 2012). Blodets celler inddeles i tre hovedgrupper (Nath, Bartholomew 2012): Erytrocytterne, cirka 5 millioner per μl blod. Leukocytterne, cirka 7000 per μl blod. Trombocytterne, cirka per μl blod. Blodets celler dannes i den røde knoglemarv. De tre hovedgrupper af blodets celler er knyttet til forskellige fysiologiske funktioner. Ud over de forskellige celler der findes i blodet, indeholder blodet også plasma, vitaminer, hormoner, vand, affaldsstoffer, og næringsstoffer (Lieth 2009). 3.1 Erytrocytterne Erytrocytterne, de røde blodlegemer, som er den hyppigste celletype i blodet, er kerneløse celler, idet selve cellekernen forsvinder, inden erytrocytterne er modnet. Erytrocytterne er specialiserede celler, hvis funktion er, ved hjælp af hæmoglobin, at sørge for iltforsyningen til kroppens celler samt at bringe den dannede CO 2 tilbage fra vævene til lungerne. Figur 2 Mirkroskopi af erytrocytter, der er forstørret 400x (wadsworth.org 2014). 6

13 På grund af denne specifikke funktion adskiller erytrocytterne sig i deres form fra andre celler. Erytrocytternes cellemembran er således elastisk og ændrer form efter dens omgivelser, og den kan flades ud eller foldes efter behov, hvilket betyder, at erytrocytterne kan komme igennem selv kapillærer med en diameter på ned til 4 µm (Nath, Bartholomew 2012). En erytrocyt har en størrelse på cirka 7,5 μm i diameter (figur 2). Erytrocyttens form er bikonkav, hvilket betyder, at begge sider buer indad, således at den er tyndest i midten. Den bikonkave form øger udover fleksibiliteten desuden overfladearealet væsentligt, hvilket betyder, at udvekslingen af O 2 og CO 2 over cellemembranen bliver mere effektiv (Nath, Bartholomew 2012). Endvidere betyder den bikonkave form, at erytrocytterne kan stakkes i såkaldte rouleaux, som gør erytrocytternes flow gennem mindre blodkar nemmere, idet de ikke rammer ind i karvæggen, som enkelte frie erytrocytter ville. Disse rouleaux kan formes og opløses uden, at det påvirker erytrocytterne (Nath, Bartholomew 2012). Udover den bikonkave form og manglende cellekerne, adskiller erytrocytterne sig også fra andre celler, idet de heller ikke indeholder mitokondrier samt en række andre organeller. Størstedelen af erytrocytternes proteiner udgøres således af hæmoglobinmolekyler, og en enkelt erytrocyt indeholder cirka 300 millioner hæmoglobinmolekyler (Sand 2008) Hæmoglobin Det er hæmoglobin, som binder O 2 og transporterer det rundt i det cardiovaskulære system. Erytrocytterne indeholder store mængder af proteinet hæmoglobin, som dermed muliggør bindingen af O 2. Hæmoglobin har en kompleks kvaternær struktur og består af fire polypeptidkæder: to α-kæder og to β-kæder, der er foldet i en globulær form (figur 3) (Nath, Bartholomew 2012). Hver kæde er bundet omkring en hæmgruppe, som består af en porfyrinring med en Fe 2+ -ion bundet (figur 3) (Sand 2008). Denne Fe 2+ - ion er placeret således, at den kan komme i kontakt med O 2 -molekylerne og på denne måde danne oxyhæmoglobin (Nath, Bartholomew 2012). Modsat kaldes et hæmoglobinmolekyle, hvis Fe 2+ -ioner ikke er bundet til O 2 for deoxyhæmoglobin (Nath, Bartholomew 2012). Hæmoglobin er grunden til, at blodet har den karakteristiske røde farve, og det er koncentrationsforholdet mellem de to former oxyhæmoglobin og deoxyhæmoglobin, der giver farveforskellen på det iltede og afiltede blod. Det iltede blod har således den klare røde farve, som man kender den, mens det afiltede blod er mørkere rødlig farve - næsten bordeaux (Nath, Bartholomew 2012). 7

14 Figur 3 Til venstre ses en erytrocyt i frontalt snit. I midten ses hæmoglobins struktur bestående af fire polypeptidkæder - henholdsvis to α-kæder og β-kæder. Hver kæde har en hæm-gruppe bundet til sig med en ikke-kovalent-binding. Længst til højre ses et hæmmolekyle med en jernion i midten, hvortil ilten bindes (Nath, Bartholomew 2012). 3.2 Leukocytter Leukocytter, de hvide blodlegemer, er en stor del af immunsystemets celletyper. Immunsystemet er et system, der har til opgave at opdage og ødelægge indtrængende mikroorganismer (Agger 2011). Der findes fem typer leukocytter i blodet, som bliver klassificeret i granulære og agranulære leukocytter på baggrund af indholdet af specifikke, cytoplasmatiske granula (Geneser 2011). Cytoplasmatiske granula er små vesikler, lysosomer, der fungerer som nedbrydningssystem, der er dannet af cellerne selv (Geneser 2011). De agranulære leukocytter inddeles i (Hall, Guyton 2011): Monocytter (~ 5,3 %) Lymfocytter (~ 30,0 %) De granulære leukocytter inddeles i (Hall, Guyton 2011): Neutrofile granulocytter (~ 62,0 %) Eosinofile granulocytter (~ 2,3 %) Basofile granulocytter (~ 0,4 %) Monocytter Monocytterne er blandt de første af immunsystemets celler, der opdager bakterier eller virus ved en begyndende infektion. Makrofager, der cirkulerer i blodet som monocytter og differentierer til makrofager ved at opholde sig i væv i stedet for, er store fagocyterende celler, som findes i de fleste væv. Cellerne har en diameter på µm (figur 4). Makrofager optager og nedbryder døde celler og er kroppens vigtigste skraldemænd (Geneser 2011). 8

15 Figur 4 Mikroskopi af monocyt, der er forstørret 400x, hvor der ligger erytrocytter omkring (wadsworth.org 2014) Lymfocytter Lymfocytter er til stede i blodet, lymfesystemet og lymfeknuderne og deraf kommer navnet. Der findes to hovedtyper af lymfocytter: B-lymfocytter og T-lymfocytter. Lymfocytter har en diameter på 7 µm (figur 5). Der findes mere sjældne lymfocytter, kaldet store granulære lymfocytter, som har en diameter på µm (Geneser 2011). Morfologisk kan B-lymfocytter og T-lymfocytter ikke skelnes fra hinanden, men funktionelt er de to celletyper forskellige (Agger 2011). B-lymfocytter danner antistoffer, også kaldet immunglobuliner. Antistoffer er opbygget til at kunne binde sig til et bestemt stof, et antigen. Når et antigen trænger ind i kroppen, stimuleres B- lymfocytter. De udvikles her til modne B-lymfocytter, der nu kaldes plasmaceller. Nogle af B- lymfocytterne udvikles til hukommelsesceller, der danner det samme antistof kontinuerligt (Agger 2011). Figur 5 5A Mikroskopi af lymfocyt der er forstørret 400x, hvor der er erytrocytter omkring (wadsworth.org 2014). 5B Der er strukturen af antistof (Tymoczko, Stryer 2012). 9

16 De fleste lymfocytter i kroppen er T-lymfocytter (Geneser 2011). Der findes forskellige undertyper af T-lymfocytter: T-dræberceller, som dræber fremmede celler og kroppens egne celler, hvis de er inficerede. T-hjælpeceller, som aktiverer mange af de øvrige celler i immunsystemet. Nogle af er T- lymfocytterne udvikles også til hukommelsesceller (Agger 2011) De neutrofile granulocytter Den neutrofile granulocyt er den mest talrige af blodets leukocytter, og er den vigtigste fagocyterende celle i inficerede og inflammerede væv. De har en diameter på µm (figur 6). Neutrofile granulocytter er kortlivede celler, som er hurtige til at mobilisere et stort antal fra knoglemarven. De er specialiserede i fagocytose og drab af mikroorganismer. Den neutrofile granulocyt dør selv, når den dræber en mikroorganisme, hvilket resulterer i, at vævets ekstracellulærmatrix nedbrydes. Massen af døde neutrofile granulocytter og den nedbrudte matrix kaldes for pus (Geneser 2011). Figur 6 Mikroskopi af neutrofile granulocyt, der er forstørret 400x, hvor der ligger erytrocytter omkring (wadsworth.org 2014) De eosinofile granulocytter De eosinofile granulocytter er de næsthyppigste granulære leukocytter i blodet. Cellernes diameter er µm (figur 7). De fagocyterer især antigener eller antigenkomplekser, som dannes hos allergiske personer. De eosinofile granulocytter tiltrækkes af histamin, som frigøres i større mængder ved en allergisk reaktion. De eosinefile granulocytter har også en speciel rolle for bekæmpelse af parasitter (Geneser 2011). 10

17 Figur 7 Mikroskopi af eosinofile granulocyt, der er forstørret 400x, hvor der ligger erytrocytter omkring (wadsworth.org 2014) De basofile granulocytter Den mest sjældne celletype af de tre typer granulære leukocytter er den basofile granulocyt. Cellerne har en diameter på µm (figur 8). De basofile granulocytter har ikke en fagocyterende evne. Derfor findes der ikke enzymer i deres granula, men cellernes granula indeholder stofferne histamin og heparin. Stofferne frigives de steder, hvor der foregår en immunreaktion (Geneser 2011). Mere specifikt bevæger de basofile granulocytter sig via blodet hen til skadesstedet dette kan eksempelvis være noget så simpelt som en hudafskrabning eller et stød og bevæger sig ind i det beskadigede væv. Her bliver de stimuleret af immungloboliner klasse E, som bliver beskrevet senere, til at udskille histamin og heparin fra deres granula og ud i interstitialvæsken (Nath, Bartholomew 2012). Figur 8 Mikroskopi af basofil granulocyt, der er forstørret 400x, hvor der ligger erytrocytter omkring (wadsworth.org 2014). Så snart en basofil granulocyt stimuleres, øges koncentrationen af calcium inde i cellen, som medfører, at histamin frigives. Histamin er et kardilaterende stof, hvilket medfører, at blodtilførslen øges til de områder, hvor der foregår en immunreaktion. Kapillærvæggen bliver samtidig mere gennemtrængelig, så leukocytter og antistoffer bedre kan trænge ud i vævene og bekæmpe infektion 11

18 (Springborg 2005). Ligeledes vil inflammationen gøre, at plasmaet, som minder meget om interstitialvæsken, kan trænge ud fra blodkarret og ind i det skadede væv. Det er denne ophobning af plasma, som jo primært består af vand, som man kan opleve som en lokal hævelse ved betændelser (Nath, Bartholomew 2012). Heparin er et antikoagulerende stof. Det har ingen funktion, hvad angår bekæmpelse af infektioner, men heparin forhindrer en koagulation, når immunsystemet er under arbejde. Når kroppens egne celler dræbes, frigives der normalt stoffer, som aktiverer koagulationsprocessen. Dette undgås ved udskillelse af heparin (Springborg 2005). 3.3 Trombocytter Trombocytter, blodplader, har ikke en cellekerne og kan ikke dele sig, og de kan derfor ikke som sådan til trods for navnet betragtes som celler (Hall, Guyton 2011). Alligevel er trombocytterne en væsentlig bestanddel af blodet, da de spiller en vigtig rolle i forbindelse med blodkoagulationen. Trombocytterne har overordnet set tre væsentlige funktioner (Nath, Bartholomew 2012): Frigivelse af en række vigtige stoffer, blandt andet enzymer og faktorer, som er med til at igangsætte og aktivere flere trin i koagulationen. Dannelse af en midlertidig og smidig trombocytprop for at stoppe blødningen, når der sker en skade på et blodkar. Kontraktion ved hjælp af myosin og aktin, som trækker sårkanterne i blodkarret tættere på hinanden og dermed reducerer størrelsen på den dannede trombocytprop og på hullet i karvæggen. Figur 9 Mikroskopi af trombocytter, de små, der er forstørret 400x, hvor der ligger erytrocytter omkring (wadsworth.org 2014). Trombocytter er skivelignende i deres form, hvilket det danske navn, blodpladerne, også indikerer. De er cirka 3-4 µm i diameter (figur 9) (Geneser 2011), og er således væsentligt mindre end blodets 12

19 andre celler, som beskrevet ovenfor. Til gengæld findes trombocytterne i store mængder i blodet; således er der mellem og pr. µl i gennemsnit hvoraf cirka en tredjedel befinder sig i milten og andre organer og kun bliver ført ud i blodcirkulationen, hvis der opstår større blødninger (Nath, Bartholomew 2012). Trombocytter er som nævnt ikke deciderede celler, men nærmere fragmenter af celler dannet ud fra megakaryocytter i den røde knoglemarv; de består således af cytoplasma, som er omkranset af en membran (Nath, Bartholomew 2012). Trombocytterne har dog mange karakteristika, der minder om celler; eksempelvis har de mitokondrier og endoplasmatisk retikulum. Desuden indeholder deres cytoplasma vesikler, hvori der er lagret en række proteiner, som er væsentlige for blodkoagulationen. Ligeledes er trombocytternes membran tilpasset til trombocytternes funktion i koagulationen, idet der i membranoverfladen sidder glykoproteiner. Disse glykoproteiner sørger for at fremme trombocytternes klæbeevne, adhæsion, til beskadigede endothelceller og kollagenfibre, mens de samtidig forhindrer adhædsion til det ubeskadigede endothel (Hall, Guyton 2011). Ligeledes indeholder membranen store mængder af fosforlipider, som også indgår i flere trin i koagulationskaskaden, som beskrives nærmere senere (Nath, Bartholomew 2012). 3.4 Plasma Plasmaet består af % vand. Vandet bruges til at fragte organiske og uorganiske stoffer, der kan opløses i vand. I plasma er der proteiner, der udgør 6-8 % af plasmaet. Plasma indeholder ioner, lavmolekylære organiske stoffer, proteiner og lipider. Nogle af de ioner, der er i blodet, er Na +, Ca 2+, Mg 2+, HCO - 3, Cl -. De lavmolekylære stoffer, der er i blodet, omfatter glukose, aminosyrer, lipider, vitaminer og homoner. Desuden indeholder blodet også affaldsstoffer så som bilirubin, kratin og urinstof. Nogle af de proteiner, der er i plasma, er transportproteiner: albumin, transferrin, lipid-, hormon- og vitamintransportører. Ligeledes er der også en del af immunforsvaret som koagulationsfaktorer, komplementfaktorer og antistoffer. Hvis man centrifugerer blodet med alle koagulationsfaktorer, vil plasmaet dele sig i serum og koagulanter. Serum er plasma uden koagulationsfaktorer (Nath, Bartholomew 2012). Udover de celler, som findes i blodet, findes der også som nævnt ovenfor en del forskellige proteiner. De er involveret i flere forskellige processer lige fra hæmoglobins transport af ilt til deres indflydelse på koagulationsprocessen. Det enkelte proteins funktion er bestemt af dettes struktur og form. Et protein har typisk kun en enkelt funktion at varetage, men kan i enkelte tilfælde udføre 13

20 mere end en opgave. De proteiner, der findes i blodet, kan have en del funktioner (Nath, Bartholomew 2012): Bevægelse: Nogle proteiner kan hjælpe enkelte celler med bevægelse for eksempel til og fra blodbanen. Disse proteiner minder om dem, man ser i muskelceller, som også hjælper med bevægelser. Transport: Drejer det sig om O 2, mineraler eller lavmolekylære stoffer, findes der et protein, der kan binde og frigive det. Et godt eksempel er hæmoglobin, der binder O 2, og frigiver det til de celler, der har brug for det. I cellens indre bliver der ligeledes transporteret lavmolekylære stoffer rundt ved hjælp af protein. Buffer-funktion: De processer, der forløber i blodet, fungerer bedst ved en given ph, og der er derfor proteiner i blodet, der hjælper med at fastholde en mere eller mindre konstant ph på 7,4 samtidig med at forhindre drastiske ændringer heraf. Metabolisme: Grundet enzymers følsomhed over for deres omgivelser, findes der proteiner både til at stoppe og starte metabolismeprocesserne, så der holdes styr på hastigheden af metabolismen, samt hvor den forløber. Forsvar: Nogle proteiner er en del af immunforsvaret og er med til at beskytte os mod sygdom. Ligeledes er der proteiner, der er involveret i koagulationsprocesserne, og dermed beskytter os mod at forbløde. Proteiner andre steder i kroppen kan have flere funktioner, og de enkelte proteiner i blodet kan også have en mere specifik eller specialiseret funktion. Generelt kan det dog siges, at de proteiner, der findes i blodet, er vandopløselige (Nath, Bartholomew 2012). 14

21 4.0 Hæmostase Hæmostase er en fællesbetegnelse for de processer i kroppen, som standser indre eller ydre blødninger ved skade på et blodkar. Formålet med hæmostase er at forhindre blodtab, hvorfor hæmostasen starter øjeblikkeligt, når der går hul på et blodkar. Overordnet set indebærer hæmostasen 3 trin (Sand 2008): De beskadigede blodkar kontraherer. Trombocytter binder sig til skadesstedet og danner en prop, thrombe. Via en kaskadereaktion koagulerer blodet og danner en hårdfør fibrinprop. Disse trin er imidlertid svære at adskille fra hinanden, da mange af reaktionerne i virkeligheden foregår samtidig og på den ene eller anden måde overlapper (Nath, Bartholomew 2012). 4.1 Kontraktion af de beskadigede blodkar Når der sker en skade på et blodkar, kontraherer den glatte muskulatur i karvæggen. Dette bevirker, at blodkarrets diameter formindskes, hvilket nedsætter eller helt standser blodtabet. Denne lokale kontraktion kaldes for en vascular spasm (Nath, Bartholomew 2012). En vascular spasm er den øjeblikkelige reaktion på et beskadiget blodkar, og denne kan vare i op til cirka 30 minutter, og har til funktion at reducere blødningen, indtil de andre mekanismer i hæmostasen kan tage over. Dette trin af hæmostasen kaldes også for den vascular phase (Nath, Bartholomew 2012). En skade på et blodkar betyder også, at der sker en skade på endothelet, laget af epitelceller på indersiden af karvæggen, hvilket medfører en reaktion på skaden (Haugaard Nielsen 2007): Endothelcellerne kontraherer, så de underlæggende celler, membranen af blodkarret, kommer frem. Endothelcellerne frigiver kemiske faktorer og hormoner. Ligeledes frigives peptidhormoner kaldet endothelianer, som stimulerer de glatte musklers kontraktion, samt fremprovokerer vaskulære spasmer. Herudover påvirker endothelianer også det glatte muskelvæv, så reperationsprocessen fremskyndes. Endothelcellernes membran bliver klæbrig. Dette lader cellerne sætte sig omkring brudsstedet. Dette kan helt eller delvist stoppe en blødning, hvilket især er tilfældet i de små kapillærer. Klæbrigheden vil også spille ind, hvis blødningen ikke er stoppet, da det giver trombocytterne et sted at sætte sig fast. 15

22 4.2 Dannelse af en trombocytprop Den næste fase af hæmostasen er dannelsen af en thrombe. Ganske hurtigt, cirka 15 sekunder (Nath, Bartholomew 2012), efter skaden på blodkarret begynder trombocytterne at komme til skadesstedet og klistre sig sammen, aggregerer, samt til blodkarrets inderside, adhærerer (figur 10). Trombocytter klistrer normalt ikke sammen, men skaden på endotellaget og de blotlagte kollagene fibre gør, at trombocytterne bindes hertil (Sand 2008). Denne kontakt gør, at trombocytterne aktiveres og begynder at svulme op og ændre form til at være mere kuglelignende. Samtidig danner de nogle lange udløbere, som strækker sig ud til de omkringliggende trombocytter. På dette tidspunkt begynder der ligeledes en udskillelse af en række aktive stoffer fra vesiklerne. Dette omfatter blandt andet (Nath, Bartholomew 2012): Adenosindifosfat (ADP), som medvirker til, at trombocytterne bliver klæbrige. Dermed fremmer ADP aggregeringen af trombocytter. Tromboxan A 2, som dannes ud fra arachidonsyre fra cellemembranens fosforlipider (Sand 2008). Tromboxan A 2 virker ligesom ADP aggregerende. Koagulationsfaktorer, som er proteiner, der spiller en vigtig rolle i næste fase af hæmostasen nemlig koagulationen. Calcium-ioner, der er nødvendige for, at aggregeringen af trombocytter kan foregå og som også er essentiel for flere af trinene i koagulationsfasen. Figur 10 - Processen for heling af rift på blodkarvæggen. Først strømmer trombocytterne til det skadede område og danner en fleksibel, midlertidigt prop. Efterfølgende dannes via koagulationskaskaden en fibrinprop (Haugaard Nielsen 2007). 16

23 ADP, tromboxan og calciumionerne fremmer aggregeringen og virker dermed på de omkringliggende trombocytter, som derved også aktiveres (Sand 2008); altså er der tale om en positiv feedback-mekanisme. Der aktiveres således hele tiden flere og flere trombocytter, som så tiltrækker endnu flere trombocytter, som klistrer sammen, og i sidste ende danner en thrombe en trombocytprop, som bindes til skadesstedet (Nath, Bartholomew 2012). Den dannede trombocytprop er som regel ret løs og skrøbelig, men den standser oftest blødningen indtil næste trin af hæmostasen; dannelsen af en mere solid fibrinprop (Hall, Guyton 2011). Trombocytproppen kan standse mindre blødninger, faktisk standser trombocytpropper normaltvis flere hundrede af mindre småskader på endotelcellerne hver dag (Sand 2008). Større skader betyder dog, at sårkanterne er for langt fra hinanden til at danne en effektiv trombe. I alle tilfælde er det dog meget vigtigt, at trombocytproppen begrænses til skadesstedet, så de ikke blokerer de almindelige blodkar. Derfor er de forskellige trin i hæmostasen meget nøje reguleret. Denne regulering sker blandt andet ved hjælp af prostacyklin, som hæmmer aggregeringen af trombocytter og deres klæbeevne (Nath, Bartholomew 2012). 4.3 Dannelse af fibrinprop Det overordnede formål med koagulationen er at få dannet fibrintråde, som danner et tæt netværk, hvor blodcellerne, trombocytterne og plasmaet klumper sammen på indersiden, hvorved blødningen standses. Når et blodkar eksempelvis sprænger, sker koagulationen igennem 3 overordnede trin (Hall, Guyton 2011): Der igangsættes en række komplekse kemiske reaktioner, som i sidste ende danner et kompleks af aktiverede substanser, som betegnes prothrombin aktivatorer. Der sker herefter en katalyseret omdannelse af prothrombin til thrombin. Den dannede thrombin fungerer som et enzym, hvor reaktionen, der katalyseres, er omdannelsen af fibronogen (faktor I) til fibrin. Hvert molekyle firbronogenmolekyle får fraspaltet fire lette peptider, hvorved der dannes et molekyle fibrinmonomer. Monomeren kan polymerisere med andre fibrin monomerer og på denne måde dannes lange fibrintråde inden for sekunder. Når en fibrinstabiliserende faktor er til stede, vil der dannes kovalente bindinger mellem de lange firbrintråde på kryds og tværs af de forskellige molekyler, hvilket danner et stærkt tredimensionelt netværk af fibrinmonomerer og fibrinfibre. 17

24 I dette tætte netværk er der indfanget blodceller, trombocytter og plasma, hvorved der er dannet en prop, som standser blodtabet. Få minutter efter proppen er dannet, begynder den at trække sig sammen og presser væske ud fra proppen i form af serum (Hall, Guyton 2011). 4.4 Igangsættelsen af koagulationen Blodkoagulationen igangsættes af et signalmolekyle, hvorefter en kaskadereaktion startes og forløber i forskellige trin, hvorunder koagulationsfaktorer aktiveres (figur 11). Koagultaionsfaktorenes aktiverede form kan så katalysere aktiveringen af den næsten koagulationsfaktor og så videre. Det er netop denne kaskadeaktivering, som sikrer en hurtig respons på et traume, da signalet, der igangsætter reaktionen, bliver forstærket for hvert trin (Tymoczko, Stryer 2012). Der findes to såkaldte aktiveringssystemer; det indre og det ydre. Begge systemer er involveret i reguleringen af koagulationen og deler mange af de samme afsluttende trin final common pathway forskellen ligger i, at de har forskellige triggere, som starter kaskadereaktionerne. Det ydre aktiveringssystem igangsættes ved traume på karvæggene eller de omkringliggende væv, mens det indre aktiveringssystem aktiveres ved traumer på selve blodet eller hvis blodet kommer i kontakt med kollagen (Hall, Guyton 2011). Blodkoagulationen er således afhængig af, at alle koagulationsfaktorerne er til stede, da deres aktiverede form skal aktivere den næste faktor. Mangel på en eller flere koagulationsfaktorer fører til blødersygdomme heriblandt hæmofili A. 18

25 Figur 11 - Koagulationskaskadens forskellige trin, hvor TF står for tissue factor, der er en bindevævscelle, og WF er von Willebrands faktor (Haugaard Nielsen 2007). 19

26 5.0 Hæmofili A Hæmofili A er en meget sjælden sygdom, som primært ses ved drengefødsler, idet sygdommen binder sig til X-kromosomet og nedarves recessivt. Dette betyder, at begge forældre skal have genet, før en pige kan få sygdommen. Sygdommen opstår dog i 30 % af tilfældene spontant ved en mutation i resten af tilfældene er den arvelig (Sundhedsguiden.dk 2014). Hæmofili A kommer til udtryk i form af en øget tendens til flere og større blå mærker, forlænget og voldsommere blødninger og i nogle tilfælde ligeledes spontane blødninger. Sidstnævnte sker oftest i regioner, der bliver udsat for stress på en daglig basis eksempelvis leddene. Blødninger her kan føre til deformiteter og diverse handikap (Sundhedsguiden.dk 2014). Den hyppigste type af hæmofili er netop type A, som cirka 300 personer i Danmark er ramt af (Sundhedsguiden.dk 2014). Hæmofili A skyldes en anormalitet eller mangel på koagulationsfaktoren VIII. Området for normale niveauer af koagulationsfaktor VIII ligger på 50 % %. Under et niveau på 50 % falder koagulationens aktivitet stødt. Fra 25 % - 49 % falder niveauet på faktoren, dog kan koagulationen stadigvæk foregå, den forløber bare langsommere end normalt. Når niveauet af koagulationsfaktor ligger mellem 1 % - 24 %, bliver det klassificeret som hæmofili. Hæmofili A kan inddeles i tre grader: mild, moderat og svær hæmofili A (figur 12) (Haugaard Nielsen 2007). Figur 12 - Procentvis inddeling af koagulationsfaktorniveau i kroppen, hvor man kan se de forskellige grader af hæmofili A, og hvornår der er tale om en blødersygdom (Haugaard Nielsen 2007). 20

27 Et tilstrækkeligt lavt niveau af koagulationsfaktorerne betyder altså, at koagulationen ikke kan forløbe. Ser man på de to aktiveringssystemer, er det i det indre aktiveringssystem, at koagulationsfaktor VIII indgår. Mere specifikt er det i det fjerde trin, hvor faktoren sammen med trombocytter, fosforlipid og faktor III fra de traumatiserede trombocytter indgår i aktiveringen af faktor X. Sagt på en anden måde, så virker faktor VIII som kofaktor for aktiveret faktor IX i reaktionen, der aktiverer faktor X. Derfor vil et underskud på faktor VIII betyde, at aktiveringen af faktor X ikke kan katalyseres, hvorfor kaskadereaktionen ikke forløber videre; der dannes således ikke fibrintråde og blodkoagulationen standser. Da personer med type A hæmofili, som er den mest almindelige form, mangler koagulationsfaktor VIII, kaldes denne også for antihæmofili faktor (Haugaard Nielsen 2007). 21

28 6.0 Behandling af hæmofili A Selvom hæmofili A er en potentielt dødelig sygdom, er den mulig at forebygge og behandle. Det kan derfor være interessant at se på forskellen på at få behandling og på ikke at få behandling. Før i tiden havde blødere mindre chance for overlevelse i forhold til i dag, hvilket viser, hvor meget behandlingen har udviklet sig. 6.1 Ingen behandling Hvis der hverken er blevet anvendt forebyggende præparater eller nogen former for behandling, kan der opstå hyppige ledblødninger og muskelblødninger. Ved ledblødninger opstår der en irritation af ledhulerummets slimhinde, der medfører, at slimhinden svulmer op og danner væske, hvilket kan nedsætte bløderens mobilitet samt være smertefuldt (Hvidtfeldt 2013). Opstår en ledblødning flere gange i samme område, vil ledbrusken blive nedbrudt, ledkapslen misdannet og der opstår knogleskørhed. Det betyder, at personer, der oplever flere ledblødninger, får stive led, som bliver svære at bøje eller bevæge resten af livet. Alt efter graden af hæmofili A medfører blødninger i led typisk smerter og funktionshæmning, der primært indebærer ødelæggelse af knæ, fod- og albueled, og enkelte tilfælde med svær invaliditet (Haugaard Nielsen 2007). De mere hæmmende følger, for eksempel invaliditet, opstår oftest hos personer med svær hæmofili A, som ikke har modtaget nogen form for behandling. Personer med moderat og mild hæmofili A oplever følger i langt mindre grad end ved svær hæmofili A, og der opstår sjældent forandringer i leddene hos personer med mild hæmofili A. Personer med forandringer i leddene kan få tilbudt operation på leddene med det formål at mindske smerter. Der kan også være tilfælde, hvor et kunstigt led bliver implanteret (Hvidtfeldt 2013). Muskelblødninger udløser smerter, der kan minde om en almindelig fibersprængning. Bliver en blødning i muskelvævet ikke behandlet, kan den vare i dagevis. Spontane muskelblødninger ses ved personer med svær hæmofili A, hvorimod muskelblødninger ved moderat og mild hæmofili A opstår efter operation eller en skade. I værste tilfælde kan muskelvævet ved en ubehandlet muskelblødning dø. Dødt muskelvæv er meget smertefuldt. Når muskelvævet dør, bliver det erstattet med enten bindevæv eller arvæv. Bindevæv er stærkt, men kan ikke kontrahere på samme måde som muskelfibre. Jo større en andel af muskelvævet, der dør, jo dårligere bliver bevægeligheden i det ramte område (Hvidtfeldt 2013). Alt efter hvilken sværhedsgrad af hæmofili A, der er tale om, er der stor risiko for at få varige mén. Fysisk bliver kroppen slidt op og der opstår stive led og muskler, som forhindrer naturlig bevægel- 22

29 se, og det kan sågar fører til invaliditet. Udover at der opstår en mindskning i bevægeligheden, er ubehandlede blødere også tvunget til at leve et liv med grumme smerter, der opstår hver gang en blødning ikke kan hele. Det giver ubehandlede blødere en hverdag, hvor sygdommen hæmofili A hele tiden skal være i fokus, da et enkelt uheld kan fører til døden. 6.2 Behandlingens historie Der er stor forskel på, om man bliver behandlet for hæmofili A, eller om bløderen er nødt til at leve med sygdommen, som den er. Da der ikke altid har været medicin til at behandle hæmofili A, er det relevant at undersøge, hvordan blødernes liv har været før, under og efter medicinens udvikling. I 1965 skete det første medicinske gennembrud indenfor behandling af hæmofili A. Kryopræcipitat blev som behandling en realitet, da en ny metode til udfældning af faktor VIII blev opdaget (Haugaard Nielsen 2007). Ved denne metode centrifugeres blodet, så plasmaet og de røde blodlegemer adskilles, hvorefter plasmaet nedfryses til -20 C. Herefter genoptøs plasmaet langsomt til 4 C, hvorved der sker en udfældning af faktor VIII samt fibrinogen. Plasmaet centrifugeres endnu en gang, og produktet, kryopræcipitat, kan fryses og opbevares til behandling af hæmofili A (Haugaard Nielsen 2007). Denne metode er stadigvæk den mest anvendte i udviklingslande, da den er billigere og ikke er teknologisk krævende (Haugaard Nielsen 2007). Kryopræcipitat blev hurtigt udbredt og taget i brug af blodbanker, da den ikke krævede noget særligt udstyr. Metoden var et stort skridt fremad i behandling af hæmofili A, men metoden medførte også en stor smittefare for blodbårne vira (Haugaard Nielsen 2007) heriblandt HIV og hepatitis C fordi det indsamlede blodplasma kunne være inficeret og dermed overføre sygdomme til patienterne med hæmofili A. 91 danske blødere er blevet smittet med HIV igennem denne behandlings form, og 177 er blevet smittet af hepatitis C i perioden fra 1965 til midten af 1980 erne (Bloderforeningen.dk 2014). En af grundene til, at smittefaren for hæmofilipatienter har været så stor, er, at der skal benyttes enormt store mængder blodplasma for at opnå tilstrækkelige mængder til én portion faktorkoncentrat. I Danmark har mængden af plasma, der industrielt skal benyttes for at fremstille én portion faktor, været på 2500 portioner plasma á cirka ¼ liter, (Hvidtfeldt 2013). Dette betyder, at det donerede blod kommer fra lige så mange forskellige donorer. I år 1986 indførte man i Danmark screening og varmebehandling for at undgå at overføre sygdomme, for når man varmer vira op til 80 C gennem 72 timer inaktiveres vira. Der er imidlertid stadigvæk risiko for at blive smittet med Creutzfeldt Jakobs sygdom. Ingen danske blødere har dog fået konstateret sygdommen (Haugaard Nielsen 2007). 23

30 I 1992 var den første rekombinante faktor VIII færdigudviklet. Ved fremstilling af rekombinant medicin anvendes babyhamsternyreceller ved hjælp af gensplejsning. Formålet med gensplejsningen er at kunne producere en stor mængde faktormedicin. Genet, der indeholder den bestemte faktor, man ønsker formeret, kobles sammen med DNA i en hamsters nyreceller metoden kaldes rekombinant DNA-teknik. Genet for den ønskede faktor bliver i hamstercellen transkripteret fra DNA til mrna, som videre bliver translateret til det kodende protein (Haugaard Nielsen 2007). Så babyhamsteren producerer altså det humane protein. Inden cellerne lagres, tester man, om de har den korrekte funktion af det humane gen og ikke indeholder vira, bakterier eller svampesporer. Cellerne opbevares i en masterbank. Cellerne lagers i afdampet gas fra flydende nitrogen, hvor temperaturen er minus 196 C, dette sikrer cellens stabilitet (Haugaard Nielsen 2007). Cellerne tages ud af masterbanken for at masseproducere cellerne. De dyrkes på overfladen af mikropartikler og opbevares i et vækstmedie, der bruges, da det er celledyrkning uden for den levende organisme. Under omrøring udskilles faktoren til vækstmediet. Ved oprensning frasorteres cellerne og vækstmediet med proteinet beholdes. Oprensningen af proteinet forløber over to trin (figur 13) (Haugaard Nielsen 2007): Anionisk ionbytningskromatografi, hvor man ved hjælp af en positivt ladet kolonne adskiller proteiner efter ladning. Først fraskilles de positivt ladede proteiner. Så tilsættes en saltkoncentration, som alt efter mængden af saltvand frasorterer proteiner med samme negative ladning. Til sidst tilføjer man til den separerede faktor et opløsningsmiddel, som kan dræbe vira. Immunoaffinitetskromatografi, hvor der bruges en kolonne med antistoffer på siden, der binder den specifikke faktor. For at udskille faktoren sænkes ph, hvilket medfører, at dele af antistofferne og proteinet får ændringer i ladning og binder dårligere. Under processen er en del af faktoren blevet aktiveret af proteaser, som kan være sket i hamstercellen eller i vækstmediet. For at få det højeste udbytte af faktormedicin skal så vidt muligt alle faktorer aktiveres ved brug af anionisk ionbytningskromatografi. Aktiveringen sker ved hjælp af en lille mængde af aktiv faktor, da en samlet stor koncentration af proteinet i kolonnen vil føre til autoaktivering (Haugaard Nielsen 2007). 24

31 Figur 13 - Anionisk ionbytningskromatografi: En kolonne, der er positivt ladet, hvor kun de negative ladet proteiner bliver i kolonnen, hvorefter den negative koncentration øges, så de forskellige proteiner udskilles, indtil kun den ønskede faktor er tilbage (Haugaard Nielsen 2007). Ved Novo Nordisk A/S anvendes en bestemt type rekombinant medicin fremstillet på faktor VIIa. VIIa er den faktor, som benyttes hos personer, der er under behandling med faktormedicin og danner antistoffer imod faktor VIII. Da personer kan risikere at udvikle inhibitorer, er det nødvendigt med et alternativ (Haugaard Nielsen 2007). Rekombinant faktor VIIa bundet til trombocytters overflade aktiverer faktor X til faktor Xa, og er med til at starte produktionen af trombin og dermed fibrin. Rekombinant faktor VIIa er, som erstatning til faktor VIII eller IX, nødt til at blive anvendt i meget højere doser end kroppens normale niveau, da faktor X ellers ikke vil blive aktiveret særligt effektivt. Det smarte ved faktor VIIa er, at faktoren ikke binder sig til inaktive trombocytter, der vil altså ikke opstå koagulation i hele kroppen (Haugaard Nielsen 2007). 25

32 7.0 Livet som bløder Behandlingsmulighederne har udviklet sig stærkt. Det er derfor interessant at undersøge, hvorledes sygdommen påvirker den enkelte bløder; for hvad betyder det i praksis at leve med en blødersygdom? I det følgende undersøges det, hvilken betydning udviklingen har haft for blødernes mulighed for at leve det gode liv. Når der tales om det gode liv, er der ofte tale om noget psykologisk. Forskere prøver at måle lykke, så bedre liv kan skabes for flest mulige mennesker (Videnskab.dk 2014). Man ser her blandt andet på den psykiske funktionsevne, som beskriver, hvordan mennesker fungerer mentalt, men også kroppens fysiske tilstand og funktionsevne. Det gode liv omfatter således både psykologiske og fysiologiske aspekter (Greve 2014). Da hæmofili A er en sygdom, giver det god mening at tale om det gode liv i forhold til kroppens fysiske tilstand. Ligeledes vil man kunne se på konsekvenserne af et muligt færdighedstab som følge af sygdommen, da sygdommen over tid kan medføre diverse handikap afhængigt af hvor alvorlig sygdommen er. Der er stor sandsynlighed for, at en sygdom som hæmofili kan påvirke de berørte psykisk. Men det er vigtig at fastslå, at sygdom ikke nødvendigvis er det modsatte af sundhed. Selv om man er syg, kan man godt trives, ligesom raske mennesker godt kan have det mentalt dårligt (Greve 2014). Når man forholder sig til det gode liv med henblik på hæmofili A, er der en ting, der umiddelbart virker som et større problem end andet: muligheden for selvrealisering (Seligman 1998). Hvis det gode liv indbefatter muligheden for at opnå sine drømme, vil hæmofili A kunne sætte begrænsninger i forhold til dette. Man vil formentlig aldrig kunne blive professionel fodboldspiller og vil formentlig få anbefalet stillesiddende arbejde. Hvis man ønsker sig andet end dette, kan sygdommen stå i vejen for en drøm og derved direkte i vejen for opnåelsen af det gode liv. Ligeledes er der mulighed for, at lysten til at få børn, hvis man har hæmofili A, kan være nedsat, da risikoen, for at ens barn og ens børnebørn får hæmofili, er større. Drømmer man om børn, kan man derfor stå i et moralsk dilemma, som igen kan have indflydelse på det gode liv (Seligman 1998). 7.1 Casestudie Det er således muligt, at hæmofili A kan have indflydelse på, om man kan opnå det gode liv. 26

33 For bedre at kunne forstå, hvad de forskellige behandlingsmetoder har betydet for personer med hæmofili igennem tiden, tages der her udgangspunkt i seks cases med en række personer, der beretter om deres liv med hæmofili. Undersøgelsen er foretaget af Danmarks Bløderforening (Bloderforeningen.dk 2014). De forskellige cases er udvalgt for at belyse eventuelle forskelle og/eller ligheder imellem blødere, der er født, henholdsvis før og efter faktormedicinen blev tilgængelig. Derfor er der medtaget personer i forskellige aldersgrupper, som på den ene eller anden måde nævner, hvorledes de har oplevet behandlingsmulighederne, og hvorledes deres sygdom har påvirket deres liv. Aage Aages case er interessant, da Aage blev født, før der kom behandlingsmedicin og han nåede at leve et langt liv med sin blødersygdom. Han blev 95 år, inden han døde i 2009, hvor han var den ældste bløder i Danmark og muligvis på verdensplan. Aage nåede at få to børn og fire børnebørn på trods af det moralske dilemma (Bloderforeningen.dk 2014). Han ville egentlig gerne have været landmand, men han måtte finde en anden karriere, da hans hæmofili gjorde, at han ikke ville kunne holde til det. Aage havde til sidst i livet ofte blødninger, der skyldes svage blodkar, dette kan dog være fordi, at Aage var en ældre herre (Bloderforeningen.dk 2014). Paul Paul er 63 år og er dermed født før faktormedicinen blev tilgængelig. Han har hæmofili B i svær grad og kommer fra en familie med mange blødere. I hans generation er der udover ham og hans bror fire andre blødere i deres familie. Paul har ikke som barn tænkt meget over sygdommen, da det først var i tyverne, han begyndte at få blødninger i sine knæ. Han har dog været indlagt i syv uger, da han skulle have trukket visdomstænder ud. Gennem Pauls liv har medicinen udviklet sig meget, så i år 2000, da han skulle have lavet noget ved tænderne, kunne han undgå indlæggelse. Han kan også tage ud at rejse, hvis han tager faktormedicin op til. Han tager kun faktormedicin, hvis han har mistanke om en blødning. I 2006 fik Paul et nyt knæ, efter hans knæ, grundet mange blødninger, fastlåste sig i 14 dage (Bloderforeningen.dk 2014). Palle Palles liv er i høj grad blevet påvirket af behandlingsmulighederne af hæmofili, da han er blevet smittet med HIV gennem faktormedicinen, inden varmebehandlingen blev indført. Dette var, som tidligere nævnt, tilfældet for en stor del af bløderne, inden de grundige screeningsprocesser blev indført. Når Palle tager sin medicin mod HIV, føler han sig syg, hvorimod han føler sig rask, når 27

34 han ikke tager medicinen. Han vil hellere leve et kort, men stærkt liv, end et langt sygdomsfuldt liv, så det kan være svært at finde motivationen til at tage pillerne. HIV-medicinen er dog heldigvis blevet bedre, og Palle har det så godt, at han til tider helt glemmer, at han er syg. Palle beretter, at han ikke bange for døden, da han på en rejse til Australien fik en hjerneblødning og var tæt på at dø. Her fandt han ud af, at døden ikke er farlig. Han er til gengæld bange for at dø langsomt. Han beskriver sig selv som stor, stærk og selvstændig (Bloderforeningen.dk 2014). Theis Theis har hæmofili i svær grad, og han i talesætter, hvordan sygdommen og behandlingsmulighedernes udvikling har påvirket netop hans liv. Han har stort set oplevet hele udviklingen, der er sket inden for behandling af hæmofili, da han er født i starten af 1950 erne, hvor faktormedicinen ikke var opfundet. Da han var barn, fik han og hans forældre at vide, at han ikke skulle regne med at leve længe, da gennemsnitsalderen for blødere var 6-7 år på daværende tidspunkt. Theis beretter, hvordan han som lille kunne mærke, når der var en blødning på vej, og da der ikke var nogen mulighed for behandling, pakkede han en bunke bøger og legetøj sammen, så han var klar til at være sengeliggende det næste stykke tid. Dog erindrer han, at der ikke var meget, som man havde lyst til, da blødningerne forårsagede stærke smerter. I princippet var det muligt at få blodtransfusion som behandling, men denne metode var forbeholdt livstruende blødninger (Bloderforeningen.dk 2014). Muligheden for behandling med kryopræcipitat efter 1965, og især den efterfølgende udvikling indenfor behandlingsområdet, har for Theis medført en enorm glæde og frihed, som han ikke havde tidligere. Theis har nu muligheden for at kunne rejse, og han har været på adskillige rejser til lande langt væk en stor modsætning til, at han ikke engang kunne tage til Bornholm med skolen, uden han fik en blødning som barn (Bloderforeningen.dk 2014). Selv den dag i dag tænker Theis dog meget over at passe på sig selv, og han beskytter sig så vidt muligt mod blødninger, hvilket betyder, at han konstant kigger ned, hvor han går, for at undgå at falde. I dag tager han medicinen præventivt intravenøst, hvilket han bruger cirka 10 minutter om dagen på. Dette ser Theis dog ikke som særligt lang tid, og den præventive behandling har gjort, at Theis ikke har oplevet nogen alvorlige blødninger de sidste år kun mindre blødninger. Grundet fremskridt indenfor behandlingsmetoder tør Theis godt tænke over sin fremtid; han tør at lægge planer længere ude i fremtiden. Til gengæld frygter Theis, at han en dag bliver hjælpeløs og ikke kan udtrykke sin sygdom over for andre, såsom personalet på plejehjemmet. Frygten kom- 28