Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 18. september 2013

Transkript

1 Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 18. september 2013 Afbud: Bodil O, Else Hjortbak, Dorthe Hansen, Hanne Berg, Anne Birgitte Langsted, Troels Niemann Referent: Randi 1. Velkommen til Lise Svenningsen og Inga Gielsgaard Referat: Pernille bød Lise speciallæge i gastroenterologi og Inga konst. afdelingssygeplejerske i MM velkommen som nye medlemmer af kvalitetsudvalget. 2. Referat fra Kvalitetsrådsmøde 6. juni og 19. august 2013 v/steen Den 6. juni 2013 a) Faldscreening Referat: Anne Birgitte og Steen har udarbejdet et forslag til en ny retningslinje hvor lægen ved en basal faldudredning kan vurdere om patienten skal henvises til en specialiseret faldudredning hos speciallæge eller udredning hos egen læge. Retningslinjen har været drøftet i Kvalitetsrådet og der arbejdes videre med at gøre den færdig til anvendelse i HEV. Der arbejdes endvidere med at data kan lægges ind i den eksisterende SFI. Ida Gøtke vil endvidere bringe retningslinjen med i det Regionale kvalitetsråd.. b) Infusion med blodkomponenter Referat. Den nye retningslinje er på vej til læsekvittering til det kliniske personale. Blodbankens personale har desuden tilbudt at informerer om de nye retningslinjer, flere afsnit har allerede taget imod tilbuddet. Den 19. august 2013 a) Patientforløbsbeskrivelser Referat: der er lavet et skriftligt oplæg til hvordan der kan arbejdes med patientforløbsbeskrivelse. Oplægget præsenteres på de næstkommende FLmøder med AL. På møderne udvælges de patientforløb som funktionsledelserne ønsker at gå i gang med, med udgangspunkt i de forløb afdelingen skal have beskrevet. Det er ikke en uoverkommelig opgave i flg. Steen, der skal tages udgangspunkt i de allerede beskrevne pakkeforløb, cancerudredningsforløbsbeskrivelser. Udfordringen er at udarbejde patientforløbene så de fremstår som tværfaglige forløb. På FL møderne deltager Pernille og vil være den der kan kontaktes, hvis der er spørgsmål eller der savnes inspiration til arbejdet. Når alle FL møderne er afholdt vil Pernille lave en liste over alle de udvalgte patientforløb der skal beskrives,

2 så kvalitetsudvalget og afsnittene kan bruge den som styringsredskab på, hvor langt de respektive afsnit er med beskrivelserne og hvornår vi er i mål. b) Mini-LUP 2013 Referat: Pernille fremlægger resultaterne fra Medicinsk afdeling. Mini LUP er lavet med det formål at blive klogere på de områder der ved LUP 12 var en fælles udfordring for HEV, ved at spørge om patienternes udsagn De fire områder er kontaktperson, patientens oplevelse af fejl/ uventet hændelse, skriftlig information og tryghed ved udskrivelsen. Nogle afsnit har haft mulighed for at drøfte Mini luppen på personalemøder og de lokale kvalitetsteam. Specielt resultatet af skriftlig information blev drøftet. Betina: oplever ofte at de udleverede information ligger urørte tilbage ved udskrivelsen. MSA har besluttet at udarbejde et kortere udgave af skriftlig information om hvad patienter og pårørende kan forvente af indlæggelsen. Britta informerer om at der er mulighed for at oprette QR- koder, så patienter har mulighed for selv at tilgå informationsmateriale via smartphones. Beslutning: 1) Det skriftlige informationsmateriale der allerede nu findes vedr. undersøgelser eller behandlinger som patienten gennemgår (uden for afsnittet eks. røntgen), skal være let tilgængelig for plejepersonalet og læger som giver den mundtlige information, så de kan udlevere materialet til patient og eller pårørende. Det kunne være en opgave for en sekretær at pjecerne er printet ud og opdateret. 2) Alle afsnit skal tilbagemelde inden 1. nov 13 til Pernille eller Randi om de ønsker afsnittets skriftlige informationer skal oversættes til andre sprog end engelsk og tysk 3. Status på sepsis- og tryksårspakken v/ Randi Referat: a) SIRS vurdering og sepsispakken: Implementering af sepsispakken går ikke godt. Lægerne henter ikke SFI en HEV- sepsis frem når der ved SIRS vurderingen er en begrundet mistanke om sepsis. Der blev rejst følgende spørgsmål: Er det meningen at alle med mistanke om sepsis skal registreres i sepsispakken? Eller er det de patienter der reelt er septiske? Spørgsmålet sendes til SIRS- gruppen på HEV plan. Det vil formodentlig behov for mere undervisning af læger. b) Tryksårspakken Den sammensatte SFI blev tilgængelig i august måned. Positive tilbagemeldinger fra plejepersonalet. Venter på udmelding fra K&U mht. evt ny baseline audit forud for endelige datatræk fra InfoRM. 4. Audit på medicingennemgang v/steen

3 Referat: Der er udarbejdet ny instruks og nyt redskab til medicingennemgang med hjælp fra Medicinsk Afdeling. Der auditeres igen på HEV niveau her i efteråret, MM deltager. Resultatet fremlægges på næste kval. møde. Frem over bliver det med. afd. selv, der skal auditere på medicingennemgang. 5. Klinikerens kæreste eje v/ Britta Status og videre forløb Referat: Navnet ændres til Tværfaglig basisdokumentation. Udrulles i alle afsnit 3. oktober 13. Projektgruppen er nedlagt og fremover vil spørgsmål, ønsker og nye initiativer blive behandlet af den nyoprettede tværfaglige dokumentationsgruppe i HEV. Her er med. afd. repræsenteret med Anne Birgitte Pedersen og Randi Bligaard 6. Opfølgning på servicemål v/ Tina Referat: forårets og sommerens indsats på opfylde målet har virket. Flot indsats. Pernille har netop trukket de seneste tal og her ses en svag stigning af ikke skrevne/dikterede epikriser. Tina H mener, at det kan skyldes at det forsat er patienter med ASA- overgange, der kan hænge et par døgn. Tallene følges forsat med stor bevågenhed fra HL og fra AL s side. 7. Patientsikkerhed v/ Randi a) Årsrapport ang. mønstre og tendenser Referat: på næste erfa-møde for patientsikkerhedsnøglepersoner hentes data på mønstre og tendenser for de afsnit der er relevante. De lokale data drøftes på kvalitetsteammøderne. Randi henter data for Medicinsk Afdeling fremlægges på næste kvalitetsudvalgsmøde. Viser det sig at der er kvalitetsbrist, der er generelle for afdelingen udarbejdes der handleplaner for dette. Kvalitetsudvalget skal identificere de fokusområder som skal arbejdes med i 13/14. b) Resultat af observation/ intern survey på Patientidentifikation Referat: Resultatet viser store forskelligheder i afsnittene. Der er behov for yderligere observation/intern survey i nogle afsnit. Dette er dagsordensat på kvalitetsteammøderne. Det besluttes at der inden akkrediteringen marts 13 skal laves en samlet observation/intern survey i alle afsnit. c) Reservelæge som patientsikkerhedsnøgleperson Drøftelse af om der skal være en reservelæge som patientsikkerhedsnøgleperson og i så fald hvilke opgaver der ligger i funktionen Referat: Der er enighed om at der forsat er behov for en yngre læge som patientsikkerhedsnøgleperson. Det er vigtigt at der er lavet en funktionsbeskrivelse så der kan tages ansvar i forhold til denne. Malene Wienberg (nuværende patientsikkerhedsnøgleperson i RHE) går på orlov, en

4 ny er udpeget Linda Kievit. Malene, Linda og Randi laver et udkast til funktionsbeskrivelse og denne fremlægges på næste kvalitetsudvalgsmøde. Der skal så herefter udpeges en reservelæge i Holstebro. Ekstra punkt:prøvesvar /Tina Holmgård Referat: Er det muligt at skanne de svar ind, som stadig ikke foreligger elektroniske, og så kunne lægen fra arkivfunktionen godkende svaret og samtidig altid tilgå det via EPJ? Beslutning : Britta og Ilse vil gå videre med spørgsmålet til KIT organisationen Information uden kommentar: Hygiejneaudit/resultat af prævalsundersøgelse Resultatet fra Medicinsk Afdeling er meget flot (se vedhæftede fil). Vi afventer næste hygiejneaudit og prævalensundersøgelse. Fravalgte standarder på trin 4 Vi har mulighed for på sygehusniveau at fravælge at arbejde med trin 4 på op til 50 % af standarderne i DDKM2. Der er i Kvalitetsrådet truffet beslutning om at disse 8 vil være Ikke prioriteret helt frem til Akkrediteringen i Standard Standardtekst nummer Datasikkerhed Patientklager og patientforsikringsskade-erstatningssager Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data Ansættelse af personale Introduktion af nyt personale Uddannelse og kompetenceudvikling Interne beredskabshændelser Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug Efter selvevalueringen i nov kan Kvalitetsrådet drøfte, om vi skal have flere akkrediteringsstandarder på listen over Ikke Prioriterede på Trin 4. Tværfaglig dokumentationsråd Der er i Hospitalsenheden Vest nedsat et tværfagligt dokumentationsråd. Det Tværfaglige Dokumentationsråd skal medvirke til at sikre og forbedre kvaliteten og ensartethed i dokumentationen i patientens journal for at højne kontinuiteten og sikkerheden for patienten på Hospitalsenheden Vest. Fra Medicinsk Afdeling deltager Anne Birgitte Langsted Pedersen og Randi Bligaard.

5