Andre søgeord: KOL, vægt, ernæringsscreening, energibehov, ernæringssupplement, kostvejledning

Transkript

1 Titel Søgeord Klinisk retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation Hovedsøgeord: Ernæring Andre søgeord: KOL, vægt, ernæringsscreening, energibehov, ernæringssupplement, kostvejledning Arbejdsgruppe Hovedforfatter: Pernille Maria Wodskou, cand.scient.san., sygeplejerske. Projektleder, lungemedicinske afdelinger, Region Hovedstaden Arbejdsgruppe (i alfabetisk rækkefølge): Karen Bagger Ersgard 1, MKS, sygeplejerske. Udviklingssygeplejerske, medicinsk afdeling, Regionshospitalet Horsens Tina Lynge, MVO, sygeplejerske. Klinisk oversygeplejerske, medicinsk afdeling, Frederiksberg Hospital Minna Nielsen, MKS, sygeplejerske. Udviklings- og kvalitetskoordinator, lunge- og infektionsmedicinsk afdeling, Hillerød Hospital Grisja Strømstad, master i sundhedspædagogik, sygeplejerske. Klinisk oversygeplejerske, lungemedicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital Britt-Marie Sølvkjær, SD, sygeplejerske. Klinisk vejleder, lungemedicinsk afdeling, Amager Hospital Ingelise Trosborg, MVO, sygeplejerske. Klinisk udviklingssygeplejerske, lungemedicinsk afdeling, Gentofte Hospital Kontaktperson: Pernille Maria Wodskou. pwod0002@bbh.regionh.dk Konsulenter: Vibeke Sode, cand.scient. klinisk ernæring, klinisk diætist, medicinsk afdeling, Frederiksberg Hospital Nina Godtfredsen, læge, ph.d., lungemedicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital Jon Torgny Wilcke, læge, ph.d., lungemedicinsk afdeling, Gentofte Hospital 1 Karen Ersgaard har deltaget i arbejdsgruppen på fokuseret spørgsmål 2, og været konsulent på de øvrige spørgsmål. 1

2 Godkendelse Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer. ( Dato Godkendt dato: 1. januar 2011 Revisions dato: 1. april 2013 Ophørs dato:31. december 2013 Bedømt af Målgruppe Resumé Resumé Baggrund Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både internt og eksternt og ved en offentlig høring. Bedømmelsesprocessen er beskrevet på: Sundhedsfagligt personale med ansvar for behandling 2 af patienter indlagt med KOL i exacerbation. Her følger et kort resumé af baggrund, formål, anbefalinger og indikatorer. Resumé er ligeledes vedlagt som Bilag 6. Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er karakteriseret ved nedsat lungefunktion, som ikke er fuldt reversibel, og kan medføre forskellige systemiske effekter, bl.a. underernæring. Årligt indlægges ca personer med KOL, hvoraf ca har KOL som aktionsdiagnose, og ca dør. Patienter, der indlægges med KOL i exacerbation, er ofte ældre og i GOLD-stadie 3 eller 4. Underernæring forekommer hyppigt hos patienter med KOL, med en forekomst på ca % hos indlagte og ambulante patienter. Underernæring og/eller vægttab øger risikoen for død betydeligt. Patienter med BMI på mellem 25 og 30 og stabil vægt har den bedste prognose. Årsagen til underernæring kan være et øget energibehov pga. et forhøjet basalstofskifte hos patienter med KOL, som ikke imødekommes af et tilsvarende øget energiindtag. Dette er særligt udtalt under indlæggelse med KOL i exacerbation. 2 Behandling defineres ud fra Sundhedslovens kapitel 1, 5: Behandling omfatter efter denne lov undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. (1) 2

3 Retningslinjen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Vejledningen indeholder bl.a. et ernæringsscreeningsinstrument og vejledning til valg af kostform. Pga. de særlige ernæringsrelaterede problemer, som patienter med KOL har, fx at BMI helst skal være mellem 25-30, og at basalstofskiftet almindeligvis, og særligt under exacerbation, er forhøjet, er det usikkert, om Sundhedsstyrelsens vejledning umiddelbart kan overføres til denne gruppe patienter. På den baggrund undersøger retningslinjen evidensen for screening, beregning af energibehov, valg af ernæring under indlæggelsen og valg af ernæringsplan ved udskrivelsen efter indlæggelse for KOL i exacerbation. Patientgruppen er alle patienter, der er indlagt med KOL i exacerbation, og som kan spise frit. Retningslinjen ekskluderer patienter, hvor plejepersonalet ikke selvstændigt kan tage stilling til patientens kost, samt patienter i terminalt forløb. Resumé Formål Forkortelser: ONS: (engelsk:) Oral nutritional supplements. Dansk: ernæringssupplement, fx energi- og proteindrikke og pulver til berigelse af fødevarer. At identificere ernæringsmæssig risiko hos patienter indlagt med KOL i exacerbation At forebygge vægttab under indlæggelsen At fremme vægtøgning efter udskrivelsen Resumé Anbefalinger Anbefalinger for screening for ernæringsmæssig risiko: Sundhedsstyrelsens ernæringsscreeningsinstrument kan anvendes til patienter indlagt med KOL i exacerbation med følgende ændringer: Primær screening: nedre grænse for normalt BMI kan ændres til 25,0 (2) IV(11,18,20,21) IIb. (C*) Sekundær screening: BMI under 25 kan udløse 1 point (2) IV(11,18,20,21) IIb. (C*) Sekundær screening: KOL i exacerbation kan udløse 2 point (2) IV(31) III. (D*) I bilag 5 har vi udarbejdet et eksempel på, hvordan 3

4 anbefalingerne ser ud i et skema svarende til Sundhedsstyrelsens ernæringsscreeningsinstrument. Anbefalinger for beregning af energibehov: Tabellen til estimering af energi- og proteinbehov i Sundhedsstyrelsens vejledning kan anvendes til patienter indlagt med KOL i exacerbation. Kolonnen vægtøgning, sengeliggende kan anvendes til alle patienter (31) III. (D*) Anbefalinger for valg af ernæring under indlæggelsen: ONS kan med fordel tilbydes patienter indlagt med KOL i exacerbation, som har behov for hjælp til at øge indtaget af energi og protein (43,44) Ib. (B*) Sondeernæring kan tilbydes patienter, som ikke kan opnå deres energibehov via almindelig kost og ONS. Hvis sondeernæring ikke er gennemførlig, kan patienten tilbydes parenteral ernæring (2) IV. (D) Patienter med KOL kan med fordel tilbydes små frem for store portionsstørrelser ONS (45) Ib (46) IIa. (B*) Patienter bør tilbydes ONS ud fra individuelle præferencer (45) Ia, (47) Ib. (A) Anbefalinger for ernæringsplan ved udskrivelsen: Patienter, hvor vægtøgning er ønskeligt, kan med fordel tilbydes ONS sammen med individuel kostvejledning og opfølgning efter udskrivelsen (51,52) Ib, (53) III. (B*). Derimod kan det ikke anbefales at ONS er eneste intervention (48-50) Ia. (A) Resumé Indikatorer Monitorering af screening for ernæringsmæssig risiko: Indikator: Andelen af patienter, som screenes for ernæringsmæssig risiko indenfor 24 timer. Standard: 85 % Monitorering af beregning af energibehov: Indikator: Andelen af patienter i ernæringsmæssig risiko (jf. ernæringsscreening), hvor energibehovet er estimeret indenfor 24 timer. Standard: 85 % Monitorering af valg af ernæring under indlæggelsen: 4

5 Indikator: Andelen af patienter i ernæringsmæssig risiko (jf. ernæringsscreening), hvor der er udarbejdet plan for ernæring indenfor 48 timer. Standard: 85 % Monitorering af ernæringsplan ved udskrivelsen: Indikator: Andelen af patienter i ernæringsmæssig risiko (jf. ernæringsscreening), hvor der er taget stilling til, om der skal etableres en ernæringsplan ved udskrivelsen. Standard: 85 % Monitorering: Monitorering kan foregå ved halvårlig journalaudit, hvor andelen af journaler, der lever op til ovenstående indikatorer, sammenlignes med standarderne for de enkelte anbefalinger. Standarderne er valgt på baggrund af gældende standarder i Region Hovedstaden. Baggrund Forkortelser og begrebsafklaring BMI: Body Mass Index. Ernæringsmæssig risiko: Begrebet stammer fra Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko (2). En patient er i ernæringsmæssig risiko, når vedkommende scorer 3 eller flere point i screeningen. Ernæringsplan: En individuel kostplan, som patienten kan følge hjemme, samt en plan for opfølgende kostvejledning. Exacerbation: Akut forværring af KOL. Dvs. forværret åndenød, hoste og ekspektorat. Fedtrig kost 3 : kost med en fedtenergiprocent på mindst 40 %. FEV 1 : Forceret ekspiratorisk volumen i første sekund. FFM: Fedtfri masse. FVC: Forceret vitalkapacitet. 3 I Fødevarestyrelsens Anbefalinger for dansk institutionskost, 2009, anbefales energifordelingen i sygehuskost at indeholde 40 % fedt (3). Fedtrig kost defineres derfor som minimum at indeholde 40 % fedt. (3). 5

6 KOL: Kronisk obstruktiv lungesygdom (FEV 1 /FVC < 70 %). GOLD-stadie: KOL inddeles i fire stadier defineret af Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (4,5): Stadie 1: Mild KOL (FEV 1 80 % af forventet). Der er ingen eller få symptomer, fx hoste eller ekspektorat. Stadie 2: Moderat KOL (80 % > FEV 1 50 % af forventet). Symptomerne er dyspnø ved anstrengelse, hoste og ekspektorat. Stadie 3: Svær (50 % > FEV 1 30 % af forventet). Symptomerne er sværere, og der opstår gentagne exacerbationer. Stadie 4: Meget svær KOL (FEV 1 < 30 % af forventet, eller FEV 1 < 50 % af forventet med kronisk respirationsinsufficiens). Risiko for udvikling af højresidigt hjertesvigt og livstruende exacerbationer. Kulhydratrig kost 4 : kost med en kulhydratenergiprocent på mindst 55 %. ONS: (engelsk:) Oral nutritional supplements. Dansk: ernæringssupplement, fx energi- og proteindrikke og produkter til berigelse af fødevarer. RCT: Randomiseret kontrolleret undersøgelse. REE: Resting energy expenditure = basalstofskiftet. VCO 2 : kuldioxidudskillelse. Indledning Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) defineres ved nedsat lungefunktion, som ikke er fuldt reversibel (4,5). Mellem 9 og 14 % af den danske befolkning over 35 år lider af KOL, svarende til mellem og personer, hvoraf ca har KOL i stadie 3 eller 4. Prævalensen stiger med alderen og er højere for mænd end for kvinder (6,7). Årligt indlægges ca personer med KOL, hvoraf ca har KOL som aktionsdiagnose og ca dør af sygdommen (5). Patienter, der indlægges med KOL i exacerbation, er ofte ældre og i GOLD-stadie 3 eller 4. En 4 I Fødevarestyrelsens Anbefalinger for dansk institutionskost, 2009, anbefales energifordelingen i normalkost at indeholde 55 % kulhydrat (3). Kulhydratrig kost defineres derfor som minimum at indeholde 55 % kulhydrat. 6

7 dansk undersøgelse viste, at 38 % var mellem år, og 85 % var over 55 år (8) med en gennemsnitsalder på 71 år. De fleste havde tidligere været indlagt pga. KOL, heraf 28 % inden for den seneste måned. Undersøgelsen viste også, at 36 % døde i løbet af det første år efter udskrivelsen (9). KOL kan medføre forskellige systemiske effekter, bl.a. tab af fedtfri masse (FFM) og øget basalstofskifte (4,5). Prævalens af underernæring hos KOL-patienter Underernæring forekommer hyppigt blandt patienter med KOL. Hos deltagere i KOL-rehabilitering, ambulante KOLpatienter og patienter indlagt med KOL i exacerbation er forekomsten af underernæring ca % (10-16). Forekomsten af underernæring er højest blandt patienter med KOL i et højt GOLD-stadie (14,17) og blandt kvinder (16,17). Konsekvenser af underernæring for KOL-patienter Underernæring øger risikoen for død betydeligt (11,15,17-22), og der ses en overdødelighed blandt patienter med lav FFM på trods af normalt body mass index (BMI) (15,17). Undersøgelser har vist, at vægtøgning nedsætter risikoen for død hos patienter med svær KOL, mens vægttab øger risikoen (21,22). Den bedste prognose har patienter med BMI på (11,18,20,21). Studier har også vist, at underernæring øger risikoen for hyppige genindlæggelser (23-25) og lavere livskvalitet (26-28). Mulige årsager til underernæring hos KOL-patienter Undersøgelser tyder på, at underernæring bl.a. skyldes et øget energibehov pga. et forhøjet basalstofskifte hos patienter med KOL, som ikke imødekommes af et tilsvarende øget energiindtag (29,30). Dette forhold er særligt udtalt under indlæggelse med KOL i exacerbation (31). En dansk undersøgelse har vist, at patienter generelt ikke får dækket deres energibehov under indlæggelse (32). Dette gælder formentlig også for patienter indlagt med KOL i exacerbation, og kan udgøre en medvirkende faktor for vægttab hos patienterne. Underernæring af hospitalspatienter medfører bl.a. langsom mobilisering, nedsat kraft af respirationsmuskulaturen og hyppigere infektioner (2). Patienternes perspektiv 7

8 Undersøgelser har vist, at mange patienter med KOL har nedsat appetit, dyspnø under og efter et måltid, oplever tidlig mæthed og har gener fra mave-tarmkanalen, som fx ubehag, forstoppelse og oppustethed, som nedsætter patientens kostindtag (33,34). Små hyppige måltider fordelt på hele dagen blev beskrevet som en strategi til at håndtere disse problemer (33). Udover denne strategi har forskere også foreslået, at fedtrig kost bør foretrækkes frem for kulhydratrig kost, med den begrundelse, at kulhydratrig kost påvirker vejrtrækningen mere end fedtrig kost (35). Der er beskrevet følelser som skam, vrede og tristhed i forbindelse med spisesituationer, hvor underernærede patienter med KOL ikke føler, at de kan leve op til eget tidligere eller andres normale kostindtag (33). En del underernærede patienter med KOL ser positivt på vægttab og det at være tynd, hvilket medfører en yderligere udfordring for sundhedspersonalet (34,36). Problemstilling Retningslinjen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko (2). Vejledningen indeholder et ernæringsscreeningsinstrument (NRS-2002 (37)) til identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko og en behandlingsplan, som bl.a. indeholder en tabel til estimering af energi- og proteinbehov og en vejledning i valg af kostform. Sundhedsstyrelsens vejledning er generisk, og det er usikkert, om den umiddelbart kan overføres til patienter indlagt med KOL i exacerbation pga. disse patienters særlige ernæringsrelaterede problemer, bl.a. i forhold til optimalt BMI, et forøget basalstofskifte og sygdommens systemiske effekter. Det giver sig til udtryk i forhold til bl.a. screening og estimering af energibehov. Ifølge ernæringsscreeningsinstrumentet vil en patient indlagt med KOL i exacerbation, der har et BMI over 20,5, ikke screenes til at være i ernæringsmæssig risiko, såfremt vedkommende ikke har tabt sig eller haft nedsat kostindtag. Dette er i modstrid med viden præsenteret ovenfor, at patienter med KOL helst skal have et BMI mellem 25 og 30 (11,18,20,21). Screeningsinstrumentet er bl.a. udviklet på baggrund af randomiserede studier af effekten af ernæringssupplement i forskellige sygdomspopulationer (37). Der er kun inkluderet ét studie med deltagelse af KOL 8

9 patienter, og det er foretaget under rehabilitering (38), og altså ikke under indlæggelse med KOL i exacerbation. Tabellen med estimater af energi- og proteinbehov er baseret på beregningen af Harris og Benedict, som er den mest brugte beregning af energibehov (39). Beregningerne er ikke afprøvet i forhold til KOL patienter, som i mange tilfælde har et øget energibehov på grund af et øget basalstofskifte (29-31). Afgrænsning Denne retningslinje supplerer de elementer af Sundhedsstyrelsens vejledning, som er specifikke for patienter indlagt med KOL i exacerbation. Det drejer sig om primær og sekundær screeningen, estimering af energibehov og valg af kostform. Retningslinjen beskæftiger sig ikke med proteinbehov, monitorering af kostindtag og vægtudvikling. Retningslinjen omhandler identificering og forebyggelse af underernæring. Patientgruppe Alle patienter, der er indlagt med KOL i exacerbation, og som ikke har behov for lægeordineret kost. Retningslinjen ekskluderer patienter i terminalt forløb. Formål At identificere patienter med risiko for udvikling af underernæring under indlæggelse med KOL i exacerbation At forebygge vægttab under indlæggelsen At fremme vægtøgning efter udskrivelsen Metode Kliniske spørgsmål Hvilke tiltag bør iværksættes til patienter i ernæringsmæssig risiko indlagt med KOL i exacerbation? Herunder Screening for ernæringsmæssig risiko ved indlæggelsen Vurdering af patientens energibehov under indlæggelsen Valg af ernæring under indlæggelsen Valg af ernæringsplan ved udskrivelsen 9

10 De fokuserede spørgsmål 1. Findes der KOL-specifikke ernæringsscreeningsinstrumenter, der er mere valide end NRS-2002 i forhold til at identificere patienter indlagt med KOL i exacerbation i ernæringsmæssig risiko? 2. Hvilken evidens er der for, at en metode til beregning af KOL-patienters energibehov under exacerbation er mere valid i forhold til estimering af det reelle energibehov, end estimatet i tabellen i Sundhedsstyrelsens vejledning? 3. Hvilken evidens er der for, at ONS i større grad end intet supplement øger energiindtaget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation? 4. Hvilken evidens er der for, at ONS er lige så egnet som rutinemæssig brug af sondeernæring eller parenteral ernæring til øgning af energiindtaget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation? 5. Hvilken evidens er der for, at små portionsstørrelser medfører færre sygdomssymptomer og øget alment velvære hos patienter med KOL, sammenlignet med større portionsstørrelser? 6. Hvilken evidens er der for, at fedtrig ONS (fedtenergiprocent mindst 40 %) medfører færre sygdomssymptomer og større alment velvære hos patienter med KOL end kulhydratrig ONS (kulhydratenergiprocent mindst 55 %)? 7. Hvilken evidens er der for, at ONS øger vægten hos ikke-indlagte patienter med KOL, sammenlignet med intet supplement? 8. Hvilken evidens er der for, at en kombineret indsats med ONS og kostvejledning øger vægten hos ikkeindlagte patienter med KOL, sammenlignet med ingen indsats? Søgestrategi Den systematiske litteratursøgning blev senest opdateret i marts 2010 i følgende databaser: Pubmed, Cochrane, 10

11 Embase og Cinahl. I bilag 1 kan søgestrategien ses i tabelform inkl. limits. Alle abstracts blev læst og vurderet uafhængigt af to personer ud fra på forhånd fastlagte in- og eksklusionskriterier. Såfremt uenighed om inklusion af et abstract ikke umiddelbart kunne løses ved dialog, eller der var tvivl om relevansen, blev abstractet inkluderet. Alle studietyper blev inkluderet i denne fase. Manglende abstract var eksklusionskriterium i forhold til alle de fokuserede spørgsmål. De øvrige kriterier samt søgeord er beskrevet herunder: Fokuseret spørgsmål 1: MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Assessment; Malnutrition. Fritekst: COPD; COPD exacerbation; screening; nutrition screening; nutrition screening tool; malnutrition; undernutrition. Antal abstracts (inkl. overlap): 52 Inklusionskriterier: Omhandler et ernæringsscreeningsinstrument udviklet specifikt til patienter indlagt med KOL i exacerbation eller det ernæringsscreeningsinstrument, som anbefales af Sundhedsstyrelsen. Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter indlagt med KOL i exacerbation, omhandler ikke et ernæringsscreeningsinstrument, omhandler intuberede patienter. Fokuseret spørgsmål 2: MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Energy Metabolism; Calorimetry. Fritekst: COPD exacerbation; energy metabolism; calorimetry; doubly labelled water. Antal abstracts (inkl. overlap): 210 Inklusionskriterier: Omhandler energiforbruget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation. Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler intuberede patienter. Fokuseret spørgsmål 3: MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Therapy. Fritekst: COPD; COPD exacerbation; nutrition therapy; nutritional support; oral nutrition supplements. 11

12 Antal abstracts (inkl. overlap): 132 Inklusionskriterier: Omhandler patienter indlagt med KOL i exacerbation og effekten af ONS. Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler andre typer interventioner, fx sondeernæring, parenteral ernæring eller forskellige typer kosttilskud (fx vitaminer, mineraler, fiskeolie osv.), omhandler intuberede patienter. Fokuseret spørgsmål 4: MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Therapy; Enteral Nutrition; Parenteral Nutrition. Fritekst: COPD; COPD exacerbation; nutrition therapy; oral nutrition supplements; nutritional support; tube feeding; enteral nutrition; parenteral nutrition. Antal abstracts (inkl. overlap): 66 Inklusionskriterier: Omhandler patienter indlagt med KOL i exacerbation og effekten af ONS sammenlignet med sondeernæring eller parenteral ernæring. Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler andre interventioner, fx forskellige typer kosttilskud (fx vitaminer, mineraler, fiskeolie osv.), omhandler intuberede patienter. Fokuseret spørgsmål 5: MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Portion Size. Fritekst: COPD; portion size. Antal abstracts (inkl. overlap): 8 Inklusionskriterier: Omhandler betydningen af forskellige portionsstørrelser / energimængde pr portion til patienter med KOL. Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler intuberede patienter. Fokuseret spørgsmål 6: MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Diet, Carbohydrate-Restricted; Diet, Fat- Restricted. Fritekst: COPD; high fat diet; high carbohydrate diet. Antal abstracts (inkl. overlap): 29 Inklusionskriterier: Omhandler betydningen af henholdsvis fedtrig og kulhydratrig ONS til patienter med KOL. 12

13 Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler intuberede patienter. Fokuseret spørgsmål 7: Samme søgning som fokuseret spørgsmål 3. MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Therapy. Fritekst: COPD; COPD exacerbation; nutrition therapy; nutritional support; oral nutrition supplements. Antal abstracts (inkl. overlap):123 Inklusionskriterier: Omhandler patienter med KOL, der ikke er indlagt eller deltager i rehabilitering. Omhandler effekten af ONS. Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler andre interventioner, fx sondeernæring, parenteral ernæring eller forskellige typer kosttilskud (fx vitaminer, mineraler, fiskeolie osv.), omhandler patienter, der er indlagt eller deltager i rehabilitering. Fokuseret spørgsmål 8: MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Therapy; Counseling. Fritekst: COPD; nutrition therapy; oral nutrition supplements; nutritional support; dietary counseling. Antal abstracts (inkl. overlap): 10 Inklusionskriterier: Omhandler patienter med KOL, der ikke er indlagt eller deltager i rehabilitering. Omhandler effekten af en samlet ernæringsindsats med ONS og kostvejledning. Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler andre interventioner, fx sondeernæring, parenteral ernæring eller forskellige typer kosttilskud (fx vitaminer, mineraler, fiskeolie osv.), omhandler patienter, der er indlagt eller deltager i rehabilitering. Referencelister fra tidligere publicerede retningslinjer og artikler blev gennemgået og funktionen Related Articles på Pubmed benyttet for at finde relevante artikler, som ikke var dukket op via den systematiske søgning i databaserne. Artiklerne til de inkluderede abstracts blev læst og vurderet ved hjælp af tjeklister og tilhørende vejledninger 5 uafhængigt af to patienter ud fra fastlagte in- og 5 Tjeklisterne og vejledningerne stammer fra det tidligere Sekretariat for Referenceprogrammer (SfR) i Sundhedsstyrelsen og er hentet fra Center for Kliniske Retningslinjers hjemmeside 13

14 eksklusionskriterier, der var fælles for alle 8 fokuserede spørgsmål, og som udover kriterierne for abstracts indeholdt: Inklusionskriterier: Studietype (systematisk oversigtsartikel, randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse (RCT), ikkerandomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse, kohorteundersøgelse, case-kontrolundersøgelse, valideringsstudie), sprog (dansk, engelsk, norsk og svensk). Eksklusionskriterier: Studietype (oversigtsartikel, ledere, breve), studier af utilstrækkelig kvalitet jf. vejledning til tjeklisterne, studier der er indeholdt i en inkluderet systematisk oversigtsartikel, studier der kun er beskrevet i abstracts. I tilfælde hvor det samme studie er beskrevet eller gentaget i flere artikler er kun det nyeste inkluderet. Ved uoverensstemmelse om inklusion eller vurdering af en artikel blev enighed opnået ved dialog, og ved tvivl blev der søgt vejledning hos konsulenterne. De enkelte artikler fik tildelt evidensniveau ud fra evidenshierarkiet (bilag 2) og blev nedgraderet ifølge vejledningen til tjeklisterne, såfremt metodiske problemer indikerede det. Herefter blev artiklerne samlet i evidenstabeller, og evidensen for hvert spørgsmål bedømt. Evidenstabellerne kan ses i bilag 3. Anbefalinger med evidensstyrke A er beskrevet med skal eller bør, anbefalinger med evidensstyrke B, C og D er beskrevet med kan. Anbefalingerne er i fællesskab formuleret af arbejdsgruppen. Litteratur gennemgang Retningslinjens anbefalinger er afprøvet i et pilotprojekt på tre sygehuse, hvor i alt seks sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter arbejdede efter anbefalingerne i to uger. Projektet blev afsluttet med et fokusgruppeinterview. Retningslinjen har desuden været i høring hos konsulenterne samt andre samarbejdspartnere. Retningslinjen er efterfølgende revideret i henhold til deres kommentarer og fokusgruppeinterviewet. 1 Findes der KOL-specifikke ernæringsscreeningsinstrumenter, der er mere valide end NRS-2002 i forhold til at identificere patienter indlagt med KOL i exacerbation i ernæringsmæssig risiko? Ved artikelgennemgangen blev der fundet én undersøgelse 14

15 af et KOL-specifikt ernæringsscreeningsinstrument (40). Undersøgelsen forkastes, da den ikke lever op til de metodiske krav, der stilles for undersøgelser af diagnostiske tests, fx er der ikke redegjort for blinding, og pga. instrumentets utilstrækkelige sensitivitet (69 %, 95 % CI %) (41) (Ia). Da der ikke findes et validt KOL-specifikt ernæringsscreeningsinstrument, og fordi NRS-2002 (2,37) allerede er implementeret, bør det overvejes at anvende NRS-2002 til screening af ernæringsmæssig risiko hos patienter indlagt med KOL i exacerbation, men i en modificeret udgave. Som beskrevet i baggrundsafsnittet er der en række problemer omkring anvendelsen af dette instrument til patienter indlagt med KOL i exacerbation: Instrumentet benytter en nedre grænse for normalt BMI på 20,5. Flere veludførte studier har fundet, at det optimale BMI for patienter med KOL er 25-30, og at mortaliteten stiger, når BMI er under 25 (11,20,21) (IIb), (18) (IIb). I sekundær screeningen får en patient indlagt med KOL i exacerbation scoren 1 i screeningen. En tværsnitsundersøgelse har vist, at basalstofskiftet under indlæggelse for KOL i exacerbation var væsentligt forøget, og at patienterne ikke var i stand til at opnå deres energibehov (31) (III). Dette svarer til definitionen på scoren 2 i ernæringsscreeningsinstrumentet. Disse anbefalingers validitet i forhold til en gyldig referencestandard er dog ikke undersøgt. I pilotprojektet havde personalet nemt ved at gennemføre screeningen, men under interviewet kom det frem, at både patienter og personale syntes, at det var noget pjat, at patienter med BMI 20,5-25 var i ernæringsmæssig risiko. I implementeringen af anbefalingerne er det væsentligt at forholde sig til, at anbefalingerne strider imod den generelle viden om, at BMI skal ligge mellem 20 og 25, og at BMI over 25 er usundt, og at dette kan påvirke nogle patienters og personales holdning til anbefalingen. 2 Hvilken evidens er der for, at en metode til beregning af KOL-patienters energibehov under 15

16 exacerbation er mere valid i forhold til estimering af det reelle energibehov, end estimatet i tabellen i Sundhedsstyrelsens vejledning? Der blev ved artikelgennemgangen identificeret én der henvises til to undersøgelser, som omhandlede beregning af KOL-patienters energibehov under exacerbation (42) (III). Det fremgår ikke, om forskeren var blindet i forhold til guldstandarden, og jf. vejledningen til tjeklisten kan beregningen derfor ikke anbefales. Det fremgår dog af undersøgelsen, at det målte resting energy expenditure (REE) gennemsnitligt var 342 kcal højere, end det man fandt vha. Harris og Benedict-beregningen, svarende til en øgning på 25 % (42) (III). I en anden undersøgelse af REE under indlæggelse med KOL i exacerbation baseret på 23 patienter fandt man, at REE gennemsnitligt var 23 % højere end forventet i forhold til beregningen af Harris og Benedict (31) (III). Spredningen på gennemsnittet var 11 %, og det sande gennemsnit var % højere end beregningen af Harris og Benedict viste. Begge undersøgelser (31) (III), (42) (III) viser, at energibehovet hos patienter indlagt med KOL i exacerbation undervurderes ud fra Harris og Benedict, men der er ingen valid alternativ metode til beregning af energibehovet. Der er behov for større undersøgelser, som munder ud i en egentlig metode til beregning af energibehov hos denne patientgruppe. I Sundhedsstyrelsens vejledning findes en tabel, hvor energibehovet estimeres ud fra patientens vægt (2). Det er således nemt for sundhedspersonalet at estimere patientens energibehov, og vi forventer, at det kan blive svært at implementere en beregning af energibehov vha. en formel. Derfor har vi foretaget beregninger af fiktive patienters energibehov med den antagelse, at målet for ernæring under indlæggelse er vægtvedligeholdelse, og at patienterne er lidt eller ikke fysisk aktive. Vi har ganget beregningen af Harris og Benedict med 1,5 (1,23 (jf. (31) * 1,2 (aktivitetsfaktor)), og fundet, at kolonnen vægtøgning, sengeliggende i tabellen stemmer overens med de fleste patienternes beregnede energibehov (bilag 4). I pilotprojektet var der ingen problemer med at anvende 16

17 tabellen og den anbefalede kolonne. 3 Hvilken evidens er der for, at ONS i større grad end intet supplement øger energiindtaget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation? Der blev ved litteraturgennemgangen identificeret to undersøgelser af tilstrækkelig kvalitet, der omhandlede effekten af ONS hos patienter indlagt med KOL i exacerbation. Saudny-Unterberger et al (43) (Ib) randomiserede 33 patienter, hvoraf 24 gennemførte studiet. Interventionsgruppen blev suppleret med ONS, indtil de opnåede 1,5 1,7 *REE. Patienterne i interventionsgruppen indtog signifikant mere energi og protein/kg/dag end patienterne i kontrolgruppen. Undersøgelsen nedgradueres, da randomiseringsproceduren var ubeskrevet, drop-out raten var relativt høj (27 %), og fordi kun forskerne, men ikke patienter og behandlere, var blindede. Vermeeren et al (44) (Ib) randomiserede 56 underernærede patienter i et multicenterstudie, hvoraf 47 patienter gennemførte. Patienterne i interventionsgruppen modtog 3*125 ml ONS dgl., svarende til 2,38 MJ, og indtog signifikant mere energi og protein end kontrolgruppen. Undersøgelsen nedgradueres, da det ikke fremgår, om allokeringen var blindet, og fordi resultaterne fra de to centre ikke er sammenlignet. Der er evidens for, at ONS kan øge indtaget af energi og protein hos patienter indlagt med KOL i exacerbation (43) (Ib), (44) (Ib). I pilotprojektet angav deltagerne at denne anbefaling ikke ændrede praksis. 4 Hvilken evidens er der for, at ONS er lige så egnet som rutinemæssig brug af sondeernæring eller parenteral ernæring til øgning af energiindtaget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation? Der blev ved litteraturgennemgangen ikke identificeret studier, hvor ONS sammenlignes med rutinemæssig brug af sonde- eller parenteral ernæring. Derfor henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling 17

18 af patienter i ernæringsmæssig risiko (2) (IV), som anbefaler brug af sondeernæring til patienter, hvor energibehovet ikke kan dækkes ved almindelig kost og ONS, og parenteral ernæring til patienter, hvor ONS eller sondeernæring ikke er gennemførlig. Der er væsentlige komplikationer forbundet med sonde- og parenteral ernæring, som kræver en afvejning i forhold til de forventede positive effekter. Fx medfører sondeernæring risiko for kvalme, opkastning, aspiration, mavesmerter og diaré, mens parenteral ernæring medfører risiko for pneumothorax, blødning og infektioner (2) (IV). 5 Hvilken evidens er der for, at små portionsstørrelser medfører færre sygdomssymptomer og øget alment velvære hos patienter med KOL, sammenlignet med større portionsstørrelser? Der blev ved litteraturgennemgangen identificeret to studier, der har sammenlignet forskellige portionsstørrelser. Begge omhandler ONS og ikke almindelig mad. Det bedste af dem er en dobbelt-blindet RCT med cross-over med 14 deltagere, der sammenlignede effekten af 1046 kj sammenlignet med 2092 kj pr. portion ONS (45) (Ib). Studiet konkluderede, at 1046 kj er at foretrække pga. et bedre metabolisk og respiratorisk respons samt mindre mæthedsfølelse efter denne portionsstørrelse. Et studie har undersøgt betydningen af antal ml ONS (46) (IIa). Studiet, baseret på 39 underernærede deltagere i KOL rehabilitering, fandt, at 125 ml * 3 dgl resulterede i større vægtøgning end 200 ml * 3. De umiddelbare effekter af portionsstørrelserne er dog ikke målt, og der var ingen effekt på andre parametre, fx livskvalitet. Dette studie er ikke-randomiseret og med historisk kontrolgruppe (4 år tidligere), hvilket er en væsentlig bias, hvorfor studiet nedgraderes. Der er evidens for, at mindre portionsstørrelser tolereres bedre af patienter med KOL. Evidensen er begrænset af det lille patientantal i begge studier, og af muligheden for bias i det ene studie, hvorfor anbefalingens styrke reduceres til B. 6 Hvilken evidens er der for, at fedtrig ONS (fedtenergiprocent mindst 40 %) medfører færre sygdomssymptomer og større alment velvære hos 18

19 patienter med KOL end kulhydratrig ONS (kulhydratenergiprocent mindst 55 %)? Der blev ved litteraturgennemgangen inkluderet to studier af tilstrækkelig kvalitet, der undersøger betydningen af fedtog kulhydratindholdet i ONS. Et systematisk review fandt, at kulhydratrig ONS øger VCO 2, men ikke til et niveau der er af klinisk betydning, måske med undtagelse for patienter i respirationssvigt, hvilket ikke er undersøgt (47) (Ia). Fedtrig ONS medfører på den anden side langsommere ventrikeltømning. Forfatterne har ikke defineret fedtrig og kulhydratrig ONS, men i de fleste studier havde den fedtrige ONS en fedtenergiprocent på 55 %, og den kulhydratrige ONS en kulhydratenergiprocent på mindst 53 %. En mindre dobbelt-blindet RCT med cross-over fandt, at iltsaturationen faldt ved kulhydratrig ONS (60 % kulhydrat, 20 % fedt), men faldet var ikke af klinisk betydning (45) (Ib). Imidlertid rapporterede forsøgspersonerne mere dyspnø målt vha. VAS, når de indtog den fedtrige ONS (60 % fedt, 20 % kulhydrat). Der er således ikke evidens for, at fedtrig eller kulhydratrig ONS er at foretrække frem for det andet. Derfor anbefales det, at valget af ONS baseres på patientens præferencer. Ifølge deltagerne i pilotprojektet lettede denne anbefaling personalets arbejde, da de ikke skulle tilskynde patienterne til at indtage bestemte former for ONS. 7 Hvilken evidens er der for, at ONS øger vægten hos ikke-indlagte patienter med KOL, sammenlignet med intet supplement? Der blev ved litteraturgennemgangen identificeret tre systematiske oversigtsartikler om effekten af ONS hos patienter med KOL, som tilsammen indeholdt alle de enkeltstudier, der i øvrigt dukkede op ved litteratursøgningen. Et Cochrane-review med meta-analyse fra 2005 baseret på 487 patienter fra 14 studier, hvoraf 9 var af god kvalitet, fandt ingen signifikant effekt af ONS givet i minimum to uger (48) (Ia). Undersøgelsen kan kritiseres for ikke at 19

20 skelne mellem studier, hvor interventionen var ren ONS, ONS med træning / rehabilitering eller ONS med kostvejledning. Det må dog forventes, at disse tillægsinterventioner ville have haft en yderligere effekt og ikke formindsket effekten af ONS, hvorfor dette problem sandsynligvis ikke har skjult en sand effekt af ONS. Koretz et al fandt i deres systematiske oversigtsartikel baseret på 10 originalartikler ingen effekt af ONS (49) (Ia). I dette studie skelnes der heller ikke mellem forskellige interventioner på samme måde som i Cochrane-review et. Dette studie nedgradueres pga. utilstrækkeligt beskrevet litteratursøgning. En ældre systematisk oversigtsartikel fandt, at ONS medførte en signifikant vægtøgning i syv ud af otte RCT er (50) (Ia). Et væsentligt kritikpunkt er, at forfatterne ikke forholder sig til, at næsten alle studierne, de har inkluderet, ikke har sammenlignet interventionsgruppen og kontrolgruppen med hinanden, men i stedet efter interventionen har sammenlignet de to grupper med deres respektive baseline data. Yderligere problemer er artiklens alder; litteratursøgningen blev afsluttet i 1998, og at litteratursøgningen ikke indbefatter Embase. Af disse årsager nedgraderes studiet. Der er ingen, eller yderst beskeden, evidens for, at ONS kan øge vægten hos patienter med KOL, der ikke er indlagt eller som deltager i rehabilitering. En medvirkende faktor kan være, at patienterne erstatter deres almindelige kost med ONS, i stedet for at supplere den, med op til 50 % (50) (Ia). 8 Hvilken evidens er der for, at en kombineret indsats med ONS og kostvejledning øger vægten hos ikke-indlagte patienter med KOL, sammenlignet med ingen indsats? Der blev ved litteraturgennemgangen identificeret to RCT er og et ikke-kontrolleret interventionsstudie om effekten af ONS med samtidig kostvejledning til patienter med KOL, der ikke deltager i rehabilitering. Det største og mest veludførte af disse studier randomiserede 66 underernærede patienter fra et lungeambulatorium (51) (Ib). Interventionsgruppen og deres pårørende modtog over ½ år fem samtaler med diætist samt gratis mælkepulver til berigelser af maden. Kontrolgruppen modtog en pjece med gode råd om kost og berigning af kost. Efter endt intervention fulgtes grupperne i 20