Bachelorprojekt. Patienters behov for støtte til mestring efter CABG-operation. Patients need for support in coping after CABG-surgery

Transkript

1 Bachelorprojekt Patienters behov for støtte til mestring efter CABG-operation et litteraturreview Patients need for support in coping after CABG-surgery A literature review Lavet af: Marie Høj Sanden Mette Nielsen Mains Afleveringsdato: D Hold: S11V, Modul 14 Anslag inkl. mellemrum: Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af Uddannelse: Sygeplejerske uddannelsen, University College Nordjylland Vejleder: Merete Zesach Sørensen

2 Abstract Background: Many studies show that heart-patients experience anxiety and depression. We have at a Department of Thoracic Surgery experienced that the patients feel insecure before discharge. Aim: To explore how CABG patients experience changes in life after surgery and how the nurse can support them to cope with these changes. Method: This study is at systematic literature review which includes three qualitative studies. The empirical material is systematically analyzed and interpreted with Aaron Antonovskys theory about Sense of Coherence. This study is made from a hermeneutic position. Results: After surgery the patients have many challenges such as: psychological reactions, lifestyle changes and changes in relations in social and family life. They express a need for information to cope with the new situation. All the results show that the patients have many questions about their situation and do not feel well prepared to return to their daily life. Resume Baggrund: Mange studier viser, at hjertepatienter oplever angst og depression. Vi har på en thoraxkirurgisk afdeling oplevet, at patienter føler usikkerhed inden udskrivelse. Mål: At undersøge hvordan CABG-patienter oplever livsændringer efter operation, og hvordan sygeplejersken kan støtte dem til at mestre disse ændringer. Metode: Denne undersøgelse er et systematisk litteraturreview, som inkluderer tre kvalitative studier. Empirien er systematisk analyseret og fortolket udfra Aaron Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng. Studiet er lavet ud fra en hermeneutisk position. Resultater: Efter operation har patienterne mange udfordringer med f.eks. psykiske reaktioner, livsstilsændringer og sociale og familierelationer. De udtrykker behov for information for at mestre den nye situation. Alle resultater viser at patienterne har mange spørgsmål om den nye situation og ikke føler sig forberedte til at vende tilbage til hverdagen. ~ 1 ~

3 Indhold 1.0 Indledning Redegørelse Hjertekarsygdom i Danmark Iskæmisk hjertesygdom og CABG-operation Patientens postoperative periode Fysiske begrænsninger efter operation Krise Angst og depression Afgrænsning Problemformulering Begrebsafklaring Valg af metode Videnskabsteoretisk position Forforståelse Hermeneutisk cirkel Horisontsammensmeltning Litteratursøgning CINAHL PubMed Valg af empiri Systematisk litteraturreview Analyseredskab Valg af teori Aaron Antonovsky Analyse og fortolkning ~ 2 ~

4 4.1 Ændret krop Oplevelse af ændringer i dagligdagen Oplevelse af information Refleksioner Diskussion Manglende information Behov for kontakt til sundhedsvæsenet Mestring Diskussion af metode Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsliste ~ 3 ~

5 Ansvar for afsnit Marie: 3.1 Videnskabsteoretisk position (732 tegn) Forforståelse (1.069 tegn) Hermeneutisk cirkel (859 tegn) Horisontsammensmeltning (731 tegn) 5.2 Behov for kontakt til sundhedsvæsenet (4.376 tegn) Antal tegn i alt: Mette: Aaron Antonovsky (2.553 tegn) 5.1 Manglende information (5.330 tegn) Antal tegn i alt: ~ 4 ~

6 1.0 Indledning Gennem praktik på en thoraxkirurgisk afdeling, har vi mødt mange patienter, der får foretaget en Coronary Artery Bypass Graft operation (CABG). I forbindelse hermed har vi oplevet, at mange af patienterne har været nervøse for at skulle udskrives efter operationen. De har været nervøse, da de ikke føler sig ordentlig rustet til at vende tilbage til hverdagen med de livsændringer, der følger efter en operation. Med livsændringer tænker vi både på fysiske og psykiske ændringer hos patienten selv, samt de livsstilsændringer, som patienten anbefales at følge. Vi har oplevet, at det kan være svært for sygeplejersken at forberede patienten på det at komme hjem, da patienternes efterfølgende reaktioner kan være meget forskellige. Ovenstående erfaring vil danne grundlag for et systematisk litteraturreview. I denne opgave vil sygeplejersken og patienten også blive benævnt som henholdsvis hun og han. 2.0 Redegørelse Vi vil i dette afsnit først grundlæggende beskrive hyppigheden af hjertekarsygdomme i Danmark og derefter kort komme ind på iskæmisk hjertesygdom og behandling for dette. Dernæst vil vi redegøre for nogle problematikker hos patienten, som kan opstå efter operation. Problematikkerne opstår oftest, når patienten er sendt hjem og derfor er udenfor observation af professionelt personale. De problemstillinger vi vil se nærmere på er: fysiske begrænsninger, krise, angst og depression. Til slut vil vi afgrænse problemet og ende ud i en problemformulering. 2.1 Hjertekarsygdom i Danmark Vi vil nu give en præsentation af, hvor mange danskere der lever med en hjertekarsygdom, for at give en baggrundsforståelse for hyppigheden af sygdommen. Hjertekarsygdom er på listen over de otte folkesygdomme i Danmark (Christensen et al. 2005). Ca danskere lever med en form for hjertekarsygdom (Hjerteforeningen 2014). Hyppige årsager til udviklingen af hjertekarsygdomme er bl.a. rygning, inaktivitet, overvægt og højt saltindtag (Sundhedsstyrelsen 2013). Dødeligheden blandt disse sygdomme har i de sidste mange år været faldende. Det skyldes dels en styrket forebyggelsesindsats og dels en bedre ~ 5 ~

7 behandling af f.eks. AMI og angina pectoris. Årligt indlægges ca danskere med en hjertekarsygdom (Hjerteforeningen 2014). Der findes mange forskellige former for hjertekarsygdomme, ligesom der findes mange forskellige behandlingsmuligheder. Den hyppigst forekomne sygdom er iskæmisk hjertesygdom (Hjerteforeningen 2014). Denne sygdom kan bl.a. behandles med operation (Falk, Færgemann & Ravn 2008). Efter en hjerteoperation udskrives disse patienter til en ny og ukendt hverdag. Dette er ofte en udfordring for patienterne, og i nogle tilfælde bliver udfordringerne så omvæltende, at det medfører, at patienter oplever at få angst og depression (Hjerteforeningen 2013). Det er interessant at se nærmere på de tidligere nævnte livsændringer, da der i Danmark er rigtig mange mennesker, der lever med en iskæmisk hjertesygdom (Hjerteforeningen 2014). 2.2 Iskæmisk hjertesygdom og CABG-operation. Symptomerne på iskæmisk hjertesygdom er angina pectoris. Dette kommer ofte til udtryk ved patienterne som brystsmerter ved fysisk anstrengelse med udstråling til venstre arm og hals (Seibæk, Torp-Pedersen & Schroeder 2010). Ved nogle patienter er medicinsk behandling nok, og ved andre kan løsningen være Pergutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) en ballondilatation. I nogle tilfælde er dette ikke en optimal løsning, da der er en risiko for, at karret lukker til igen efter behandlingen (Seibæk, Torp-Pedersen & Schroeder 2010). Så kan en Coronary Artery Bypass Graft (CABG) operation være en mulighed (Niebuhr & Steinbrüchel 2008). Der bliver foretaget ca CABG-operationer årligt i Danmark (Kappelgaard, Davidsen & Gislason 2013). Ved en CABG-operationen får patienten foretaget median sternotomi (Niebuhr & Steinbrüchel 2008). Patienten bliver under indgrebet koblet på en hjertelungemaskine. Derved ekskluderes hjerte og lunger fra legemskredsløbet (Niebuhr & Steinbrüchel 2008). En CABG-operation er ikke uden risiko. Risikoen for død er ca. 1-3 % (Seibæk, Torp-Pedersen & Schroeder 2010). Af postoperative komplikationer kan nævnes gastro-intestinal blødning, perioperativt myokardieinfakt og neurologiske komplikationer (Niebuhr & Steinbrüchel 2008). En CABG - operation er altså en stor hjerteoperation med nogle omfattende procedurer. ~ 6 ~

8 2.3 Patientens postoperative periode Fysiske begrænsninger efter operation Gennem praktikforløb har vi oplevet, at mange patienter har svært ved at overholde de restriktioner, der følger efter operationen. De føler, at det bliver svært at vende tilbage til hverdagen. At få en hjerteoperation er en omfangsrig begivenhed for patienten såvel fysisk som psykisk (Brocki, Thorup & Andreasen 2010). Postoperativt følger nogle restriktioner, som patienten skal overholde de første 8 uger efter operationen. Dette skal de for at undgå komplikationer i operationsområdet som f.eks. sternuminfektion og smerter fra området (Thorup, Lukassen & Lindstrøm 2013). Patienterne taler om, at restriktionerne føles som en begrænsning af deres frie vilje (Thorup, Lukassen & Lindstrøm 2013). Restriktionerne indbefatter bl.a., at patienterne ikke må føre begge arme bagud samtidig, hvilket kan besværliggøre dagligdags rutiner så som at klæde sig selv på. Et andet eksempel, der hæmmer patienterne i hverdagen er, at de ikke må løfte mere end 2 kilo i hver hånd de første 8 uger postoperativt (Thorup, Lukassen & Lindstrøm 2013). Desuden kan mange patienter være kognitivt svækkede efter en operation, hvilket er en af grundene til, at de ikke må køre bil de første 4-8 uger efter operationen (Andreasen 2009). Nogle patienter føler, på baggrund af ovenstående, at dette hæmmer dem i at have en normal hverdag. En patient udtaler, at familiens opmærksomhed og kontrol omkring disse restriktioner blev for meget: Jeg kunne ikke holde det ud længere, at der hele tiden var nogen i nærheden af mig, og at der blev taget stilling til alt, hvad jeg foretog mig. Det bliver bestemt hvor lange de ture må være, jeg vil gå (Drath 2002, s. 101). Andre patienter ser restriktionerne i den postoperative periode, som værende præget af følelsen af at være afhængig af andre mennesker og at være en byrde for deres omgivelser (Brocki, Thorup & Andreasen 2010). Det er et problem for patienterne, at de oplever begrænsninger og føler sig hæmmet i at vende tilbage til hverdagen. Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken får gjort patienterne opmærksomme på, hvilke reaktioner der kan forventes som følge af restriktionerne. Sygeplejersken skal dog være opmærksom på, om patienten modtager denne information, hvilket leder over i næste problemstilling. ~ 7 ~

9 2.3.2 Krise Vi har ved udskrivningssamtaler med CABG-patienter oplevet, at det er forskelligt, hvordan patienter modtager information. Nogle hører ikke efter, mens andre lytter meget fokuseret. Det er derfor vigtigt, når sygeplejersken vejleder patienten, at hun har fokus på patientens psykiske tilstand. Det skal hun, hvad enten det er generelt under indlæggelse, eller det er til en aftalt udskrivningssamtale. Når patienter bliver diagnosticeret med en kronisk sygdom, som en hjertekarsygdom er (Sundhedsstyrelsen 2013), er det det normalt, at der igangsættes en krisereaktion (Stokkebæk 2002). Den svenske psykiater Johan Cullberg taler om, at når individet udsættes for en alvorlig trussel, eks. mod ens fysiske eksistens, vil individet komme i en traumatisk krise (Cullberg 2007). Et eksempel på en trussel mod ens fysiske eksistens er det at blive kronisk syg (Stokkebæk 2002). Den traumatiske krise inddeler Cullberg i fire stadier: chokfasen, reaktionsfasen, bearbejdningsfasen og nyorienteringsfasen. Det er forskelligt, hvor lang tid de forskellige faser varer (Cullberg 2007). Ventetiden på en CABG-operation på de danske sygehuse varierer mellem 1-8 uger (Statens Serum Institut 2014). De fleste opererede patienter vil derfor ved udskrivelse oftest være i en reaktionsfase, da Cullberg beskriver denne fase til at vare ca. 4-6 uger efter chokfasen. Chokfasen anslår han, at patienten bevæger sig væk fra efter et par dage (Cullberg 2007). Det er meget forskelligt, hvilke reaktioner patienterne oplever i reaktionsfasen. Hyppige reaktioner er: forskellige forsvarsmekanismer, dyb sorg eller hjælpeløshed (Stokkebæk 2002). Dette underbygges af en patients oplevelse af en udskrivningssamtale: I remember very little of what they said [ ] Can t remember anything because my mood was up and down (Martinsen & Moen 2010, s.16). En anden patient beskriver, hvordan hun i denne fase har svært ved at koncentrere sig, ikke kan overkomme dagligdagsopgaver i hjemmet og finder det uoverskueligt at være sammen med andre mennesker (Thorsen 2009). Dette er alle sammen kendte reaktioner i denne fase. Som det ses, kan patienterne i takt med, at de er i en traumatisk krisesituation have svært ved at modtage informationer og overskue dagligdagen. Det er problematisk, hvis sygeplejersken ikke er opmærksom på dette, da det kan gøre, at patienten ikke er modtagelig for de informationer, som hun giver patienten. Herved kan det resultere i, at patienten ikke bliver bedre rustet til at blive udskrevet. ~ 8 ~

10 2.3.3 Angst og depression Det er en kendt reaktion til det at blive ramt af en hjertekarsygdom at opleve angst og depression (Hjerteforeningen 2013). Ca. 20 % af de patienter, der bliver indlagt med iskæmisk hjertesygdom, udvikler svær depression, mens ca. 30 % udvikler let depression efter udskrivelse (Rasmussen 2009). En patient udtrykker det at føle sig deprimeret således: About my mood everything is looking dark. I ve heard it can last for ten years. I m wondering how it really is [ ] (Martinsen & Moen 2010, s.16). Angst og depression er hyppige årsager til forringet livskvalitet (Sundhedsstyrelsen 2012). Dette kan udover at give patienterne udfordringer i dagligdagen, også give alvorlige konsekvenser på længere sigt (Rasmussen 2009). Depression kan medvirke til, at patienter kommer sig ringere både fysisk og psykisk, samt øge risikoen for yderligere hjertekar problemer som f.eks angina pectoris og AMI. Undersøgelser viser også, at depression kan medføre dårligere sårheling og større risiko for sårinfektion (Ravven et al. 2013). Anden forskning tyder på, at depression i løbet af de første seks måneder efter diagnosticering af en hjertekarsygdom øger dødeligheden med 3-4 gange i forhold til patienter, der ikke udviser symptomer på depression (Rasmussen 2009). Der ses oftere angst og depression hos patienter, der oplever manglende kontrol over egen situation og hos patienter, der ikke har megen social opbakning (Lie et al. 2012). Ud fra ovenstående ses det, at halvdelen af alle hjertepatienter får en grad af depression. Det er derfor vigtigt, at patienterne kender symptomer på depression. Desuden bør sygeplejersken inden patienten udskrives gøre ham opmærksom på, at det ikke er ualmindeligt at få en depression. 2.4 Afgrænsning Som tidligere nævnt er patienter med hjertekarsygdomme en stor gruppe, og vi finder det problematisk, at op mod 50 % af disse patienter oplever depression. Vi finder det derfor nødvendigt at afgrænse til en mere specifik gruppe af hjertepatienter. Med baggrund i vores praksis erfaring har vi derfor valgt kun at fokusere på patienter, der har fået foretaget en CABG-operation. Med udgangspunkt i ovenstående problematisering kan vi udlede, at der kan opstå mange problematikker, som følge af det at få en hjertekarsygdom. Desuden føler patienterne sig ikke klar til at komme hjem efter at være blevet udskrevet fra en CABG-operation. ~ 9 ~

11 Patienterne føler sig dårligt informeret efter udskrivelse om, hvad de kan forvente af forløbet efter operation. Denne opgave vil derfor have til formål at undersøge, hvordan sygeplejersken bedst mulig kan støtte og vejlede CABG- patienter op til udskrivelse, og hvordan CABG patienter oplever at vende tilbage til hverdagen efter overstået operation. Ovenstående leder os frem til følgende problemformulering. 2.5 Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken støtte den postoperative CABG-patient til mestring af livsændringer, der kan føre til udvikling af angst og depression? Spørgsmålet skal besvares med udgangspunkt i patientens oplevelse af livsændringer Begrebsafklaring Begreberne mestring og livsændringer forstår vi på følgende måde: Mestring: Vores definition af begrebet mestring tager udgangspunkt i socialmedicineren Aaron Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng. Mestring forstås her i den forstand, at mennesket må have begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed for at få en oplevelse af sammenhæng (Antonovsky 2000). Antonovskys teori vil vi præsentere dybere i afsnit Livsændringer: Begrebet livsændringer forstår vi i denne sammenhæng som de ændringer, som en person oplever efter en CABG-operation. Dette omfatter både positive og negative ændringer på såvel fysiske som psykiske områder. 3.0 Valg af metode Vi vil lave et systematisk litteraturreview. Dette vil vi, da der allerede findes en del forskning på områder, der berører det emne, som vores problemformulering vil belyse. Vi har derfor valgt, at det er unødvendigt at belaste patienter med at undersøge noget, som allerede er berørt (Frederiksen & Beedholm 2011). Vi vil i dette afsnit beskrive og begrunde vores valg af videnskabsteorietisk position, litteratursøgning, empiri, systematisk litteraturreview, analyseredskab og teori. ~ 10 ~

12 3.1 Videnskabsteoretisk position Med udgangspunkt i vores problemformulering har vi valgt hermeneutikken som videnskabsteoretisk position. Hermeneutikken er læren om forståelse (Birkler 2005), og vi ønsker at opnå forståelse for patientens subjektive oplevelse. Dette gør vi for at sygeplejersken bedst muligt kan støtte patienten til mestring. Forskellige personer har gennem tiden præget hermeneutikken forskelligt (Birkler 2005, Dahlager & Fredslund 2011). Vi har valgt at tage udgangspunkt i den tyske filosof Hans-Georg Gardamers udlæg af hermeneutikken. Gardamer lægger i sin filosofi vægt på begreber som forforståelse, hermeneutisk cirkel og horisontsammensmeltning (Birkler 2005). Dette vil vi udfolde i de følgende afsnit Forforståelse Ifølge Gardamer vil mennesket altid have en forforståelse, som er tilstedeværende og en betingelse for at forstå. Forforståelsen kan ikke lægges til side, men vil altid være i spil. Dette er ifølge Gardamer hensigtsmæssigt, da vi dermed på forhånd har viden om et givent fænomen. Gadamer ser hermeneutikken som et gensidigt forhold mellem forforståelse og forståelse (Dahlager & Fredslund 2011). Vores forforståelse har vi synliggjort i denne opgaves redegørelse. Vi har en forforståelse gennem vores oplevelser i praksis og gennem litteratur, som vi indledende har læst om emnet. Eks. har vi viden om hjertepatienters psykiske reaktioner og grundlæggende viden om krise. Vi har også en forforståelse omkring mestring og det faktum, at patienter reagerer forskelligt på at blive syge. Denne forforståelse vil vi sætte i spil på den måde, at vi gennem analyse af empiri vil lade os styre af de resultater, som vi finder og derved opnå en ny forståelse inden for området. Denne nye forståelse vil vi anvende i besvarelsen af vores problemformulering Hermeneutisk cirkel I Gardamers filosofiske hermeneutik er den hermeneutiske cirkel et grundbegreb, der henviser til forholdet mellem helhedsforståelse og delforståelse. Helheden kan kun forstås i kraft af delene, og delene kan kun forstås i kraft af helheden (Birkler 2005). Da vi har valgt at lave et litteraturreview, vil vi i denne opgave bruge den hermeneutiske cirkel, da vores formål er at skabe en ny helhed, som opstår, når vi besvarer vores problemformulering. ~ 11 ~

13 I vores opgave vil den hermeneutiske cirkel være til stede på følgende måde: vores valgte empiri vil udgøre dele, der gennem analyse skal give os en ny forståelse og danne en ny helhed. Dette vil vi uddybende forklare under punkt 3.5. Vi vil aldrig opnå en endelig forståelse af sagen, da det er en uendelig proces at finde den sande mening i en tekst (Dahlager & Fredslund 2011) Horisontsammensmeltning Horisontsammensmeltning forstås ud fra Gardamer ved, at man sætter sig selv i en andens sted ved at medbringe sin egen forforståelse og derved sætte sig ind i den andens horisont. Når man sætter sig ind i den andens horisont betyder det ikke, at man overtager den andens horisont, men at der i stedet opstår der en ny delforståelse, som kan ændre helhedsforståelsen (Dahlager & Fredslund 2011). Dette betyder ikke nødvendigvis, at sygeplejersken og patienten får samme forståelseshorisont, da man ikke lægger sin egen forforståelse bag sig (Birkler 2005). Vores horisont er ifølge Gardamer altid i forandring, idet den løbende møder andre horisonter og dermed vil ændre sig (Dahlager & Fredslund 2011). 3.2 Litteratursøgning For at samle empiri til vores litteraturreview lavede vi en grundig litteratursøgning. Vi valgte ud fra vores problemformulering tre relevante problemområder: Sygdom, sygeplejerske og patient. Inden for hvert af problemområderne opstillede vi relevante søgeord, som afdækker området. Søgeordene danner grundlag for en struktureret bloksøgning. Søgeordene er som følgende: Coronary artery bypass, discharge planning, psychosocial support, communication, coping, depression og anxiety. Vi har valgt søgeordene, da de dækker over de forskellige dele af vores problemformulering. Vi har valgt at søge i følgende databaser: CINAHL og PubMed CINAHL CINAHL er en database, der har fokus på sygeplejefaglig forskning. Databasen har især fokus på kvalitativ forskning, og den giver derfor et godt billede af patienterfaring og -oplevelser (Hørmann 2011). Da det netop er patientens oplevelse, som vi ønsker at inddrage i besvarelsen af vores opgave, har vi fundet det relevant at søge i denne database. Vi har brugt tidligere nævnte søgeord og søgt på dem som CINAHL Headings for at finde ud af hvilke termer, der bruges i databasen. Vi har i tabel 1 lavet en oversigt over søgeordene ~ 12 ~

14 opdelt i blokke. Ved nogle af søgeordene har vi fundet det relevant at medtage underkategorier, hvilket er markeret med + i tabellen. Blok 1: Sygdom Blok 2: Sygeplejerske Blok 3: Patient Coronary Artery Bypass Discharge Planning Coping + Patient Discharge Education Depression + Support, Psychosocial Communication + Anxiety Tabel 1 - Søgeord i CINAHL Vi kombinerede søgeordene med de boolske operatorer OR og AND (Hørmann 2011). Søgeordene internt i blokkene kombinerede vi med OR. Vi har derefter lavet tre søgninger. Først en søgning hvor vi kombinerede alle tre blokke med AND, dernæst kombinerede vi blok 1 med blok 2 og til sidst blok 1 med blok 3 (se bilag). Vi valgte at afgrænse, så artikler ældre end fra 2004 blev sorteret fra. Dette gjorde vi, da en frisøgning viste, at der lå mange nyere resultater på området. Første søgning så ud som følgende: Coronary Artery Bypass AND (Discharge Planning OR Patient Discharge Education OR Support, Psychosocial OR Communication) AND (Coping OR Depression OR Anxiety). På denne søgning fremkom der 71 resultater og efter en afgrænsning på 10 år fik vi 31 resultater. Udfra at have læst titler på alle fremkomne resultater, læste vi abstracts på 3. De resterende 28 artikler fravalgte vi, da titlerne lagde op til andre problemstillinger end den vi har fokus på. Ingen af de tre artikler vi læste abstract på var relevante til besvarelse af vores problemformulering, da de havde fokus på en anden patientgruppe, end den vi ønsker at se på. Derfor valgte vi at brede søgningen ud ved at kombinere blokkene to af gangen, hvilket vi hernæst vil beskrive. Dette giver os mulighed for at svare på de enkelte dele af vores problemformulering. I anden søgning kombinerede vi blok 1 og blok 2: Coronary Artery Bypass AND (Discharge Planning OR Patient Discharge Education OR Support, Psychosocial OR Communication. Af dette fremkom der 337 artikler. Med afgrænsning til nyere end 2004 blev resultatet 208 artikler. Efter at have læst alle titler igennem fandt vi det relevant at læse abstract på 11 artikler. På baggrund af dette ekskluderede vi 8 artikler primært pga., at fokus var et andet, end det vi ønskede for at besvare vores problemformulering. De resterende tre ~ 13 ~

15 artikler gennemlæste vi og valgte dernæst artiklen Unmet information and communication needs in the intermediate recovery from coronary artery bypass surgery ud til videre analyse. De to andre artikler fravalgte vi, da de ikke gav et billede af patientens oplevelse. I tredje søgning kombinerede vi blok 1 og blok 3. Tredje søgning så ud således: Coronary Artery Bypass AND (Coping OR Depression OR Anxiety). Det gav 242 resultater og med afgrænsning på 10 år gav det 131 resultater. Vi valgte ud fra at have læst titlerne igennem 13, som vi læste abstracts på. Syv artikler fravalgte vi bl.a. pga. population eller et andet tidsperspektiv. Seks artikler læste vi helt igennem og valgte én til videre bearbejdning. Artiklen vi valgte er Depressed Mood Over Time after Open Heart Surgery Impacts Patients Well-Being: A Combined Study PubMed Den anden database vi søgte i var PubMed. Emneområdet i denne database er først og fremmest medicinsk, men der findes også sygeplejefaglige artikler i databasen (Hørmann 2011). Vi søgte i databasen med forskellige søge kombinationer, uden at finde brugbare resultater (se bilag 2). I nedenstående tabel 2 ses den søgning, der gav et resultat vi vil arbejde videre med. Blok 1: Problem Coronary Artery Bypass Blok 2: Patient Depression Anxiety Adaptation, Psychological Tabel 2 - Søgeord i PubMed. Kombinationen så således ud: Coronary Artery Bypass AND (Depression OR Anxiety OR Adaptation, Psychologial). Det gav 451 resultater. Med afgrænsning på artikler nyere end 2004 blev resultatet 207 artikler. Vi læste abstracts på 19, hvoraf vi fravalgte 12 primært pga. et andet fokus end det vi ønsker at belyse. Vi læste 7 hele artikler, hvoraf vi fandt følgende artikel brugbar: Patients experiences with symptoms and needs in the early rehabilitation phase after coronary artery bypass grafting. De resterende 6 artikler fravalgte vi pga. bl.a. brug af kvantitative metoder og et andet tidsperspektiv end vi ønsker at inddrage. ~ 14 ~

16 3.3. Valg af empiri Vi ønsker at inddrage nedenstående artikler til analyse og fortolkning. I dette afsnit vil vi begrunde valg af artiklerne og angive hvilke dele af problemformuleringen, som vi ser, at de besvarer. Alle artiklerne har vi vurderet ud fra vurderingsredskabet CASP til anvendelse ved kvalitative forskningsartikler. Alle artiklerne er udgivet i peer reviewed tidsskrifter (European Journal of Cardiovascular Nursing 2014, Vård i Norden 2014) Artiklen Patients experiences with symptoms and needs in the early rehabilitation phase after coronary artery bypass grafting fra 2012 er skrevet af Irene Lie (CCN, PhD), Eli H. Bunch (Professor), Nina Aarhus Smeby (RN, PhD), Harald Arnesen (Professor, MD, PhD) og Glenys Hamilton (BS, MSc, DNSc). Artiklen er en norsk undersøgelse af CABG-patienters oplevelse af symptomer og behov i rehabiliteringsfasen. Undersøgelsen bygger på semistruktureret interview med 93 personer. Interviewene blev foretaget to og fire uger efter CABG-operation i patienternes eget hjem eller i et rehabiliterings hjem. Ud fra vurderingsredskab CASP vurderer vi, at artiklen er valid (se bilag 3). Dette gør vi bl.a., da artiklen har et velbeskrevet metodeafsnit. Her har forskerne grundigt overvejet valg af metode og været tro mod den gennem undersøgelsen. I forhold til vores problemformulering kan denne artikel primært være med til at belyse den del, der handler om at undersøge patientens oplevelse af livsændringer efter CABG. Den anden artikel vi har valgt at bruge er: Unmet information and communication needs in the intermediate recovery from coronary artery bypass surgery fra Artiklen er skrevet af Randi Martinsen (Cand. San) og Anne Moen (Dr. polit.) og er en norsk undersøgelse. Den har til formål at beskrive, hvilke behov for information og kommunikation CABG-patienter har i helingsperioden. Dette søger de at besvare gennem interviews med 10 CABG-patienter. Patienterne interviewes tre måneder postoperativt i deres eget hjem. Denne er artikel er ligeledes vurderet ud fra CASP og findes valid at anvende (se bilag 4). Vi finder blandt andet artiklen valid, da dataindsamlingen har været meget målrettet og er velbeskrevet. Dog er inklusion og eksklusionskriterier ikke uddybet særlig godt, men er mere tilfældigt beskrevet. Holdt op i mod resten af undersøgelsen er dette en lille del, og vi vurderer, at det ikke har betydning for validiteten. Denne artikel beskriver, hvad patienterne efterspørger, at sygeplejersken informerer dem om inden udskrivelse. Vi kan derfor primært bruge den til ~ 15 ~

17 besvarelse af den del af problemformuleringen, der handler om at undersøge, hvordan sygeplejersken kan støtte patienten til mestring. Den sidste artikel vi inddrager er Depressed Mood Over Time after Open Heart Surgery Impacts Patients Well-Being: A Combined Study fra Den er skrevet af Ann-Kristin Karlsson (PhD), Evy Lidell (RN, PhD, Assistant Professor) og Mats Johansson (MD, PhD). Undersøgelsen er lavet i Sverige. Formålet med undersøgelsen er at udforske tilstedeværelsen af depressiv tilstand i helingsfasen hos patienter, der har fået foretaget åben hjertekirurgi. Studiet har undersøgt dette gennem både en kvantitativ og en kvalitativ dataindsamling. 94 patienter fik tilsendt et spørgeskema 5 uger og 5 måneder efter udskrivelse. Efter 3 år indvilligede 80 af disse patienter i yderligere at svare på et spørgeskema samt deltage i et telefoninterview efterfølgende. Ud fra en vurdering med CASP finder vi artiklen valid (se bilag 5). Artiklen har et meget velbeskrevet metodeafsnit, og forfatterne er meget stringente i forhold til valg af metode. Artiklen kan vi primært bruge til at belyse vores problemformulering i forhold til den del, der omhandler patientens oplevelse. 3.4 Systematisk litteraturreview Vi har valgt at lave et systematisk litteraturreview. Et litteraturreview har til formål at samle, kortlægge eller skabe et overblik over viden, der allerede findes på områder. I et systematisk litteraturreview er det vigtigt, at forfatterne har foretaget en systematisk litteratursøgning (Frederiksen & Beedholm 2011). Vores litteratursøgning er beskrevet i afsnit 3.2. I et litteraturreview er der to analysefaser. Den første fase er, hvor fundet litteratur vurderes med henblik på, om det kan inddrages i reviewet. Den anden analysefase er, hvor der stilles spørgsmål til materialet med det fokus at besvare problemformuleringen. Her stilles der spørgsmål til de fundne artikler, som gør, at de splittes op i dele og samles på en måde, så der skabes nye sammenhænge (Frederiksen & Beedholm 2011). Dette er i overensstemmelse med teorien om den hermeneutiske cirkel (Dahlager & Fredslund 2011). Vi har valgt selv at konstruere et analyseredskab, som vi har anvendt til analyse af vores empiri. Dette analyseredskab er beskrevet herefter. ~ 16 ~

18 3.5 Analyseredskab I følgende afsnit vil vi beskrive, hvordan vi har konstrueret vores analyseredskab. I konstruktionen af vores analyseredskab er vi inspireret af dele af den hermeneutiske analyse defineret af Dahlager og Fredslund (2011). Vi har først gennemlæst empirien for at kunne lave første analysetrin, hvilket er svarende til den hermeneutiske analyses første trin (Dahlager & Fredslund 2011). Dette skabte en ny forforståelse hos os. Den nye forforståelse er ifølge Gardamer relevant, da han angiver, at hvis man ikke bruger sin forforståelse, kan man ikke stille spørgsmål til teksten (Dahlager & Fredslund 2011). Efter en vurdering af empirien udfra det tidligere nævnte vurderingsredskab CASP, konstruerede vi følgende spørgsmål på baggrund af vores problemformulering: - Hvordan oplever patienterne fysiske ændringer efter udskrivelse? - Hvordan oplever patienterne psykiske ændringer efter udskrivelse? - Hvordan er patienternes oplevelse af og behov for støtte fra sygeplejersker? Vi læste hver for sig de tre artikler igennem tre gange en efter en. Hver gang havde vi fokus på ét af de tre nævnte spørgsmål. Vi understregede det i teksterne, som vi fandt relevant i forhold til det enkelte spørgsmål. Derefter sammenlignede vi vores fund og diskuterede os herudfra frem til en række meningsbærende kategorier på baggrund af indholdet i de uddragede tekststykker (se bilag 6). Disse kategorier udsprang fra, hvad tekststykket berører og flere af kategorierne går igen flere steder. Herefter lavede vi med inspiration fra den hermeneutiske analyses 4. trin en rekontekstualisering (Dahlager & Fredslund 2011). Vi samlede alle de fremkomne kategorier under bredere temaer, der dækker over betydningen af kategorierne. Disse temaer blev de bærende dele i vores analyse (se bilag 6 og 7): - Oplevelse af ændringer i dagligdagen - Ændret krop - Oplevelse af information - Refleksioner ~ 17 ~

19 3.6 Valg af teori Vi vil i følgende afsnit beskrive Aaron Antonovskys teori, som vi vil anvende til at fortolke vores empiri med Aaron Antonovsky Vi ønsker at fortolke resultaterne af analysen med Aaron Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng som ramme. Dette har vi valgt, da vi ser god sammenhæng mellem Antonovskys teori og den opgave sygeplejersken står overfor, når hun skal skabe forståelse hos en patient inden udskrivelse. Da vi gerne vil søge svar på, hvordan sygeplejersken støtter patienterne til mestring, finder vi det relevant at inddrage Antonovskys teori. Antonovsky har udviklet begreber om sundhed og sygdom, som kan være med til at forklare hvordan mennesker mestrer belastninger, som f.eks. det at få en sygdom. Særligt taler han om oplevelse af sammenhæng, som en ressource med stor betydning for det at kunne mestre en sygdom og at opretholde sundhed. Oplevelse af sammenhæng uddyber Antonovsky i tre vigtige begreber: begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (Antonovsky 2000). Vi vil nu kort gennemgå disse begreber. Begribelighed: Enten vil man opleve hændelser som strukturerede og forståelige, eller også vil man opleve dem som kaotiske og tilfældige. Oplever man hændelserne som strukturerede og forståelige, vil man lettere kunne håndtere hændelsen (Antonovsky 2000). Håndterbarhed: Med dette begreb menes, at man via oplevelsen af at have tilstrækkelige ressourcer, kan klare krav fra hændelser. Disse ressourcer omfatter både ens egne ressourcer, men det kan også være ressourcer man trækker på hos andre, f.eks. ægtefælle, ven, Gud eller sygeplejersken. Når man har en stærk oplevelse af håndterbarhed vil man ikke føle sig som offer for hændelserne, men i stedet være i stand til at håndtere dem (Antonovsky 2000). Meningsfuldhed: Dette tredje begreb beskriver Antonovsky, som i hvilken grad man oplever, at livet emotionelt giver mening. Når hændelser i livet giver mening i emotionel forstand, bliver mennesket engageret i hændelserne, og ser dem som værd at bruge energi på. Når mennesket oplever meningsfuldhed tager det udfordringen på sig og søger at finde meningen med den, og gør hvad det kan for at komme igennem udfordringen (Antonovsky 2000). ~ 18 ~

20 De tre ovenstående komponenter er uløseligt forbundet med hinanden, og de enkelte dele kan optræde i større eller mindre grad. Alle komponenter er dog afgørende for menneskets oplevelse af sammenhæng. Man kan ikke have høj begribelighed og håndterbarhed uden at have høj meningsfulhed. Man kan heller ikke have høj håndterbarhed uden at have høj begribelighed. Menneskets mestring afhænger af oplevelsen af sammenhæng i en helhed (Antonovsky 2000). 4.0 Analyse og fortolkning 4.1 Ændret krop Temaet ændret krop dækker i denne sammenhæng over, hvordan patienterne oplever de fysiske ændringer, som operationen har medført. Af områder vil vi komme ind på smerter, føleforstyrrelser, fysisk aktivitet og seksualitet. Smerter er et hyppigt forekommende symptom hos patienterne efter CABG (Lie et al. 2012). I undersøgelsen af Lie et al. fremlægges det, at de fleste patienter efter 2 uger oplever smerter som det hyppigste symptom. Efter 4 uger udtrykker patienterne, at denne smerte er forandret i type og intensitet (Lie et al. 2012). En patient udtrykker det som: It feels like I have spear in my chest (Lie et al. 2012, s.18). Oplevelsen af at have smerter bakkes op af undersøgelsen af Martinsen og Moen, hvor patientgruppen beskriver en uventet tilbagevende smerte (2010). I undersøgelsen af Lie et al. beskriver patienterne også, at de oplever føleforstyrrelser i brystregionen. En lille gruppe heraf oplever hypersensitivitet (Lie et al. 2012). Føleforstyrrelse udtrykker en patient at føle således: I can barely feel it when I touch the skin with my fingers. Is this going to be a permanent condition? (Lie et al. 2012, s.18). Oplevelse af smerter og føleforstyrrelser er ikke fremtrædende i undersøgelsen af Karlsson, Lidell & Johansson. Her beskriver patienterne i stedet udmattende diffuse symptomer fra kroppen og fra deres operationsar (Karlsson, Lidell & Johansson 2008). Ovenstående viser, at det er forskelligt, hvordan patienterne oplever symptomer fra brystregionen postoperativt. Det er forskelligt, hvordan patienterne oplever evnen til fysisk aktivitet postoperativt. En tredjedel af patienterne fra undersøgelsen af Lie et al. oplever ikke ændringer i deres evne til fysisk aktivitet, men der beskrives, at de nemt bliver forpustet (2012). Den varierende ~ 19 ~

21 oplevelse af fysisk aktivitet understøttes af undersøgelsen af Karlsson, Lidell & Johansson. Heri beskrives, at nogle patienter føler sig fysisk svage og dermed fysisk begrænsede, mens andre er fysisk aktive (Karlsson, Lidell & Johansson 2008). Undersøgelsen af Martinsen & Moen nævner også ændringer i aktivitetsniveau. Nogle patienter forklarer, at deres aktivitets og træningsmønster havde ændret sig postoperativt. Desuden viser undersøgelsen, at mange af patienterne oplever, at de er hæmmede i at udføre dagligdags aktiviteter pga. nedsat fysisk kapacitet (Martinsen & Moen 2010). Det ses hermed, at det fysiske aktivitetsniveau er påvirket postoperativt hos mange patienter på tværs af undersøgelserne. Tilfredsheden med seksuallivet postoperativt varierer hos patienterne. Nogle beskriver i undersøgelsen af Martinsen & Moen at have et tilfredsstillende seksualliv efter operationen, mens andre patienter beskriver problemer relateret til impotens, alder eller angst. Dette beskrives at føre til en følelse af at være utilstrækkelig (Martinsen & Moen 2010). Seksuallivet omtales også i undersøgelsen af Lie et al., der viser, at 20 % af mændene efter en CABG-operation oplever udfordringer i form af impotens. Dette skaber bekymring hos disse patienter. En patient udtaler: I am so glad the study addresses this subject. I have been worrying if my impotence would be permanent or if I can hope for a change? (Lie et al. 2012, s. 18). Denne undersøgelse fremhæver også, at mange patienter pga. smerter har svært ved at genoptage seksuallivet (Lie et al. 2012). Ud fra ovenstående er det tydeligt det, at patienterne har visse fysiske udfordringer efter operationen. Ifølge Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng ses det, at hvis patienter har svært ved at håndtere de krav der stilles til dem i form af stimuli, oplever de i mindre grad håndterbarhed. Ved manglende håndterbarhed er der, ifølge Antonovsky, en risiko for, at patienterne kan komme til at føle sig som ofre for deres situation, når de ikke har de nødvendige ressourcer til at håndtere de stimuli, som de udsættes for (Antonovsky 2000). At nogle patienter giver udtryk for, at eks. smerter opleves som uventet gør, at patienterne ikke er forberedte på det og dermed ikke har ressourcer til at håndtere det. Antonovsky beskriver begribelighed som det at opfatte de stimuli, man bliver udsat for (Antonovsky 2000). Patienterne udtrykker tydeligt mangel på begribelighed i form af bl.a. ~ 20 ~

22 tvivl om varigheden af impotens og føleforstyrrelser. Patienterne har ikke tilstrækkelig viden til at begribe og håndtere de stimuli de udsættes for. Det er altså forskelligt, hvordan patienter oplever de ændringer, der sker fysisk i deres krop efter operationen. Nogle oplever disse ændringer som uventede, hvilket skaber usikkerhed. Nogle patienter føler ikke, at de har ressourcer til at håndtere de ændringer, som de møder, mens andre patienter ikke ser ændringerne som problematiske. 4.2 Oplevelse af ændringer i dagligdagen Dette tema dækker over de ændringer, som patienterne kan møde efter udskrivelse. Her tænker vi bl.a. på ændringer i patientens sociale netværk, herunder familieliv og socialt liv. Desuden ser vi på ændringer som f.eks. angst og søvnproblemer. Det sidste vi ser på er fysiske forhold, som patienterne skal forholde sig til, f.eks. omlægning af kost og aktivitetsniveau. Nogle patienter har efter udskrivelse oplevet at have nedsat kapacitet til at varetage de forpligtigelser, som de tidligere har haft ansvar for. De beskriver dette som en meget stressfuld situation (Martinsen & Moen 2010). I undersøgelsen af Martinsen og Moen ses det desuden, at patienterne føler skyld over at være en byrde for deres familie. Patienterne har svært ved at genoptage deres rolle i familien og de forpligtigelser, som de har i familielivet. For mange har det været en udfordring at tale med familiemedlemmer om situationen, og dette resulterer i, at nogle vælger at isolere sig fra omgivelserne (Martinsen & Moen 2010). Det er ikke kun i familielivet, at patienterne oplever udfordringer. I undersøgelsen af Karlson, Lidell og Johanson beskrives det, at nogle patienter giver udtryk for at have mindre kontakt med personer i deres sociale netværk, og nogle oplever derudover mangel på forståelse fra omgivelserne. Andre beskriver dog også, at netværket er uændret, og at deres nærmeste relationer ikke er påvirket. Denne undersøgelse underbygger desuden udsagnet fra tidligere om, at patienterne til tider har svært ved at være sammen med andre mennesker (Karlsson, Lidell & Johansson 2008). Disse oplevelser viser, at det at vende tilbage til hverdagen efter en hjerteoperation kan give patienterne nogle udfordringer i deres sociale liv. ~ 21 ~

23 Det at nogle patienter oplever manglende kapacitet til at varetage forpligtigelser, kan ud fra Aaron Antonovskys teori om oplevelse af sammenhænge ses som en mangel på ressourcer fra patienten selv. Som tidligere beskrevet, skal patienten for at føle håndterbarhed have tilstrækkelige ressourcer til at mestre situationen. Disse ressourcer kan patienten hente i sig selv eller hos legitim anden, f.eks. pårørende (Antonovsky 2000). Patienterne finder det udfordrende at være i relation med familie og socialt netværk. Dette kan gøre det vanskeligt for patienten at hente ressourcer fra personer i omgivelserne. Altså hvis patienterne hverken har ressourcer fra sig selv eller andre, kan de opleve meget lav grad af håndterbarhed, hvilket hos nogle kan ses som isolation. Nogle informanter oplever postoperativt en øget træthed. Informanterne mener, at det bl.a. skyldes, at de bruger for meget energi på at bekymre sig over, om deres familie har det godt. Derudover beskriver de, at de også tænker over, hvordan deres krop og hjerte vil reagere på forskellige situationer (Martinsen & Moen 2010). Den øgede træthed ses også blandt patienterne i undersøgelsen af Lie et al. Her opleves træthed og behovet for hvile i løbet af dagtimerne som øget. Nogle patienter nævner problemer med at falde i søvn eller at de vågner for tidligt (Lie et al. 2012). Søvnproblemer er ikke nævnt i undersøgelsen af Karlsson, Lidell og Johansson. Her oplever nogle patienter i stedet hukommelsessvækkelse, koncentrationsbesvær og angst, mens andre nyder livet og fokuserer på muligheder for at træffe nye valg. Nogle patienter beskriver desuden, at de oplever angst relateret til hjertet (Karlsson, Lidell & Johansson 2008). Angst opleves også af patienterne i studiet af Lie et al. Her kommer den til udtryk som, at patienterne er irritable og har en kort lunte (Lie et al. 2012). Ud fra ovenstående ses det, at det er meget forskelligt, hvad patienterne psykisk oplever. Nogle oplever håbløshed, mens andre formår at have en positiv tilgang til situationen. De, der er optimistiske og ser lyst på situationen, kan siges at have en stærk oplevelse af sammenhæng. De oplever en høj grad af meningsfuldhed, hvilket ifølge Antonovsky indebærer, at livet er forståeligt rent følelsesmæssigt (2000). Dog kan det ses, at de fleste patienter ikke oplever samme meningsfuldhed, og de oplever situationen markant anderledes. De har bl.a. lav begribelighed, da de ikke ved, hvordan deres krop vil reagere i forskellige situationer. Disse bekymringer om kroppens funktion fører i nogle tilfælde til angst hos patienterne. ~ 22 ~

24 Nogle patienter oplever, at det er svært at følge anbefalinger om bl.a. kost og motion. Nogle af patienterne kan se vigtigheden i at ændre kostvaner, men de finder det udfordrende at gøre det. Ligeså finder de det udfordrende at ændre deres motion og rygevaner (Martinsen & Moen 2010). I undersøgelsen af Karlsson, Lidell og Johansson beskrives det, at patienterne ændrer kostvaner, men at dette sker med blandede følelser (2008). På trods af at patienterne kender anbefalingerne, er ovenstående ændringer noget, som de finder udfordrende. Nogle af patienterne kender til vigtigheden af, at lægge livsstilen om, og de har dermed høj begribelighed. Årsagen til at de finder det udfordrende kan være, at de har en lav grad af håndterbarhed. Altså er det problematisk for patienterne at omsætte den viden, som de har om anbefalingerne til brug i deres egen hverdag. Hermed ses det, at mange patienter oplever udfordringer i det daglige efter udskrivelsen. Udfordringerne er bl.a. livstilsændringer og problemer med at varetage tidligere sociale forpligtelser. Nogle er udover det også præget af hukommelsestab, koncentrationsbesvær og angst. Alle disse faktorer opleves af flere patienter som stressfuldt. 4.3 Oplevelse af information I følgende afsnit vil vi beskrive, hvordan patienter oplever den information, som de modtager inden udskrivelse. Vi vil herunder beskrive, hvordan patienterne føler sig forberedt på udfordringer i efterforløbet, og hvordan de oplever måden, hvorpå de får information formidlet. Flere patienter giver udtryk for, at de føler sig dårligt forberedt på at håndtere de udfordringer, som de møder i helingsperioden. Denne følelse beskrives både i forløbet lige efter udskrivelse og på længere sigt i forløbet. De giver udtryk for, at de ikke har fået brugbar information til at klare de udfordringer, som de møder, f.eks. hvor fysisk aktive de må være (Martinsen & Moen 2010). Patienterne i undersøgelsen af Lie et al. udtrykker også, at de ikke føler sig velforberedte til at klare den nye hverdag. De udtrykker bl.a. stor usikkerhed om aktivitetsniveau, brug af kompressionsstrømper, brug af medicin og tegn på infektion (Lie et al. 2012). En patient udtrykker sin bekymring om det at køre bil således: When is the right time to start to drive my car, and for how long can I drive? (Lie et al. 2012, s. 18). En anden patient udtrykker sin tvivl om brug af medicin: What do I need beta-blockers for? (Lie et al. ~ 23 ~

25 2012, s. 18). Flere patienter udtrykker, at udskrivningssamtalen ikke levede op til deres forventninger. Disse forventninger blev skabt på baggrund af oplevelsen af god præoperativ information. Patienterne havde forventet at få en forståelse for, hvad der både fysisk og psykisk kan forventes i ophelingsfasen. I stedet fik de en kort snak med en sygeplejerske og en læge (Lie et al. 2012). I undersøgelsen af Martinsen og Moen giver patienterne udtryk for generel tilfredshed med den information, som de modtog inden udskrivelse. Dog var informationerne lidt for optimistiske og de var kun brugbare i den første tid efter udskrivelse. Nogle giver også udtryk for, at informationen hovedsageligt var fokuseret på CABG-proceduren. Nogle patienter i denne undersøgelse har efterfølgende svært ved at huske den information de fik. En patient beskriver det således: there was a lot of information given orally... when I compare what I remember and my wife's additional notes, there are quite a few things I do not recall or paid attention to" (Martinsen & Moen 2010, s.17). Patienterne i denne undersøgelse giver desuden udtryk, for at de fandt den information de fik på skrift særlig støttende senere i forløbet (Martinsen & Moen 2010). Samlet set føler patienterne i ovenstående afsnit sig ikke tilstrækkeligt informeret til at vende tilbage til den nye hverdag. Antonovsky taler om begrebet begribelighed som individets måde at opfatte stimuli på, så de opleves som sammenhængende, ordnede og strukturerede (Antonovsky 2000). Udfra ovenstående kan det ses, at patienterne ikke har begribelighed til at håndtere de problemer, som de møder i efterforløbet. Den manglende begribelighed ses i form af manglende viden om bl.a. hvornår de igen må køre bil, hvilken medicin de skal tage, og hvordan de må genoptage fysisk aktivitet. Den manglende begribelighed grunder ikke kun i, at patienterne ikke har modtaget informationer men også i, at patienterne ikke altid kan huske de informationer, som de har modtaget. De patienter, der oplevede en høj grad af begribelighed, kan være dem der havde modtaget skriftlig information i forløbet. Mange patienter har efter udskrivelse givet udtryk for at mangle et sted, hvor de kan henvende sig med de spørgsmål, der måtte opstå. Nogle efterspørger en kontakt til eksempelvis hospitalet, mens andre selv søger supplerende information hos familie, venner og kollegaer (Martinsen & Moen 2010). Studiet af Lie et al. viser også, at patienterne føler behov for en kontakt til sundhedsprofessionelle efter udskrivelse. Her giver patienterne desuden direkte udtryk for områder, hvor de har oplevet mangel på information. En patient ~ 24 ~

26 udtrykker sin oplevelse således: My wife and I have been talking about the lack of information at discharge. We really would have liked to know what is normal after such an operation e.g. pain level (Lie et al. 2012, s. 18). Her ses det, at patienterne pga. mangelende håndterbarhed ikke oplever at have tilstrækkelige ressourcer hos sig selv, og derfor søger de ressourcer hos andre. Dette gør de ved eks. at søge information ved familie. Grunden til den lave håndterbarhed er, at patienterne ikke har fået tilstrækkelig begribelighed i form af information inden udskrivelse. Som Antonovsky forklarer det, kan man ikke have høj håndterbarhed, hvis man ikke har høj begribelighed (2000). Det er altså forskelligt, hvordan patienterne oplever at have ressourcer til at mestre. Nogle føler sig ringe informeret, og det fører til, at mange selv søger information andetsteds. Nogle giver udtryk for ikke at kunne huske den modtagede information, og de har derfor god gavn af den skriftlige information. 4.4 Refleksioner Dette afsnit dækker over de refleksioner patienterne gør sig efter operationen. I undersøgelsen af Karlsson, Lidell og Johansson bekymrer nogle patienter sig om risikoen for at få nye problemer med hjertet (2008). Bekymringer efter operationen er også at finde hos patienterne i studiet af Martinsen & Moen. Her skaber forskellige oplevelser i ophelingsfasen, som f.eks. uventede brystsmerter, bekymringer hos patienterne. Patienterne oplever, at uro, usikkerhed og bekymringer fører til emotionel ubalance. En patient udtrykker denne ubalance på følgende måde: "About my mood, everything is looking dark. I've heard it will last for ten years. I'm wondering how it really is [...] some days everything is looking dark, though my condition is better" (Martinsen & Moen 2010, s. 16). Det er ikke kun nuværende hændelser, der skaber refleksioner hos patienterne. Mange udtrykker usikkerhed om fremtiden. Det beskrives i undersøgelsen af Lie et al., at patienternes tanker kredser om det, der er sket samt om, hvad der kommer til at ske i fremtiden. Patienterne beskrives som usikre og deprimerede over tankerne om fremtiden (Lie et al. 2012). Desuden skaber tankerne om den fremtidige arbejdssituation bekymring hos patienterne. Dette udtrykker en patient således: I am so afraid I will not be able to return to work. My work means the world to me (Lie et al. 2012, s. 18). Det kommer også frem i studiet af Karlsson, Lidell og ~ 25 ~