Der var engang et slot midt på Nørrebro..
|
|
- Silje Sommer
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Der var engang et slot midt på Nørrebro..
2 Der var engang et slot midt på Nørrebro..
3 Der var engang et slot midt på Nørrebro.. Her bor 111 borgere Slo-et er et Regnbueplejehjem Det vil sige et plejehjem med særligt fokus på LGBT- personer (LGBT står for lesbiske, bøsser, biseksuelle og transpersoner). Her bor også 9 søstre, Sankt Joseph Søstrene
4 Der var engang et slot midt på Nørrebro..
5
6
7
8 Men i december et Plsyn krævede En påkrævet indsats på Medicinområdet DokumentaPonen
9 Diverse analyser Tilsynsrapporter BRUS = bruger- Plfredsheds- undersøgelser Interview med medarbejdere Interview med ledere Arbejdsgangsanalyser UTHer
10 Arbejdsgangsanalyse torsdag den 2. november 17 Tilføj præsentaponens Ptel i Vis - - > Sidehoved/Sidefod 10
11
12 Paretoanalyse, Medicingivning Slo;et - Samlet Antal % 80% 87% 91% 95% 98% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 90% 80% 50 63% 70% % 51% % 50% 40% 30% 20% 10% 0%
13 Driverdiagram Medicin Det skal være trygt for beboeren og nemt for medarbejderen Primære drivere Sikre borgerinddragelse Sekundære drivere Tilgodese borgernes ønsker og behov Acoldelse af tværfaglige konferencer Kulturændring omkring ansvar for opfølgning Medarbejdernes viden og kompetencer medicininstrukser Fælles Plgang ledelses beslutning Styrket samarbejde på tværs af faggrupper Medicinhåndteringen på Slo-et foregår korrekte eaer anvisningerne Fokus på at lære af fejl i hverdagen Assistent og sygeplejerskemøder KommunikaPon Pl aaen- og na-evagter Korrekt anvendelse af FMK/ dokumentapon Borger modtager den re-e medicin med korrekt dosis Mål Opfyldelse på 90 % på følgende parametre ulpmo juni måned 2017: Der doseres den rigpge medicin Pl borger Borger modtager den re-e medicin med korrekte dosis Borger modtager medicin Pl re-e Pd Borger indtager medicin på den rigpge måde Sikker organisering og håndtering af medicin Borger modtager medicin Pl re-e Pd Borger indtager medicin på den rigpge måde Sikre fysiske rammer under dosering af medicin Medicin opbevares korrekt og sikkert Transport, modt. og bortskaffelse af medicin foregår forsvarligt og eaer anvisningerne.
14 Roller i forbedrings indsatsen Alle Slo;es medarbejdere - Bidrager med praksiserfaring Pl analyse af problemfelter og udfordringer. - Tager inipapv Pl og opstarte PDSA er - Går Pl ledere, tovholdere eller kvalitetssygeplejerske ved tvivlspørgsmål. Forstander - - Har fokus på at Slo-et bevæger sig i retning af "Trygt for beboerne & let for medarbejderne" - IniPerer og fastholder brug af metoden i forbedringsindsatsen - Er ansvarlig for at implementering bliver Pl praksis - så vi når vores mål Afdelingsledere - Bakker op i hele huset - IdenPficerer problemområder - Informerer og vejleder på afprøvninger - Holder fast i charter og driverdiagram Tovholdere - Bidrager med praksiserfaring Pl analyse af problemfelter og udfordringer. - Tager inipapv Pl PDSA afprøvninger - Kan selv gennemføre og hjælper med at gennemføre PDSA er - Informerer og sparrer fagligt med kollegaer i egen afdeling og Pl møder - Deltager i beslutninger vedr. spredninger og implementering Den gode cirkel - Deltog i læringsseminar - Bidrager med praksiserfaring Pl analyse af problemfelter og udfordringer. - Kan idenpficere problemer Pl forbedring - Kan gennemføre PDSA er - Medvirker Pl implementering af nye arbejdsgange - Videregiver metoden Pl kollegaer - Hjælper Pl og fastholder brug af metoden Kvalitetssygeplejerske - Overordnet tovholder i huset - Holder fast i charter og driverdiagram, - IdenPficerer problemer Pl forbedringsarbejdet - Deltager i faglig sparring - Understø-er beslutninger om implementering mv. - Procesunderstø-ende - Repræsenter huset udad Pl
15 Hanin og søster Emma
16 Medicin givet Pl Pden = borgerens ønskede Pd 100% Medicingivning - andel, der er givet dag/agen 90% 80% 70% 60% 50% Givningsandel Median 40% 30% 20% 10% 0%
17 Refleksionsspørgsmål Hvordan oversæ-er vi bedst data, så både borgerne og medarbejderne forstår dem? Hvilken plads har de pårørende i sådant forbedringsarbejde? Hvis borgerinddragelse er svaret, - hvad er så spørgsmålene?
18 Hvornår er en forandring en forbedring? Beboernes udsagn: De er glade for at få deres medicin Pl Pden (trygheds- skabende) Antallet af beboere, der får deres medicin Pl Pden er nær 100 % Beboerne mærker, at der tages højde for deres dagsrytme og behov. Medarbejdernes udsagn: De er gladere arbejdsgangen har sikret en god dagsrytme og skaber rolige morgener og overskud.
19 Citat fra forstander: At involvere de som er direkte berørt af fejlen er ligeledes oplagt; hvad oplever beboerne? Hvad er medarbejdernes erfaringer? Denne hverdagens visdom, er en kæmpe kilde >l kvalitetsudvikling. At følge op og få hard core DATA på OM det virker, er uomtvisteligt, og en mega >lfredss>llelse Jeg synes som drihsleder at metoden er klog, respekiuld og forholdsvis enkel i sin grundsubstans.
20 Forstandercitat: At blive klog på vores fejl: årsager 5l, hyppighed og alvorlighed, er afgørende for at finde de rig5ge løsninger. Quick fix er no go Metoden har inspireret os og vi bruger den bredt; Implementering af CURA Afprøvning af en pålægsmaskine Få pilleæsker Plbage på plads RedukPon af sygefravær Implementering af Demens strategi Opfølgning på BRUS hvor beboerne viste uplfredshed med maden igen. Sortering af vasketøj Dokumentere virkning af PN- medicin M v
21 Forbedringsindsats på andre områder BRUS i 2016 viste at beboernes Plfredshed med madens kvalitet, indflydelse i rela5on 5l mål5det og stemningen ved mål5det var faldet siden BRUS i 2015 Medarbejderne oplevede at have en metode at gribe indsatsen med. Datasamling: 22 borgere i 5 dage Pl alle 3 hovedmålpder uddeler smiley
22 Smiley på alle tre dele (baseline) Madens kvalitet Indflydelse i relapon Pl målpdet Stemningen ved målpdet Møder og interview med borgerne om målpderne. Masser af konkrete konstrukpve forslag Opfølgning på målingerne??
23 Slo;ets gennembrud Medicingivning eaer borgerens behov Sikre at der dokumenters i handleanvisningerne i CURA Medarbejdere er nu i højere grad medskabende Pl at gøre det trygt for beboerne og let for medarbejderne Redskaberne fra forbedringsindsatsen anvendes Pl at systemapsere vores forbedringsarbejde medarbejderne kan nemmere se, hvor der præcist skal sæ-es ind. Re-e organisering af forbedringsarbejdet er afgørende for succes
24
25 Hvor har det været svært? Ved spredning fra etage Pl etage At gøre PDSA erne små nok At gennemføre PDSA- ramper At inddrage ALLE medarbejderne i arbejdet....
26 Synlig fordobling på 30 dage
27 Tjekskema - Medicinhåndtering Samlet for alle afdelinger 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Uge nr Total - Andel Ja Median
28 Undervisning Tillempet undervisning Opbygge kompetencer Overblik over læse/it- kompetencer Øvelokale RepePPonssedler Italesæ-else Monitorering Særlig opfølgning Nye arbejdsgange (Tidstro data) Snak med ledere Planlægning/myndighed Tablet/Tlf ud i huset Fysiske rammer Trygt for borgerne & Let for medarbejder ne God dokumentapon: = Alle på SloLet skal kunne anvende CURA 9. maj 2017 (se næste side) Sikre god organisering IT Konferencer om borgere Koder, opbevaring, opladning Support (Søren) Læringsteam og kvalitetsgruppe Makkerpar DokumentaPonsrum Forstå klassifikaponen (Sprog) Undervisning (CURA- pk) Kende FSIII Nyt arbejdsgang: Visitering af indsatser/ planlægning Øvelser (CURA- pk) Stø-e Mere?? Tovholdere
29 Forbedringsmetoden blev valgt Kbh. Kommune indgik agaler med PS Vi er her for beboerne, vi er et Pleje- Hjem, det er beboernes HJEM, deres liv, rytme, valg, historie, erfaring o s v plejen skal sidde lige i øjet og leveres eaer gældende lovgivning og Kbh.Kommunes krav og kvalitetsstandarder SloGet skal være et sted hvor der er trygt for borgerne og let for medarbejderne
30 SlotsSladderen Har du hørt: Vi arbejder på at medicinhåndteringen foregår Trygt for beboeren Let for medarbejderen Metoden vi bruger hedder PDSA = PRØV DET SELV AF plan act do study
31 Valg af forbedringsmetode Hvad nu? Act Hvad skal sæ-es i værk Ny test Næste test Implementering Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem, hvad og hvor Hvornår Hvad vil der ske, hvis vi prøver noget anderledes? Gik det? Study Analyse gennemføres og afslu-es Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det!
32 Driverdiagram Mål Primary drivers Secondary drivers Inddragelse af borgere Ansvar for opfølgning Ledelses beslutning Trygt & Let Lære af fejl i hverdagen Ass. og sygeplejerske møder KommunikaPon Pl aaen og nat Organisering af medicin Bedre dosering Medicin givning Opbevaring DokumentaPon I lukket rum Fysiske rammer Transport af medicin KOS/FMK Papirskemaer Tablets
Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed
Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs mereEt spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015
Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)
Læs merePrototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44
Prototypen for medicinhåndtering Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 1 Indholdsfortegnelse s.3 Udgangspunktet s.5 Det har vi opnået s.10 De indledende øvelser og overvejelser s.16
Læs mereDiskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?
Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte
Læs mereTeamdag for Botilbud v/ Hanne Miang
Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke
Læs mereHvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017
Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg
Læs mereHvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?
Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab
Læs mereTemadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater
Læs mereForbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger
Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål
Læs mereHvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018
Hvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018 Læringsseminaret i overskrifter 1. Hvem er vi? 2. Hvorfor er forbedringsarbejde relevant i evalueringssammenhæng?
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 8
Storyboard præsentation læringsseminar 8 Team Hjemmeplejen Frederiksberg Vi er et forbedringsteam bestående af ledere, sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter/hjælpere Vi gør sammen en fælles
Læs mereSUOC - Team Udvikling 11.marts 2016 Bilag til politisk sag Bilag til politisk sag ÆSU maj Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn
NOTAT SUOC - Team Udvikling 11.marts 2016 Bilag til politisk sag Bilag til politisk sag ÆSU maj 2016 Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn Baldersbo Plejecenter 13. oktober 2015 Sag nr. 14/33092 Dok.nr.
Læs mereSystem of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?
System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve
Læs mereET PLEJEHJEM i Københavns Kommune
ET PLEJEHJEM i Københavns Kommune LGBT står for lesbiske, bøsser, biseksuelle og transpersoner 2 Fotos: Alexandra Emilia Kida og Louise Fuhr. Forside foto COLOURBOX. Velkommen Velkommen til Slottet vi
Læs mereLS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune
LS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune Præsentation af Kastanjehaven Hvem er vi med i dag? Helene Maria Hansen spl., Henriette Frank Nielsen ssa., Rebekka Salquist ssa. og Mette Pedersen-Bjergaard
Læs mereSUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn
NOTAT SUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj 2016 Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn Sengeløse Plejecenter 3. november 2015 Sag nr. 14/33092 Dok.nr. 63448-15
Læs mereErnæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder
Ernæringsprojekt 2018 Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Evidens! En stor del af Frederiksberg kommunens ca. 4150 ældre i hjemmepleje og på plejecentre spiser ikke optimalt. De er underernærede,
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs mereRegionshospitalet Horsens
Sikkert Patientflow Regionshospitalet Horsens Ortopædkirurgi Kvalitetskoordinator Anne-Mette Viberg Sørensen April - 2018 Regionshospitalet Horsens Målsætning 30% af patienter indlagt >48 timer skal udskrives
Læs mereSUOC - Team Udvikling 2. februar 2018
NOTAT SUOC - Team Udvikling 2. februar 2018 M-sag ÆSU marts 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 på Birkehøj Plejecenter På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne
Læs mereSUOC - Team Sundhed og Udvikling
NOTAT SUOC - Team Sundhed og Udvikling 20-10-2017 M-sag ÆSU januar 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Nord På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne
Læs mereForbedringsmodellen PDSA værksted
Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015
Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper
Læs mereTidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord
Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing
Læs mereForbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?
Læs mereKvalitetsniveauet i SUF er beskrevet i politikker, kvalitetsstandarder og retningsgivende dokumenter:
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng Bilag 1 Til Sundheds- og Omsorgsudvalget Kvalitetsstrategi for plejecentre Sundheds- og Omsorgsforvaltningens (SUF)
Læs mereLKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet
LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet
Læs mereSession 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde
Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Deming s System of Profound Knowledge Deming s redskab til at gå et spadestik dybere Appreciation of a system Theory of Knowledge
Læs mereSUOC - Team Udvikling 9. januar Hermed fremsendes tilsynsrapporten for det kommunale tilsyn 2018 hos privat leverandør Din Fleksible Service.
NOTAT SUOC - Team Udvikling 9. januar 2018 M-sag Ældre- og Sundhedsudvalget 06-03-2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2018 hos privat leverandør Din Fleksible Service Hermed fremsendes tilsynsrapporten for
Læs mereRegionshospitalet Horsens
Sikkert Patientflow Regionshospitalet Horsens Ortopædkirurgi Kvalitetskoordinator Anne-Mette Viberg Sørensen Januar - 2018 Regionshospitalet Horsens Målsætning 30% af patienter indlagt >48 timer skal udskrives
Læs mereNøglepersoner Overvejelser og anbefalinger
07.04.11 Nøglepersoner Overvejelser og anbefalinger Nu er det tid til at komme ind på nogle af de overvejelser, I skal gøre jer, når I implementerer SIP på jeres botilbud. Det er vigtigt at understrege,
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 5 November
Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Hvem er vi som team Howitzvej/ Faldpakken Sosu.assistent Wina Sygeplejerske Pia Sygeplejerske Gitte Sygeplejerske Peter (Aftenvagt) Sosu.hjælper
Læs mereHandleplan til at sikre korrekt medicinhåndtering
GLADSAXE KOMMUNE Trænings- og Plejeafdelingen Handleplan til at sikre korrekt medicinhåndtering i TOP NOTAT Dato: 4. november 2013 Af: Anette Westphal Handleplan til at sikre korrekt medicinhåndtering
Læs mereForbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl
Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs merePlan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål
Læs mereLederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.
Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere
Læs mereInfektionspakken - workshop
Infektionspakken - workshop Formål med sessionen Få sat en ramme for arbejdet med infektionspakken Komme videre med ideer til afprøvninger Lære at bruge driverdiagrammer DRIVERDIAGRAMMER 3 Driverdiagrammer
Læs mereIntelligent medicinhåndtering. Patientsikkerhedskonference, Rette pille i rette mund
Intelligent medicinhåndtering Patientsikkerhedskonference, Rette pille i rette mund Intelligent medicinhåndtering fra medicinhåndtering til medicinmestring Formål Reducere tid til medicinhåndtering (økonomi)
Læs mereHermed fremsendes tilsynsrapporten for det kommunale tilsyn 2018 på Torstorp Plejecenter. Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn
NOTAT SUOC - Team Udvikling 14. december 2018 M-sag Ældre- og Sundhedsudvalget 06-02-2019 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2018 på Torstorp Plejecenter Hermed fremsendes tilsynsrapporten for det kommunale tilsyn
Læs mereVelkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef
Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15
Læs mereRapport fra lovpligtigt uanmeldt tilsyn på Hylleholtcenteret den 18. april 2013
Rapport fra lovpligtigt uanmeldt tilsyn på Hylleholtcenteret den 18. april 2013 Centerleder Britt Kjærulf Jørgensen Tilsynet blev udført af konsulent Annelise Dehn og ekstern sygeplejefaglig konsulent
Læs mereUtilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014
Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration
Læs merePatientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed
Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -
Læs mereSUOC - Team Udvikling
NOTAT SUOC - Team Udvikling 26-10-2017 M-sag ÆSU december 2017 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Vest På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne
Læs mereSUOC - Team Sundhed og Udvikling 28. februar 2018
NOTAT SUOC - Team Sundhed og Udvikling 28. februar 2018 M-sag ÆSU april 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Din Fleksible Service (DFS) På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra
Læs mereStoryboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d oktober 2017
Storyboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d. 10-11 oktober 2017 Team Vores team: Mobilteam Hvem er vi: Anette, Christina, Sine, Dorrit, Kirstin, Michella & Marie Hvor kommer vi fra:
Læs mereForbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen
Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet
Læs mereForberedelseskatalog
Forberedelseskatalog Ernæringsprojektet er en indsats i regi af I sikre hænder. Tre kommuner, der tidligere har været en del af I sikre hænder, er med til opstart af projektet: Frederiksberg, Greve og
Læs mereIntroduktion til forbedringsmodellen
Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,
Læs mereLedelsespakke 1 Tema
Ledelsespakke 1 Tema Den nye vej mod Cura Ledelsespakker hvad er det? Værsgo her har du den første ledelsespakke, som hjælp på vejen til Cura. I månederne frem til vi tager Cura i brug, vil vi løbende
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland
Storyboard præsentation læringsseminar 6 10-11. Maj 2016 Team Vest Lolland Hvem er vi som team Vi er et udekørende Team, som kører i landdistrikterne på Lolland. Vi er 35 medarbejdere som er fordelt 50/50
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015
Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm
Læs mereSpørgsmål og svar til Fælles Sprog III og Cura (Q&A) Sidst opdateret: oktober 2016
Spørgsmål og svar til Fælles Sprog III og Cura (Q&A) Sidst opdateret: oktober 2016 Vi har her samlet en række spørgsmål og svar til den forandring, vi står over for med implementeringen af Fælles Sprog
Læs mereSite Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune
Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm
Læs mereLedelse og læring. / Signe Grauslund og Pernille Uhrenholdt. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune 21. august 2017
/ Signe Grauslund og Pernille Uhrenholdt Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune 21. august 2017 Formål og Agenda En guidet tur gennem de ideer der har været omdrejningspunktet i implementeringen
Læs mereSUOC - Team Udvikling
NOTAT SUOC - Team Udvikling 13-11-2017 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Plejegruppen Aften/nat På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne successivt som tilsyn
Læs mereHANDLEPLAN EFTER SUNDHEDSFAGLIGT TILSYN d. 17. maj TILBUD: Tranehavegård. Opfølgning efter tilsyn d. 26. oktober 2012: Det indskærpes:
HANDLEPLAN EFTER SUNDHEDSFAGLIGT TILSYN d. 17. maj 2013 TILBUD: Tranehavegård Opfølgning efter tilsyn d. 26. oktober 2012: Det indskærpes: At virkningen af P.N. medicin skal beskrives og at der skal handles
Læs mereBilag: Tilsynskoncept leverandører af personlig pleje og praktisk hjælp Human Care
Bilag: Tilsynskoncept leverandører af personlig pleje og praktisk hjælp Human Care Antal borgere interviewet: 3 MÅLEMETODE MÅLEOMRÅDER VURDERINGSSKALA SUPPLERENDE BESKRIVELSE Opfyldt Delvist Tilsynets
Læs mereImplementering af FSIII - en integreret del af CURA implementeringen Sundheds- og Omsorgsforvaltningen
Implementering af FSIII - en integreret del af CURA implementeringen Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Et nyt omsorgssystem i SUF Fælles Sprog III Cura I drift maj 2017 2 FSII FSIII version 1.0 FSIII.
Læs mereSUOC - Team Udvikling
NOTAT SUOC - Team Udvikling 20-10-2017 M-sag ÆSU december 2017 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Syd På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne
Læs mereSession for leder af ledere
Session for leder af ledere 13.00-16.30 Formålet med sessionen: Introduktion til eftermiddagen Ice Breaker øvelse 15 min. Hvor er jeg lykkedes og hvor har jeg udfordringer, drøftelser ved bordene ca. 60
Læs mereStoryboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015
Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015 Team Tangshave Plejecenter - Sønderborg Plejecenterleder Lisbeth Andreasen (lana@sonderborg.dk)
Læs mereDigital ledelse som disciplin
Digital ledelse som disciplin Temadage om digital ledelse Mandag d. 5. oktober 2015 Troels Andersen tan@cedi.dk Agenda Første bud på en definition Forståelsesramme og opmærksomhedspunkter Fra idé til virkelighed
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Vi arbejder med følgende: Stop Tryk: Implementering i eget team Braden risikovurdering/revurdering HUSK-tjekliste og generelle HUSK observationer Vi er ved at få indarbejdet
Læs mereIMPLEMENTERINGS- MODEL
IMPLEMENTERINGS- MODEL Implementeringsmodellen tager udgangspunkt i PDSAmetoden. PDSA står for Plan, Do, Study, Act og er en metode til at arbejde løbende med forbedringer, kvalitetsudvikling, afprøvning
Læs mereImplementering af FSIII - en integreret del af CURA - implementeringen. Aarhus og Københavns kommune
Implementering af FSIII - en integreret del af CURA - implementeringen Aarhus og Københavns kommune Status Aarhus kommune (MSO) Aarhus kommune, Sundhed og Omsorgs EOJ i udbud 2015 et af de gennemgående
Læs mereAfprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler
Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs mereStoryboard LS 3 den 15-16/ Brøndby kommune Team GoSafe
Storyboard LS 3 den 15-16/5-2018 Brøndby kommune Team GoSafe Team GoSafe - vi arbejder engageret, kreativt og fagligt med forbedringer Rehabiliteringen Brøndby Vi har 10 døgnrehabiliteringspladser. Borgerkategorien
Læs mereSUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version. Kommunalt tilsyn Plejegruppen Bygaden 15. juni 2015
NOTAT SUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj 2016 Kommunalt tilsyn 2015 Plejegruppen Bygaden 15. juni 2015 Rapportens opbygning Rapporten indeholder resultaterne
Læs mereStoryboard præsentation Læringsseminar og 11. maj 2016
Storyboard præsentation Læringsseminar 6 10. og 11. maj 2016 Hvem er vi som team Bunthaen, Gitte, Kitt, Marlene, Susanne og Charlotte Historien om borger involvering hvor effekten af forbedringsarbejdet
Læs mereSundhedsfagligt tilsyn
Sundhedsfagligt tilsyn Bofællesskabet Dronning Dagmars Allé d. 6. august 202 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Der bor 0 beboere, der alle er udviklingshæmmede, nogle har psykiatriske tillægsdiagnoser.
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereSucces med forbedringsarbejdet - SOPK
Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Hvem er vi Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP Mail:bea@patientsikkerhed.dk Tina Berg Jensen Chefkonsulent, DSFP Mail:tbj@patientsikkerhed.dk Pernille Bechlund
Læs merePraktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet
Læs mereSUOC Team Udvikling 18. januar 2018
NOTAT SUOC Team Udvikling 18. januar 2018 M-sag ÆSU marts 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 på Baldersbo Plejecenter På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne
Læs mereUanmeldt tilsyn 2018 Plejehjemmet Grønnegården
Uanmeldt tilsyn 2018 Plejehjemmet Grønnegården Opsummering Plejehjemmet Grønnegården Vurdering: Godkendt Sted: Langrode 11, 6200 Aabenraa Dato for tilsyn: 26.09.2018 Anmeldt/ej anmeldt: Uanmeldt tilsyn
Læs mereRapport for kommunalt uanmeldt tilsyn. PlejeDanmark. Dato og tidspunkt for tilsyn: Den 20. Januar 2015 kl
Hvidovre kommune Børn og Velfærd Sundheds- og Træningsafdelingen Visitationen visitationen@hvidovre.dk November 2015 Rapport for kommunalt uanmeldt tilsyn PlejeDanmark Dato og tidspunkt for tilsyn: Den
Læs mereGuide til praktik 3 opgaven: Sammenhæng i borgerens forløb. Vejledning til uddannelsesansvarlige og praktikvejledere
Guide til praktik 3 opgaven: Sammenhæng i borgerens forløb Vejledning til uddannelsesansvarlige og praktikvejledere Studieunit Maj 2019 Formål med praktik 3 opgave At eleven kan koordinere, formidle og
Læs mereBilag: Tilsynskoncept leverandører af personlig pleje og praktisk hjælp PlejeDanmark
Bilag: Tilsynskoncept leverandører af personlig pleje og praktisk hjælp PlejeDanmark Antal borgere interviewet: 3 MÅLEMETODE MÅLEOMRÅDER VURDERINGSSKALA SUPPLERENDE BESKRIVELSE Opfyldt Delvist Tilsynets
Læs mere//Læringsteams Uge Læringspakke 1 Modul 1.1 Læringsteamets rolle
//s Uge 38-43 Læringspakke 1 Modul 1.1 ets rolle Kære Modul 1.1 ets rolle i implementeringen handler om, at I bliver klar til at føre jeres kolleger og medarbejdere gennem de kommende læringspakker. På
Læs mereLæringspakke 1 Modul 1.5 Materiale om implementeringen
//Læringsteams Uge 38-43 Læringspakke 1 Modul 1.5 Materiale om implementeringen OM FORANDRINGEN 2 Forandringen: Hvad venter? En stor forandring, der har betydning for alle enheder og medarbejdere men på
Læs mereSikkert flow til gavn for borgerne
Sikkert flow til gavn for borgerne Hvad byder sessionen på? Hvad er flow og hvordan er det påvirket af kapacitet og efterspørgsel? Flow i virkeligheden hvordan kan man reducere ventetid? Deltag i debatten
Læs mereSundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet CAS 1 d. 6. august Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget
Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet CAS d. 6. august 0 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Der bor 8 beboere i CAS, fordelt på 3 afdelinger. Beboernes primære diagnoser er autisme og svagt syn. En
Læs mereTag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis?
Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis? Bodil Elgaard Andersen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Læs mereSundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet CAS 2 d. 6. august Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget
Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet CAS 2 d. 6. august 202 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Der bor 9 beboere i CAS 2 fordelt på 4 afdelinger. Beboerne er mellem 30-60 år og deres primære diagnose
Læs mereEt forbedringsprojekt
Et forbedringsprojekt Hvordan og hvad har vi gjort for at forbedre arbejdsgangene på Lungemedicinsk afdeling B6, for at udskrive flest mulige patienter inden kl. 12.00. 1 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor
Læs mereRapport fra. Uanmeldt tilsyn på Plejecentret Bauneparken 10. september 2018
Job, Social og Sundhed Ældre og Sundhed Rapport fra Uanmeldt tilsyn på Plejecentret Bauneparken 10. september 2018 Tilsynsførende: Afdelingschef Hella Obel Sektionsleder Christian Blaase Johansen Tidspunkt
Læs mereSOLRØD KOMMUNE VISITATIONS- OG KOORDINATIONSENHEDEN. Tilsynsrapport. Uanmeldt tilsyn den 16. august 2011 Plejecenter Christians Have, Aleris
SOLRØD KOMMUNE VISITATIONS- OG KOORDINATIONSENHEDEN Tilsynsrapport Uanmeldt tilsyn den 16. august 2011 Plejecenter Christians Have, Aleris Solrød kommune aflagde den 16. august 2011, uanmeldt tilsyn på
Læs mereHvilke fodspor er det I sikre hænder har efterladt
Hvilke fodspor er det I sikre hænder har efterladt Frederiksberg kommune hjemmepleje Hvilken fodspor har I SIKRE HÆNDER EFTERLADT Jeanette Lemstad Faglig vejleder og kvalitets koordinator Frederiksberg
Læs mereHvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach
Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i
Læs mereNationalt lærings- og kvalitetsteam vedrørende rationel anvendelse af antibiotika. Læringsmål for ledelsesseminar og læringsseminar
Nationalt lærings- og kvalitetsteam vedrørende rationel anvendelse af antibiotika Læringsmål for ledelsesseminar og læringsseminar Nationalt lærings- og kvalitetsteam vedr. rationel anvendelse af antibiotika
Læs mereProjekt tidstro dokumentation. Sengeafsnit, E1
Projekt tidstro dokumentation Sengeafsnit, E1 Baggrund for projektet Tidstro dokumentation, ved brug af de mobile pc er hos patienterne, har mange fordele. Man har som sundhedspersonale adgang til oplysninger
Læs mereAnmeldt tilsyn i Alkoholbehandlingen i Nyborg og Assens Odense Kommune. Torsdag den 11. december 2008 fra kl
TILSYNSRAPPORT Anmeldt tilsyn i Alkoholbehandlingen i Nyborg og Assens Odense Kommune Torsdag den 11. december 2008 fra kl. 12.30 Indledning Vi har på vegne af Odense Kommune aflagt anmeldt tilsynsbesøg
Læs mereRapport for kommunalt uanmeldt tilsyn. Human Care. Dato og tidspunkt for tilsyn: Den 9. november 2015 kl
Hvidovre kommune Børn og Velfærd Sundheds- og Træningsafdelingen Visitationen visitationen@hvidovre.dk November 2015 Rapport for kommunalt uanmeldt tilsyn Human Care Dato og tidspunkt for tilsyn: Den 9.
Læs mereFuresø Kommune Center for Social og Sundhed 7. februar Rapport fra kommunalt uanmeldt tilsyn. Plejecentret Lillevang - Syrenhaven
Furesø Kommune Center for Social og Sundhed 7. februar 2017 Rapport fra kommunalt uanmeldt tilsyn Plejecentret Lillevang - Syrenhaven 1 1. Baggrund, mål og metode for at gennemføre det uanmeldte tilsyn.
Læs mereFastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet
Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum
Læs mereHandleplan for opfølgning på BRUS på plejehjem
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Analyse, HR og Kvalitet Marts 2019 Handleplan for opfølgning på BRUS på plejehjem Baggrund Denne handleplan følger op på resultaterne af
Læs mere