Indholdsfortegnelse Indledning..4 Arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende organiseringen af multidisciplinære fodsårscentre... 6

Transkript

1 Diabetiske fdsår Anbefalinger vedrørende implementering g rganisering af retningslinjer fr udredning g behandling af diabetiske fdsår i Regin Syddanmark

2 2

3 Indhldsfrtegnelse Indledning..4 Arbejdsgruppens medlemmer...4 Identifikatin af mråder, hvr retningslinjens anbefalinger adskiller sig fra nuværende praksis...5 Identifikatin af nødvendige indsatser/ændringer g barrierer...5 Arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende rganiseringen af multidisciplinære fdsårscentre... 6 Retningslinjens anbefalinger vedrørende MDT fr diabetiske fdsår...6 Arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende etableringen af multidisciplinære fdsårscentre...7 Antallet af fdsårscentre i Regin Syddanmark...7 Organiseringen af MDT...7 Kmpetencer i MDT...7 Adgang til ydelser g specialistvurderinger...7 Henvisning til MDT...8 Rådgivning fra MDT...8 Arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende samarbejdet med almen praksis... 9 Det ukmplicerede førstegangssår...9 Det kmplicerede sår...9 Henvisning Øvrig kmmunikatin mellem MDT g praktiserende læge Arbejdsgruppen frslag til implementering af ændringerne i almen praksis Arbejdsgruppens anbefalinger til samarbejdet med kmmunerne Rådgivning Uddannelse af nøglepersner Sammenhængende behandlingsfrløb Henvisning til MDT Diabetesskler/sårkurser Fysiterapi Arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende kvalitetssikring g mnitrering Bilag Krte vejledninger til praktiserende læger, sygehuslæger g øvrigt sundhedspersnale Henvisningsskabeln til praktiserende læger Vejledning til Sundhed.dk

4 Anbefalinger vedrørende implementeringen af retningslinjer vedrørende diabetiske fdsår Indledning Sundhedsstyrelsen har udgivet Visitatinsretningslinje fr diabetiske fdsår (2013) samt Natinal Klinisk Retningslinje fr diabetiske fdsår (2013). Retningslinjerne beskriver verrdnet, hvrdan udredning af persner med diabetiske fdsår bør fkusere på diagnstik af infektin, perifer arteriel insufficiens g neurpati. Retningslinjen beskriver desuden, hvilken behandling der anbefales, samt hvrdan behandlingen med frdel kan indgå i et tæt samarbejde mellem almen praksis, fdterapeuter g et multidisciplinært team med særlige kmpetencer i udredning g behandling af diabetiske fdsår. Implementeringshøringen i Regin Syddanmark viste, at behandlingen af diabetiske fdsår på en række mråder ikke lever p til anbefalingerne i retningslinjerne, g Sygehusledelseskredsen besluttede på møde den 1. april 2014 at nedsætte en reginal arbejdsgruppe, der skulle kmme med anbefalinger til implementering af retningslinjerne i reginen. Definitiner Et diabetisk fdsår er en huddefekt på fden hs en persn med diabetes g således ikke et mallel eller skinnebenssår. Den diabetiske fd mfatter diabetesrelaterede ændringer i fdens nervefrsyning (sm følge af perifer plyneurpati) g/eller bldmløb (arteriel insufficiens). Frandringerne kan være ledsaget af fejlstillinger, nedsat ledbevægelighed, ændret gangfunktin, ændringer i hud g dannelse af hård hud, sår infektin g gangræn samt Charct artrpati (Charctfd). Arbejdsgruppens medlemmer: Overlæge Knud Yderstræde, OUH Odense Universitetshspital (frmand) Overlæge Per Heden Andersen, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg Ledende verlæge Lars Tambur Hansen, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg Overlæge Rlf Jelnes, Sygehus Sønderjylland Sønderbrg Sårsygeplejerske Hulda Skv, Sygehus Sønderjylland Sønderbrg Overlæge Hans Gjessing, Sygehus Lillebælt Overlæge Trels Vedel, Sygehus Lillebælt Ledende verlæge Claus W. Henriksen, Sygehus Lillebælt Overlæge Jhnny Frøkjær, OUH Odense Universitetshspital Overlæge Jørgen Hangaard, OUH Svendbrg Sygehus Praktiserende læge Christian Hansen, Praksisdiabeteskrdinatr OUH-Odense Statsautriseret fdterapeut Charltte Midtgaard, Sygehus Lillebælt Statsautriseret fdterapeut Kirsten Hildebrandt, OUH Svendbrg Sygehus Arbejdsgruppen har afhldt tre møder i efteråret 2014 g fremlægger hermed sine anbefalinger 4

5 Følgende litteratur er indgået i arbejdet med udarbejdelse af anbefalingerne Natinal Klinisk Retningslinje fr udredning g behandling af diabetiske fdsår (SST, 2013) Faglig Visitatinsretningslinje fr persner med diabetiske fdsår (SST, 2013) Diabetiske fdsår en medicinsk teknlgivurdering (SST, 2011) Den diabetiske fd natinal behandlingsvejledning (Dansk Endkrinlgisk Selskab, 2014) Identifikatin af mråder, hvr retningslinjernes anbefalinger adskiller sig fra nuværende praksis i reginen: Den natinale kliniske retningslinje anbefaler, at persner med et kmpliceret fdsår tilses af et multidisciplinært team (MDT) med særlig erfaring i diagnstik g behandling af diabetiske fdsår. Disse teams er pt. ikke etableret eller indehlder ikke alle de anbefalede kmpetencer alle steder i reginen. Retningslinjen anbefaler, at persner med et kmpliceret fdsår henvises til udredning g behandling i MDT førstkmmende hverdag. Alle patienter med diabetiske fdsår i Regin Syddanmark vil kunne ses af en specialist samme dag, men ikke nødvendigvis af det samlede multidisciplinære team inden fr tidsfristen. Almen praksis benytter i dag ikke Wagner-klassifikatinen, men følger egen instruks vedrørende diabetiske fdsår. Kriterierne i retningslinjerne medfører, at flere end hidtil skal henvises fra praksis til udredning i MDT. Kun patienter, hvis sår frventeligt heler inden fr 2 uger, kan behandles i praksis. Er såret ikke helet sm frventet efter 2 uger, skal patienten viderehenvises til MDT. Ved absces eller plagt dybere infektin henvises patienten akut. Alle diabetespatienter i reginen bør tilbydes undervisning. I undervisningen inddrages frebyggelse af senkmplikatiner, herunder fdrelaterede prblemer. Identifikatin af nødvendige indsatser/ændringer g barrierer fr at implementere retningslinjernes anbefalinger i Regin Syddanmark: Der etableres flere MDT med let adgang til de anbefalede kmpetencer Der er adgang til alle undersøgelsesmdaliteter fr alle MDT Der indføres enstrenget visitatin Én henvisningsadresse fr hver MDT Wagnerklassifikatinen indføres i almen praksis, g den natinale kliniske retningslinje indføres g kendes i almen praksis. Der franstaltes mnitrering af indsatsen samt videndeling på mrådet Der udarbejdes nødvendige lkale/reginale instrukser, vejledninger mv. fr mråder, der ikke er klart defineret i retningslinjerne Der sikres tilstedeværelse af uddannede sårsygeplejersker i primærsektren 5

6 Arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende rganiseringen af multidisciplinære fdsårscentre Retningslinjens anbefalinger vedrørende MDT fr diabetiske fdsår Den natinale kliniske retningslinje fr udredning g behandling af diabetiske fdsår anbefaler, at der etableres multidisciplinære teams (MDT) de steder, hvr dette ikke allerede er sket. Etableringen kan ske i det regi, hvr det skønnes mest hensigtsmæssigt, g efter lkale aftaler. MDT skal indehlde følgende kmpetencer: Endkrinlgi Fdterapi Kirurgi med viden m g erfaring med sårbehandling (der er ikke defineret speciale) Diabetessygepleje Sårsygepleje Smertedækning i frbindelse med sårrevisin MDT skal have adgang til følgende ydelser: Indlæggelse Labratrieundersøgelser Mikrbilgiske undersøgelser Billeddiagnstiske undersøgelser inkl. klinisk fysilgiske mdaliteter. Desuden skal MDT kunne tilbyde patienterne en række specialistvurderinger g behandlinger, der bør mfatte følgende: Ortpædkirurgisk vurdering på specialistniveau Karkirurgisk vurdering på specialistniveau Bandagist eller håndskmager Smerteklinik eller lignende Retningslinjen anbefaler, at persner med et kmpliceret fdsår tilses af et multidisciplinært team (MDT) med særlig erfaring i diagnstik g behandling af diabetiske fdsår. Disse teams er pt. ikke etableret eller indehlder ikke alle de anbefalede kmpetencer alle steder i reginen. Retningslinjen anbefaler, at persner med et kmpliceret g/eller inficeret fdsår efter pstart af antibitisk behandling henvises til udredning g behandling i MDT førstkmmende hverdag. Alle patienter med diabetiske fdsår i Regin Syddanmark vil kunne ses af en specialist samme dag, men ikke nødvendigvis af det samlede multidisciplinære team inden fr denne frist. 6

7 Arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende etableringen af multidisciplinære fdsårscentre Arbejdsgruppen anbefaler, at de reginale fdsårscentre i videst muligt mfang rganiseres efter principperne: én indgang, tværfaglig behandling g fælles placering. Antallet af fdsårscentre i Regin Syddanmark Diabetiske fdsår behandles i øjeblikket fem steder i reginen: Odense, Svendbrg, Klding, Esbjerg g Sønderbrg. Da der er tale m en gruppe med mange ældre g svage patienter med mange genbesøg g lav grad af cmpliance, anbefales det, at der frtsat er fem fdsårscentre i reginen fr ikke at stille yderligere hindringer p fr patienterne. Dette dg under den frudsætning, at de enkelte teams kan leve p til anbefalingerne fr udredning g behandling i retningslinjen, g at der etableres en rganisatin sm freskrevet i retningslinjen. Organiseringen af MDT Det er centralt i retningslinjen, at behandlingen af diabetiske fdsår sker i tværfagligt samarbejde. Arbejdsgruppen finder, at fkus i rganiseringen af behandlingen bør være, at specialerne kmmer til patienten snarere end mvendt. Arbejdsgruppen anbefaler, at der etableres fællesambulatrier med relevante specialer g kmpetencer til behandling af diabetiske fdsår på alle fdsårscentrene. Arbejdsgruppen vurderer ikke, at det er en frudsætning, at hele rganisatinen er ansat på samme matrikel. Det kan fregå sm en satellitfunktin, men der skal være indgået samarbejdsaftaler, således at alle fdsårscentre kan sikre alle funktiner. Arbejdsgruppen anbefaler dg, at de nødvendige kmpetencer er placeret i fysisk nærhed af hinanden fr at leve p til kravene m, at patienterne skal kunne ses af et multidisciplinært team førstkmmende hverdag. Kmpetencer i MDT Retningslinjen fastslår, at der skal indgå en fdterapeut i det multidisciplinære team. Arbejdsgruppen understreger, at dette er helt centralt. Der er pt. str frskel på adgangen til fdterapi i reginen. Teamets sårsygeplejerske skal fremadrettet have efteruddannelse i sårpleje på minimum diplmniveau. Der skal være adgang til endkrinlgisk vurdering på specialistniveau Retningslinjen definerer ikke, hvilket kirurgisk speciale der skal indgå i teamet. Arbejdsgruppen finder det dg nødvendigt, at der indgår både karkirurger g rtpædkirurger Adgang til ydelser g specialistvurderinger Billeddiagnstik: Det er centralt, at alle sårcentre har adgang til CT-scanner g MR-scanner udver knventinelle røntgenundersøgelser. 7

8 Smerteklinik: Arbejdsgruppen vurderer ikke, at det er en frudsætning, at der er adgang til en egentlig smerteklinik. Alle MDT indehlder kmpetencer til smertedækning, g der er adgang til anæstesilger på alle sygehuse. Fysiterapi: Af NKR afsnit 6.3. fremgår det, at hvr det er relevant, skal der laves en genptræningsplan, sm tager hensyn til evt. behv fr ikke-trykbelastende genptræning. Arbejdsgruppen vurderer, at fysiterapi til patienter med visse frmer fr diabetiske fdsår er en specialistpgave, sm bør løses af fysiterapeuter med erfaring med diabetiske fdsår. Arbejdsgruppen anbefaler derfr, at alle MDT ved behv har mulighed fr at inddrage fysiterapi i reginalt regi. Arbejdsgruppen anbefaler endvidere, at der indgås aftaler med kmmunerne m fysiterapi til patienter med diabetiske fdsår. Henvisning til MDT Arbejdsgruppen anbefaler, at der etableres enstrenget visitatin til de multidisciplinære teams. Er der tale m dybere sår, mistanke m svær infektin eller betydende iskæmi, skal det nærmeste fdsårscenter kntaktes straks telefnisk. Fr hvert fdsårscenter skal der derfr sikres et set up, så pkald til de multidisciplinære teams kan besvares af relevant fagpersn gså uden fr nrmal dagtid fx henvisning til vagthavende rtpædkirurg g/eller karkirurg. Der er i øjeblikket frskellig henvisningspraksis i reginen. I ngle mråder kan hjemmesygeplejerske, sårsygeplejerske eller fdterapeut i primærsektr henvise til MDT. I andre mråder skal henvisning ske via praktiserende læge. Erfaringen fra de mråder, hvr øvrigt sundhedspersnale kan henvise, er, at dette kun resulterer i meget få unødige akutte henvisninger. Da hurtig henvisning i mange tilfælde er essentielt i behandlingen, vurderes det, at frdelene ved adgangen til hurtig behandling i MDT vejer tungere. Arbejdsgruppen anbefaler derfr, at der åbnes p fr, at hjemmesygeplejersker, sårsygeplejersker g fdterapeuter i primærsektren kan henvise patienter til MDT i hele reginen. Ordningen evalueres medi 2016, g kan derefter tages p til revurdering. Rådgivning fra MDT I høringssvarene er efterspurgt retningslinjer fr kntakt til sårcenter mhp. på sparring g gde råd. Alle sårcentre står til rådighed fr sundhedspersnale ved behv fr sparring g gde råd vedrørende håndtering af den diabetiske fd. MDT bør fremver have ét kntaktnummer, sm gøres tilgængeligt fr praktiserende læger samt sygeplejersker g fdterapeuter i primærsektr. 8

9 Arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende samarbejdet med almen praksis Arbejdsgruppen vurderer, at det er centralt fr gennemførelsen af anbefalingerne i den natinale kliniske retningslinje, at patienter hurtigere kmmer i behandling g i en række tilfælde henvises hurtigere fra almen praksis til de multidisciplinære teams. Den natinale kliniske retningslinje anbefaler, at Wagner-klassifikatinen benyttes til graduering af diabetiske fdsår med henblik på viderehenvisning. Det vurderes, at Wagnerklassifikatinen ikke i udbredt grad benyttes i almen praksis i Regin Syddanmark. Arbejdsgruppen anbefaler, at Wagner-klassifikatinen benyttes ved henvisning fra praktiserende læge til MDT, sm anbefalet i den natinale kliniske retningslinje. Også i DSAMs vejledning vedrørende den diabetiske fd indgår Wagner-klassifikatinen i stratificeringen af diabetiske fdsår. Arbejdsgruppen freslår følgende i samarbejdet med den praktiserende læge: Det ukmplicerede førstegangssår: Det bør tilstræbes, at den praktiserende læge ser en patient med diabetisk fdsår inden fr 24 timer. Det vurderes i denne sammenhæng, hvrvidt der er behv fr akut vurdering i MDT. Det bør fremgå af behandlingsvejledningen fr praktiserende læger, at der skal pdes inden iværksættelse af antibitikabehandling. Hvis det er muligt tages bipsi, men det frventes ikke af den praktiserende læge. Det understreges, at et skønnet behv fr antibitikabehandling medfører klassifikatin sm kmpliceret sår g derfr viderevisitatin til MDT. Den praktiserende læge kan behandle det ukmplicerede førstegangssår, medmindre heling verstiger en peride på ca. 2 uger. I så fald henvises til MDT. Recidivsår henvises til MDT. Det kmplicerede sår Kmplicerede diabetiske fdsår henvises straks til MDT g ses inden fr 24 timer. Kmplicerede sår defineres sm: 1 Mistanke m infektin eller inflammatin (Wagner 1A eller 3) Tidligere diabetiske fdsår Synlige sener eller kngler, eller der kan pnås kntakt til disse ved sndering med prbe (Wagner 2) Mistanke m angipati/iskæmi Ødem af vævet mkring fdsåret Mistanke m fddefrmiteter 1 Natinal Klinisk Retningslinje fr udredning g behandling af diabetiske fdsår, afsnit

10 Et diabetisk fdsår, der klassificeres sm Wagner grad 2 eller derver, dvs. dybt sår eller med nekrse Mistanke m gangræn (Wagner grad 4 eller 5) Mistanke m neurpati Tilstedeværelse af risikfaktrer (nedsat syn, diabetisk nyresygdm, adipsitas, ødem af underekstremiteter, skader påført af tbaksfrbrug, psyksciale frhld) Manglende heling af et ellers ukmpliceret diabetisk fdsår på trds af 2-3 ugers relevant behandling. Cmpliance-prblemer Henvisning Den praktiserende læge kan henvise til akut vurdering ved MDT efter at have set patienten med det diabetiske fdsår eller i dialg med en kmmunal sårsygeplejerske. Der skal være mulighed fr kntakt til MDT via enstrenget system. Henvisende læge skal tilstræbe at udfylde henvisningen med de infrmatiner, der er skitseret i skabelnen fr henvisninger. Arbejdsgruppen har udarbejdet udkast til ny henvisningsskabeln (bilag 4). Øvrig kmmunikatin mellem MDT g praktiserende læge Praktiserende læge kan kntakte MDT med afklarende spørgsmål. Det sikres, at der fr hver MDT er ét telefnnummer, sm kan videregives til de praktiserende læger. Epikriser/afsluttende ntater i EPJ fremsendes til egen læge til rientering. Grundig infrmatin gives ved behv fr efterbehandling (fx frtsat antibitikabehandling, smerteterapi til ptitrering etc.) Sm udgangspunkt frudsættes det, at så længe patienten er i frløb i MDT, er det MDT, der håndterer alle aspekter af patientens diabetesrelaterede sygdmme. Arbejdsgruppens frslag til implementeringen af ændringerne i almen praksis Arbejdsgruppen frslår, at implementeringen af ændringerne drøftes i Diabetes Udvalg Regin Syddanmark (DURS) g evt. med PLO Syddanmark Arbejdsgruppen har udarbejdet følgende frslag til dkumenter, der kan understøtte implementeringen i almen praksis: Krt vejledning til praktiserende læger vedrørende behandling af diabetiske fdsår inkl. Wagner klassifikatin. Freslås publiceret i Diabetes Syd (DURS) såvel sm lagt på sundhed.dk (bilag 1 g 5) Udkast til ny henvisningsskabeln (bilag 4) 10

11 Arbejdsgruppens anbefalinger til samarbejdet med kmmunerne Af Sundhedsaftalen fr fremgår det, at kmmunerne g reginen skal indgå aftaler m implementeringen af natinale kliniske retningslinjer, der har betydning fr det tværsektrielle samarbejde. Arbejdsgruppen fremsætter følgende anbefalinger til drøftelse med kmmunerne: Rådgivning Sygeplejersker g fdterapeuter i primærsektr tilbydes mulighed fr at knferere behandlingsstrategier med sårsygeplejerske i MDT. I kmmunikatinen kan anvendes billedmateriale. Ved indførelsen af telemedicin til behandling af diabetiske fdsår kan behandlende primær(sår)sygeplejerske g fdterapeut franstalte digitale fts til plejenetdatabasen g rådspørge MDT. Der er desuden udarbejdet en krt vejledning til sygeplejersker g fdterapeuter i primærsektren (bilag 3) Uddannelse af nøglepersner Kmmunerne bør sikre, at der uddannes et tilstrækkeligt antal sårsygeplejersker g andre nøglepersner, sm kan højne kvaliteten i primærsektren. Sårsygeplejersker i primærsektren bør fremadrettet tilbydes sårkurser på diplmniveau. Den kmmunale ledelse gives mulighed fr at anmde m særskilte undervisningsseancer fra MDT ved behv. Sammenhængende behandlingsfrløb Der skal løbende tilrettes aftaler m anvendelse af bandager til sikring af, at en påbegyndt behandling i MDT kan videreføres på analg vis i primærsektren. Henvisning til MDT Sygeplejersker g fdterapeuter i primærsektren har henvisningsret til MDT. Det bør tilstræbes, at patienten m muligt ses af en sårsygeplejerske eller praktiserende læge, men dette bør ikke frsinke prcessen. Diabetesskler/sårkurser Af den natinale kliniske retningslinje fremgår det (Afsnit 7.1), at der vurderes at være et strt behv fr uddannelse af persner med diabetes i frebyggelse g 11

12 Fysiterapi behandling af fdsår. Det anbefales endvidere, at patientuddannelse inkl. undervisningsmetde g valg af succeskriterier målrettes deltagernes behv. Alle diabetespatienter med g uden fdsår bør tilbydes undervisning i patientskler fr diabetikere. Undervisningens indhld (diabetesfødder, senkmplikatiner, daglig pleje, fdtøj, hjælpemidler, frebyggelse, behandling af sår mm.) bør målrettes specifikt til målgruppen, hhv. diabetespatienter uden fdsår g diabetespatienter med fdsår. Det anbefales endvidere, at underviseren er fdterapeut med særlig erfaring i frebyggelse g behandling af diabetiske fdsår. Såfremt kmmunerne vertager pgaven med afhldelse af diabetessklerne, bør det sikres, at fdrelaterede prblemer indgår i den undervisning, patienterne tilbydes, g at denne undervisning ligeledes varetages af fdterapeut med erfaring i frebyggelse g behandling af diabetiske fdsår. Af den natinale kliniske retningslinje fremgår det (Afsnit 6.3), at hvr det er relevant, skal der laves en genptræningsplan. Fr persner med betydende neurpati skal genptræningsplanen udarbejdes således, at der tages hensyn til, at træningen ikke må være friktins- g trykbelastende. Arbejdsgruppen vurderer, at det kan være relevant at inddrage fysiterapeuter fx ved neurpati, immbilisering, aircasts, Charct fødder g nedsat mbilitet. Arbejdsgruppen vurderer ligeledes, at fysiterapi ved diabetiske fdsår er en specialistpgave, sm ikke alle kmmuner vil kunne varetage på nuværende tidspunkt. Der bør indgås aftaler med kmmunerne m varetagelse af denne pgave. Hvis kmmunerne skal varetage pgaven, anbefales det, at der er mindst en fysiterapeut i kmmunen med særlig kmpetence på mrådet. 12

13 Arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende kvalitetssikring g mnitrering Den natinale kliniske retningslinje freslår (s. 37), at mnitreringen kan basere sig på følgende: Datakilder Det Natinale Diabetesregister Landspatientregisteret Reginernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprgram Dødsårsagsregisteret (evt.) Indikatrer Antallet af amputatiner blandt persner med diabetes g baggrundsbeflkningen Henvisningshyppighed til MDT fr diabetiske fdsår Antal diabetikere behandlet fr fdsår i almen praksis Evt. samlet mrtalitet i gruppen med diabetiske fdsår Arbejdsgruppen vurderer, at disse datakilder ikke vil kunne give et tilstrækkeligt g validt billede. Heller ikke amputatinsdatabasen er kmplet. Det vervejes, m databasen pleje.net, vil kunne bruges til mnitrering af mrådet. Centrene skal være frpligtet til at indrapprtere til databasen/-erne. Der skal indgås aftaler m, hvem der skal være ansvarlig fr mnitreringen, udarbejdelse af rapprter g sikring af udbredelse af erfaringerne. Der skal være øknmi i centrene til dette. Arbejdsgruppens anbefaling: Det bør drøftes reginalt, hvr mange ressurcer, der kan g skal anvendes til mnitrering af de kliniske retningslinjer fr diabetiske fdsår. De nævnte indikatrer bør dg sikres, så der kan følges p på, hvrvidt indsatsen i MDT afspejler sig i fald i antallet af amputatiner, frsinkede henvisninger, mrtalitet mm. 13

14 Bilag 1: Krt vejledning fr praktiserende læger Diabetiske fdsår VIN princippet: årsagen til diabetiske fdsår er fte en kmbinatin af V, I, N V = Vaskulær. Palper fdpulse i a. drsalis pedis g a. tibialis pst. Vurder tilstedeværelsen af claudicati, hvilesmerter, kritisk iskæmi, gangræn. I = Infektin. Altid pdning eller bedre bipsi (hvis mestres) før antibitikabehandling. 50% har ingen smerter eller feber. På trds af svær infektin kan CRP g leuccytter være nrmale N = Neurpati Undersøg fr neurpati med mnfilament på trykudsatte steder på fden uden hyperkeratser. Se Ukmplicerede sår Overfladiske sår uden neurpatisk eller iskæmisk baggrund kan frsøges behandlet i primærsektren, dg ikke i tilfælde af recidivsår. Ved manglende heling inden fr 14 dage, skal patienten henvises til det nærmeste multidisciplinære fdsårsteam/diabetiske fdsårscenter. Kmplicerede sår Kmplicerede sår viderehenvises til nærmeste diabetiske fdsårscenter Kmplicerede sår defineres sm: Mistanke m infektin eller inflammatin (Wagner 1A eller 3) Tidligere diabetiske fdsår Synlige sener eller kngler, eller der kan pnås kntakt til disse ved sndering med prbe (Wagner 2) Mistanke m angipati/iskæmi Ødem af vævet mkring fdsåret Mistanke m fddefrmiteter Et diabetisk fdsår, der klassificeres sm Wagner grad 2 eller derver, dvs. dybt sår eller med nekrse Mistanke m gangræn (Wagner grad 4 eller 5) Mistanke m neurpati Tilstedeværelse af risikfaktrer (nedsat syn, diabetisk nyresygdm, adipsitas, ødem af underekstremiteter, skader påført af tbaksfrbrug, psyksciale frhld) Manglende heling af et ellers ukmpliceret diabetisk fdsår på trds af 2-3 ugers relevant behandling. Cmpliance-prblemer 14

15 Er der dybere sår, mistanke m svær infektin eller betydende iskæmi, skal det nærmeste fdsårscenter kntaktes straks telefnisk. Resultatet af venstående undersøgelser medsendes i den elektrniske henvisning sammen med Wagner graduering - se nedenfr eller Lægehåndbgen, søgerd: diabetisk fdsår: afsnit m klassifikatin. Wagners sårklassifikatin Klassifikatin Wagner grad 0 Wagner grad 1 Wagner grad 1A Wagner grad 2 Wagner grad 3 Wagner grad 4 Wagner grad 5 Klinisk fund Hård hud med risik fr udvikling af sår Overfladisk sår Overfladisk sår med infektin Dybt sår (til led, kngle eller sene) uden infektin Dybt sår med infektin Nekrse, lkalt Nekrse, hele fden 15

16 Bilag 2: Krt vejledning til yngre hspitalsansatte læger Diabetiske fdsår Visitatin: Diabetiske fdprblemer bør frebygges, knstateres g afhjælpes i tide. Hvis skaderne er sket, skal de behandles krrekt g rettidigt. Med baggrund i patientens risik g behvet fr en tværfaglig krdineret indsats bør persner med alvrlige diabetiske fdprblemer være tilknyttet et multidisciplinært team. Det multidisciplinære team (MDT) eller fdcenter er et frmaliseret samarbejde mellem rtpædkirurger, karkirurger, endkrinlger, sårsygeplejersker g fdterapeuter. Lkale frhld bestemmer, hvilken afdeling der visiterer g mdtager henvisninger, samt i hvilket regi evt. indlæggelse fregår. Når et fdprblem knstateres, bør der sideløbende med behandlingen gennemføres diabetesstatus g screening fr øvrige kmplikatiner. Ved ledsagende psyk-sciale prblemer eller andre kmplikatiner er behandlingen fte vanskelig g stiller stre krav til samarbejdet på tværs af sektrerne. Visitatinsretningslinje fr diabetisk fdsår: Nyknstateret fdsår stratificeres ud fra følgende: Vurderes anamnestisk: Claudicati g symptmer på plyneurpati, tidligere amputatiner g fejlstillinger samt diabetesstatus: diabetesvarighed, kmplikatiner, glykæmisk kntrl g bjektivt: almen tilstand, sårdybde, infektinstegn g bldfrsyning, fejlstillinger, ødem, neurpati (mnfilament, bithesimetri) samt funktinsniveau g egenmsrgsevne. Det anbefales, at såret vurderes efter f.eks Wagner klassifikatinen, men andre systemer (fx University f Texas Diabetic Wund Classificatin System) kan tages i anvendelse ved ønske m mere specificeret tilgang. Wagner klassifikatin Wagner grad 0 Wagner grad 1 Wagner grad 1A Wagner grad 2 Wagner grad 3 Wagner grad 4 Wagner grad 5 Klinisk fund Hård hud med risik fr udvikling af sår Overfladisk sår Overfladisk sår med infektin Dybt sår (til led, kngle eller sene) uden infektin Dybt sår med infektin Nekrse, lkalt Nekrse, hele fden 16

17 Henvisning til hspitalsbehandling/multidisciplinært team: Ukmplicerede sår Overfladiske sår uden neurpatisk eller iskæmisk baggrund kan frsøges behandlet i primærsektren, dg ikke i tilfælde af recidivsår. Ved manglende heling inden fr 14 dage, skal patienten henvises til det nærmeste multidisciplinære fdsårsteam/diabetiske fdsårscenter. Kmplicerede sår Kmplicerede sår viderehenvises til nærmeste diabetiske fdsårscenter Kmplicerede sår defineres sm: Mistanke m infektin eller inflammatin (Wagner 1A eller 3) Tidligere diabetiske fdsår Synlige sener eller kngler, eller der kan pnås kntakt til disse ved sndering med prbe (Wagner 2) Mistanke m angipati/iskæmi Ødem af vævet mkring fdsåret Mistanke m fddefrmiteter Et diabetisk fdsår, der klassificeres sm Wagner grad 2 eller derver, dvs. dybt sår eller med nekrse Mistanke m gangræn (Wagner grad 4 eller 5) Mistanke m neurpati Tilstedeværelse af risikfaktrer (nedsat syn, diabetisk nyresygdm, adipsitas, ødem af underekstremiteter, skader påført af tbaksfrbrug, psyksciale frhld) Manglende heling af et ellers ukmpliceret diabetisk fdsår på trds af 2-3 ugers relevant behandling. Cmpliance-prblemer Er der dybere sår, mistanke m svær infektin eller betydende iskæmi, skal det nærmeste fdsårscenter kntaktes straks telefnisk. Resultatet af venstående undersøgelser medsendes i den elektrniske henvisning sammen med Wagner graduering - se nedenfr eller Lægehåndbgen, søgerd: diabetisk fdsår: afsnit m klassifikatin. Akut indlæggelse franstaltes ved påvirket almen tilstand, kritisk iskæmi, vådt gangræn eller mistanke m plantar absces. Lkale frhld er afgørende fr, m indlæggelsen skal fregå i kirurgisk eller medicinsk regi; det vigtigste er, at patienten vurderes både medicinsk g kirurgisk. Hvis iskæmi er det dminerende element, knfereres m indlæggelse i karkirurgisk regi. Subakut henvisning til vurdering førstkmmende hverdag i multidisciplinært team: Alle kmplicerede sår: Dybe sår, mistanke m infektin, nekrse, mistanke m iskæmi sm væsentligt element, recidiverende fdsår, væsentlig fejlstilling/defrmitet, betydende kmrbiditet, cmplianceprblemer Hvis et sår ikke kan aflastes umiddelbart eller sufficient, g benet bør immbiliseres Primært ukmplicerede sår, sm ikke udviser helingstendens indenfr 2-3 uger Lkalt kan man vælge at inddrage de multidisciplinære teams tidligere i frløbet. 17

18 Varetages behandlingen af ukmplicerede sår i almen praksis, bør den bestå i aflastning (efter behv henvises umiddelbart til autriseret fdterapeut) g sårbehandling efter gængse principper. Henvender en persn med diabetes sig i skadestue, eller pdages fdsåret i andet hspitalsambulatrium, vurderes såret af vagthldet tilknyttet et multidisciplinært team, vagthavende rtpædkirurg eller medicinsk læge med ansvar fr diabetesbehandlingen lkalt. Der er ikke evidens fr brugen af telemedicin til varetagelsen af det diabetiske fdsår. Telemedicin kan afprøves under kntrllerede frhld. Der frventes data indenfr det kmmende år fra et strt igangværende telemedicinsk prjekt mfattende diabetiske fdsår. Opfølgning: Individuel pfølgning er afhængig af sværhedsgraden af det diabetiske fdsår. Der anbefales tæt pfølgning initialt, men i øvrigt efter lkale vejledninger g sårets mfang. Kntrllerne bør frtsætte til såret er helet, g patienten bør instrueres grundigt i at henvende sig ved frværring. Den øvrige diabetesbehandling skal samtidig ptimeres, idet blandt andet bldglukse frventeligt vil stige sm følge af evt. infektin g immbilisatin. Persnen må ikke afsluttes, før det fremtidige fdtøj er kntrlleret med henblik på at frebygge recidivsår, g persnen skal være udstyret med en henvisning til fdterapi i primærsektren. 18

19 Bilag 3: Krt vejledning fr sårsygeplejersker g fdterapeuter Diabetiske fdsår. VIN princippet: årsagen til diabetiske fdsår er fte en kmbinatin af V, I, N V = Vaskulær. Palper fdpulse i a. drsalis pedis g a. tibialis pst. Vurder tilstedeværelsen af claudicati, hvilesmerter, kritisk iskæmi, gangræn. I = Infektin. Tegn herpå kan mangle, men der bør være fkus på rødmen, pussekretin, hævelse g smerter N = Neurpati Undersøg fr neurpati med mnfilament på trykudsatte steder på fden uden hyperkeratser. Ukmplicerede sår Overfladiske sår uden neurpatisk eller iskæmisk baggrund kan frsøges behandlet i primærsektren, dg ikke i tilfælde af recidivsår. Ved manglende heling inden fr 14 dage, skal patienten henvises til det nærmeste multidisciplinære fdsårsteam diabetiske fdsårscenter. Kmplicerede sår Kmplicerede sår henvises til nærmeste diabetiske fdsårscenter. Sygeplejersker g fdterapeuter i primærsektr kan henvise direkte til fdsårscentrene. Det bør tilstræbes, at patienten først vurderes af en sårsygeplejerske eller praktiserende læge, men dette bør ikke frsinke prcessen. Kmplicerede sår defineres sm: Mistanke m infektin eller inflammatin (Wagner 1A eller 3) Tidligere diabetiske fdsår Synlige sener eller kngler, eller der kan pnås kntakt til disse ved sndering med prbe (Wagner 2) Mistanke m angipati/iskæmi Ødem af vævet mkring fdsåret Mistanke m fddefrmiteter Et diabetisk fdsår, der klassificeres sm Wagner grad 2 eller derver, dvs. dybt sår eller med nekrse Mistanke m gangræn (Wagner grad 4 eller 5) Mistanke m neurpati Tilstedeværelse af risikfaktrer (nedsat syn, diabetisk nyresygdm, adipsitas, ødem af underekstremiteter, skader påført af tbaksfrbrug, psyksciale frhld) Manglende heling af et ellers ukmpliceret diabetisk fdsår på trds af 2-3 ugers relevant behandling. Cmpliance-prblemer 19

20 Er der dybere sår, mistanke m svær infektin eller betydende iskæmi, skal det nærmeste fdsårscenter kntaktes straks telefnisk. Resultatet af venstående undersøgelser medsendes i den elektrniske henvisning sammen med Wagner graduering Wagners sårklassifikatin Klassifikatin Wagner grad 0 Wagner grad 1 Wagner grad 1A Wagner grad 2 Wagner grad 3 Wagner grad 4 Wagner grad 5 Klinisk fund Hård hud med risik fr udvikling af sår Overfladisk sår Overfladisk sår med infektin Dybt sår (til led, kngle eller sene) uden infektin Dybt sår med infektin Nekrse, lkalt Nekrse, hele fden 20

21 Bilag 4: Henvisningsskabeln fr praktiserende læger Henvisning til MDT fra praktiserende læge Anamnese (Herunder udløsende årsag til såret, hidtidige behandling, recidiv, c-mrbiditet, medicinsk behandling) Objektiv undersøgelse - Pulsfrhld (begge fdarterier) tidligere karkirurgi - Infektinstegn, gangræn, evt. ødem - Neurpati (mnfilament e.a.) - Wagner graduering (tekst indsættes) - Andre kmplicerende frhld Evt. billeddkumentatin 21

22 Bilag 5: Frslag til frløbsbeskrivelse i Sundhed.dk Placering i sundhed.dk: Frside Sundhedsfaglig Praksisinfrmatin Almen praksis Regin Syddanmark Patientfrløb ICPC-versigt (T) Endkrine, metabliske g ernæringsmæssige frhld Diabetiske fdsår Redaktinen - Visinfsyd på sundhed.dk Diabetiske fdsår Reginal frløbsbeskrivelse Sundhedsstyrelsen har udgivet Visitatinsretningslinje fr diabetiske fdsår (2013) samt Natinal Klinisk Retningslinje fr diabetiske fdsår (2013) Natinal klinisk retningslinje fr udredning g behandling af diabetiske fdsår. En reginal arbejdsgruppe er nu barslet med anbefalinger til implementering af retningslinjerne i Regin Syddanmmark. [link til disse]. Krt vejledning: VIN princippet: årsagen til diabetiske fdsår er fte en kmbinatin af V, I, N V = Vaskulær. Palper fdpulse i a. drsalis pedis g a. tibialis pst. Vurder tilstedeværelsen af claudicati, hvilesmerter, kritisk iskæmi, gangræn. I = Infektin. Altid pdning eller bedre bipsi (hvis mestres) før antibitikabehandling. 50% har ingen smerter eller feber. På trds af svær infektin kan CRP g leuccytter være nrmale N = Neurpati Undersøg fr neurpati med mnfilament på trykudsatte steder på fden uden hyperkeratser. Se Ukmplicerede sår Overfladiske sår uden neurpatisk eller iskæmisk baggrund kan frsøges behandlet i primærsektren, medmindre der er tale m recidivsår. Er der ikke heling eller tegn på samme inden fr 14 dage, skal patienten henvises til det nærmeste multidisciplinære fdsårsteam diabetiske fdsårscenter. 22

23 Kmplicerede sår Kmplicerede sår viderehenvises til nærmeste diabetiske fdsårscenter Kmplicerede sår defineres sm: Mistanke m infektin eller inflammatin (Wagner 1A eller 3) Tidligere diabetiske fdsår Synlige sener eller kngler, eller der kan pnås kntakt til disse ved sndering med prbe (Wagner 2) Mistanke m angipati/iskæmi Ødem af vævet mkring fdsåret Mistanke m fddefrmiteter Et diabetisk fdsår, der klassificeres sm Wagner grad 2 eller derver, dvs. dybt sår eller med nekrse Mistanke m gangræn (Wagner grad 4 eller 5) Mistanke m neurpati Tilstedeværelse af risikfaktrer (nedsat syn, diabetisk nyresygdm, adipsitas, ødem af underekstremiteter, skader påført af tbaksfrbrug, psyksciale frhld) Manglende heling af et ellers ukmpliceret diabetisk fdsår på trds af 2-3 ugers relevant behandling. Cmpliance-prblemer Er der dybere sår, mistanke m svær infektin eller betydende iskæmi, skal det nærmeste fdsårscenter kntaktes straks per telefn. Ved sår alene ledsaget af neurpati sendes alm. henvisning til det lkale multidisciplinære fdsårsteam Henvisning til MDT fra praktiserende læge bør derfr indehlde: Anamnese (Herunder udløsende årsag til såret, hidtidige behandling, recidiv, c-mrbiditet, medicinsk behandling) Objektiv undersøgelse - Pulsfrhld (begge fdarterier) tidligere karkirurgi - Infektinstegn, gangræn, evt. ødem - Neurpati (mnfilament e.a.) - Wagner graduering (tekst indsættes) - Andre kmplicerende frhld Wagners sårklassifikatin Klassifikatin Wagner grad 0 Wagner grad 1 Wagner grad 1A Wagner grad 2 Wagner grad 3 Wagner grad 4 Wagner grad 5 Klinisk fund Hård hud med risik fr udvikling af sår Overfladisk sår Overfladisk sår med infektin Dybt sår (til led, kngle eller sene) uden infektin Dybt sår med infektin Nekrse, lkalt Nekrse, hele fden 23

24 Tværfaglige diabetiske fdsårscentre i Regin Syddanmark Sårcenteret, OUH Odense Universitetshspital, tlf. XXXXXXXX Diabetisk fdsårscenter, OUH Svendbrg Sygehus, tlf. XXXXXXXX Diabetisk fdsårscenter, Sygehus Lillebælt Klding, tlf. XXXXXXXX Diabetisk fdsårscenter, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, tlf. XXXXXXXX Diabetisk fdsårscenter, Sygehus Sønderjylland Sønderbrg, tlf. XXXXXXXX 24

25