Antal tegn uden mellemrum: Side 1 af 47

Transkript

1 Deskriptiv fremstilling af dorsalfleksionen i talocruralleddet hos voksne med cerebral parese sammenlignet med en rask population via en tredimensionel ganganalyse - Et eksperimentelt studie A descriptive study of the dorsiflexion in the talocrural joint among adults with cerebral palsy compared to a healthy population by a three-dimensional gait analysis - An experimental study Josephine Bader & Liv Nikoline Kofod Lars Tang, Fysioterapeut, Cand. Scient. San., Ph.D. Studerende Jakob Lorentzen, Fysioterapeut, Cand. Scient. San, Ph.D, forskningssupervisor Juni 2014, modul 14 Fysioterapeutuddannelsen - Professionshøjskolen Metropol Institut for Rehabilitering og Ernæring - Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts Data er ikke eller kun delvist indhentet af forfatterne selv. Der er givet tilladelse fra ophavsmændene til offentliggørelse af dette projekt. Side 1 af 47 Antal tegn uden mellemrum:

2 1. Resumé Deskriptiv fremstilling af dorsalfleksionen i talocruralleddet hos voksne med cerebral parese sammenlignet med en rask population via en tredimensionel ganganalyse - Et eksperimentelt studie Forfatter: Josephine Bader & Liv Nikoline Kofod. Intern vejleder: Lars Tang, Fysioterapeut, Cand. Scient. San., Ph.D. Studerende. Ekstern vejleder: Jakob Lorentzen, Fysioterapeut, Cand. Scient. San., Ph.D, forskningssupervisor. Uddannelsesinstitution: Fysioterapeutuddannelsen i København, Professionshøjskolen Metropol, professionsbachelorprojekt juni Kontaktperson: Josephine Bader, josephinebader5@gmail.com. Baggrund: Cerebral parese (CP) er en multidimensionel neurologisk sygdom, som ofte medfører gangproblematikker bl.a. pga. muskelsvaghed og hypertoni. På trods af at CP er en livsvarig hjerneskade, er der manglende evidens inden for området omhandlende voksne med CP samt gangproblematikker. Formål: At beskrive og sammenligne gangmønsteret hos voksne med CP og raske voksne med fokus på dorsalfleksionen i talocruralleddet ud fra en tredimensionel ganganalyse. Materiale og metode: Studiet er et eksperimentelt deskriptivt studie. 17 raske voksne og 24 voksne med CP indgik i undersøgelsen. Deltagerne blev testet én gang på gangbånd målt ud fra en tredimensionel ganganalyse ved selvvalgt tempo. Der blev påsat seks markører bilateralt for at opnå kinematiske målinger af dorsalfleksionen i talocruralleddet. Den tredimensionelle ganganalyse tog udgangspunkt i tre parametre målt omkring talocruralleddet. Resultat: Studiet viste mindre gennemsnitlig størrelse af tåløft (GST), relativt antal tåløft ud af antal skridt (ART) og gennemsnitlig vinkeldifference (GVD) hos voksne med CP sammenlignet med raske voksne. Derudover var der en signifikant forskel i alle tre parametre (P <0,001). Differencen mellem højre og venstre ben var større hos voksne med CP sammenlignet med raske voksne ved alle tre paramtre. Dog var der kun en signifikant forskel ved det relative antal tåløft (P =0,002). Konklusion: Ud fra de tre parametre GST, ART og GVD konkluderer studiet, at der er et mindre bevægeudslag i talocruralledet lige før hæl-i-sættet hos voksne med CP sammenlignet med raske voksne. Perspektivering: Studiet skaber indsigt i et væsentligt område som bør være i fokus i interventionen af voksne med CP, og fremtidige studier bør fokusere på intervention til nedsat bevægelighed i talocruralleddet hos voksne med CP. Nøgleord: cerebral parese, tredimensionel ganganalyse, voksne, talocruralleddet, kinematik. Side 2 af 47

3 1.1. Abstract A descriptive study of the dorsiflexion in the talocrural joint among adults with cerebral palsy compared to a healthy population by a threedimensional gait analysis - An experimental study Composed by: Josephine Bader & Liv Nikoline Kofod. Internal supervisor: Lars Tang, Physiotherapist, Cand. Scient. San., Ph.D. fellow. External supervisor: Jakob Lorentzen, Physiotherapist, Cand. Scient. San., Ph.D, supervisor. School: Metropolitan University College Copenhagen. Bachelor s Degree Programme in Physiotherapy June Contact: Josephine Bader, josephinebader5@gmail.com. Background: Cerebral Palsy (CP) is a multidimensional neurological disease that because of muscle weakness and hypertonia often causes gait issues. Despite the fact that CP is a lifespan condition, there is lack of evidence about the condition concerning adults with CP and their gait function. Purpose: To describe and compare gait patterns among adults with CP and healthy adults focused on the dorsiflexion in the talocrural joint from a three-dimensional gait analysis. Material and method: The study is an experimental descriptive study. 17 healthy adults and 24 CP adults were included in the study. The participants examined once on a treadmill with self-selected gait speed measured in the talocrural joint from a three-dimensional gait analysis that included three parameters. Results: The study showed a smaller mean amplitude of 2 nd toelift (GST), less number of 2 nd toelifts (ART) and smaller angle from floor at heel strike (GVD) in adults with CP compared to healthy adults. There was also a significant difference in all three parameters (P<0,001). The difference between right and left leg was bigger among adults with CP compared to healthy adults in all three parameters. Though there was only a significant difference in number of 2 nd toelifts (P=0,002). Conclusion: Based on GST, ART and GVD the study concludes a smaller range of motion in the talocrural joint at initial contact among adults with CP compared to healthy adults. Perspective: The study provides an insight to an essential aspect that may be focus in the intervention of adults with CP. Future studies may focus on a useful intervention to impaired mobility among adults with CP. Keywords: Cerebral palsy, three-dimensional gait analysis, adults, talocrural joint, kinematics. Side 3 af 47

4 Indholdsfortegnelse 1. Resumé Abstract Kolofon Baggrund (Fælles) Formål (Fælles) Forskningsspørgsmål (Fælles) Hypoteser (Fælles) Det teoretiske grundlag Cerebral Parese (Josephine) Rygmarvens motoriske mekanismer (Liv) Symptomer og årsager til funktionsnedsættelser hos personer med spastisk CP Muskelsvaghed (Josephine) Komponenter af hypertoni (Liv) Gangcyklus (Josephine) Gangcyklus hos CP (Liv) Behandling (Josephine) Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt (Fælles) Metode - og materialeafsnit Design (Liv) Materiale Deltagere (Josephine) Før, under og efter undersøgelsen (Liv) Målemetoder (Josephine) Metoder til databearbejdning (Liv) Litteratursøgning (Josephine) Etiske aspekter (Liv) Resultater (Fælles) Gennemsnitsstørrelsen af tåløft (mm) Relativt antal af tåløft (større end 4 mm) (%) Gennemsnitlig vinkeldifference Metodediskussion (Fælles) Studiedesign & deltagere...29 Side 4 af 47

5 9.2. Reliabilitet & validitet Databearbejdning Resultatdiskussion (Fælles) Konklusion (Fælles) Perspektivering (Fælles) Litteraturliste Bilag 1 Søgematrix og søgehistorie Bilag 2 - Deltagerinformation Bilag 3 - Samtykkeerklæring...47 Side 5 af 47

6 2. Kolofon Dette bachelorprojekt er udarbejdet i samarbejde med en større forskningsenhed i Københavnsområdet. Forskningsenheden ønskede en tredimensionel ganganalyse med fokus på talocruralleddet, en EMG-måling af musculus (m.) soleus og m. tibialis anterior samt trykmåling af fodens kraftfordeling ved kontaktfasen under en gangcyklus af en rask population som en del af et større forskningsprojekt. 3. Baggrund Cerebral parese (CP) er en multidimensionel neurologisk sygdom, der skyldes en hjerneskade som er opstået i den umodne hjerne før, under eller indtil to år efter fødslen. Hjerneskaden medfører permanente forstyrrelser i form af motoriske og kognitive udfald som bl.a. medfører aktivitetsbegrænsning (Ravn, Flachs & Uldall, 2010). I 1980 erne blev der født 2,4 ud af levende fødte med CP, og i begyndelsen af år 2000 var dette faldet til 2,1 ud af levende fødte (Taudorf, 2009, s.16). Spasticitet og muskelsvaghed er anset for at være de to største årsager til funktionsnedsættelser hos personer med CP (Ross & Engsberg, 2002). Generelt er alle muskler svage hos personer med CP sammenlignet med raske personer, men især er m. tibialis anterior svag (Wiley & Damiano, 1998). Spasticitet er hos personer med CP karakteriseret ved forøget muskeltonus. Den forøgede muskeltonus betegnes hypertoni og kan være forårsaget af patologisk forøget strækrefleksaktivitet eller vedvarende ikkerefleksbetinget muskelaktivitet. Derudover ses ofte kontrakturer som skyldes forandringer i musklernes passive elastiske egenskaber (Lorentzen, Willerslev-Olsen, Crone, Sinkjær & Nielsen, 2011). De distale led afficeres i højere grad end de proksimale led på baggrund af hypertoni og muskelsvaghed, som kommer til udtryk i form af dropfod eller spidsfodsdeformitet som medfører instabilitet i gangfunktionen (Fowler, Staudt & Greenberg 2010; Roche et al., 2014). Instabiliteten medfører gangvanskeligheder og de nævnte årsager til funktionsnedsættelser forekommer bl.a. omkring talocruralleddet. Her er m. gastrocnemius og m. soleus domineret af hypertoni og forandringer i de passive egenskaber, og antagonisten, m. tibialis anterior, er især domineret af muskelsvaghed (Ross & Engsberg, 2002). Det er vigtig at opfatte CP som en livsvarig hjerneskade som kræver et livslangt behandlingsforløb. Hjerneskaden er ikke progredierende i sig selv, men følgerne af CP er klart progredierende. Dette ses bl.a. ved nedsat bevægelighed over talocruralleddet grundet udvikling Side 6 af 47

7 af kontrakturer og hertil instabilitet over talocruralleddet (Bell, Ounpuu, DeLuca, & Romness, 2002). I dag er det et eksisterende problem, at unge med CP afsluttes hos neuropædiatriske ambulatorier ofte ved 18-års alderen uden at blive tilbudt opfølgning på behandling (Taudorf, 2009, s.23). Gennemsnitslevealderen er 72 år for folk med CP, og selvom at gennemsnitslevealderen kun er 7 % mindre end normalen, har mange voksne med CP det sværere på arbejdsmarkedet og får derfor ofte førtidspension. Dette skyldes bl.a. deres motoriske vanskeligheder som virker invaliderende for deres livskvalitet (Spastikerforeningen, 2010, Prognose). Der er eksisterende evidens for, at voksne med CP i takt med alderen oplever et tab af funktionsniveauet og dermed et tab af gangfunktionen (Morgan & McGinley, 2014; Opheim, McGinley, Olsson, Stanghelle & Jahnsen, 2013). Morgan og McGinley (2014) viser i deres review, at nedsat mobilitet forekommer hos 25 % af voksne med CP. Det er især personer med CP med størst handicap, bilaterale funktionsnedsættelser og ældre som har højere risiko for tab af gangfunktionen (Morgan & McGinley, 2014). Evnen til at bevare en sikker gangfunktion er et stort ønske for mange voksne med CP, sådan at de kan forblive sociale og bevare selvstændigheden (Morgan & McGinley, 2014). Det er derfor interessant at undersøge gangfunktionen hos voksne med CP med det formål at få indblik i specifik viden som kan anvendes til optimering af træning af denne patientgruppe. Den eksisterende litteratur omhandlende voksne med CP er sparsom, da CP er anerkendt som en pædiatrisk sygdom, og en stor del af forskning og interventionsstudier er derfor rettet mod børn med CP. Der er derfor manglende evidens om rehabilitering og intervention til voksne med CP (Kembhavi, Darrah, Payne & Plesuk, 2011). Dog er der en lille mængde eksisterende studier omhandlende voksne med CP. Disse studier omhandler bl.a. det generelle gangmønster, og om hvorvidt børns gangmønster kan overføres til de voksnes gangmønster (Maanum et al, 2012; Ganley & Powers, 2005; Roche et al, 2014). Studier rettet mod børn med CP og deres gangfunktion har mere specifikt undersøgt gangmønsteret og fundet nedsat dorsalfleksion lige før hæl-i-sættet sammenlignet med raske børn (Gage, Deluca & Renshaw, 1996; Winters, Gage & Hicks, 1987; Willerslev-Olsen, Lorentzen & Nielsen, 2014). Vores studie belyser dorsalfleksionen og hæl-i-sættet under gang ud fra en tredimensionel ganganalyse med seks infrarøde kameraer. Den tredimensionelle ganganalyse kan konkretisere de specifikke udfald ift. ledvinkler og ledvinkelshastigheder i talocrualleddet hos voksne med Side 7 af 47

8 CP (Sonne-Holm, Bencke & Jacobsen, 2007). Det er interessant at sammenligne gangfunktionen hos voksne med CP og raske voksne med samme udstyr, da gangmønsteret hos raske voksne viser de mest hensigtsmæssige gangstrategier, og dermed kan gangafvigelserne hos voksne med CP konkretiseres ud fra de hensigtsmæssige gangstrategier. Dette kan bidrage til en bedre forståelse af gangproblematikker hos voksne med CP sammenlignet med raske voksne og skabe indsigt i, hvad et fokusområde inden for forskning, fremtidig intervention og behandling kan være hos denne patientgruppe. Maanum et al. (2012) viser gangafvigelserne ud fra gait deviation index (GDI) hos personer med CP sammenlignet med raske personer. Dette giver et generelt indblik i gangafvigelser hos voksne med CP og relaterer sig mere til funktionsniveauet. Roche et al. (2014) viser et nedsat bevægeudslag i talocruralleddet lige før hæl-i-sættet hos voksne med CP, men studiet indeholder ingen kontrolgruppe. Vores studie kan både vise specifikke gangafvigelser ud fra tre parametre af den tredimensionelle ganganalyse og lave en direkte sammenligning af voksne med CP og raske voksne. 4. Formål Formålet er at beskrive og sammenligne gangmønsteret hos voksne med CP og raske voksne med fokus på dorsalfleksionen i talocruralleddet. Ud fra en tredimensionel ganganalyse vil projektet belyse vinklen og størrelsen af dorsalfleksionen i talocruralleddet ved hæl-i-sættet ud fra tre parametre. Dette kan bidrage til en bedre forståelse af gangproblematikker hos voksne med CP sammenlignet med raske voksne. Derudover vil projektet også bidrage til videre forskning og skabe indsigt i, hvad et fokusområde i en fremtidig intervention og behandling kan være hos denne patientgruppe Forskningsspørgsmål - Hvor stor er den gennemsnitlige størrelse af tåløftet (GST), lige før hæl-i-sættet, målt i mm fra jorden til 5. metatarsalknogle, hos voksne med CP og raske voksne? - Hvor stor er andelen af tåløft over 4 mm ud af det samlede antal skridt (ART) hos voksne med CP og raske voksne? Side 8 af 47

9 - Hvilke forskelle ses der i vinklen ved dorsalfleksionen i talocruralleddet (GVD), fra hæl-i-sættet til foden står fladt placeret på jorden, mellem voksne med CP og raske voksne? 4.2. Hypoteser - Der ses ikke signifikant mindre tåløft, målt i mm fra jorden til 5. metatarsalknogle, hos voksne med CP sammenlignet med raske voksne. - Der ses ikke signifikant forskel i andelen af tåløft over 4 mm ud af antallet af skridt ved sammenligning af voksne med CP og raske voksne. - Der ses ikke signifikant forskel i vinklen ved dorsalfleksionen i talocruralleddet, fra hæl-i-sættet til foden står fladt placeret på jorden, mellem voksne med CP og raske voksne. 5. Det teoretiske grundlag 5.1. Cerebral Parese CP er en neurologisk sygdom, der skyldes en hjerneskade, som er opstået i den umodne hjerne før, under eller indtil to år efter fødslen. CP indebærer motoriske og kognitive forstyrrelser. Op til 90 % af de skader, der medfører CP, opstår mellem 26. og 32. graviditetsuge, formentlig når hjernen er under den vigtigste udviklingsfase. Disse skader opstår bl.a. på baggrund af en form for degeneration af hjernen eller en blødning i hjernevævet. Begge former for skader ødelægger nervebanernes funktion. Skaderne opstår som oftest i den hvide substans, dvs. i dybtliggende områder tæt på hjernens ventrikler. Hvis skaden er opstået efter 36. graviditetsuge rammes cortex og basalganglierne (Taudorf, 2009, s. 16). Den hvide substans indeholder nervecellernes axoner og består af nervebaner, der forbinder forskellige dele af CNS med hinanden. Skaderne i CNS læderer den komplekse kommunikation mellem hjernen og dens forskellige centre (Esben, 2005, s. 15). Der er internationalt indledt en større klassifikation af CP ud fra motoriske -, ledsage -, anatomiske og radiologiskeproblemer. CP klassificeres derfor ud fra tre inddelinger: spastisk, dyskinetisk og ataktisk, hvor spastisk CP er den hyppigst forekommende og udgør 75 %. Side 9 af 47

10 Symptomerne er en konsekvens af, at forbindelsen mellem motorisk cortex og motoriske forhornsceller i rygmarven er hæmmet eller påvirket. Dertil kan spastisk CP inddeles i unilateral og bilateral. Den unilaterale, også kaldet hemiplegi, er karakteriseret ved at både over og underekstremitet er afficerede enten i højre eller venstre side. Den bilaterale CP, også kaldet diplegi, er karakteriseret ved at underekstremiteten er afficeret i begge sider. Ved tetraplegi, også kaldet quadriplegi, som er en anden form for bilateral CP, ses der udtalt affektion af både over og underekstremiteter, og personerne er retarderede (Taudorf, 2009, s. 17) Rygmarvens motoriske mekanismer Rygmarvssegmenterne modtager overordnet styring fra hjernen og hjernestammen via de descenderende motoriske nervebaner og sender også sensorisk information til hjernen via de ascenderende sensoriske nervebaner. Rygmarvssegmenterne fungerer som én funktionel enhed. Dette medfører, at reflekser hvilke beskrives som rygmarvens centrale funktionsmekanisme ikke forekommer som isolerede, men altid er en del af en integreret bevægelse (Nielsen, 2013, s. 42). Den myotatiske refleks, også kaldet strækrefleksen, kan udløses i alle muskler, og sanseceller, der påvirkes ved hurtig udspænding, er muskeltenen. Muskeltenen ligger i musklen parallelt med de ekstrafusale muskelfibre og registrer ændringer i musklens længde (Schibye & Klausen, 2010, s. 114). Når de intrafusale muskelfibre strækkes, medfører det aktivitet i de sensoriske nervefibre, der er forbundet med dem. Det drejer sig om to forskellige typer nervefibre. Den ene type er tykke myeliniserede gr. Ia afferenter, som har direkte monosynaptiske forbindelser til rygmarvens motorneurorner og fortrinsvist reagerer på pludselige ændringer i muskellængden. Den anden type er lidt tyndere gr. II afferenter som kun har forbindelse til forskellige interneuroner, og derfor kun kan påvirke motorneuronernes aktivitet indirekte, afspejler i højere grad størrelsen af længdeændring (Jankowska, 1992). Èn og samme Ia afferent har både direkte forbindelse til homo- og heteronyme motorneuroner, agonist og synergist, men også forbindelse til inhibitoriske interneuroner der hæmmer aktiveringen af antagonister, reciprok antagonist hæmning (Jankowska, 1992). Reciprok antagonist hæmning sker ved, at en gruppe interneuroner selektivt hæmmer aktiviteten af de modsatvirkende muskler. Under alle bevægelser sikres således at den modsatvirkende muskulatur afslappes, så bevægelsen kan udføres så optimalt som muligt. Hvis det omvendt er vigtigt at stabilisere et led, hvilket sker ved at aktivere de modsatvirkende muskler samtidigt (co-aktivering), har hjernen mulighed for Side 10 af 47

11 at afkoble interneuronerne og aktivere begge de modsatvirkende grupper af motorneuroner (Nielsen & Kagamihara, 1992). De sensoriske afferenter har altså komplekse centrale forbindelser, og den normale funktion af strækrefleksbanen har kun lidt med en egentlig refleks at gøre, men tilstedeværelsen og størrelsen af strækrefleksen er af stor betydning for neurologien (Nielsen, 2013, s. 42) 5.3. Symptomer og årsager til funktionsnedsættelser hos personer med spastisk CP Muskelsvaghed Muskelsvaghed er blevet anerkendt som et kendetegnende symptom hos børn med CP for mange år siden (Wiley & Damiano, 1998). Det er blevet fundet, at muskelsvaghed ofte er det mest dominerende symptom medførerende funktionsnedsættelse (Ross & Engsberg, 2002; Rose & McGill, 2005). De distale led er mest involveret af muskelsvagheden (Wiley & Damiano 1998; Ross & Engsberg, 2002). Muskelstyrke bliver defineret som evnen til at udøve maksimal voluntær kraft, og svaghed er det modsatte af dette (Mockford & Caulton, 2010). Muskelsvaghed forekommer både pga. neurologiske og muskulære forandringer som f.eks. nedsat neuralt drive til musklen, nedsat voluntær kontrol, nedsat reciprok antagonisthæmning samt atrofi af type II fibre og nedsat elasticitet i muskelvævet (Mockford & Caulton, 2010). De neurologiske forandringer medfører en nedsat evne til at aktivere alle tilgængelige motoriske enheder (Rose & McGill, 2005). Muskelstyrken er både nedsat i dorsalfleksorerne og plantarfleksorerne, men er mest udtalt i dorsalfleksorerne. En ufuldstændig muskelaktivering menes at være skyld i muskelsvagheden i disse muskler (Elder et al., 2003). En muskel kan fremstå svag uden egentlig at være det, hvis musklen ikke har de optimale forudsætninger for bevægelse f.eks. ved co-aktivering (Mockford & Caulton, 2010). Den største co-aktivering er i m. soleus og m. gastrocnemius i dorsalfleksionen lige før hæl-i-sættet. Dette høje niveau af coaktivering set ift. den højere styrke i plantarfleksorerne kan have en svækkende effekt på dorsalfleksorerne (Elder et al., 2003). Der er ingen relation mellem graden af spasticitet og nedsat styrke i en muskel. Der er heller ingen relation mellem graden af spasticitet i agonisten og graden af nedsat muskelstyrke i antagonisten. En høj grad af spasticitet i m. gastrocnemius forårsager altså ikke, at m. tibialis anterior er mere svag og omvendt (Ross & Engsberg, 2002). Side 11 af 47

12 Komponenter af hypertoni Personer med erhvervede hjerneskader har ikke kun en tendens til muskelsvaghed, men er også meget præget af en tendens til forkortning af m. triceps surae og øget modstand mod passiv forlængelse af denne. Dette bliver kaldt hypertoni og kan skyldes flere forskellige patologiske ændringer. Udviklingen af hypertoni i m. triceps surae er ofte forbundet til et efterfølgende tab af bevægelighed i talucrualleddets dorsalfleksion, både aktiv og passivt (Singer, Dunne, & Allison, 2001). At det især er m. triceps surae som bliver påvirket af hypertoni, og m. tibialis anterior som bliver påvirket af størst svaghed kan skyldes, at der synes at være et særligt mønster for tonusændringer. Det er vist, at visse muskler og muskelsynergier primært reagerer med øget tonus og andre med nedsat tonus. M. gastrocnemius og m. soleus er posturale muskler og tenderer derfor til at reagere med øget tonus, og m. tibialis anterior er fasisk og tenderer derfor til at reagere med nedsat tonus (Lind, s. 375). Der er overordnet tre mulige årsager til hypertoni som i praksis kan være svære at skelne fra hinanden (Lorentzen et al., 2010). Den første er spasticitet, forøget refleksaktivitet, som er den hastighedsafhængige forøgelse af modstanden mod passiv udspænding af en muskel. Den udvikles i løbet af uger til måneder efter læsioner, der involverer de descenderende motoriske baner fra hjernen og hjernestammen og er traditionelt blevet betragtet som den største komponent af hypertoni (Lorentzen et al., 2010). Spasticitet er muligvis et resultat af abnorm spinalbearbejdning af det proprioceptive input, som viser sig ved ændringer i medulla spinalis interneurale signaler til type Ia interneuroner (Sheean, 2002). Den anden er spastisk dystoni, som er vedvarende involuntær muskelaktivitet. Spastisk dystoni er en form for efferent hyperaktivitet som er afhængig af det kontinuerlige supraspinale drive til alphamotorneuronerne. Spastisk dystoni er i modsætning til spasticitet efferent medieret og er altså ikke afhængig af det sensoriske afferente feedback fra det perifere nervesystem (Sheean, 2002; Singer, Dunne & Allison, 2001). Den tredje er den passive stivhed som kan udvikle sig til kontrakturer. Passiv stivhed er når skeletmuskulaturen strækkes passivt og udviser målbar modstand, selvom motorneuronerne er i hvile, og muskelfibrene ikke kontraheres aktivt (Schleip et al., 2005). Passiv stivhed deles ind i arthrogene forandringer og myogene forandringer. De arthrogene forandringer skyldes primært adaptiv forkortelse af periartikulær forbindende væv som f.eks. sener og ligamenter som mister strækbarheden, reduceret smøring mellem de kollagene fibre eller øget mængde af ikke-udviklet kollagen. De myogene Side 12 af 47

13 forandringer kan være ændringer som tab af sarcomerer i serie, øget intramuskulære kollagene fibre, atrofi, muskelfibertypefordelingens ændring fra slow twitchfibre til fast twitchfibre, degenerative ændringer i musklen og øget actin-myosin tværbrodannelse (Singer, Dunne & Allison, 2001). Omfanget af hypertoniens træk afhænger af skaden i central nervesystemets lokalisation og størrelse (Singer, Dunne & Allison, 2001) Gangcyklus En gangcyklus er perioden fra det tidspunkt, hvor den ene fod berører underlaget, ind til den samme fod igen får kontakt med underlaget. Dvs. at en gangcyklus består af to skridt. Hastigheden er et produkt af skridtlængde og kadence (antal skridt/time), og hastigheden vil almindeligvis være 4-6 km/time (Bojsen-Møller, 2007, s. 342). Standfasen opdeles i et hæl-i-sæt (støddæmpningsfasen), en kontaktfase og en afsætsfase. Ved hæl-i-sættet er knæet ekstenderet, og hælens bagerste laterale del sættes i underfladen. Støddæmpningen foregår derefter ved en excentrisk muskelkontraktion i standbenet, hvor ankelleddet ruller frem på hælen, hvor ved m. tibialis anterior placerer forfoden blidt på underlaget (Bojsen-Møller, 2007, s. 344; Davis & Kaufman, 2006, s. 64). M. tibialis anterior arbejder excentrisk, i det der plantarflekteres lige efter hæl-i-sættet. Derefter skifter musklen direkte til en koncentrisk kontraktion. M. tibialis anterior er vigtig for det normale gangmønster hos alle individer, da den sørger for, at hælen rammer underfladen (Bojsen-Møller, 2007, s. 344). Ved kontaktfasen har fodsålen fuld kontakt med underlaget. Ankelleddet dorsalflekteres, hvor ved underbenets knogler glider frem på trochlea tali (Davis & Kaufman, 2006, s. 63). M. triceps surae forlænges og oparbejder en spænding, som gør musklen klar til at indlede afsættet. Under standfasen, mens m. soleus er aktiv, er m. tibialis anterior passiv. Afsættet foregår med ekstenderet ben og består bl.a. af en plantarfleksion af foden (Bojsen-Møller, 2007, s. 343). Når storetåen slipper, dorsalflekterer musklen ankelleddet og holder denne stilling under hele svingfasen, sådan at hele benet kan svinge med det lavest mulige tyngdepunkt (Bojsen-Møller, 2007, s. 344) Gangcyklus hos CP Gangcyklussen hos personer med CP adskiller sig væsentligt fra den normale gangcyklus. Dette skyldes hjerneskaden i centralnervesystemet som medfører tab af selektiv muskelkontrol, tab Side 13 af 47

14 af afhængighed af primitive refleksmønstre under gang, ændret muskeltonus, relativ ubalance mellem agonist og antagonist og mangel på ligevægtsreaktioner. Som en konsekvens af dette er mange eller alle af forudsætningerne for en normal gang fraværende hos personer med CP (Gage, DeLuca & Renshaw, 1996). Forudsætninger for en normal gang er bl.a. stabilitet i standfasen, kontrol af svingfasen, rette fodposition lige før hæl-i-sæt, tilstrækkelig skridtlængde og kadence samt et energibesparende gangmønster (Gage, 1993). Gangafvigelserne er især grundet af muskelsvaghed, abnorm ledstilling og nedsat ledbevægelighed eller muskelkontrakturer (Gage, DeLuca & Renshaw, 1996). Overordnet ses der tre generelle udfald omkring ankel og fod under stand og svingfasen i gangen; malrotation, varus - eller valgusdeformitet og ændrede muskelmomenter. Disse afvigelser forstyrrer stabiliteten i standfasen og medvirker til utilstrækkelig skridtlængde og kadence, og i svingfasen forstyrres kontrollen af foden ved positionering lige før hæl-i-sæt (Gage DeLuca & Renshaw, 1996). Agonist og antagonist kontraherer sig ofte samtidig under gang hos personer med CP. En stor del af den muskelkraft som produceres er derfor spildt ved co-kontraktion, og når musklerne i forvejen er svage, vil kontraktionen blive lille samtidig med musklerne hurtigere vil blive udtrættede (Gage, 1993). Dette er med til at give en nedsat ganghastighed og nedsat evne til at øge hastigheden efter behov (Gage, 1993). Hos næsten alle personer med CP ses der en øget plantarfleksion lige før hæl-i-sættet (Roche et al., 2014; Wren, Rethlefsen & Kay, 2005). Denne kan både være forårsaget af spidsfodsdeformitet som er karakteriseret ved overdreven aktivitet i m. triceps surae, som blokerer aktiviteten i m. tibialis anterior eller dropfod pga. svaghed (Davids, 2010). Spidsfodsdeformitet også kaldet equinus, ses som en reduceret dorsalfleksion og øget tryk på forfoden ved kontakt til underlaget under gang (Charles, Scutter & Buckley, 2010) Behandling Udspænding anvendes i mange tilfælde i den fysioterapeutiske behandling af kontrakturer hos personer med CP. Der anvendes både manuel udspænding udført af fysioterapeuten samt udspænding udført aktivt af patienten selv. Tid og omfang af udspænding varierer ved de forskellige fysioterapeuters behandling (Katalinic, Harvey & Herbert, 2011). Styrketræning er i stigende grad begyndt at finde indpas i intervention af personer med CP. Studier viser, at styrketræning kan øge styrken hos personer med CP (Dodd, Taylor & Damiano, Side 14 af 47

15 2002). Der ses en direkte sammenhæng mellem øget muskelstyrke og et forbedret funktionsniveau, især gangfunktionen (Eagleton, Jams, McDowell, Morrison & Evans, 2004). Styrketræning kan i høj grad styrke plantarfleksorerne, m. gastrocnemius og m. soleus, men m. tibialis anterior er svær for personer med CP at aktivere også efter styrketræning. Den forøgede muskelstyrke i plantarfleksorerne optimerer gangfunktionen ved et mere kraftfuldt tåafsæt og en større stabilitet omkring ankelleddet som kan være med til at kadencen reduceres og skridtlængden øges (Eek, Tranberg, Zügner, Alkema & Beckung, 2008). Der anvendes også træning på gangbånd op ad bakke i træningen af personer med CP for at facilitere til muskelaktivitet i dorsalfleksorerne og hæl-i-sættet. Det er vist, at intensiv daglig træning op ad bakke på gangbånd har indflydelse på de elastiske egenskaber i talocruralleddets muskler og faciliterer til tåløft og hæl-i-sæt hos børn med CP (Willerslev-Olsen, Lorentzen & Nielsen, 2014). Side 15 af 47

16 6. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt Videnskab er en praksis, hvor der stræbes efter ny viden på et stringent grundlag (Birkler, 2009, s. 13). Videnskaben er inddelt i tre hovedområder, hvoraf vores projekt er inden for det naturvidenskabelige fagområde. Vores naturvidenskabelige projekt har en positivistisk tilgang. Positivismen er en systematisk observation af virkeligheden. Ifølge Auguste Comte ( ) skal ethvert forhold i naturen kunne beskrives og forklares gennem årsagsforbindelser ud fra metodisk indsamling af data. Alle videnskabelige udsagn skal principielt kunne reduceres til logiske udsagn om den fysiske verden (Birkler, 2009, s. 52). Dette betyder i sin enkelhed, at alle forhold skal kunne måles og vejes samt kunne forklares gennem årsagssammenhænge. Den kvalitative forskningsmetode er en modsætning til den kvantitative forskningsmetode, da den kvalitative forskningsmetode forstår verden ud fra oplevede erfaringer ud fra menneskets synspunkt og subjektivitet. Den kvalitative forskning stræber efter at forstå flere sandheder, hvor i mod den kvantitative forskning søger at finde selve sandheden (Hagen, Herbert, Jamtvedt & Mead, 2008, s. 63). Dette kvantitative projekt tager udgangspunkt i den hypotetisk deduktive metode for at finde selve sandheden. Et vigtigt aspekt ved videnskaben er, at arbejdet som regel foregår på baggrund af hypoteser. Det første led i den hypotetisk deduktive metode består i at deducere sig frem til de empiriske konsekvenser af hypoteserne og stille spørgsmålstegn ved, hvis hypotesen er sand, hvordan den vil være synlig i praksis. Derefter skal hypotesen gøres testbar. Ud fra de empiriske konsekvenser skal man kunne erfare, om hypotesen er sand eller falsk (Birkler, 2009, s. 74). Når vi formulerer en hypotese som udtrykker det modsatte af det, vi gerne vil vise, kaldes det en H 0-hypotese. Den opstillede hypotese skal enten kunne verificeres eller falsificeres, dvs. om hypotesen er sand eller falsk (Birkler, 2009, s. 75). Selve hypotesen kan enten beskrive, forklare eller forudsige (Birkler, 2009, s. 39). H0-hypotesen skal anvendes til at belyse, om undersøgelsens resultat er signifikant eller ej, og dermed kan hypotesen af- eller bekræftes. Side 16 af 47

17 7. Metode - og materialeafsnit Det følgende afsnit beskriver materiale og metode anvendt i studiet, herunder undersøgelsens design, materiale, tilrettelæggelse, inklusions - og eksklusionskriterier. Endvidere beskrives dataindsamlingsmetoder, metode anvendt i litteratursøgning, metoder til databearbejdning samt etiske aspekter Design Studiet er et eksperimentelt deskriptivt studie inden for grundforskning. Formålet med studiet er at beskrive og sammenligne en rask population med en referencepopulation bestående af voksne med CP ud fra følgende tre parametre: størrelse i mm af tåløftet lige før hæl-i-sættet, antal af tåløft, over 4 mm, ud af samlet antal skridt, samt vinkelforskellen fra hæl-i-sættet til foden står fladt placeret på jorden Materiale Deltagere Undersøgelsen består af 17 raske voksne deltagere som sammenlignes med data fra en tidligere undersøgelse af 24 voksne med spastisk CP. De 17 raske voksne blev rekrutteret ved mailkorrespondance via undersøgelsens tilknytningssteds mailliste over ansatte og personer med tilknytning til stedet over 18 år af begge køn. Data fra referencepopulationen, CPdeltagerne, er taget fra studiet: Effekt af tung, progressiv styrketræning på muskelstyrke, muskelstivhed og gangfunktion hos voksne med cerebral parese (data not publiced). Referencepopulationen bliver gennemgået senere i dette afsnit. Raske deltagere Eksklusionskriterier - Patologi der påvirker gangfunktion - Under 18 år Inklusionskriterier - Selvstændig gangfunktion - Over 18 år Side 17 af 47

18 Tabel 1: Fordeling af raske deltagere og CP-deltagere. Raske n = 17 Spastisk CP n = 24 P-Værdi Alder (±SD) 32,47 (8,6) 34,29(11,8) P = 0,799 Vægt (±SD) 65,9 (11,8) 64,7 (9,8) P = 0,899 Højde (±SD) 173,5 (8,3) 168,9 cm (10,8) P = 0,135 Køn (M, K) n = 8, n = 9 n = 15, n = 9 GMFCS 1,9 Type (N) Diplegic Monoplegic Hemiplegic Quadriplegic DNF n = 13 n = 3 n = 6 n = 1 n = 1 CP-deltagere Eksklusionskriterier - Er ikke diagnosticeret med CP - Har ingen gangfunktion - Er gravid - Er ikke mellem år - Kan ikke kommunikere på både tale og i tekst Inklusionskriterier - Cerebral parese - Gross Motor Function Classification System gruppe 1 eller 2 - Gangfunktion - Myndig i alderen år Gross Motor Function Classification System er et klassifikationssystem på fem niveauer som inddeler personer med CP ud fra nuværende evner og begrænsninger i den grovmotoriske funktion (Palisano et al., 1997). Side 18 af 47

19 Før, under og efter undersøgelsen Ved ankomst afgav alle deltagerne alder, køn, vægt og højde som blev noteret i forsøgslogbogen. Dernæst blev m. tibialis anterior fremkaldt ved at lægge modstand i mod dorsalfleksionen med deltageren siddende, og derved blev den proksimale og distale del af musklen fundet bilateralt. Ved det proksimale og distale punkt blev der barberet og slebet med sandpapir, hvorefter to EMG-elektroder pr. proksimale og distale punkt blev placeret lige over hinanden (se figur 1). Distancen mellem det proksimale og distale punkt blev målt pr. cm og blev noteret i forsøgslogbogen. Derefter blev de trådløse EMG-målere klikket fast på de påsatte elektroder. Derefter blev der sat tape rundt om EMG et. Proceduren blev gentaget på m. soleus, som blev fremkaldt i stående stilling. Her blev EMG et kun placeret ved den mest distale del af musklen som blev fundet ved, at deltageren blev bedt om at stå på tæer. Computeren blev tilkoblet EMG-måleren, som er en separat adapter, hvor EMG via programmet EMG-analyzer, blev tilkoblet computeren. EMG-elektroderne blev aktiveret ved at den tilknyttede adapter blev armeret. Efter påsætning af EMG-elektroder blev Tekscan tryksåler isat under sålen i deltagerens sko (se figur 3). Sålen blev udvalgt og klippet til efter deltagerens skostørrelse. Sålerne blev koblet til et trådløst bælte, som deltageren havde rundt om livet. Det trådløse bælte blev tilkoblet computeren via et trådløst internet som kunne opfange føddernes kraftfordeling i tryksålerne. Inden undersøgelsens start blev sålerne kalibreret, ved at deltageren stod stille i 30 sekunder, dernæst var sålerne klar til undersøgelse. Sålen registrerede intensiteten og den nøjagtige placering af kræfter, som deltageren trykkede mod underlaget ved hvert skridt. Deltageren blev introduceret til at gå på gangbåndet med en selvvalgt hastighed i fire minutter. Tempoet skulle føles så naturligt som muligt, som deres normale gangtempo. Efter de fire minutter blev ovenstående udstyr afmonteret, og deltageren var nu klar til den sidste undersøgelse med tredimensionelle kameraer. Inden den tredimensionelle undersøgelses start, blev kameraerne kalibreret i 30 sek. ved at bevæge et L-formet objekt med markører henover gangbåndet. De seks kamaraer var sat ved en frekvens på 200 Hz. Herefter blev seks reflekterende markører med selvklæbende tape placeret på deltageren bilateralt på hhv. 5. metatarsalknogle på det distiale caput metatarsale, laterale malleol og ledlinien mellem laterale femurkondyl og caput fibula (se figur 2). Deltageren genfandt sin selvvalgte ganghastighed på Side 19 af 47

20 gangbåndet og gik igen i to minutter. De reflekterende markører blev afmonteret efter de to minutter, hvor efter filnavnene, tilhørende hvert program, blev skrevet ind i forsøgslogbogen. Undersøgelsen blev afsluttet herefter. Figur 1: EMG-påsætning af m. tibialis anterior Figur 2: Påsætning af markører. Figur 3: Tekscan såler placeret i sko og tilkoblet bæltet Målemetoder Qualisys Track Manager (Qualisys, Gothenburg, Sweden), EMG-analyzer (BTSFreeEMG; BTS Bioengineering Corp. Brooklyn, NY, USA) og Tekscan (F-scan wireless, Tekscan, CA Mätsystem, Sweden) er anvendt i undersøgelsen. Den tredimensionelle kinematiske ganganalyse foretager beregninger i tre dimensioner og kan objektivt beskrive det komplekse gangmønster ud fra en beskrivelse af ledvinkler, ledvinkelshastigheder etc. samt kinetiske målinger som f.eks. momenter og effekt omkring de involverede led (Sonne-Holm, Bencke & Jacobsen, 2007). EMG-analyzer og Tekscan blev ikke databearbejdet i dette projekt. Derfor er der i opgaven udelukkende fokus på den tredimensionelle ganganalyse med Qualisys Track Manager Metoder til databearbejdning Den følgende databearbejdning tog udgangspunkt i den deskriptive analyse, som er beskrivende og udelukkende anvender de statistiske metoder til at få et overblik over data. Den deskriptive Side 20 af 47

21 analyse kunne bruges til at beskrive og sammenligne gennemsnitsværdi, P-værdi, standarddeviation (SD) og standard error (SEM) i forhold til dorsalfleksionen under gang hos deltagerne med CP og de raske deltagere (Lund & Røgind, 2004, s. 31). Databearbejdningen blev indledt ved eksportering af alle Qualisys Track Manager-filer til Matlab (Mathworks, Massachusetts, USA). I Matlab blev filerne omdannet til brugbare tal som blev overført til Excel (Microsoft Corporation, USA). Herefter foregik databearbejdningen ved brug af Excel og Sigmaplot (SYSTAT Software, San Jose, CA, USA). I Excel blev tallene opstillet i kolonner, hvor gennemsnitsværdier, differencer, laveste og højeste værdier ift. de tre forskellige parametre GST, ART og GVD blev udregnet. Den første parameter der blev udregnet var den gennemsnitlige størrelse af tåløftet lige før hæli-sættet, målt i mm fra jorden til 5. metatarsalknogle (GST). Et stort antal mm udtrykker stor bevægelighed lige før hæl-i-sættet i talocruralleddet, hvorimod et mindre antal mm udtrykker en mindre bevægelighed lige før hæl-i-sættet i talocruralleddet. Det andet parameter er antallet af relative tåløft, over 4 mm, ud af antal skridt angivet i % (ART). En lav procentandel udtrykker færre antal tåløft, over 4 mm, ud af antal skridt og viser tåløftenes kontinuerlighed ift. bevægeligheden lige før hæl-i-sættet i talocruralleddet. Den tredje parameter er den gennemsnitlige vinkeldifference fra hæl-i-sæt til foden står fladt placeret på jorden målt i grader (GVD). En lille vinkeldifference betyder et lille bevægeudslag i talocruralleddet, og en stor vinkeldifference betyder et stort bevægeudslag i talocruralleddet. Ud fra de tre parametre er der taget udgangspunkt i tre variabler, hvor gennemsnitsværdier og SD er udregnet. Differencen mellem højre og venstre ben, er forskellen mellem højre og venstre bens værdier (DHVV). Differencen mellem de laveste værdier (DLV) og differencen mellem de højeste værdier (DHV) er fra enten højre eller venstre ben afhængigt af hvilket ben, der havde de laveste eller højeste værdier. Dernæst blev kolonnerne overført til Sigmaplot, hvor selve analysen af data blev foretaget. I Sigmaplot blev p-værdier, SD, SEM og gennemsnitværdier fundet ud fra en t-test. Signifikansniveauet blev sat til 5 %, og en p-værdi på p = 0,05 (Lund & Røgind, 2004, s. 71). De fundne resultater blev opstillet i en tabel, hvorefter relevante resultater blev opstillet i figurer. Side 21 af 47

22 7.3. Litteratursøgning I litteratursøgningen blev søgedatabasen Publisher Medline forkortet Pubmed anvendt. Denne database blev udvalgt, da databasen er den mest benyttede sundhedsvidenskabelige database med over 23 millioner referencer til artikler fra ca internationale videnskabelige tidsskrifter som går tilbage til år Databasen blev udvalgt, da der her findes bedst evidens for erfaringer og evidens for prognoser og diagnostiske test (Hagen, Herbert, Jamtved & Mead, 2008, s. 81). Litteratursøgningen blev foretaget i den indledende startfase til projektet, men blev også udarbejdet i takt med ny viden samt under udarbejdelsen af opgaven. I litteratursøgningen blev der foretaget afgrænsninger ift. sprog. Der blev udelukkende søgt på engelsk- og dansksprogede artikler. Der var afgrænsninger på udgivelsesår mellem år, da nogle undersøgelser, der var mere end ti år gamle, kunne være forældede. Ved det naturvidenskabelige paradigme sker udviklingen hurtigt, hvilket medfører, at meget forskning hurtigt forældes (Lindahl & Juhl, 2010, s. 57). Dog valgte vi ift. emnet gangcyklus og rygmarvens motoriske mekanismer ikke at have afgrænsning på udgivelsesår, da vi forudsatte, at emnerne havde en grundlæggende anatomisk og biomekanisk forståelse, som ikke er under forandring. Afgrænsning af målgruppen blev foretaget ved en søgning på cerebral parese. Derudover blev målgruppen i første omgang afgrænset til søgning på voksne. Dernæst var der ingen afgrænsning på alder, da der var væsentlig flere artikler inden for emnet omhandlende børn med CP end voksne med CP. For at udforme søgematrixet blev grundlæggende emneord fundet. Emneordene der blev anvendt i søgningen var: Cerebral palsy, gait analysis, adults, kinematic, ankle og equinus. Vi fandt herefter synonymer til emneordene, et eksempel herpå er: Gait analysis gait, walk, gait deviation, gait variability. Se vedlagte bilag for synonymer til de resterende emneord (bilag 1). For at danne søgematrixet blev AND og OR anvendt for at sammensætte emneord og synonymer for en mere specifik søgning (bilag 1). OR blev anvendt for at specificere søgningen af studier, der indeholder ét af søgeordene, synonymerne. AND blev anvendt for at specificere søgningen af studier, der indeholder alle søgeordene, emneordene. Forskere og fagpersoner som er søgt på inden for området er: Lorentzen J., Nielsen, J.B., Willerslev-Olsen, M. og Gage, J.R. Side 22 af 47

23 Tidsskrifter som især blev anvendt i projektet var: Elsevier og Developmental Medicine & Child Neurology. Der blev i høj grad benyttet kaskadesøgning fra de fundne artiklers referencelister. F.eks. var der ud fra Mockford og Caultons artikel fundet flere forfattere og artikler relevante for emnet, bl.a. artikler fra Ross & Engsberg, Wiley & Damiano samt Elder, Kirk & Stewart. Derudover blev der også anvendt faglige websteder til at supplere de anvendte tidsskrifter f.eks. elsasscenter.dk og spastikerforeningen.dk. Vurderingen af artiklernes anvendelighed blev i første omgang foretaget ved læsning af abstract og konklusion for at vurdere, om artiklen havde relevans for projektet. Dernæst blev studiets design og metode vurderet for at relatere studiet til vores eget projekt. Dertil var der fokus på studiernes evidens samt designets og metodens validitet og realibilitet. Nogle af kriterierne, studierne blev vurdereret ud fra, var bl.a. antal af forsøgspersoner, inklusion - og eksklusionskriterier og studiets egen refleksion over begrænsninger Etiske aspekter Jf. Helsinkideklarationen var der i undersøgelsen fokus på enkeltpersonen som førsteprioritet ift. videnskaben og samfundet (Kyvik, 2008, s. 280; World Medical Association, 2014, WMA Declaration of Helsinki). I studiet blev der gjort overvejelser omkring de fire principper for god grundforskning: at undersøgelsen bidrager direkte eller indirekte til viden for deltagerne, at det er nødvendigt at netop denne patientgruppe deltager, at gevinsten er større end risikoen for deltagerne og at deltagerne har givet validt samtykke (World Medical Association, 2014, WMA Declaration of Helsinki). Undersøgelsen bidrog til viden for deltagerne omkring deres gangcyklus. Især for deltagerne med CP skabte det indsigt i, hvilke udfordringer der opstår under deres gangcyklus. Det var nødvendigt, at denne patientgruppe deltog i undersøgelsen, da det bidrog til en bedre forståelse af personer med CP s gangproblematik i talocruralleddet. Det kan biddrage til videre forskning inden for området og skabe et udgangspunkt for fremtidig fysioterapeutisk intervention. Herved vil det indirekte bidrage til bedre livskvalitet for deltagerne med CP, da deres problematikker belyses. Dertil havde projektet, ud fra Helsinkideklarationen, forpligtelse til at informere forsøgspersoner om alle aspekter ved undersøgelsen især eventuelle risikofaktorer og ubehag (Kyvik, 2008, s. 280). Risikoen for at deltagerne oplevede uhensigtsmæssig gene ved undersøgelsen var minimal, da der ikke var nogen intervention i projektet, og ingen af parametrene ved undersøgelsen kunne gøre skade på Side 23 af 47

24 deltagerne. Deltagerne havde givet validt samtykke, og der var informeret omkring konsekvenserne af publiceringen af det endelige projekt for deltagerne (se bilag 2 og 3). Jf. Helsinkideklarationen havde forsøgspersonerne ret til at sige nej og til at trække sig ud af undersøgelsen (Kyvik, 2008, s. 280). Derudover er projektet som CP-deltagerne har indgået i godkendt af videnskabsetisk komité. Side 24 af 47

25 8. Resultater Følgende afsnit indeholder en præsentation af de målte resultater ud fra den tredimensionelle gangundersøgelse og tager udgangspunkt i tabeller og figurer. Først illustreres en tabel over gennemsnitværdier inden for de tre parametre. Dernæst vil de tre parametre blive præsenteret med tilknyttede figurer. Se metodeafsnit om databearbejdning for uddybelse af parametre og variabler. Tabel 2: Oversigt over CP-deltagernes (n = 24) og de raske deltageres (n = 17) gennemsnitsværdier (±SD) ud fra tre variabler målt ud fra de tre parametre. DHVV DLV DHV CP Rask CP Rask CP Rask GST (mm) 18,49 (21,88) 6,27 (6,27) ᴥ 25,17 (23,37) 79,37 (14,93)* 41,11 (24,64) 85,64 (14,52)* ART % 41,93 (39,77) 1,36 (1,12) 21,87 (31,67) 99,14 (0,33)* 63,80 (41,73) 100 (1,17)* GVD 1,80 (1,52) 1,08 (0,69)ᴥ 1,80 (1,67) 5,19 (1,91)* 3,38 (2,66) 6,28 (2,12)* ᴥ P > 0,05, P = 0,002, *P < 0,001, CP versus rask gruppe. GST, gennemsnitlig størrelse af tåløft; ART, Antallet af relative tåløft; GVD, Gennemsnitlig vinkeldifference. DHVV, difference mellem højre og venstre bens værdier; DLV, difference mellem de laveste værdier CP versus rask; DHV, differencen mellem de højeste værdier CP versus rask. Side 25 af 47

26 8.1. Gennemsnitsstørrelsen af tåløft (mm) Se tabel 1 for gennemsnitsværdier for gennemsnitsstørrelsen af tåløft i mm. Ved differencen mellem højre og venstre ben var der ikke signifikant forskel (P = 0,122). Der var en signifikant forskel i differencen mellem de laveste værdier (P < 0,001), hvor gennemsnitstørrelsen af tåløft var mindre hos CP-referencepopulationen (25,17 mm SD ± 23,37) end hos de raske deltagere (79,37 mm SD ± 14,93). Der var ligeledes en signifikant forskel i differencen mellem de højeste værdier (P < 0,001). Figur 4 viser de tre nævnte variablers gennemsnitsværdier (± SD). Her ses det, at de raske deltageres gennemsnitsværdier er højere end CP-referencepopulationens, og at differencen mellem højre og venstre ben er mindre hos de raske deltagere. Derudover ses det, at ± SD er større hos CP-referencepopulationen sammenlignet med de raske deltagere. Figur 5 viser, at CP- referencepopulationen fordeler sig spredt ud over de laveste værdier, og de raske deltagere fordeler sig tæt på de højeste værdier. Gennemsnitsstørrelsen af tåløft (GST) mm CP versus raske DLV DLV DHV DHV DHVV DHVV Figur 4: Den gennemsnitlige størrelse af tåløftet lige før hæl-i-sættet under gang. = CP deltagere og = raske deltagere. = ± SD. DLV, difference mellem de laveste værdier CP versus rask; DHV, differencen mellem de højeste værdier CP versus rask; DHVV, difference mellem højre og venstre bens værdier. Venstre ben (mm) Gennemsnitsstørrelsen af tåløft (GST) Højre ben (mm) Figur 5: Den gennemsnitlige størrelse af tåløftet lige før hæl-isættet under gangundersøgelsen af hhv. højre og venstre ben. = CP deltagere og = raske deltagere. Side 26 af 47