Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med private behandlingssteder

Transkript

1 Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Niels Bloch Jespersen Behandlingssted: Botilbudet "Petersdal" Adresse: Grønsundvej Stege Danmark Besøgsdato: 7. september 2016 kl. 09:00 SST-id: PRIVSYN Tilsynet blev foretaget af Overlæge Elisabet Tornberg Hansen Fuldmægtig Nanna Andersen Styrelsen for Patientsikkerhed, Islands Brygge 67, 2300 København S 1

2 Følgende oplysninger om Botilbudet "Petersdal" var på tidspunktet for tilsynet registreret i Styrelsen for Patientsikkerhed: Generelle oplysninger: Anmeldelsesdato: 24.august 2016 Kategori: Sengepladser Oplysninger om overordnet ansvarlig læge: Autorisationsid: 0018S Navn: Asger Georg Hyldgaard Trauelsen Oplysninger om behandlingsstedet: Behandlingssted navn: Petersdal Behandlingssted CVR-nr.: Behandlingssted P-nr.: Behandlingssted SST-id.: Websted: Oplysninger om Behandlingsstedets specialer: Speciale: Børne- og ungdomspsykiatri Anden lægelig behandling: almen medicin 2

3 Formål og lovgrundlag Private sygehuse, klinikker og praksis skal være registreret i Styrelsen for Patientsikkerhed som betingelse for at udføre lægelig patientbehandling. Reglerne om private behandlingssteder er fastlagt i sundhedsloven 1, samt bekendtgørelse 2 og vejledning 3 om registrering af og tilsyn med visse private sygehuse, klinikker og praksis, jf. autorisationsloven 4. Formålet med Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med private behandlingssteder er at øge patientsikkerheden gennem regelmæssige tilbagevendende tilsynsbesøg. Styrelsen for Patientsikkerhed foretager cirka hvert 3. år et rutinemæssigt tilsynsbesøg på alle private behandlingssteder, hvor der udføres lægelig patientbehandling. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer på tilsynsbesøget ved en stikprøve de forhold, der fremgår af de generiske og specialespecifikke målepunkter, der er offentliggjort på Styrelsens hjemmeside / Uddannelse, autorisation & tilsyn / Tilsyn med områder / Private behandlingssteder / Om tilsynet). Målepunkterne fokuserer på om patientsikkerheden er tilgodeset på behandlingsstedet, og at patientrettighederne er overholdt. Finder Styrelsen for Patientsikkerhed ved tilsynsbesøget behov for det, stiller styrelsen krav til behandlingsstedets sundhedsfaglige virksomhed og pålægger behandlingsstedet at følge nærmere bestemte faglige anvisninger. Tilsynsbesøg kan blive fulgt op af krav til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende skriftligt materiale, fx en instruks eller en redegørelse for ændring af en procedure på behandlingsstedet. Tilsynsbesøg kan også blive fulgt op af opfølgende tilsynsbesøg, når der er behov for det, fx hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. Når Styrelsen for Patientsikkerhed opstiller krav til behandlingsstedet, udarbejder Styrelsen en foreløbig tilsynsrapport med vurderingen af behandlingsstedet ved tilsynsbesøget. Hvis tilsynsbesøget har påvist flere eller større problemer på behandlingsstedet, bliver den foreløbige rapport offentliggjort på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside. Den foreløbige rapport bliver erstattet af en endelig rapport, når alle Styrelsens krav er opfyldt. Det fremgår af den endelige tilsynsrapport, hvilke målepunkter, der eventuelt ikke var opfyldt ved tilsynsbesøget, og hvordan de efterfølgende er blevet opfyldt. Styrelsen for Patientsikkerhed afslutter først sit tilsyn, når behandlingsstedet har opfyldt alle Styrelsens krav og anvisninger. Tilsynet er nærmere beskrevet i Styrelsen for Patientsikkerheds Retningslinjer for tilsyn med private behandlingssteder, hvor der udføres lægelig behandling. Retningslinjerne kan ses her på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside: 1 Sundhedsloven, lov nr. 913 af 13. juli 2010, 215 a 2 Bekendtgørelse nr. 977 af 30. september 2011 om registrering af og tilsyn med visse private sygehuse, klinikker og praksis 3 Vejledning nr af 3. juni 2013 om registrering af og tilsyn med visse private sygehuse, klinikker og praksis 4 Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, 17 3

4 Endelig konklusion Styrelsen for Patientsikkerhed har efter tilsynsbesøget den 7. september 2016 og vurdering af det efterfølgende modtagne materiale fra behandlingsstedet konkluderet, at behandlingsstedet nu opfylder målepunkterne. Foreløbig konklusion efter tilsynsbesøget den 7. september 2016 Styrelsen for Patientsikkerhed vurderede, at der var flere og større problemer, hvorfor behandlingsstedet efter nærmere tidsangivelse fra tilsynsteamet skal fremsende nedenstående materiale til Styrelsen for Patientsikkerhed hvoraf det fremgår, hvordan forholdene er bragt i orden. Styrelsen for Patientsikkerhed fandt ved tilsynsbesøget følgende problemer: En eller flere instrukser indeholdt ikke en entydig beskrivelse af ansvarsforholdene og/eller opfyldte ikke de formelle krav i Sundhedsstyrelsens vejledning om udfærdigelse af instrukser. - Instrukserne manglede navn på den, der havde skrevet instruksen, og angivelse af hvilke personalegrupper, instruksen var gældende for. Behandlingsstedet havde ikke en systematisk opfølgning på utilsigtede hændelser. - Der manglede en beskrivelse af i hvilke situationer personalet skulle registrere utilsigtede hændelser lokalt, så de kunne anvendes forebyggende, og der var generelt usikkerhed om, hvad der skulle registreres. Mærkning og opbevaring af lægemidler var var ikke i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning om medicinhåndtering. - - Nogle af beboerne havde fælles beholdning med vitaminer. - Hos nogle beboere var vitaminer og anden håndkøbsmedicin ikke skrevet på medicinskemaerne. - P.n. medicin stod ikke konsekvent påført de medicinkort, der lå i doseringsæskerne eller på de ophængte medicinskemaer. I det hele taget var medicinskemaerne ikke ført helt stringent og ensartet. - I et tilfælde manglede der en tablet i doseringsæsken, som beboerens mor havde doseret. Det viste sig at være en p-pille, som ikke skulle gives i en af de perioder, der var doseret til, men det fremgik ingen steder af de vedlagte medicinskemaer. Der var sterile produkter, som havde overskredet holdbarhedsdato. - Der blev fundet en æske med test for urinvejsinfektion og en skalpel til fjernelse af vorter, som havde overskredet holdbarhedsdato. Der blev desuden fundet sprøjter, hvor pakningen var åbnet. Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var journaldele, der manglede navn/personnummer og/eller hvor det ikke fremgik hvem, der havde udarbejdet notatet - De sundhedsfaglige forhold var slet ikke beskrevet i journalen. Ledelsen på stedet var ikke bekendt med kravet om dokumentation af de sundhedsfaglige forhold, men ville straks sørge for at bringe dette forhold i orden. 4

5 Gennemgang af et antal journaler viste, at der var mindst en journal, der ikke var overskuelig og/eller der forelå journalnotater, der ikke var på dansk og/eller notater, der ikke var forståelige for andre sundhedspersoner. - De sundhedsfaglige forhold var slet ikke beskrevet i journalen. Ledelsen på stedet var ikke bekendt med kravet om dokumentation af de sundhedsfaglige forhold, men ville straks sørge for at bringe dette forhold i orden. Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var tilfælde, hvor indikationen for undersøgelser/behandlinger manglede eller var mangelfuldt beskrevet. - De sundhedsfaglige forhold var slet ikke beskrevet i journalen. Ledelsen på stedet var ikke bekendt med kravet om dokumentation af de sundhedsfaglige forhold, men ville straks sørge for at bringe dette forhold i orden Gennemgang af et antal journaler viste, at der var mindst en patient, der ikke forud for undersøgelse/behandling havde givet sit samtykke til dette i henhold til målepunktet ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger. - De sundhedsfaglige forhold var slet ikke beskrevet i journalen. Ledelsen på stedet var ikke bekendt med kravet om dokumentation af de sundhedsfaglige forhold, men ville straks sørge for at bringe dette forhold i orden Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var nye ordinationer, hvor indikationen og/eller lægemidlets navn og/eller styrke og/eller dosering ikke fremgik. - De sundhedsfaglige forhold var slet ikke beskrevet i journalen. Ledelsen på stedet var ikke bekendt med kravet om dokumentation af de sundhedsfaglige forhold, men ville straks sørge for at bringe dette forhold i orden Anmodning om fremsendelse af skriftligt materiale: Behandlingsstedet skal senest en måned efter modtagelse af denne rapport indsende en redegørelse og kopi af den sundhedsfaglige del af beboernes journaler, som dokumentation for, at nedenstående krav nu er blevet opfyldt. Samtlige sundhedsfaglige instrukser på behandlingsstedet skal opfylde de formelle krav vedr. ansvarsforhold, og hvilke personalegrupper instruksen gælder for. Behandlingsstedet skal sikre en systematisk opfølgning på utilsigtede hændelser med henblik på forebyggelse af gentagelser. Behandlingsstedet skal sikre, at medicinskemaerne bliver ført konsekvent og ensartet, så ingen blandt personalet kan blive i tvivl om, hvilken medicin de skal give den enkelte beboer. Endvidere skal behandlingsstedet sikre, at der ikke findes fælles medicin til beboerne. Behandlingsstedet skal indføre procedurer der sikrer, at der ikke forefindes sterile produkter med overskredet holdbarhedsdato. Der skal føres journal over beboernes sundhedsfaglige forhold, således at det fremgår om beboerne har sygdomme eller andre sundhedsfaglige forhold, som behandlingsstedet skal forholde sig til. Herunder skal det fremgå hvilken medicin beboerne får. 5

6 Alle journaldele skal være påført patientens navn og personnummer. Hvert journalnotat skal være dateret, og det skal fremgå, hvem der har udarbejdet notatet. Alle journalnotater skal være på dansk og forståelige for andre sundhedspersoner. Indikationen for behandlinger skal fremgå af journalen i alle tilfælde. Det skal fremgå af journalen, at patienten forud for undersøgelse og behandling har givet sit samtykke til dette ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger i det omfang det er behandlingsstedet, der iværksætter undersøgelse eller behandling. Ved alle lægemiddelordinationer skal det fremgå, hvilken læge eller hvilken hospitalsafdeling der har ordineret medicinen, lægemidlets navn, styrke og dosering skal ligeledes fremgå. Bemærkninger til konklusion/øvrige forhold Bostedet Petersdal havde 19 børn og unge boende i alderen 6 21 år. De havde desuden enkelte aflastningspladser. Petersdal modtager børn og unge med autisme i alderen 3 23 år. De bor der typisk i flere år. De visiteres af ledelsen efter anmodning om plads fra kommunerne, hovedsagelig de omkringliggende kommuner. Ved indflytningen oplyste forældrene om de sundhedsfaglige forhold til barnets eller den unges kontaktperson, der videregav de sundhedsfaglige oplysninger til en af de medicinansvarlige. Hvis de var tilknyttet en speciallæge eller speciallægeafdeling blev denne tilknytning næsten altid opretholdt. Var der brug for en ny speciallæge i psykiatri skete det via kommunerne. Drejede det sig om børn og unge med behov for vurdering af deres autisme havde det oftest været speciallæge i børne og ungdomspsykiatri Ole Sylvester Jørgensen, og var der tale om andre psykiske lidelser, var det oftest børnepsykiatrisk klinik i Næstved. Af de nuværende 19 fastboende børn og unge blev 6 af dem behandlet med medicin. Hvis beboerne blev akut syge blev lægerne i Damsholte kontaktet. Der var i alt ansat ca. 50 mennesker, de fleste var pædagoger. Der var intet sundhedsfagligt personale, men to af pædagogerne var uddannet i medicinhåndtering og var medicinansvarlige. Ved tilsynet deltog forstanderen, souschefen og de to medicinansvarlige. Desuden blev noget af personalet interviewet. Den læge, der netop var blevet ansat som virksomhedsansvarlig læge, havde frasagt sig opgaven og var derfor ikke til stede ved tilsynet. 6

7 Bilag 1 Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering af de generiske og specialespecifikke målepunkter ved det varslede tilsynsbesøg den 7. september 2016 hos Botilbudet "Petersdal" Generiske målepunkter Se Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside for den fuldstændige beskrivelse af de generiske og specialesspecifikke målepunkter. Ab00101: Instruks: Parakliniske undersøgelser: Opfyldt: Der forelå instruks for håndtering af parakliniske undersøgelser, som opfyldte kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser. Ikke opfyldt: Instruksen om håndtering af parakliniske undersøgelser manglede eller opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning på området. Ikke aktuelt: Der blev ikke håndteret parakliniske undersøgelser på behandlingsstedet, eller det var udelukkende læger (og højst to personer herudover knyttet til den enkelte læge), der håndterede parakliniske undersøgelser. Ab00104: Instruks: Patientidentifikation og anden forveksling: Beboerne bor fast på stedet i flere år og er derfor kendt af personalet. Opfyldt: Der forelå instruks for identifikation af patienter og sikring mod andre forvekslinger, som opfyldte kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Ikke opfyldt: Instruksen om identifikation og anden sikring mod forvekslinger manglede eller opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning på området. Ikke aktuelt: Det var udelukkende læger (og højst to personer herudover knyttet til den enkelte læge), der var beskæftiget med patientrelaterede opgaver, med risiko for forvekslinger. Ab00106: Instruks: Henvisninger og henvendelser: Opfyldt: Der forelå instruks til personalet om visitation, særligt af akutte henvendelser /henvisninger og af uklare henvendelser / henvisninger. Ikke opfyldt: Instruksen vedr. visitation, særligt af akutte henvendelser / henvisninger og af uklare henvendelser / henvisninger, manglede eller havde i henhold til målepunktet væsentlige mangler. Ikke aktuelt: Det var udelukkende læger (og højst to personer herudover knyttet til den enkelte læge), der visiterede henvendelser/henvisninger til behandlingsstedet. 7

8 Ab00108: Instruks: Medicinadministration: Opfyldt: Der forelå instruks for medicinadministration, som opfyldte kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. Ikke opfyldt: Instruksen om ordination og håndtering af lægemidler manglede, eller opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning på området. Ikke aktuelt: Der blev ikke administreret medicin, eller det var udelukkende læger (og højst to personer herudover knyttet til den enkelte læge), der administrerede medicinen. Ab00111: Instruks: Krav til instrukser generelt: Instrukserne manglede navn på den, der havde skrevet instruksen, og angivelse af hvilke personalegrupper instruksen var gældende for. Opfyldt: Gennemgang af et antal sundhedsfaglige instrukser viste, at de indeholdt en entydig beskrivelse af ansvarsforholdene og opfyldte de formelle krav i Sundhedsstyrelsens vejledning om udfærdigelse af instrukser. Ikke opfyldt: En eller flere instrukser indeholdt ikke en entydig beskrivelse af ansvarsforholdene og/eller opfyldte ikke de formelle krav i Sundhedsstyrelsens vejledning om udfærdigelse af instrukser. Ikke aktuelt: Der var ikke krav om sundhedsfaglige instrukser på behandlingsstedet. Ab00501: Instruks: Lægetilkald, overflytning og genoplivning: Opfyldt: Der forelå på relevante områder instruks / instrukser for lægekontakt, overflytning af dårlige patienter, alarmering (1-1-2) samt genoplivning i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Instruksen vedr. lægetilkald, overflytning af dårlige patienter, alarmering, manglede og/eller et eller flere punkter manglede i henhold til målepunktet og/eller havde væsentlige mangler. Ikke aktuelt: Der er ikke indlagte patienter på behandlingsstedet. Ba00102: Interview: Parakliniske undersøgelser: Opfyldt: Parakliniske undersøgelser blev, jf. oplysninger fra de interviewede personer og eventuelle journaloplysninger, håndteret i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser. Ikke opfyldt: Parakliniske undersøgelser blev, jf. oplysninger fra de interviewede personer og eventuelle journaloplysninger, ikke håndteret i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning. Ikke aktuelt: Der blev ikke håndteret parakliniske undersøgelser på behandlingsstedet. Ba00103: Interview: Opfølgning på utilsigtede hændelser: 8

9 Der manglede en beskrivelse af i hvilke situationer personalet skulle registrere utilsigtede hændelser lokalt, så de kunne anvendes forebyggende, og der var generelt usikkerhed om, hvad der skulle registreres. Opfyldt: Behandlingsstedet havde, jf. oplysninger fra de interviewede personer, en systematisk opfølgning på utilsigtede hændelser mhp. forebyggelse af gentagelser. Ikke opfyldt: Behandlingsstedet havde ikke en systematisk opfølgning på utilsigtede hændelser. Ba00105: Interview: Patientidentifikation og anden forveksling: Beboerne bor fast på stedet i flere år og er derfor kendt af personalet. Opfyldt: Behandlingsstedet havde, jf. oplysninger fra de interviewede personer, implementerede procedurer til sikring af korrekt identifikation af patienterne og forebyggelse af andre forvekslinger i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Ikke opfyldt: Behandlingsstedet havde ikke implementerede procedurer til sikring af korrekt identifikation af patienterne og/eller til forebyggelse af andre forvekslinger eller procedurerne var ikke i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Ba00107: Interview: Henvisninger og henvendelser: Opfyldt: Behandlingsstedet havde jf. oplysninger fra de interviewede personer, procedurer, der sikrede, at henvendelser/henvisninger blev visiteret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Ikke opfyldt: Behandlingsstedet havde jf. oplysninger fra de interviewede personer, ikke procedurer, der sikrede, at henvendelser/henvisninger blev visiteret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Ikke aktuelt: Det var udelukkende læger, der visiterede henvendelser/henvisninger til behandlingsstedet. Ba00502: Interview: Lægetilkald, overflytning og genoplivning: Opfyldt: Behandlingsstedet havde, jf. oplysninger fra de interviewede personer, implementerede procedurer i henhold til målepunktet for håndtering af akutte komplikationer. Ikke opfyldt: Behandlingsstedet havde, jf. oplysninger fra de interviewede personer, ikke implementerede procedurer i henhold til målepunktet for håndtering af akutte komplikationer. Ikke aktuelt: Der er ikke indlagte patienter på behandlingsstedet. Bb00109: Interview og instruks: Brug af medhjælp: 9

10 Opfyldt: Lægen/lægerne sikrede, jf. oplysninger fra de interviewede personer, instruktion og tilsyn i forbindelse med medhjælpens behandling, og Ved rammedelegation, når en læge anvendte mere end to medhjælpere samt ved delegation af behandlinger, hvor patienten kan formodes at have en forventning om, at det er en læge, der udfører behandlingen, forelå der skriftlig instruks. Ikke opfyldt: Lægen/lægerne sikrede, jf. oplysninger fra de interviewede personer, ikke instruktion og tilsyn i forbindelse med medhjælpens behandling og/eller ved rammedelegationer, og/eller når lægen anvendte mere end to medhjælpere og/eller ved delegation af behandling, hvor patienten kan formodes at have en forventning om, at det er en læge, der udfører behandlingen, forelå der ikke skriftlig instruks. Ikke aktuelt: Der blev ikke anvendt medhjælp på behandlingsstedet. Ca00201: Tilsyn: Opbevaring af lægemidler: Opfyldt: Lægemidlerne blev opbevaret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt i henhold til målepunktet og havde ikke overskredet udløbsdatoen. Ikke opfyldt: Der var lægemidler, som ikke i henhold til målepunktet blev opbevaret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt og/eller havde overskredet udløbsdato. Ikke aktuelt: Der blev ikke opbevaret lægemidler på behandlingsstedet. Ca00202: Tilsyn: Opbevaring af omhældte lægemidler: Nogle af beboerne havde fælles beholdning med vitaminer. I nogle tilfælde var vitaminer og anden håndkøbsmedicin ikke skrevet på medicinskemaerne. P.n. medicin stod ikke konsekvent påført de medicinkort, der lå i doseringsæskerne eller på de ophængte medicinskemaer. I det hale taget var medicinskemaerne ikke ført helt stringent og ensartet. I et tilfælde manglede der en tablet i doseringsæsken, som beboerens mor havde doseret. Det viste sig at være en p-pille, som ikke skulle gives i en af de perioder, der var doseret til, men det fremgik ingen steder. Opfyldt: Omhældte lægemidler var forsvarligt mærket i henhold til målepunktet. Der var ikke omhældte lægemidler med overskredet holdbarhed. Ikke opfyldt: Der var omhældte lægemidler, der i henhold til målepunktet ikke var forsvarligt mærket og/eller lægemidler med overskredet holdbarhed. Ikke aktuelt: Der blev ikke omhældt lægemidler på behandlingsstedet. Cb00301: Tilsyn: Håndhygiejne og personlige værnemidler: Opfyldt: Der var let adgang til at udføre korrekt håndhygiejne og let adgang til relevante personlige værnemidler. Ikke opfyldt: Der fandtes lokaler, hvor der udførtes undersøgelse, behandling og pleje af patienter, hvor der ikke var let adgang til at udføre korrekt håndhygiejne og/eller let adgang til relevante personlige værnemidler og/eller der blev foretaget større kirurgiske indgreb uden at det var muligt at udføre kirurgisk håndvask. 10

11 Ikke aktuelt: Undersøgelse og behandling foregik udelukkende ved samtaler. Cb00302: Tilsyn: Opbevaring af sterile produkter: Der blev fundet en æske med test for urinvejsinfektion og en skalpel til fjernelse af vorter, som havde overskredet holdbarhedsdato. Der blev desuden fundet sprøjter, hvor pakningen var åbnet. Opfyldt: Ingen af de undersøgte sterile produkter havde overskredet holdbarhedsdato. Ikke opfyldt: Der var sterile produkter, som havde overskredet holdbarhedsdato. Ikke aktuelt: Der anvendtes ikke sterile produkter på behandlingsstedet. Cc00110: Interview: Håndtering af anafylaktisk reaktion: Opfyldt: Symptomerne og behandlingen af anafylaktisk reaktion var jf. oplysningerne fra de interviewede personer kendt af personalet. Der var umiddelbar adgang til relevant genoplivningsudstyr og medicin til anvendelse ved genoplivning og behandling af anafylaktisk. Ikke opfyldt: Personalet var jf. oplysningerne fra de interviewede personer ikke bekendt med symptomerne og/eller behandlingen af anafylaktisk reaktion, og/eller der var mangler i udstyret og/eller medicinen og/eller der var ikke umiddelbar adgang hertil,og/eller når der udførtes provokationstest eller allergen-specifik immunterapi var der ikke altid to læger og/eller en læge og dennes medhjælp tilstede. Ikke aktuelt: Der bliver ikke givet medicin som injektion, udført priktest, provokationstest eller allergen-specifik immunterapi (hyposensibilisering) på behandlingsstedet. Da00401: Journal: Identifikation af patient og sundhedsperson: De sundhedsfaglige forhold var slet ikke beskrevet i journalen. Ledelsen på stedet var ikke bekendt med kravet om dokumentation af de sundhedsfaglige forhold, men ville straks sørge for at bringe dette forhold i orden. Det skal af journalen fremgå om beboerne har sygdomme eller andre sundhedsfaglige forhold, som bostedet skal forholde sig til, ligesom det skal fremgå hvilken medicin beboerne får, herunder indikationen for behandlingen, hvor meget medicin.. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at journaldelene var påført patientens navn og personnummer. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var journaldele, der manglede navn/personnummer og/eller hvor det ikke fremgik hvem, der havde udarbejdet notatet Da00402: Journal: Forståelighed: 11

12 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at journalerne var overskuelige og udfærdiget på dansk, og at de var forståelige for andre sundhedspersoner. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der var mindst en journal, der ikke var overskuelig og/eller der forelå journalnotater, der ikke var på dansk og/eller notater, der ikke var forståelige for andre sundhedspersoner. Da00403: Journalføring af indikationen: Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at indikationen for undersøgelser/behandlinger fremgik. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var tilfælde, hvor indikationen for undersøgelser/behandlinger manglede eller var mangelfuldt beskrevet. Da00404: Journalføring af informeret samtykke: Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at patienten forud for undersøgelse/behandling havde givet sit samtykke til dette ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der var mindst en patient, der ikke forud for undersøgelse/behandling havde givet sit samtykke til dette i henhold til målepunktet ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger. Da00405: Journalføring af lægemiddelordinationer: Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at for nye lægemiddelordinationer fremgik indikationen samt lægemidlets navn, styrke og dosering. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var nye ordinationer, hvor indikationen og/eller lægemidlets navn og/eller styrke og/eller dosering ikke fremgik. Ikke aktuelt: Der blev ikke ordineret nye lægemidler på behandlingsstedet. Da00406: Journal: Fremsendelse af epikrise: Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at epikrisen enten var sendt til patientens alment praktiserende læge eller den speciallæge, der havde henvist patienten til behandling, eller at patienten havde frabedt sig, at epikrisen blev sendt. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der var mindst en journal, hvor der ikke var sendt epikrise i henhold til målepunktet, eller at epikrisen var sendt på trods af, at patienten havde frabedt sig dette. 12

13 Ikke aktuelt: Der bliver ikke undersøgt eller behandlet patienter henvist af en læge, eller en anden læge skal ikke følge op på behandlingerne. Da00407: Tilsyn: Journalopbevaring: Opfyldt: Journalerne blev opbevaret forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Der var journaler, som i henhold til målepunktet blev opbevaret uforsvarligt og/eller tilgængeligt for uvedkommende. 13