2. Systematisk kronikeromsorg

Transkript

1 Område: Sundhedsområdet Afdeling: Afdelingen for kvalitet og forskning Journal nr.: 10/4687 Dato: 31. maj 2011 Udarbejdet af: Frank Ingemann/Peter Simonsen/Mads Haugaard E mail: Mads.Christian.Haugaard@regionsyddanmark.dk Telefon: Notat Fokus på det nyttige evidensbaseret klinik: 2. Systematisk kronikeromsorg Baggrund Der er udarbejdet en ny strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet for Strategien udstikker de overordnede rammer for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i Region Syddanmark de kommende fire år. Som første led i udmøntningen af kvalitetsstrategien er der udarbejdet et kort notat, der under overskriften Fokus på det nyttige evidensbaseret klinik udpeger tre prioriterede indsatsområder: 1. Den akutte patient i mål med FAM 2. Systematisk kronikeromsorg 3. Patientsikkerhed Desuden vil indsatsen for at lette arbejdet med dokumentation og monitorering blive intensiveret. Der udarbejdes særskilte notater for de tre indsatsområder, der nærmere beskriver de konkrete initiativer inden for hvert af indsatsområderne. Dette notat vil beskrive indsatsområde 2. Systematisk kronikeromsorg med udgangspunkt i Region Syddanmarks strategi for indsatsen for personer med kronisk sygdom (juni 2008). Opgave Borgeren med kronisk sygdom lever det meste af sit liv udenfor sygehuset. Derfor ligger hovedparten af opgaverne med at yde service til denne gruppe borgere i primær/ praksissektoren. Det er helt afgørende for en god og systematisk kronikeromsorg, at opgaven løftes i et tæt samarbejde mellem kommunen, borgerens egen læge, sygehuset og borgeren selv. Målet med systematisk kronikeromsorg er at sikre forebyggelse, tidlig opsporing, identifikation af kvalitetsbrist og sikre en hensigtsmæssig, rationel arbejdsdeling mellem primær og sekundær sektor (stratificering) under hensyntagen til patientens sygdom og egenomsorgsevne. Indsatsen skal koncentreres om at sikre, at allerede indgåede aftaler i højere grad implementeres i praksis. Der er med andre ord ikke behov for at opfinde noget nyt; i stedet skal der fokuseres på de initiativer, der har størst effekt. Dette betyder også, at unødvendige kontrolbesøg blandt andet på sygehusene skal minimeres efter principperne om behandling på lavest mulige effektive omkostningsniveau til gavn for både patient og økonomi i alle sektorer. Arbejdet tilrettelægges og prioriteres ud fra følgende præmisser: Udgangspunktet for et godt samarbejde er, at parterne har orden i eget hus. Derfor skal der ydes en særlig indsats for, at sygehusene får implementeret de indgåede aftaler på kronikerområdet. Samarbejdet med de øvrige sektorer tager udgangspunkt i 1. sundhedsaftalerne 2. de vedtagne kronikerforløbsprogrammer 3. den nye overenskomst med PLO, hvor de udvidede muligheder skal udnyttes

2 Der skal tilstræbes løbende monitorering af indsatsen i forhold til opstillede mål. Nedenfor redegøres for de prioriterede indsatser under følgende overskrifter: 1. Praksissektoren: Hvordan sikrer vi størst udbytte af landsoverenskomsten? 2. Sygehusene: Konsolidering af kronikeromsorgen som afsæt for et styrket samarbejde 3. Kommunerne: Hvor skal der sættes ind i forhold til kronikerprogrammer, IT, telemedicin og monitorering? 4. Samarbejdet mellem kommuner og praksissektoren har Region Syddanmark en rolle at spille? 1. Praksissektoren: Hvordan sikrer vi størst udbytte af landsoverenskomsten? Almen praksis rolle i forhold til kronikeromsorg er defineret flere steder i den nye landsoverenskomst for almen lægegerning af Det fastslås bl.a., at almen praksis udreder og behandler kroniske patienter i systematiske og planlagte forløb, og at almen praksis agerer proaktivt for denne patientgruppe og tager initiativ til at sikre en effektiv behandlingsindsats. Det er endvidere beskrevet, at almen praksis følger sundhedsaftaler, forløbsprogrammer samt retningslinjer og aftaler mv. om arbejdsdeling og samarbejde med det øvrige sundhedsvæsen. I overenskomsten er beskrevet roller og opgaver på kronikerområdet for den alment praktiserende læge. Hovedansvaret for kronikeromsorg ligger i almen praksis. Et af disse ansvarsområder er stratificeringen af patienterne. Den praktiserende læge skal ud fra sværhedsgraden og kompleksiteten af patientens sygdom samt patientens egenomsorgsevne tage stilling til, om indsatsen for patienten primært skal ske i almen praksis eller på sygehuset. Stratificeringskriterierne er beskrevet i regionens patientforløbsprogrammer for de kroniske sygdomsområder. Implementering af systematisk kronikeromsorg i almen praksis Implementeringen af systematisk kronikeromsorg i almen praksis understøttes af nyere IT redskaber, som muliggør overblik over kronikerpopulationerne og deres behandling via ICPC kodning, datafangst og anvendelse af det Fælles Medicinkort (FMK). Med den nye overenskomst forpligtes almen praksis til at ICPC kode og anvende datafangst. Det er vigtigt, at almen praksis understøttes i opfyldelsen af de nye krav og forventninger beskrevet i den nye overenskomst og at regionen og Praksisudvalget går hånd i hånd omkring denne indsats. Regionen har derfor i samarbejde med Praksisudvalget udarbejdet en fælles plan for implementeringen af den nye overenskomst i almen praksis med fokus på kronikeromsorg. Dette vil ske i løbet af De overordnede elementer i den fælles plan for understøtning af almen praksis i forbindelse med den nye overenskomst er: 5 lokalt baserede møder om den nye overenskomst med særligt fokus på, hvordan praksis kan understøttes i ICPC kodning, datafangst m.m. Finder sted i april og maj 2011 Værktøjsmøder systemhusvis, fra maj 2011 og fortløbende Praksisbesøg, oprustningen sker fra maj 2011 Undervisning i ICPC kodning, feedbackrapporter, medicingennemgang samt tilbud om organisationsudvikling ved SydPol Derudover vil der foregå en understøttende indsats vedr. indførelse af Fælles MedicinKort, FMK og der er indgået en aftale med praksisudvalget om fremme af de praktiserende lægers arbejde ift. medicingennemgang. Side 2 af 7

3 Der vil ske en løbende monitorering af omfanget af medicingennemgang i almen praksis samt omfanget af lægernes anvendelse af ICPC kodning, datafangst og FMK. Udover ovennævnte gennemfører regionen udviklingsprojekter vedrørende den fremadrettede udvikling af kronikeromsorgen i almen praksis. Samspillet mellem almen praksis og sygehusene Stratificeringen af patienterne og vurderingen af kvaliteten skal foregå i et samspil mellem almen praktiserende læger og specialisterne på sygehusene. Patienter, der er henvist til sygehusbehandling bør således vurderes på sygehuset ud fra stratificeringsprincipperne. Resultatet af en forkert stratificering er spild af ressourcer og kan samtidig være udtryk for dårlig kvalitet. Det er derfor centralt, at stratificeringen bringes i overensstemmelse med de faglige anbefalinger. der iværksættes en fælles audit mellem almen praksis og sygehusene, hvor en række patienter fra de to sektorer vurderes ud fra stratificeringsprincipperne med henblik på at få belyst, i hvilket omfang principperne følges. Sådanne audits gentages med passende mellemrum, på baggrund af første fælles audit foretages en gennemgang på sygehusene, hvor igangværende patienter vurderes ud fra stratificeringsprincipperne, og forkert stratificerede patienter henvises til fortsat kontrol hos egen læge, praksiskonsulentordningen anmodes om at iværksætte en særlig indsats for at implementere stratificeringen. der iværksættes en evaluering af PKO ordningen med henblik på, at det tværgående patientforløbsorienterede kan styrkes på bekostning af det afdelingsorienterede. Diabetesområdet tages op som det første område. Formanden for diabetesudvalget og andre repræsentanter fra udvalget indkaldes til møde med henblik på at drøfte, hvordan indsatsen kan tilrettelægges. Støtte til almen praksis: Sygehusene skal tilrettelægge arbejdet, så det understøttes, at kronikeromsorgen fortrinsvist kan foregå ude i almen praksis. Det kan f.eks. ske via oprettelse af hotlines og etablering af subakutte tider i de relevante ambulatorier som beslutningsstøtte til almen praksis. 2. Sygehusene: Konsolidering af kronikeromsorgen som afsæt for et styrket samarbejde Som fundamentale elementer i sygehusenes kronikeromsorg bør indgå: Systematisk stratificering Koordination Forløb tilpasset patientens individuelle behov Tjekliste ved udskrivning hhv. afslutning Endvidere er der udviklingsmuligheder og vigtig viden om kronikeromsorg at hente i forhold til: Patientskoler Driftsplanlægning og styring Projekter på kronikerområdet finansieret af puljemidler Side 3 af 7

4 Systematisk stratificering af patienterne sker/starter allerede i almen praksis. Stratificeringen er imidlertid ikke statisk: Patientens situation og sygdom udvikler sig, og det er derfor vigtigt, at patienten på sygehuset genvurderes i forhold til indplacering i stratificeringsmatricen. Koordination: Sygehusene skal have styr på patientforløbene i eget regi: Vore ydelser skal have det rette indhold, og vi skal levere sammenhængende og velkoordinerede forløb i nødvendigt omfang via forløbskoordinatorer og kontaktpersonordninger. Individuelle forløb: Der skal fortsat arbejdes med udvikling af pakkeforløb, for at skabe ensartede, sikre, effektive forløb. Men indenfor disse rammer skal medarbejderne have fokus på individuel tilpasning af patientforløbet til den enkelte patients aktuelle behov, så der f.eks. hverken planlægges for få eller for mange kontrolbesøg. Tjekliste ved udskrivning hhv. afslutning: I forbindelse med udskrivning og hjemsendelse af patienter, er det vigtigt at sikre, at der om nødvendigt foreligger en plan for patientens videre forløb, at der er lavet medicinafstemning, at der er skrevet epikrise eller udskrivningsnotat, og at egen læge og eventuelt kommunen er kontaktet. Patientskoler: Vi skal naturligvis sikre, at patienterne får den rette lægelige behandling, men det er også vigtigt at patienterne får passende patientskoletilbud, så flest mulige patienter får kørekort til håndtering af deres sygdom. Patientuddannelserne indenfor hjerte, diabetes og KOL er udbredte på regionens sygehuse, men indhold, omfang og registreringspraksis varierer meget. Driftsplanlægning og styring: Omfanget af ambulant aktivitet på kronikerområdet på Region Syddanmarks sygehuse er steget markant ud over hvad der måtte forventes som følge af omlægninger fra stationær til ambulant aktivitet: Antallet af ambulante besøg er vokset kraftigt i årene : Indenfor de kirurgiske specialer er væksten 5 procent om året i denne periode, mens der indenfor de medicinske specialer er en vækst på 7,5 procent om året. Stigningen er kraftig i mange specialer, så der er tale om en generel tendens. Væksten i antallet af behandlede personer er noget lavere end væksten i antallet af besøg. For de kirurgiske specialer er væksten 2,7 pct, om året, dvs. godt det halve af væksten i besøg. For de medicinske specialer er væksten i antallet af behandlede personer 5,8 pct om året. Rundt regnet 1/3 af den vækst, vi oplever i den ambulante aktivitet, skyldes altså, at patienterne indkaldes hyppigere, end det før har været tilfældet. Projekter på kronikerområdet: Region Syddanmark gennemfører i en lang række projekter med det formål at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Heraf gennemføres 19 projekter på sygehusene, bl.a. omhandlende udredning og behandling, patientuddannelse og forløbskoordination. Projekterne forventes at resultere i et løft på kronikerområdet bl.a. via opkvalificeret personale, forbedrede patientforløb og forbedrede patientuddannelsestilbud. Der iværksættes fælles audit mellem almen praksis og sygehusene (jf. afsnit 1), og på baggrund heraf gennemføres stratificeringsgennemgang på sygehusene, Der udarbejdes kliniske retningslinier til sikring af sammenhængende og velkoordinerede patientforløb. Der iværksættes i en harmoniseringsproces på patientskoleområdet med det formål at skabe mere ensartede tilbud til patienterne. Arbejdsgrupper nedsættes for hver af de fire di Side 4 af 7

5 agnoser: hjerte, KOL, diabetes og ryg. Patientskoletilbuddene skal indeholde det nødvendige og det tilstrækkelige i forhold til nationale anbefalinger, bedst tilgængelige viden og sundhedsaftalernes arbejdsdeling mellem regionen og kommunerne. Desuden implementeres ensartet registreringspraksis. Væksten i ambulant behandling skal kortlægges nærmere, herunder hvor stor en andel der udgøres af patienter med kronisk sygdom. Tendensen til hyppigere indkaldelser skal undersøges; det skal bl.a. afklares, om en del af stigningen af ambulante indkaldelser skyldes overbehandling af patienter (f.eks. at der planlægges kontrolbesøg ud over hvad der er tilstrækkeligt). 3. Kommunerne: Hvor skal der sættes ind i forhold til kronikerprogrammer, IT, telemedicin og monitorering? Implementering af forløbsprogrammer: På kronikerområdet udgør de tværsektorielle patientforløbsprogrammer for hjerte, diabetes, KOL og rygområdet rammerne for det lokale samarbejde mellem de tre sektorer. Forløbsprogrammerne er endnu ikke fuldt ud implementeret, men der arbejdes lokalt med den praktiske udvikling og realisering af samarbejdet mellem sektorerne, blandt andet i regi af kronikerprojekterne. De lokale samordningsfora er ansvarlige for implementeringen af forløbsprogrammerne, og det er vigtigt, at initiativet og ejerskabet ligger i samordningsforaene. Det er vigtigt, at det lykkes at omsætte forløbsprogrammernes gode intentioner til virkelighed, og samordningsforaenes initiativer skal derfor understøttes bedst muligt. Regionen gennemfører i projektet Udvikling af patientuddannelse på tværs af diagnoser, der resulterer i et koncept, som vil kunne bidrage positivt til kommunernes etablering af patientuddannelsestilbud i overensstemmelse med forløbsprogrammerne. Elektronisk kommunikation: Samarbejdsaftalen SAM:BO beskriver retningslinierne for samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksis i Region Syddanmark, et samarbejde der understøttes af veludbygget it teknologi, der sikrer at den nødvendige kommunikation mellem parterne sker digitalt, hurtigt og effektivt. Den elektroniske kommunikation mellem parterne udbygges, således at praktiserende læger kan henvise elektronisk til de kommunale forebyggelsestilbud og således at praktiserende læger og kommuner kan udveksle LÆ blanketter elektronisk. Elektronisk kommunikation medfører hurtigere information mellem parterne og bevirker, at data ikke skal indtastes flere gange, men blot overføres mellem de anvendte it systemer. Shared care: For at understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne er en shared care portal (fælles elektronisk kronikerjournal ) under udvikling. Portalen skal give mulighed for at de sundhedsprofessionelle på tværs af sektorerne har adgang til de samme data om patienten, hvorved et bedre beslutningsgrundlag for behandlingsindsatsen sikres. Endvidere vil portalen indeholde en funktion til Patientens plan, hvor aftalte mål og indsatser i forhold til patientens egenomsorg kan noteres og udskrives til patienten. Desuden vil det være muligt at tilkoble monitoreringsudstyr, således at patienten kan foretage relevante målinger derhjemme, fx blodtryksmåling, lungefunktion, vægt, puls mv. VisinfoSyd: Vigtige aktiviteter til understøttelse af kommunernes arbejde på sundhedsområdet er endvidere den fortsatte udbygning og forbedring af VisInfoSyd, den fælles informationsplatform til det tværfaglige samarbejde om kronisk syge, og Sundhedsprofilen for Region Syddanmark, der bidrager med viden, som kan danne baggrund for kommunernes sundhedsplanlægning og beslutningstagning. Side 5 af 7

6 Telemedicin: Region Syddanmark bidrager endvidere med udviklingsprojekter indenfor telemedicin som bl.a. kan anvendes som redskab til hjemmemonitorering og egenbehandling. Der samarbejdes også med kommuner i forhold til råd og vejledning, f.eks. telemedicinsk sårbehandling. DAK opfordres til at bede de lokale samordningsfora udarbejde konkrete implementeringsplaner for at sikre fremdrift i implementeringen af forløbsprogrammer. Eventuelt nedsættes tværsektoriel følgegruppe i DAK regi til sikring af fortsat fokus på implementeringen. Til understøttelse af samordningsforaenes arbejde tilbyder regionen desuden efterspørgselsbestemt processtøtte til foraene til såvel planlægning som egentlige implementeringsaktiviteter. Der udvikles indikatorer til monitorering af udviklingen af implementeringen af forløbsprogrammerne. Der gennemføres en videreudvikling af den elektroniske kommunikation i relation til SAM:BO, således at de nationale standarder for de forskellige meddelelsestyper tages i anvendelse både på sygehusene og i den kommunale hjemmepleje. Projektet er relateret til ibrugtagningen af Cosmic systemet på sygehusene og forventes at følge udrulningen af denne med afslutning Der gennemføres en generel ibrugtagning af henvisningshotellet, når det er færdigudviklet, således at alle lægepraksis kan henvise elektronisk til kommunale forebyggelsestilbud. Kommunerne kan i takt med at de indfører it understøttelse af forebyggelsesarbejdet tage automatiseringen i anvendelse. Hen over sommeren 2011påbegyndes udviklingen af en model for en tværsektoriel kronikerjournal/shared care platform. Kronikerjournalen/shared care platformen udvikles primært som en generisk tværsektoriel basisjournal, og de nødvendige funktioner udvikles successivt startende med at integration med Cosmic, lægesystemer og kommunale sundhedssystemer implementeres. 4. Samarbejdet mellem kommuner og praksissektoren har Region Syddanmark en rolle at spille? Samarbejdet mellem almen praksis og kommunerne må betragtes som et vigtigt udviklingsfelt i de kommende år med henblik på at sikre samordning i sundhedsvæsnet. Med kommunernes nye opgaver inden for sundhedsvæsenet er der behov for en udvikling af samarbejdet mellem almen praksis og kommunerne bl.a. vedrørende forebyggelses og rehabiliteringstilbud til kronikere, sygemeldinger og arbejdsfastholdelse. Den nye Landsoverenskomst om almen lægehjælp fastsætter principper for almen praksis inddragelse i arbejdet med sundhedsaftaler. Parterne har aftalt, at man i overenskomstperioden vil fremkomme med ideer til arbejdet i praksiskonsulentordningen på det kommunale område. Det fremgår af overenskomsten, at alle kommuner skal nedsætte et kommunalt lægeligt udvalg. Regionen har via arbejdet i samarbejdsudvalget ved almen lægehjælp mulighed for at skabe formelle rammer for at de praktiserende læger kan indgå i samarbejdet. Regionen har allerede indgået 2 aftaler, som sikrer, at de praktiserende læger kan indgå i samarbejde med kommunernes sundhedspersonale om terminal pleje, opfølgning efter udskrivning fra sygehus og medicingennemgang for ældre. Regionen har endvidere et konsulentkorps af praktiserende læger, som kan bistå med at iscenesætte det konkrete samarbejde om patienterne. Også på IT området kan regionen bidrage med at skabe forudsætninger for at elektronisk kommunikation kan foregå mellem praksis og kommune. Side 6 af 7

7 At de alment praktiserende lægers praksisudvalg og de nedsatte kommunalt lægelige udvalg anmodes om forslag til, hvordan regionen yderligere kan understøtte samarbejdet mellem almen praksis og kommunerne At spørgsmålet drøftes i DAK og Samarbejdsudvalget. Side 7 af 7