Surveyrapport til offentliggørelse

Transkript

1 Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status jp-nævn Jesper Poulsen Der er 15 ikke opfyldte akkrediteringsstandarder: 1.2.3: Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed 1.2.4: Kvalitetsforbedring 1.2.6: Risikostyring : Patientklager og patientforsikringssager 1.3.1: Dokumentstyring 1.5.3: Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner 2.3.1: Pakkeforløb 2.6.1: Akutmodtagelser 2.7.5: Smertevurdering og - behandling 2.8.4: Billeddiagnostiske ydelser 2.9.2: Lægemiddeldispensering 2.9.3: Lægemiddeladministration 2.9.4: Medicinafstemning 2.9.5: Opbevaring af lægemidler : Ernæringsplan og opfølgning Der er 2 delvist opfyldte akkrediteringsstandarder: : Identifikation af sundhedsmæssig risiko : Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko Krav til opfølgning fremgår af den enkelte akkrediteringsstandard. Fælles er dog, at der er krav om fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter møde i akkrediteringsnævnet. Ugerne (sommerferie), begge uger inklusive, indgår ikke i denne tidsfrist. Akkrediteret med bemærkninger Side 1 af 43 side(r)

2 SGH Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlaget 2 03 Dokumentation for implementering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ledelsesgrundlag (1) 01 Ledelsesgrundlag 1 02 Kendskab til ledelsesgrundlaget 2 SGH Planlægning og drift (1) 01 Aktivitets- og kvalitetsmål 1 02 Krav til eksterne leverandører 1 03 Ledelsesinformationssystem 1 04 Feedbacksystemer 1 05 Planlægning af drift 2 06 Dokumentation Aktivitets- og kvalitetsmål 3 07 Konkrete indsatsområder 4 Side 2 af 43 side(r)

3 SGH Økonomistyring (1) 01 Retningslinjer økonomistyring 1 02 Kendskab til retningslinjer 2 03 Oversigter og årlig revision 3 04 Konkrete indsatsområder 4 SGH Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer informationssikkerhedsarbejde 1 02 Data- og informationsplan 1 03 Kendskab og anvendelse af retningslinjerne 2 Delvist opfyldt På børneafdelingen fandtes journaler i aften- og nattevagt i lokaler uden opsyn og i en geriatrisk journal fandtes print af udskrivningsrapport fra en anden patient. 04 Dokumentation for backup 3 05 Overvågning af logningslister 3 06 Nødprocedurer systemnedbrud 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (1) 01 Drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner 1 Side 3 af 43 side(r)

4 SGH Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der ses mange uaflåste og åbne døre til rum indeholdende både sterile og usterile forbrugsvarer og rengøringsmidler. Forholdet er derfor er en potentiel sikkerhedsrisiko for patienter og besøgene. Øvrig forhold omkring bygninger, affaldshåndtering, rengøring, køkken og andre forsyninger er helt opfyldt 03 Evaluering af planernes implementering 3 04 Logbog rengøring 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Kvalitetspolitik (1) 01 Kvalitetspolitik 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisation 1 02 Kendskab 2 Side 4 af 43 side(r)

5 SGH Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (1) Ikke opfyldt 03 Rapportering af monitorerede områder 3 Delvist opfyldt På den kirurgiske afdeliung i Hobro var personalet usikre på hvorledes data formidles på afdelingsniveau 04 Krav til offentliggørelse 3 Der foreligger en overordnet plan på sygehusniveau, men der mangler beskrivelse af monitorering af database og datakomplethed. Der er ikke er fuld opfyldelse af de øvrige indikatorer: Der enkelte fund, som viser, at der blandt personalet er usikkerhed omkring monitorieringsplanen og institutionen rapporteret ikke data vedr. datakomplethed til øvrige ledelsesniveauer. Manglerne har væsentlig betydning for opfyldelse af standardens krav men der er aktiviteter igang for at opnå målopfyldelse. Da der således dels er mangler i det retningsgivende dokument samt implementering vurderes standarden som ikke opfyldt. 01 Plan for dokumentation og monitorering 1 Delvist opfyldt Der foreligger en overordnet plan på sygehusniveau, men den mangler beskrivelse af monitorering af datakvalitetssikring. 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt I den kirurgiske afdelinbg i Hobro var personalet usikre på hvad de skulle gøre. Dette kan sammenholdes med den manglende beskrivelse af monitoreringsprocessen i trin 1. Ja. Beskrivelse af monitorering af datakvalitetssikring vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter møde i akkrediteringsnævnet. Handleplaner og dokumentation for monitoreringen i sygehuset vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter møde i akkrediteringsnævnet. 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 5 af 43 side(r)

6 SGH Kvalitetsforbedring (1) Ikke opfyldt Når kvalitetsforbedring er påkrævet, er det ikke klart, Plan/planer for dokumentation og hvorledes ledelsen sikrer at viden om forbedringsmuligheder monitorering af områderne, der er omsættes til handling i forhold til sygehusets særlige beskrevet i institutionens fokusområder jvf kvalitetsstrategiens indsatsområder. kvalitetspolitik, vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter På delområder som resultater fra journalaudit, LUP og møde i akkrediteringsnævnet. patientsikkerhedsstuegange sikrer ledelsen jvf. referater fra bl.a. Kvalitetsrådet, at der udarbejdes handleplaner men de er ikke gennemgående konsistente i forhold til standardens krav. Dette forhold afspejles i institutionen, hvor der på center og afdelingsniveau pågår mange forbedringsaktiviteter med afsæt i foreliggende data, men der følges ikke systematisk op med handlingsplaner, der opfylder standardens krav, eller en opfølgende kvalitetsmonitorering. Disse forhold er at væsentlig betydning for opfyldelse af standardens formål, men der er aktiviteter igang for at opnå målopfyldelse. 01 Plan for beslutning og prioritering 1 Delvist opfyldt Ved en sammenstilling af foreliggende dokumenter - herunder referater fra ledelsesmøder fremgår det at kravet til det retningsgivende dokument er delvist opfyldt i forhold til at tilgodese institutionens særlige forkusområder. Men det er uigennemskueligt hvorledes ledelsen sikrer at: - årsager til manglende målopfyldelse belyses - relevante parter deltager i forbedringsprocessen 02 Arbejde efter planerne 2 Ikke opfyldt Der er ikke i institutionen generelt kendskab til, at der foreligger en plan som opfylder kravene til det retningsgivende dokument, herunder hvordan årsager til målopfyldelse belyses og principper for udvælgelse af de som skal deltage i forbedringsarbejdet. 03 Monitorering 3 Delvist opfyldt På institutionsniveau monitoreres mønster og tendenser på en række områder ud fra resultaterne i journalaudit, UTH rapporter mv, men monitoreringen er ikke konsistent og relateret i forhold til de strategiske indsatsområder, som sygehuset har fastlagt i kvalitetspolitik/strategi. Tilsvarende ses der ikke en kosnistent monitorering på afdelingsniveau Side 6 af 43 side(r)

7 SGH Kvalitetsforbedring (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der er varierende praksis i institututionen med henblik på at udarbejde handlingsplaner, og de foreliggende handlingsplaner har med enkelte undtagelser - generelt mangler i forhold til at tilgodese indiaktorens krav. SGH Anvendelse af kliniske retningslinjer (1) 01 Kliniske retningslinjer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Risikostyring (1) Ikke opfyldt Institutionen har ikke en retningslinje for udpegning af kliniske Ja. processer med særlig risiko, der opfylder standardens krav. Retningslinie, der på institutionsniveau beskriver de kliniske processer med Der pågår aktiviteter med henblik på at identificere særlig risiko i henhold til standardens risikoprocesser, men det sker ikke systematisk uden krav, og en handleplan for at denne hensyntagen til de mange kilder til information som sygehuset systematisk implementeres i råder over, som udover LUP, NIP, UTH rapporter, afdelingerne, vurderes ved fokuseret patientsikkerhedsstuegange rummer data fra de øvrige genbesøg senest 6 måneder efter landsdækkende kliniske databaser, klagesager og møde i akkrediteringsnævnet. patientforsikringsager Dette forhold er af væsentlig betydning for opfyldelse af standardens mål. 01 Retningslinjer kliniske processer 1 Ikke opfyldt Der foreligger ikke en retningslinje på institutionsniveau for udpegning af kliniske processer med særlig risiko, der efterlever de fire krav jvf indikatoren 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt retningsgivende dokument forefindes ikke Side 7 af 43 side(r)

8 SGH Risikostyring (1) 03 Dokumentation risikoområder 3 Ikke opfyldt Da institutionen ikke har retningslinjerne på plads kan de heller ikke dokumentere at risikoområderne er gennemgået i henhold til institutionens retningslinjer. 04 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der iværksættes kvalitetsforbedring gennem data fra NIP, UTH-rapporter og patientsikkerhedsstuegange, me det sker ikke i henhold til en overordnet klarhed SGH Patientidentifikation (1) 01 Retningslinjer identifikation 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser patientidentifikation 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (1) 01 Retningslinjer utilsigtede hændelser 1 02 Kendskab og rapportering 2 03 Monitorering af utilsigtede hændelser 3 04 Analyse af alvorlige utilsigtede hændelser 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (1) Side 8 af 43 side(r)

9 SGH Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (1) 01 Retningslinjer omsorg efter utilsigtede hændelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet hændelse Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet hændelse Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientklager og patientforsikringssager (1) 01 Retningslinjer patientklager og patientforsikringssager Ikke opfyldt Der er mangler i opfyldelsen af indikator 1, 3, 4 og 5. Der er ikke set aktiviteter igang med henblik på opfyldelse. 1 Delvist opfyldt Der foreligger retningslinjer for sagsbehandlingen af patientklager og patientsforsikringsager, men der mangler bekrivelse af hvordan institutionen sikre at der drages læring, gennem: - identifikation og analyse af hændelsesårsagerne - principper for gennemførsel af forebyggende tiltag og formidling Retningslinjer der opfylder kravene i indikator 1 og en handleplan for implementering vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter møde i akkrediteringsnævnet. 02 Informationsmateriale klage- og erstatningsmuligheder 03 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er mangler i retningslinjerne i indikator 1 derfor kan ledere og medarbejdere ikke kende og anvende retningslinjerne fuldt ud. 04 Monitorering af patientklager og patientforsikringssager 1 3 Ikke opfyldt Antallet af sager monitoreres, men det gøres mønstre og tendenser ikke 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der pågår kvalitetsforbedring men ikke systematisk i institutionen Side 9 af 43 side(r)

10 SGH Dokumentstyring (1) Ikke opfyldt 01 Politik for dokumentstyring 1 Standardens overordnede formål er ikke opfyldt, da dokumenter skal være opdaterede og godkendt og kunne identificeres således at medarbejderne er sikre på at følge den korrekte og opdaterede instruks. Ja. Handleplan for implementering vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter møde i akkrediteringsnævnet. 02 Arbejde efter politikken 2 Ikke opfyldt Der er overalt i sygehuset mange eksempler på, at afsnittene ikke arbejder efter politikken. Der hænger lokalt udarbejdede opslag, tjeklister, handlingsanvisninger m.m. udarbejdet i afsnittene, samt instrukser der er uddaterede. Dette forefindes overalt i sygehuset, og de er ikke styret efter politikken. Derfor lever instrukserne ikke op til standardens formål der er at dokumenterne skal være opdaterede og godkendt af relevante personer. SGH Patientjournalen (1) 01 Retningslinjer patientjournalen 1 02 Dokumentation i patientjournal 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Journalaudit information om behandlingsplan 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ensartethed og genkendelighed (1) 01 Retningslinjer forkortelser og symboler 1 02 Skabeloner patientrelaterede dokumenttyper 1 Delvist opfyldt Der er mange lokalt udarbejdede skemaer f.eks væskeskemaer og ernæringsskemaer. Side 10 af 43 side(r)

11 SGH Ensartethed og genkendelighed (1) 03 Kodevejledning 1 04 Kendskab og anvendelse 2 SGH Allergi og intolerans (1) 01 Retningslinjer allergi og intolerans 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit allergi og intolerans 3 04 Utilsigtede hændelser mangelfuld registrering 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ansættelse af personale (1) 01 Politik for ansættelse 1 02 Arbejde systematisk efter politikken 2 03 Stikprøve stillings- og funktionsbeskrivelser 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ansættelse af overlæger (1) 01 Retningslinjer overlægestillinger 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er dokumentation for mønster i at der i mange tilfælde ikke foreligger funtionsbeskrivelser for overlægerne Side 11 af 43 side(r)

12 SGH Ansættelse af overlæger (1) 03 Stikprøve overlægers stillings- og funktionsbeskrivelser 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Introduktion af nyt personale (1) 01 Introduktionsprogram 1 02 Deltagelse i introduktionen 2 03 Dokumentation for deltagelse i introduktionen 3 04 kvalitetsforbedring 4 SGH Arbejdstilrettelæggelse (1) 01 Planer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Uddannelse og kompetenceudvikling (1) 01 Plan for kompetenceudvikling 1 02 Arbejde systematisk efter planen 2 Delvist opfyldt MUS samtaler x1 årligt udføres ikke systematisk på sygehuset. Der er fund indenfor alle personalegrupper. Der er igangsatte aktiviteter. Der er overordnet ledelsesmæssigt fokus og et elektronisk støttesystem der skal lette implementeringen. Side 12 af 43 side(r)

13 SGH Uddannelse og kompetenceudvikling (1) 03 Dokumentation for medarbejderudviklingssamtaler 3 Delvist opfyldt Der er igangsat mange aktiviteter for at forbedre området. Det elektroniske system kommer til at forbedre dokumentionsmuligheden. 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hygiejnepolitik (1) 01 Hygiejnepolitik 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Hygiejneorganisation (1) 01 Hygiejneorganisation 1 02 Kendskab 2 SGH Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer nosokomielle infektioner 1 Hygiejneorganisationens vejledning til screening for MRSA er ikke implementeret. Der er i sygehuset en overordnet opfattelse af at der MRSA screenes ved patienter, der har været i udlandet. Konkret forespørgsel til flere læger angiver denne opfattelse og de kender ikke hygiejneorg. lommevejledning til screening for MRSA, der foreskriver screening for flere risikofaktorer end udlandet. Der foreligger ikke oplysninger om igangværende aktiviteter til at sikre opfyldelse. Kendskab og anvendelse vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. Side 13 af 43 side(r)

14 SGH Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Hygiejneorganisationens vejledning til screening for MRSA er ikke implementeret. Der er i sygehuset en overordnet opfattelse af at der MRSA screenes ved patienter, der har været i udlandet. Konkret forespørgsel til flere læger angiver denne opfattelse og de kender ikke hygiejneorg. lommevejledning til screening for MRSA, der foreskriver screening for flere risikofaktorer end udlandet. 03 Årsrapport hygiejneorganisationen 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (1) 01 Retningslinjer procedure og arbejdsgange 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper 3 04 Validering af dampautoklaver 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Håndhygiejne (1) 01 Retningslinjer håndhygiejne 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Observation af håndhygiejne 3 Side 14 af 43 side(r)

15 SGH Håndhygiejne (1) 04 Monitorering af håndinfektionsmidler 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Beredskabsplan (1) 01 Beredskabsplan katastrofesituationer 1 02 Kendskab og ansvar 2 03 Plan for personaleuddannelse 2 04 Rapporter efter katastrofesituationer og beredskabsøvelser 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger (1) 01 Retningslinjer forsyningssikkerhed 1 02 Kendskab til egne opgaver 2 03 Rapporter efter tab af vitale forsyninger eller apparatursvigt 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1) 01 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 Side 15 af 43 side(r)

16 SGH Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Håndtering af apparatur til klinisk brug (1) 01 Retningslinjer håndtering af apparatur til klinisk brug 1 02 Program for uddannelse 2 Delvist opfyldt Urologi-OP: Uddannelse dokumenteres ikke systematisk, men på små sedler på en opslagstavle 03 Dokumentation for uddannelse i højrisikoapparatur 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (1) 01 Planer forebyggende vedligehold og kontrol 1 02 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 03 Uddannelse af det tekniske personale 2 04 Registrering af apparatur til klinisk brug 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Informeret samtykke til behandling (1) 01 Retningslinjer informeret samtykke 1 Side 16 af 43 side(r)

17 SGH Informeret samtykke til behandling (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt i journal fra akut indlagt diabetes pt. foreligger der ikke dokumentation for samtykke til behandlingsplan ved trombolyse pt. var der ikke i journalen odokumentation for inf. samtykke til behandling. pt. fortæller ved forespørgsel at han var blevet spurgt om han ville modtage behandling en dialyse pt. hvor der ikke er anført informeret samtykke i to journaler i neonataafd. er der dok. at lægen har informeret moderen, men ikke at hun samtykkede 03 Journalaudit informeret samtykke 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen (1) 01 Retningslinjer patientindragelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indflydelse på behandling 3 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (1) 01 Retningslinjer pårørendes inddragelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 17 af 43 side(r)

18 SGH Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (1) 03p Patientilfredshedsundersøgelse medinddragelse 3 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse af pårørende 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Religiøs og kulturel støtte til patienter (1) 01 Retningslinjer religiøse og kulturelle ønsker 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Vigtige samtaler med patienten (1) 01 Retningslinjer vigtige samtaler 1 Delvist opfyldt Der foreligger en sygehusretningslinje for vigtige samtaler med patienten, men der mangler beskrivelse af flg krav: - hvorledes det sikres at et alvorligt budskab overbringes af personalet med de rigtige kompetencer og suppleres med et tilbud om et opfølgende møde 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er mangler i retningslinjerne hvilket betyder at ledere og medarbejdere ikke kan efterleve retningslinjerne fuldt ud. 03p 03s 04p 04s Patienttilfredshedsundersøgelse uforstyrret samtale med personale Patienttilfredshedsundersøgelse omfanget af mundtlig information Patienttilfredshedsundersøgelse vurdering af personalets forberedelse Patienttilfredshedsundersøgelse personalets forberedelse til planlagte samtaler Kvalitetsforbedring 4 Side 18 af 43 side(r)

19 SGH Skriftlig information i behandlingsforløbet (1) 01 Retningslinjer skriftligt/elektronisk informationsmateriale 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Ptienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information 3 03s Patienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Pakkeforløb (1) Ikke opfyldt Hvad angår kræftpakkerne er der udarbejdet Ja. implementeringsplaner for alle relevante, men der er i ca. 50% Handleplan, som sikrer at der sker en fundet mangler i forhold til standardens krav. Manglerne drejer udpegning af forløbsansvarlig samt at sig primært om udpegningen af forløbsansvarlig og i mindre der iværksættes en plan for hvorledes omfang en manglende beskrivelse af, hvorledes patienter med afvigende forløb skal håndteres på afvigende forløb skal håndteres. tværs af kræftpakkerne, vurderes ved Manglerne er af væsentlig betydning for opfyldelse af fokuseret genbesøg senest 6 måneder standardens formål. Da beskrivelse af afvigende forløb i efter mødet i akkrediteringsnævnet. Sundhedstyrelsens kræftpakker først nu igangsættes på nationalt plan - jvf kræftplan 3, som vil føre til revision af pakkeforløbene lokalt, og at der i praksis er udpeget en forløbsansvarlig vurders standarden som delsvist opfyldt. Side 19 af 43 side(r)

20 SGH Pakkeforløb (1) 01 Plan for nationale pakkeforløb 1 Delvist opfyldt Implemnteringsplan for pakkeforløb på hjerteområdet er tilfredsstillende. Der foreligger ikke en overordnet implementeringsplan for kræftpakkerne. Der er en status fra april 2010, som beskriver implementering af de enkelte pakkeforløb vedr. den logistiske tilrettelæggelse men ikke i forhold til de øvrige krav. Implementeringsplan for de respektive kræftsygdomme er udarbejdet af de enkelte afdelinger/områder og forefindes som retningsgivende dokumenter af varierende karakter: kliniske retningslinjer, administrative retningslinjer og instrukser. Enkelte pakkeforløb f.eks indenfor hæmatologien og pakkeforløbet for sarkom opfylder indikatorens krav, mens flertallet ikke gør det. Gennemgående indeholder pakkeforløb en god redegørelse for den logistiske tilrettelæggelse, men mangler udpegning af forløbsansvarlig. Kravet til beskrivelse af håndteringen af patienter med afvigende forløb og placering af ansvar for beslutninger og handlinger er tilsvarende ikke systematisk afspejlet i de foreliggende lokale implementeringsplaner. 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er ikke i alle afdelinger et kendskab til standardens krav hvad angår udpegning af forløbsansvarlig og håndtering af patienter med afvigende forløb. Da der er mangler i planerne i indikator 1 kan ledere ogmedarbejdere ikke kende og anvende planen til fulde. 03 Udtræk fra Sundhedsstyrelsen 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Sundhedsfaglig kontaktperson (1) 01 Retningslinjer sundhedsfaglig kontaktperson 1 Side 20 af 43 side(r)

21 SGH Sundhedsfaglig kontaktperson (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt 15 patientforløb blev undersøgt. I 6 tilfælde vidste patienten ikke hvem der var kontaktperson og i 3 tilfælde var det ikke dokumenteret i journalen. 03 Journalaudit sundhedsfaglig kontakperson under indlæggelse 04 Journalaudit sundhedsfaglig kontaktperson ambulant forløb 05p 05s Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med kontaktperson(er) Patienttilfredshedsundersøgelse ansvar for kontinuitet, koordinering og udskrivelse Kvalitetsforbedring 4 SGH Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom (1) 01 Aftaler om tværsektorielt samarbejde 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Henvisninger (1) 01 Retningslinjer henvisning 1 02 Tilgængelighed af retningslinjer 2 03 Journalaudit indhold i henvisning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 21 af 43 side(r)

22 SGH Visitation af akutte patienter til korrekt enhed (1) 01 Retningslinjer visitation af akut indlagte patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling (1) 01 Retningslinjer indkaldelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit information om dato og sted 3 04 Journalaudit tid til undersøgelse/behandling 3 05 Patienttilfredshedsundersøgelse information om ventetid 3 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Akutmodtagelser (1) Ikke opfyldt Der foreligger ikke et godtkendt retningsgivende dokument som opfylder standardens krav 01 Retningslinjer modtagelse af aktutte patienter 1 Ikke opfyldt der foreligger ikke et godkendt retningsgivende dokument der opfylder indikators krav 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt da der ikke foreligger retningsgivende dokument kan dette ikke scores. Det skal dog bemærkes at afdelingen arbejder et det udkast som forventes anvendt og dette er set og opfylder kravene Ja. Retningslinjer, der opfylder kravene i indikator 1, og en handleplan for implementering, vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. Side 22 af 43 side(r)

23 SGH Modtagelse af elektivt henviste patienter (1) 01 Retningslinjer modtagelse af elektive patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med modtagelse Patienttilfredshedsundersøgelse effektiv modtagelse Kvalitetsforbedring 4 SGH Behandlingsplan i somatikken (1) 01 Retningslinjer udarbejdelse og ajourføring af behandlingsplan 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt En behandlingsplan var manglende hos nogle af de gennemgåede patientforløb, men var til stede i de fleste tilfælde. 03 Journalaudit indledende vurdering 3 04 Journalaudit udabejdelse af behandlingsplan 3 05 Journalaudit indhold i behandlingsplan 3 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Vurdering af selvmordsrisiko (1) 01 Retningslinjer selvmordsforebyggelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 23 af 43 side(r)

24 SGH Vurdering af selvmordsrisiko (1) 03 Analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Smertevurdering og -behandling (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer smertebehandling 1 Ikke opfyldt Der foreligger ingen generel retningslinje for smertevurdering og behandling. 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt Der foreligger ingen retningslinjer og derfor kendes og anvendes de ikke. 03 Journalaudit plan for smertebehandling 3 Der foreligger ikke retningslinjer for smertevurdering og behandling. Retningslinjer, der opfylder kravene i indikator 1, samt en handlingsplan for implementering vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. 04 Journalaudit effekt af smertebehandling 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der kan ikke laves kvalitetsforbedring, når der ingen retningslinje er at rette sig efter. SGH Planlægning af udredningsforløb (1) 01 Retningslinjer hyppige og komplekse udredningsforløb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indlæggelse godt planlagt 3 03s Patienttilfredshedsundersøgelse ventetider 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 24 af 43 side(r)

25 SGH Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (1) 01 Retningslinjer rekvirering af diagnostiske undersøgelser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt rekvisition og prøvetagning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Laboratorieydelser (1) 01 Retningslinjer laboratorieundersøgelser 1 02 Retningslinjer analyser, der ikke er omfattet af institutionens laboratorieydelser 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Overvågning af svartider 3 05 Utilsigtede hændelser ikke korrekt mærket prøvemateiale Liste over henvisningssteder 3 07 Kvalitetsforbedring 4 Side 25 af 43 side(r)

26 SGH Billeddiagnostiske ydelser (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer billeddiagnostiske ydelser 1 Standarden er vurderet som ikke opfyldt på baggrund af det enkeltstående fund, hvor en patient med pårørende opholdt sig i MR undersøgelses rum uden metalskema. Patient og pårørende var adspurgt mundtligt. Ja. Dokumentation for at der sker en systematisk kontrol forud for MR undersøgelser vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt På sygehus Nord blev det observeret, at en patient med pårørende befandt sig i undersøgelsesrummet for MR uden, at der forelå et metalskema. Patient og pårørende var adspurgt angående metal, men der manglede dokumentation i form af metalskema. Det illustrerer manglende systematisk kontrol. 03 Logbog kontrol af personlige værnemidler 3 04 Overvågning af persondosimetri 3 05 Logbog konstanskontroller 3 06 Overvågning af svartider 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed (1) 01 Retningslinjer kvalitetssikring uden for diagnostisk enhed 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Dokumentation for kvalitetssikring 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 26 af 43 side(r)

27 SGH Rettidig reaktion på prøvesvar (1) 01 Retningslinjer afvigelse og modtagelse af svar 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser manglende rettidig reaktion 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddelordination (1) 01 Retningslinjer lægemiddelordination 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Få observationer af uoverenstemmelse mellem medicin ordineret i journalen og i det elektroniske medicnisystem. 03 Journalaudit dosering ved lægemiddelordination 3 04 Utilsigtede hændelser lægemiddelordination 3 05 Kvalitetsforbedring 4 der er mange handleplaner og der er også dokumentation for igangsatte aktiviteter SGH Lægemiddeldispensering (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer lægemiddeldispensering 1 Praksis er at flere personaler er involveret fra medicinen hældes op i beholder til medicinen endelig er givet. Det er observeret, at medicinbeholdere ikke er sikkert mærket med identifikation. Ja. Handleplan for implementering vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt Praksis er at flere personaler er involveret fra medicinen hældes op i beholder til medicinen endelig er givet. Det er observeret, at medicinbeholdere ikke er sikkert mærket med identifikation. Side 27 af 43 side(r)

28 SGH Lægemiddeldispensering (1) 03 Utilsigtede hændelser lægemiddeldispensering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddeladministration (1) Ikke opfyldt Medicinering sker ikke på en systematisk ensartet måde i organisationen og medicineringsprocessen hvor een ophælder og en anden ádministrerer stiller krav om en sikker proces for medicinidentifikation og patientidentifikation ved administrationen, hvilket ikke var tilfældet (manglende mærkning af bæger, kun identifikation ved stuenr. på bakke etc. 01 Retningslinjer lægemiddeladministration 1 Ikke opfyldt Retningsliniens anvisninger for "givet" sikrer ikke at nivaeuet lever fuldt op til standardens intention om at der skal være overensstemmelse ml lægemiddelordination og administration. Tidspunktet for at medicinene er givet er ikke sikret når indgift afhænger af pårørende 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt Der er observeret at medicinadministrationen ikke i tilstrækkelig grad er sikret. Dette fremgår tillige af sygehusets UTH og handleplaner. Medicinering sker ikke på en systematisk ensartet måde i organisationen og medicineringsprocessen hvor een ophælder og en anden ádministrerer stiller krav om en sikker proces for medicinidentifikation og patientidentifikation ved administrationen, hvilket ikke var tilfældet (manglende mærkning af bæger, kun identifikation ved stuenr. på bakke etc. Eksempel: Medicin administreres af en anden sygeplejerske end den der har dispenseret medicin ved at medicin til det aktuelle tidsrum hældes fra doseringsæske over i et bæger med låg, der lukkes. Medicin identificeres ved udseende. Bæger stilles på en bakke med sengestuenr. og patientnavn. Medicin dispenseres således 1. gang med kontrol af originalemballage, 2. gang blot ved udseende og administration via navn på bakke (og ikke på bæger Ja. Retningslinje der opfylder kravene i indikator 1 og en handleplan for implementering vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. Side 28 af 43 side(r)

29 SGH Lægemiddeladministration (1) 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt lægemiddeladministration 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Medicinafstemning (1) Ikke opfyldt 01 Retnigslinjer medicinafstemning 1 Ikke opfyldt Retningslinien beskriver ikke hvordan, hvornår og hvem som det fremgår af indikatoren men mere upræcist i relevante tilfælde hvor der er behov for medicinafstemning. 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt Retningslinien er meget uklar om hvad afdelingerne skal. Men der er mange eksempler på manglende medicinafstemning særligt ved overflytninger og udskrivelse 03 Jounalaudit medicinafstemning ved indlæggelse 3 04 Journalaudit medicinafstemning ved udskrivelse 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Området ses meget usikkert sikret. Retningslinien er uklar, der er mange fund på mangler ved overflyttelse og overdragelse. Der er ikke set aktiviteter igang. Ja. Retningslinie der opfylder kravene i indikator 1 samt en handleplan for implementering vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. SGH Opbevaring af lægemidler (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer opbevaring af lægemidler 1 Der var en del afvigelser fra retningslinierne ang opbevaring af medicin hvilket også omfatter diverse akutbakker. Manglerne er vurderet væsentlige og der var ikke aktiviteter igang med henblik på opfyldelse. Ja. Dokumentation i form af handleplan og udførte aktiviteter for at sikre korrekt opbevaring af patientens medicin, vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. Side 29 af 43 side(r)

30 SGH Opbevaring af lægemidler (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt i 6 tilfælde på forskellige afdelinger fandtes akutbakker med akutmedicin i uaflåste rum eller uden observation 03 Medicinskabseftersyn 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemidler til akutte situationer (1) 01 Retningslinjer tilgængelighed af lægemidler 1 02 Forefindelse og kontrol af akutbakker 2 03 Logbog kontrol af akutbakker 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1) 01 Retningslinjer observation og opfølgning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser sen erkendelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale (1) 01 Retningslinjer sedation uden medvirken af anæstesiologisk personale 1 Side 30 af 43 side(r)

31 SGH Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser sedation uden medvirken af anæstesiologisk personale 3 04 Kontrol af overvågnings- og genoplivningsudstyr 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi (1) 01 Retningslinjer vurdering forud for invasiv behandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit præoperativ diagnose 3 04 Journalaudit indikation for behandling 3 05 Journalaudit ASA-klassifikation 3 06 Journalaudit informeret samtykke til procedure 3 07 Journalaudit informeret samtykke til anæstesi 3 08 Kvalitetsforbedirng 4 SGH Patientens ophold i opvågningsenheden (1) Side 31 af 43 side(r)

32 SGH Patientens ophold i opvågningsenheden (1) 01 Retningslinjer det postoperative forløb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Tilgængelig postoperativ plan 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Forebyggelse af forvekslingsindgreb (1) 01 Retningslinjer forebyggelse af forvekslingsindgreb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit gennemførelse af "De fem trin" 3 04 Utilsigtede hændelser forvekslingsindgreb 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Optælling og kontrol af anvendt materiale i forbindelse med kirurgiske og andre invasive procedurer (1) 01 Retningslinjer kontrol og dokumentation 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser efterladt materiale/instrumenter i patient 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1) Side 32 af 43 side(r)

33 SGH Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1) 01 Retningslinjer visitation 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit vurdering forud for indlæggelse på intensiv terapienhed 3 04 Overflytning pga. kapacitetsproblemer 3 05 Genindlæggelse inden for 48 timer 3 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Behandling på intensiv terapienhed (1) 01 Retningslinjer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Mortalitet 3 04 Hyppighed af VAP 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hjertestopbehandling (1) 01 Retningslinger hjertestopbehandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Retningslinjen foreskriver superbrugere i hver afdeling til at sikre vedligeholdelsestræningen. Dette er ikke indført systematisk. 03 Utilsigtede hændelser hjertestopbehandling 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 33 af 43 side(r)

34 SGH Ernæringsscreening (1) 01 Retningslinjer ernæringsscreening 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit ernæringsscreening 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ernæringsplan og opfølgning (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer ernæringsplan og opfølgning 1 Der er flere eksempler på at retningslinierne ikke anvendes især hvad angår iværksættelse af ernæringsplan på baggrund af ernæringsscreening. Den manglende opfyldelse vurderes væsentlig i forholdet til standardens overordnede formål og der er ikke set aktiviteter igang med henblik på opfyldelse. Ja. Handleplan for implementering vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter møde i akkrediteringsnævnet. 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt der er flere observationer hvor der ikke er iværksat ernæringsplan trods opfyldte kriterier herfor (børneafdelingen, kir.syd). Dette er i overensstemmelse med resultat af journalaudit 03 Journalaudit fastsat ernæringsbehov 3 04 Journalaudit ordination af kostform 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rehabilitering (1) 01 Retningslinjer vurdering og planlægning 1 02 Plan for rehabilitering 1 03 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Rehabiliteringsplaner udarbejdes ikke for lungepatienter. Side 34 af 43 side(r)

35 SGH Rehabilitering (1) 04 Journalaudit beskrivelse af funktionsniveau 3 05 Journaladuit beskrivelse af behov for hjælp 3 06 Journalaudit udarbejdelse af genoptræningsplan 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme (1) 01 Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Identifikation af sundhedsmæssig risiko (1) Delvist opfyldt Standarden omfatter både kost, rygning, alkohol og motion. Den aktuelle retningslinie er meget overordnet og lægger op til at lokale instrukser skal beskrive hvem der skal foretage vurderingen, hvordan det skal dokumenteres og hvilken information der skal gives. Lokale instrukser der beskrev dette findes kun for ernæring og rygning. Der er iværksat handleplaner fra jan Ja. Retningslinje, der opfylder kravene i indikator 1 og en handleplan for implementering vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. Side 35 af 43 side(r)

36 SGH Identifikation af sundhedsmæssig risiko (1) 01 Retningslinjer sundhedsmæssig risikovurdering 1 Delvist opfyldt Overordnet retningslinie foreligger. Er uklar i formuleringen "i somatikken KRAM-screenes alle patienter så hurtigt som muligt inden for relevante tidsrammer" "Med udgangspunkt i retningslinjen, udarbejdes lokale instrukser, hvor der er behov". Der er ikke defineret hvad kvalitetsnivauet er ift hvornår,patienten skal screenes og behov for lokale retningslinier er ikke fastlagt. Der foreligger kun lokale instrukser for ernæring og rygning og dermed er de tre sidste punkter i indikatoren ikke opfyldt da disse netop skulle fremgå af lokale instrukser. Der foreligger handleplan for indførelse, med en prioritering af rygning, alkohol og motion til Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er kendskab til den overordnede politik og der er det øjensynlig også en beslutning om hvor oplysningerne skal dokumenteres da der er auditeret på opfyldelsesgrad. Ved gennemgang af journalauditresultater ses at rygning, motion og alkohol ikke dokumenteres. ernæring og kost dokumenteres. 03 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. rygning 3 04 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. alkohol 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko (1) Delvist opfyldt Der mangler retningsgivende dokumenter som beskriver alle områder. Der foreligger dokumenter på kostområdet samt rygning, men mangler for alkohol og motion. Der er iværksat aktiviter med henblik på kost og der findes handleplan for de øvrige områder mhp start i januar Ja. Retningslinje der opfylder kravene i indikator 1 og en handleplan for implementering vurderes ved fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. Side 36 af 43 side(r)

37 SGH Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko (1) 01 Retningslinjer intervention vedr. kost, rygning, alkohol og motion 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er dokumentation for at intervention på ernæringsområdet er implementeret men ikke på de andre områder 03 Journalaudit intervention ved sundhedsmæssig risiko 04p 04s Patienttilfredshedsundersøgelse information om livsstils betydning Patienttilfredshedsundersøgelse information om livsstils betydning 1 Delvist opfyldt Der foreligger regionale retningsgivende dokumenter med krav om lokale dokumenter. Disse foreligger kun hvad angår rygning og kost Kvalitetsforbedring 4 SGH Undervisning af patienter med kronisk sygdom (1) 01 Retningslinjer patientundervisning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Aftaler om samarbejde med primærsektoren (1) 01 Aftaler om samarbejde 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde mellem steder med kontakt Patienttilfredshedsundersøglse tilrettelæggelse af forløb Kvalitetsforbedring 4 Side 37 af 43 side(r)

38 SGH Information til alment praktiserende læge ved udskrivelse af patient (1) 01 Retningslinjer epikriser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit afsendt epikrise 3 04 Journalaudit indhold i epikrise 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution (1) 01 Retningslinjer oplysninger til kommunalt regi 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse aftale om tid til udskrivnig 3 03s Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information ved overflytning mellem enheder og institutioner (1) 01 Retningslinjer overflytning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Patienttilfredshedsundersøgelse tilrettelæggelse og koordination 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 38 af 43 side(r)

39 SGH Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1) 01 Retningslinjer patienttransport 1 02 Undervisningsprogram for personalet 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Utilsigtede hændelser ledsaget patienttransport 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Palliativ behandling af den uhelbredelige patient og omsorg for patientens pårørende (1) 01 Retningslinjer palliativ behandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Omsorg for den afdøde patient (1) 01 Retnigslinjer omsorg til afdøde patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Apopleksi (1) 01 Retningslinjer akut apopleksi 1 02 kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport apopleksi 3 Side 39 af 43 side(r)

40 SGH Apopleksi (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Brystkræft (1) 01 Retningslinjer brystkræft 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport brystkræft 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring DBCG-indikatorer 4 SGH Diabetes (1) 01 Retningslinjer diabetes 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport diabetes 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Hjerteinsufficiens (1) 01 Retningslinjer hjertesufficiens 1 Side 40 af 43 side(r)

41 SGH Hjerteinsufficiens (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport hjertesufficiens 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der er forbedringsbehov ifølge NIP-rapporten. Der foreligger ikke handleplan for iværksættelse af prioriterede tiltag 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Kronisk obstruktiv lungelidelse (1) 01 Retningslinjer KOL 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport KOL 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Lungekræft (1) 01 Retningslinjer lungekræft 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport lungekræft 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 Side 41 af 43 side(r)

42 SGH Akut blødende mavesår (1) 01 Retningslinjer akut øvre gastrointestinal blødning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport øvre gastrointestinal blødning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Perforation af mavesår (1) 01 Retningslinjer perforeret ulcus 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport perforeret ulcus 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der er ikke formuleret en handleplan med henblik på forbedringer. På trods af at resultaterne fra NIP indikatorerne har 100 % målopfyldelse skal ledelsen sikre at kvalitetsniveauet fastholdes eller forbedres. 05 kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Kræft i tyk- og endetarm (1) 01 Retningslinjer kræft i tyktarm og endetarm 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport kræft i tyktarm og endetarm 3 Side 42 af 43 side(r)

43 SGH Kræft i tyk- og endetarm (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring DCCG-indikatorer 4 Side 43 af 43 side(r)