Hjemmefødselsordning Sjælland Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser

Transkript

1 Hjemmefødselsordning Sjælland Ekstern survey Start dato: Slut dato: Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Hjemmefødselsordningen Sjælland bestående af et arbejdsfællesskab af selvstændige jordemødre, er en meget velkvalificeret gruppe der arbejder med stor disciplin, sikkerhed, ansvar og omsorg. Dokumenterne er velskrevne, systematiske og konkret fokuseret på det der kræves i indikatoren. Implementeringsgraden er konsistent. Der arbejdes målrette med kvaliteten og effekt og vurdering tager sigte på eventuelle forbedringer Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har et virksomhedsgrundlag, der Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt definerer mission, vision, værdier og overordnede strategier. Indikator 2 Virksomhedsgrundlaget er tilgængeligt for Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt sygehusets ledere og medarbejdere og for offentligheden. Indikator 3 Virksomhedsgrundlaget ajourføres løbende, dog Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt mindst hvert 4. år. Indikator 4 Ledelsen planlægger og understøtter Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt implementeringen af virksomhedsgrundlaget. Implementeringen inddrager alle ledelsesniveauer Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger et ledelsesgrundlag for sygehuset. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 2 Ledelser på alle niveauer kender Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt ledelsesgrundlaget og arbejder i overensstemmelse med dette. Side 1 af 84

2 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der er aftalt mål for aktivitet, kvalitet og økonomi Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt på kort og lang sigt for sygehuset som helhed og for de enkelte afdelinger på sygehuset. Målene afspejler sygehusets overordnede strategier. Indikator 2 Der findes et ledelsesinformationssystem, der Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én sikrer, at ledelser på alle niveauer har aktuelle og valide oplysninger til at kunne følge op på målene for aktivitet, kvalitet og økonomi. Indikator 3 Sygehuset har en strategi for at fremme effektiv Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt ressourceudnyttelse og mindskelse af spild. Indikator 4 Sygehuset har en politik, der understøtter Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én forskning og innovation, tilpasset sygehusets størrelse og opgaver. Politikken omfatter anvendelse af forskning og sygehusets egen aktive deltagelse i forskning og innovation. Indikator 5 Sygehuset har formaliserede feedbacksystemer, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én så interessenter og personale kan kommentere på sygehusets aktuelle mål, krav og resultater samt komme med forslag til udvikling og forbedring. Indikator 6 Ledelser på sygehus- og afdelingsniveau Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt planlægger driften i overensstemmelse med de aftalte mål for aktivitet, kvalitet og økonomi, effektiv ressourceudnyttelse samt forskning og innovation (jf. indikator 1, 3 og 4). Indikator 7 Ledelser på alle niveauer modtager regelmæssigt Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt oversigter over aktivitet, kvalitet og økonomi. Side 2 af 84

3 Indikator 8 Sygehuset og de enkelte afdelinger anvender Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én feedback modtaget via formaliserede feedbacksystemer. Indikator 9 Der foreligger dokumentation for, at ledelser på Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af målene for aktivitet, kvalitet og økonomi. Indikator 10 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én opfyldelsen af målene for aktivitet, kvalitet og økonomi. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede mål for aktivitet, kvalitet og økonomi Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for datasikkerhed. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Retningslinjerne tager udgangspunkt i en risikovurdering. Indikator 2 Ledere og medarbejdere har kendskab til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Side 3 af 84

4 Indikator 3 Der foreligger dokumentation for gennemført Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt backup af datasystemer. Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én nødprocedurer i forbindelse med systemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller. Indikator 5 Hvis der er påvist mangler i backupprocedurer Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én eller i nødprocedurer for systemnedbrud, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har en politik for inddragelse af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én borgere.. Indikator 2 Borgerne inddrages i overensstemmelse med Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én sygehusets politik Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har en kvalitetspolitik, der beskriver Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt sygehusets overordnede mål og ansvar for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet. Indikator 2 Der er etableret en ledelsesforankret Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én kvalitetsorganisation med et kommissorium. Side 4 af 84

5 Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt relevante dele af kvalitetspolitikken og arbejder i overensstemmelse hermed. Indikator 4 Kvalitetsorganisationen arbejder i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én overensstemmelse med kvalitetspolitikken og sit kommissorium Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger en plan for dokumentation og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt monitorering af områderne, der er beskrevet i sygehusets kvalitetspolitik. Monitoreringen omfatter som minimum følgende: Klinisk kvalitet Organisatorisk kvalitet Patientoplevet kvalitet Utilsigtede hændelser Datakvalitetssikring (database- og datakomplethed) Monitoreringen omfatter som minimum de nationale monitoreringsprogrammer, der nævnes i bilag 2. Indikator 2 Sygehuset indberetter til de nationale Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt monitoreringsprogrammer i overensstemmelse med planen. Indikator 3 * Sygehuset samarbejder med Regionernes Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) om at sikre kvaliteten af data, der indberettes til de kliniske kvalitetsdatabaser. Indikator 4 * Sygehuset indsamler data vedrørende lokalt Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt bestemt kvalitetsovervågning i overensstemmelse med planen. Data analyseres og vurderes. Side 5 af 84

6 Indikator 5 Sygehuset overvåger opfyldelsen af servicemål Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt fastsat i nationale aftaler, i kontrakter eller på overordnet niveau i koncernen (regionen). Hvis der ikke er eksternt fastsatte servicemål, fastsætter sygehuset selv sine servicemål. Data analyseres og vurderes. Indikator 6 * Sygehuset sikrer kvaliteten af data, der Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt indberettes til de nationale sundhedsregistre, herunder Landspatientregisteret, Dødsårsagsregistret, Register over anvendelse af tvang i psykiatrien samt IVF-registret. Indikator 7 Sygehuset offentliggør kvalitetsresultater, enten Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt selv eller via sin deltagelse i de nationale monitoreringsprogrammer. Indikator 8 * Sygehuset rapporterer mønstre og tendenser i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt de monitorerede områder til relevante ledelsesniveauer. Mønstre og tendenser observeret på nationalt niveau inddrages, hvor det er relevant. Indikator 9 * De rapporterede mønstre og tendenser Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard Kvalitetsforbedring. Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 * Sygehuset har en proces for prioritering af inden Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt for hvilke områder, der skal iværksættes tiltag for at opnå kvalitetsforbedringer. Side 6 af 84

7 Indikator 2 * Sygehuset har en proces for udarbejdelse og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt gennemførelse af handleplaner på de prioriterede områder. Handleplanerne beskriver: Konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt der ønskes Hvilke tiltag der skal gennemføres Tidsramme for gennemførelsen Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Hvem der er ansvarlig for opfølgning Indikator 3 * Sygehuset har en proces for, hvordan der følges Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt op på de iværksatte handleplaner. Indikator 4 * Der foreligger handleplaner for prioriterede Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet. Indikator 5 * Sygehuset følger op på, om de iværksatte Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt handleplaner gennemføres som planlagt. Indikator 6 * Sygehuset overvåger løbende, om de iværksatte Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt handleplaner har den tilsigtede effekt. Indikator 7 * Resultater fra overvågningen af effekten af de Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt iværksatte handleplaner anvendes ved fastsættelsen af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde. Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Side 7 af 84

8 Indikator 1 * Sygehuset har en politik for patientsikkerhed og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt risikostyring. Politikken beskriver risikostyring og indsatsen for at rapportere og lære af utilsigtede hændelser, inklusive nærved-hændelser. Endvidere beskrives, hvorledes tværsektorielle hændelser håndteres. Indikator 2 * Sygehuset beskriver og begrunder, hvilke risici Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt der gøres til genstand for en særlig vurdering og indsats. Indikator 3 * Sygehuset gennemfører risikovurderinger af de Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt udvalgte risici, jf. indikator 2 og iværksætter tiltag på baggrund af analyserne. Indikator 4 * Ledere og medarbejdere har viden om Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt rapportering af utilsigtede hændelser og anvender rapporteringssystemet. Patienter og pårørende informeres om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Indikator 5 * Sygehuset analyserer de rapporterede Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt utilsigtede hændelser og nærved-hændelser og har et system til at anvende læringen af hændelserne. Dette gælder både hændelser rapporteret af sundhedspersoner og af patienter og pårørende. Indikator 6 * Udvalgte utilsigtede hændelser analyseres Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt dybdegående. Side 8 af 84

9 Indikator 7 * Sygehuset rapporterer og analyserer hændelser Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt på tværs af sektorgrænser. Indikator 8 * Sygehuset overvåger effekten af konkrete Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt iværksatte tiltag til risikostyring og forbedring af patientsikkerheden. Indikator 9 * Resultater fra overvågningen af effekten Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard Kvalitetsforbedring. Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt patientidentifikation. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer, som fastlægger Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der foretages ikke billedoptagelse metode og ansvar for at sikre korrekt sideangivelse i overensstemmelse med henvisning forud for billedoptagelse. Indikator 3 * Personalet ved, hvornår patientidentifikation Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt skal foretages. øst Side 9 af 84

10 Indikator 4 * Patienter bliver identificeret i henhold til den Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt beskrevne procedure og metode. øst Indikator 5 * Korrekt side og sideangivelse sikres ved Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der foretages ikke billedoptagelse billedoptagelse i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for omsorg og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én eventuel behandling til patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse.. Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender relevante dele af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndtering af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra mundtlige og skriftlige klager fra patienter, pårørende og andre interessenter. modtager til klinikejer Side 10 af 84

11 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra patientskadeerstatningssager. modtager til klinikejer Indikator 3 Sygehuset har en fastlagt proces for analyse og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra formidling af læring ved patientklager og patientskadeerstatningssager. modtager til klinikejer Indikator 4 Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt beskriver patientens klage- og erstatningsmuligheder udarbejdet i henhold til gældende lovgivning. Indikator 5 Patientklager håndteres i overensstemmelse med Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt retningslinjerne i indikator 1. Indikator 6 Patientskade-erstatningssager sagsbehandles i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Indikator 7 Der foreligger dokumentation for opgørelse og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én analyse af patientklager og patientskadeerstatningssager. Analyserne anvendes til læring i organisationen. Indikator 8 Analyserne anvendes til fastsættelse af mål og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard Kvalitetsforbedring Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Side 11 af 84

12 Indikator 1 Der foreligger en plan for inddragelse af patienter Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt og pårørendes oplevelser og erfaringer med sygehuset. Planen omfatter deltagelse i de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser, samt hvordan dette suppleres med andre lokale eller regionale aktiviteter. Indikator 2 Lokale og regionale aktiviteter gennemføres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt overensstemmelse med planen. Indikator 3 * Data indsamlet ved de landsdækkende Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt undersøgelser af patientoplevelser og ved lokale eller regionale aktiviteter analyseres og vurderes. Indikator 4 * De indsamlede data anvendes til fastsættelse af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard Kvalitetsforbedring. Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret. Side 12 af 84

13 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har en proces, der sikrer udarbejdelse Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt og godkendelse af retningsgivende dokumenter. Indikator 2 Sygehuset har retningslinjer for dokumentstyring. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 3 * Retningsgivende dokumenter udarbejdes og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt godkendes efter den fastlagte proces. Indikator 4 Sygehuset anvender et dokumentstyringssystem i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Indikator 5 Ledere og medarbejdere ved, hvor de kan finde Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt relevante retningsgivende dokumenter. Side 13 af 84

14 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for de Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt grundlæggende principper for journalføring. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for patientjournalen, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt hvori det er angivet, hvilke specifikke data og informationer der skal dokumenteres i patientjournalen. Indikator 3 Den enkelte patientjournal indeholder relevant Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt dokumentation. syd øst Indikator 4 * Den enkelte patientjournal er ajourført. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt øst syd Side 14 af 84

15 Indikator 5 Den enkelte patientjournal er lettilgængelig. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt øst syd Indikator 6 Hvis der forekommer håndskrevne notater i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt patientjournaler, er disse daterede og underskrevne. syd Indikator 7 * Sygehuset har mål for kvaliteten af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt journalføringen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Indikator 8 * Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt kvaliteten af journalføringen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Side 15 af 84

16 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt kendt allergi. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt kendt intolerans. Indikator 3 * Kendt allergi og intolerans dokumenteres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt patientjournalen. syd øst Indikator 4 * Kendt allergi og intolerans videregives til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt relevante fagpersoner. syd øst Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af dokumentationen af allergi og intolerans. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Side 16 af 84

17 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt kvaliteten af dokumentationen af allergi og intolerans. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sikkerhed, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt fortrolighed og tilgængelighed af personhenførbare data. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt arkiveringsperioder og destruktion af personhenførbare data. Indikator 3 * Personhenførbare data opbevares sikkert og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt fortroligt. Dette omfatter både under normale forhold og i forbindelse med interne beredeskabshændelser, fx brand og oversvømmelse. syd Indikator 4 Personhenførbare data arkiveres og destrueres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Side 17 af 84

18 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har en politik for ansættelse af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én personale. Indikator 2 Ledere med ansættelseskompetence og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt medarbejdere, der deltager i ansættelsesprocessen, arbejder systematisk efter politikken Indikator 3 Der foreligger fyldestgørende stillings- og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt funktionsbeskrivelser. Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender deres stillings- og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt funktionsbeskrivelse. Side 18 af 84

19 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én ansættelsesprocessen og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én kvaliteten af ansættelsesprocessen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har et opdateret introduktionsprogram Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én for nyt personale. Introduktionsprogrammet indeholder både introduktion til sygehuset generelt og til den afdeling, personalet er tilknyttet. Indikator 2 Sygehuset har en proces for evaluering af nyt Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én fastansat personale inden for introduktionsperioden. Indikator 3 * Nyt personale deltager i introduktionen. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 4 Nyt fastansat personale evalueres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt overensstemmelse med sygehusets proces. Side 19 af 84

20 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af introduktionen Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én af nyt personale, som inkluderer mål for indholdet og gennemførelsen af introduktionen, og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én kvaliteten af introduktionen af nyt personale. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset definerer, hvilke personaleressourcer Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én og kompetencer der skal være til stede for at løse konkrete opgaver i patientbehandlingen.. Indikator 2 * De enkelte afdelinger har metoder med henblik Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én på bemanding i ekstraordinære situationer, hvor de ønskede personaleressourcer og kompetencer ikke er til stede eller ved spidsbelastninger.. Indikator 3 Den daglige bemanding sker med udgangspunkt i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én de fastsatte rammer sygehuset har defineret.. Indikator 4 * Ekstraordinære situationer håndteres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én overensstemmelse med de fastsatte metoder Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for uddannelse og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt kompetenceudvikling. Side 20 af 84

21 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for afvikling af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Hjemmefødselsordningen består af 9 selvstændige medarbejderudviklingssamtaler (MUS). Retningslinjerne sikrer, at kompetenceudviklingen afspejler sygehusets behov samt medarbejderens kompetencer og udviklingsønsker. jordmødre, der afholdes ikke MUS Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Indikator 4 Ledere og medarbejder tilbydes Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Hjemmefødselsordningen består af 9 selvstændige medarbejderudviklingssamtale med faste intervaller. jordmødre, der afholdes ikke MUS Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af uddannelsen Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én og kompetenceudviklingen af medarbejderne og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af uddannelsen og kompetenceudviklingen af medarbejderne. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én Side 21 af 84

22 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 * Sygehuset har en politik for bemyndigelse, der Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er ikke jordmødre ansat udover ejeren og kun beskriver hvorledes det fastsættes, hvilke ejeren udfører procedurer og tager beslutninger om medarbejdere med forbeholdt sundhedsfaglig behandlingsformer. virksomhed, der har de fornødne kompetencer til at kunne levere de kliniske ydelser, der defineres som forbundet med særlig risiko. Politikken sikrer, at dette for den enkelte omfattede medarbejder vurderes ved nyansættelse, og at der herefter med fastsatte intervaller sker en revurdering. Politikken beskriver, hvorledes man forholder sig, når sygehuset optager væsentlig nye behandlingsformer. Politikken beskriver, hvordan autenticiteten af den dokumentation, der ligger til grund for bemyndigelsen sikres. Indikator 2 * Medarbejdere, der er omfattet af politikken, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er ikke jordmødre ansat udover ejeren og kun tildeles bemyndigelse ved ansættelsen og med de ejeren udfører procedurer og tager beslutninger om fastlagte intervaller. behandlingsformer. Indikator 3 * Information om tildelt bemyndigelse skal være Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er ikke jordmødre ansat udover ejeren og kun tilgængelig for sygehusets medarbejdere. ejeren udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har en politik for delegation af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Delegation forekommer ikke. sundhedsfaglige arbejdsopgaver. I politikken beskrives sygehusets overordnede principper for, hvad der kan delegeres og for, hvorledes lovgivningens krav overholdes. Indikator 2 Delegation foretages i overensstemmelse med Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Delegation forekommer ikke. sygehusets politik. Side 22 af 84

23 Indikator 3 * Der foreligger fortegnelser, hvoraf det fremgår, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Delegation forekommer ikke. hvem der har delegation til hvad, og på hvilke betingelser Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har en hygiejnepolitik, der beskriver Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én sygehusets overordnede mål og ansvar for infektionshygiejne.. Indikator 2 Der er etableret en ledelsesforankret Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én hygiejneorganisation med et kommissorium.. Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én relevante dele af hygiejnepolitikken og arbejder i overensstemmelse hermed.. Indikator 4 Hygiejneorganisationen arbejder i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én overensstemmelse med hygiejnepolitikken og sit kommissorium Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggelse og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt håndtering af nosokomielle infektioner, der er udarbejdet på baggrund af relevante nationale og internationale retningslinjer. Indikator 2 * Udbrud af smitsomme sygdomme håndteres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Side 23 af 84

24 øst Indikator 3 * Screening af resistente bakterier udføres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. øst Indikator 4 * Anlæggelse og pleje af blærekateter håndteres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Indikator 5 * Anlæggelse og pleje af centralt venekateter Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Indikator 6 * Infektionsprofylakse i relation til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling respiratorbehandling håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Side 24 af 84

25 Indikator 7 * Perioperativ infektionsprofylakse håndteres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant der foregår ikke operative procedurer. overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Indikator 8 Der foreligger en årsrapport fra Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én hygiejneorganisationen, der beskriver udbrudshåndtering af smitsomme sygdomme, screening for resistente bakterier og andre nationalt og lokalt specificerede indsatsområder udpeget i sygehusets hygiejnepolitik. Rapporten indeholder mål for sygehusets håndtering af nosokomielle infektioner. Indikator 9 Sygehuset følger forekomsten af nosokomielle Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift/udfører ikke procedurer, der infektioner gennem deltagelse i Landsdækkende indebærer risiko for, at patienter pådrager sig automatiseret overvågning af sygehuserhvervede infektioner infektioner ved hjælp af elektroniske data HAI- BA. Data analyseres og vurderes. Denne indikator træder i kraft, når HAI-BA går i drift. Indikator 10 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én indsatsen mod nosokomielle infektioner. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for procedurer og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Anvender ikke medicinsk udstyr til flergangsbrug. arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Genbehandler ikke tekstiler opbevaring og vask af tekstiler til flergangsbrug. Side 25 af 84

26 Indikator 3 Medicinsk udstyr til flergangsbrug genbehandles i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Anvender ikke medicinsk udstyr til flergangsbrug. overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Indikator 4 Tekstiler håndteres og opbevares korrekt i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Genbehandler ikke tekstiler og utensilier. overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af genbehandling Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Anvender ikke medicinsk udstyr til flergangsbrug. af medicinsk udstyr og tekstiler. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Data analyseres og vurderes. Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Genbehandler ikke tekstiler og utensilier. kvaliteten af genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for uniformshygiejne. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 3 * Håndhygiejne gennemføres i overensstemmelse Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt med sygehusets retningslinjer. øst Side 26 af 84

27 syd Indikator 4 * Arbejdsdragt og anvendelse af håndsmykker og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt armbåndsure er i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. syd øst Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af hånd- og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt uniformshygiejnen. Målene kan både være procesmål (gennemførelse af korrekte procedurer) og resultatmål (forekomst af infektioner relateret til mangler i hånd- og uniformshygiejne). Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, 0 UTH, 0 infekt. 1. uge pp (2. kvartal 2014), og alle kvaliteten af hånd- og uniformshygiejnen. mål opfyldt arbejder efter retningslinjen (intern survey september Effekten af tiltagene er vurderet, og man har 2014) enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Side 27 af 84

28 Indikator 1 Der foreligger planer for rengøring af sygehusets Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Hjemmefødselsordning Sjælland er ikke ansvarlig for bygninger, lokaler og inventar. rengøring i kvindernes hjem Indikator 2 Sygehusets bygninger, lokaler og inventar er Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Hjemmefødselsordning Sjælland er ikke ansvarlig for rengjorte i overensstemmelse med retningslinjerne. rengøring i kvindernes hjem Indikator 3 * Sygehuset har mål for kvaliteten af rengøringen Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Hjemmefødselsordning Sjælland er ikke ansvarlig for og overvåger løbende kvaliteten af rengøringen af lokaler og inventar. Kvalitetsovervågningen dokumenteres systematisk. rengøring i kvindernes hjem Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Hjemmefødselsordning Sjælland er ikke ansvarlig for kvaliteten af rengøringen Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. rengøring i kvindernes hjem Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig beredskabsplan, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. der beskriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved eksterne beredskabshændelser. Indikator 2 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. der som minimum omfatter gennemførelse af beredskabsøvelser. Indikator 3 * Alle ledere og medarbejdere kender egne Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. opgaver og ansvar i tilfælde af aktivering af beredskabsplanen. Side 28 af 84

29 Indikator 4 * Der foreligger en ajourført liste over indkaldelse Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. af personale ved eksterne beredskabshændelser. Indikator 5 * Der gennemføres personaleuddannelse i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. overensstemmelse med sygehusets plan. Indikator 6 * Der afholdes beredskabsøvelser med faste Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. intervaller. Indikator 7 Der udarbejdes rapporter efter faktiske Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. beredskabshændelser og beredskabsøvelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor beredskabsplanen blev iværksat som planlagt, og hvor beredskabsøvelsen eller den faktiske hændelse viste, at planen ikke fungerede som forventet. Indikator 8 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. beredskabet, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig plan for interne Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Fødsler foregår i kvindernes egne hjem og ordningen beredskabshændelser, der beskriver lederes og har derfor ikke beredskabsplan relateret til bygninger medarbejderes pligter og opgaver ved interne og lign. beredskabshændelser. Planen for interne beredskabshændelser ajourføres ved ændringer, der påvirker planen. Indikator 2 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Fødsler foregår i kvindernes egne hjem og ordningen der som minimum sikrer medarbejdernes har derfor ikke beredskabsplan relateret til bygninger kompetencer inden for brandsikring i forhold til og lign. behov. Side 29 af 84

30 Indikator 3 * Alle ledere og medarbejdere kender egne Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Fødsler foregår i kvindernes egne hjem og ordningen opgaver og ansvar i tilfælde af aktivering af har derfor ikke beredskabsplan relateret til bygninger planen for interne beredskabshændelser. og lign. Indikator 4 * Der gennemføres personaleuddannelse i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Fødsler foregår i kvindernes egne hjem og ordningen overensstemmelse med sygehusets plan. har derfor ikke beredskabsplan relateret til bygninger og lign. Indikator 5 * Der afholdes interne beredskabsøvelser med Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Fødsler foregår i kvindernes egne hjem og ordningen faste intervaller. har derfor ikke beredskabsplan relateret til bygninger og lign. Indikator 6 Der udarbejdes rapporter efter faktiske interne Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Fødsler foregår i kvindernes egne hjem og ordningen beredskabshændelser. Rapporten analyserer og har derfor ikke beredskabsplan relateret til bygninger beskriver, hvor planen for interne og lign. beredskabshændelser blev iværksat som planlagt samt, hvor planen ikke fungerede som forventet. Indikator 7 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Fødsler foregår i kvindernes egne hjem og ordningen beredskabet, er der gennemført tiltag for at har derfor ikke beredskabsplan relateret til bygninger forbedre kvaliteten. og lign Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anskaffelse, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én afprøvning og implementering af apparatur til klinisk brug, der tager højde for de administrative, kliniske og medicotekniske forhold.. Indikator 2 Ledere og medarbejdere har kendskab til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse.. Side 30 af 84

31 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for systematisk Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én uddannelse i håndteringen af apparatur til klinisk brug. Indikator 2 Der forefindes i afdelingerne lettilgængelige Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur vejledninger og brugsanvisninger til relevant apparatur til klinisk brug. til klinisk brug Indikator 3 * Relevant personale uddannes i håndtering af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur apparatur til klinisk brug. til klinisk brug Indikator 4 * Der foreligger dokumentation for, at relevant Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur personale har gennemført uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur. til klinisk brug Indikator 5 Hvis der er påvist mangler i gennemførelsen af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur, har sygehuset gennemført tiltag for at forbedre deltagelsen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. til klinisk brug Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggende Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt vedligehold og kontrol af apparatur til klinisk brug. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt fejlramt apparatur til klinisk brug. Side 31 af 84

32 Indikator 3 Der gennemføres uddannelse af relevant klinisk Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt og teknisk personale i forebyggende vedligehold, reparation og kontrol af apparatur. Indikator 4 Apparatur til klinisk brug kontrolleres og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt vedligeholdes i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. syd øst Indikator 5 Der forefindes en ajourført registrering af alt Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Der haves pr jordmor BT-apparat og doptone, og apparatur til klinisk brug samt dokumentation af: genoplivningsudstyr,som den enkelte selv holder forebyggende vedligehold og kontrol inden for sikrerfunktion af fastsatte tidsrammer udførte reparationer apparaturets forventede levetid eventuelle softwareændringer Indikator 6 Hvis der er påvist mangler i relation til forebyggende vedligehold og kontrol, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Der er gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten: fremtidig kalibrering og vedligehold bliver emne til næste seminar med teknikerdeltagelse. Tiltagene er vurderet, men det er ikke konkluderet, om de havde den ønskede effekt, eller om der skal iværksættes nye korrigerende tiltag Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for bestilling, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én modtagelse og opbevaring af utensilier.. Side 32 af 84

33 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for opfølgning på Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én kvalitetsbrist i forbindelse med modtagelse af utensilier.. Indikator 3 Sygehuset beskriver forholdsregler i situationer Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én med svigt af forsyninger af utensilier.. Indikator 4 Utensilier bestilles og rekvireres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1.. Indikator 5 Der følges op på kvalitetsbrist i forbindelse med Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én modtagelse af utensilier i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2.. Indikator 6 Relevante ledere og medarbejdere kender Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én forholdsreglerne for situationer med svigt af utensilier Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger planer for løbende sikring af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Hjemmefødselsordning Sjælland har ikke bygninger, bygningers og udenomsarealers sikkerhed og tilgængelighed. hvor der skal sikres sikker adgang Indikator 2 Sygehuset er forsynet med tydelig og opdateret Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Hjemmefødselsordning Sjælland har ikke bygninger, skiltning, herunder både sikkerhedsskiltning og vejledende skiltning. hvor der skal sikres sikker adgang Indikator 3 Sygehuset har planlagt foranstaltninger for at Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Hjemmefødselsordning Sjælland har ikke bygninger, sikre fremkommeligheden under forskellige vejrforhold. Indsatsen baseres på en risikovurdering. hvor der skal sikres sikker adgang Indikator 4 Sygehuset er tilgængeligt for personer med Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Hjemmefødselsordning Sjælland har ikke bygninger, funktionsnedsættelser i henhold til gældende regler. hvor der skal sikres sikker adgang Side 33 af 84