Skizofreni Medicinsk behandling Anders Fink-Jensen

Transkript

1 Skizofreni Medicinsk behandling 2014 Anders Fink-Jensen

2

3 Referenceprogram for skizofreni 2004 Et referenceprogram er en systematisk beskrivelse af de elementer, som bør indgå i undersøgelse, behandling og pleje af en bestemt sygdom eller et kompleks af symptomer. Beskrivelsen sker tværfagligt, på grundlag af vidensbaseret viden, og der medtages organisatoriske og sundheds-økonomiske overvejelser (definition fra Referenceprogrammer er en måde at søge, sammenfatte og omsætte videnskabelige forskningsresultater til systematiske anbefalinger.

4 Implementering af referenceprogrammer Et referenceprogram skal opfattes som en vejledning. Det er i sidste instans altid den enkelte læges eller sygeplejerskes eget ansvar at skønne, hvad der er rigtigt at gøre i en bestemt klinisk situation, ud fra vedkommendes erfaring, viden, kliniske skøn etc. - og patientens ønsker. Implementeringen af referenceprogrammerne i sundhedsvæsenet vil ofte kræve en tilpasning af anbefalingerne til lokale forhold. Rekommandationerne omfatter ikke alle aspekter af behandlingen

5 Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse, systematisk oversigt over RCT Ia A Randomiseret, kontrolleret studie Ib Kontrolleret, ikke-randomiseret studie IIa B Kohorteundersøgelse, Diagnostisk test IIb Casekontrolundersøgelse, Diagnostisk test III Beslutningsanalyse, Deskriptiv undersøgelse C Mindre serier, oversigtsartikel IV D Ekspertvurdering, ledende artikel

6 Synapse

7 Nobelprisen i medicin / fysiologi 2000 Signal transduction in the nervous system". Arvid Carlsson Paul Greengard Eric R. Kandel

8 Dopaminsystemet Frontal lobe Striatum SN VTA

9 Dopamin skizofreni Mesocorticale nervebaner Nedsat aktivitet: Negative symptomer og kognitive deficit Nigrostriatale nervebaner Nedsat aktivitet: EPS Tuberoinfundibulære nervebaner Dopamin hæmmer prolaktinrelease Mesolimbiske nervebaner Hyperaktivitet (dyssynkronisering): Positive psykosesymptomer

10 Receptor profil Typiske / 1. generations antipsykotika Receptor binding D2 5HT2 a-1 Ach Hist EPS Bivirkninger Seda- Auto- Vægt- Prolaktin tion nome øgning elevation Cisordinol Fluanxol Nozinan Serenase Trilafon (+) (+) (+) +(+) ++ Truxal (+) ++ +(+) ++ Psykiatrifonden

11 Receptor profil Atypiske / 2. generations antipsykotika Receptor binding D2 5HT2 a-1 Ach Hist EPS Bivirkninger Seda- Auto- Vægt- Prolaktin tion nome øgning elevation Abilify Leponex Risperdal Seroquel Zeldox (+) +(+) (+) (+) (+) (+) (+) + +(+) +(+) ++(+) (+) (+) 0 +(+) +(+) + (+) + Zyprexa (+) Psykiatrifonden

12 A Meta-analysis of the Efficacy of Second- Generation Antipsychotics John M. Davis et al. Arch Gen Psychiatry. 2003, 60:

13 Effektstørrelser: Leponex (clozapin) 0.49 Solian (amisulprid) 0.29 Risperdal (risperidon) 0.25 Zyprexa (olanzapin) 0.21

14 Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia Jeffrey A. Lieberman et al. New England Journal of Medicine, 2005, 353(12):

15 The CATIE Study Lieberman et al 2005

16 NICE guidelines 2009-Medicinsk behandling The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Provide information and discuss the benefits and side-effect profile of each drug with the service user. The choice of drug should be made by the service user and healthcare professional together.

17 Effekt af 1. generations antipsykotika ved skizofreni Positive symptomer: 60% udtalt effekt, 32% moderat effekt, 8% ingen effekt Kognitive forstyrrelser og negative symptomer: Beskeden eller ingen effekt Relapse: Ophør medfører relapse hos 85% indenfor måneder Bivirkninger: EPS 50-75%

18 Effekt af 2. generations antipsykotika ved skizofreni Positive symptomer: Lidt bedre effekt af nogle præparater Kognitive forstyrrelser og negative symptomer: Muligvis lidt bedre effekt af nogle præparater Relapse: Muligvis lidt bedre kompliance Bivirkninger: Generelt færre EPS men flere metaboliske forstyrrelser

19 Gentestning? We wish to suggest a structure for the salt of deoxyribose nucleic acid (D.N.A.). This structure has novel features which are of considerable biological interest. J. D. WATSON & F. H. C. CRICK Molecular Structure of Nucleic Acids: A Structure for Deoxyribose Nucleic Acid, Nature 171, (25 April 1953)

20 Misbrug / afhængighed af psykoaktive stoffer

21 Dopamin skizofreni Mesocorticale nervebaner Nedsat aktivitet: Negative symptomer og kognitive deficit Nigrostriatale nervebaner Nedsat aktivitet: EPS Tuberoinfundibulære nervebaner Dopamin hæmmer prolaktinrelease Mesolimbiske nervebaner Hyperaktivitet (dyssynkronisering): Positive psykosesymptomer

22 Kokain Kokain i forskellige former bliver populært bl.a. tilførte John Pemberton kokain til hans nye softdrink Coca Cola i 1886

23 Kokain Kokainets misbrugsproblemer afhængighed og psykosesymptomer - bliver kendte. Ny lovgivning begrænser og senere forhindrer dets salg og anvendelse.

24 Kokain erne Kokain misbruget eksploderer, crack syntetiseres

25 Antipsykotika bivirkninger Motoriske (EPS) Hormonelle Kardiovaskulære Metaboliske

29 Antipsykotika bivirkninger Kardiovaskulære

30 Sted og dato Enhedens navn Dias 30

31 QT intervallet Figur 4. QT intervallet målet med»tangentmetoden«.

32 Figur 6. Eksempel på en flad T-tak I V5. I dette tilfælde er det bedre at måle QT intervallet i V2 og notere sig at T-takken i V5 har et patologisk udseende.

33 QT /QTc forlængelse Torsade de pointes ventrikulær takykardi (TdP-VT)

34 Tabel 3 A-præparat: Lægemidlet giver IKKE QT-forlængelse eller TdPVT. B-præparat:: Lægemidlet giver QT-forlængelse, hvorfor der bør foretages monitorering af patienten som beskrevet i algoritmen. B*-præparat: Lægemidler, hvor der enten er set særlig markant QT-forlængelse, veldokumenterede kasuistikker med TdP-VT, eller andre kardiovaskulære hændelser, fx AV-blok, som nødvendiggør monitorering. Den anbefalede monitorering vil ofte fremgå af det enkelte præparats produktresume.

35

37 Obesity Trends Among U.S. Adults Between 1985 and 2010 Source of the data: The data shown in these maps were collected through CDC s Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS). Each year, state health departments use standard procedures to collect data through a series of telephone interviews with U.S. adults. Height and weight data are self-reported.

38 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14%

44 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1991 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19%

50 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1997 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20%

54 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2001 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25%

58 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2005 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

59 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2006 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

64 Metabolisk syndrom Antipsykotika bivirkninger International Diabetes Federation s (IDF) definition: Abdominal fedme defineret som taljemål 94 cm for mænd, 80 cm for kvinder plus mindst 2 af følgende fire risikofaktorer: Triglycerider 1.7 mmol/l HDL-kolesterol <1.0 mmol/l for mænd, < 1.2 mmol/l for kvinder Blodtryk systolisk BT 130 eller diastolisk BT 85 mm Hg Fasteplasmaglukose 5.6 mmol/l eller type 2 diabetes

65 Antipsykotika bivirkninger Metabolisk syndrom Øget risiko for hjerte-kar-sygdom og type 2-diabetes

66 Forekomst af metabolisk syndrom blandt antipsykotika-behandlede patienter i Danmark 170 antipsykotika-behandlede distriktspsykiatriske patienter og 3303 tilfældigt udvalgte danskere matchede for køn og alder Metabolisk syndrom (IDF): 48.2% (antipsykotika-behandlede) 29.6% *(generel population) Metabolisk syndrom (NCEP):40.0% (antipsykotika-behandlede) 15.3%* (generel population) K. Krane-Gartiser et al. Nord. J Psychiatry 2011

67 Det metaboliske syndrom Konsekvens: Risiko for hjerte-kar-sygdom risiko øget med en faktor 2-5 Risiko for type 2-diabetes øget med en faktor 2-8

68 I forbindelse med ordination af alle antipsykotika, skal der som minimum monitoreres i henhold til nedenstående skema: Før behandling 2 uger 4 uger 8 uger 12 uger Årligt Anamnese Vægt og BMI Taljeomfang + + Blodtryk Faste blod sukker Faste plasma lipider EKG Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år Sundhedsstyrelsen, den 28. juni 2007 Tabel 3 Monitorering af forekomsten af bivirkninger

69 Behandlingsvejledning vedrørende antipsykotisk behandling af skizofreni og relaterede psykoser (F20-29) 2013 Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS

70 Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin - RADS RADS skal sikre, at patienter tilbydes lige adgang til behandling med dyr sygehusmedicin under hensyntagen til rationel farmakoterapi, samt at der skabes et fælles fagligt nationalt grundlag for anvendelse af dyr sygehusmedicin. Potentiale for at opnå bedre indkøbspriser gennem udbud af medicin gennem Amgros, som indkøber sygehusmedicin til regionerne. Rådgivningsstrukturen omfatter: 1) medicin, som udgør en væsentlig udgiftspost for sygehusene, 2) medicin, som er kendetegnet ved en stærk udgiftsvækst og 3) ny medicin med stort udgiftspotentiale 4) andet. RADS er sammensat med repræsentanter fra: Regionerne, Sundhedsstyrelsen, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi, Amgros og Danske Regioner. RADS blev etableret af Danske Regioner i oktober RADS nedsætter fagudvalg med eksperter, som har til opgave at skabe konsensus om valg af medicin gennem udarbejdelse af fælles behandlingsvejledninger.

71 Følgende lægemidler er medtaget på baggrund af klinisk relevans 1. generations antipsykotika (FGA) haloperidol (N05AD01) perphenazin (N05AB03) zuclopenthixol (N05AF05) 2. generations antipsykotika (SGA) amisulprid (N05AL05) aripiprazol (N05AX12) paliperidon (N05AX13) quetiapin (N05AH04) risperidon (N05AX08) clozapin (N05AH02) olanzapin (N05AH03) sertindol (N05AE03) ziprasidon (N05AE04)

72 Anvendelser af antipsykotika (godkendte og ikke godkendte indikationer) F20-29: Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide psykoser, akutte og forbigående psykoser, induceret psykose, skizoaffektive psykoser, anden non-organisk psykose, non organisk psykose (uspecificeret). F00-09: Adfærdsforstyrrelser ved demens, delirium F10-19: Stofpsykoser F30-39: Uni- og bipolare affektive tilstande F40-49: Angst, OCD F50-59: Oligofreni F60-69: Personlighedsforstyrrelser

73 Forudsætninger Der er ingen klinisk betydende effektforskelle (effektstørrelse < 0,3) mellem de enkelte antipsykotiske lægemidler, bortset fra clozapin For bivirkninger vurderes en forskel i effektstørrelse på 0,2 0,3 klinisk relevant, idet det forventes, at betydningen af bivirkninger øges over tid Fagudvalget finder at kardiotoksicitet, metabole effekter og neuromotoriske bivirkninger (EPS) bør have en fremtrædende placering ved valg af præparat

74 Behandling A. Debuterende patienter B. Patienter som er eller har været i medicinsk behandling for psykoser, MEN som har behov for at skifte lægemiddel pga. utilfredsstillende respons 1. linje (ét af følgende) Amisulprid (Solian) Aripiprazol (Abilify) Paliperidon (Invega) Quetiapin (Seroquel) Risperidon (Risperdal) 2. linje I prioriteret rækkefølge det af de 4 lægemidler, der ikke var vinder af Amgros udbud og modsvarer patientspecifikke krav. 3. linje clozapin olanzapin sertindol ziprasidon haloperidol perphenazin zuclopenthixol Hvis årsagen til behandlingsskift er dårlig compliance bør præparat med mulighed for depotbehandling vægtes højt

75 Debuterende patienter 1. valg (risperidon) 90 % Manglende effekt Uacceptable bivirkn. Skift til ét af de 4 øvrige 1. linje præp. Ved manglende effekt af mindst 2 antipsykotika bør behandling med Leponex (clozapin) forsøges. Ikke-debuterende patienter 1. valg 70 % Ved manglende effekt af mindst 2 antipsykotika bør behandling med Leponex (clozapin) forsøges. 75