Resume. Trine Bassett Anbefalinger til et testbatteri til ACL-patienter UCL Kirstine Bay Hoyer Peter Nedergaard Januar 2011

Transkript

1 Resume Fuld titel: Anbefalinger til et testbatteri til ACL-patienter Forfattere: Trine Basset,, Peter Nedergaard Intern vejleder: Line Birgitte Nielsen Ekstern vejleder 1: Lars Nygaard Ekstern vejleder 2: Pia Jørgensen Uddannelsessted: University College Lillebælt, Kontaktperson: Peter Nedergaard Søgeord: ACL, testbatteri, funktionelle test, rehabilitering, anbefalinger Baggrund: Flere personer får årligt en ACL-skade. Personernes rehabiliteringsforløb kan kvalitetssikres ved at anvende et testbatteri, da det kan bruges til effektmåling og til evaluering af, hvornår en person kan genoptage vanlige aktiviteter eksempelvis sport. Formål: At komme med anbefalinger til et testbatteri til ACL-patienter i Odense Kommune. Metode: Der anvendes metodetriangulering bestående af litteratur, interviews med hhv. to fysioterapeuter og to ACL-patienter samt testning af 6 ACL-patienter. Den anvendte litteratur omhandler funktionelle knætests. Interview med fysioterapeuterne omhandler disses erfaring med og syn på testning. Patienterne interviewes om deres vurdering og oplevelse af at deltage i testning. De 6 patienter er blevet testet i sit to stand (STS), single leg hop, shuttle run, 8-tals test og side to side. Resultater: Et testbatteri bør ifølge litteraturen indeholde kliniske, subjektive og minimum to funktionelle tests samt vurdering af bevægelseskvaliteten. Det anbefales at inddrage en udtrætningsmodel samt sikre, at testene indeholder acceleration, retningsskift og forskellig intensitet. Derudover skal der tages højde for indlæring, kompensatoriske bevægelser og skadestidspunktet skal overvejes for at undgå risiko for re-skader. Der findes ingen standardværdier for de funktionelle tests, hvorfor Lower limb symmetri index (LSI) kan være anvendeligt i praksis. LSI kan samtidig anvendes i forbindelse med patienternes målsætninger og evaluering i forhold til, hvornår de kan genoptage sport. Interviewdata viser, at patienterne blev motiveret af testning. Fysioterapeuterne er åbne overfor testning, hvis det er med en faglig begrundelse. Både patienter og fysioterapeuter nævner vigtigheden af, at patienten har en god oplevelse af testningen. Den gode oplevelse kan ødelægges af evt. smerter eller hvis konkurrenceelementet ikke motiverer patienten. De testede patienter vurderer single leg hop og shuttle run som de letteste tests, hvorimod 8-tals testen, side to side og til tider STS var de mest krævende i forhold til knæfunktion. Konklusion: Et testbatteri skal tage højde for ovenstående resultater. Samtidig synes det relevant, at testbatteriet er dynamisk og evt. omfatter flere forskellige testbatterier, da kommunens knæhold er en uhomogen gruppe. Ud fra dette projekt kan der ikke anbefales nogle bestemte tests til et testbatteri, men det foreslås, at testbatteriet indeholder to-tre funktionelle knætests samt kliniske og subjektive tests. 1

2 Abstract Title: Recommendations on a testbattery for ACL-patients Authors: Trine Basset,, Peter Nedergaard Internal supervisor: Line Birgitte Nielsen External supervisor 1: Lars Nygaard External supervisor 2: Pia Jørgensen Educational: University College Lillebælt, Contact: Peter Nedergaard peter_nedergaard@hotmail.com Keywords: ACL, testbattery, functional tests, rehabilitation, recommendations Background: Every year several persons suffer an ACL-injury. The quality of the rehabilitation process can be secured by using a testbattery as a way of measuring the effect of the clinical practise as it can be used to decide when a patient can resume sport. Objective: To recommend a testbattery for ACL-patients in the municipality of Odense. Methods: Review of litterature, interviews and testing of patients. The litterature review covered functional knee tests. Two physiotherapists were interviewed about their experience and opinion of testing and two patients were interviewed about their experience and evaluation of their participation in the tests. Six patients were tested in sit to stand (STS), single leg hop, shuttle run, 8- figure test and side to side. Results: A testbattery should according to litterature include clinical and subjective tests and a minimum of two functional tests together with an evaluation of the quality of the movement. It is recommended to include a fatigue protocol and to test acceleration, change of direction and different intensities. Further more it s important to be aware of motor learning and compensatory movements. No standard values for the functional tests exist, which make the Lower limb symmetri index (LSI) useful. LSI is of use when setting goals for the patient and deciding when the patient can resume sport. The interview data shows that patients were motivated by testing. Both patients and physiotherapists valued the importance of a good experience during testing. This good experience might be destroyed by pain or if the patient was not motivated by a competitive element. In relation to knee function patients found single leg hop and shuttle run to be the easiest tests, whereas they found side to side and sometimes STS to be the hardest tests. Conclusion: When developing a testbattery the physiotherapist should consider the above results. The group of knee patients in this study is not very homogeneous and a testbattery should therefore be dynamic and consist of different sets of batteries. This project can t recommend any specific tests but it s recommended to use at least two functional knee tests. 2

3 Anbefalinger til et testbatteri til ACL-patienter Forfattere: (9615) Trine Bassett (11394) Intern vejleder: Line Nielsen Ekstern vejleder 1: Lars Nygaard Ekstern vejleder 2: Pia Jørgensen Peter Nedergaard (11737) Anslag (excl. mellemrum): Hold: F07B, 7. semester Afleveringsdato: 13. januar 2010 Uddannelsessted: University College Lillebælt Fysioterapeut Uddannelsen Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for de studerendes egne synspunkter. Vedrørende eksamensopgaver: Vi giver hermed tilladelse til at opgaven må indgå i opgavebanken på biblioteket Blangstedgårdsvej 4, og under forudsætning af opgaven bedømmes bestået, kan den således stilles til rådighed for interesserede. 3

4 INDHOLDSFORTEGNELSE Indledning... 6 Problembaggrund... 6 Formål... 8 Problemformulering... 8 Problemstillinger... 8 Nøglebegreber... 9 Afgrænsning og anvendelsesområde... 9 Præsentation af Team Kongensgade Rehabiliteringsforløb Teoretisk rum Anatomi og skader Testning Metode Litteratursøgning Testning af knæhold Interview Interviewbearbejdning Etiske overvejelser Resultatafsnit Litteratur Resultater for hver enkel patient Opsummering af resultater for Pt1-Pt Interview Sammenfatning af fysioterapeuternes interviews Sammenfatning af patienternes interviews Overordnet opsummering af resultaterne i forhold til problemformuleringen Diskussion Metodetriangulering Metode Vurdering af testene Overvejelser i forhold til anbefalinger af testbatteri Konklusion

5 Perspektivering Litteraturliste Bilag 1- Undersøgelsesskema Bilag 2 - Testprotokol Bilag 3 Testskema Bilag 4 Pilotprojekt Bilag 5 - Observation Bilag 6 Spørgeguide Bilag 7 Projektinformation Bilag 8 Samtykkeerklæring SÆRSKILT PAGINERET Resultater af observationer Interviewudskrifter - Interview Fys1 - Interview Fys2 - Interview PtA - Interview PtB 5

6 Indledning I vores studietid som fysioterapeutstuderende har vi set og været en del af forskellige rehabiliteringsforløb 1 gennem vores kliniske undervisning. Der er mange faktorer, som påvirker rehabiliteringsforløbet, og to forløb er aldrig ens. I Odense Kommune tilbydes borgeren rehabilitering efter et sygehusophold eller som følge af funktionsnedsættelser. Kommunens tilbud er: genoptræning, vedligeholdende træning eller aktivitet i øvrigt.(1) Genoptræningen er en tidsafgrænset proces, som foregår i samarbejde mellem patient, evt. pårørende og en ergo- eller fysioterapeut fra Odense Kommune.(2) Odense Kommunes formål med genoptræningen fremgår af kvalitetsstandard for genoptræning : Formålet med genoptræning er, at du i videst muligt omfang kan gøre det samme, som før du blev syg. Formålet er endvidere, at genoptræning bidrager til din mulighed for at udvikle et godt liv og helbred. (3:1) Hensigten med et genoptræningsforløb er, at patientens funktionsniveau forbedres. Dette kan evt. måles ved brug af testning. P Problembaggrund Vi ønsker med dette bachelorprojekt at komme med et kvalificeret bud på, hvorledes rehabiliteringsforløbet for ACL-patienter kan kvalitetsudvikles ved hjælp af testning. Med udgangspunkt i dette vil vi give anbefalinger til et standardiseret testbatteri til ACL-patienter i Odense Kommune. Antallet af ACL-skader og rekonstruktioner er steget kraftigt på landsplan gennem de sidste årtier. Det årlige antal ACL-skader er 4000.(4,5) ACL-skader kan give 10 gange større risiko for at få slidgigt, og risikoen er ens uanset rekonstruktion eller konservativ behandling. Patientens rehabiliteringsforløb er vigtigt, da en ACL-skade har store personlige omkostninger som fravær fra arbejde, idræt og tidlig invaliditet. Derudover har det store økonomiske og samfundsmæssige omkostninger.(6) K 1 se nøglebegreber s. 5 6

7 En stor del af det fysioterapeutiske arbejde sker ved indsamling af erfaring, hvor fysioterapeutens subjektive vurdering og holdning gør sig gældende. Disse erfaringer skal gøres målbare og mulige at kommunikere for at faget kan udvikles.(7) Mange fysioterapeuter tænker, at testning hører til forsknings- og udviklingsprojekter.(8) I de seneste år er interessen for at anvende testning i den daglige praksis dog steget, da testning og måling kan påvise træningseffekt eller mangel på samme. Hermed kan fysioterapeuter bedre tilrettelægge og kvalitetssikre patientens behandlingsforløb. Dette gør også, at fysioterapeuter nemmere kan dokumentere behandling, hvilket der i højere grad stilles krav om.(7) T Den offentlige sundhedssektor har indenfor de sidste år øget fokus på kvalitetsudvikling og dokumentation.(8:14-15) I samme periode er presset på sundhedsvæsenet og de sundhedsprofessionelle vokset. Sundhedsvæsenet møder stigende krav om patientcentrering samtidig med krav om større effektivitet og nye behandlingsformer. De sundhedsprofessionelle skal i praksis være effektive og øge produktiviteten samtidig med, at de møder tiltagende krav om specialisering og besiddelse af den nyeste faglige viden.(9:70) I relation til de stigende kvalitetskrav og øget fokus på sundhedssektoren blev den Danske Kvalitetsmodel udviklet midt i 1990 erne med henblik på at skabe et integreret system til kvalitetsudvikling.(8:14-15,10) Implementeringen startede i 2005 på sygehuse og apoteker og implementeringen i kommunerne står lige for døren, da et pilotprojekt med ti kommuner sluttede her i november 2010.(11) P Odense Kommunes formål med rehabiliteringen på knæhold 1 2 er, at borgeren opnår den bedst mulige funktionelle knæstabilitet. Stabiliteten kan ikke udelukkende vurderes ud fra kliniske tests, da disse ikke nødvendigvis har sammenhæng med borgerens reelle knæfunktion. De afslører heller ikke vedvarende neuromuskulære forandringer, hvilket de funktionelle knætests i højere grad gør, hvorfor der bør anvendes et batteri af disse.(12) På nuværende tidspunkt bruger Odense Kommune ikke et batteri af funktionelle evidensbaserede knætests til vurdering af patienterne på knæhold 1. Vurderingen beror på fysioterapeuternes subjektive vurdering. Den manglende evidens af effekten besværliggør kvalitetssikring af patienternes rehabiliteringsforløb. Implementering af et testbatteri med evidensbaserede tests, 2 Se præsentation af Team Kongensgade s. 6 7

8 der tager hensyn til de praktiske forhold, patienterne og fysioterapeuterne, kan være med til at kvalitetsudvikle, kvalitetssikre og skabe dokumentation for effekten af rehabiliteringen. K Formål Projektets formål er at komme med anbefalinger til et testbatteri til ACL-patienter i Odense Kommune. Det skal bidrage til dokumentation, kvalitetsudvikling og -sikring af patientens rehabiliteringsforløb. Problemformulering Gennem metodetriangulering bestående af litteratur, testning af knæhold og interviews vil vi i dette bachelorprojekt vurdere forskellige funktionelle knætests. Ud fra metodetrianguleringen vil vi komme med anbefalinger til et testbatteri til ACL-patienter i Odense Kommune. Problemstillinger Problemstillingerne bliver besvaret i den nævnte rækkefølge: Litteratur Hvad beskrives der i litteraturen omkring evidensbaserede tests til ACL-patienter? Testning af knæhold 1 Hvordan responderer patienter (fysisk og verbalt) på udvalgte tests i praksis? Fysioterapeuterne Hvorledes anvendes tests af ACL-patienter i Odense Kommune? Hvorledes dokumenterer og kvalitetssikrer fysioterapeuterne deres praksis? Hvilke muligheder og begrænsninger ser fysioterapeuterne i forhold til udvikling af et standardiseret testbatteri? Patienterne Hvordan oplever en ACL-patient at blive testet løbende i et rehabiliteringsforløb? K, P, T 8

9 Nøglebegreber I følgende afsnit ses operationelle definitioner for de vigtigste begreber, der anvendes i opgaven. Rehabilitering: Vi forstår rehabilitering i en bred forståelsesramme, som inkluderer genoptræning og behandling. Rehabilitering er et målrettet og tidsbestemt forløb, som omhandler både patienten, pårørende og fagfolk.(13:16) Genoptræning: handler om at genopbygge kroppens funktioner eller patientens færdigheder gennem træning. Vi forstår derfor genoptræning som værende den praktiske træning patienter udfører.(13:14) ACL: er forkortelsen for anterior cruciate ligament, som er forreste korsbånd. ACL-patient: har problemer med forreste korsbånd, som kan være helt eller delvist revet over. Testbatteri: indeholder forskellige funktionelle tests, som har til formål at teste en patients funktionsniveau. Klinisk test: siger noget om parametre på anatomisk og fysiologisk niveau. Det er en test, der udføres passivt af en fysioterapeut og ofte er på impairment niveau. Knæfunktion: vedrører alle funktioner hvor knæet er involveret og evt. deraf påvirkning på patientens funktionsniveau. Begrebet bruges som en overordnet betegnelse for vurdering af ACLskadens påvirkning på patienten og omfatter alle påvirkende elementer såsom: smerter, instabilitet, nedsat bevægelighed. Funktionelle knætests: Vi definerer funktionelle tests ved hjælp af Philips et al.: Functional testing means achieving an objective measurement with relatively sparse resources. (14) En funktionel test skal give indblik i patientens knæfunktion og kan dermed sige noget om, hvordan patienten kan klare sig i dagligdagen. Subjektiv test: Patientens egen vurdering af sin knæfunktion, hvilket typisk er i form af spørgeskema. T Afgrænsning og anvendelsesområde Et fysioterapeutisk rehabiliteringsforløb for en ACL-patient indebærer bl.a. undersøgelse, behandling, genoptræning og testning. Der findes mange forskellige metoder til at synliggøre fremgangen ved intervention eller give et øjebliksbillede af det skadede bens tilstand. Det kan 9

10 gøres igennem funktionelle tests, subjektive tests, kliniske tests, styrketests eller ved undersøgelse af bevægelseskvaliteten. Dette projekt afgrænses metodisk til at fokusere på funktionelle tests anvendt til funktionel vurdering og specielt effektmåling til ACL-insufficiente patienter på knæhold 1. Projektet er tiltænkt de ACL-behandlende fysioterapeuter i Team Kongensgade i Odense Kommune. Vi mener også, at det er anvendeligt i andre fysioterapeutiske sammenhænge, hvor der behandles ACLpatienter. P Præsentation af Team Kongensgade Odense Kommune har forskellige tilbud på aktivitets- og genoptræningscentre. Team Kongensgade udgør et af Odense Kommunes genoptræningssteder. I Team Kongensgade arbejder 20 fysioterapeuter, som varetager den daglige genoptræning af bl.a. knæhold 1. På knæhold 1 er der patienter med skader af korsbånd, meniskskader samt patienter, hvor funktionel instabilitet er hovedproblemet. Træningen indebærer opvarmning, stabilitetstræning, udholdenhedstræning, styrketræning, balancetræning, udspænding og mobilisering.(15) Der er to fysioterapeuter tilknyttet til knæhold 1, og det maximale antal patienter er 12. K Rehabiliteringsforløb Hver patient starter med en forundersøgelse. Fysioterapeuterne på knæhold 1 har i fællesskab udarbejdet et skema 3, som de bruger under forundersøgelsen. Skemaet er udtryk for undersøgelsens opbygning: anamnese, funktionsundersøgelser, inspektion og palpation, specifikke tests og mål for træningen. Funktionsundersøgelser består f.eks. af et-bensstand, squat, forskellige slags løb, hop og afsæt, hvor fysioterapeuten bl.a. ser på bevægelseskvaliteten. Fysioterapeuten progredierer funktionsundersøgelserne, hvis det er nødvendigt. Ud fra anamnese, inspektion og funktionsundersøgelser laver fysioterapeuten en samlet vurdering af patientens knæfunktion, og beslutter, om vedkommende skal have holdtræning eller individuel træning. Knæhold 1 træner to gange om ugen i maksimalt 13 uger, hvorefter patienten som hovedregel afsluttes. Forløbet kan forlænges, hvis der er behov for det. T 3 Bilag 1 10

11 Teoretisk rum Anatomi og skader Knæleddet er et sammensat hængselled, der består af femur, tibia og patellae. Det kan flektere, ekstendere og i flekteret tilstand kan der ske en vis rotation. Knæleddet er legemets største led og generelt er det udsat for store mekaniske påvirkninger, hvorfor der ofte ses patologiske forandringer i dette led.(16: ) I knæleddet findes en medial og lateral menisk, som forbedrer ledkongruensen og beskytter leddet mod slidgigt. Det skønnes, at kun 20-25% af ACL-insufficiente har bevarede menisker efter 5 år.(5:7) I knæleddet findes flere ligamenter, som styrer og stabiliserer knæet: to collaterale ligamenter, ACL og Posteriort cruciate ligament (PCL). De collaterale ligamenter hindrer sidebevægelser og de er strammest, når knæet er strakt. PCL hindrer, at femur glider fremad i forhold til tibia og sammen med ACL medvirker de til at hindre sidebevægelser. P ACL hindrer i alle ledstillinger, at femur glider bagud i forhold til tibia og hindrer hyperekstension. Samtidig er ACL stopstruktur for indadrotation af tibia med knæet i varusbelastning, hvilket er den typiske risikobevægelse for skade af ACL(16: ) samt stopstruktur for valgus-udadrotation af tibia i forhold til femur.(16:6-7,17) Knæleddet kan fungere normalt, når det er stabiliseret af muskler, ligamenter og ledkapsel.(16: ) De væsentligste muskler er hamstringsmusklerne, som er agonister til ACL og m. quadriceps, som er antagonist til ACL.(5) Samtidig er det væsentligt for stabiliteten, at mekanore- og proprioceptionen fungerer optimalt i forhold til spændingen i korsbåndene. Dette betyder, at rehabilitering efter en skade skal fokusere på både muskelstyrke, ligamentstabilitet, koordination og mekanore- og proprioception.(16: ) K Overordnet set sker de fleste ACL-skader, når knæet er flekteret og samtidig roteres f.eks. i kontaktfasen af et nedspring-opspring eller ved pivotering, hvor foden står fast på underlaget og kroppen drejer. Dette sker ofte i sportsgrene som håndbold, fodbold, basket og skiløb, hvor udøveren er udtrættet og ikke i kontakt med en modstander.(16:282,18) Flere eksterne og interne faktorer er værd at bemærke for at minimere skadesrisikoen. De eksterne omhandler sportsrelaterede faktorer som intensitet, modspillere og medspillere samt 11

12 faciliteter og vejrbetingelser. De interne faktorer omhandler biologiske faktorer som køn og alder.(19:48) Det er f.eks. bevist, at kvinder har større risiko for ACL-skader. Derudover kan muskulær ubalance eks. stærk m. quadriceps kontra svage hamstrings give en øget skadesrisiko.(18) Den fysiske træningstilstand er også en væsentlig intern faktor. Den dækker over individets udholdenhed, styrke, kondition, hurtighed, teknik, smidighed og koordination. Psykologiske faktorer og tidligere skader kan også tænkes at spille en rolle.(19:48) T Testning Test er en procedure, der benyttes til at skaffe måleresultater. Der findes tre grupper af målemetoder: diagnostisk, effektmåling og prognostisk.(7:22) Formålet med at teste kan være at påvise behandlingseffekt, sammenligne behandling eller patienters funktionsniveau hos ensartede patientgrupper f.eks. ACL-patienter eller identificere faktorer, der bidrager til positiv behandlingseffekt.(7:75) I daglig praksis vurderer fysioterapeuter patienters funktionsniveau forskelligt. Derudover overvurderer patienter ofte den positive effekt af træningen, hvilket kan undgås ved brug af tests.(7:13) Testning kan dog ikke stå alene, hvorfor der bør suppleres med kvalitative data.(7:14) Tests på impairmentniveau giver ofte præcise svar, mens tests på funktionsniveau omhandler flere faktorer, hvilket gør det svært at udtale sig om bestemte årsager. Tests på funktionsniveau fortæller dog overordnet om impairmentniveau og relaterer sig til dagligdagen.(7:87+89) Flere studier fremhæver, at tests bør indgå i en funktionel kontekst, da bl.a. styrke og power er bevægespecifikke.(12:23) Inden testning skal det besluttes, hvad det er, der vil måles, da valg af målemetode er afhængigt deraf. For at opnå det bedste måleresultat er reliabilitet, validitet og sensitivitet væsentlige begreber. K Reliabilitet betyder pålidelighed, og det er udtryk for den overensstemmelse, der kan opnås ved at gentage en test flere gange. Det kan være urealistisk at opnå det samme resultat to gange i træk, hvorfor reliabilitet er udtryk for en acceptabel reproducerbarhed. (7:31) Standardisering af tests øger reliabiliteten. (7:92) Validitet henviser til testens gyldighed og angiver, hvor korrekt testen er i forhold til problemstilling og målgruppe. Intern validitet siger noget om det, der undersøges i studiet. Resultatets eksterne validitet viser, om det er muligt at anvende data i andre populationer. (7:55-56,20:125 og ) 12

13 Sensitivitet måler andelen af påviste positive tests, som er korrekt identificeret som sådanne. Dvs. sensitiviteten siger noget om, hvor gode funktionelle knætests er til at måle knæinstabilitet. (20:184 og 248) T Metode Metodeafsnittet beskriver de tre dele af metodetrianguleringen: litteratur omhandlende specifikke tests til ACL-patienter, testrunde med observation af knæhold 1 og kvalitative interviews med hhv. to fysioterapeuter og to knæpatienter. Litteratursøgning Vores litteratursøgning er lavet, så den kan reproduceres og søgestrategien er struktureret og dokumenteret. Søgedatabaser Vi har brugt databaserne PubMed, SportDiscus, Cinahl, Cochrane, Pedro og hjemmesiden fysio.dk. Vi har derudover benyttet UCL s fagbibliotek og Bibliotek.dk. Udvælgelse af søgeord Udarbejdelsen af søgematrixen tog afsæt i PubMed, hvor vi startede søgningen med en kaskadesøgning 4 på to artikler, ud fra en artikel udleveret af vores eksterne vejleder. Ud fra de to artikler lavede vi en kædesøgning. På den måde behandlede vi ca. 30 artikler ved at læse abstrakt. Hvis artiklerne omhandlede vores problemområde, blev de relevante MeSH 5 ord noteret. I de andre databaser blev der søgt på tilsvarende emneord, hvor det var muligt f.eks. Thesaurus i Sportsdiscus. P Limits Vi opstillede nogle restriktioner for at gøre den endelig søgning mere specifik og anvendelig. Sproget skulle være engelsk, dansk, norsk eller svensk. Artiklerne skulle omhandle voksne mennesker på 19 år eller derover. Publikationsdatoen skulle være senest d K 4 Kaskadesøgning er en søgning i referencelisten på anden litteratur 5 MeSH is the U.S. National Library of Medicine's controlled vocabulary used for indexing articles for MEDLINE/PubMed. MeSH terminology provides a consistent way to retrieve information that may use different terminology for the same concepts 13

14 Søgematrix Efter udvælgelsen af søgeord og afgrænsning ved limits lavede vi en søgematrix, som blev brugt til den endelig søgning. Søgning foretaget med and på tværs imellem ordene og or nedad Anterior cruciate ligament Exercise test/methods Reproducibility of results Sensitivity and specificity Musclefatigue Function* test* and Treatment outcome Single leg hop Side to side hop test Sit to stand Drop jump Squat test Vertical jump test Up and down test Run test Figur 1 viser søgematrix med udvalgte søgeord. Kolonne 1 og 2 er kombineret med and på tværs og or nedad. I søgematrixen ses det, at der også er søgt på emneordet Treatment outcome kombineret med Function* 6 test*. Ud over emneordene har vi senere lavet en ekstra søgning på alle de funktionelle tests fundet i litteraturen. I tilfælde af få hits ved den kombinerede søgning, har vi lavet en fri søgning udelukkende på navne af de funktionelle tests. Dette gjorde vi for at se, om der var litteratur, som 6 * anvendes så der søges på alle endelser af ordet 14

15 kunne give indsigt i testenes opbygning og om reliabiliteten evt. var undersøgt i studier omhandlende andet end ACL. I den frie søgning søgte vi på følgende: square jump test, square hop test, stair hop, eight figure hop, eight figure run, timed hop, triple hop, crossover jump test, crossover hop test, zigzag run, hexagon test. På de artikler, som vi mente var indenfor vores problemfelt har vi i nogle tilfælde lavet en kaskadesøgning. T Inklusion- og eksklusionskriterier Ud over limits er den sidste indsnævring af litteratursøgningen sket ved at behandle artiklerne ud fra nedenstående inklusions- og eksklusionskriterier. Inklusion. Artiklerne skal: omhandle enten raske eller ACL-skadede Eksklusion. Artikler som primært: omhandle andre diagnoser end ACL-skadede f.eks. MCL-skade, patella instabilitet, menisk skader omhandle funktionelle test anvender kliniske test f.eks. Pivot-shift, Lachmanns test. anvender subjektive undersøgelsesmetoder såsom: KOOS, Tegner, Lysholm, SF-12/36 anvender økonomisk dyrt udstyr til testning f.eks. EMG-målinger, biomekaniske analyser fra videooptagelser, force plate P Figur 2 viser in- og eksklusions kriterier. 15

16 Behandling af artikler I det følgende beskrives behandling af artiklerne ud fra ovenstående søgning og inklusions- og eksklusionskriterierne. Sorteringen er sket af tre gange. Første sortering grovsortering (A+B+C) Artiklerne blev sorteret ud fra titel af to personer ud fra in- og eksklusionskriterierne. Artikler som vi var i tvivl om eller uenige om blev taget med til videre sortering. Vi lavede en grovsortering ved at frasortere artikler, der var udenfor problemfeltet, omhandlede andre testmetoder end funktionelle tests samt dyrt testudstyr. Anden sortering gengangere frasorteres (D) Alle artiklerne blev ordnet og alle gengangere frasorteret. Tredje sortering inklusion- og eksklusion (E) Artiklernes abstrakt blev gennemlæst og artiklerne sorteret ud fra inklusion- og eksklusionskriterierne. De inkluderede artikler blev herefter hentet i deres fulde længde, gennemlæst og herefter igen sorteret ud fra inklusion- og eksklusionskriterier. K Flowdiagram Nedenfor ses et flowdiagram over vores søgning. Det skal nævnes, at søgningen på hjemmesiden fysio.dk har foregået på hele hjemmesiden og antallet af hits i første søgning er derfor ikke udelukkende artikler. 16

17 Figur 3 viser flowdiagram for litteratursøgningen. Det primære fokus i litteratursøgningen var at finde litteratur omkring reliabiliteten af funktionelle tests. Vi har været bevidste om evidensniveauerne indenfor litteraturen, men ikke inkludereret eller ekskluderet ud fra disse, da de fundne artikler primært omhandlede reliabilitet. T 17

18 Testning af knæhold I følgende beskrives metoden bag testning af knæhold 1. Lokalitet Testningen foregik på Frederiksbroen i forbindelse med den almindelige træning. Patienter Vi valgte at teste så mange patienter på knæhold 1, som vi kunne på tre dage. Fysioterapeuterne vurderede, at vi måtte teste patienter, som ikke havde bruskskader eller var i risiko for at få yderligere skader. Som udgangspunkt forsøgte vi at inkludere patienter, som både havde højt og lavt funktions- og instabilitetsniveau, hvilket fysioterapeuterne vurderede. P Testprocedure Opvarmning Tests 7-10 min. på kondicykel efter selvvalgt intensitet. Testene er udført i nævnte rækkefølge: - Sit to stand (STS) på 30 sek. - Single leg hop målt på distance - Shuttle run: 4 x 6 m løb målt på tid - 8-tals hop test: 2 x 5 m målt på tid - Side to side hop test: 10 gentagelser målt på tid Valg af tests er sket ud fra følgende faktorer: reliabilitet, involvering af alle bevægelsesretninger og muskler omkring knæet, at der indgår afsæt og landing samt fleksion og rotation og minimal instruktion. Vi har forsøgt at finde tests passende til forskellige knæfunktionsniveauer. Standardisering Vi har forsøgt at standardisere testbatteriet for at gøre resultaterne mest reliable.(7:92) Før testning på knæhold 1 udarbejdede vi et testbatteri med tilhørende testprotokol 8, som vi 7 Bilag 2 og 3 8 Bilag 2 18

19 afprøvede i et pilotprojekt 9. Vi valgte, at vi alle tre skulle teste i pilotprojektet for at alle kunne øve sig i at teste. Vi afprøvede det på én af os først. Under alle tests havde patienterne 1-2 minutters pause mellem testene og 30 sek. mellem hvert forsøg.(21,22) Bedst af fem gentagelser blev registreret i single leg hop. I de resterende tests hvor der blev målt på tid, fik personen ét prøveforsøg og derefter én tidsmåling. Testene startede med signal: Klar parat start. K, Databearbejdning af testresultater Resultaterne for alle testene er opgjort for hhv. skadet og rask ben for hver enkelt patient. Ud fra dette er der udregnet lower limb symmetri index (LSI) 10. Der udarbejdes søjlediagrammer for LSI i excel. Shuttle run udføres på begge ben samtidig, hvorfor LSI ikke kan udregnes. Observation Under testningen observerede vi patienterne ud fra følgende faktorer: koncentration (blik, evne til at snakke), åndedræt (frekvens, dybde), smerte (mimik), kvalitet (rytme, flow), medbevægelse (mund, arme, hænder). 11 Observatøren gav patienterne en score fra 0-4 for alle faktorerne, hvor 0 er ikke påvirket og 4 er ekstremt påvirket. Observationerne gav os indsigt i, hvor påvirkede patienterne var under testene og derfor med til at beskrive sværhedsgraden af testene. Da observation er en subjektiv vurdering valgte vi, at den samme person skulle observere hver gang. Inden observationen af knæhold 1, havde vi testet en ACL-insufficient med to formål. Dels at finde de faktorer vi ville observere på samt opnå enighed om, hvorledes faktorerne skulle vurderes. T Databearbejdning af observationerne Vi betragtede forholdet mellem de observerede faktorer som værende ensartet, hvorfor middelværdien er brugbar. Middelværdien er beregnet ud fra de observerede faktorer for hver patient i hver enkelt test, da vi mener, at det til sammen kan sige noget om patienternes generelle påvirkning. 9 Bilag 4 10 LSI beskrives s Bilag 5 19

20 Spørgsmål Efter hver test stillede vi patienterne spørgsmål 12, som de besvarede på en skala fra Spørgsmålene omhandlede testenes sværhedsgrad, koncentrationsniveau, patienternes evne til at give sig 100% og smerte under testen. Databearbejdning af spørgsmål Data bearbejdes i excel. Patienternes data er opgjort enkeltvis i tabel. Alle resultater vedrørende testning, observation og spørgsmål er opgjort enkeltvis og opsummeret med en beskrivelse for hver patient. P Interview I det følgende beskrives indsamling og bearbejdning af data. Interviewpersoner Vi har foretaget interviews med de to fysioterapeuter, som varetager træningen på knæhold 1. Ligeledes har vi interviewet to patienter på knæhold 1. De blev testet i uge 0, uge 4 og uge 8 af deres træningsforløb, hvorefter vi interviewede dem. Fokus har været på patienternes oplevelse af testning. Interviewfaserne Vores måde at udarbejde og behandle interviewene er inspireret af Steinar Kvales 7 faser, som er med til at overskueliggøre forberedelserne og databearbejdningen af interviewene. (23:122) Tematisering Vi anvender det kvalitative interview, som er en samtale med et bestemt formål.(23:19) Vi udfører fire semistrukturerede interviews ud fra en interviewguide til hhv. fysioterapeuterne og patienterne. 13 Ud fra problemstillingerne udarbejdede vi nogle temaer, som interviewguidene skulle afdække. Temaerne for interviews med fysioterapeuterne var hverdagen, erfaringer, anvendelse af tests, kvalitetssikring, fordel og ulemper. Temaerne for patienternes interviews var undersøgelse og målsætning, vurdering af tests, funktionelle/ kvantitative tests og oplevelse af testning. 12 Bilag 3 13 Bilag 6 20

21 Ud fra temaerne dannede vi forskningsspørgsmål, som senere blev omdannet til korte og let forståelige spørgsmål. Spørgsmålene blev udarbejdet med henblik på, at interviewene skulle munde ud i en spontan beskrivelse af interviewpersonernes livsverden.(23: ) Vi var åbne overfor nye temaer, som opstod undervejs K Design Det var samme person som interviewede fysioterapeuterne og en anden person interviewede patienterne. Herved kunne intervieweren medtage erfaringer fra første interview. Under alle interviews havde vi samme observatør, som supplerede med spørgsmål efter behov. Vi valgte to interviewere for at gøre dataindsamlingen hurtigere. Inden interviewene med fysioterapeuter og patienter afprøvede de to interviewere spørgeguiden på medstuderende. Her erfarede vi, at det var svært at stille åbne spørgsmål og spørge dybdegående til interviewpersonernes fortællinger. De to interviews med fysioterapeuterne foregik i OBBC træningscenter, og patienterne blev interviewet i hhv. et klasselokale og før træningen, hvilket var let tilgængeligt for alle parter. Interview Hvert interview blev indledt med en kort briefing, hvor vi fortalte om formålet med interviewet, at materialet blev anonymiseret, at interviewet ville vare ca. 30 min. og vi forklarede vores rolleopdeling. Vi afsluttede interviewene med en debriefing, hvor interviewpersonen fik mulighed for at knytte yderligere kommentarer til interviewtemaerne.(23:149) Intervieweren var opmærksom på at være strukturerende, klar i udtalen, imødekommende, styrende og velinformeret.(23: ) Intervieweren startede med indledende spørgsmål samt spørgsmål som interviewpersonen havde et godt kendskab til, så det kunne skabe tryghed. Undervejs anvendte vi opfølgende og sonderende spørgsmål for at få uddybet svarene. Vi var bevidste om, at tavshed var i orden og anvendte ligeledes fortolkende spørgsmål for at sikre, at vores opfattelse af svaret var den rigtige.(23: ) P 21

22 Interviewbearbejdning Transskription Transkription er fjerde trin i Kvales syv trinsmodel.(23:122) Vi har taget højde for, at kropsudtryk går tabt under transformation af materialet.(23:200) Transskriptionen er foretaget af en person, og herefter lyttet og læst igennem af de andre i gruppen for at kontrollere korrekt transskription og i forsøg på at minimere ikke forståelige passager.(23: ) Følgende transkriptionsnøgle er brugt: pause ( ) ikke forståelig passage Taleord: ( ) udeladt, f.eks øhh noget er udeladt i et citat, uden at meningen går tabt K Analyse af data I det følgende afsnit beskriver vi analysemetoden til vores datamateriale, som er inspireret af Giorgi, hvilket er modificeret af Kirsti Malterud.(24:92-93) 1. trin (helhedsindtryk) Først læste vi hvert enkelt interview for at danne os et helhedsbillede. Vi var opmærksomme på ikke at begynde at systematisere materialet.(24:93) Helhedsindtryk Figur 4. illustration af den overordnede bearbejdning af transkriptionen Efter gennemlæsningen fandt vi temaer, som vækkede vores opmærksomhed ud fra problemstillingerne. Vi ændrede nogle af temaoverskrifterne, så de blev mere rammende for indholdet, og nye temaer dukkede op for fysioterapeuterne: dokumentation, målsætninger, 22

23 motivation, patientgruppe, ressourcer og for patienterne var det motivation og overvejelser i forhold til testbatteri. Tema 1 Tema Tema 6 Tema 7 Figur 5. illustration af bearbejdning af transkriptionen til temaer. T 2. trin(meningsbærende enheder) Vi adskilte det relevante fra det irrelevante ved at gennemgå materialet linje for linje for at identificere de meningsbærende enheder, der var relevant for problemformuleringen. De meningsbærende enheder, som er tekstbidder, var både korte og lange. Herefter kategoriserede vi de meningsbærende enheder ud fra temaerne, også kaldet kodning.(24:94-95) Da vi havde placeret de meningsbærende enheder under temaerne, så vi, at et par af temaerne omhandlede det samme, og de blev derfor slået sammen. Da vi havde sammenfattet alle temaerne, var der enkelte, der blev opdelt i subgrupper. Meningsbærende enheder Meningsbærende enheder Tema 1 Tema 2 Subgruppe Subgruppe Meningsbærende enheder Meningsbærende enheder Tema 6 Subgruppe Subgruppe Figur 6 viser kodningsprocessen. 23

24 Efter gennemgang af disse trin sammenligner vi hhv. de to fysioterapeut- og patientinterviews og laver en horisontal opsummering. Vi forlader nu Malterud og går tilbage til Kvale, som beskriver to fortolkningsniveauer, som vi kalder 3. trin. P 3. trin (meningsanalyse) Til besvarelse af problemstillingen, tager vi udgangspunkt i de fremkomne temaer og subgrupper. Analysen bygger på den samlede information opnået i interviewet, men vi henviser ofte til det mest sigende citat. helhedsindtryk problemstilling temaer + subgrupper selvforståelse og kritiske commonsense svar på problemstilling citater Figur 7. analysemodel anvendt til interviewbearbejdning. Analysen tager udgangspunkt i to fortolkningsniveauer: - selvforståelse: analysen omhandler en sammenfatning af interviewpersonens opfattelse af, hvad deres udsagn betyder, sådan som vi har forstået dem. - kritisk commonsense forståelse: analysen kan omfatte en bredere forståelsesramme end interviewpersonens, og vi forholder os kritiske over for interviewpersonernes udtalelser.(23: ) K Etiske overvejelser Inden testning og interviews fik fysioterapeuter og patienter skriftlig og mundtlig information 14 om projektet. Vi fortalte om formålet med testningen og interviewene, og de fik mulighed for at stille 14 Bilag 7 A og B 24

25 spørgsmål. De fik at vide, at de til enhver tid kunne stoppe både interview og tests, hvis de f.eks. følte sig utrygge eller havde smerte. Herefter gav patienter og fysioterapeuter skriftligt samtykke 15 til, at interviews blev optaget, og at interviews og testresultater måtte bruges anonymiseret i projektet. T Resultatafsnit Resultatafsnittet er opbygget i følgende rækkefølge: litteratur, test af knæhold og interviews. Litteratur I dette afsnit besvares følgende problemstilling: Hvad beskrives der i litteraturen omkring evidensbaserede tests til ACL-patienter? Følgende afsnit er skrevet ud fra studier omhandlende funktionelle knætests. Indledningsvis beskrives der overordnet om funktionelle knætests, hvorefter forskellige tests reliabilitet beskrives. På anatomisk og fysiologisk niveau kvantificerer funktionelle tests indirekte muskelstyrke, mobilitet, neuromuskulær kontrol og dynamisk balance. Ifølge et studie kvantificeres ledløshed også ved en funktionel test,(25) men et andet studie siger, at et godt funktionelt testresultat ikke nødvendigvis hænger sammen med lille ledløshed.(26) Funktionelle tests har til formål at teste patienter i realistiske situationer, der minder om dagligdagsfunktioner.(27) Via testning kan fysioterapeuter objektivt kvantificere en patients knæfunktion og progrediere patientens rehabiliteringsforløb hvis nødvendigt. Mens patienten udfører testene, kan fysioterapeuten se på bevægelseskvaliteten.(25) P Styrken i m. quadriceps falder markant ved skade på ACL.(22,28) Samtidig findes der ingen standardværdier for funktionelle tests, så ofte sammenlignes resultaterne for det skadede og ikkeskadede ben udtrykt som LSI.(26,27,29) LSI er den procentuelle forskel mellem knæfunktionen i skadet og raskt ben. Det normale LSI er mellem 85-90%.(12,30,31,32) Ca. 75% af alle knæskader er korsbåndsskader og sker ofte under idræt.(33:301) Standardinformation efter en ACL-skade er ofte seks måneders pause fra sport.(30) Jf. SAKS 15 Bilag 8 25

26 referenceprogram savnes der dog dokumentation for, hvornår en sportsudøver kan genoptage sporten.(12) Funktionelle tests og LSI kan bruges til at vurdere, hvorvidt det er forsvarligt at genoptage sporten. Et studie viser, at 48% af patienterne havde asymmetrisk LSI efter 11 måneders genoptræning,(34) mens et andet studie efter samme tidsperiode viser, at kun en ud af ti havde normal LSI.(30) K Et sammenligningsstudie af knæ-raske og ACL-skadede viste, at ca. 95% af de knæ-raske har normal LSI. Til gengæld varierede den procentvise forskel for de ACL-skadede mellem 42-68% alt efter testen, hvilket betød, at de ACL-skadede havde signifikant assymmetrisk LSI i alle testene.(35) Dette underbygges af et studie, som også inkluderede personer med rekonstrueret ACL. I fire (vertikal hop, single leg hop, drop-jump, side to side) ud af fem tests (firkant-hop) var der signifikant assymmetrisk LSI for både de ACL-skadede og rekonstruerede.(30) Når en funktionel test involverer hop højnes risikoen for skader, hvorfor fysioterapeuten skal overveje på hvilket tidspunkt i rehabiliteringsforløbet, de skal udføres, hvis en atlet skal sikkert tilbage til sport og konkurrence, samt risikoen for en re-skade skal minimeres.(26,27,36) Enkeltstående funktionelle tests har lav sensitivitet, hvorfor de bør laves sammen med andre funktionelle tests eller undersøgelsesmetoder.(14,29) Et studie konkluderer, at der både skal subjektive, kliniske og funktionelle tests i et testbatteri, da de relaterer sig til forskellige aspekter af en ACL-skade, og der skal minimum to tests af hver.(29) T Indtil i dag har fokus mest været på at teste under dynamiske forhold, hvor ACL-patienten ikke er udtrættet.(22) I nyere studier er der fokus på at inddrage udtrætning under testning. Det er relevant, da skader ofte sker, når atleter arbejder under udtrættende forhold.(34) Resultater viser, at hoppe-præstationen hos ACL-patienterne faldt jo mere udtrættede de blev.(22) Et studie viser, at et testbatteri hvor udtrætning kombineres med single leg hop har øget sensitivitet.(34) Udtrætning kan samtidig indvirke på reliabiliteten. F.eks faldt reliabiliteten jo mere udtrættet m. quadriceps blev i studiet.(22) P Funktionelle tests har nogle begrænsninger. Björklund et al og 2008 beskriver, at mange undersøgte knætests ikke er egnet til patienter med lavt funktionsniveau tidligt i et rehabiliteringsforløb, da de ofte er udviklet med henblik på evaluering af patientens funktionsniveau et eller flere år efter rekonstruktion. Testene giver udelukkende et kvantitativt 26

27 mål og udelader kvaliteten i bevægelsen.(25,37) Derudover er funktionelle tests opgaveorienterede og mulige at planlægge for patienten, hvilket ikke stemmer overens med virkeligheden, hvor patienterne i dagligdagen og under sport udsættes for uforudsigelige og uventede situationer. Derfor bør funktionelle tests involvere retningsændringer, acceleration, forskellig intensitet og foregå i relevante omgivelser.(36) Derudover kan de kompensatoriske bevægelser være en fejlkilde og svære at isolere i testforsøgene.(14) Indlæring er også en begrænsende faktor. Det ses, at deltagerne i flere studier forbedrer sig markant efter prøveforsøg, hvorfor det er vigtigt at overveje antal prøveforsøg og testforsøg for at kompensere for at indlæring bidrager til usikkerhed af resultaterne.(38) K Reliabilitet af tests Flere studier har undersøgt reliabiliteten af forskellige funktionelle tests, og resultaterne findes i nedenstående skema, hvor følgende forkortelser anvendes: ACL-R = ACL rekonstruerede, (IS) = ikke-skadede, (IA) = ikke atleter, (A) = atleter, (AS) = ACL skadet, ICC = intraclass coefficient. ICC angiver reliabiliteten som: høj 0,90-0,99, god 0,80-0,89, ok 0,70-0,79 og dårlig 0,69.(40) Kappa angiver reliabiliteten som: høj 0,81-1,00, god 0,80-0,61 og moderat 0,60-0,41, nogenlunde 0,40-0,20 og dårlig 0,20.(37) Test Studie Deltagere (N) Reliabilitet Single leg hop Lori et al (38) N=5 kvinder (IS) 0,96 ICC og 15 mænd (IS) Brosky et al. 1999(36) Gustavsson et al. 2006(30) Augustsson et al. nov (22) Roos et al. 2002(39) Reid et al. 2007(21) N=15 ACL-R N= 15 (IS) N= 30 (AS) N= 35 (ACL-R) N = 11 (IS) N=18 (IS) N=42 ACL-R 0,97 ICC 0,95 ICC acceptabel test-retest reliabilitet 0,92 ICC 0,92 ICC 0,78 kappa 27

28 Björklund et al. 2005(37) 8-tals hop test Ortiz et al. 2005(42) N=25 kvinder (IA) N=25 kvinder (A) Side to side test Ortiz et al. 2005(42) N=25 kvinder (IA) N=25 kvinder (A) 0,92 ICC 0,92 ICC 0,89 ICC 0,87 ICC Gustavsson et al. 2006(30) Triple one leg hop Lori et al. 1997(38) Roos et al. 2002(39) Reid et al. 2007(21) Vertikalt one leg hop Brosky et al. 1999(36) Gustavsson et al. 2005(30) Björklund et al. 2005(37) 6m timed hop Lori et al. 1997(38) Brosky et al. 1999(36) Roos et al. 2002(39) N= 15 (IS) N= 30 (AS) N= 35 (ACL-R) N=5 kvinder (IS) og 15 mænd (IS) N=18 (IS) N=42 ACL-R N=15 ACL-R N=15 (IS) N=30 (AS) N=35 (ACL-R) N=5 kvinder (IS) og 15 mænd (IS) N=15 ACL-R N=18 (IS) 0,93 ICC 0,95 ICC 0,97 ICC 0,88 ICC 0,97 ICC 0,83 ICC 0,75 kappa 0,66 ICC 0,97 ICC 0,92 ICC Reid et al. 2007(21) N=42 ACL-R Drop jump test Gustavsson et al. 2006(30) N= 15 (IS) N= 30 (AS) N= 35 (ACL-R) Up and down test Ortiz et al. 2005(42) N=25 kvinder (IA) N=25 kvinder (A) Cross over hop test Lori et al. 1997(38) N=5 kvinder (IS) og 15 mænd (IS) 0,82 ICC 0,93 ICC 0,93 ICC 0,88 ICC 0,96 ICC Roos et al. 2002(39) Reid et al. 2007(21) Björklund et al. 2005(37) N=18 (IS) N=42 ACL-R 0,93 ICC 0,84 ICC 0,69 kappa 28

29 1RM knee extension Augustsson et al. maj 2004 (34) Augustsson et al. nov 2004 (22) N=19mænd, ACL-R N=11 (IS) Zig zag run Ortiz et al. 2005(42) N=25 kvinder (IA) N=25 kvinder (A) Modificeret hexagon Ortiz et al. 2005(42) N=25 kvinder (IA) N=25 kvinder (A) Jogging straightforward and in figure of eight Fast running 2 x 20m (shuttle run) Björklund et al. 2005(37) Björklund et al. 2005(37) N=31 ACL-R N=14 AS N=14 IS N=31 ACL-R N=14 AS N=14 IS Standing one leg squat Björklund et al. 2005(37) N=31 ACL-R N=14 AS N=14 IS One legged sit to stand (STS) Björklund et al. 2005(37) N=31 ACL-R N=14 AS N=14 IS Squating with equal weight on both legs. Björklund et al. 2005(37) N=31 ACL-R N=14 AS N=14 IS 0,96 ICC 0,91 ICC 0,97 ICC 0,93 ICC 0,84 ICC 0,68 ICC 0,54 kappa 0,64 kappa 0,64 kappa 0,65 kappa 0,62 kappa Figur 8 er en oversigt over de fundne studier, der har vurderet reliabiliteten af funktionelle knætests. Der henvises til studierne for nærmere beskrivelse af hvorledes testene udføres og vurderes. I skemaet er der anvendt ni forskellige studier, som har set på reliabiliteten, hvilken er forskellig alt K, P, T efter test og studie. Studiet af Björklund et al er det eneste, hvor reliabiliteten er udregnet via kappaværdi. Dette studie bør kommenteres, da testene vurderes både subjektiv og objektivt. I de andre studier er det udelukkende en objektiv vurdering i form af en kvantitativ måling. Den subjektive vurdering i Björklund et. al. foretages både af fysioterapeuten ved at se på LSI og vurdere bevægelseskvaliteten samt patientens egen oplevelse af testen. Begge vurderinger udmønter sig i en score fra Målet med testene er, at give fysioterapeuter og patienter et fælles redskab til at evaluere patientens udvikling og progrediere rehabiliteringsforløbet. Testbatteriet er valideret 29

30 til undersøgelse af ACL-rekonstruerede funktionsniveau i starten af deres rehabiliteringsforløb (4-8 måneder efter rekonstruktion) og har en høj sensitivitet for ændringer i patienternes funktionsniveau over tid.(25) T Single leg hop er den mest reliable og undersøgte test. Den er undersøgt i syv studier alle med høj reliabilitet. Det er kun 8-tals testen, drop jump, 1RM knee extension, som har samme høje reliabilitet, men disse er kun undersøgt i et eller to studier. De resterende tests er vurderet både til at have god og høj reliabilitet. Dog er 6m timed hop og modificeret hexagon i hver sit studie vurderet til at have en dårlig reliabilitet. P Der findes flere funktionelle tests end angivet i skemaet, men de er ikke medtaget, da det ikke har været muligt at finde litteratur, som beskriver deres reliabilitet. Til testning af knæhold 1 har vi brugt shuttle run og STS. Shuttle run er vurderet til at være mindre belastende for knæet i forhold til hoppetests.(41) Verner foreslår, at anvende STS til ACL-skadede.(12) Begge test er undersøgt i studiet af Björklund et al. og fundet til at have god reliabilitet ligesom sensitiviteten i begge tests er fundet god. Dog er testene, som beskrevet ovenfor, udført på en anden måde end i vores projekt.(25) K Validitet for alle studier Det eneste studie, som vi har fundet i litteraturen, der har vurderet validiteten af de funktionelle knætests er Björklund et al., som ovenfor beskrevet. Valideringen af de funktionelle knætests bør derfor udvikles.(36) Ifølge Juris et al. giver de funktionelle tests en valid måling, men præcisionen er usikker, da resultatet er letpåvirkelig overfor f.eks. kompensatoriske bevægelser.(27) Det kan muligvis skyldes, at det er svært, at bestemme præcis, hvilket impairment patienten har og hvorledes dette påvirker resultatet, da de funktionelle tests tester på globalt niveau (7:87+89). T 30

31 Resultater for hver enkel patient I følgende afsnit ses resultater for testning af patienter på knæhold 1, patienternes svar på spørgsmål om testning og observationer af patienterne under testning. Dette skal besvare følgende problemstilling: Hvordan responderer patienter (fysisk og verbalt) på udvalgte tests i praksis? 6 patienter var inkluderet i studiet. De benævnes Pt1-Pt6. I det følgende ses resultater for hver patient. Pt1 Pt1 er en mand på 26 år. Han har været på knæholdet i 4 uger ved testning. Pt1 STS Single hop 8-tal Side to side Antal Cm Sek. Sek. SB ,6 4,7 RB ,1 5,5 LSI % 91, ,6 117 Figur 9 viser værdierne for det skadede ben (SB) og det raske ben (RB) i hver test for Pt1. Pt1 udfører shuttle run på 7,5 sek. Pt1 - Test % , , STS Single hop 8-tal Side to side Figur 10 viser LSI for Pt1. Alle LSI ligger tæt på 100, dvs. at den procentuelle forskel mellem SB og RB er lille. I side to side er Pt1 bedre på SB end RB, og værdien er derfor over 100%. 31

32 Påvirkningsgrad Trine Bassett Anbefalinger til et testbatteri til ACL-patienter UCL Spørgsmål: Single Shuttle Side to Skala 0-10 STS hop run 8-tal side Fysisk hård SB RB % SB RB Koncentration SB RB Smerte SB RB Figur 11 viser, hvad Pt1 har scoret på spørgsmålene knyttet til testene. Pt1 ser 8-tals testen som den fysisk hårdeste test, tæt efterfulgt af shuttle run. Pt1 scorer shuttle run 9, hvilket også viser, at den har været hård. Pt1 kunne næsten give sig 100% i alle tests på RB og SB med en score på Pt1 havde samme koncentrationsniveau på SB og RB i alle testene fra 5-8, hvilket indikerer, at Pt1 ikke har mærket forskel på SB og RB. Pt1 mærkede smerte i STS på begge ben og i single leg hop og 8-tals testen på SB. Smerten var på max 6. Patienterne blev vurderet på en skala fra 0-4, hvor 0 var ikke påvirket og 4 var ekstremt påvirket. Patient 1 - Observationer ,75 1,6 1,5 1,5 1,2 2,2 2 1,2 0,6 SB RB 0 STS Single leg hop Shuttle run 8-tal Side to side Figur 12 viser middelværdien for observationerne. Det ses, at Pt1 var mest påvirket i STS og 8-tals testen med 2 og 2,2 på SB og 1,75 og 2 på RB. Pt1 var generelt middel påvirket i testene. 32

33 Opsummering Pt1 Pt1 har stort set samme funktion på SR og RB og hans svar på spørgsmål samt observationerne viser, at han var let til middel påvirket, og det er næsten ens for SB og RB. P Pt2 Pt2 er en mand på 33 år. Han har været på knæholdet i 3 uger ved testning. Single Pt2 STS hop 8-tal Side to side Antal Cm Sek. Sek. SB ,9 6,2 RS ,4 4,1 LSI % ,2 66,1 Figur 13 viser værdierne for SB og RB i hver test for Pt2. Pt2 udfører shuttle run på 7,6 sek. Pt2 - test , ,1 % STS Single hop 8-tal Side to side Figur 14 viser LSI for Pt2. STS udføres med LSI på 100%, og derfor er der ingen forskel på SB og RB. Single leg hop og 8-tals testen ligger LSI over 82%, mens den laveste LSI er i side to side med LSI på 66,1%. 33

34 Påvirkningsgrad Trine Bassett Anbefalinger til et testbatteri til ACL-patienter UCL Spørgsmål Single Shuttle Side to Skala 0-10 STS hop run 8-tal side Fysisk hård SB RB % SB RB Koncentration SB RB Smerte SB RB Figur 15 viser, hvad Pt2 har scoret på spørgsmålene knyttet til testene. Pt2 scorer STS til den hårdeste test med 5 på begge ben. Pt2 kunne kun give sig 100% i single leg hop. Pt2 havde sværest ved at give sig 100% i side to side med 4 på SB og 6 på RB. Koncentrationen er ens på begge ben i 4 tests. I side to side krævede SB større koncentration end RB. Pt2 havde kun smerte i 8-tals testen scoret til 4. Patient 2 - Observationer ,5 2 1,8 1,8 1,8 1,7 1,7 1,4 2,1 1,9 SB RB 0 STS Single leg hop Shuttle run 8-tal Side to side Figur 16 viser middelværdien for observationerne. Her ses det, at Pt2 har været mest påvirket i STS og side to side med hhv. 2,5 og 2,1 på SB og 2 og 1,9 på RB. 34

35 Opsummering Pt2 Pt2 s knæfunktion er bedre på RB i single leg hop og side to side. Han ser ikke testene som særlig hårde, og observationerne viser, at han generelt har været middel påvirket i testene. K Pt3 Pt3 er en mand på 40 år. Pt3 Single Side STS hop 8-tal side Antal Cm Sek. Sek. to SB ,3 6 RB ,4 5,7 LSI % 66, ,6 95 Figur 17 viser værdierne for SB og RB i hver test for pt3. Pt3 udfører shuttle run på 8,1 sek. Pt3 - Test , ,6 % STS Single hop 8-tal Side to side Figur 18 viser LSI for Pt3. I 8-tals testen og side to side er LSI over 92%, hvilket betyder forskellen er lille mellem SB og RB. I single leg hop er LSI 87%. Pt3 hopper 22 cm længere på RB end SB, se figur 17. I STS er LSI 66,6 %, hvilket indikerer, at der er stor forskel på SB og RB. 35

36 Påvirkningsgrad Trine Bassett Anbefalinger til et testbatteri til ACL-patienter UCL Spørgsmål Single Shuttle Side to Skala 0-10 STS hop run 8-tal side Fysisk hård SB RB % SB RB Koncentration SB RB Smerte SB RB Figur 19 viser, hvad Pt3 har scoret på spørgsmålene knyttet til testene. Pt3 vurderer testene nogenlunde ens, hvad angår fysisk hårdhed. Kun shuttle run er vurderet lavere med en score på 5. Pt3 kunne give sig 7 i alle tests på nær STS på SB og shuttle run. Her kunne han kun give sig 5. STS og single leg hop stillede store krav til koncentrationen hos Pt3. De tre andre tests krævede mindre af Pt3, og han havde ingen smerte under testene. Patient 3 - Observationer ,63 2 2,2 1,9 1,4 1,4 2,3 2,4 1,8 002 SB 1 RB 0 STS Single leg hop Shuttle run 8-tal Side to side Figur 20 viser middelværdien for observationerne. Pt3 har været mindst påvirket i shuttle run med 1,4. De fire andre tests ligger lidt højre mellem 2,2 og 2,63 på SB og mellem 1,8 og 2 på RB. 36

37 Opsummering Pt3 Pt3 har reduceret funktion på SB i forhold til RB, dog er forskellen meget lille i 8-tals testen og side to side. Observationerne viser, at han har været middel påvirket, hvilket stemmer overens med scoren på spørgsmålene. T Pt4 Pt4 er en kvinde på 38 år. Pt4 STS Single hop 8-tal Side to side SB RB ,3 LSI % Figur 21 viser værdierne for SB og RB i hver test for Pt4. Pt4 kunne ikke gennemføre 8-tals testen og side to side på SB. Pt4 udfører shuttle run på 14,1 sek. Pt4 - Test % STS Single hop 8-tal Side to side Figur 22 viser LSI for Pt4. Der er en forskel på 1 oprejsning i STS på SB og RB. Det giver en LSI på 90%. Der er 27 cm forskel på SB og RB i single leg hop, hvilket giver en LSI på 80%. 37

38 Påvirkningsgrad Trine Bassett Anbefalinger til et testbatteri til ACL-patienter UCL Spørgsmål Single Shuttle Side to Skala 0-10 STS hop run 8-tal side Fysisk hård SB RB % SB RB Koncentration SB RB Smerte SB RB Figur 23 viser, hvad Pt4 har scoret på spørgsmålene knyttet til testene. Pt4 vurderer single leg hop og shuttle run lette på RB, mens der scores hhv. 4 og 8 på SB. 8-tals testen og side to side vurderes ekstremt hårde på RB. Pt4 kunne give sig 100% i STS og tæt på 100 % i single leg hop på begge ben. Shuttle run kunne Pt4 give sig mindst med en score på 5. Pt4 skulle generelt koncentrere sig meget i testene på SB. STS, 8-tals testen og side to side satte også maksimalt krav til koncentrationen på RB, mens shuttle run krævede 8 på begge ben. Pt4 havde smerte på SB i STS og shuttle run. Patient 4 - Observationer ,38 2,5 1,63 2 2,1 2,1 2,5 3 SB 1 RB 0 STS Single leg hop Shuttle run 8-tal Side to side Figur 24 viser middelværdien for observationerne. 38

39 Det ses, at Pt4 har været over middel og meget påvirket på RB i 8-tals testen og side to side. For RB var Pt4 mindst påvirket i STS. På SB var Pt4 over middel påvirket i single leg hop og STS. Opsummering Pt4 Pt4 har nedsat funktion på SB i forhold til RB og hun kunne ikke udføre 8-tals testen og side to side på SB. Hun vurderer testene til at være middel til hårde og testene stillede høje krav til koncentrationen. Dette stemmer overens med observationerne, hvor det ses, at hun var påvirket middel eller derover. P Pt5 Pt5 er en kvinde på 37 år. Har været på knæholdet i 3 uger ved testning. Pt5 STS Single hop 8-tal Side to side Antal Cm Sek. Sek. SB RB ,1 LSI % 12,5 77,2 Figur 25 viser værdierne for SB og RB i hver test for Pt5. Pt5 har ikke gennemført 8-tals testen og side to side på SB. Pt5 udfører shuttle run på 9,5 sek. Pt5 - Test % ,5 77,2 STS Single hop 8-tal Side to side Figur 26 viser LSI for Pt5. 39

40 Påvirkningsgrad Trine Bassett Anbefalinger til et testbatteri til ACL-patienter UCL Pt5 laver 1 oprejsning på SB og 8 på RB i STS, hvilket giver en stor forskel og LSI på 12,5%. I single leg hop er der 36 cm forskel på SB og RB. Det giver en LSI på 77,2%. Spørgsmål Single Shuttle Side to Skala 0-10 STS hop run 8-tal side Fysisk hård SB RB % SB RB Koncentration SB RB Smerte SB RB Figur 27 viser, hvad Pt5 har scoret på spørgsmålene knyttet til testene. Pt4 vurderer STS og single leg hop som ekstremt fysisk hård på SB. På RB vurderes disse tests lavere med hhv. 6 og 7. 8-tals testen og side to side vurderes til 8 på RB. Pt5 scorer 0 på SB i STS og single leg hop til spørgsmålet om hun kunne give sig 100%, hvilket er udtryk for, at hun overhovedet ikke kunne give sig. På RB scores der hhv. 7 og 8. I shuttle run kunne Pt5 give sig 8 og i 8-tals testen og side to side blev der scoret 8 og 9. Pt5 havde smerter svarende til 8 under udførslen af single leg hop på SB Patient 5 - Observationer 4 2,88 2,3 2, ,4 2,6 SB RB 0 STS Single leg hop Shuttle run 8-tal Side to side Figur 28 viser middelværdien for observationerne. 40

41 Det ses, at Pt5 har været ekstremt påvirket på SB i STS. Pt5 er ligeledes vurderet højt med 2,88 på RB i STS. Single leg hop og shuttle run er scoret ens på begge ben med hhv. 2,3 og 2. 8-tals testen og side to side er vurderet over middel med 2,4 og 2,6 på RB. Opsummering Pt5 Pt5 har meget nedsat funktion på SB i forhold til RB, og 8-tals testen og side to side kunne hun ikke udføre. Hun vurderer testene til at være hårdest på SB og generelt krævede det større koncentration på SB. Det samme ses i observationerne, hvor Pt5 ligger på middel eller derover. K Pt6 Pt6 er en kvinde på 25 år. Har været 4 uger på knæholdet ved testning. Pt6 STS Single hop 8-tal Side to side Antal Cm Sek. Sek. SB ,1 RB ,7 12,7 LSI % 33,3 84,9 59,3 Figur 29 viser værdierne for SB og RB i hver test for Pt6. Pt 6 har ikke gennemført side to side på SB. Pt6 udfører shuttle run på 9,6 sek. Pt6 - Test % ,9 59,3 33,3 STS Single hop 8-tal Side to side Figur 30 viser LSI for Pt6. 41

42 Påvirkningsgrad Trine Bassett Anbefalinger til et testbatteri til ACL-patienter UCL Der er en forskel på 6 oprejsning i STS på SB og RB. Det giver en LSI på 33,3%. Der er 20 cm forskel på SB og RB i single leg hop, hvilket giver en LSI på 84,9%. Der er stor forskel på SB og RB i 8-tals testen, hvilket giver en LSI på 59,3%. Spørgsmål Single Shuttle Side to Skala 0-10 STS hop run 8-tal side Fysisk hård SB RB % SB RB Koncentration SB RB Smerte SB RB Figur 31 viser, hvad Pt6 har scoret på spørgsmålene knyttet til testene. Pt6 vurderer STS og 8-tals testen som ekstremt fysisk hård på SB. Side to side vurderes ekstremt fysisk hård på RB. Pt6 kunne stort set give sig 100% i alle tests på nær 8-tals testen på RB og shuttle run. De fire tests krævede stort set fuld koncentration på både SB og RB med scorer på Pt6 havde smerte på 4 i alle fire gennemførte tests på SB og smerte på 2 i side to side på RB. Patient 6 - Observationer 4 3, ,13 2,2 2,1 1,8 1,8 2,7 SB 1 RB 0 STS Single leg hop Shuttle run 8-tal Side to side Figur 32 viser middelværdien for observationerne. 42