Sygeplejens rolle i tværfagligt team om kræftrehabilitering

Transkript

1 Sygeplejens rolle i tværfagligt team om kræftrehabilitering -opgaver og erfaringer fra Enhed for Kræftrehabilitering ved European Cancer Nursing Day Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker 18. maj 2018 Lise Bjerrum Thisted, EFK Oplæg Rammer for kræftrehabiliterende sygepleje Erfaringer fra Enhed for Kræftrehabilitering Sygeplejersken og tværfaglig- og tværsektorielt samarbejde Lise Bjerrum Thisted, EFK 1

2 Peter Journalnotat: Pt. møder til follow-up 6 måneder efter afsluttet kræftbehandling for c. larynx cancer. Klinisk ingen tegn på recidiv. Pt. har udviklet lymfødem og oplever smerter i arvævet efter strålebehandling. Ingen tegn på sygdom men udtalt fibrose. Har fået seponeret sonde og kan lige holde vægten med tilskud af p-drikke. Rp. Opfølgningsbesøg om 6 måneder. Rp. Henvisning til lymfødembehandling. Henvisningsnotat fra sygeplejerske i REF01 til kommune: Pt. nu interesseret i kommunal rehabilitering og er desuden henvist til lymfødembehandling dd. Kan holde vægten med tilskud af protein drikke, men har tendens til obstipation trods laxantia. Oplever smerter og stramhed i arvæv ved halsen af tidligere strålefelt. Sover afbrudt pga. mundtørhed. Hustru ønsker pt. skal stoppe med at ryge. Fortsat sygemeldt som gartner. Peter, 60 år, gift med Lone og de har 2 børn og 5 børnebørn. Bor i lejlighed i forstad til København. Han synes, det har været et hårdt forløb og bryder sig ikke om hospitaler. Han vil gerne tilbage til arbejde igen, men haft tabt 10 kg under sit forløb og har derfor ikke helt kræfterne endnu til det fysisk krævende arbejde, men forsøger med nogle timer om ugen. Glad for at sonde kom ud for 6 uger siden, og ikke længere er synligt bevis på hans sygdom. Lone og Peter trives ikke ved at gå op og ned af hinanden hele dagen lang. Peter er fortsat meget træt og har svært ved at finde en god døgnrytme da han sover afbrudt. Peter er ikke en mand af mange ord, og han nyder at tage ud i naturen og se på fugle, og kan lide at møde med sine gamle klassekammerater, som sammen har stiftet en whisky klub. Peter siger: Nu må det da snart være slut med at være sådan et skravl. Kunne jeg bare arbejde igen, så bliver jeg mig selv. Lise Bjerrum Thisted, EFK Refleksionsøvelse Hvilke senfølger vurderer I Peter har? Hvad vil være dine bud til, hvordan Peter kan få hjælp til sine senfølger? Hvad vil du have fokus på i næste samtale med Peter? Hvis du arbejder på hospital? Hvis du arbejder i kommune? Hvilke tværfaglige og tværsektorielle kolleger vil du kontakte ift. Peter? Lise Bjerrum Thisted, EFK 2

3 Kræftrehabilitering - en del af kræftpakkeforløbene Det er et krav, at alle kræftpatienter vurderes systematisk for behov for rehabilitering - og palliation. Overgang fra sygdomskontroller til opfølgning. Lise Bjerrum Thisted, EFK Behovsvurdering hvornår og hvor? På hospitalet: I forbindelse med initial behandling, ved skift/afslutning af kræftbehandling samt ved opfølgning I kommunen: Behovsvurdering sker ved første møde i kommunen og eventuelt senere i forløbet fx af hjemmesygepleje Kommunerne har ansvaret for hovedparten af rehabiliteringsindsatserne Behovsvurdering er ikke en del af aftalen med almen praksis, men patienter kan bruge skemaet til at forberede sig til samtaler hos egen læge Lise Bjerrum Thisted, EFK 3

4 Hvordan? Systematisk behovsvurdering - først en overordnet behovsvurdering Den fagprofessionelle spørger ind til: Overordnede oplevelse af patientens livssituation Behov for forebyggende støtte fx (KRAM) Fysiske område fx smerter, åndenød Psykiske område fx angst, depression Sociale område herunder arbejde/fritid, økonomi og bolig Eksistentielle/åndelige område fx hvad der giver patienten håb og styrke, hvilken rolle religion har for patienten Desuden spørges til de symptomer, der er karakteristiske ved den pågældende kræftdiagnose eller -behandling og evt. komorbiditet (s. 26, SST, Forløbsprogram, 2012) Lise Bjerrum Thisted, EFK Behovsvurdering - fem regioner - fem modeller Lise Bjerrum Thisted, EFK 4

5 Støtte til livet med kræft er patientens forberedelsesskema! - ikke er et screeningsredskab, ikke dokumentationsredskab, ikke gradueringsskema, ikke et spørgeskema, ikke personalets skema Lise Bjerrum Thisted, EFK Hvem er eksperten? Patienten er ekspert på eget liv, mening, drømme og ønsker. Den sundhedsprofessionelle er ekspert på sygdom, behandling og følger Identifikation af behov og behovsvurdering, sker i samspillet mellem sundhedsprofessionel og patient(pårørende) fælles beslutningstagen Lise Bjerrum Thisted, EFK 5

6 Overordnet behovsvurdering På baggrund af overordnet behovsvurdering konkluderes: Patienten har ikke behov - patienten modtager basal rehabiliterende (og pallierende) indsats under sin behandling Eller Patienten har behov og kan henvises til kommunal indsats. Patienten modtager basal rehabiliterende og pallierende indsats under sin behandling og henvises til kommunal rehabilitering/palliation. Eller Patienten har behov, men kan/vil ikke henvises til kommunal indsats. Patienten modtager basal rehabiliterende og pallierende indsats under sin behandling og tilbydes en uddybende udredning ved rette fagperson samt støtte fra fx egen læge Lise Bjerrum Thisted, EFK - og måske udvidet behovsudredning Behov Redskab Fagperson Lise Bjerrum Thisted, EFK 6

7 Rehabilitering ifølge WHO Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. Sundhedsstyrelsens oversættelse (maj 2010) af WHO definition Lise Bjerrum Thisted, EFK Palliation ifølge WHO Den palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står overfor de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. Palliation defineret af WHO (2002) Lise Bjerrum Thisted, EFK 7

8 ICF - en rehabiliteringsmodel af WHO Lise Bjerrum Thisted, EFK Brud på hverdagens selvfølgeligheder Spise og drikke Klæde sig i tøjet Tale Sove Gå på arbejde Være sammen med andre Gå på toilettet Dyrke sin hobby/sport/fritidsinteresse Sex og samliv Etc. Lise Bjerrum Thisted, EFK 8

9 Sygepleje - uddannelse Viden om og kan reflektere over forebyggelse, sundhedsfremme, rehabilitering og palliation Anvende, vurdere og formidle sygeplejefaglige interventioner i stabile, akutte og komplekse pleje- og behandlingsforløb samt i forebyggende, rehabiliterende og pallierende forløb Selvstændigt håndtere og støtte patient, borger og pårørende i at mestre den enkeltes livssituation i pleje, omsorg og behandling ved sundhedsudfordringer og sygdomssammenhænge af rehabiliterende, pallierende, sundhedsfremmende og forebyggende karakter Lise Bjerrum Thisted, EFK Hvem? Lise Bjerrum Thisted, EFK 9

10 Senfølger - definition Senfølger er helbredsproblemer, der opstår under primær behandling og bliver kroniske, eller som opstår og manifesterer sig måneder eller år efter behandlingen er afsluttet. Senfølgerne omfatter ny primær kræftsygdom og fysiske, psykiske eller sociale forandringer, der er en følge af kræftsygdommen og/eller behandlingen af denne. s. 10, Vidensopsamling på senfølger efter kræft hos voksne, SST 2017 Lise Bjerrum Thisted, EFK Senfølger Næsten 40% af kræftpatienter lider af komorbide sygdomme på tidspunktet for kræftdiagnosen Kombination af kemo- og stråleterapi øger risiko for senfølger Hyppigst rapporterede medicinske senfølger er dysfunktioner af hjertet, gonader, ny primær kræftsygdom, neurokognitiv dysfunktions og mavetarm problemer Vidensopsamling på senfølger efter kræft hos voksne, SST 2017 Lise Bjerrum Thisted, EFK 10

11 Universelle senfølger på tværs af kræftdiagnoser Distress Angst og depression (fra 1,5-50%) Angst for tilbagefald (fra 39-97%) Arbejde 62% kommer tilbage i arbejde indenfor 1 år, men arbejdsløshed er 34% versus 15 % Seksuel dysfunktion (fra %) Træthed (fatigue) (25-33 % persisterer 10 år eller mere) Søvnproblemer (30-50% - ses ofte i kombination med fatigue, smerter, angst og depression) Smerter (5-10% kroniske) Accelereret aldring Vidensopsamling på senfølger efter kræft hos voksne, SST 2017 Lise Bjerrum Thisted, EFK Vidensopsamling på senfølger efter kræft hos voksne, SST 2017, s.12 Lise Bjerrum Thisted, EFK 11

12 Enhed for Kræftrehabilitering, Åbnet 1. september 2016 Består af sygeplejersker, ergo- og fysioterapeuter og samordningskonsulenter Varetager udvidet behovsudredninger på patienter med komplekse rehabiliteringsbehov, som er i forløb på samt undervisning, udvikling mv. Lise Bjerrum Thisted, EFK Enhed for Kræftrehabilitering Helle og Charlotte mangler Lise Bjerrum Thisted, EFK 12

13 Vi er på afsnit 9601 Lise Bjerrum Thisted, EFK Status for EFK data fra juli 2017 Hovedparten af de henviste patienter kommer fra Onkologisk Klinik! Lige mange læger som sygepl. henviser pt. Primært brystkræft, hovedhalskræft, underlivskræft og 1 patient med GI cancer. 63 % kvinder og 38 % mænd 38% i alderen år Lise Bjerrum Thisted, EFK 13

14 Tværgående Enhed for Kræftrehabilitering Henvisning til EFK Inden henvisning skal patienten have haft en behovssamtale i afdelingen Patienten skal have forløb på Best/ord intern henvisning i SP til Onk. Klinik Alle sundhedsprofessionelle kan henvise Tværfagligt visitationsmøde hver mandag kl Lise Bjerrum Thisted, EFK Henvisningsårsager Patienten oplever sig meget belastet i hverdagen (scorer >7 på belastnings-termometeret) Patienten har markeret flere problemstillinger/udfordringer af fysiske/psykisk karakter på skemaet: 'Støtte til livet med kræft' Patienten har behov for at få udført en udvidet behovsudredning Patientens behov kan ikke tilgodeses af afdelingens/de kommunale rehabiliteringstilbud Patienten er sårbar, har begrænsede ressourcer eller er belastet og har brug for støtte til en koordineret rehabiliteringsindsats Patienten har svære udfordringer med at leve med senfølger i hverdagen Patienten oplever kognitive deficit efter kemoterapi, og behov for der tilrettelægges et specialiseret rehabiliteringsforløb med bopælskommunen Fritekst Lise Bjerrum Thisted, EFK 14

15 Tværgående Enhed for Kræftrehabilitering Når patienten er henvist KRS kontakter patienten og aftaler tid og sted for samtale (udvidet behovsudredning). Tiden registreres i SP. Der afses en time til første behovsudredning, hvorefter videre rehabiliteringsplan udarbejdes og dokumenteres i patientens journal under samtale Ring ved spørgsmål til eller Se også VIP Henvisning Enhed for Kræftrehabilitering Lise Bjerrum Thisted, EFK 1. Udvidet behovsvurdering/samtale i EFK Samtalen tager udgangspunkt i ICF-modellen (kropsfunktion, aktivitet, deltagelse, fysiske og psykiske omgivelser). Der fokuseres på patientens vigtighedsområder. Sammen med patienten udarbejdes rehabiliterings mål og plan (fysiske / psykiske / sociale), samt stillingtagen til inddragelse af andre. Kriterier for antal samtaler / forløb i EFK Evaluering og afslutning i EFK. Effekten af et eventuelt forløb evalueres sammen med patienten i forhold til oprindelige mål og plan. Det vurderes om der er behov for yderligere tiltag. Enkelt problem Behov for udredning Komplekse problemer 1 samtale og henvisning til f.eks. psykolog, præst, ref 01, fysioterapi etc. 2 samtaler pga. f.eks. behov for opfølgning, fysisk vurdering, funktionsevnevurdering /beskrivelse eller lign. > 2 samtaler pga. forløb med f.eks. Guidet Egen Beslutning (GEB), koordinering, inddragelse af tværfaglige/tværsektorielle samarbejdsparter, pårørende samt behov for flere tiltag og opfølgning på disse. Lise Bjerrum Thisted, EFK 15

16 Eksempler på ydelser i EFK Ergoterapeuter tilbyder fx synkevurdering, AMPS vurdering mm. Fysioterapeuter har fokus på fx lymfødem vurdering, vejledning vedr. arvæv/fibrose, anbefalinger til træningsprogram mm. Sygeplejersker har fokus på bl.a. seksualitet, søvn, udskillelse, samtaleforløb vha. Guidet Egen Beslutning (øge patientens handlekompetence) Funktionsevnebeskrivelser Lise Bjerrum Thisted, EFK Guidet Egen Beslutning Når GEB-metoden lykkes, vil patienterne opleve at få afklaret deres situation og få nye idéer til at ændre netop dét, hver enkelt ønsker at ændre lettere ved at løse problemstillinger, som de hidtil har haft svært ved højere livskvalitet og samtidig opleve, at deres tal også rykker sig Består af fire samtaler a 1 times varighed Flere forskellige refleksions ark udfyldes af patienten hjemme forud for samtale med sundhedsprofessionelle Personcentreret kommunikation Udviklet til patienter med diabetes og siden depression, KOL, overvægt, hjertesygdomme og er udviklet og effekt i RCT hos kvinder kirurgisk behandlet for gynækologisk kræft (Mette Linnet Olesen). Anvendes i forskningsprojekt vedr. opfølgningsbesøg hos kvinder med brystkræft Mit helbred, Næstved Nu også elektronisk på sundhed.dk + blended e-learning kursus for personale Udviklet af sygeplejeprofessor Vibeke Zoffmann Lise Bjerrum Thisted, EFK 16

17 At lave en handleplan se også app Min Handleplan Hvad er det præcist, du gerne vil gøre? (Jeg vil gerne.) OBS det skal være en handling og ikke resultatet af en handling! Hvor meget er det? (fx jeg vil gå en tur på 15 minutter) Hvornår vil du gøre det? (fx jeg vil gøre det, når jeg kommer hjem/om morgen) Hvor ofte vil du gøre det? (fx hvor tit på en uge/måned) På en skala fra 0-10 med 0 som slet ikke sikker og 10 som helt sikker hvor sikker er du, så på at du vil din handling... Lise Bjerrum Thisted, EFK Særlig udsatte patienter mht. hjælp til selvhjælp Enlige Kort uddannelse Medicinsk behandlet komorbiditet Komplicerede/talrige symptomer/bivirkninger/sen følger Lise Bjerrum Thisted, EFK 17

18 Patient information: 10 ting du selv kan gøre Bevar din normal vægt Spis sundt Stå, gå og bevæg dig Dyrk regelmæssig motion Drik alkohol med måde Lise Bjerrum Thisted, EFK 35 Anne Tjønneland, Forskningsleder, Center for Kræftforskning, KB Lise Bjerrum Thisted, EFK 18

19 Find en god balance for søvn og tanker Undgå tobaksrøg Se også: Kvit tobakken Vær sammen med andre Deltag i opfølgning og screening Oversigtsartikel i Ugeskrift for Læger uge 4/2017 Ti anbefalinger til kræftpatienter, til understøttelse af sundhedsfremme og patientrettet forebyggelse Julie Midtgaard1,2, Christoffer Johansen3,4, Susan Hovmand Lysdahl5, Lise Bjerrum Thisted3, Lena Ankersen3, Karin Birtø6, Eva Maria Soelberg Vadstrup3, Anne Tjønneland4 Lise Bjerrum Thisted, EFK 37 Sexualitet og body image Body ideal Body reality Body presentation Bob Price 1990 Lise Bjerrum Thisted, EFK 38 19

20 Jeg håber, hun spørger mig om. Jeg håber, hun ikke spørger mig om. Sygepleje opgaver Hvilke områder tænker I, at sygeplejersken (monofagligt) er bedst kvalificeret til at bistå/støtte/varetage/udføre iht. Peters udfordringer i hverdagslivet? Hvad indebærer disse sygeplejeopgaver? Lise Bjerrum Thisted, EFK 20

21 Organisatorisk patientkoordinerende omsorg Anne Døssing, sygepl., ph.d. stud. Lise Bjerrum Thisted, EFK Tværsektoriel kommunikation Indlæggelsesrapport (ILR) Plejeforløbsplan (PFP) Udskrivningsrapport (USR) Korrespondancemeddelelse (KM) Genoptræningsplan (GGOP) Udgående elektronisk henvisning (REF01) MedCom standarder Lise Bjerrum Thisted, EFK 21

22 Rehabiliterende sygepleje - ifølge Kirkevold Bruge sin faglige viden om kroppens funktioner Yde en koordinerende rolle Yde en bevarende rolle Yde en fortolkende rolle Yde en trøstende rolle Yde en integrerende rolle Rehabiliterende kræftsygepleje Bud på områder som typisk ikke identificeres eller som kræftpatienten ikke støttes til af andre faggrupper: Træthed/søvn/hvile Udskillelse Seksualitet og kropsforandringer Neuropatier Kognitive forandringer Mad og måltider Psykosociale udfordringer i dagligdagen iht. mestring og adfærd og reaktioner Flere? Lise Bjerrum Thisted, s. 169 Rehabiliterende sygepleje, kap. Mennesker med kræft Lise Bjerrum Thisted, EFK 22

23 Rehabilitering og palliation handler om en tilgang og patientinddragelse Og består af mange forskellige typer af indsatser fx også: Forebyggelse Sundhedsfremme Behandling/Genoptræning Pleje og omsorg Undervisning/information Støtte og vedligeholde funktionsevne Lindring Lise Bjerrum Thisted, EFK Tre nye nationale senfølge enheder Senfølger med fokus på impotens og forstoppelse ved Kirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Klinik og videnscenter for senfølger hos kræftoverlevere, Nationalt center for brystkræftsenfølger, ved Plastikog Brystkirurgi, Aarhus Universitetshospital Lise Bjerrum Thisted, EFK 23

24 Forskning: Models of cancer care Ledet af seniorforsker Mary Jarden, m.fl. omfatter fire sygeplejerskeledet interventionsprojekter: Patientambassadør support til nyligt diagnosticerede leukæmipatienter Patientaktivering af ældre kræftpatienter ved hjælp af rådgivning, motion og mobilisering (patienter med c.pancreas) Behovs- og beslutningsorienterede værktøjer til patientinvolvering i den kliniske behandling og rehabilitering af patienter med HNC Forebyggelse, lindring og håndtering af kræft og behandlingsrelaterede symptomer og bekymringer (patienter med hjernetumor og familiesamtaler) Lise Bjerrum Thisted, EFK Uddannelse/konferencer/kurser Modul om rehabilitering og palliation på SDU (Master i rehabilitering eller sundhedsfaglig kandidat udd.) efterår 2018 Diplommodul om rehabilitering til mennesker med kræft Temadage på REHPA se september 2018 Lise Bjerrum Thisted, EFK 24

25 Spørgsmål? Kommentarer? Vores motto i EFK: Sammen finder vi vejen Vær åben, nysgerrig og husk at inddrage eksperterne = patienten og familien Som sygeplejersker kan vi facilitere rehabiliteringsprocessen Lise Bjerrum Thisted, EFK Tak for opmærksomheden Kræftrehabiliteringssygeplejerske Sygeplejerske, diplom i Sundhedsfremme og forebyggelse Master i Klinisk Sygepleje Lise Bjerrum Thisted Mail: lise.bjerrum.thisted@regionh.dk Tlf Kræftrehabiliteringssygeplejerske Charlotte Pedersen Sygeplejerske, Master i Sundhedspædagogik Mail: charlotte.pedersen.06@regionh.dk Tlf Lise Bjerrum Thisted, EFK 25