Henvisningsskema til Hjerneskaderådgivningen

Transkript

1 Hjerneskaderådgivningen Rismarksvej 80, Blok Odense V Tlf hjerneskaderaadgivningen@odense.dk Henvisningsskema til Hjerneskaderådgivningen Udfyldelse og indsendelse af blanketten (se information til sidst): Henvisningsskemaet kan udfyldes direkte på skærmen (i de grå felter) og derefter printes. Sendes derefter - vedlagt div. sygehuspapirer (vedr. hjerneskaden) samt evt. neuropsykologisk undersøgelse til: Hjerneskaderådgivningen, Rismarksvej 80, Blok 0, 5200 Odense V. Henviste person: Fornavn: Efternavn: Cpr.nr: Nuværende adresse: Postnr.: By: Telefon: Evt. Formålet med henvisningen: 1: Henvisningsmuligheder for kommuner: Rådgivning vedrørende udfærdigelse af handle-/rehabiliteringsplan Koordinering af foranstaltninger til senhjerneskadede Rådgivning til den henviste samt pårørende Begrundelse for henvisning 2: Henvisningsmuligheder for praktiserende læge og sygehus Rådgivning til den henviste samt pårørende

2 Oplysninger Beskæftigelse/uddannelse/forsørgelsesgrundlag: Kommune: Tlf.: Sagsbehandler: Tlf.: Praktiserende læge: Tlf.: Diagnose, diagnosekode og skadestidspunkt: Aktuel problemstilling: Hvilke nuværende foranstaltninger/instanser har brugeren kontakt med: Tidligere foranstaltninger: Vedr.: Ægtefælle Samlever Pårørende Adresse: Privat telefon: Arbejdstelefon:

3 Målgruppe: Personer, bosat i følgende fynske kommuner: Odense, Nordfyns, Svendborg, Ærø, Langeland, Nyborg og Kerteminde, som efter 2-årsalderen akut har pådraget sig en varig, ikke fremadskridende hjerneskade (hvilket betyder at borgere med hjernerystelse ikke er inkluderet). Målgruppen: Borgere mellem 7 og 65 år og med følgende diagnoser: Blodprop i hjernen Blødning i hjernen Traumatiske hjerneskader/kranietraumer, typisk ved færdselsuheld Hjerneskader efter infektion/encefalitter dvs. hjernebetændelse Iltmangel, typisk efter hjertestop og drukneulykker Hjernesvulster skal være radikalt opereret, i stabil medicinsk gænge og med afsluttet kemo- og/eller strålebehandling.

4 Vedlæg altid hvis forefindes: Primære sygehuspapirer Neuropsykologisk undersøgelse Andre undersøgelser/funktionsbeskrivelser Udskrivningsbreve Social anamnese Pensionsskema inc. ressourceprofil Andet (fx 50 undersøgelse ): OBS! Hvis henvisende myndighed er sygehus eller egen læge, gøres der opmærksom på, at Hjerneskaderådgivningen kan meddele hjemkommunen, at henvisning er foretaget. Som samtykke herfor husk derfor borgerens underskrift på henvisningen. Jeg giver hermed mit samtykke til, at Hjerneskaderådgivningen må indhente de for min sag relevante papirer. Stempel og underskrift samt henvisende instans: Dato: Navn: Underskrift og henviste person: (hvis henvisning af børn/unge barnets forældre) Dato: Navn: Evt.

5 Information Hvem kan henvise: Kommuner (Odense, Nordfyns, Svendborg Ærø, Langeland, Nyborg og Kerteminde) Derudover er der henvisningsmuligheder udelukkende i forhold til rådgivning for: Praktiserende læge Sygehus Henvisningskriterier: Skadesramte skal være: Personer, som efter 2 års alderen har pådraget sig en varig hjerneskade Borgere mellem 7 år og 65 år på henvisningstidspunktet Diagnostisk udredt Hjerneskaden skal være den primære årsag til det aktuelle funktionstab Skaden må ikke være af fremadskridende karakter Hjerneskaderådgivningens funktioner. Rådgivning jf. SL 10, 11 og 12: Sagsudredning Konsulent- og rådgivningsopgaver i forhold til henviste, pårørende, kommunale myndigheder samt andre samarbejdspartnere Koordination af foranstaltninger til senhjerneskadede Faglige anbefalinger til brug for visitation Tilbud om undervisning til professionelle, der har senhjerneskadede som målgruppe Hjerneskaderådgivningens funktioner vedr. børn og unge. Koordination af foranstaltninger til børn og unge med erhvervet hjerneskade Udarbejdelse af forslag til handleplan Rådgivningens personale: Tværfagligt sammensat team bestående af: Leder: Neuropsykolog Neuropædagog Ergoterapeut Fysioterapeut Socialrådgiver Sekretær Speciallæger på konsulentbasis i neurologi og psykiatri