Temagruppemøde, Samordning og Patientforløb, implementering af overenskomst Mødelokale 4, Regionshuset, Damhaven 12, 7100 Vejle

Transkript

1 Afdeling: Tværsektorielt samarbejde Udarbejdet af: Naja Ramskov Krogh Journal nr.: 18/ Dato: 25. april 2018 Telefon: Referat Møde: Temagruppemøde, Samordning og Patientforløb, implementering af overenskomst Tidspunkt: Onsdag den 11. april 2018 kl. 17: Sted: Deltagere: Afbud: Mødelokale 4, Regionshuset, Damhaven 12, 7100 Vejle Per Busk, Administrerende direktør, SVS (formand) Jan Erik Henriksen, Administrerende Direktør, Steno Diabetes Center Odense Ingrid Louise Titlestad, Overlæge, Lungemedicin OUH Hans Peter Henriksen, Almen praktiserende læge Daniel Rotenberg, Almen praktiserende læge Christian Rosendahl, Almen praktiserende læge Jan Lindegaard, Ældre- og Handicapchef, Odense Kommune Frank Ingemann Jensen, Afdelingschef for Praksis, Region Helene Vestergaard, Afdelingschef for Sundhedsplanlægning, Region Karina Andersen, Chefkonsulent i Tværsektorielt Samarbejde, Region Annemarie Heinsen, AC-fuldmægtig i Praksis, Region Solveig Hansen, AC-fuldmægtig i Sundhedsplanlægning, Region Naja Ramskov Krogh, Konsulent i Tværsektorielt samarbejde, Region Ditte de Churruca-Colon, Almen praktiserende læge Margit Thomsen, Sundhed- og Forebyggelseschef, Varde Kommune Peter Fosgrau, Administrerende direktør, SHS Bilag: Kommissorium for Temagruppe for Samordning og patientforløb Proces- og milepælsplan, Temagruppen for Samordning og patientforløb Anbefalinger til model for specialistrådgivning til almen praksis Tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med diabetes Tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Forslag til mødeplan for 2018 Side 1/7

2 Pkt. 1 Velkomst og præsentation af temagruppens medlemmer Pkt. 2 Gennemgang og godkendelse af dagsorden Dagsordenen godkendes uden bemærkninger Pkt. 3 Præsentation af kommissorium for temagruppen Jan Erik Henriksen bemærkede, at den angivne volumen for patienter med KOL og diabetes type 2, som skal overflyttes til almen praksis, ikke vurderes at være retvisende. PLO har oplyst almen praksis om, at der på landsplan skønsmæssigt er tale om patienter med KOL og/eller diabetes type 2, som skal overflyttes. Det præcise antal patienter er ukendt, og det bemærkes, at der med stor sandsynlighed er lokale forskelle på, hvor mange patienter der skal overflyttes. Det grundlæggende opdrag er, at der skal flyttes patienter fra sygehus til almen praksis Pkt. 4 Drøftelse af elementer i implementeringsplaner De otte indsatsområder gennemgås. Der lægges op til, at temagruppen starter ud med at sætte fokus på følgende tre indsatsområder: - Overflytning af patienter med KOL og diabetes type 2 til almen praksis - Opfølgning på kræftpatienter i almen praksis - Udarbejdelse af forløbsplaner i almen praksis Prioritering af ovennævnte tre indsatsområder godkendes af temagruppen. De øvrige indsatsområders prioritering drøftes videre på temagruppens efterfølgende møder. Overflytning af patienter med KOL og diabetes type 2 til almen praksis PLO-Syd har oplyst, at de praktiserende læger i Region, på nær tre praksis, har meldt sig klar pr. 1. april til at modtage patienter med KOL og diabetes type 2. Inden den skal der ligge en implementeringsplan klar for, hvordan målgruppen skal overflyttes, Side 2/7

3 så den kan forelægges Praksisplanudvalget den Samtlige patienter skal være overflyttet inden september Til at udarbejde implementeringsplanen nedsættes en arbejdsgruppe bestående af Ingrid Louise Titlestad (KOL), Jan Erik Henriksen (Diabetes), Daniel Rotenberg og sekretariatet. Sekretariatet udarbejder udkast til implementeringsplanen, som kvalificeres ved et møde i arbejdsgruppen og efterfølgende tilrettes af sekretariatet. Implementeringsplanen sendes medio maj måned til skriftlig høring i temagruppen. Implementeringsplanen skal indeholde: Identifikation af målgruppen Det fremgår ikke entydigt af overenskomsten, hvilke patienter med KOL og diabetes type 2, der skal overflyttes til almen praksis. Af overenskomsten fremgår en række faktorer, som betinger, at visse patienter følges i sygehus regi. Ligeledes indeholder de tværsektorielle forløbsprogrammer for KOL og diabetes type 2 målgruppedefinitioner. For at tydeliggøre hvilke patienter med KOL og diabetes type 2, der skal overflyttes til almen praksis og hvilke patienter, der fortsat skal følges i sygehus regi, er der, for hver af de to diagnoser, behov for en beskrivelse af kriterier for stratificeringen. Disse beskrivelser skal indgå i implementeringsplanen. Kriterierne skal fungere som vejledning for henvisning. Specialistrådgivning Specialistrådgivningen tager afsæt i Anbefalinger til model for specialistrådgivning til almen praksis, som overordnet består af følgende to elementer: 1. Specialistrådgivning fra hospital til almen praksis i forbindelse med eventuel henvisning af patienter med KOL og diabetes type 2 2. Supplerende specialistadgang for almen praksis med henblik på understøttelse af øget behandleransvar for patienter med kroniske sygdomme 1.1 Der er oprettet telefonlister, som almen praksis kan anvende til at få rådgivning fra sygehusene i dagligdagen. Telefonlisterne, som er tilgængelige på sundhed.dk, skal ligeledes anvendes, hvis almen praksis ønsker at henvise patienter til sygehus, idet der forud for henvisning skal tages telefonisk kontakt til sygehuset. Hvis der ikke er tale om akutte henvendelser, kan almen praksis tage skriftlig kontakt til sygehusene. Dette kan foregå via korrespondancemeddelelser. Implementeringsplanen skal indeholde klare beskrivelser af hvordan og hvornår, almen praksis kan gøre brug af hhv. telefonisk og skriftlig rådgivning. Bemærkning: Telefonlisterne på sundhed.dk efterses, idet nummeret for OUH ikke er entydigt. Sekretariatet følger op på dette snarest muligt. Side 3/7

4 2.1 Der skal etableres rådgivningsmuligheder til generel understøttelse af almen praksis ift. KOL og diabetes type 2. Implementeringsplanen skal derfor indeholde beskrivelse af, hvordan der fremadrettet vil blive udviklet på specialistrådgivningen, dette inspireret af konkrete eksempler i Anbefalinger til model for specialistrådgivning til almen praksis. Organisering af overflytning til almen praksis Der lægges op til, at patienterne overflyttes til almen praksis ifm. årskontrol på sygehuset. Herved sker overflytningen gradvis, og de enkelte praksis modtager således patienterne løbende over overenskomstperioden. Ved overflytningen udarbejder sygehuset en epikrise, der indledes med et resuméafsnit, som understøtter almen praksis i behandlingsansvaret. Implementeringsplanen skal indeholde en beskrivelse af, hvordan den praktiske overflytning konkret finder sted. Databaseret opfølgning Der skal følges op på hvor mange patienter, der overflyttes til almen praksis. Det skal i den forbindelse afdækkes hvilke dataopgørelser, der kan danne grundlag for opfølgning. Forslag til databaseret opfølgning indskrives i størst muligt omfang i implementeringsplanen. Det skal dog bemærkes, at der kan være både tekniske og juridiske forhold, som skal afklares, inden konkrete opfølgningstiltag kan etableres. Det skal ligeledes afgrænses, hvornår der er tale om henvisning til målrettet behandling på sygehus, og hvornår der er tale, at behandlingsansvaret for patienten er overgået til sygehuset igen. Opfølgning på kræftpatienter i almen praksis Der er to dele i opgaven: 1. Overflytning af patienter med urologisk cancer (prostata-, nyre-, blære- og urinveje). Der skal udarbejdes en implementeringsplan for overflytningen til almen praksis, som skal forelægges Praksisplanudvalget den Sekretariatet udarbejder i samarbejde med det urologiske specialeråd udkast til en implementeringsplan, som sendes i høring ved temagruppen medio maj måned. 2. Almen praksis skal opruste den generelle opfølgning efter et cancerforløb (recidiv, senfølger mv.). Dansk Selskab for Almen Medicin har udarbejdet en vejledning, som snart offentliggøres. Når vejledningen foreligger, skal der lægges en plan for, hvordan almen praksis kan understøttes i at komme i gang med dette arbejde. Databaseret opfølgning: Der skal følges op på hvor mange patienter med urologisk cancer, der overflyttes til almen praksis. Det skal i den forbindelse afdækkes hvilke dataopgørelser, der kan danne grundlag for opfølgning. Forslag til databaseret opfølgning indskrives i størst muligt omfang i implementeringsplanen. Det skal dog bemærkes, at der kan være både tekniske og juridiske forhold, som skal afklares, inden konkrete opfølgningstiltag kan etableres. Side 4/7

5 Udarbejdelse af forløbsplaner i almen praksis Alle patienter diagnosticeret med hhv. KOL, diabetes type 2 og kroniske lænderygsmerter efter 2013 skal tilbydes at få oprettet en forløbsplan. Forløbsplanen skal opdateres én gang årligt ifm. årskontrol. Skabelonen for de elektroniske forløbsplaner for KOL og diabetes type 2 er lavet og har primo 2018 gennemgået pilottest. Det er meldt ud fra nationalt hold, at den tekniske løsning til oprettelse af forløbsplaner for hhv. patienter med KOL og diabetes er tilgængelig i lægesystemerne hhv. den og efter sommerferien. Det er endnu ukendt, hvornår der kan oprettes forløbsplaner for patienter med kroniske lænderygsmerter. Almen praksis skal understøttes i at tage forløbsplanerne i brug i takt med, de er tilgængelige. Der skal udarbejdes en implementeringsplan for anvendelsen af forløbsplaner i almen praksis, som skal forelægges Praksisplanudvalget den Sekretariatet udarbejder udkast til en implementeringsplan, som sendes i høring ved temagruppen medio maj måned. Bemærkning: af overenskomstens s. 33 fremgår måltal for, hvor mange forløbsplaner der forventes oprettet på landsplan. Det blev af PLO-repræsentationen anført, at der i almen praksis er en forventning om, at der skønsmæssigt vil være 20 % af patienterne med hhv. KOL, diabetes type 2 og lænderygsmerter, som ønsker at få oprettet en forløbsplan. Databaseret opfølgning: Der skal følges op på, hvorvidt der oprettes forløbsplaner for de tre diagnosegrupper i almen praksis. Det skal i den forbindelse afdækkes hvilke dataopgørelser, der kan danne grundlag for opfølgning. Afdækningen bør, jf. ovennævnte bemærkning, medtage hvorvidt der foretages registrering, når patienten ikke ønsker at få oprettet en forløbsplan, så den andelsmæssige anvendelse af forløbsplaner også kan følges. Forslag til databaseret opfølgning indskrives i størst muligt omfang i implementeringsplanen. Det skal dog bemærkes, at der kan være både tekniske og juridiske forhold, som skal afklares, inden konkrete opfølgningstiltag kan etableres. Opfølgning ved sektorovergange (trafiklysmetoden) Patientens opfølgningsbehov i almen praksis skal defineres ifm. udskrivelse fra sygehus. Den tekniske løsning til markering af patientens opfølgningsbehov (rød, gul, grøn) forventes at være tilgængelig i de lokale systemer, dvs. i hhv. almen praksis og de regionale systemer på sygehuse senest ved udgangen af 2. kvartal 2019 (tidspunkt er meldt ud fra nationalt hold). I overenskomsten lægges op til at iværksætte en midlertidig løsning ved brug at korrespondancemeddelelser. Når de tre indsatsområder med første prioritet er godt i gang igangsættes arbejdet med at etablere en midlertidig løsning, som findes gangbar i både sygehus regi og i almen praksis. Faglig vejledning vedr. stratificering af opfølgningsindsats i almen praksis, som tilsiger anvendelsen af de tre opfølgningskategorier er godkendt i Sundheds- og Psykiatridirektørkredsen i marts Side 5/7

6 Anvendelsen af trafiklysmetoden og opfølgningen i almen praksis skal følges. Sygebesøg Opgaven vedr. sygebesøg skal opprioriteres i almen praksis. Det skal i den forbindelse defineres hvilken type sygebesøg, der skal opprioriteres, så vi sikrer, at den rette målgruppe prioriteres. Udviklingen i sygebesøg skal følges. Opgaven blev ikke berørt nærmere på mødet. Igangsættes senere. Opsporing af lungesygdom/kol Der ønskes en styrket indsats i almen praksis ift. opsporing af mennesker med uopdaget KOL. Indsatsen målrettes personer over 35 år, som er rygere og/eller arbejder i risikoerhverv. Det påpeges, at opgavevaretagelsen kræver, at almen praksis har et spirometer til rådighed. Hovedparten af praksis i Region har et spirometer, men der er praksis, som ikke har. Hovedparten af de spirometri der i dag udføres i almen praksis er på den ældre befolkning. Noget tyder således på, at spirometri i almen praksis ikke foretages som tidlig opsporing. Derfor skal der ske en ændring i det faglige fokus i almen praksis, så spirometri også anvendes til opsporing af lungesygdom. Udviklingen i antal spirometri målrettet opsporing (den yngre befolkning 35 år) skal følges. Opgaven blev ikke berørt nærmere på mødet. Igangsættes senere. Astma hos børn og unge Denne opgave har ligeledes fokus på spirometri. Opgaven blev ikke berørt nærmere på mødet. Igangsættes senere. Mennesker med kronisk sygdom Denne opgave kræver nærmere definition og blev ikke berørt nærmere på mødet. Igangsættes senere. Side 6/7

7 Pkt. 5 Godkendelse af mødeplan for 2018 Mødeplanen godkendes med en bemærkning om at flytte mødetidspunkter til kl Sekretariatet sørger for at justere mødeplanen og sender kalenderinvitationer til temagruppen. Pkt. 6 Eventuelt Side 7/7