- Et litteraturbaseret studium om patientsikkerhedsproblematikker når en svært adipøs patient skal bedøves.

Transkript

1 Afsluttende opgave Specieluddannelsen for sygeplejersker i anæstesiologisk sygepleje Maj 2010 Vejleder: Hanne Jensby Klinisk sygeplejelære, Gentofte Hospital Opgaveløser: Jeanette Lakjær Aagesen Gentofte Hospital Niels Andersens vej Hellerup København Maj Et litteraturbaseret studium om patientsikkerhedsproblematikker når en svært adipøs patient skal bedøves. Anslag/tegn inkl. mellemrum: Denne opgave er udtryk for sygeplejerskens egne synspunkter. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med opgaveløserens tilladelse (jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret af nr. 710 af ).

2 INDHOLDSFORTEGNELSE: Indledning... s. 1 Afgrænsning af opgavens problemstilling + formål..... s. 4 Problemformulering... Begrebsafklaring... s. 4 s. 5 Metodeafsnit... s. 5 Præsentation af de valgte data... Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... Bariatri på danske sygehuse... Handlingsplanen for patientsikkerhed i Region Hovedstaden... Orden og overblik fremmer patientsikkerheden... s. 6 s. 6 s. 8 s. 9 s. 10 Analyse... s. 12 Diskussion... s. 15 Konklusion... s. 17 Perspektivering... s. 18 Litteraturliste... s. 20 Bilagsfortegnelse... s. 23 1

3 INDLEDNING: Der er inden for de sidste 8 år sat øget fokus på patientsikkerheden på landets hospitaler, og d. 1. januar 2004 trådte der en lovgivning i kraft om patientsikkerhed (P6 s. 5)*. Sundhedsloven Kapitel (Bilag 1) gør det obligatorisk for sundhedspersonalet at rapportere både hændelser, de selv har været involveret i, og hændelser de har observeret, eller som de har kunnet forudse eventuel ville være skadevoldende for patienten. Hospitalerne har derefter en pligt til at handle på hændelserne, og Sundhedsstyrelsen har pligt til at formidle den læring, der er uddraget af hændelserne (A8). Dansk Patientsikkerhedsbase (DPSD) er udkommet med en Temarapport i 2009 omhandlende: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige patienter, og den skal være med til at skabe opmærksomhed i hospitalsvæsenet om de særlige sikkerhedsproblematikker, der opstår når en svært overvægtig patient indlægges. Der er rapporteret 13 hændelser, der omhandler anæstesien, hvor personalet har ment, at der var sammenhæng mellem patientens overvægt og hændelserne. Eksempler: På grund af stor vægt blev patienten under operation lejret på skråpude for at lette anlæggelsen af tube i luftrøret og for at lette vejrtrækningen. Armholderne kunne ikke justeres op til niveau med skuldrene/armene gled flere gange ned fra armholderne under operationen (P7 s. 10). En patient med BMI på 33 skulle i generel anæstesi have foretaget en meget smertefuld operation (udvidelse af endetarmsåbningen). Efter opvågningen forklarede patienten, at hun havde hørt samtale mellem personalet, at hun havde følt smerte, og at hun ikke kunne bevæge sig. Der var således tale om en huskeanæstesi. Det blev observeret, at patienten under operationen åbnede øjnene. Som formodet årsag blev det anført i rapporten, at patienten muligvis ikke havde fået tilstrækkelig store doser anæstesimidler i forhold til sin vægt (P7 s. 11). Ifølge World Health Organization (WHO) er der en fedmeepidemi over os, da der bliver flere og flere svært overvægtige mennesker med et Body Mass Index (BMI) 30, (BMI = vægt/højde²). Hvis denne udvikling fortsætter vil ca. 1/3 af alle voksne europæere være fede inden år 2030 (A9). * Her og i resten af opgaven vil henvisninger til Pxx og Axx refererer til hhv. publikationer og artikler, nogle med Webside-henvisninger, i litteraturlisten. 2

4 I Danmark er forekomsten af overvægt steget med næsten 75 % fra 1987 til i dag, og det er især hos de yngre aldersgrupper og hos personer med lavere uddannelse. Mere end 1,3 mio. danskere har en BMI 25, ca danskere har en BMI 30 og ca danskere et BMI 35, hvilket udgør et stort problem for deres helbred (A6). Dette gør, at et stigende antal danskere med BMI 30 vil have behov for hospitalsindlæggelse enten for behandling af deres fedme eller for deres følgesygdomme af fedme, hvilket stiller nye og store krav til hospitalssektoren. Hvert år er hospitalsindlæggelser relateret til overvægt ligeligt fordelt blandt mænd og kvinder (P4 s. 175) Der vil være behov for hospitalsudstyr specielt designet til overvægtige patienter: Senge, bækkenstole, kørestole, løfteanordninger, operationslejer, lejringsudstyr, ekstra lange kirurgiske instrumenter, anæstesiudstyr m.m., men også personalet skal have et kendskab til de overvægtiges følgesygdomme, den fysiske og psykiske arbejdskapacitet og empati der er behov for ved pleje af overvægtige patienter (A7) Jeg oplevede selv udfordringen, en dag jeg skulle bedøve en patient med et BMI på 39. Case: Kl ankom den første patient til operationsgangen COP 10 stue 15, som dækker specialerne Gynækologi til både samdagskirurgi og indlagte patienter. Kvinden var 30 år og adipøs æbleformet med et BMI på 39. Da vi ikke havde en kopi af præskemaerne i afdelingen dagen før, havde jeg ikke kunnet forberede mig til denne patient. Patienten lider af Polycystisk Ovariesyndrom, hvilket nedsætter hendes blodsukker, og hun følte sig ved ankomst meget sulten. På anæstesiskemaet var stamafdelingen blevet bedt om at måle et faste-bs, men det var ikke noteret. Jeg målte hendes blodsukker, som det første, og det var 4,3 mmol. Efter aftale med anæstesilægen opsættes iv. Glucose 5 %. Den anæstesilæge der havde præmedicineret patienten havde på anæstesiskemaet ordineret, at der skulle opsættes et GI-drop, at der skulle adipositaslejres, at vanskelig intubationsbakke (vib) skulle være på stuen, og patienten skulle intuberes. Jeg informerede operationspersonalet om, at jeg lige skulle finde nogle ting frem, og at vi muligvis ville få et lejringsproblem på grund af patientens overvægt. På Gentoftes Vip-Portal fandt jeg en vejledning om 3

5 adipøse, hvor der står at patienterne skal lejres med hovedet højt se figur (Bilag 2). Tegningen viser en lejring med en masse tæpper, men det havde vi ikke, da vi er overgået til tynde engangstæpper. Jeg fandt i stedet i en vindueskarm en høj intubationspude og vib var placeret i et skab på gangen. Desværre var puden for stor til patienten, så hun måtte lidt op og sidde på den, for at sidde optimalt i forhold til intubering. Det var desværre ikke muligt på denne stue, at hæve ryglænet i stedet for at bruge intubationspuden, det kan man ellers på nogle af de andre stuer. Ydermere skulle hun have benene i støvler, men kunne ikke nå helt ned i dem, så der skulle lægges tæpper i støvlerne, så hun kunne støde fra dér. Da patienten nu sad oppe på puden passede armbordet ikke, og der fandtes ikke i afdelingen, ifølge afdelingen faste portør, armbord med ekstra lange rør, derfor måtte jeg lægge flere lejepuder over hinanden for, at det passede til patienten. Den normale blodtryksmanchet passede ikke, men jeg fandt heldigvis i skuffen en større der passede. Indledning og intubation skete uden problemer, men da patienten nu var bedøvet gled hendes ene arm ned af armbordet på grund af de opstablede puder, men jeg nåede at gribe den inden der kom stræk på leddene. Intubationspuden skulle nu fjernes for, at kirurgen kunne komme til, og der kom 1 portør, selvom jeg anbefalede 2, til at holde patienten, så vi kunne fjerne puden og få patienten længere ned på lejet, så benene passede i støvlerne. Dette var meget tungt og besværligt for alle, da patienten nu var bedøvet og intuberet. Jeg spurgte kirurgen om patienten skulle have en større dosis Innohep på grund af hendes overvægt, da jeg havde læst, at det skal doseres efter vægt, men han mente standard var nok. Operationen forløb uden komplikationer, men da jeg skulle vække patienten kunne jeg ikke få hende i optimalt vækningsposition for adipøse, da puden jo var fjernet og ikke kunne lægges tilbage igen, så jeg måtte nøjes med, at ligge hende i anti-trendelenburg. Jeg afleverede patienten på opvågningen, og forhørte om de havde en speciel procedure for overvågning af adipøse patienter, men det havde de ikke. Gentofte Hospital lancerede d. 2. marts 2010 hospitalets strategi år Vingesus og nærhed som understreger hospitalets vision om at være et borgernært hospital i international klasse (P3 s. 3). 4

6 Under patientperspektivet skriver de bl.a.: Vi skal vægte patienternes sikkerhed højt (P3 s. 5), og i procesperspektivet skal vi systematiserer vores arbejde for at forbedre kvaliteten og optimere vores arbejdsgange for at minimere spildtid (P3 s. 7) I læringsperspektivet skal vi generere ny viden, som kan sikre, at vi er på et højt internationalt niveau (P3 s. 8) Det må betyde, at vi skal optimere vores viden og forbedre vores procedurer vedrørende anæstesi til adipøse patienter, hvis vi skal leve op til et højt internationalt niveau. AFGRÆNSNING: Jeg kan finde mange problematikker omkring anæstesi til adipøse patienter, og det kan derfor ikke undgås, at vi som anæstesisygeplejersker må forholde os til og berede os på det ekstra arbejde og viden, der ligger i at bedøve en patient med et BMI 30 for at øge patientsikkerheden og undgå utilsigtede hændelser. For at begrænse denne opgaves omfang vælger jeg ikke at beskrive følgesygdomme hos adipøse patienter ej heller kirurgi for fedme eller det psykologiske/empatiske aspekt, der ligger i at bedøve en svært adipøs patient. I stedet vil jeg undersøge, hvordan vi kan opnå at øge patientsikkerheden til svært adipøse patienter, da de hører til en mindre del af befolkningsgruppen, ca Derfor vil vi ikke se dem så ofte, men til gengæld vil det være dem, der vil ske flest utilsigtede hændelser med, hvis vi ikke er klar til at modtage dem. Mit formål med opgaven er, at vi som anæstesisygeplejersker, vil få en nemmere arbejdsgang til viden og udstyr og derved øge patientsikkerheden, når vi skal bedøve svært adipøse patienter. PROBLEMFORMULERING: Hvordan kan anæstesisygeplejersker, medvirke til at øge patientsikkerheden i forbindelse med anæstesi til svært adipøse? 5

7 BEGREBSAFKLARING: Svært adipøse = BMI 30 ifølge WHO s definition Klassifikationer efter BMI BMI Risiko for følgesygdomme Fedme, klasse I 30 34,9 Moderat forhøjet Fedme, klasse II 35 39,9 Svært forhøjet Fedme, klasse III 40 Meget svært forhøjet (A9) METODEAFSNIT: Jeg har foretaget søgning på Gentofte Hospitals (GH) intranet, og dér var i februar måned et tema med overskriften: Overvægt - hvad gør vi?, og herunder var der artiklerne: Ny vejledning om overvægt på vej, Overvægtens fysiske konsekvenser, Fedme i tal og Hovedårsager til udvikling af overvægt (A6). De refererer til Sundhedsstyrelsen, som blev et af søgeordene sammen med overvægt, fedme, obesity, bariatri, patientsikkerhed og WHO i søgemaskinen Google. På intranettet søgte jeg endvidere på VipPortalen med søgeordene adipøse og sikkerhed, og fandt her en meget udførlig vejledning fra Glostrup Hospital vedrørende: Adipøse patienter og anæstesi, som er opdateret d. 19.marts 2010 (Bilag 4), og vejledning omhandlende GH s sikkerhedskultur, gældende fra 19. december 2009, med henvisning til anæstesiens patientsikkerhedsudvalg, og de utilsigtede hændelser, der er rapporteret inden for anæstesi/operation. For at belyse min problemstilling har jeg valgt at tage udgangspunkter i publikationerne: Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD); Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige patienter (P7). Netværk af Forebyggende Sygehuse i Danmark (NFSD). Bariatri på danske sygehuse. København 2007 (P5) (Bariatri er det medicinske felt, der omhandler svær fedme og årsager hertil, relaterede sygdomme, forebyggelse og behandling. En bariatrisk patient defineres som en patient med BMI 35 39,9 med fedmerelateret sygdom eller BMI > 40 med eller uden fedmerelateret sygdom)(p5 s. 6) Patientsikkerhed i Region Hovedstaden; Handlingsplan (P2) Dansk Selskab for patientsikkerhed/trygfonden; Orden og overblik fremmer patientsikkerhed (P2) 6

8 Disse data vælger jeg fordi, det er Sundhedsstyrelsen, der har sat fokus på adipositas, det er det nyeste litteratur med fokus på problematikker med adipøse på danske hospitaler, og det er de mest opdaterede handlingsplaner, der berører patientsikkerheden i Danmark. Først vil jeg fremhæve de udvalgte datas beskrivelse af mit problemområde svært adipøse, patientsikkerhed og organisering. Dernæst vil jeg i analyseafsnittet fremhæve de tiltag, der skal til for at anæstesisygeplejersken vil få en nemmere arbejdsgang til viden og udstyr og derved øge patientsikkerheden, når vi skal bedøve svært adipøse patienter, og endvidere vil jeg diskuterer analysens resultater i forhold til min problemformulering. PRÆSENTATION AF DE VALGTE DATA: Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD) har bygget deres temarapport over de 73 rapporterede utilsigtede hændelser, hvor det formodes, at overvægt havde betydning for hændelserne, i perioden 2004-oktober Hændelser er delt op i 10 kategorier, og de der vedrører min problemstilling er: Hjælpemidler og behandlingsudstyr, medicinering, lejring ved operation og anæstesi. Det er også de problemer, der er nogle af de største set fra et patientsikkerhedsmæssigt perspektiv. I 2 ud af 9 rapporter omhandlende undersøgelse og behandling af patienter, kunne operationsfeltet ikke overskues, i 3 tilfælde kunne der ikke foretages korrekt indstik i blodåre, rygmarvshulrum og hoftekam. I 1 tilfælde kunne der ikke anlægges KAD på en mandlig patient, og i et anden tilfælde fandtes der ikke en blodtryksmanchet, der passede til en sectio-patientens overarm. Der var flere rapporter, der beskrev hændelser i forbindelse med dosering af anæstetika, fordi doseringen afhænger af både den totale vægt, den fedtfrie vægt og ændret omsætning og udskillelse af medicinen. (Eksemplet kan læses under Indledningen s. 2). Der var 16 rapporter, der beskrev hændelser i forbindelse med lejring af svært adipøse patienter, der skulle opereres. 9 af dem drejede sig om, at udstyret på operationsstuen ikke var beregnet til store tunge patienter, og i 3 tilfælde faldt en arm ned af armbordet, fordi det var for smalt eller var placeret for lavt i forhold til kroppen, som var placeret på en skråkile. 7

9 6 rapporter beskrev trykskader på muskel, hud, nerver og testikler, på grund af patientens overvægt og lejring. Rapporter der fokuserer på anæstesien omhandlede faste, intubation, dosering af anæstesimidler, rygmarvsbedøvelse, styring af inhalationsanæstesi og luftvejsproblemer efter operationen. En patient med BMI på 48 skulle have foretaget en knæoperation. Det var planlagt, at den skulle foregå under rygmarvsbedøvelse (spinalanæstesi). Denne fungerede imidlertid ikke tilfredsstillende. Derfor skiftede man til generel anæstesi. Det viste sig nu, at det var vanskeligt at få overblik over indgangen til luftrøret. Men det lykkes at få lagt en tube. Respiratoren måtte arbejde med højt indåndingstryk (45 cm H2O). Man måtte midlertidigt overgå til håndventilation. Efter justering af anæstesimidlerne kunne man vende tilbage til respiratoren og anvende et lidt mindre tryk. Der opstod vedvarende lavt blodtryk, som måtte behandles med blodtrykstimulerende medicin, og det blev nødvendigt at anlægge centralt venekateter. Efter opvågning var patientens vejrtrækning overfladisk og hurtig. Der blev konstateret sammenfald af lunger på begge sider (trykpneumothorax), som man vurderede var forårsaget af det meget høje indåndingstryk (P7 s. 12). Temarapporten sidste halvdel omhandler forslag til forbedring af patientsikkerhed for svært adipøse patienter på baggrund af de utilsigtede hændelser og litteraturstudie foretaget i Medline ved brug af søgekriterierne bariatric and patient safety og obesity and patient safety. Regionalt, lokalt og i hvert speciale foreslås det, at der findes det nødvendige udstyr til undersøgelser og behandling af adipøse patienter. For at følge Sundhedsstyrelsens vejledning De fem trin, skal vi sikre en korrekt lejring, og det kan kun lade sig gøre, hvis det optimale lejringsudstyr forefindes i afdelingen. Der foreslås, at der oprettes depoter med udstyr, som personalet har kendskab til og er oplært i brugen af, og at det kræver flere hænder til lejring og forflytning af disse patienter. Det foreslås, at personalet bør have kendskab til svært adipøse patienters særlige sygdomsspektrum og til de specifikke komplikationer, som følger med overvægten. Vedrørende medicinering er der ikke klare internationale regler om, hvordan behandlingen bør korrigeres, men der skal udvises særlig forsigtighed med medikamenter med et smalt terapeutisk spektrum. En grundig luftvejsvurdering, med oplysninger om tidligere problemer med bedøvelse og om patienten lider af søvnapnøe, bør foreligge før anæstesi. WHO har medtaget vurdering af luftvejene på den tjekliste, som i 2009 blev introduceret i Danmark; Safe surgery saves lives (P1). 8

10 Da svært adipøse patienter har større risiko for luftvejsproblemer end normalvægtige, pga. det store tryk, som fedtmængderne udøver mod thorax udgør operation og anæstesi en stor risiko. I opvågningsforløbet anbefales det at patienten behandles med ilttilskud og får CPAP/NIV behandling (P7). Bariatri på danske sygehuse er udarbejdet af en tværfaglig netværksgruppe for Bariatriske patienter og beskriver de sundhedsfaglige og organisatoriske problemer og indeholder anbefalinger til varetagelse af opgaver i forhold til bariatriske patienter. Netværket har foretaget to tværsnitsundersøgelser af forekomsten af indlagte patienter med BMI 35 eller vægt 120 kg. I 2005 opfyldte 3,5 % af patienterne disse kriterier og i 2007 var det 4,6 %. De beskriver i kapitel 5 s. 37, hvordan kvaliteten kan sikres og patientrisikoen minimeres ved, at hospitalet og personalet er klar til at modtage og behandle bariatriske patienter, og derved opnå det gode patientforløb. Fordi bariatriske patienter er en ressourcekrævende højrisikogruppe, er det nødvendigt at udarbejde specielle kliniske anbefalinger for gruppen. Forskning viser, at vurdering af patientens kliniske tilstand og korrekt brug af udstyr øger patientsikkerheden og sikkerheden for personalet. Henvisning, visitation og modtagelse er faktorer, der har stor betydning for patientsikkerheden, og der bør tages højde for, at personalet er uddannet til at modtage dem, og at udstyret er i orden. Medicinering af denne patientgruppe er specielt udfordrende, da deres omsætning, distribuering og udskillelse af lægemidler, knytter sig til deres høje BMI, på grund af de fysiologiske forandringer. Eventuelt kan vejledning fra en farmaceut eller farmakolog være en god ide. De beskriver også at risikostyring er et fremtrædende element i patientforløbet for den bariatriske patient, og at løsningen er at have ubegrænset adgang til relevant udstyr, mere effektiv oplæring af personalet i udstyr og håndtering af patienten og adgang til læsevenlig referencemanual. I Kapitel 6 s. 43 har de opsat 3 modeller til organisering af indsatsen relateret til bariatriske patienter, og den er lavet ud fra det billede, der er ved at dannes i Danmark, og med den erfaring, der er gjort i USA og England. Specialafdeling for bariatriske patienter Udgående teams Opgaven løses, hvor patienten er. 9

11 I Danmark har man ingen erfaring med specialafdelinger og udgående teams, så indtil nu løses opgave, på den afdeling, hvor patienten er. Opgaven vedrørende håndtering af bariatriske patienter er kommet for at blive, da patientgruppen kun bliver større, og det er derfor nødvendig at systematisere opgaven. Den skal blive en del af de øvrige sundhedsfremmende og forebyggende opgaver på sygehuset, og der skal bruges mange ressourcer til indkøb af hjælpemidler og logistisk samarbejde på tværs af afdelingerne. Det er vigtigt, at alle i afdelingen er bekendt med det udstyr, der findes og kender belastningsgrænserne. Eventuelt kan udstyret markeres med maksimalt belastningsgrænse. Hjælpemidlerne kan placeres i et centralt depot som alle i afdelingen kan rekvirerer fra, men det er bl.a. nødvendigt at afklare, hvem der er ansvarlig for vedligeholdelse, rengøring og udskiftning af udstyret, og at der skal være instruks og brugsanvisninger på de enkelte hjælpemidler. Uddannelse af personalet og eventuelt en ressourceperson, der har specialiseret sig i bariatriske patienter, er et af de tiltag, der skal være med til at øge patientsikkerheden (P5). Handlingsplanen for patientsikkerhed i Region Hovedstaden tager udgangspunkt i, at patientsikkerhed er en forudsætning for høj kvalitet. Der er i handlingsplanen taget højde for de akkrediteringskrav, der stilles fra Joint Commission International (JCI), og de krav der forventes at komme fra Den Danske Kvalitetsmodel (DDK). I Handlingsplanen arbejdes der med 7 trin til patientsikkerhed, som den engelske patientsikkerhedsstyrelse National Patient Safety Agency (NPSA) anbefaler: 1. Opbyg en sikkerhedskultur: Skab en kultur, der er åben og gennemskuelig. 2. Skab et klart og utvetydigt fokus på patientsikkerheden. 3. Integrer aktiviteter vedrørende risikostyring: Udvikl systemer og processer til at håndterer risici og identificer og registrer forhold, der kunne gå galt. 4. Styrk rapportering: Skab gode rammer for rapportering af utilsigtede hændelser. 5. Involver og skab dialog med patienter og offentligheden: Lyt til patienterne og skab rammer for en åben dialog. 6. Uddrag læring og del viden om patientsikkerhed: Understøt kerneårsagsanalyser og andre analyser af utilsigtede hændelser og risici. 10

12 7. Implementer løsninger, der forebygger skade: Skab forandringer i praksis, i processer og systemer til fordel for øget patientsikkerhed (P6 s. 7+8). For hvert af disse trin er der opsat overordnede og konkrete mål, som hospitalerne skal arbejde med og endeligt være opfyldte inden udgangen af 2010, hvor handlingsplanen udløber. Fundamentet for en sikkerhedskultur er åbenhed og tryghed for personalet, når der rapporteres hændelser og risici. Selvom det er personalet der er tættest på patienten når hændelsen sker, ligger der som ofte en ledelsesbeslutning bag vedrørende: Organisatoriske forhold, arbejdstilrettelæggelse, arbejdsmiljø, tilgængeligt udstyr m.v. Derfor skal ledelsen bakke op om personalets motivation til at øge sikkerheden og identificerer de områder, hvor der er potentiale for forbedringer. Rapporten beskriver, at der er positive erfaringer med patientsikkerhedsrunder (Patient Safety Leadership Walkarounds), hvor den øverste ledelse går rundt i en afdeling og stiller personalet en række spørgsmål, der kan belyse sikkerhedsproblemer i den pågældende afdeling. Det fremmer dialogen og beslutninger/prioriteringer kan tages hurtigere. Rapportering af utilsigtede hændelser kræver, at personalet kan identificere et problem og ved hvordan der rapporteres. Ved at gøre det nemt at rapportere, at det kan gøres anonymt og der gives feedback på det rapporterede, opnås der større tilfredshed hos personalet. Handlingsplanen beskriver definitioner, hentet fra Det Internationale Begrebsråds Database, på utilsigtede hændelser og hændelser; Utilsigtet hændelse egentlig hændelse og nærhændelse. En hændelse, der enten er forebyggelig eller ikke forebyggelig, og som fører til et skadevoldende resultat eller kunne have gjort det, hvis ikke hændelsen forinden var blevet afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf. Forebyggelig/ikke forebyggelig hændelse Om en hændelse kan forhindres eller ej, beror på aktuelt vidensniveau og teknologisk niveau, eller på om man ud fra en politisk og økonomisk prioritering har valgt at acceptere denne type hændelse (P6 s. 25). Egentlige hændelser og nærhændelser, hvor der skete patientskade eller kunne være sket skade, og hvor der er risiko for gentagelse og potentiale for læring, skal rapporteres. Eksempelvis hændelser der har direkte indvirkning på patienten, og som kan henføres til: Kirurgi og anæstesi, herunder sedation. 11

13 Hændelser, der indirekte kan få indvirkning på patienten, og som kan henføres til risici ved: Fysiske rammer. Løsninger for at øge patientsikkerheden skal være realistiske og ikke unødigt ressourcekrævende, og de skal medføre en mere sikker arbejdstilrettelæggelse. Eksempelvis er standardisering af udstyr og apparatur, forenkling og reduktion af trin i en proces eller procedure til færrest mulige trin, med til at minimere fejl (P6). Orden og overblik fremmer patientsikkerheden er en bog, som er del af projektet Sikker Patient og udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed i juli Den henvender sig til alle faggrupper på de danske hospitaler, og er et redskab til, at skabe orden og overblik for at forebygge utilsigtede hændelser og opnå øget patientsikkerhed. Den beskriver hvorfor systematik, standardisering og logistik er vigtig, fordi; uklar logistik og manglende systematik er forstyrrende elementer, der fører til afbrydelser, forvirring, stress og træthed, der igen fører til forsinkelser eller brist i kommunikation. Til sammen udgør det en risiko for utilsigtede hændelser. (P2 s. 6) Observationsstudier lavet på et dansk hospital refererer til, at ofte må personalet bryde af for at gå ud og hente det, de lige mangler eller afbryde andre for at får det bragt, fordi de ikke altid er forudseende og kan danne sig et overblik over en procedure, før de går i gang. Det er tidskrævende, og især hvis de ikke lige kan finde det de står og mangler. Bogen beskriver det konkrete princip 5S, som er et redskab til at få orden og overblik og opretholde systematik i de rum, der er de manges rum bl.a. depotrum eller supportrum som er mere nutidig. 5S står for: Sortér, Sæt i system, Støv af, Standardisér og Selvdiciplin (P2 s. 10). Sortér: Går ud på at adskille hvad der stadig er i brug, og hvad der ikke mere er i brug i et depot. Det skal styres af f.eks. 2 personer på en bestemt dag, der er afsat tid til. Sæt i system: Er at skabe overblik og let tilgang ved at arrangere og placere ting og materialer på rette plads, hvor det er nemt at finde og sætte på plads igen. 12

14 Støv af: Er mere end rengøring. Det handler om, at holde rummet ryddeligt, udstyret rent, vedligeholdt og klar til brug for, at forebygge patientskaden hvis udstyret nu var defekt. Det øger også arbejdsglæden ved at hente udstyr i supportrummet, når tingene fremtræder let tilgængelige og i orden. Standardisér: Skal opretholde de 3 foregående S er og være med til at forhindre at rummene sander til. Ved hjælp af regler og metoder som f.eks. tjeklister og procedure for hvornår rummet gennemgås, kan der bevares en ønskede standard for rummet. Selvdiciplin: Opretholde, holde liv i, går ud på at skabe en kultur, hvor systematik og standardisering bliver en del af dagligdagen. Ved at opretholde denne kultur skulle personalet gerne opleve færre afbrydelser, forglemmelser og misforståelser og dermed øge patientsikkerheden (P2). ANALYSE: I dette afsnit vil de 4 præsenterede data blive analyseret i forhold til problemformuleringen, dvs. med fokus på hvordan vi som anæstesisygeplejersker kan medvirke til at øge patientsikkerheden i forbindelse med anæstesi til svært adipøse. Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige patienter; Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD) har en hel del forslag til, hvordan vi i anæstesien vil kunne øge patientsikkerheden. Præanæstetisk vurdering af svært adipøse: Anæstesien bør have kendskab til svært adipøses særlige sygdomsspektrum og til de specifikke komplikationer, der følger med overvægten. Det kræver også ofte flere hænder når en svært adipøs skal bedøves og lejres, især hvis der opstår problemer med intuberingen eller lejringen. Det er derfor meget vigtigt, at der præ-anæstetisk er lavet en grundig luftvejsvurdering og DPSD henviser her til WHO s tjekliste Safe surgery saves lives (P1). Anæstesisygeplejersken skal, så vidt muligt, være forberedt på at skulle bedøve en svært adipøs patient. 13

15 Per- og postanæstetisk vurdering: Da risikoen for luftvejsproblemer er stor hos svært adipøse, pga. det store tryk, som fedtmængden udøver mod thorax, udgør operation og anæstesi en øget risiko for, at det opstår atelektaser, pneumoni, lungeemboli og pneumothorax. Derfor er det vigtig at behandling og profylakse fortsætter i opvågningsforløbet med ilttilskud og CPAP/NIV behandling. Anæstetisk medicinering til svært adipøse: Da der ikke er nogen klare internationale regler for, hvordan anæstetika og andet medicin, der bruges af anæstesien bør korrigeres til svært adipøse, anbefaler DPSD, at der udvises særlig forsigtighed med medikamenter med et smalt terapeutisk spektrum. Lejring af svært adipøse: De mener det er meget vigtig at have det nødvendige udstyr til lejring, bl.a. fordi det også indgår i Sundhedsstyrelsens vejledning De fem trin, men det er ikke nok kun at indkøbe udstyret til lejring, det kræver også, at personalet lærer at bruge det, og ved hvor det findes, f.eks. i et depot. Kendskab til operationslejets vægtbegrænsning er også en af deres anbefalinger. Bariatri på danske sygehuse; Netværk af Forebyggende Sygehuse i Danmark (NFSD) beskriver udover de sundhedsfaglige anbefalinger også organisatoriske problemstillinger, der af sted kommer ved behandling af bariatriske patienter. Præanæstetisk vurdering af svært adipøse: Vurdering af en bariatrisk patients kliniske tilstand er en vigtig faktor. Der bør udarbejdes specielle kliniske anbefalinger til anæstesi af bariatriske patienter, da det vil øge kvaliteten og minimere patientrisikoen, og det vil også øge anæstesisygeplejerskens sikkerhed i behandling af denne gruppe patienter. Allerede når en bariatrisk patient henvises til operation, bør alle involverede i forløbet tage højde for, om uddannet personale og udstyr er til stede for at opnå det gode patientforløb. 14

16 Anæstetisk medicinering til svært adipøse: De uddyber hvorfor medicineringen til bariatriske patienter er specielt udfordrende, og det skyldes at omsætning, distribuering og udskillelse, beror på det høje BMI og de fysiologiske forandringer, der følger med det høje BMI. De anbefaler derfor, at der søges vejledning hos en farmaceut eller farmakolog. Lejring af svært adipøse: Det anbefales, at der er ubegrænset adgang til relevant udstyr fra et depot, og at personalet får en effektiv oplæring i håndtering af den bariatriske patient og udstyr. Endvidere skal der være læsevenlige referencemanualer tilstede, og udstyret skal markeres med maksimal belastningsgrænser. Organisatoriske problemstillinger: Depot og udstyr skal være tilgængelige for alle, både anæstesi- og operationspersonale, men det kræver, at der udpeges ansvarlige for depotets inventar, for at der sker rengøring, udskiftning og vedligeholdelse af udstyret. En ressourceperson som har specialiseret sig i bariatriske patienter vil være en stor støtte til alle i anæstesien og vil være med til at øge patientsikkerheden, da patientgruppen kun bliver større med tiden, og vi i Danmark indtil videre løser opgaven hvor patienten er. System og logistisk samarbejde på tværs af afdelingerne vil være med til at minimere utilsigtede hændelser og øge kvaliteten. Handlingsplanen for patientsikkerhed i Region Hovedstaden; I Region Hovedstaden mener de, at patientsikkerhed er en forudsætning for høj kvalitet, og de har derfor lavet en handlingsplan, der gælder til udgangen af 2010 netop for at øge patientsikkerheden. Organisatoriske problemstillinger: Alle ledere, mellemledere og personale er fælles ansvarlige for at øge patientsikkerheden. Hvis ledelsen gør sig synlig ved f.eks. patientsikkerhedsrunder, vil det fremme dialogen mellem ledelse og personale, og der vil hurtigt kunne tages beslutninger vedrørende nye tiltag i afdelingen. Det vil øge personalets ansvarsfølelse og lyst til at deltage aktivt i patientsikkerhedsarbejdet. 15

17 Undervisning om utilsigtede hændelser egentlige hændelser og nærhændelser, om identifikation af problemområder stort som småt og nem tilgang til rapportering af disse, vil være med til at øge patientsikkerheden. Det er vigtigt, at en handlingsplan er realistisk og mindst ressourcekrævende, og den skal medføre en mere sikker arbejdstilrettelæggelse. Ved at standardisere apparatur og udstyr, forenkle og reducere trin i en proces og få nemmere tilgang til disse, vil utilsigtede hændelser minimeres. Orden og overblik fremmer patientsikkerheden; I denne bog beskrives det konkrete princip 5S (Sortér, Sæt i system, Støv af, Standardisér og Selvdiciplin)(P2 s. 10), som et redskab alle faggrupper kan bruge til at få orden, overblik og opretholde systematik i bl.a. depotrum, for at forebygge utilsigtede hændelser og øge patientsikkerheden. Organisatoriske problemstillinger: 5S indbefatter at rydde op i nuværende depot og få overblik og nem tilgang til det, der står i depotet. Rent og vedligeholdt udstyr øger arbejdsglæden ved at hente det, og procedurer og faste tjekrunder øger standarden. Ved at personalet kan se og mærke, at det letter dagligdagens arbejde, er det muligt at holde liv i denne kultur. DISKUSSION: Patientsikkerhed er et fælles ansvar alle har, som arbejder på hospitalet, uanset hvordan patienten ser ud, men der kan være forskel på hvilke behov og ressourcer den enkelte patientgruppe kræver, og det skal vi blive bedre til at vurdere. Regionens handlingsplan er med til at sikre at hospitalerne opfylder de krav Joint Commission International sætter for patientsikkerhed. Endnu er ikke alle regionens hospitaler akkrediteret. Ledelsen skal gøre sig synlig og deltage i patientsikkerhedsarbejdet, f.eks. ved patientsikkerhedsrunder for at øge personalets ansvarsfølelse. Det vil bl.a. være via rapporter om utilsigtede hændelser ved lejring og bedøvelse af den adipøse patient, vi kan gøre ledelse opmærksom på, at patientsikkerheden til denne patientgruppe ikke er optimal, og det kræver at personalet er oplært i brugen af rapportering af utilsigtede hændelser. Men selv om vi har lært at rapporterer utilsigtede hændelser, gør vi det så? 16

18 Jeg har ikke kunnet finde én eneste utilsigtede hændelse, der berørte områderne præanæstetisk vurdering -, medicinering -, lejring eller organisatoriske problemstillinger i forhold til svært adipøse patienter på Gentofte Hospitals hjemmeside for utilsigtede hændelser, og det er tankevækkende med de problematikker jég havde, da jeg skulle bedøve min patient. Der er meget enighed hos DPSD og NFSD, om hvor vigtigt det er, at der bliver lavet en grundig præ-anæstetisk vurdering af den svært adipøse patient og heri ligger også en grundig luftvejsvurdering. Allerede når den adipøse patient indskrives til operation bør der være taget højde for de ekstra ressourcer og tid det kan kræve at lejre, bedøve og operere patienten. Det vil være den opererende kirurgs opgave og det kræver, at vi får et tværfagligt samarbejde mellem alle involverende personalegrupper for at opnå det gode patientforløb. Der findes allerede på mange af regionens hospitaler IT-systemet Orbit, der anvendes til at bestille, planlægge og dokumentere alt vedrørende operationer på klinikken. Systemet dækker hele den kliniske proces fra kirurgen registrerer behovet for en operation, til operationen er gennemført og patienten har forladt opvågningen, men bliver det brugt som et redskab til at fremme patientsikkerheden til svært adipøse? Jeg har ikke set det brugt i den forbindelse, det er kun hvis patienten havde f.eks. Latex-allergi eller angina-pectoris der har været sat en advarelsestrekant i Orbit, og ikke mange kirurger kender til brugen af advarelsestrekanten på forespørgelse. Det vil øge patientsikkerheden, hvis afdelingen har en nem tilgængelig vejledning om adipøse og anæstesi, som alle i anæstesien er præsenteret for. Planlægning af forløbet fra patienten kommer til anæstesien og til patienten afleveres på opvågningen, skal være med i den præ-anæstetiske vurdering. Opvågningsafdelingen bør også have en vejledning om, hvordan de observerer og behandler på de ændringer, der opstår når en svært adipøs har været under operation og anæstesi. Der er stor forskel på, hvordan regionens hospitaler har opstillet deres vejledninger og hvor brugbare de er. Det er kun på Rigshospitalet, jeg har kunnet finde en vejledning, der skal bruges i opvågningsforløbet. 17

19 Der er ikke fremkommet en brugbar medicineringsvejledning til adipøse patienter fra de 2 publikationer, DPSD og NFSD. De beskriver kun at medicineringen er specielt udfordrende, og at der skal vises særlig forsigtighed med medikamenter med et smalt terapeutisk spektrum. De anbefaler i stedet, at der søges vejledning hos en farmaceut eller farmakolog. Alligevel kan jeg på Glostrups Hospitals vejledning om adipøse patienter og anæstesi (Bilag 4) finde en medicineringsvejledning, som umiddelbart ser brugbar ud. Måske skulle der på regionsplan laves en fælles vejledning i samarbejde med de afdelinger, der har stor erfaring med bedøvelse af adipøse patienter og ud fra de vejledninger, der allerede findes. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har via bogen; Orden og overblik fremmer patientsikkerheden, opstillet en metode til at få implementeret brugen af depotrum og udstyr, som vil kunne bruges som redskab, når en afdeling skal udvide sit sortiment af udstyr beregnet til adipøse patienter. Både DPSD og NFSD er klart enige om, at udstyr til lejring af adipøse patienter er med til at øge patientsikkerheden, og i Regionens Handlingsplan anbefales det at standardisere apparatur og udstyr, forenkle og reducere trin i en proces og sørge for nemmere tilgang til disse for at minimere utilsigtede hændelser. Men så længe ledelsen ikke får meldinger fra os via rapportering af utilsigtede hændelser, tror jeg ikke der vil blive afsat penge til indkøb af udstyr eller afsat personale til at sørge for orden, overblik og oprydning/rengøring af et depotrum. KONKLUSION: Hvordan kan anæstesisygeplejersker, medvirke til at øge patientsikkerheden i forbindelse med anæstesi til svært adipøse? Udfra spørgsmålet kan jeg konkludere, at når en svært adipøs patient skal bedøves, er der mange brikker, der skal passe sammen, og hvis bare en enkel brik mangler eller ikke er helt i orden, er der stor sandsynlighed for, at der opstå utilsigtede hændelser, og patientsikkerheden vil dale. Som anæstesisygeplejerske indebærer vores funktionsområde varetagelsen af; Klinisk, anæstesiologisk sygepleje, kvalitetsudvikling, undervisning og 18

20 vejledning, koordinering samt tværfagligt og tvær-sektorielt samarbejde (Bilag3). Det vil sige vi har vi et medansvar for, at der præ-anæstetisk er tænk forløbet igennem inden vi bedøver en patient uanset vægt, og vi er også medansvarlige for, at patienten får et godt opvågningsforløb, så dét er der ikke noget nyt i. Dér hvor vi kan medvirke til at øge sikkerheden for den svært adipøse patient er, at vi er bevidste om vores egne kompetencer og viden om de følgesygdomme, der følger med overvægten og de komplikationer, der kan tilstøde når vi bedøver en svært adipøs. Undervisning, vejledninger og ressourceperson er områder, hvor vi også kan gøre en forskel. Indkøb af nyt udstyr og ændringer i en kultur er krævende både økonomisk og personligt, men hvis det kan øge patientsikkerheden for adipøse patienter kan det måske blive billigere i den sidste ende, og det øger også personalets mulighed for at forebygge utilsigtede hændelser. Vi kan være med til at stille krav om at det rette udstyr er til stede og er brugbart i afdelingen. Hvis kirurgerne blev gjort klar, at det kunne spare en masse unødig tid, hvis de i Orbit gjorde alle opmærksomme på at patienten var adipøs, så ville de helt sikkert bruge advarelsestrekanten mere. Sidst men ikke mindst: Vi skal blive meget bedre til at indberette utilsigtede hændelser, der opstår eller kunne være hændt, når vi bedøver svært adipøse patienter, også selvom vi har travlt i hverdagen. PERSPEKTIVERING: Patientsikkert Sygehus TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed arbejder sammen om initiativet Patientsikkert Sygehus Patientsikkert Sygehus har til formål at forebygge utilsigtede fejl, skader og dødsfald. De gode resultater skal spredes til og være inspiration for landets øvrige sygehuse. Hillerød Hospital, Sygehus Thy-Mors, Regionshospitalet Horsens og Brædstrup, Næstved Sygehus og Kolding Sygehus har sagt ja til at gøre en 19

21 helt ekstraordinær indsats for at optimere patientsikkerheden i de kommende år. Projektet vil som noget helt nyt benytte internationale eksperter fra USA og Skotland til at hjælpe de danske sygehuse med at skabe ekstraordinære resultater på patientsikkerhedsområdet. I 2013 er en af målsætningerne bl.a. at mindst sundhedsprofessionelle kender de patientsikre råd, og mindst halvdelen finder dem relevante og handlingsanvisende. Der er lavet PVK-, CVK-, Kirurgi- og AMI-pakker m.m. så måske kommer der også en dag en Fedmepakke (A4). Der kommer sikkert til at gå lang tid for der på regionsplan kommer en fedmepakke, så indtil da må vi selv sørge for at få opdateret vores vejledninger. I samarbejde med medlemmer fra patientsikkerhedsudvalget håber jeg på, at vi kan få lavet en ny brugbar vejledning til anæstesi og svært adipøse patienter, og hvis de kan bruge mig ønsker jeg at være medlem af patientsikkerhedsudvalget. Jeg vil fremlægge min opgave i afdelingen, for på den måde at få sat fokus på problematikken omkring anæstesi til svært adipøse og høre ledelsen om vi kunne få undervisning af anæstesisygeplejersker med erfaring i adipøse patienter. Indtil da må vi selv som anæstesisygeplejersker gøre vores til at frembringe det gode patientforløb og øge patientsikkerheden for den svært adipøse patient. 20

22 LITTERATURLISTE: Publikationer med webside-henvisninger 2. Dansk Selskab for patientsikkerhed/trygfonden; Orden og overblik fremmer patientsikkerhed. den_overblik_bog.pdf 4. Knud Juel og Michael Davidsen; Risikofaktorudviklingen i Danmark fremskrevet til København: Statens Institut for Folkesundhed, Kapitel 9; Overvægt, s Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Bariatri på danske sygehuse. København Kapitel 5 og 6 s Dansk Selskab for patientsikkerhed. World Health Organization (WHO); Safe Surgery Saves Lives. Starter Kit for Surgical Checklist Implementation. Version 1.0. Dansk forkortet og bearbejdet version crosoft_word_- _kom_i_gang_med_sikker_kirurgi_tjekliste_version1_0_01.pdf 3. Gentofte Hospital strategi : Vingesus og nærhed. Februar Region Hovedstaden, Enhed for Patientsikkerhed; Patientsikkerhed i Region Hovedstaden, Handlingsplan udgave, januar

23 7. Sundhedsstyrelsen; Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige patienter. Version: 1,0 Versionsdato: 21.august aug09.pdf Artikler 1. Andersen, Christian Sygehuse er ikke fit for fedtfight Ugeskrift for læger /10; British Journal of anaesthesia 85 (1): (2000). J.P. Adams and P.G. Murphy 85. Obesity in anaesthesia and intensive care Brodsky, Jay B. Physiological and anesthetic cinsiderations in morbidly obese patients. Curr Rev Clinic Anesthesia 26(18): , Dansk Selskab for Patientsikkerhed; Patientsikkert sygehus Helt sikkert, hver gang 5. Jørgensen, Lars Nannestad. Den adipøse patient Ugeskrift for læger 168/49 4.december 2006; Region Hovedstadens hjemmeside: Overvægt-hvad gør vi? / fedme i tal. (Vedlagt) 7. Smedebøl, Martin m.fl. Hvordan man bedøver en elefant Martin Smedebøl, overlæge på Anæstesiafdelingen, Kalundborg Sygehus og Carsten Grøndahl, dyrlæge i Københavns Zoo, Ph.d. ed%c3%b8ver%20en%20elefant.pdf 8. Sundhedsloven kapitel ; Patientsikkerhed 22

24 9. World Health Organization; BMI klassifikation. (Vedlagt) Zaglaniczny, Karen L. (2005) Obisity and anaesthesia practice. Kap. 41 Nurse Anaesthesia, third edition. 23

25 BILAGSFORTEGNELSE: BILAG 1 Sundhedsloven Kapitel BILAG 2 Gentoftes vejledning om Adipøse patienter BILAG 3 Specialuddannelsen for anæstesisygeplejersker, fra DSR BILAG 4 Glostrups vejledning om Adipøse patienter og anæstesi. 24

26 BILAG 1 Sundhedsloven Kapitel » 198. Regionsrådet og kommunalbestyrelsen modtager, registrerer og analyserer rapporteringer om utilsigtede hændelser, jf. stk. 2 og 3, til brug for forbedring af patientsikkerheden og rapportering af oplysninger til Sundhedsstyrelsen, jf Stk. 2. En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen til regionen. En hændelse, der er forekommet i den kommunale sundhedssektor, jf. afsnit IX, skal dog rapporteres til kommunen. 1. og 2. pkt. finder tilsvarende anvendelse på ambulancebehandlere, apotekere og apotekspersonale. Stk. 3. En patient eller dennes pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse til regionen eller kommunen i overensstemmelse med reglerne i stk. 2, 1. og 2. pkt. Stk. 4. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med en behandling m.v. efter afsnit IV-IX, kapitel 52 eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.«25

27 BILAG 2 Gentoftes vejledning om Adipøse patienter Findes på VIP portalen 26

28 BILAG 3 Specialuddannelsen for anæstesisygeplejersker, fra DSR Formål med uddannelsen er, at sygeplejersken erhverver de fornødne kundskaber og tekniske færdigheder til at kunne varetage funktionsområdet som anæstesisygeplejerske på anæstesi- og opvågningsafdelinger. Funktions- og ansvarsområde: Funktionsområdet for anæstesisygeplejersken indebærer varetagelse af: Klinisk, anæstesiologisk sygepleje, kvalitetsudvikling, undervisning og vejledning, koordinering samt tværfagligt og tvær-sektorielt samarbejde. Anæstesisygeplejersken skal yde præ-, og post-anæstetiske sygepleje herunder bl.a.: Fysisk og psykisk forberedelse af patienter til anæstesi Støtte og observere patienten under anæstesi Administrere anæstesi efter lægelig ordination eller afdelingens retningslinier Behandle komplikationer i samråd med anæstesi-læge Varetage post-anæstetisk observation og smertebehandling Sikre sufficient dokumentation af observation, pleje og behandling Deltage i interne og eksterne patient-transporter Deltage i akut behandling præ-hospitalt og på sygehus Udvikle den anæstesiologiske sygepleje Supervisere og vejlede sygeplejersker under oplæring - samt deltage i anden undervisning. 27

29 BILAG 4 Glostrups vejledning om Adipøse patienter og anæstesi. Findes på VIP portalen 28