Vurdering af ældres aerobe kapacitet heri sammenhængen mellem to indirekte submaksimale konditest

Transkript

1 BACHELORPROJEKT Vurdering af ældres aerobe kapacitet heri sammenhængen mellem to indirekte submaksimale konditest Assessment of aerobic capacity in elderly - the relationship between two indirect sub-maximal test. Juni 2009 Udarbejdet af: Metodevejleder: Frederik Faurholt Raaby F06VX Torsten Grønbech Nielsen F06VX Thomas Maribo Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Århus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave - eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jfr. lov om ophavsret af 31/

2 Resume Formål: I opgaven undersøges sammenhængen mellem et-punkts testen og den modificerede udgave af Borg-15 testen (snakketest i stedet for RPE=VTT) hos ældre samt sammenhængen mellem kondital og den ældres vurdering af egen fysisk kapacitet. Tillige vil vi belyse, om snakkegrænsen kan bruges som intensitetsvurdering. Baggrund: Samtidig med et øget krav om dokumentation for det fysioterapeutiske arbejde er andelen af ældre stigende. Det er derfor vigtigt at afdække, hvordan vi skal vurdere de ældres aerobe kapacitet og intensiteten af deres fysiske aktivitet. Metode: 75 ældre deltog i forsøget, hvor de fik målt kondital ved henholdsvis et-punkts test og VTT. Endvidere har de udfyldt spørgeskema om Fysisk Kapacitet og spørgeskema fra SF-36. Resultater: Der er ikke fundet signifikant forskel mellem de to kondital for hverken mænd eller kvinder. Der er fundet en signifikant forskel på konditallene mellem testene for henholdsvis de lave og de høje kondital for kvinder og for de lave kondital for mænd (lav<32,18 ml/kg/min<høj) Der er signifikant sammenhæng mellem selvvurderet kondition og udholdenhed i forhold til konditallet. Resultatet er dog klinisk uinteressant, da % af resultaterne kan estimeres ud fra andre faktorer. Konklusion: Hverken et-punkts testen eller VTT vurderer vi som gode konditionstest til ældre. Samstemmende med vores resultater vurderer Åstrand selv, at et-punkts testen underestimerer de lave kondital/alderskorrigeringen er forkert. Udregningsformlen for VTT giver ældre lavere VO 2max end unge og tunge bedre VO 2max end lette. Snakkegrænsen er nært sammenfaldene med den ventilatoriske grænse og derved et brugbart intensitetsmål i forbindelse med træning. Perspektivering: Udarbejdelse af en ny submaksimal konditionstest, hvor procentsatsen for den ventilatoriske tærskel og belastningen ved snakkegrænsen er bestemmende for konditallet. 2

3 Abstract Purpose: Assessment of the correlation between Åstrand-Ryhming test and the modified version of Borg-15 test (talk test instead of RPE = VTT) in the elderly and the coherence between aerobic capacity and self-assessed physical fitness and the physical and mental score from SF36. We will elucidate whether the talk-test can be used as an effective intensity assessment in the elderly. Motivation: There is an increase in the requirements of documentation in physiotherapy and the proportion of elderly people is growing bigger. It is important to identify how to assess older people's aerobic capacity and evaluate the intensity of physical activity. Method/approach: 75 elderly participated in the experiment where we measured their aerobic capacity with the Åstrand-Ryhming test and VTT. They completed questionnaire on selfassessed physical fitness and SF-36. Results: There is no significant difference between the two tests for neither men nor women. There is a significant difference between the two tests in aerobic capacity in people with high and low capacity for women whilst for men this is only true for the low capacity (low < 32,18 ml/kg/min < high). There is a significant correlation between self-assessed aerobic fitness and endurance compared to the aerobic capacity. The result is nevertheless clinically uninteresting, since 70-80% of the results can be estimated from other factors. Conclusion: We will neither recommend the Åstrand-Ryhming test or VTT when testing for aerobic capacity in the elderly. Consistent with our findings Åstrand points out that the test will underestimate people with poor aerobic capacity. The Calculation formula behind the VTT provides lower VO 2max for older than for young people and improved VO 2max for heavy people opposite thin people. The equivocal Talking test closely coincides with the ventilatory threshold and is thus a useful method of predicting intensity. 3

4 Perspective: Developing a new sub-maximal aerobic capacity test in which the percentage of the ventilatory threshold and the Watt measured at the equivocal talk test determines the aerobic capacity. 4

5 Indholdsfortegnelse 1.0 BAGGRUND FORMÅL PROBLEMFORMULERINGER METODE RELEVANS LITTERATURSØGNING ETISKE OVERVEJELSER FORSØGSDESIGN FORSØGSPERSONER Inklusionskriterier Eksklusionskriterier PILOT-PROJEKT FORSØGSPROTOKOL TIL TESTFORSØG DATA-ANALYSE LÆSEVEJLEDNING FYSIOLOGISK ALDRING KREDSLØBET LUNGERNE VO 2MAX /KONDITAL NERVERNE MUSKLERNE KNOGLERNE, DET ENDOKRINE SYSTEM OG KROPSKOMPOSITIONER TRÆNING KONDITIONSTRÆNING STYRKETRÆNING TRÆNING I PRAKSIS ÆLDRES LIVSKVALITET KONDITESTNING DIREKTE KONDITEST INDIREKTE MAKSIMALE KONDITEST INDIREKTE SUBMAKSIMALE KONDITEST

6 6.4 SUBJEKTIVE KONDITEST OVERVEJELSER OMKRING DE FORSKELLIGE KONDITESTMETODER/ INTENSITETSVURDERINGER Puls RPE Snakketesten Subjektiv vurdering af konditionen Andre testmetoder CYKEL VS. LØBEBÅND FOR ÆLDRE BESKRIVELSE OG VURDERING AF DE TO UDVALGTE TESTMETODER ET-PUNKTS TESTEN BORG-15 TESTEN RESULTATER DISKUSSION METODEDISKUSSION Et-punkts test VTT Snakketest og ventilatorisk tærskel Intervention Bias Subjektiv vurdering af kondition RESULTATDISKUSSION VTT ift. et-punkts test BMI og Alder Selvvurderet helbredsrelateret livskvalitet Træning i praksis KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE BILAGSLISTE

7 OPDELING AF OPGAVE: Frederik Faurholt Raaby Torsten Grønbech Nielsen Afsnit: 1.0, 6,7, 9.1 og 11 Afsnit: 2, 3, 4, 5, 8 og 9,2 Fælles: Afsnit: 1.1, 1.2 og 10 7

8 1.0 Baggrund Andelen af ældre er stigende grundet årgangsforskelle og livsforlængende tiltag (sundhedsstyrelsen, 2008). Fokus på ældreområdet i sundhedssektoren er derfor stigende, og flere sundhedsfremmende og forebyggende tiltag er søsat eller under udarbejdelse. Disse sundhedsfremmende tiltag har til hensigt at mindske behovet for hjælp og pleje til de ældre. Interessen i forskning omkring ældre er også steget, og evidensen omkring den fysiologiske aldring er efterhånden stor og fyldestgørende. Forskningen konkluderer, at aldringsprocessen ikke er kontinuerlig, men er påvirkelig af det fysiske aktivitetsniveau (McArdle, WD., Katch, FI. & Katch, VL., 2001). Hvordan skal man imidlertid rådgive om intensiteten af denne aktivitet for de ældre? Hvordan sikrer vi som fysioterapeuter, at vi gør en forskel, når vi træner med de ældre og hvordan vurderer de ældre deres fysiske formåen? Der er kommet et øget krav om dokumentation for det fysioterapeutiske arbejdes effekt. Et effektmål er eksempelvis konditallet, der vurderer den aerobe kapacitet. Den aerobe kapacitet er direkte relateret til nedsat risiko for livsstilssygdomme som diabetes 2 og hypertension (Sundhedsstyrelsen, 2003). Det er en typisk opgave i mange fysioterapeutiske sammenhænge at forholde sig til konditallet for at vurdere effekt af en intervention eller om der kan være behov for genoptræning. Beregning af konditallet kan blandt andet gøres ud fra indirekte maksimal test og submaksimal indirekte test. De indirekte maksimale test indebærer en række problemstillinger af både etisk og fysiologisk karakter for ældre/syge. Der er eksempelvis indikation for, at visse ældre objektivt set ikke når maksimal anstrengelse (Church et al, 2008). Derfor er vi som fysioterapeuter tit henvist til den store pulje af submaksimale indirekte konditest. Et-punkts testen har været brugt i mange år og er let og enkel at bruge (Sundhedsstyrelsen, 2003). Da der er stor variation i den maksimale puls især blandt ældre, og visse farmaka har pulsnedsættende effekt (Ibid), har testen visse måleusikkerheder. En anden konditest kaldet Borg-15 testen (med snakketest som estimat for respirationstærsklen) er lavet med henblik på netop at undgå pulsen som en prædiktor for konditallet. Som motion-online anbefaler, har vi valgt at kombinere Borg-15 testen og snakketesten, således at deltagerne ved snakkegrænsen stopper testen (Zacho, 2009). Denne testmetode benævnes i denne opgave: Ventilatorisk Tærskel Test (VTT). 8

9 Vi vil på denne baggrund undersøge sammenhængen mellem et-punkts testen og VTT blandt ældre. Der er ofte vist sammenhæng mellem en fysisk intervention og selvvurderede helbredsforbedringer (McAuley, 2005). Vi vil dog gerne se, om der er en direkte sammenhæng mellem selvvurderet helbredsrelateret livskvalitet udfra SF-36 (Bilag 1) og selvvurderet fysisk kapacitet med VAS-skala (se bilag 2) og det aktuelle kondital for en gruppe af aktive ældre. Borgs rate of percieved exertion (RPE) foreslås af sundhedsstyrelsen som intensitetsvurdering i forbindelse med konditionstræning af hjertepatienter og ældre. Snakketesten er ifølge flere artikler (Foster et al, 2008 & Persinger, R., Foster, C., Gibson, M., Fater, DCW. & Porcari JP 2004) et validt udtryk for den ventilatoriske tærskel, der igen er et udtryk for grænsen for aerob træning (McArdle et al, 2001), der igen er anbefalet som intensitet for eksempelvis hjertepatienter (Sundhedsstyrelsen, 2003). Da RPE har store mangler i forhold til folk, der ikke har prøvet at anstrenge sig maksimalt (Hu,L., McAuley,E., Motl,RW. & Konopack,JF. 2007), vil vi i opgaven søge at afdække muligheden for at bruge snakketesten som intensitetsvurdering for ældre/svage 1.1 Formål - At afdække om der en sammenhæng mellem VTT og et-punkts test ved testning af ældre. - At belyse problematikken i vurdering af ældres aerobe kapacitet. - At afdække, om der er en sammenhæng mellem selvvurderet helbredsrelateret livskvalitet, selvvurderet kondition, selvvurderet udholdenhed og konditallet. - At afdække muligheden for at bruge VTT som intensitetsvurdering. - At diskutere de generelle retningslinier/benyttede metoder for træning af ældre. - At vurdere hvordan VTT kan optimeres. 9

10 1.2 Problemformuleringer - Er resultaterne fra et-punkts test og VTT sammenlignelige for ældre forsøgspersoner? - Hvilke sammenhænge er der mellem ældres selvvurderede helbredsrelaterede livskvalitet og deres kondital? - Er der sammenhæng mellem ældres selvvurderede kondition og udholdenhed og deres kondital? - Kan snakkegrænsen bruges som effektiv intensitetsvurdering af ældre? 2.0 Metode 2.1 Relevans Inden starten på projektet har vi haft telefonisk kontakt med sygehuse, sundhedscentre, klinikker og ældrecentre for at afdække behovet/relevansen for vores studie. Der var positiv respons på studiets karakter og fokusområde fra alle kanter. 2.2 Litteratursøgning Den benyttede litteratur i dette projekt er fundet på: fagbibliografiske databaser, internettet, Fysioterapeutskolens bibliotek samt obligatorisk litteratur fra undervisningen og obligatorisk litteratur fra Idrætsuddannelsen ved Århus Universitet. Der er blevet foretaget litteratursøgning med baggrund i artiklen Hvordan kan jeg finde relevante målemetoder til at måle effekt af fysioterapi?- en beskrivelse af en litteratursøgning af Bartels,EM., Winkel, A. & Lund H (2000) på følgende databaser: PubMed, Cochrane og Pedro og følgende hovedsøgeord og supplerende søgeord er blevet benyttet: Hovedsøgeord RPE Borg, Åstrand cycle test, talk test og SF-36. Suplerende søgeord Maximal oxygen uptake, self-assessed health, validity, submaximal test, cardiorespiratory fitness, aastrands nomogram, ventilatory treshold og 60+ (age). 10

11 I litteratursøgningen er hovedsøgeordene blevet parret indbyrdes og sammen med de supplerende søgeord (se Bilag 3 for eksempel). Der er desuden lavet en kaskadesøgning ud fra de fundne artiklers nøgleord og referencer. Abstracts blev gennemlæst og efterfølgende vurderet i forhold til opgavens formål og derefter blev artiklen enten forkastet eller udskrevet. Vi har benyttet os af primær litteratur medmindre, der har været tale om metaanalyser eller reviews. Vi har, så vidt det er muligt, kun forholdt os til såkaldte A- artikler (Bartels et al, 2000). I forbindelse med de teoretiske afsnit har vi dog benyttet os af sekundære undervisningskilder. Endvidere har vi haft mail-korrespondance ved uafklarede spørgsmål i litteraturen med forfatterne af de pågældende afsnit, hvis det har været muligt. 2.3 Etiske overvejelser Allerførst har vi undersøgt, hvorvidt vi skulle indhente tilladelse fra henholdsvis datatilsynet og etisk råd. Da data fra forsøgspersoner kun omhandler alder, køn, vægt og resultater, og der derved ingen personfølsomme data er, har det ikke været nødvendigt med tilladelse fra datatilsynet. Omkring etisk råd er det i samråd med vejleder ikke nødvendigt at søge om tilladelse i forbindelse med dette projekt. Inden forsøgets start informeres forsøgspersonerne om projektets formål og indhold i det omfang det vurderes relevant, og der udfyldes samtykkeerklæring (bilag 4) fra samtlige deltagere. Der spørges desuden til sygdomme/medicin, for at vurdere om konditest kunne være kontraindiceret. De informeres om, at de, som der står i samtykkeerklæringen, kan trække sig til enhver tid. 2.4 Forsøgsdesign Efter gennemgang af den relevante litteratur har vi udarbejdet vores forsøgsprotokol for at afdække sammenhængen mellem et-punkts test og VTT samt sammenhængen mellem selvvurderet helbredsrelateret livskvalitet (SF-36)/fysisk kapacitet med VASskala og konditallet. 11

12 Vi har indhentet tilladelse til at benytte os af SF-36 samt fået databehandlingsprogram tilsendt (Se bilag 5). For at undgå dag-til-dag variationer i de fysiske parametre (se afsnit 9.1 Metodediskussion) har vi valgt at udføre begge tests på samme dag. For at undgå en uensartethed i målingerne har vi valgt, at testeren kun laver den ene af testene for alle forsøgspersoner Der er ingen kommunikation mellem testerne omkring forsøgspersonernes data udover sædehøjde, så vi bibeholder den blinding, der er mulig. Et-punkts test udføres først, da den forventes at udtrætte forsøgspersonerne mindst. Der er minimum 15 minutters pause mellem de to test. Startpulsen bliver målt ved begge test for at vurdere restitutionen. Der er forsøgt at undgå bias i form af temperaturforskel, støj, lysforhold osv. i de to testlokaler. Alle test er foretaget i lukkede rum med kun tester og forsøgsperson. I forbindelse med introduktion af test og spørgeskemaer er brugt standardsvar til alle og så lidt information som muligt for at undgå interventionsbias. Til alle test er brugt Monark 828E-cykel. Alle cykler er blevet kalibreret inden forsøgets start og igen, hvis de er blevet flyttet rundt. I VTT testen har vi udeladt Borgs Rating of perceived exertion (RPE), da vi har en hypotese om, at forsøgspersonens oplysninger vil skabe informationsbias for testerens vurdering af snakketesten. 2.5 Forsøgspersoner Forsøgspersonerne er ældre (>60 år), der frivilligt har meldt sig til projektet på enten aktivitetscenter eller i et fitnesscenter med senior-tilbud. Der har maksimalt været plads til 90 personer. 75 personer meldte sig. SF-36 blev kun udfyldt i fitness-centeret Inklusionskriterier Evne til at cykle uden smerter > 60 år 12

13 At læse og forstå dansk Må ikke have spist stort måltid indenfor 2 timer op til testen Må ikke have dyrket hård motion inden testen Eksklusionskriterier Betablokker eller anden puls-manipulerende medicin. 2.6 Pilot-projekt Vi har været ude og observere Borg-15 test på hjerterehabiliteringspatienter. Vi er blevet superviseret af T. Maribo, der har udført adskillige Borg-15 (både med og uden snakketest). Endvidere har vi foretaget otte pilotstudier af medstuderende af vores forsøgsprotokol. I forbindelse med pilottestene og observationen har vi efterfølgende diskuteret mulige bias, og hvordan vi kan undgå dem. På baggrund af ovenstående afsnit har vi udarbejdet følgende forsøgsprotokol: 2.7 Forsøgsprotokol til testforsøg 1. Forsøget foregår i to separate rum, hvor to testledere tester uafhængigt af den andens testresultat. Inden forsøgsstart kalibreres cyklerne. 2. Deltager udfylder samtykkeerklæring og informeres i et begrænset omfang om forsøget. Deltager informerer om medicinforbrug. 3. Cykel indstilles (saddelhøjde, styr, pedalremme) og pulsmåler påsættes. 4. Puls noteres inden forsøgets start. 5. Deltager begynder at cykle (kadence 50) ved minimum 50 W. Hvis pulsen ikke er over 110 efter 2 minutter øges belastningen op imod 150 W (75 W, 100 W eller 150 W). Efter at deltageren har cyklet ca. 5 minutter ved den givne belastning (puls > 110) registreres den mest fremkommende puls samt belastning i det næste kørte minut medmindre det vurderes, at pulsen er stigende og testen fortsættes. Tillige noteres højeste og laveste puls i denne periode. 6. Deltager introduceres til og udfylder SF-36 og spørgeskema om fysisk kapacitet. 7. Deltager går herefter til det andet testrum, hvor den anden cykeltest introduceres. 13

14 8. Puls noteres efter minimum 15 minutters pause fra den anden test og pulsmåler tages af. 9. Cykel indstilles efter samme mål som første test og deltageren bliver bekendt med teksten og læser denne op. 10. Deltager begynder at cykle (kadence 60) med let belastning (30 W eller 60 W). Efter 2 minutter hvor deltageren har fundet kadencen bedes deltageren om at læse teksten op (Bilag 6). Derefter øges belastningen med 15 W. I de sidste sekunder i hvert efterfølgende minut læser deltager teksten op og belastningen øges med 15 W. Dette indtil testleder vurderer, at deltageren har nået snakkegrænsen. 11. Deltageren stopper testen og informeres efterfølgende om forsøget de har deltaget i og hvorledes vi kan bruge resultaterne. Testleder udlever ark med deltagers testresultat og kommenterer kort på resultatet. 2.8 Data-analyse Den deskriptive statistik beskriver vores forsøgspersoners data og baggrund for frafald. I den analyserende statistisk anvender vi parret-t-test, korrelationsanalyser og Bland- Altman plottet, forudsat data er normalfordelte for derigennem at analysere vores resultater og besvare vores problemstillinger. Excel er brugt i udarbejdelsen af diagrammer og normalfordelingsevalueringer, mens resten af statistikken er lavet i VassarStats. For at lave statistik på sammenhængen mellem den selvvurderede fysiske kapacitet og konditallet opsætter vi et aldersinterval (60-70 år) for at få en stor og homogen gruppe. Den evaluerende statistik på SF-36 er udarbejdet med QualityMetric health outcomes scoring software. R-værdier i forhold til Pearson korrelation er: r < 0,4 (dårlig sammenhæng), r = 0,4 0,8 (moderat sammenhæng) og r > 0,8 (stærk sammenhæng) (Andersen & Jakobsen, 2004) Signifikansniveauet i opgaven: p=0,05. Statistikafsnittet tager udgangspunkt i Lund & Røgind (2004). 14

15 2.9 Læsevejledning For at kunne besvare vores problemformulering er opgaven opbygget på følgende måde. Et teoretisk afsnit vil belyse, hvilke fysiologiske forandringer der sker i kroppen ved aldring, og hvordan disse forandringer påvirker aktivitetsniveauet og livskvaliteten. Efterfølgende vil vi kortlægge, hvordan fysisk aktivitet kan ændre den enkeltes fysiske formåen og livskvalitet. Et teoretisk afsnit om de i praksis benyttede målemetoder til vurdering af aerob kapacitet og deres begrænsninger. En kort redegørelse for de benyttede testmetoder. Et resultatafsnit vil fremstille det indsamlede data. I efterfølgende afsnit vil metode og resultater blive diskuteret. Afsluttende vil vi besvare problemstillingerne inden en perspektivering vil belyse, hvordan resultaterne i denne opgave kan benyttes i praksis. 3.0 Fysiologisk aldring Middellevetiden i Danmark for mænd og kvinder er i de sidste 20 år steget med henholdsvis 4,5 og 3 år, og tendensen ser ikke ud til at ændre sig (Danmarks Statistik, 2008). Når kroppen ældes sker der forandringer, som er uundgåelige. Vi kan som mennesker ikke standse denne proces, men vi kan forhale den, således at de år, der bliver føjet til livet, er sygdomsfrie og på et funktionsniveau, hvor den enkelte er uafhængig af hjælp. I dette afsnit vil vi belyse hvilke fysiologiske organer og strukturer i kroppen, vi skal vedligeholde for at opretholde en uafhængig livsstil: Kredsløbet, lungerne, musklerne, nerverne, knoglerne, det endokrine system samt kropskompositionerne. 3.1 Kredsløbet Der sker forandringer i kredsløbet både perifert og centralt. Vi vil i dette afsnit beskrive de vigtigste parametre, der forringer kredsløbet ved aldring. 15

16 Der sker et fald i den maksimale pulsfrekvens, hvilket hovedsageligt skyldes hjertets ledningshastighed, svarende til 1 slag/år (Schibye & Klausen, 2000). Øget stivhed i arterier (pga. kalk- og fedtaflejring) medfører, at blodtrykket stiger, da modstanden stiger i karrene. Denne modstand gør, at hjertets slagvolumen falder, hvilket fører til, at minutvolumen falder. Fedt- og kalkaflejringer i blodkarrene og nedsat elasticitet i det perifere kredsløb er sammen med nedsat venepumpefunktion en medvirkende faktor til en øget væskeophobning specielt omkring anklerne (Puggaard, 1997). Samlet gør disse ændringer, at de ældre får sværere ved at klare et givent stykke arbejde, der tidligere blev klaret med lethed. Hjertet kan i den sammenhæng ikke pumpe nok iltet blod ud til de arbejdende muskler, og blodet i det venøse kredsløb kan ikke transporteres hurtigt nok tilbage igen. 3.2 Lungerne Der er naturligt en sammenhæng mellem de nedsatte funktioner i kredsløbet og lungerne. Den nedsatte elasticitet og forkalkningen i blodkarrene gør, at blodet har sværere ved at blive pumpet gennem lungerne. Det samlede lungeareal falder med alderen og elasticiten i luftvejene forringes. Et samlet fald i disse komponenter gør, at åndedrætsmusklerne skal arbejde hårdere for, at der kan optages tilstrækkelig ilt til de arbejdende muskler (Puggaard, 1997). Forskning har vist, at lungerne kun er en begrænsende faktor ved meget veltrænede ældre og ikke ved almindelige ældre, hvor det er dårligt kredsløb, fald i muskelstyrke, langsommere muskelkontraktioner, som er de begrænsende faktorer (Whipp & Sargeant, 1999). 3.3 VO 2max /Kondital Den maksimale iltoptagelsehastighed (VO 2max ) er bestemt ved, hvor meget ilt kroppen maksimalt kan optage pr. minut (Sundhedsstyrelsen, 2008, s.21). Samlet falder VO 2max med ca. 0,7-1 % om året (Whipp & Sargeant, 1999, McArdle et al, 2001) fra 30 års alderen, hvilket eksempelvis kan betyde, at en person på 80 år vil have en VO 2max svarende til 50 % af det, personen havde som 30-årig. Dette betyder i praksis, at den procentvise hårhed af ADL-funktioner for ældre bliver tættere på den maksimale kapacitet. Nedenstående Figur 1 viser, hvordan VO 2max falder med alderen, samtidig med at hverdagsaktiviteterne blive hårdere. Den procentvise hårdhed af 16

17 aktiviteterne øges med alderen således, at det som i en tidlig alder føltes som let og moderat anstrengelse senere føles som hårdt eller uoverkommeligt. Figur 1 Hverdagsaktiviteters belastning i forhold til alder Forhold mellem alder og de procentuelle iltkrav ved udvalgte hverdagsaktiviteter (ÆldreForum, 2004 s. 30). Den kritiske grænse for VO 2max er på ml/min/kg, der er grænsen for at klare ADL-funktioner (ÆldreForum, 2004, Socialministeriet, 2002). 3.4 Nerverne Når muskelstyrken falder med alderen, skyldes det hovedsageligt neurogene forandringer. Både antallet af axoner og ledningshastigheden falder (McArdle et al, 2001). En axon-degenerering gør, at muskelceller skal innerveres af andre axoner for at bibeholde deres styrke. Fald i ledningshastigheden er en følge af myelinskedernes degenerering (Jespersen,J.; Pedersen, G. & Beyer N, 2003). Disse ændringer kan have store konsekvenser for ældres funktionsniveau, reaktionsevne, frygt for fald og risiko for faldulykker (Sundhedsstyrelsen, 2008). 3.5 Musklerne Muskler består i store træk af 2 muskeltypefibre: type-1 (langsomme) og type-2 (hurtige). Fordeling af fibrene varierer afhængig af musklens arbejde. Type-1 arbejder 17

18 hovedsageligt oxidativt (aerobt), hvorimod type-2 arbejder glykolytisk (anaerobt)(schibye & Klausen, 2000). Undersøgelser har vist et gennemsnitligt tab af muskelmasse på 0,5 0,7 % pr. år fra 25-års alderen og efter 70 års alderen er faldet op til 1,5 % (Whipp & Sargeant, 1999). Denne muskelatrofi fører til fald i muskelstyrke, hvoraf det hovedsageligt er type-2-fibrene, der forsvinder (McArdle et al, 2001). Dette kan have store konsekvenser for den ældre, da type 2-fibrenes kontraktionshastighed er ca. 4 gange så stor som type-1. Denne hastighed er bl.a. nødvendig i forbindelse med at rejse-sætte-sig og i fald-situationer (Jespersen et al, 2003). 3.6 Knoglerne, det endokrine system og kropskompositioner Knoglernes densitet, det endokrine system og kropskompositionerne ændres også med alderen. Knogler er foranderlige og den samlede knoglemasse vil falde efter års alderen med ½-1 % for både mænd og kvinder (kvinder kan dog have et tab på 2-4 % i 4-8 år efter menopausen) (Sundhedsstyrelsen, 2001). Ændringer i det endokrine system indvirker hovedsageligt på insulinproduktion, immunforsvaret og på stofskiftet (McArdle et al, 2001). Ændret insulinproduktion øger risikoen for at få type-2-diabetes. Svækket immunforsvar gør kroppen mere modtagelig for skadelige udefrakommende bakterier og vira. Ændret stofskifte kan føre til nedsat vægttab/vægtøgning, træthed, muskelsmerter med mere (Johansen, 2007a, Johansen, 2007b). Ændringerne i kropskomposition sker på baggrund af fald i den fedtfrie masse (her knogler og muskler) og stigning i fedtmasse (McArdle et al, 2001). Denne ændring bevirker, at ældre får et dårligere kondital og altså har mindre ilttransporterende kapacitet i forhold til vægt sammenlignet med en ung person. Ses der på kønnene imellem har vi ikke fundet litteratur, som underbygger, at der er kønsforskelle i den fysiologiske aldring. Fysiologisk har vi indtil videre set på det raske menneske, men både i den yngre og i den ældre del af befolkningen kan der forekomme forskellige livsstilssygdomme såsom type-2 diabetes, hjerte-kar sygdomme, kræft, slidgigt mfl. (Whipp & Sargeant, 1999). Livsstilssygdomme, ulykker og andre negative påvirkninger kan forværre 18

19 situationen for den enkelte og sætter både begrænsninger for ADL-funktioner, men begrænser også den fysiske aktivitet. Samlet påvirker de fysiologiske forandringer hinanden og derfor kan man gennem træning af enkelte områder forbedre flere områder på en gang. Dette leder os frem til næste afsnit omhandlende træning generelt og træning af ældre. 4.0 Træning Fysiologisk skelner vi simpelt mellem konditions- (Aerob træning) og styrketræning. I nedenstående Tabel 1 er vist de fysiologiske træningsmæssige gevinster, der er ved henholdsvis konditions- og styrketræning. Tabel 1 Fysiologiske træningsmæssige gevinster i forhold til konditions- og styrketræning Effekten af aerob træning (konditionstræning) og styrketræning på væsentlige parametre for sundhed og fysisk kapacitet. = øgning,[ ] = begrænset øgning, = Ingen ændring, = reduktion (Socialministeriet, 2002, s.10). Overordnet viser Tabel 1, at konditionstræning forbedrer kredsløbet og kolesterolforholdet, hvorimod styrketræning øger muskelstyrken. Endvidere ses det, at begge træningsformer har effekt på både stofskiftet, knoglemassen og den fysiske funktionsevne. 4.1 Konditionstræning Konditionstræning øger slagvolumen og iltdifferencen i arterielt-venøst-blod. Dvs. at samtidig med der bliver pumpet mere blod rundt i kredsløbet, bliver de arbejdende muskler bedre til at optage ilt. Desuden bliver distributionen af iltet blod bedre, således at kroppen mere hensigtsmæssigt afleverer iltet blod til de arbejdende muskler. 19

20 På den måde bliver også det venøse kredsløb bedre, og risikoen for ødemer og ophobning af blod i de perifere ekstremiteter nedsættes (McArdle et al, 2001). Undersøgelser har vist, at træning kan man reducere det årlige tab i VO 2max til kun 0,3 % i modsætning til "normale" fald på 0,7-1 % (Whipp & Sargeant, 1999). Dette nedsatte fald har en stor effekt på den ældres livssituation, således at denne kan opretholde en høj funktionel kapacitet livet igennem. En undersøgelse omhandlende 85- årige kvinder viste, at efter 8 måneders konditionstræning havde de forbedret sig 20 %, hvorimod kontrolgruppen havde et fald på 20 % (Puggaard, 1997). En anden undersøgelse har vist, at konditionstræning kan øge VO 2max med 38 % hos årige over 12 uger (Whipp & Sargeant, 1999). Der er altså stor evidens for, at konditionstræning kan øge VO 2max markant hos ældre, hvilket blandt andet har stor betydning for den funktionelle kapacitet. 4.2 Styrketræning Som Tabel 1 viser, er styrketræning vigtig for at øge muskelmassen. Styrketræning øger ikke antallet af muskelfibre, men øger størrelsen af fibrene og bedrer/vedligeholder de neuromotoriske system (Aagaard 2009 og Whipp & Sargeant, 1999). Det er ikke ligegyldigt, hvilken slags styrketræning der udføres. Jo tættere på 1 RM, der arbejdes, jo flere type-2-fibre vil blive inddraget. En række undersøgelser har vist, at minimum 70 % af 1 RM er nødvendig for at forbedre styrken (Socialministeriet, 2002, McArdle et al, 2001). Den nyeste forskning indikerer, at træning omkring 90 % af 1 RM med 3-6 gentagelser er mest effektivt (Aagaard 2009). For den ældre er muskelstyrke i benene vigtig i dagligdagssituationer (Sundhedsstyrelsen, 2008). Nedsat muskelkraft gør, at ADL-funktioner med tiden nærmer sig den ældres maksimale styrke (jfr. Figur 1). Efter en gennemgang af konditions- og styrketræning vil vi i følgende afsnit belyse hvordan træning kan fungere i praksis. 4.3 Træning i praksis Inden for de sidste 40 år er der sket en stor ændring i folks motionsvaner. Den største forskel er sket på ældreområdet, hvor der i midten af 60 erne kun var mellem 2-7 % af personer over 50, der dyrkede sport. I dag er tallet omkring 50 % (Bille, T.; Fridberg,T.; Storgaard, S. & Wulff, E 2005). I denne forbindelse skal det tages i betragt- 20

21 ning, at arbejdsmarkedet har ændret sig, således at arbejdet er gået fra at være mere fysisk betonet til i dag at være stillesiddende. Til gengæld er der i dag mere tid til at dyrke motion. Ses der på hvilke typer af motion de ældre dyrker, er det under 1 % af de ældre over 60, der dyrker konkurrenceidræt og omkring 90 % dyrker lettere motion (Juel, K.; Sørensen, J. & Brønnum-Hansen, H.,, 2006). Et bud på, hvorfor de ældre fravælger de høj-intense idrætsgrene, kan være, at de er bange for at blive forpustede. Undgår man at presse kroppen, har man svært ved at vedligeholde kroppens funktioner. Man går derved mod en inaktiv livsstil, hvor følgerne som beskrevet i nedenstående afsnit kan være katastrofale (Socialministeriet, 2002). Målet i regeringens folkesundhedsprogram er: Ældre skal sikres tilbud, der sigter mod at opretholde deres sociale, fysiske og psykiske færdigheder længst muligt (Sundhedsministeriet, 1999). Sundhedsstyrelsen anbefaler, at ældre er fysisk aktive i minimum 30 minutter dagligt med en moderat intensitet dvs. en intensitet, hvor den ældre bliver forpustet og det skal være udover de daglige gøremål. Følger man dette råd vedligeholdes det fysiske aktivitetsniveau. For at forbedre funktionsniveauet skal der mindst 2 gange træning til pr uge. Sundhedsstyrelsen har også differentieret anbefalingerne i forhold til aktive og inaktive ældre. Inaktive skal arbejde med en arbejdsbelastning på % og aktive % af deres pulsreserve 1 (Sundhedsstyrelsen, 2008). Optimalt skal de ældre træne 2-3 gange ekstra om ugen for at bedre deres funktionsniveau, hvor både konditions og styrketræning fordres. I nedenstående Figur 2 afbilleder graferne den funktionelle kapacitet i forhold til alder. Vigtigheden af at være aktiv frem for inaktiv er tydelig. Fysisk inaktivitet er desuden ikke blot relateret til kortere levetid, men også forværret helbred generelt (Juel et al, 2006). 1 Der er forskel mellem den procentvise del af pulsreserven og den procentvise del af VO2max. 21

22 Figur 2 - Funktionel kapacitet i forhold til alder. Hypotetisk model af reduktion i funktionel kapacitet med stigende alder i relation til fysisk aktivitet/inaktivitets niveau (Socialministeriet, 2002, s.9). Med livslang aktivitet bibeholdes funktionel kapacitet bedre i ens levealder. Den blå graf viser hvordan den funktionelle kapacitet er lavere for den inaktive. Den røde linje viser, at starte en aktiv livsstil i en senere alder stadig øger den funktionelle kapacitet. Den grønne linjes bane viser hvor hurtigt kroppens funktionsniveau falder, når sygdom indtræder. Manglen ved Figur 2 er, at den ikke afbilleder, hvordan forløbet vil være efter sygdoms ophør. Vil den ældre kunne opnå samme funktionelle kapacitet igen (eksklusiv alderskorrigering) som før sygdomsforløbet? En undersøgelse 2 viser, at være sengeliggende i en uge nedsætter VO 2max med op til 10 % og muskelstyrke med op til 20 % (Sundhedsministeriet, 2008). Er den ældres funktionsniveau på daværende tidspunkt nedsat, vil dette fald kunne føre til, at den ældre eksempelvis ikke kan opretholde ADL. Gang, stavgang, svømning, cykling, mfl. er konditionsfremmende træningsformer, som allerede er en implementeret del af ældreidrætten (Kampagnesekretariatet, 2 Undersøgelser er lavet på yngre, da ældre ikke er blevet testet af etiske grunde. 22

23 2005). Spørgsmålet er dog, om den ældre er aktiv nok, således at kroppen belastes og den ældre får gavn af de fysiologiske fordele (jfr. afsnit 4.0 Træning). Eksempelvis henviser Dehart (1999) til et studie af Porcari, hvor selvvalgt ganghastighed svarer til 11,7 RPE. For at turen skal have en gavnlig konditionseffekt skal den relative belastning dog være over 14 RPE, medmindre at tiden for træningen bliver væsentligt forøget (Zacho, 2008). Den optimale træningsbelastning kan enten bestemmes ud fra RPE, ud fra en estimeret makspuls eller ud fra den respiratoriske tærskel. Er den ældre ikke vant til at træne, kan det være svært at vurdere, hvad der er hårdt (jfr. afsnit RPE). Angivelse af en procentvis belastning ud fra en estimeret maksimal puls kan være svært pga den store variation (jfr. afsnit 6.0 Konditestning). Ifølge McArdle et al. (2001) er der en sammenhæng mellem lactattærsklen og den respiratoriske tærskel. Træning over denne grænse er anaerobt arbejde og kan derfor ikke bibeholdes over længere tid, da der sker en udtømning af glykogenlagre (McArdle et al, 2001). Trænes der derimod omkring/lige under denne grænseværdi, kan den ældre belaste kroppen optimalt uden at blive begrænset af de anaerobe processer. Den respiratoriske tærskel ligger ifølge litteraturen mellem 61% og 81 % (Recalde et al. 2002, Foster et al, 2008, Dehart- Beverley,M.; Foster,C.; Porcari, J.P.; Fater,D.C.W. & Mikat, R.P. 2000, Persinger et al, 2004). Den respiratoriske tærskel er som senere nævnt tæt korreleret til snakkegrænsen. Hvis den ældre ikke kan snakke uden at talen er hørbart forstyrret, er den respiratoriske tærskel nået eller overskredet (Recalde et al. 2002). Vi har nu prøvet at belyse, hvordan vi som terapeuter har nogle retningslinjer for, hvordan den ældre skal træne for at øge den funktionelle kapacitet. Vi vil i næste afsnit prøve at belyse fysisk aktivitet fra den ældres synsvinkel. 5.0 Ældres Livskvalitet At den funktionelle kapacitet falder, er som tidligere beskrevet en naturlig konsekvens i det at blive ældre. Men hvor meget påvirker dette fald i funktionel kapacitet de ældre? En 94-årig kvinde med funktionsindskrænkninger siger: Jamen jeg har det da glimrende. Tænk blot på alle mine skolekammerater de er jo døde. (ÆldreFo- 23

24 rum, 2004, s. 17). En undersøgelse lavet på Syddansk Universitet har vidst, at tilfredsheden med tilværelsen er konstant fra års alderen (Ibid). Puggaard skriver, at ældres ønske om at være fysisk aktive skyldes: At holde sig i god form, at kunne klare sig selv, at nedsætte risikoen for sygdomme og at være aktive sammen med andre (Ældreforum, 2004). Igennem samtale med ældre på aktivitetscenter, er det at kunne klare sig og være aktive sammen med andre, de fokuspunkter de har for at være fysisk aktive. At være i god form og at nedsætte risikoen for sygdomme er aspekter de ældre ikke tænker på i forbindelse med træning. Undersøgelser har vist, at ca. halvdelen af ældre vil styre deres træning selv og altså ikke påvirkes af udefrakommende (Dehart 1999). Dette stiller krav til instruktører/fysioterapeuter om at være god til at formidle viden, således at den ældres mål er i overensstemmelse med den evidens, der foreligger på området. Differentiering af undervisning er essentiel, da der er større variationer i de ældres fysiske niveauer, kulturelle baggrunde og livshistoriske erfaringer i forhold til unge (Socialministeriet, 2002) 6.0 Konditestning Vurderingen af konditallet har siden Åstrands første udarbejdelse af sit nomogram på baggrund af pulsen ved forskellige belastninger (Åstrand & Ryhming, 1954) taget mange forskellige former. Overordnet set kan man kategorisere dem som direkte, maksimal indirekte og submaksimal indirekte konditest. 6.1 Direkte konditest Den direkte test er at foretrække, da den er eksakt. Prisen for testudstyret, tiden for testen og den viden, der ligger bag, gør den dog praktisk uanvendelig i de fleste fysioterapeutiske sammenhænge (Sørensen, 2005). 6.2 Indirekte maksimale konditest Der er flere maksimale indirekte test, hvoraf de mest brugte er coopers-test og wattmax test. Det anbefales at anvende Watt-max testen frem for en submaksimal test, hvis et præcist mål for iltoptagelsen ønskes.. 95 ud af 100 testpersoner ville få et 24

25 kondital, der maksimalt ligger 10 % fra det direkte målte (Sørensen, 2005, s. 12 og s.11). Der er dog i Danmark ikke tradition for at anvende de maksimale indirekte test i klinisk sammenhæng. Ifølge en rundspørge blandt sygehuse, sundhedscentre og klinikker var der dog heller ingen, der benyttede sig af maksimale indirekte test. Grunden til, at Miyashita,M.; Mutoh, Y.; Yoshioka,N. & Sadamoto, T., (1985) arbejdede med deres submaksimale test, er bl.a. at exposure to an exhaustive maximal workload may be dangerous to elderly people as well as to some patients (Miyashita et al, 1985, s.159 ). Til trods herfor er der dog ifølge Sundhedsstyrelsen (2003) ikke rapporteret om yderligere risiko ved maksimaltestning af selv patienter med alvorlige kredsløbslidelser, når man tager de relevante forholdsregler og kontraindikationer i betragtning (se evt. tabel 16 og 17 s Sundhedsstyrelsen 2003). Åstrand, PO.; Rodahl, K.; Dahl, H. & Strømme, S.(2003) refererer Jonson (1981), der rapporterer om maksimale og submaksimale test uden alvorlige komplikationer. I Nordamerika og Tyskland er det helt almindeligt at bruge maksimaltestning i klinisk sammenhæng (Sundhedsstyrelsen, 2003). Det er dog ifølge Church et al. (2008) ikke muligt rent objektivt at opnå maksimal anstrengelse i en gruppe af stillesiddende ældre (under 20 % af de testede opnåede klinisk maksimal anstrengelse). Hvis de ældre testes ved watt-max og stopper testen uden klinisk set at være fuldt anstrengt, vil deres kondital blive markant undervurderet. Dette kunne være en grund til at bruge submaksimal cykeltest for ældre i stedet for maksimal og samtidig undgå det ubehag/smerte (primært lokalt i lårmusklen), som det medfører (McArdle et al, 2001). 6.3 Indirekte Submaksimale konditest Der bruges i stort omfang submaksimale test i kliniske sammenhænge. De mest brugte konditionstest er ifølge vores rundspørge 6-minutters gangtest, et-punkts test og Borg-15 test. Ifølge Enright (2003) er 6-minutters gangtest dog mere en test, der reflekterer ADL-funktioner, end det er en konditionstest). De submaksimale test kan igen deles op i forhold til deres opbygning. De mest gængse metoder er at finde relationen mellem puls/belastning, distance/tid eller selvvurderet anstrengelse/belastning og iltoptagelsen. 25

26 6.4 Subjektive Konditest En sidste gruppe af test vi vil nævne er gruppen af subjektive test, der beror på patienternes egen vurdering af kondition eller mængde af fysisk aktivitet. Her kan f.eks. nævnes fysisk selvvurderet fitness med VAS-skala (Strøyer,J. et al. 2007) samt selvrapporteret fysisk aktivitet, der viser god validitet i forhold til kondital og den selvrapporterede mængde af hård fysisk aktivitet (Aadahl, M.; Kjaer, M.; Kristensen, JH.; Mollerup, B. & Jørgensen,T. 2007). 6.5 Overvejelser omkring de forskellige konditestmetoder/ intensitetsvurderinger Som overfor nævnt er diverse konditest udarbejdet efter forskellige sammenhænge. I dette afsnit vil vi belyse/undersøge testenes sammenhæng og begrænsninger Puls Pulsen ved steady state ved en given belastning bliver brugt i bl.a. et-punkts test/topunkts test og som intensitetsmål for udholdenhedstræning. I udregningen af konditallet bruger man et estimat for den testedes maksimale puls (maks-puls) på baggrund af standardformler. Der er dog stor variation blandt jævnaldrende i deres maks-puls. Således er variationen af maks-pulsen ved 40-årige sådan, at 95 % af dem ligger med en maks-puls mellem slag/min (McArdle et al, 2001). Overraskende nok er der ingen videnskabelig baggrund for 220-alder som estimat for maks-puls trods dens store udbredelse i mange år (Robergs & Landwehr, 2002). Den mest valide udregning ifølge Roberg og Landwehr (2002) er den, som Inbar et al (1994) har lavet: makspuls=205,8-0,685*alder. Den er dog stadig behæftet med en ret stor usikkerhed på 6,4 slag/min. Alt i alt udgør dette en væsentlig fejlkilde i udregningen af konditallet, og det konkluderes, at der ikke er teoretisk begrundelse for at bruge VO 2max estimater på baggrund af maks-puls-udregninger (Roberg & Landwehr, 2002). Individer over 50 år år samt dekonditionerede kan henholdsvis have en maks-puls på +/ 20 slag i forhold til den udregnede værdi (Hofmann, 2006). De samme problematikker gør sig gældende for brugen af puls som intensitetsmål RPE Borgs rate of percieved exertion (RPE) er lavet for at kunne kvantificere de subjektive sanseoplevelser, som folk mærker i deres krop primært ved motion. 26

27 I forhold til brugen af RPE som mål for anstrengelsesgraden er der i flere undersøgelser vist god overensstemmelse mellem RPE og den procentvise belastning også blandt ældre (Okura & Tanaka, 2001, Shigematsu,R.; Ueno, LM.; Nakagaichi, M.; Nho,H. & Tanaka, K.,, 2004, Dunbar et al, 1992), men også en del med usikre resultater (Garcin et al, 1998 og Dunbar et al, 1994). Et review over litteraturen omkring RPE fra 1985, konkluderes det, at variabiliteten blandt de forskellige studier er stor, og at mere forskning er nødvendig (Carton & Rhodes 1985). En meta-analyse fra 2002 (Chen, MJ., Fan, X. & Moe, ST. 2002) sætter spørgsmålstegn ved de høje validitetsmålinger (r = ) undtagen under specielle omstændigheder. En faktor der mangler at blive beskrevet i de forskellige studier er kendskabet til Borg-skala inden forsøgets start. En større forståelse af Borg-skalaen og dens opbygning vil givetvis ændre på testpersonens respons på belastningen. På det sygehus hvor vi observerede konditestning (Borg-15) af hjertepatienter, blev patienterne meget overfladisk sat ind i Borg-skalaen inden testningen. I den efterfølgende træningsperiode bliver Borg-skalaen brugt som træningsværktøj. Efter interventionsperioden bliver disse patienter så igen testet med Borg-15. Her kan det tænkes, at det øgede kendskab til skalaen er en fejlkilde i sammenligningen af de to konditionsmålinger. For at denne skala skal give et retfærdigt billede af anstrengelse og arbejdsintensitet, er det vigtigt at individet prøver arbejdsbelastninger, som medfører stor anstrengelse (Sundhedsstyrelsen 2003 s.76). Ved brugen af RPE skal man som bekendt angive belastningen udfra en øvre og nedre grænse. Den nedre grænse kendes som hvile af alle, mens den øvre grænse (20 på RPE svarer til maksimal anstrengelse (Zacho, 2003)) kun genkendes af meget få hjertepatienter/ældre. Hjertepatienter generelt er utrygge ved at få pulsen op, af frygt for at de kollapser (Lauritsen 2008 s.10). Roesen, JV.; Andersen, JL.; Jensen, BB. & De Vries, A., (2008) skriver tillige, at nogle ældre er bange for, når hjertet slår hurtigere. Gennem samtale med reservelæge på hjertemedicinsk afdeling er der ingen begrænsninger for, hvad patienterne på hjerterehabiliteringsholdene må præstere. Når man er utryg ved at få pulsen højt op, er det sandsynligt, at man vurderer sin RPE højere, end den objektivt er ved høj belastning. Ved RPE vil man således få undervurderet sit kondital. Her kan det som ovenfor nævnt tænkes, at man gennem træning øger tolerancen/prøver at få høj puls, og derved falder RPE ved en given 27

28 belastning. Participants who had more exercise experience possessed stronger beliefs in their exercise capabilities and were able to set appropriate expectations of their performance and cognitively cope with the exercise challenge (Hu et al 2007 s.307). Herved får man en meget stor positiv træningseffekt ved sammenligning af tests før og efter en interventionsperiode. Chen et al. (2002) nævner, at korrelationen mellem RPE og VO 2max stiger, når man presser sig selv til udmattelse. Levinger et al (2004) har vist, at korrelationen af RPE i forhold til VO 2max for patienter på beta-blokker kun er moderat til lav, hvilket flere andre studier, de refererer til, også viser. Hu et al (2007) har vist, at træningsmestringsselvtillid (self-efficacy) ved ældre har stor indflydelse på deres RPE. Specifically, participants with high efficacy were able to maintain a constant rate of increase in RPE with increased intensity during the exercise test; whereas, individuals with low efficacy exhibited a slower rate of change in RPE as a function of exercise intensity, with a gradual curve initially and a steeper increase at higher intensities (Hu et al., 2007, s. 306). Slutteligt skal man være opmærksom på forskelle mellem mænd og kvinder. Whaley, MH.; Woodall, T.; Kaminsky, LA. & Emmet, JD (1997) har fundet, at mænd vurderer intensiteter signifikant højere på RPE end kvinder. Dette gør brugen af Borg-15 testen til kvinder tvivlsom, da Borg-15 testen kun er valideret på mænd Snakketesten Oprindelsen af begrebet snakketest (Talk-test) er ikke kendt, men konceptet som et intensitetsmål, er som Webster & Aznar-Laín (2008) pointerer blevet brugt i mange år. Forskningen omkring konceptet tog form i 90 erne, og i dag er der god dokumentation på området. Konceptet er endnu ikke slået igennem i Danmark som intensitetsmål. Snakketesten er i flere artikler brugt som indikator for en optimal træningsintensitet med god validitet (Persinger et al, 2004, Webster & Aznar-Laín, 2008). Endvidere er den blevet foreslået som effektmål i Borg-15 testen i stedet for RPE (Zacho, 2009). Snakketesten har vist sig som et validt surrogat for den ventilatoriske tærskel selv under manipulerede omstændigheder (Foster et al, 2008). Disse resultater omkring den ventilatoriske tærskel gælder for både raske voksne, veltrænede voksne samt stabile hjertepatienter (Webster & Aznar-Laín, 2008). 28

29 Reliabiliteten er ikke direkte angivet i noget studie, men Foster et al (2008) viser, at snakketesten er reliabel, når man manipulerer med iltoptagelsen. Både Persinger et al (2004) samt Foster et al (2008) benytter sig af forsøgsprotokoller, hvor testpersonerne selv vurderer (efter oplæsning af en standard tekst), hvorvidt de kan snakke komfortabelt eller ej. I litteraturen skelnes der mellem positivt, negativ og equivocal (dobbelttydig) snakketest. Ved positiv snakketest vurderer deltageren sin tale som ikke-forstyrret. Negativ er, når deltageren oplever talen mærkbart forstyrret og dobbelttydig er, når deltageren vurderer, at talen ikke er nogen af delene (Ibid). Det er den dobbelttydige snakkegrænse, der i litteraturen korrelerer bedst med den respiratoriske tærskel. Ulempen ved denne metode er de samme som for RPE omkring den subjektive dimension af målingen. Testpersonerne har ikke noget at sammenligne med og har som ovenfor nævnt nervøsitet omkring anstrengelsen. For at undgå denne bias kan man med en erfaren tester måske opnå et mere objektivt mål for snakketestens udfald. Det anbefales, at testlederen har afprøvet Borg gange før resultatet af Borg-15 anvendes systematisk. De første gange Borg-15 benyttes kan man med fordel gå for langt (Maribo, 2009). Der er ingen golden standard for oplæsningen under snakketesten. Foster et al (2008) hævder dog, at evnen til at snakke er et generelt mål og ikke er hæftet til en specifik snakke-provokerende stimulus. Der skal ifølge Foster et al (2008) gå minimum 2 minutter på en ny belastning før snakketesten bliver påvirket heraf. Oplæsningen skal foregå højt og tydeligt, da man ved meget vag oplæsning kan belaste sig selv hårdere (Persinger et al, 2004) Subjektiv vurdering af konditionen I nedenstående afsnit vil vi opsummere fordele og ulemper, der er ved brugen af selvvurderet kondition som eksempelvis: SF-36, fysisk selvvurderet fitness med VAS-skala (Strøyer et al. 2007) og selvrapporteret fysisk aktivitet (PAS-skala) (Aadahl et al., 2007): Den store fordel ved disse subjektive målinger af kondition/funktionsevne er, at man kan teste mange personer på en gang og få et stort sammenligningsgrundlag og desuden er det billigt og bekvemt og kan udføres hjemmefra. 29

30 Ulemperne er blandt andet, at en del personer overvurderer egen fysisk aktivitet, hvis spørgeskemaet sammenlignes med andre direkte mål. Derudover skal et spørgeskema være ret detaljeret for at dække de fleste typer af fysisk aktivitet (Maribo, 2008). Endvidere tænkte vi over den bias, der kunne være i forhold til årstiden i et land som især Danmark, hvor årstiden dikterer forskelligt humør for mange. Svaret på et spørgsmål om psykisk træthed i SF-36 er nok anderledes en varm forårsdag, hvor vi testede, end en kold og våd efterårsdag Andre testmetoder Watt-max, Coopers, yo-yo og 6-minutters gangtest er alle bygget op så den testede skal udmatte sig selv. Resultatet afhænger selvfølgelig af individets fysiske ressourcer, men også af motivationen og terapeutens tilråb. Distancen på 6-minutters gangtest kan således ændre sig 30 % alene på baggrund af terapeutens entusiasme og opmuntring (Enright, 2003). Medmindre man bruger et allerede kendt effektmål som puls for objektivt at vurdere udmattelsesgraden (skal bruges ved re-test), er resultatet således påvirkeligt af individets motivation for enten at opnå et bedre eller dårligere resultat (McArdle et al, 2001). Der er tegn på, at ældre i visitations øjemed bevidst undervurderer deres fysiske formåen af frygt for at miste den hjælp/sociale kontakt, de allerede har (Roesen et al, 2008 og samtale med terapeuterne på et lokalcenter). Som beskrevet tidligere er det objektivt ikke muligt at opnå maksimal anstrengelse ved testning af stillesiddende ældre (Church et al, 2008). I forhold til specielt 6-minutters gangtest og Coopers test er der en stor tilvænningseffekt. Hvis man ikke er vant til at gå i 6 minutter eller løbe i 12 minutter kan man starte for hurtigt eller for langsomt ud og derved blive for tidligt udmattet eller slet ikke blive udmattet (McArdle et al, 2001). 6.6 Cykel vs. løbebånd for ældre Der er i Danmark tradition for at bruge cykelergometer til testning modsat Nordamerika, hvor løbebåndet bliver brugt. De væsentligste argumenter for at bruge cykelergometer i forhold til løbebånd til konditestning af ældre og generelt er: - Mere præcist mål for det ydre arbejde (dog stadig 6 % afvigelse i den mekaniske nytteeffekt (Åstrand et al. 2003, s.285)). Man skal være opmærksom på 30

31 det faktum, at reliabiliteten af et-punkts-testen stiger med højere belastninger (Borg & Dahlström, 1962). - Sikkerhed en er i top, da der ikke er krav til balancen i modsætning til løbebånd. - Der kan bruges en meget lille modstand (12,5 watt) i modsætning til løbebånd, hvor kropsvægten er minimumsbelastningen. Ved hjerte- og lungesyge patienter kan kravet til at flytte kropsvægten være mere, end den maksimale kapacitet tillader (Sundhedsstyrelsen, 2003). - Billigere og bruger mindre plads. - Nemmere at måle f.eks. lactat og bedre mulighed for at læse tekst op. Ulempen ved brug af cykelergometer er, at man kan blive lokalt udtrættet i benene, og derved bliver det ikke udtryk for kredsløbets begrænsning (McArdle et al, 2001). 7.0 Beskrivelse og vurdering af de to udvalgte testmetoder 7.1 Et-punkts testen Et-punkts testen blev allerede udviklet i 1954 af Åstrand og Ryhming på baggrund af resultaterne for 58 unge trænede individer (Åstrand & Ryhming, 1954). I 1960, blev den modificeret så den også passede på ældre og folk i dårlig form. Det er dette nomogram fra 1960 med alderskorrigeringsfaktor, der stadig eksisterer og i stor stil bliver anvendt især herhjemme som metode til at vurdere den aerobe kapacitet (Åstrand et al. 2003). Testprotokollen vi benytter os af i opgaven er den, der benyttes i Fysisk Aktivitet (Sundhedsstyrelsen, 2003), og som kan downloades på motiononline. 3 Testen er bygget op ud fra en hypotese om en klar sammenhæng mellem pulsen ved en given belastning og så den aktuelle iltoptagelse udtrykt i procent af en persons maksimale iltoptagelse (Åstrand & Ryhming, 1954). Vurdering af validitet og reliabilitet for et-punkts testen er blevet sammenfattet af Andersson (2004) i hans review over 14 artikler på området. 3 Vi har dog valgt at notere den højeste og laveste værdi for pulsen mellem det 5 og 6 minut og lade testen fortsætte til pulsen har stabiliseret sig. 31

32 Sammenfattende konkluderer han, at testens validitet og reproducerbarhed/reliabilitet ikke kan vurderes, da artiklerne giver modsatrettede resultater eller ikke er fyldestgørende. I forbindelse med validiteten af testen er det værd at nævne, at testen blev lavet for at kunne evaluere et stort antal personers fysiske kapacitet på en let og enkel måde. Etpunkts testen er derfor ikke tænkt som en erstatning for en maksimal test, men som en let og reproducerbar estimerende testmetode (Åstrand et al. 2003). Alligevel vurderes det, at konditallet ud fra et-punkts testen for 2/3 af befolkningen vil være indenfor 15 % af den reelle værdi og 10 % ved høje belastninger for unge veltrænede individer (Andersson, 2004). Til gengæld vurderes hver 20. person 30 % forkert (Zacho, 2008). 7.2 Borg-15 testen Borg-15 testen blev udviklet som modstykke til de mange konditest, der bruger pulsværdien ved en given belastning som estimat for konditallet. Forskerne har gennem regressessionsanalyse af 100 ikke-veltrænede mænd mellem 20 og 64 år udviklet en formel, der kan estimere konditallet på baggrund af alder, vægt og belastningen ved en angiven RPE på 15 for benene fra testpersonens side. Formlen er blevet krydsvalideret af en tilsvarende gruppe på 54 mænd og, der blev fundet en afvigelse udtrykt som % SEE 4 på 9,7 % for VO 2max. Endvidere blev testen vurderet til at være reliabel ved test-retest (Okura & Tanaka, 2001). For at gøre testen mere valid er det blevet foreslået at benytte sig af snakkegrænsen i stedet for RPE-15 (Zacho, 2009). Denne modificering af testen er begrundet i de store fejlkilder, der ligger ved RPEvurderingen, som vi har beskrevet i afsnittet herom. Den teoretiske begrundelse for brugen af snakketesten i stedet for RPE-15 er ifølge personlig kommunikation med Morten Zacho hentet fra artiklen Consistency of the talk test for exercise prescription af Persinger et al (2004). Her konkluderes det, at belastningen ved den dobbelttydige snakkegrænse passer overens med belastningen ved den ventilatoriske grænse. Intensiteten for den ventilatoriske grænse (67 % af VO 2peak ) passer i deres artikel overens med intensiteten for Borg-15 for benene (66,1 4 SEE=Standard Error Estimat 32

33 % af maksimal arbejdsbelastning) i artiklen fra Okura & Tanaka (2001). Det antages derfor, at man kan sætte belastningen ved snakkegrænsen ind i stedet for belastningen ved RPE-15 for benene i formlen for udregning af konditallet. Testprotokollen for den originale Borg-15 test fastholdes, dog med den ændring, at testpersonen læser op de sidste ti sekunder af hver belastning og RPE udelades. Testen stoppes, når testlederen vurderer, at talen er hørbart forstyrret (Zacho, 2009). Vi har i denne opgave valgt at kalde denne modificerede konditest for den ventilatoriske tærskel test (VTT) for at undgå forvirring omkring testprotokol. 8.0 Resultater I stikprøven har deltaget 74 personer. Af disse er 12 personer ekskluderet pga.: 3 deltagere får beta-blokker, 3 deltagere er begrænset af muskelstyrken i ben, 1 deltager er stoppet pga. rygsmerter, 3 deltagere er ekskluderet pga. fejl i dataindsamling og 2 deltagere stopper pga. personlige årsager. Alle gennemsnitsværdier er angivet ± 1 standardafvigelse. I nedenstående Tabel 2 har vi opsummeret stikprøvens karakteristika. Tabel 2 Indsamlede data Variabler Samlet Mænd Kvinder Deltagerantal n = 62 n = 20 n = 42 Alder, år 67,6 ± 5,0 70,5 ± 5,4 66,3 ± 4,2 Højde, cm 167,7 ± 8,7 175,7 ± 6,4 163,8 ± 6,8 Vægt, kg 69,8 ± 13,8 78, 0 ± 12,2 65,6 ± 12,8 BMI, kg/m2 24,8 ± 4,3 25,3 ± 3,5 24,5 ± 4,7 Startpuls difference, slag 3,9 ± 1,7 3,8 ± 1,6 4,0 ± 1,8 Kondital et-punkt test, ml/kg/min 29,8 ± 7,5 29,0 ± 6,4 30,1 ± 8,0 Kondital VTT, ml/kg/min 30,4 ± 4,0 30,4 ± 3,4 30,3 ± 4,2 Konditalsdiff., ml/kg/min 0,6 ± 5,5 1,4 ± 5,6 0,2 ± 5,4 Kondition (Fysisk kapacitet) 61,5 ± 15,7 65,0 ± 11,0 59,8 ± 17,4 Udholdenhed (Fysisk kapacitet) 64,5 ± 18,9 68,2 ± 15,5 62,7 ± 20,2 Data er givet som middelværdi ± SD. Startpuls difference = Forskellen med puls inden henholdsvis etpunkts-test og VTT, Fysisk kapacitet = Skema fra Strøyer et al.(2007) 33

34 Figur 3 - Sammenhæng mellem stikprøvens gennemsnitlige kondital og normtal for kvinder over 60 år opstillet som percentiler. Kondital Percentile r Normtal for kondital for kvinder 60+ fra USA Gns kondital for kvinderne i vores studie omregnet til percentiler. Lineær sammenhæng Lineær sammenhæng Ovenstående Figur 3 viser graferne over normtallet for kondital for kvinder 60+ fra USA og kvinderne fra vores stikprøves gennemsnitlige kondital i forhold til percentiler. Tendensen for begge grupper er ud fra graferne nogenlunde de samme, dog har de amerikanske kvinder gennemsnitligt et lavere kondital sammenlignet med vores stikprøve. I nedenstående Figur 4 er testresultaterne for de to konditest plottet for mænd og kvinder og for ideallinjen (et-punkts test = VTT) 34

35 Figur 4 - Mænd og kvinders kondital ud fra VTT og et-punkt testen samt en ideallinje. Der er med parret t-test ikke fundet statistisk signifikant forskel mellem de to konditest for hverken mænd (p=0,77) eller kvinder (p=0,28). For både mænd og kvinder i stikprøven er tendensen, at et-punkt testen overestimerer konditallet for dem med et højt kondital og underestimerer konditallet for dem med lavt kondital i forhold til VTT. I nedenstående Figur 5 og Figur 6 afbilleder Bland Altman-plot hvorledes differencerne mellem konditallene ligger i forhold til det gennemsnitlige kondital. Som Figur 4 viser nedenstående figurer de samme tendenser. 35

36 Figur 5 Differencer mellem de to kondital ift. det gennemsnitlig kondital for kvinder Figur 6 - Differencer mellem de to kondital ift. det gennemsnitlige kondital for mænd 36

37 For at belyse om der er en forskel mellem VTT og et-punkts test for henholdsvis de lave og de høje kondital har vi i nedenstående Figur 7 og Figur 8 plottes kvindernes kondital ud fra en rangorden. Deltagernes rangorden er bestemt ud fra størrelsen af kondital i forhold til et-punkt testen. Figur 7 og Figur 8 opdeler konditallene i skæringspunktet (kondital=32,18 ml/kg/min) mellem kvindernes kondital og ideallinjen (afbilledet i Figur 4). På hver sin side af punktet er konditallet for henholdsvis VTT og et-punks test plottet som funktion af numeriske orden af kondital, hvor laveste kondital har nummer 1. Der er statistisk signifikant forskel mellem de to test for de høje kondital over 32,18 ml/kg/min (p=0,002) og for de lave kondital under 32,18 ml/kg/min (p< 0,001). For mændene er der kun statistisk signifikant forskel mellem de lave kondital (p=0,004) men ikke for de høje (p=0,13). Figur 7 - Kondital for et-punkt test og samhørende værdier for VTT ift. testperson med det laveste kondital (et-punkt test). Testpersoner med et kondital under 32,18 ml/min/kg er inkluderet. Kondital (ml/min/kg) Testperson-nummer Kondital for et-punkt test Kondital for VTT Lineær sammenhæng Lineær sammenhæng 37

38 Figur 8 - Kondital for et-punkt test og samhørende værdier for VTT ift. testperson med det laveste kondital (et-punkt test). Testpersoner med et kondital over 32,18 ml/min/kg er inkluderet. Kondital (ml/min/kg) Testperson-nummer Kondital for et-punkt test Kondital for VTT Lineær sammenhæng Lineær sammenhæng Vi har i nedenstående Figur 9 og Figur 10 med Bland Altman plot opstillet resultaterne, hvor differencerne mellem de to konditest er sat i forhold til alder og ikke fundet nogen sammenhæng hverken for mænd eller kvinder. Det vil sige, at alderen i vores stikprøve ikke har nogen indvirkning på en større usikkerhed forbundet med testresultatet. Figur 9 - Differencer mellem de to kondital (et-punkt test og VTT) ift. alder (mænd) 38

39 Figur 10 - Differencer mellem de to kondital (et-punkt test og VTT) ift. alder (kvinder) Der er ikke fundet en signifikant sammenhæng mellem differencen mellem kondital og BMI, for hverken mænd eller kvinder. Det vil sige, at personernes BMI i stikprøven, som med alderen, ikke har nogen indvirkning på om konditallet blivet målt ved henholdsvis et-punkts test eller VTT (Figur 11 og Figur 12). Figur 11 - Differencer mellem de to kondital (et-punkt test og VTT) ift. BMI (mænd) 39

40 Figur 12 - Differencer mellem de to kondital (et-punkt test og VTT) ift. BMI (Kvinder) For at vurdere, om der er en sammenhæng mellem deltagernes selvvurderede kondition og udholdenhed og deres kondital, er gennemsnittet af kondital fra de to test i denne forbindelse brugt som referenceværdi. Vi har valgt at bruge dette, da vi ikke har belæg for at sige, at den ene test er bedre end den anden Vi har valgt kvinder mellem 60 og 70 år og afbildet resultatet i nedenstående Figur 13 og Figur 14. Vi har fundet en statistisk signifikant sammenhæng (p = 0.004) mellem kvindernes selvvurderede kondition i forhold til det gennemsnitlige kondital. Det samme gør sig gældende for selvvurderet udholdenhed i forhold til konditallet (p < 0,001). R- værdier for begge er på henholdsvis 0.45 og

41 Figur 13 - Selvvurderet kondition (Strøyer, 2007) som funktion af det gennemsnitlige kondital for årige kvinder. Selvvurderet kondition Gns kondital for kvinder mellem år: ml/min/kg Gns kondital ift Selvvurderet kondition Lineær sammenhæng Figur 14 - Selvvurderet udholdenhed som funktion af det gennemsnitlige kondital for årige Kvinder. Selvvurderet udholdenhed Gns. kondital ift selvvurderet udholdenhed Lineær sammenhæng Gns kondital for kvinder mellem år:ml/min/kg 41

42 Figur 15 - Physical Component Summary (PCS) i forhold til det gennemsnitlige kondital Ovenstående Figur 15 afbillederne resultaterne fra SF-36 viser. Statistisk beregning viser, at der ikke er nogen sammenhæng mellem PCS (Physical Component Summary) og konditallet. Vi har valgt at estimere en maksimal arbejdsintensitet på baggrund af konditallet ved VTT-testen, for at bestemme hvilken procentdel snakkegrænsen udgør af VO 2max. Denne estimering har vi gjort udfra formlen for watt-max testen (Andersen, 1995) og isoleret MPO (maksimal power output). Derved får vi følgende formel for MPO: Maksimal arbejdsintensitet= (VO 2max - 0,16)/0,0117. Vi har udregnet forholdet mellem belastningen opnået ved snakkegrænsen og den estimerede maksimale belastning udfra konditallet ved VTT. Herved får vi et bud på intensiteten for snakkegrænsen, velvidende at antallet af fejlkilder øges. Den gennemsnitlige procentvise intensitet af den negative snakkegrænses belastning i forhold til den estimerede maksimale belastning er 71,0±9,4 %. 42

43 9.0 Diskussion 9.1 Metodediskussion Den største fejlkilde og problematik i opgaven er manglen på en "golden standard". Vi har i opgaven grundet etiske og praktiske årsager ikke mulighed for at kriterievalidere vores testmetode. Vi er derimod nødsaget til at belyse samstemmende validitet af vores VTT-test og et-punkts testen med de problemstillinger, det medfører. Validiteten er med noget usikre resultater blevet grundlagt for et-punkts testen, mens VTTtesten ikke er undersøgt for hverken reliabilitet eller validitet. (VO 2max er blevet udfordret i forhold til at være "golden standard" i forhold til kondital. Det hævdes, at VO 2max målinger giver indblik i musklernes metaboliske potentiale og ikke kredsløbets og musklernes samlede iltoptagende potentiale (Dehart 1999).) Som nævnt i afsnit 6.6 er ulempen ved cykeltest, at man kan blive lokalt udtrættet i benene og derfor afspejler testresultatet ikke kroppens samlede iltoptagelsesevne. Dette var tilfældet for flere af vores forsøgspersoner. De vil herved enten afbryde testen eller blive underestimeret i kondital. Vi har registreret pulsen før hver af de to test, for at se hvorvidt restitution har indfundet sig. Der er ingen signifikant forskel mellem pulsen før de to test, hvormed vi må formode, at testpersonerne ikke er fysisk påvirket fra den første test. Dette bygger ene og alene om en antagelse om, at pulsen afspejler kroppens restitution, hvilket indebærer en del fejlkilder. Men det er det bedste bud, vi har Et-punkts test Andersson (2004) konkluderer på baggrund af artiklerne i hans review, at validiteten af et-punkts testen øges med højere puls. Det foreslås, at pulsen minimum stabiliseres ved 125 og for yngre 150 for at undgå den nervøse effekt på pulsen, der kan frembringes fra frygt, entusiasme eller emotionelt stress. Intra-individual variations are higher at lower intensities compared to higher intensities (op.sit, s.65). På motion-online anbefales en puls helt ned til 110, hvilket vi har taget udgangspunkt i. Alderskorrigeringsfaktoren fra 1960 giver en underestimering af konditallet for ældre (Ibid). Reliabiliteten af testen øges ifølge Williams (1975) med antallet af forsøg. Den originale procedure for at udregne nomogrammet var at smide de første resultater ud for 43

44 at mindske den bias, der var i forhold til indlæring. Andersson (2004) antyder, at den underestimering, der findes i flere studier af testen i forhold til den reelle værdi, måske kan skyldes, at man benytter sig af det første forsøg. Den originale procedure var at tage pulsen i det femte og sjette minut og tage gennemsnittet af disse to, medmindre der er mere end fem slags forskel. Hvis dette er tilfældet, skal man fortsætte indtil pulsforskellen mellem to på hinanden følgende målinger er fem eller under. Dette er dog ikke måden, som Håndbog i Fysisk Aktivitet og motion-online.dk beskriver deres testprotokol på. Her skal man blot tage pulsen, når den har stabiliseret sig efter ca. 5 minutter (Sundhedsstyrrelsen, 2003). Eksempelvis er forskellen i pulsslag i det sidste minut for et-punkts-testen 3,9±1,8 slag, hvilket giver en gennemsnitlig procentforskel i kondital på 7,4±3,6. Den højest beregnede forskel i kondital på baggrund af pulsforskellen er 7,2 ml/kg/min, hvilket giver en afvigelse på 22,1%! I beregning af konditallet ud fra et-punkts test differentieres der mellem mænd og kvinder. Denne differentiering tager ifølge Åstrand selv udgangspunkt i, at kvinder har en højere maks-puls (Andersson, 2004). Endvidere har kvinder en højere hvilepuls end mænd (Hofmann 2006), hvilket understøtter denne differentiering. Ifølge Hofmann (2006) har kvinder en højere hvilepuls (ca.5 slag) end mænd, hvorimod mændene har en højere maks-puls end kvinderne (ca.5 slag) ud fra et stort datamateriale. På baggrund heraf er antagelsen om, at kvinder har en højere makspuls og der skulle være denne kønsdifferentiering, måske fejlagtig VTT Det store spørgsmålstegn omkring VTT-testen er manglen på komparative data. Borg-15 testen er kun valideret og reliabilitetsundersøgt i studiet, der har publiceret testen. Forsøgspersonernes viden omkring RPE er ukendt. Forsøgspersonerne nævner deres RPE for generelt, bryst og ben hver for sig og i samme rækkefølge hver gang. Dette kunne udgøre en bias og en anden rækkefølge kunne give et andet resultat. Formlen bag testen er krydsvalideret på yderligere 54 mænd. Testen er valideret alene på mænd i alderen og ikke på folk i god form. En anden stikprøve ville måske skabe andre resultater. Stikprøvens gennemsnitsalder er 44

45 væsentligt lavere end vores, og spørgsmålet er, om resultaterne kan overføres på en ældre målgruppe. Som før nævnt (jfr. afsnit RPE) er kvinders RPE lavere end mænds ved relative intensiteter. Det er derfor tvivlsomt, hvorvidt man kan overføre resultaterne til kvinder. Formlen bag Borg-15 testen har en nedre og en øvre grænse. Hvis man hypotetisk tager en 20-årig person på 70 kilo og sætter ind i formlen er det mindste kondital, der kan opnås 28 ml/kg/min. Tager man derimod en 64-årig person på 70 kilo er det mindste kondital 18 ml/kg/min! Det maksimale kondital de pågældende personer vil kunne opnå ved 250 W er henholdsvis 54 og 44 ml/kg/min. Det er endog usandsynligt, at personerne overhovedet kan træde denne meget tunge belastning uden at være respiratorisk påvirket. Ud fra vores bedste overbevisning og ovenstående eksempler er den bagvedliggende formel for udregning af kondital for Borg-15 testen ikke velegnet til hverken folk i dårlig eller god form. Vi har ikke fundet evidens for, at den relative belastning ved RPE-15 for benene/den respiratoriske tærskel ændres med alderen. Derfor burde konditallet som udregnes på baggrund af belastningen ved Borg-15 eller snakkegrænsen ikke være aldersafhængigt! Hvis snakkegrænsen optræder ved samme belastning for to personer af samme vægt må deres kondital være ens! Formlen til beregning af konditallet fra Borg-15 (Okura & Tanaka, 2001) giver folk med stor vægt et højere VO 2max end dem med lav vægt og folk med høj alder et lavere VO 2max end de yngre Snakketest og ventilatorisk tærskel Selve VTT-testen er ikke blevet videnskabeligt undersøgt, og eneste videnskabelige argument for dens eksistens er: Vi har fundet, at validiteten af testen stiger markant, når man kobler en systematisk snakketest til vurderingen af, hvornår Borg-15 opnås (Zacho 2009). Samtidig er et andet stort spørgsmålstegn, hvorvidt man kan overføre et effektmål til en allerede eksisterende test og forvente samme resultater. Testprotokollen i artiklen omkring snakketesten af Persinger et al. (2004), som er udgangspunktet for VTT, er 45

46 anderledes end protokollen i Borg-15 artiklen (Okura & Tanaka 2001). Belastningsændringen er anderledes (25 mod 15 watt) og intervallerne er forskellige (2 og 1 minut). Dette har ifølge Foster et al (2008) stor betydning, da talen først bliver påvirket af den eksisterende belastning efter 2 minutter. Der er noget, der tyder på at belastningen, gangen før vi stopper testen, der er snakkegrænsen. Den relative intensitet af snakkegrænsen er forskellig i diverse studier, og der kan derfor sættes spørgsmålstegn ved overførbarheden af snakkegrænsen i stedet for RPE-15 for benene. De forskellige studier, der validerer snakkegrænsen i forhold til den ventilatoriske tærskel, har desværre vidt forskellige testprotokoller, bl.a. om det er løbebånd eller cykelergometer. Dette slører det endegyldige billede af, hvilken relativ intensitet snakkegrænsen/den ventilatoriske tærskel ligger på (se nedenstående Tabel 3). Måske er grænsen forskellig under forskellige omstændigheder og kan ikke generaliseres. 46

47 Tabel 3 Artikler omkring snakkegrænse og ventilatorisk tærskel. Forfatter Foster et al (2008) Persinger (2004) De- hart- Beverley et al (2000) Voelker et al (2008) Recalde et al. (2002) Webster & Aznar- Laín (2008) Dehart Alder mænd /kvin der VT-% af VO 2-peak (mænd/ kvinder) 61 25/23 Løb: 76,9/76,5 Cykling: 66,4/68 23/25 Løb: 80,3 TT-% af VO 2-peak (mænd/ kvinder) LØB: 76 pos 83 dobb. 93 neg. Cykling: 61 pos. 73 dobb. 85 neg. 75 pos. 79 dobb. 87 neg pos. 79 dobb. 89 neg ,81 (ikke dif. mellem løb og cykel) Køn (m/k) / antal (10/6) / 16 moderat aktive healt hy (14/1 4)28 health y (9/1)/ 10 (9,7) health y aktive Et review om tt og VT Ingen værdier Et review om tt og VT Ingen værdier Protokol Gennemførte 4 test på fire dage (cykel og løbebånd). Selvvurderet og snakketest. Og direkte konditest. (Ikke prøvet direkte før=> underestimere og derved bliver %-satsen overestimeret!) Validitetsstudiet af sammen-hængen mellem VT og TT. Løbebånd. Selvvurdere, hvornår talen er forstyrret Benytter både direkte og Snakketest Stabile hjertept. 2 test- 1 direkte og en submax. >20 min pause mellem disse. Både løbebånd og cykel, alt efter hvad der passer deltageren bedst. De har i resultatafsnittet ikke differentieret mellem testmetoderne. Andet Snakkegrænsen er et værkstøj, der både kan bruges til cykeltest og løbebånd God sammenhæng. R-værdi ,88.Tillige kan det det bruges i trænings sammenhæng Regression viser at der er sammenfald for dobbelttydig. Ikke sign forskel for positiv eller dobbelttydig. Mellem VT og TT TT-dobbelttydig er sammenfaldende med VT. Deltagerne vurderer sig selv. (1999) Ovenstående Tabel 3 er en sammenfatning af data fra diverse artikler omhandlende Snakketest (TT) og ventilatorisk tærskel (VT). I studierne omkring snakketesten er det den dobbelttydige snakkegrænse, der er bedst korreleret med den ventilatoriske grænse (Persinger et al, 2004, Voelker et al, 2002 og Dehart-Beverley et al. 2000). I VTT-testen bruger man den negative snakkegræn- 47

48 se, altså der hvor personen ikke kan snakke komfortabelt længere. Teoretisk kører man altså testen for langt, og den rigtige belastning er måske belastningen før vores snakkegrænse. Det er som før nævnt den subjektive snakkegrænse fra forsøgspersonens side, der bliver vurderet i artiklerne omkring snakkegrænsen. Forskellen mellem forsøgspersonernes subjektive vurdering og terapeutens vurdering af snakkegrænsen har vi ikke fundet litteratur omkring. Okura & Tanaka (2001) har fundet, at RPE-15 er forskellig for benene, bryst og generelt ved henholdsvis 66,1%, 75,2% og 73,9% af maksimal belastning. Formlen bag disse procentsatser er defineret på baggrund af RPE-15 for benene, men dette bliver ikke beskrevet i testprotokollen på hverken fysio.dk eller motion-online.dk. Hvis man bruger RPE-15 generelt vil man altså overvurderede personens kondital. For folk med lavt kondital er den procentvise ændring i belastning ved VTTprotokollen stor omkring snakkegrænsen. På hjerterehabiliteringsholdet var der enkelte deltagere, der kun kunne klare 1 KP ved snakkegrænsen. Den procentvise ændring i belastning fra 0,50 til 0,75 KP er 50% og fra 0.75 til 1 KP 33,3%. Dette er en stor procentvis ændring, og gør testens følsomhed (responsiveness) lav: Den test, vi vælger, skal være tilstrækkelig følsom til at opfange og vise en ændring, når der faktisk er sket en ændring (Aadahl & Lund 2003 s.6). Det ville altså være en fordel for folk i dårlig form, hvis ændringen i belastning kunne være mindre for bedre at kunne diskriminere mellem folk og finde ændringer. Her kommer Monark-ergometercyklens begrænsninger dog ind i billedet. Dens præcision, som Aadahl & Lund (2003) kalder det, er relativt dårlig. Det er ikke muligt at lave mere end 0,25 KP ændringer på cyklen. Her kunne det være en fordel, at have en elektronisk bremset cykel, hvor ændringerne i watt kan være mindre Intervention Hvis man skal vurdere på effekten af en intervention ved hjælp af konditest, vil man overvurdere effekten, hvis man sammenligner konditallet før og efter interventionen på grund af tilvænningen alene både med hensyn til puls og RPE. A higher mechanical efficiency on the second test day is, according to I. Åstrand, due to lower tension among the test subjects (Andersson, 2004, s.66). 48

49 For at minimere denne bias kan man pilotteste samtlige i studier, der omhandler en interventionseffekt/test-re-test studier. Dag-til-dag variationen er ifølge Wergel-Kolmert et al (2001) af en sådan størrelse (op til 9,3 slag pr. minut for puls ved submaksimal belastning, variationskoefficient = 3,4%), at den skal tages væsentligt i betragtning, når man evaluerer på testresultater. Becque,M.D., Katch.V.,Marks,C. & Dyer,R. (1993) har vist en variationskoefficient på 3,2% for pulsen, dog med kun 4 forsøgspersoner. Alene på baggrund af dag-tildag variationen kan man således enten over- eller underestimere et resultat af en intervention. Når man dertil lægger den store usikkerhed for maks-pulsen ved især ældre og den indflydelse på pulsen som kan udgøres af stress og nervøsitet, er pulsen måske ikke den golden standard i forhold til intensitetsberegning, man længe har gået og troet på Bias Informationsbias er væsentlig at tage i betragtning, især i forbindelse med spørgeskema-testene. Terapeuterne på et lokalcenter har fortalt om denne bias i forbindelse med deres visitering af ældre til diverse ydelser. De ældre vurderer sig dårligere, end de er, for at opnå træning/social kontakt. De mere følsomme emner i SF-36 kunne også være genstand for denne bias, da vi sad i samme rum, som den der udfyldte skemaet. Også i forbindelse med brugen af Borg-skalaen/den subjektive snakkegrænse kan denne bias tænkes at spille ind. Hvis testpersonen har regnet testen ud og vil have et bedre eller dårlige kondital, kan man således snyde med sin anstrengelsesgrad. Dette fører videre til interventionsbias. I vores tilfælde er de ældre interesserede i at få målt deres kondital. Folk vil gerne have et godt kondital ligegyldigt, hvordan de træner eller har det. Vores praktiske erfaring efter adskillige konditest som sundhedskonsulenter er, at folk typisk holder vejret for at få pulsen ned, når vi kigger. Dette lykkedes tit, men pulsen stiger efterfølgende meget grundet den iltgæld, der ophobes Subjektiv vurdering af kondition Angivelsen af den fysiske kapacitet med VAS-skala var genstand for mange mulige fejlkilder. Rollen ved tvivlspørgsmål var kun at vejlede, hvilket i visse tilfælde ikke 49

50 var fyldestgørende nok for at få besvaret skemaet. Flere af de ældre havde svært ved at relatere sig til billederne, især omkring aerob fitness og udholdenhed. Dette gør spørgeskemaets face-validity tvivlsomt: Jeg kan jo ikke løbe og Jeg kan jo ikke ligefrem bestige et bjerg var nogle af forsøgspersonernes respons på skemaet. De skal sammenligne sig med andre på samme alder, der heller ikke kan bestige et bjerg eller løbe, men forholder sig i stedet til tegningerne. Mange havde svært ved at sammenligne sig med personer af samme alder og køn, da de jo ikke kender alle i hele Danmark. I det statistiske materiale har vi slået gruppen af kvinder mellem 60 år 70 år sammen. En antagelse om, at disse personer kan sammenlignes på tværs af alder, kan selvfølgelig være fejlagtig. En statistisk analyse af de 68-årige kvinder, som var den største gruppe(n=10), viste også en statistisk signifikant sammenhæng med selvvurderet kondition og udholdenhed. I forhold til brugen af SF-36 stødte vi på ceiling-effekten, altså at størstedelen scorer max for de forskellige items (Bjørner et al. 1996). Dette gør data fra SF-36 for vores population uegnede at bruge i korrelationsanalyser. Nogle af spørgsmålene var ikke udformet præcist nok til vores gruppe. Eksempelvis var der problematik omkring spørgsmålet: jeg har nået mindre, end jeg gerne ville (Se bilag1). De ældre havde ikke fornemmelsen af, at der var noget, de skulle. Det de ikke fik gjort en dag, ordnede de bare en anden dag! 9.2 Resultatdiskussion Der findes mange måder at estimere VO 2max på, og de forskellige målemetoder har alle fordele og ulemper. De fleste test er lavet på baggrund af en sammenhæng mellem arbejdspuls og den tilhørende belastning. Beregning af VO 2max ud fra pulsen sætter nogle begrænsninger for eksempelvis hjertepatienter og ældre som før omtalt. Måling af VO 2max uden pulsen kan eks. bestemmes ud fra Borg-15 test, hvor patientens selvvurderede anstrengelsesniveau er bestemmende for VO 2max. Forbedring til denne testmetode er ifølge Morten Zacho snakketesten, hvor terapeuten vurderer patientens tale og registrerer, hvornår den er hørbart forstyrret. Ifølge litteraturen er der stor overensstemmelse mellem snakkegrænsen og den ventilatoriske tærskel (67% af VO 2max ) (Persinger et al, 2004), hvilket stemmer overens 50

51 med belastningen ved RPE-15 for benene (66, 1 % af VO 2max ) (Okura & Tanaka, 2001). Andre studier har dog vist en snakkegrænse, der ligger over eller under. Der er derfor tvivl om, hvorvidt denne snakkegrænse kan sættes i stedet for RPE-15 for benene. Endvidere er snakkegrænsen subjektivt bestemt af testpersonen i artiklerne, og det er her den dobbelttydige snakkegrænse, der korrelerer bedst med den ventilatoriske tærskel. Ved VTT er det dog den første negative snakketest, der bestemmer udfaldet. Vi går derfor måske for langt og overestimerer derved konditallet. Endvidere bestemmer vi som testledere snakketestens udfald, hvilket som omtalt fordrer en vis ekspertise. Foster et al. (2008) påviser, at evnen til at snakke først bliver påvirket af en ny belastning efter 2 minutter. Dette støtter hypotesen om at benytte belastningen før vores negative snakkegrænse, da det er denne belastning, der teoretisk påvirker talen VTT ift. et-punkts test Et-punkts testen og VTT er to submaksimale målemetoder, der kan estimere VO 2max ud fra henholdsvis puls og snakkegrænsen i forhold til belastning. Men kan vi være sikre på, at selv om testmetoder måler det samme, også giver samme resultater? Vi har i dette projekt udvalgt en gruppe (Tabel 2) af selvhjulpne ældre, der har fået estimeret deres VO 2max ud fra begge test. Resultatet er, at der ikke er en statistisk signifikant forskel i middelværdien mellem de to testmetoder, hverken for kvinder eller mænd (Figur 4). Der er fundet statisk signifikant forskel mellem de to kondital for både mænd og kvinder (mænd dog ikke ved de høje kondital)- Et-punkts testen overestimerer de høje kondital og underestimerer de lave kondital i forhold til VTT, hvilket stemmer overens med Åstrand et al s antagelser (2003). En antagelse er som omtalt i metodekritikken, at konditallet udregnet på baggrund af Borg-15 testens formel hverken kan give meget lave eller høje kondital og derfor opfører sig modsat af antagelserne omkring et-punkts testen. Der er således signifikant forskel mellem samhørende værdier for kondital over/under 32,18 ml/kg/min. Dette betyder, at forskellen mellem de to kondital henholdsvis stiger eller falder for de høje og lave kondital. Dette betyder i praksis, at man for kondital omkring middelniveau kan sige, at der er stor overensstemmelse mellem de to målemetoder, hvorimod forskellen mellem testpersoner med henholds- 51

52 vis høje og lave kondital vil stige. I det fysioterapeutiske arbejde har vi oftest at gøre med folk med lave kondital og det er derfor problematisk, at begge testmetoder har store fejlkilder for de laveste kondital. Formlen for VTT er blevet lavet på baggrund af testning af 154 raske mænd (20-64 år), hvilket kan stille spørgsmålstegn ved om denne målemetode estimerer konditallet for vores stikprøve rigtigt. Vi finder det teoretisk ubegrundet, at der skulle være en alderskorrigerende faktor. To personer med samme vægt af forskellig alder med samme relative belastning burde få estimeret samme kondital. Ellers antager man, at alle ældre er i dårligere form end yngre. Det samme gælder for vægten som omtalt i metodediskussionen. Med samme alder og belastning vil en tyk person få en bedre VO 2max end en tynd person. Som Erasmus Montanus ville ræsonnere sig frem til: Spis og kom i god form! Hvor et-punkts testen differentierer mellem mænd og kvinder, er der ingen forskel for beregningen for VTT. Vi har ingen teoretisk grund til at tro på en forskel mellem mænd og kvinder i forhold til snakkegrænsen/den respiratoriske tærskel. Derimod er det som før nævnt tvivlsomt, om RPE er den samme for mænd og kvinder ved samme relative belastning. Spørgsmålet er derved om formlen fra Borg-15 testen kan bruges på kvinder. Tendensen for mænd og kvinder for alle parametre er dog sammenfaldende. Kønsdifferentieringen i et-punkts testen er som nævnt i metodekritikken måske genstand for en fejl, da der er indikation for en lavere maks-puls for kvinder i alle aldre (Hoffman 2006) BMI og Alder Vi har undersøgt, om der er en sammenhæng mellem differencen i konditallene i forhold til alder og BMI. For hverken mænd eller kvinder fandt vi nogen sammenhæng. Dette betyder, at forskellen mellem de to testresultater ikke er afhængig af: hvor gammel personen er eller dennes BMI Selvvurderet helbredsrelateret livskvalitet Hvorfor er vi interesseret i at finde konditallet? Som udgangspunkt havde vi en hypotese om, at der var en sammenhæng mellem konditallet og selvvurderet helbredsrela- 52

53 teret livskvalitet (SF-36) og de forskellige fysiske kapacitetsitems fra VAS-skala fra Strøyer et al. (2007). Vi har fundet en signifikant sammenhæng mellem selvvurderet kondition og udholdenhed på VAS-skala og det gennemsnitlige kondital. Med r-værdier på 0,45 og 0,55 for kvinderne får vi kun besvaret henholdsvis 20 og 30 % af den ene værdi med den anden (r 2 =0,203 og 0,303). Resten af sammenhængen må tilskrives andre faktorer. Hvorfor sammenhængen ikke er bedre, er svært at svare på. Vi har lagt tallene for gruppen af årige sammen, hvilket gør jævnaldrende til et mere bredt begreb. Det er selvfølgelig en væsentlig fejlkilde. Vores resultater adskiller sig dog ikke fra validitetsstudiet fra Strøyer et al (2007). Her konkluderes det, at The limits of agreement intervals were too wide to recommend the use of the self-assesment visual analogue scales for individuals (Strøyer et al s.530). Som beskrevet i metodekritikken er face-validity af spørgeskemaet ikke særlig godt for de ældre. For det andet har vi en formodning om, at de ældre på baggrund af deres udsagn, har svært ved at sammenligne sig med jævnaldrende. Ældreforum (2004) beskriver en større individuel variation mellem den ældre befolkning. Dette gør det sværere for de ældre, at få et nøjagtigt billede af en gennemsnits gammel dansker. Endelig var mange af vores forsøgspersoner negativt overrasket over konditallet, som de forventede var bedre. Dette er selvfølgelig en stor medvirkende årsag til, at sammenhængen blev dårlig. I forhold til resultaterne fra SF-36 har vi udregnet et tal for den fysiske kapacitet (PCS). Der er ingen sammenhæng mellem disse værdier og det gennemsnitlige kondital. Den manglende sammenhæng kan ses som et resultat af en stor ceiling-effekt blandt vores målgruppe. Det har med spørgeskemaet ikke været muligt at differentiere vores målgruppe tilstrækkeligt til at lave fornuftige korrelationsanalyser. En anden forklaring kan være de ældres ændrede opfattelse af livskvalitet som beskrevet tidligere (jfr. afsnit 5.0 Ældres Livskvalitet). En tredje forklaring kunne selvfølgelig være, at konditionen ikke har betydning for den enkeltes livskvalitet. Der kunne her tænkes, at være en nedre grænse for denne manglende sammenhæng, således at kondital under selvhjælpsgrænsen ville have en sammenhæng med livskvalitet. 53

54 9.2.4 Træning i praksis De ældre gav udtryk for at lave meget aktivitet over hele ugen, men meget få af dem lavede hård træning. Dette var gældende for begge steder, vi testede, og er måske et generelt billede på de ældres fysiske aktivitetsniveau. De er umiddelbart meget bevidste om vigtigheden af motion/fysisk aktivitet. Men de tror måske fejlagtigt, at det er mængden af fysisk aktivitet og ikke den relative belastning i den fysiske aktivitet, der er væsentligst for at forbedre sit kondital mest hensigtsmæssigt. På lokalcenteret, hvor vi testede, var der nervøsitet hos fysioterapeuterne i forhold til hård træning af borgerne. Vores empiriske erfaring er desuden, at mange ældre borgere også besidder denne frygt. Men det er umiddelbart en ubegrundet frygt, der munder i en misfortolkning af resultaterne nedenfor set fra vores synspunkt. Der er en høj relativ risiko for blodprop/hjertestop, mens man træner. Den relative risiko falder efterfølgende, hvor der ikke trænes. Vi har altså tyve minutter med en forhøjet risiko, men måske 48 timer med en formindsket risiko. Det er her utroligt vigtigt, at instruktører/fysioterapeuter formidler den rette viden til de ældre. Endvidere er det vigtigt, at man kender kontraindikationerne for hård fysisk aktivitet, men mest af alt for at kunne træne hårdt og sikkert med resten af befolkningen. Ud fra ACSM 5 (Haskell et al., 2007) anbefaler Sundhedsstyrelsen (2008) at inaktive ældre træner ved intensitetsniveau på % af VO 2max og aktive på %. Risikoen for hjertestop under hård træning er forøget med 56 gange for inaktive og 5 gange for aktive. Risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme er mellem 25 % og 50 % større for inaktive i forhold til aktive (Haskell et al, 2007). Vi mener, at sundhedsstyrelsens anbefaling at inaktive skal træne med en lave relativ belastning i forhold til aktive ældre er lidt vag! Som omtalt i afsnit 3.0 Fysiologisk aldring skal de ældre for at opnå de fysiologiske fordele som træning har, træne med en tilpas hård belastning. At risici er forøget i træningsseancen kan eksempelvis begrænse fysioterapeuterne i at motivere de ældre til at træne hårdere. Og ja hvor der handles der spildes! Konditallet kan bruges i praksis som dokumentation for fysioterapi. Estimering af kondital før og efter en træningsperiode kan bruges til at dokumentere, at den træ- 5 American College of Sports Medicine 54

55 ning/behandling, der er udøvet i perioden, har haft en målbar effekt. Dette er blevet mere og mere påkrævet. Problemet med de omtalte konditest og denne dokumentering er de store fejlkilder og usikkerheder, de besidder. For at registrere en ændring skal man altså først overvinde disse måleusikkerheder Konklusion Er resultaterne fra et-punkts test og VTT sammenlignelige for ældre forsøgspersoner? Der er ikke fundet statistisk signifikant forskel mellem konditallet estimeret ud fra etpunkts test og VTT. Der er fundet statistisk forskel mellem henholdsvis de lave kondital og høje kondital for kvinder, hvilket indikerer, at et-punkts testen underestimerer de lave kondital og overestimerer de høje kondital og/eller omvendt. Vi vurderer ikke, at nogen af de to testmetoder er præcise nok til bestemmelsen af konditallet for de ældre. Udregningsformlen for VTT gør at den ældre ikke kan få et lavt kondital. Åstrand vurdere selv at et-punkts testen underestimerer de lave kondital. Hvilke sammenhænge er der mellem ældres selvvurderede helbredsrelaterede livskvalitet og deres kondital? Vi har på baggrund af den indsamlede data ikke kunnet finde nogen statistiske sammenhænge mellem konditallet og PCS ud fra SF-36. Er der sammenhæng mellem ældres selvvurderede kondition og udholdenhed og deres kondital? Der er fundet en statistisk signifikant sammenhæng mellem både selvvurderet kondition og selvvurderet udholdenhed i forhold til konditallet. Vi finder dog dette resultat klinisk uinteressant, da r-værdi på 0.45 og 0.55 gør, at kun 20 og 30 % af resultaterne kan estimeres ud fra den anden faktor. Kan snakkegrænsen bruges som effektiv intensitetsvurdering af ældre? Snakkegrænsen er ifølge litteraturen sammenfaldende med den ventilatoriske grænse. Træning omkring den ventilatoriske grænse har vist sig at være effektivt og falder indenfor de anbefalinger, der er gældende fra Sundhedsstyrelsens side. 55

56 11.0 Perspektivering Igennem VTT kan den enkelte opnå en fornemmelse af intensiteten omkring den ventilatoriske tærskel. Denne fornemmelse og belastning kan så overføres til Borgskalaen, hvor man fortæller forsøgspersonen, at dette svarer til RPE-15 på Borgskalaen. Man kan derefter træne efter borg-skalaen med personen med en større grad af forståelse og præcision. Dette er især et brugbart instrument til personer, der ikke har fornemmelsen af maksimal udmattelse eller/og er nervøse for at få pulsen op. Man kan hermed benytte VTT ikke bare til bestemmelse af den aerobe kapacitet, men også til forholdsvis præcis bestemmelse af arbejdsintensiteten. I træningen kan snakkegrænsen bruges som intensitetsniveau for aerobt arbejde. Den enkelte kan ud fra talen vurdere hvilken intensitet, der skal arbejdes ved i forbindelse med konditionstræning. Som tidligere omtalt er der store fejlkilder forbundet med puls og RPE som intensitetsmål for ældre. Derfor er snakketesten måske det bedste bud på en intensitetsvurdering af ældre. En korrekt træningsintensitet belaster organerne og strukturer hensigtsmæssigt (jfr. afsnit 4.0 Træning). For hård træning vil føre til en hurtigere udtrætning og derved vil træningsmængden nedsættes. En for lav belastning vil eksempelvis ikke give den optimale forbedring af kredsløbet og heraf iltdifferencen og slagvolumen. Nedsættes kroppens ydeevne, nedsættes også den enkeltes evne til at klare ADL funktioner. Vi ved, at aldringsprocessen er uundgåelig, men i høj grad påvirkelig. Gennem samtaler med testpersonerne og fysioterapeuter er det også blevet fremhævet at konditestning kan bruges som en motivationsfaktor for den enkelte person. Der har været stor efterspørgsel på, hvornår vi kommer og laver re-test, således at træningens effekt kan beregnes. I det hele taget er interessen for fysisk aktivitet stigende blandt den aldrende befolkning som før omtalt. Dette er selvsagt en fantastisk nyhed for enhver person med tilknytning til sundhedsvæsenet. Dog virker det til, at de ældre ligger under for tidligere anbefalinger fra læger og sundhedspersonel om hvile og aflastning som behandling og ikke er vant til snak om sundhedsfremme (Sundhedsstyrelsen 2008). Dette 56

57 har en stor påvirkning af den vurderede vigtighed af målet. Også i forhold til de vurderede omkostninger, som træningen kan medføre, er der flere fordomme at gøre op med. Her tænkes på bl.a. på frygt for at falde, urininkontinens og frygt for skader (Ibid). Her er det vigtigt, at vi får formidlet den seneste viden i et klart og entydigt sprog, så den vurderede vigtighed af målet bliver større end omkostningerne ved den fysiske aktivitet. Oplysning om risici ved fysisk aktivitet og undervisning i, hvordan man kan monitorere og regulere træningsintensiteten, kan reducere eller fjerne unødig bekymring hos den ældre (Ibid. s.45). Som tidligere nævnt var flere af de ældre negativt overraskede over deres kondital. De fleste af dem dyrkede mange timers fysisk aktivitet om ugen, men størstedelen af det med lav intensitet. Vores hypotese er, at denne fordeling mellem intensitet og aktivitetsmængde blandt flere af de ældre er mangel på oplysning. Som ovenfor nævnt kan vi potentielt fjerne unødig bekymring ved hjælp af oplysning. Det ville være rart, om der i træningsanbefalingerne til ældre kunne blive konsensus om intensiteten. Hvis der kom denne konsensus, ville instruktører og fysioterapeuter have en hat at hænge deres nervøsitet på. Ingen tør tage skridtet fuldt ud og anbefale samme træning for ældre og unge trods en stigende evidens på området. Selvfølgelig skal man være opmærksom på inaktive/skrøbelige i forhold til træning, men det skal man jo også med unge. Den relative belastning de træner med, burde være den samme som for alle andre, når man snakker udholdenhedstræning. Den relative risiko ved træning stiger som før nævnt med alderen, men den falder også desto mere for de ældre aktive i forhold de ældre inaktive. Det er altså spørgsmålet, om man vil leve med den ene risiko for at bringe den anden risiko ned. Som beskrevet i metodediskussionen er udregningsformlen for Borg-15 testen behæftet med store fejl, der gør den praktisk uanvendelig. På baggrund af teorien på området og inspireret af VTT-testens opbygning har vi udarbejdet et forslag til en konditest, hvor det udelukkende er testpersonens snakkegrænse, der er bestemmende for konditallet. Man forudsætter konsensus omkring den relative intensitet, hvormed den ventilatoriske grænse indfinder sig eller finder den for forskellige grupper. Vi antager, at denne intensitet er 70% af maksimal anstrengelse. Med en protokol lignende VTT-testens finder man den dobbelttydige snakkegrænse og registrerer belast- 57

58 ningen. Denne belastning omregnes til 100% belastning udtrykt i watt. Denne maksimale watt omregnes til VO 2 -max ved hjælp af formlen fra watt-max testen. Man får dermed følgende formel til udregning af konditallet: VO 2 -max=0,16+0,0117*watt ved snakkegrænse/0,7 Testen er submaksimal, er let at udføre, kræver kun en monark-cykel og er ikke umiddelbart influeret af viljen. Der er selvfølgelig fejlkilder omkring dag-til-dag variation, den relative belastning af den ventilatoriske tærskel i forhold til VO 2 -max. For at lave en mere præcis formel kunne en direkte konditest benyttes som golden standard i udregningsformlen. Bestemmelse af den ventilatoriske tærskel ud fra forsøg eller litteraturgennemgang kunne bruges til finde mere præcise estimater for ældre. Som det er vist i Tabel 3 er der ikke konsensus om, hvor den ventilatoriske grænse ligger. At bestemme hvilken konditestmetode der skal foretrækkes må være op til den enkelte. Som det er blevet diskuteret, er der både fordele og ulemper ved de forskellige målemetoder. Derfor bør det være fysioterapeutens faglige vurdering, der bestemmer hvilken målemetode, der passer til den enkelte patients behov. Forudsat at de er bevidst om testenes begrænsninger og usikkerheder. Antal anslag: Frederik Faurholt Raaby Torsten Grønbech Nielsen 58

59 Litteraturliste - Aadahl M. & Lund H. (2003), Grundliggende principper for valg og anvendelse af målemetoder i fysioterapi. Lokaliseret d. 28/ på: f - Aadahl, M., Kjaer, M., Kristensen, JH., Mollerup, B. & Jørgensen T., (2007), Self-reported physical activity compared with maximal oxygen uptake in adults. Eur J Cardivasc Prev Rehabil Jun;14(3): Aagaard, P., Nyeste viden om nervesystemets tilpasninger til tung styrketræning, Lokaliseret d. 29/ på: til_tung_styrketraening/ - Andersen, LB. (1995), A maximal cycle exercise protocol to predict maximal oxygen uptake. Scand J Med Sci Sports 1995 Jun;5(3): Andersson, D., (2004), The Åstrand-Ryhming test/method under the magnifying glass -A review of research articles. Idrottshögskolan i Stockholm D- uppsats i Idrott Bartels EM., Winkel A. & Lund H. (2003), Hvordan kan jeg finde relevante målemetoder til at måle effekt af fysioterapi? Danmarks Natur- og lægevidenskabelige Bibliotek. Lokaliseret d. 28/ på: - Becque,M.D., Katch.V.,Marks,C. & Dyer,R. (1993) Reliability and within subject variability of VE, VO 2, heart rate and blood pressure during submaximum cycle ergometry. International journal of sports medicine 14 (1993), Bille, T., Fridberg, T., Storgaard, S. & Wulff, E., (2005), Danskernes kulturog fritidsaktiviteter 2004 med udviklingslinjer tilbage til Akf forlaget, 2. oplag, juni Lokaliseret d. 29/ på: 59

60 ur-_og_fritidsaktiviteter_2004.pdf - Borg, G. & Dahlström H. (1962), The Reliability and Validity of a Physical Work Test. Acta physiol. scand Bjørner, JB., Damsgaard, MT., Watt, T., Bech, P., Rasmussen, NK., Kristensen, TS. et al (1997), Dansk manual til SF-36 Et spørgeskema om helbredsstatus. Lægemiddel Industri Foreningen. - Carton, RL & Rhodes EC. (1985), A critical review of the literature on ratings scales for perceived exertion. Sports Med May-Jun;2(3): Chen, MJ., Fan, X. & Moe ST. (2002), Criterion-related validity of the Borg ratings of perceived exertion scale in healthy individuals: a meta-analysis. J Sports Sci Nov;20(11): Church, TS., Gill, TM., Newman, AB., Blair, SN., Earnest, CP & Pahor, M. (2008). Maximal fitness testing in sedentary alderly at substantially risk of disability: LIFE-P study experience. J. aging Phys. Act Oct;16(4): Danmarks Statistik (2008) Vi lever stadig længere. Nyt fra Danmarks Statistik. Nr. 110, 11. Marts Lokaliseret den 28/ på: - DeHart, MM., (1999), Relationship between the Talk Test and Ventilatory Threshold. MS in adult fitness/cardiac rehabilitation. University of Wisconsin - La Crosse, master's theses. December Dehart-Beverley,M., Foster,C., Porcari, J.P., Fater,D.C.W. & Mikat, R.P. (2000) Relationship between the talk test and ventilatory threshold. Clinical exercise physiology, 2(1), Dunbar, CC., Robertson, RJ., Baun, R., Blandin, MF., Metz, K., Burdett, R. et al. (1992), The validity of regulating exercise intensity by ratings of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc Jan;24(1): Dunbar, CC., Goris, C., Michielli, DW. & Kalinski, MI. (1994), Accuracy and reproducibility of an exercise prescription based on Ratings of Perceived Exertion for treadmill and cycle ergometer exercise. Percept Mot Skills 1994 Jun;78(3 pt 2):

61 - Enright, PL. (2003), The six-minute walk test. University of Arizona, Respir Care Aug;48(8): Foster C., Porcari JP., Anderson, J., Paulson M., Smaczny, d., Webber H. et al.(2008), The talk test as a simple marker of respiratory threshold, Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2008;28: Garcin, M., Vautier, JF., Vandewalle, H., Wolff, M. & Monod H., (1998), Ratings of perceived exertion (RPE) during cycling exercise at constant power outout. Ergonomics Oct; 41(10): Haskell, WL., Lee, IM., Pate, RR., Powell, KE., Blair, SN., Franklin, BA. et al. (2007), Physical Activity and Public Health. Updated Recommendation for Adults From American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation, Journal of American Heart Association. Publ. Aug. 1., Hoffman, J. (2006) Norms for fitness, performance, and health. Human Kinetics. USA - Hu L. McAuley E. Motl RW. & Konopack JF. (2007), Influence of Self- Efficacy on the Functional Relationship Between Ratings of Perceived Exertion and Exercise Intensity. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation & Prevention September/October 2007 Volume 27 Number 5. Pages Inbar, O., Oren, A., Scheinowitz, M., Rotstein, A., Dlin, R. & Casaburi, R.,(1994) Normal cardiopulmonary responses during incremental exercise in 20- to 70-yr-old men. Med Sci Sports Exerc May;26(5): Jeppesen, C., og Seest, T., (2007), Intratestreabilitet af Borg 15 konditest på ergometercykel. Bachelorprojekt Fys Jan 2008: nr Jespersen, J., Pedersen, TG. & Beyer N., (2003), Sarkopeni og styrketræning Aldersrelaterede ændringer: effekt af styrketræning. Ugeskr Læger 2003:165(35): Johansen, K., (2007a), For højt stofskifte (thyrotoksikose). Sygdomsleksiokon. Lokaliseret den 29/ på: 0hoejt%20stofskifte.aspx 61

62 - Johansen K., (2007b), For lavt stofskifte (Myksødem). Sygdomsleksikon. Lokaliseret den 29/ på: 0stofskifte.aspx - Juel, K., Sørensen, J. & Brønnum-Hansen, H., (2006), Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed, København, Juni Kampagnesekretariatet, (2005), Gang I ældre Ældreidræt fra idé til handling. Lokaliseret d. 29/ på: - Lauritsen, TA., (2008), Leg med robotter. Fysioterapeuten Nr s Lokaliseret d. 30/ på: - Levinger, I., Bronks, R., Cody, DV., Linton, I. & Davie, A.(2004), Perceived exertion as an exercise intensity indicator in chronic heart failure patients on beta-blockers. J Sports Sci & Med 2004;3: Lund, H. & Røgind, H. (2004). Statistik I ord. København: Munksgaard Danmark - Maribo, T., (2008), Physical Activity Scale. Lokaliseret d. 30/ på: - Maribo, T., (2009), Borg-15 test - en cykelbaseret konditionstest, der baseres på skalaen Borg RPE. Lokaliseret d. 30/ på: - McArdle, WD., Katch, FI. & Katch, VL. (2001). Exercise Physiology energy, nutrition and human performance. 5. Edition, Lippencott, Williams & Wilkins - McAuley, E. (2005), Exercise adds years to life and improves quality, researchers say. ScienceDaily Nov Lokaliseret d. 11/ på: - Miyashita, M., Mutoh, Y., Yoshioka, N. & Sadamoto, T., (1985), PWC 75%HRmax : A measure of aerobic work capacity. Sports Med May- Jun;2(3):

63 - Okura, T. & Tanaka, K., (2001). A unique method for predicting cardiorespiratory fitness using rating of perceived exertion. J Physiol Anthropol Human Sci. - Persinger, R., Foster, C., Gibson, M., Fater, DCW. & Porcari JP. (2004), Consistency of the Talk Test for Exercise Prescription. Med Sci. Sports Exerc. Vol 36, No. 9 pp Puggaard, L. (1997), Fysisk aktivet hos ældre. Månedsskrift Praktiserende Lægegerning. Oktober Årgang Recalde, PT., Foster, C., Skemp KM, Fater, DCW., Neese, CA., Dodge, C. et al. (2002), The talk test as a simple marker of ventilatory threshold. S Afr J Sports Med. 2002;9: Robergs, AR. & Landwehr, R. (2002), The surprising history of the 220-age equation. Journal of Exercise Physiology online. Volume 5, May 2002, page Roesen, JV., Andersen, JL, Jensen, BB. & De Vries, A., (2008), Ældre og sundhedsfremme og forebyggelse - et spørgsmå om samarbejde! Videncenter for sammenhængende forløb. Books on Demand. 1. Udgave. - Schibye, B. & Clausen, K. (2001). Menneskets fysiologi. Danmark: Fadl - Socialministeriet, (2002), Evidens om fysisk aktivitet og træning af ældre. Socialministeriet Institut for pensions- og ældrepolitik. - Shigematsu, R., Ueno, LM., Nakagaichi, M., Nho, H. & Tanaka, K., (2004), Rate of perceived exertion as a tool to monitor cycling exercise intensity in older adults J. Aging Phys Act Jan;12(1):3-9 - Strøyer J., Essendrop M., Jensen LD., Warming S., Avlund K. & Schibye B. (2007), Validity and reliability of self-assessed physical fitness using visual analogue scales. Percept Mot Skills 2007 april;104(2): Sundhedsministeriet, 1999, Regeringens folkesundhedsprogram oplag, maj Lokaliseret d. 29/ på: - Sundhedsstyrelsen, 2001, Osteoporose - Forebyggelse, diagnostik og behandling. Ministeriet for fødevarer, landbrug og Fiskeri. Lokaliseret d. 29/ på: 63

64 - Sundhedsstyrelsen (2003), Fysisk aktivitet - Håndbog om forebyggelse og behandling. København: Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse. - Sundhedsstyrelsen (2008), Fysisk aktivitet og ældre. København: Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse. - Sørensen, JB. (2005) Vurdering af Watt-max test- en test til vurdering af kondition. Danske fysioterapeuter, Projekt måleredskaber. - Sørensen L., Honkalehto S., Kallinen M., Pekkonen M., Louhevaara V., Smolander J., & Alén M. (2007). Are cardorespiratory fitness and walking performance associated with self-reported Quality of life and work ability?. International Journal of occupational Medicine and Environmental Health. - Voelker, SA., Foster, C., Porcari, JP., Skemp-Arlt, KM., Brice, G. et al, (2002). Relationship between the talk test and ventilatory threshold in cardiac patients. Clin Exerc Physiol. 2002;4: Webster, AL. & Aznar-Laín, S. (2008), Intensity of physical activity and the talk test - A brief review and practical application. Health & fitness journal vol.12/no.3 - Wergel-Kolmert, U., Agehäll, A., Rosenberg, N. & Wohlfart, B. (2001), Dayto-day variation in oxygen consumption at submaximal loads during ergometer cycling by adolescents. Clin Physiol Mar;21(2): Whaley, MH., Woodall, T., Kaminsky, LA. & Emmet, JD. (1997), Reliability of perceived exertion during graded exercise testing in apparently healthy adults. J Cardiopulm Rehabil Jan-Feb;17(1): Whipp BJ., & Sargeant AJ., (1999), Physical determinants of exercise tolerance in humans. The Physiological Society, London. Portland Press - Williams, L. (1975), Reliability of Predicting Maximal Oxygen Intake Using the Astrand-Rhyming Nomogram. Resarch Quarterley, 46, 1, 12-16, Mar 75 - Zacho, M.,2009, Borg 15 konditest på cykel (RPE-test). Lokaliseret d. 30/ på: 64

65 - Zacho, M., 2003, Kvantificering og dosering af intensitet, Fysioterapeuten nr. 9, ss Lokaliseret den 29/ på: - Zacho, M., (2008), Borg-skala på den brugbare måde. Lokaliseret d. 29/ på: _artikler/borg-skala_paa_den_brugbare_maade/ - ÆldreForum, (2004), Ny aldringsforskning resultater og perspektiver. - Åstrand, PO., & Ryhming I. (1954), A nomogram for calculation of aerobic capacity (Physical fitness) from puls rate during submaximal work. J Appl Physiol 7: , Åstrand, PO., Rodahl, K., Dahl, H. & Strømme, S. (2003). Tekstbook of Work Physiology. Baggrundslitteratur. - Andersen, LØ. & Jakobsen, KU. (2004), Introduktion til statistik med SPSS. 1. udgave, Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur - Bjørner, JB., Damsgaard, MT., Watt, T., Bech, P., Rasmussen, NK., Kristensen, TS. et al (1997), Dansk manual til SF-36 Et spørgeskema om helbredsstatus. Lægemiddel Industri Foreningen - Cink, RE. & Thomas, TR. (1981). Validity of the Åstrand-Ryhming nomogram for predicting maximal oxygen intake. Brit J. Sports Med. Vol.15, No.3 September 1981 pp Dalland, O. (1993), Metode og oppgaveskrivning for Studerende. Oslo: Universitetforlaget - Iversen, L. Kristensen, TS., Holstein, BE. & Due, P.(2005) Medicisk Sociologi. Samfund, Sundhed og Sygdom, Munksgaard Danmark. - Lindholm, E., Brevinge, H., Bergh, CH., Körner, U. & Lundholm, K. (2003), Relationships between self-reported health related quality of life and measuresof standardized exercise capacity and metabolic efficiency in a middleaged and aged healthy population. Kluwer Academic publishers. Printed in the Netherlands. Quality of Life Research

66 - Ekholm,O., Kjøller,M., Davidsen,M., Hesse,U., Eriksen,L., Christensen,A.I. & Grønbæk,M. (2006) Sundhed og sygelighed i Danmark og udviklingen siden Statens institut for folkesundhed. 66

67 Bilagsliste BILAG 1 SF-36 SPØRGSMÅL BILAG 2 FYSISK KAPACITET BILAG 3 LITTERATURSØGNING PUB MED BILAG 4 SAMTYKKEERKLÆRING BILAG 5 DOKUMENTATION FOR AT BENYTTE SF BILAG 6 ARK TIL SNAKKETEST BILAG 7 DIPLOM

68 Bilag 1 SF-36 spørgsmål 68

69 69

70 70

71 71

72 72

73 73

74 Bilag 2 Fysisk Kapacitet Fysisk kapacitet: I det følgende skal du bedømme dine fysiske ressourcer i forhold til dine jævnaldrende af samme køn. For hver fysiske ressource er der vist en vandret linie. På denne linie skal du sætte en lodret streg. Midten af linien svarer til gennemsnittet i din aldersgruppe, så hvis du f.eks. vurdere, at din kondition er bedre end gennemsnittet sætter du stregen til højre fra midten, vurderer du derimod, at den er dårligere end gennemsnittet sætter du stregen til venstre på linien. Kondition: Dårlig Super Styrke: Svag Stærk Udholdenhed: Dårlig God Bevægelighed: Stiv Smidig Balance/Koordination: Dårlig God Mange tak for din medvirken. 74

75 Bilag 3 Litteratursøgning Pub Med Hovedsøgeord Hits + søgeord Hits + søgeord Hits RPE Borg 116 Maximal oxygen uptake 11 RPE Borg 116 Self-assessed health 0 RPE Borg 116 Validity 18 RPE Borg 116 cardiorespiratory fitness 1 RPE Borg 116 Nomogram 0 RPE Borg 116 Åstrand cycle test 0 RPE Borg 116 Sf-36 0 Åstrand cycle test 23 Maximal oxygen uptake 9 Åstrand cycle test Åstrand cycle test 23 Self-assessed health 0 23 Validity 4 Åstrand cycle test 23 cardiorespiratory fitness 4 Åstrand cycle test Åstrand cycle test 23 nomogram Sf-36 0 SF Maximal oxygen uptake 11 Sf Validity 995 Self-assessed health 3 SF Submaximal test 9 SF cardiorespiratory fitness 8 75

76 Bilag 4 Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring Jeg bekræfter, at jeg deltager frivilligt i projektet og at jeg til hver en tid kan trække mit tilsagn om deltagelse tilbage - uden begrundelse. Jeg er informeret om, at jeg til hver en tid kan stoppe under selve testen, hvis jeg føler mig dårlig eller af anden årsag ikke ønsker at deltage. Jeg er informeret om, at bearbejdningen af mine resultater vil blive behandlet anonymt. Dato: Navn: Underskrift: Underskrift(Projektgruppe): 76

77 Bilag 5 Dokumentation for at benytte SF-36 77

78 78

79 79