Konklusion. Osteoporose er en folkesygdom. U-kursus i gynækologi: OSTEOPOROSE. Osteoporose Er en folkesygdom Underdiagnostiseres Underbehandles

Størrelse: px

Starte visningen fra side:

Download "Konklusion. Osteoporose er en folkesygdom. U-kursus i gynækologi: OSTEOPOROSE. Osteoporose Er en folkesygdom Underdiagnostiseres Underbehandles"

Sebastian Lindegaard
8 år siden
Visninger:

1 U-kursus i gynækologi: OSTEOPOROSE Kim Brixen Endokrinologisk Afdeling M Odense Universitetshospital Januar 28 Konklusion Osteoporose Er en folkesygdom Underdiagnostiseres Underbehandles Diagnostik er simpel i de fleste tilfælde Effektiv behandling er tilgængelig Antiresorptiv Anabol Osteoporose er en folkesygdom Ca. 25% af alle kvinder og 5% af alle mænd oplever et hoftebrud i deres liv Ca. 1. hoftebrud/år Ca. 3. sengedage/år pga. hoftebrud Hospitalsomkostninger ca. 1 mia/år Ca. 3% af patienterne med hoftebrud bliver afhængige af andre

Antiresorptiv Anabol Osteoporose er en folkesygdom Ca. 25% af alle kvinder og 5% af alle mænd oplever et hoftebrud i deres liv Ca. 1.

2 Case 1 56-årig kvinde kommer til rutinemæssig GU. Spørger, om hun skal være bekymret for osteoporose, idet hendes mor netop har fået konstateret spinal osteoporose og ligner Dronning Ingrid Indikation for undersøgelse for osteoporose? Indikation for henvisning Klinisk mistanke om osteoporose f.eks. Lavenergifraktur i columna eller hofte Højdereduktion (dokumenteret) Halisterese ved RTG på anden indikation Særlige risikogrupper Hypogonadisme hos mænd uanset alder Præmatur menopause (<45 år) Systemisk glucocorticoidbehandling (>7,5 mg/dag i >6 mdr) Postmenopausale kvinder med familiær disposition til osteoporose (mor). Anorexi Primær hyperparathyroidisme Osteogenesis imperfekta Rheumatoid arthrit Langvarig immobilisation DXA-scanning Detektor Røntgenkilde Bevægeligt leje

Indikation for henvisning Klinisk mistanke om osteoporose f.eks.

3 Case 1 Har patienten osteoporose? T-score = relativt til yngre Z-score = relativt til jævnaldrene T Z T-score = relativt til yngre Z-score = relativt til jævnaldrene T osteopeni osteoporose T= T= -1 T= -2.5

4 Bone Mineral Density and Fracture Risk Prospective study of 399 women followed up to 1 yrs Rate Ratio I II III IV Quartiles of forearm BMD. Ross et al. Definition af osteoporose sygdom, hvor knoglemassen er nedsat og den mikroskopiske knoglestruktur er forringet i en sådan grad, at knoglernes brudstyrke er nedsat, og patienten derfor har øget risiko for knoglebrud. Am J Med 1991;9;17 Normal knogle Osteoporose Osteoporose - definition Sygdomme Komplikationer Osteoporose Hypertension Hypercholesterolæmi Type-2 diabetes Hemokromatose Fraktur Stroke AMI Angiopati mm Cirrose

Definition af osteoporose sygdom, hvor knoglemassen er nedsat og den mikroskopiske knoglestruktur er forringet i en sådan grad, at knoglernes

5 Case 2 62-årig kvinde har selv betalt en DEXA skanning på en privat klinik. Skanningen har vist T-score på -3,. Blodprøvescreening har vist forhøjet serum calcium-ion (1,45 mmol/l). Diagnostiske overvejelser? Indikation for yderligere undersøgelser? Irreversibelt knogletab (1) Negativ balance pr. remodelleringscyklus Hvilende Formation Aktivering Resorption Reversibelt knogletab Remodelleringsrummet

Blodprøvescreening har vist forhøjet serum calcium-ion (1,45 mmol/l). Diagnostiske overvejelser?

6 Biokemiske undersøgelser Alle Hæmoglobin S-ALAT S-Kalium S-Creatinin S-Ca (ion) S-BASP TSH S-25-OH-vitamin-D S-M-komponent S-PTH Steroid-behandlede S-FSH S-LH S-Østradiol (kvinder under 5 år) Fracture risk and dose of corticosteroids 6 Relative risk of fracture compared with control Hip fracture Vertebral fracture 2.5 mg/d mg/d >7.5 mg/d van Staa TP, et al, 1998 Osteomalaci før og efter D-vitamin behandling

$Fracture risk and dose of corticosteroids 6 Relative risk of fracture compared with control 5 4 3 2 1 Hip$

7 Knogler Osteomalaci Differentialdiagnoser Endokrine Primær hyperparathyreoidisme Thyreotoxicose Cushing Hypogonadisme Hypopituitarisme (IDDM?) Arvelige Osteogenesis imperfecta Cystinuri Homocystinuri Knoglemarv Myelomatose Leucæmi Mastocytose Gastroinstestinale Gastrectomi Malabsorption Primær biliær cirrose Medicin Prednison Cyclosporin Anticonvulsiva Røntgen af columna thoracolumbalis Højdereduktion > 2%

) Arvelige Osteogenesis imperfecta Cystinuri Homocystinuri Knoglemarv Myelomatose Leucæmi Mastocytose

8 Bone Mineral Density and Fracture Risk Population Based study of Vertebral Fractures in 198 Women Rate Ratio Low Medium High BMD (tertiles) - Fracture + Fracture Ross et al: Ann Int Med 1991;114:919 Case 2 62-årig kvinde har selv betalt en DEXA skanning på en privat klinik. Skanningen har vist T-score på -3,. Blodprøvescreening har vist forhøjet serum calcium-ion (1,45 mmol/l). Diagnostiske overvejelser? Indikation for yderligere undersøgelser? Behandling? Profylakse ved postmenopausal osteoporose Primær Sekundær Tertiær Målgruppe Befolkningen Osteoporose Osteoporose (lav BMD) (Fraktur) Risikovurdering Kollektiv Individuel Individuel Livsstilsmodifikation * Calcium og D-vitamin HRT (+) (+) SERM + + Bisphosphonat + + Strontium ranelat + + PTH + * Fysisk aktivitet, rygeophør, alkoholreduktion, faldprofylakse, hoftebeskytter

Diagnostiske overvejelser? Indikation for yderligere undersøgelser? Behandling?

9 Effekten af alendronat ved glucocorticoidinduceret osteoporose n=477 mænd og kvinder, > 1 år prednison i dosis >7.5 mg/dg Alendronat 5 / 1 mg/dag i 48 uger Pt med nye VTX (%) 14 p= n.s. 2 Mænd Post-menop. n.s. Præ-menop. Saag et al. NEJM;1998:339:292 Estrogen deficiency leads to bone loss Pituitary ACTH-release Cortisol Estrogen BMP-2 TGF-beta Osteoblasts Bone formation Osteoprotegerin Osteoclast Lymphocytes Marrow cells Inflammatory cytokines IL-1 IL-6 TNF-alpha RANK-L Bone resorption Review: Pfeilschifter in Curr Osteoporosis Rep 23;I:53-58 Case 2 65-årig kvinde, som igennem 16 år har været i HRTbehandling dels pga. klimakterielle gener, dels som forebyggelse af osteoporose, ønsker nu at ophøre pga. frygt for brystcancer. Skal patienten tilbydes DEXA-skanning? Hvilke behandlinger kan patienten tilbydes, hvis DEXA-skanning viser a) osteoporose? b) osteopeni?

NEJM;1998:339:292 Estrogen deficiency leads to bone loss Pituitary ACTH-release Cortisol Estrogen BMP-2 TGF-beta Osteoblasts Bone formation Osteoprotegerin Osteoclast Lymphocytes Marrow cells

10 Calcium and/or vitamin-d Randomized trials Author and year drug n patients age outcome Lips et al D 2578 primary prev 7+ n.s. Chapuy et al D+Ca 327 nursing homes 84±6 RR=.57* Meyer et al. 22 D 1133 nursing homes - n.s. Trivedi et al. 23 D 2686 primary prev RR=.78* Larsen et al. 24 D+Ca 965 primary prev 65+ RR=.84* Grant et al. 25 D+Ca 5292 fracture ptt 7+ n.s. Porthouse et al. 25 D+Ca 3314 primary prev. 7+ n.s. Jackson et al. 26* D+Ca primary prev n.s. *approx half of the patients also received HRT, Ca-intake 115 mg/dag Primary prevention with calcium and vitamin-d 1 mg calcium, 4 IE vitamin-d, 36 months, intention to treat Population of Randers City, Denmark Age 65+ (both sexes) Not institutionalized N=9.65 Neighborhoods (Social service centers) Cluster randomization Calcium + Vitamin-D Falls prevention Both interventions Controls Larsen et al. J Bone Miner Res 24;19: Primary prevention with calcium and vitamin-d 9.65 residents aged 65+ years, cluster randomized 1 mg calcium, 4 IE vitamin-d, 36 months, intention to treat Uptake of treatment 5.3% Hospital contacts due to fracture * * ** P<.5 Larsen, Mosekilde et al. J Bone Miner Res 24;19:37 378

11 Effekten af raloxifen på risikoen for VTX MORE-trial: 775 postmenopausale kvinder Randomiseret til raloxifen eller placebo i 4 mdr Women with new vertebral fractures during 3 years % 1 Placebo Raloxifen 6 mg 5 All +Fracture - Fracture Cummings et al. JAMA 1999;281:2189 Case 4 32 årig kvinde søger læge pga. enuresis og sekundær anmenorre igennem 3 år. Har 2 børn. Graviditeter og fødsler ukomplicerede. Serum prolaktin normalt Serum FSH og LH høje (36 hhv 4 U/l) Serum østrogen lavt Højde 155 cm Diagnostiske overvejelser? Behandling? Hyper-gonadotrop hypogonadisme Ooforectomi Strålebehandling Turner syndrom Autoimmun ooforitis Autoimmun polyglandulær svigt

enuresis og sekundær anmenorre igennem 3 år. Har 2 børn. Graviditeter og fødsler ukomplicerede.

12 Behandling af Turner syndrom Østrogen-gestagen GH Kontrol (henvises til center): Ekkokardiografi UL nyrer og urinveje DEXA-skanning BT Thyreoideastatus Lipidstatus Blod glucose Lever og nyretal Audiogram Effect of Teriparatide on Bone Histology Patient 2 µg/day Patient 4 µg/day TBV 2% TBV 22% TBV 12% TBV 18% Baseline Endpoint Eriksen et al. ACR 22 Biosyntetisk PTH(1-34) 1637 postmenopausale kvinder med manifest osteoporose 21 mdrs behandling Pt med nye brud (%) VTX P<.1 P<.2 Perifere Placebo PTH 2 ug PTH 4 ug Neer et al. NEJM: 21;344:1434

µg/day TBV 2% TBV 22% TBV 12% TBV 18% Baseline Endpoint Eriksen et al.

13 Osteoclast Activation is Dependent on RANK Ligand CFU-M RANK Ligand RANK Pre-fusion Osteoclast RANKLigand Osteoblast Bone Multinucleated Osteoclast Activated Osteoclast Activation Adapted from Boyle WJ et al. Nature 23; 423: CFU-M, colony forming unit macrophage Pharmakologisk behandling af post-menopausal osteoporose 4 Bisphosphonates Incidence (n/year/1 women) HRT PTH SERM Colles Vertebral Hip Strontium Ranelate Age (years) Modified from Wasnich RD. In: Favus MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott; 1999: Konklusion Osteoporose Er en folkesygdom Underdiagnostiseres Underbehandles Diagnostik er simpel i de fleste tilfælde Effektiv behandling er tilgængelig Antiresorptiv Anabol

Nature 23; 423: 337 342 CFU-M, colony forming unit macrophage Pharmakologisk behandling af post-menopausal osteoporose 4 Bisphosphonates Incidence (n/year/1 women) 3 2 1 HRT PTH SERM Colles

Relaterede dokumenter

BMD Bone mineral density. Farmakologisk behandling af osteoporose. Diagnostik. Ryg & hofte

BMD Bone mineral density. Farmakologisk behandling af osteoporose. Diagnostik. Ryg & hofte Definition af osteoporose Farmakologisk behandling af osteoporose Lars Rejnmark Bente Langdahl Medicinsk Endokrinologisk Afdeling (MEA), THG Aarhus Universitetshospital Osteoporose (jf WHO): en systemisk