Forebyggelse på tværs. Merete Nordentoft Professor Københavns Universitet

Transkript

1 Forebyggelse på tværs Merete Nordentoft Professor Københavns Universitet

2 Mennesker med psykiske lidelser skal søge hjælp i fragmenterede systemer ligesom andre mennesker

3 Centrale elementer Assertiv tilgang Familieinvolvering Social færdighedstræning Kognitiv adfærdsterapi Behandling af samtidigt misbrug Kognitiv træning Støtte til beskæftigelse Støtte til sund kost Fysisk aktivitet Rygestop

4 Faser i udviklingen af psykose Forkortelse af varigheden af ubehandlet psykose Behandling af debuterende psykose Intervention i grupper med høj risiko for psykose Birth Teenage years Alder

5 547 patients included and randomised 275 patients allocated to OPUS team treatment and treated for two years. 272 patients allocated to standard treatment All patients were offered standard treatment for another three years 301 interview after five years (56%) 347 interview after ten years (70%)

6 Elementer i OPUS behandlingen Assertiv tilgang Familieinvolvering Social færdighedstræning (Kognitiv adfærdsterapi) Behandling af samtidigt misbrug (Støtte til beskæftigelse)

7 Two-year follow-up,n=369 OPUS (N=205) Standard treatment (N=164) Estimated mean difference (95% CI) P value of difference Psychotic 1.06 (1.26) 1.27 (1.40) (-0.58 to 0.06) 0.02 dimension Negative 1.41 (1.15) 1.82 (1.23) (-0.67 to 0.22) <0.001 dimension Disorganized 0.37 (0.56) 0.50 (0.73) (-0.25 to 0.00) 0.06 dimension GAF (15.01) (15.92) 2.45 (-0.32 to 5.22) 0.08 symptoms GAF function (15.15) (15.92) 3.12 (0.37 to 5.88) 0.03 Cohen s d User satisfaction 26.1 (3.7) 22.9 (5.2) 3.09 (2.10 to 4.04 < Petersen et al BMJ Nordentoft et al Early Intervention in Psychiatry 2013

8 OPUS: Billigere og bedre? Figure 1. Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of OPUS over 5 years (based on 1000 replicates). Hastrup et al, Br J Psych 2013 e-pub ahead of print

9 Gennemsnitlige totalomkostninger per patient i løbet af 5 år, 2009-priser Supported housing facilities Hastrup, Br J Psych Medical specialists Prescription drugs Out-patient and emergency room visits Somatic hospital Emergency rooms (psychiatric) Out-patient visits (psychiatric) 0 OPUS group Control group Psychiatric hospital

10 OPUS, en evighedsmaskine, der kan finansiere resten af psykiatrien?

11 Forventet livslængde

12 Forventet livslængde for psykiatriske patienter og baggrundsbefolkningen i Danmark, Finland og Sverige Wahlbeck, Westmann, Gissler, Laursen and Nordentoft, Br J Psych, 2011

13 Tabte leveår sammenlignet med baggrundsbefolkningen Men, Denmark Men, Finland Men, Sweden Women, Denmark Women, Finland Women, Sweden

14 Forskelle i forventet livslængde sammenlignet med baggrundsbefolkningen, mænd Denmark Finland Sweden 23,6 23,2 21,3 20,1 19,9 19,9 21,9 17,4 15,5 15,6 17,3 13 Substance abuse (F1) Schizophrenia spectrum (F2) Affective disorders (F3) Personality disorders (F6)

15 22,6 Forskelle i forventet livslængde i forhold til baggrundsbefolkningen, kvinder 20,6 Denmark Finland Sweden 20 17,6 17,3 15,9 12,5 10,9 11,1 13,6 15,5 14,5 Substance abuse (F1) Schizophrenia spectrum (F2) Affective disorders (F3) Personality disorders (F6)

16 Life expectancy in men with schizophrenia in Denmark compared to life expectancy in other countries in the world Men with schizophrenia in DK: 55.7 years DK general population DK schizophrenia Reference : List_of_countries_by_life_expectancy

17 Overall mortality Nordentoft M, Wahlbeck K, Hallgren J, Westman J, Osby U, Alinaghizadeh H, et al. Excess mortality, causes of death and life expectancy in 270,770 patients with recent onset of mental disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS One 2013;8(1):e55176.

18 Observeret/forventet dødelighed, medicinske sygdomme, mænd Denmark Finland Sweden 3,3 3,1 2,9 2,9 3,3 3,2 3,4 2,4 2,6 2,2 2 1,8 Substance abuse (F1) Schizophrenia spectrum (F2) Affective disorders (F3) Personality disorders (F6)

19 Observeret/forventet dødelighed, medicinske sygdomme, kvinder Denmark Finland Sweden 3,6 3,2 3,1 2,6 2,4 2,4 2,2 2,4 2,7 1,9 1,8 1,7 Substance abuse (F1) Schizophrenia spectrum (F2) Affective disorders (F3) Personality disorders (F6)

20 Specifikke dødsårsager

21 Observeret/forventet dødelighed, Danmark. Mænd O/E Circulatory system O/E Cancer O/E Infections O/E Diabetes O/E Other diseases Substance abuse Schizophrenia Affectiv

22 Observeret/forventet dødelighed, 8 Danmark. Kvinder O/E Circulatory system O/E Cancer O/E Infections O/E Diabetes O/E Other diseases Substance abuse Schizophrenia Affective disorder

23 Udvikling i hjertedødelighed, mænd Skizofreni Befolkning Laursen og Nordentoft, Psych Research 2011

24 Dansk Skizofreni Database (NIP) En gang om året registreres alle patienter med skizofreni i Den Danske Skizofrenidatabase Indlagte og ambulante

25 5000 Danske patienter med skizofreni 2011, procent

26 Skizofreni eller anden psykose Fysisk inaktivitet Rygning Usund kost Antipsykotisk medicinering Unaturlig død Medicinbivirkninger Somatisk sygdom Underbehandling Nedsat levealder Figur: Mette Rebien

27 Tre forklaringer på øget dødelighed Manglende respons på livsstilskampagner Rygestop Fysisk aktivitet Sund kost Underdiagnostik og underbehandling af somatisk sygdom Medicinbivirkninger Øget risiko for CHD, diabetes, søvnapnø, rytmeforstyrrelser

28 Effekter af livsstilsinterventioner blandt psykisk syge Udarbejdet af Vidensråd for Forebyggelse Forfattere: Merete Nordentoft, Jesper Krogh, Peter Lange og Ane Moltke Fagredaktion af Kirstine Suszkiewicz Krogholm

29 Vidensråd for Forebyggelse Sundhedsprofil2010 dokumenterer at mennesker, der selv rapporterer at have vedvarende psykiske sygdomme har mere usund livsstil men gerne vil ændre den.

30 Dobbelt så usund, men ligeså motiveret Vedvarende psykisk sygdom Ikke psykisk syg Dagligrygere Storrygere (15 + dagligt) Usundt kostmønster Er primært stillesiddende BMI 30 Dagligrygere der gerne vil holde op med at ryge Andel, der gerne vil spise mere sundt Andel, der gerne vil være mere fysisk aktiv

31 Evidens for effekt af interventioner - rygning Depression Nikotinsubstitution % ophør efter 6 måneder Rygestoprådgivning øger rygestop med ca. 45 %. Skizofreni Bupropion kan tredoble chancen for rygestop efter 6 måneder Vareniclin -dårligt belyst, kan på kort sigt øge chancen for rygestop. Rygestoprådgivning og nikotinsubstitution dårligt belyst

32 Stærk evidens Depression Skizofreni Bipolar lidelse Moderat evidens Nikotinsubstitution Bupropion Adfærdsterapi med fokus på stemningsniveau Svag evidens Antidepressiva* Vareniclin Økonomisk belønning Specialiseret rådgivning Meget svag evidens Naltrexon Nikotinsubstitution Vareniclin? Bupropion?

33 Evidens for effekt af interventioner livsstilsinterventioner med kost Der er moderat evidens for, at livsstilsintervention kan føre til beskedne vægttab eller til en forebyggelse af vægtøgning på i gennemsnit 3,2 kilo eller BMI (0,94 kg/m 2) Livsstilsinterventioner påvirker kroppens fedtprocent, fasteglukose, blodets indhold af fedt samt taljemål.

34 Stærk evidens Moderat evidens Svag evidens Meget svag evidens Mennesker med skizofreni, depression eller bipolar sygdom i antipsykotisk behandling* Livsstilsinterventioner rettet mod vægttab Livsstilsinterventioner rettet mod forebyggelse af vægtøgning

35 Evidens for effekt af interventioner fysisk aktivitet Depression Stærk evidens for superviserede motionsprogrammer vil bedre kondital (2,4 ml/kg/min)og muskelstyrke (12-37 %) Få studier Skizofreni

36 Patienter med skizofreni Patienter med depression Stærk evidens Superviserede motionsprogrammer med udholdenheds- eller styrketræning i grupper Moderat evidens Hjemmebaserede motionsprogrammer med udholdenhedstræning Lav evidens Meget lav evidens Superviserede motionsprogrammer med udholdenhedstræning for ikke-indlagte patienter Superviserede motionsprogrammer med udholdenhedstræning for indlagte patienter

37

38 Sct Hans Løbene næste gang 2. september

39 Tre forklaringer på øget dødelighed Manglende respons på livsstilskampagner Rygestop Fysisk aktivitet Sund kost Underdiagnostik og underbehandling af somatisk sygdom Medicinbivirkninger Øget risiko for CHD, diabetes, søvnapnø, rytmeforstyrrelser

40 Når man skal til lægen, skal man have en læge med Saying i familien Nordentoft

41 Probability of Having an Invasive Procedure After First Contact With Heart Disease in Patients Laursen, T. M. et al. Arch Gen Psychiatry 2009;66: Copyright restrictions may apply.

42 Underbehandling med invasive procedurer (ballondilatation og by-pas) Vi skal i gang med at undersøge underbehandling af diabetes, hypertension, hypercholesterolæmi og cancer

43 Tre forklaringer på øget dødelighed Manglende respons på livsstilskampagner Rygestop Fysisk aktivitet Sund kost Underdiagnostik og underbehandling af somatisk sygdom Medicinbivirkninger Øget risiko for CHD, diabetes, søvnapnø, rytmeforstyrrelser

44 Comparative Suicide Mortality Risk in Psychopharmacology Clinical Trials Arif Khan et al, Jama Psychiatri, online first

45 Relationship Between Psychotropic Agents and Overall Mortality Risk Compared With Overall Mortality Risk With Placebo

46 Andel som har fået specifikke bivirkninger undersøgt neurologi sedation vægtøgning libido blodsukker

47 Flow-chart CHANGE Det gælder livet 450 patienter med diagnose i skizofrenispektrum med øget taljemål 150 fortsætter sædvanlig behandling inklusiv monitorering af helbredstilstand 150 fortsætter sædvanlig behandling og somatisk helbredstilstand monitoreres. Care-koordinator sikrer kontakt til egen læge 150 fortsætter sædvanlig behandling, og somatisk helbredstilstand monitoreres. Tilknyttes tillige CHANGE team i et år, som tilbyder Rygestop Kostvejledning Fysisk aktivitet Sikring af kontakt til egen læge Opfølgning efter 1 år: Rygevaner, fysisk aktivitet, kostvaner, HbA1c, taljemål, blodtryk, hvilepuls, cholesterol, LDL og HDL, triglycerid

48 Deltagere Inklusion 1) Ambulant behandling for sygdom i psykosespektrum (icd 10: F20, F22 and F25) 2) Livvidde >88 cm og >102 cm

49 Primary outcome 1. PRECARD risk score for cardiovascular disease

50 Intervention Livsstilscoach Livsplanlægning Fysisk aktivitet Kostvejled ning Monitorering af fysisk helbred Rygestop kursus

51 Manualer Rygestop individuelt og i gruppe Kostvejledning individuelt og i gruppe Fysisk aktivitet Care-koordination

52 Forandringscirklen Tilbagefald Før Overvejelse Vedligeholdelse Tanker om forandring (overvejelse) Tænker ikke rigtigt på det Forandring (Handling) Forberedelse til forandring (Beslutning) Prochaska & DiClimente 1992 Jf. Barrowclough 2003

53 Livsstilscoach Caseload 1:10 Følger patienten i et år Monitorerer fysisk healbred (risikofaktorer for cardiovascular sygdom og KOL) Understøtter rygestop Understøtter kostomlægning Understøtter fysisk aktivitet Involverer netværk Implementerer i dagligdagen

54 There is a crack, a crack in everything - that s how the light gets in Anthem, L. Cohen

55 Små skridt er bedre end ingen skridt

56 VO2 Max

57

58 Centrale elementer Assertiv tilgang Familieinvolvering Social færdighedstræning Kognitiv adfærdsterapi Behandling af samtidigt misbrug Kognitiv træning Støtte til beskæftigelse Støtte til sund kost Fysisk aktivitet Rygestop

59 Forskningsenheden Psykiatrisk Center København

60 Funding CHANGE trial Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Region Hovedstadens Forskningsfond og Region Hovedstadens Psykiatri TrygFonden LundbeckFonden Randi Dæhnfeldts Fond

61 Samarbejdspartnere i CHANGE Region Hovedstaden og Københavns Universitet Merete Nordentoft Jesper Krogh Helene Speyer Henrik Lublin Charlotta Pisinger Thomas Axel Madsen Peter Krustrup Region Midt og Århus Universitet Mogens Vestergaard Ole Mors Søren Drivsholm

62 Thank you for your attention