Den ældre patient. Klinikpersonalets uddannelsesdag 13. & 20. maj Lars Rytter, Lægerne Kanaltorvet 8, 2620 Albertslund

Transkript

1 Den ældre patient Klinikpersonalets uddannelsesdag 13. & 20. maj Lars Rytter, Lægerne Kanaltorvet 8, 2620 Albertslund

2 2 + 2 Hvad er det største problem omkring den ældre patient i almen praksis set fra din stol?

3 Lars Rytter 3 En plejehjemsbeboer flytter til Albertslund Diagnoser Medicin KOL Nedsat nyrefunktion (crea 156) Aortaklapstenose Thyreotoxicose T2DM Artitis Urica Angina pectoris Sinoatrial blok +pacemaker Atrieflagren Har du set hende før? Hvad gør du? Hver årig indtager > 14 lægemidler Unikalk silver 1x2 Multivitamin x1 Apovit B combin stærk Symbicort 320 x1 Mandolgin 50mg p n Spiriva 18yg x1 Glukosamin 400x3 Thycapzol 5mg Allopurinol 100mg Furix 40 mg Selozok 50 mg Corodil 10 mg f BT Digoxin 62,5-2 dgl Magnesia 500mgl 1x2 Simvastatin 40 mg Marevan 2.5 mg e INR Sifrol 0,088 mg Kinin Durogesic 25 yg En tværsektoriel opgave ml almen praksis og kommunerne. (realistisk med væsentlig forbedringspotentiale) Kan I se en personale opgave her?

4 Patienterne i det nære sundhedsvæsen er mere syge end man tror Lars Rytter % af alle m kronisk sygdom passes i almen praksis Ca 50% i Niveau 3 (de mest syge) passes i almen praksis (sammen m kommunerne) mange har antagelig tidligere gået på hospitalerne. Disse præget af svær Multimorbiditet og derfor omfattende medicinering

5 Lars Rytter 5

6 Lars Rytter 6 DSAMs vejlednings systematik 1. Organisatoriske problemstillinger I egen klinik Eksterne samarbejde kommune og hospital 2. Specifikke kliniske problemstillinger for ældre 3. Medicin 4. Datafangst rapport den skrøbelige patient 5. E-learning program

7 7 Specifikke problemstillinger hos ældre Fald Træning af ældre Funktionsevne -Rejse sætte sig test (RSS-30) Ernæring hos skrøbelige ældre Osteoporose Obstipation Ensomhed Den sårbare hjerne Urinvejsinfektion Hypertension Kolesterol / Statin

8 Vi kridter lige banen op. Gubificering af hele verden er en udfordring overalt

9 Andelen af 60+ årige i 2012 og % 10-19% 20-24% 25-29% 30+% No data

10 Hvad sker i DK? Med et almenmedicinsk perspektiv

11 Hundrede årige i Danmark

12 Hundrede årige i Danmark : 924 (771 kvinder 153 mænd)

13 Forventet restlevetid for 65 årige i1987, 1994, 2000 og 2005 med/uden betydende nedsat funktionsevne Men Vejledningens fokus Women Uden nedsat funktionsevne Med nedsat funktionsevne 13 Jeune et al. Eur J Ageing 2008

14 Forventet restlevetid for 65 årige i 1987, 1994, 2000 og 2005 med/uden længere varende sygdom Men De øvrige monosygdoms vejledningers fokus 16.0 Women Uden længere varende sygdom Med længere varende sygdom 14 Jeune et al. Eur J Ageing 2008

15 Markant stigende levetid Heldigvis m bedring i funktionsevne Perioden m nedsat funktionsevne afkortes - SUPER men regn fortsat m 2-5 år m stigende plejebehov En voksende gruppe overlevende m kronisk sygdom (og deraf følgende kontroller). DSAM vejledningens fokus: Denne Skrøbelige periode

16 Ældre er yngre

17 De fleste ældre er raske Aldring er ekstremt individuelt.

18 Lars Rytter 18 Hvad karakteriserer en skrøbelig ældre?? 2 x 2

19 Svær sygdom Flere/ mange sygdomme Hvad karakteriserer en Skrøbelig ældre?? Nedsat funktionsevne fysisk og/eller cerebralt Fald Nedsat muskel styrke Vægttab Ensomhed social isolation Begrænset egenomsorgskapacitet (Dement) Multimedicinering (polyfarmaci) ALLE på plejehjem, m hjemmehjælp mm Lars Rytter 19 Ref: bla Sundhedsstyrelsen. Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan. 2011

20 Lars Rytter 20 Differentieret tilgang til ældre i dagligdagen i almen praksis Lad os bruge kroniker pyramiden Hvornår skal vi være proaktive? Et paradigmeskift og en udfordring for vores fag Indebærer mange personale opgaver

21 Borgerrettet rådgivning Styrket egenomsorg Fokus på trivsel, netværk, KRAM Kan selv Skrøbelige ældre med nedsat Årskontroller mestringsevne Medicingennemgang Fokus på støtte til at bevare Funktionsniveau Ikke skrøbelige ældre kan med selv en eller flere kroniske Udeblevne sygdomme. indkaldes Får flere slags medicin Fanges men v har receptfornyelse Årskontroller med medicingennemgang kun beskedne fysiske eller kognitive Opsøgende hjemmebesøg funktionstab Opfølgende hjemmebesøg Fysisk træning Hurtig indsats ved akut/subakut sygdom Øget opmærksomhed Proaktiv Den indsats raske. NYT ældre uden væsentlig funktionsnedsættelse, fysisk og kognitivt intakt og med beskedent medicinforbrug

22 Datafangst Planlægnings instrument i almen praksis mhp styring af ældre indsatsen Gir mulighed for proaktiv organisation m populations perspektiv i den enkelte praksis

23 Lars Rytter 23

24

25 Kvalitetsspørgsmål fx Har klinikken plejehjemspatienter, hvor det er mere end 1 år siden, der er lavet statusydelse fx opsøgende hjemmebesøg (0121)? En oplagt Har klinikken personaleopgave patienter, der modtager hjemmepleje, som har kroniske diagnoser, hvor det mere end 1 år siden, der er lavet statusydelse? (0120 el 0121) Er I med?. Har klinikken demente som ikke har modtaget 4282 (årskontrol f demens) eller 0121 inden for et år?

26 Lars Rytter 26 Skrøbelig = opsøgende hjemmebesøg? 2+2 Aflægges der opsøgende hjemmebesøg i jeres klinik? Til Hvem? Hvem deltager i besøget? Problemer??

27 Forslag til Journalisering, fx m frase Kroniske ICPC diagnoser: Kontaktpersoner: Til stede: xx Patientens prioriterede emne/ problemer som kræver opfølgning efter indlæggelse: Helbred: Fald inden for ½ år: Syn: Hørelse eventuelt HA: Fysisk aktivitet: Rejse-sætte-sig-test (RSS): Inkontinens: Psykisk tilstand: Evt. MMSE: Humør/depression: Netværk: Nærmeste pårørende/kontaktperson (tlf.): Hjælp udefra: Kost: D-vitamin og calcium: Ernæring (vægttab?): Alkohol/rygning: Objektive fund: Højde/vægt/BMI: Ønskes livsforlængende behandling? Kontrol andetsteds: Ændringer i medicin: Konklusion og plan : Lars Rytter 27

28 Lars Rytter 28 Organisering af opsøgende hjemmebesøg OPTIMALT: Fælles besøg med prakt. læge, kommunal medarbejder og pårørende skal være aftalt på forhånd Personale opgaver? (evt. personale på plejehjem?) Holde rede på hvem som SKAL besøges (evt datafangst) Indkalde og journalføre pårørende. EVT forudgående besøg og løsning af sygeplejefaglige dele (evt. blodprøver (hvis indiceret), briller, høre apparat?(otoscopi?), Vægt, BT, MMSE(?), medicin afstemning mm. OBS blodprøver kun ved sammenfaldende årskontrol

29 29 Vurdering af funktions evne Vurdering af funktionsevne hos ældre er lige så vigtigt - som at måle blodtrykket Der er en stærk sammenhæng mellem nedsat muskelstyrke og faldrisiko

30 30 Viden Rejse-sætte-sig-testen Værdifuld til at identificere mobilitetsproblemer blandt ældre. God korrelation til faldrisiko. < 8 oprejsninger: høj risiko for tab af mobilitet. Resultatet er meget velegnet til at monitorere ændringer hos den enkelte (også over sektorgrænser) Testen kan anvendes som hjemmetræning. Ref: Rikli RE. Jones CJ. Senior Fitness test. Fysisk formåen hos ældre manual og referenceværdier. FADL s forlag

31 31 Viden Rejse-sætte-sig-testen demo

32 Medicin

33 Ældres medicinforbrug + 65 årige: 15% af Danmarks befolkning + 65 årige: 61% af alle lægemidler som bliver solgt i Danmark + 75 årige indløste i gns. 6,4 lægemidler (excl antibiotika og hudm) 37% anvendte min.10 lægemidler 14% anvendte min. 15 lægemidler Institut for rationel farmakoterapi

34 Medicinering af ældre. 10% af medicinske indlæggelser kan tilskrives medicin. Ak behandling, insulin, digoxin. Folk dør på sygehus pga. medicin (3,1%) Ak behandling det farligste. Gamle falder pga. medicin Psykofarmaka.

35 Kompliance Hvem har overblikket? Hos 50% af patienterne var der receptpligtigt medicin, der ikke var kendt af egen læge Hos 20% manglede mindst et medikament i medicinskabet i forhold til lægens liste 25% af medicinen var ikke lægeordineret I Barat 2001

36 Medicinafstemning vs. gennemgang Diskussion 2+2: Arbejder i systematisk med medicinafstemning og medicin gennemgang i jeres praksis? Hvad må klinikpersonalet?

37 Medicin afstemning Formålet er at sikre fuld overensstemmelse mellem det patienten anvender, og det som står på medicinlisten. Sundhedsstyrelsens definition: Medicinafstemning er en procedure, der sikrer et samlet og tidstro overblik over den medicin, som patienten reelt anvender sammenholdt med den medicin, som er ordineret. Medicinafstemning kan udføres af praksispersonale.

38 Medicingennemgang Medicingennemgang er en struktureret og kritisk gennemgang af patientens medicin med det formål at optimere den medicinske behandling. Der skal tages stilling til ændringer fx. Seponering Medicingennemgang udføres af læger.

39 Lars Rytter 39 Forslag til aftrapning af hyppigt anvendte lægemidler Morfinpræparater 10 % pr. uge fx 40 mg, 35 mg, 30 mg osv. Demensmidler fx kolinesterasehæmmere Skal ikke aftrappes. Revurder efter 2-4 uger mhp. forværring i ADL-funktion. Ved markant ændring opstartes igen. SSRI fx Citalopram: 20-30% hver 2.uge fx 20 mg,15 mg,10mg, 5mg Furosemid: Fordel evt. dosis på 2 x dagl. før reduktion. Vejning x 2 pr. uge giver vigtig information, om sep. er hensigtsmæssig. Protonpumpeinhibitor (PPI) Erstat fast behandling med symptomstyret behandling. Ved fast højdosisbehandling aftrappes over 4-12 uger. Benzodiazepiner: Fx ¼-½ tablet dagl. med 1-2 ugers mellemrum. Tramadol 25 % af aktuel dosis pr. uge fx 200 mg, 150 mg, 100 mg, evt. 50 mg. ref

40 Systematik for (kritisk) gennemgang Hvilke sygdomme har patienten? Lars Rytter 40 Hvad mener patienten selv effekt og bivirkninger? Er der kendt nedsat nyre- eller leverfunktion? Hvilke medikamenter er: Livsvigtige, fx insulin, eltroxin Symptomatiske, fx for dyspnoe eller smerter Forebyggende, fx statin, BT, osteoporose Ved forebyggende: vurder livstidsprognose

41 Kvantitativt skøn - Restlevetider!! Mænd Kvinder 0 år 77,3 81,6 5 år 72,6 76,9 10 år 67,7 71,9 15 år 62,7 67,0 20 år 57,8 62,2 25 år 53,0 57,1 30 år 48,1 52,2 35 år 43,3 47,2 40 år 38,5 42,3 45 år 33,8 37,5 50 år 29,3 32,8 55 år 25,0 28,3 60 år 20,9 24,0 65 år 17,1 19,8 70 år 13,5 15,9 75 år 10,3 12,2 80 år 7,6 9,1 85 år 5,3 6,5 90 år 3,7 4,4 95 år 2,5 3,0

42 Lars Rytter 42 Overvej ophør m forebyggende medicin.. fx statiner, blodtrykssænkende eller osteoporose medicin? Overvej seponering ved en kort forventet restlevetid (< 5 år). Der er marginal udsigt til gevinst.

43 Magda er stadig plejehjems patient i praksis 43 Diagnoser KOL Nedsat nyrefkt (crea 156) Aortaklapstenose Thyreotoxicose T2DM Art Urica Angina pectoris Sinoatrial blok +pacemaker Atrieflagren Konkl Kort tidshorisont Jf multisyg og svært funktionshæmmet Husk go slow Medicin Unikalk silver 1x2 (Foreb?) Multivitamin x1 (Foreb) Apovit B combin stærk Foreb? lab?) Symbicort 320 x1 (Sympt?) Mandolgin 50mg p n (Sympt øges??) Spiriva 18yg x1 (Sympt??) Glukosamin 400x3 (Sympt)- bør være Rød Thycapzol 5mg (Livsvigtig -?? lab?) Allopurinol 100mg (Foreb lab anfald?) Furix 40 mg (Sympt?) Selozok 50 mg (Sympt jf AF?) Corodil 10 mg f BT (Forebyg?) Digoxin 62,5-2 dgl (Sympt?) Magnesia 500mgl 1x2 (Sympt) Simvastatin 40 mg (Forebyg?) Marevan 2.5 mg e INR (Forebyg) Sifrol 0,088 mg (Symptom relevant?) Kinin (Symptom ringe evidens) Durogesic 25 yg (Symptom relevant? obsti)

44 TAK..

45 HVORFOR SAMMENHÆNG? PATIENTENS REJSE LØSNINGER EKSEMPEL EKSEMPEL Kan genindlæggelser reduceres? Ca 50% genindlægges inden for 6 mdr. Interventioner mhp forbedret udskrivning Geriatrisk team. Reduktion 29% (Glo) Glostrup: RCT + MTV studie med bedre indsats af den eksisterende stab: egen læge+hjemmeplejen

46 HVORFOR SAMMENHÆNG? PATIENTENS REJSE LØSNINGER EKSEMPEL EKSEMPEL Interventionsgruppe 1 UGE FÆLLES sygebesøg: praktiserende læge og hjemmesygeplejerske Gennemgang af: Medicin + medicinskabsgennemgang Klinisk/paraklinisk opfølgning Kommunale foranstaltninger p plads 3 UGER LÆGE - Besøg / konsultation Hjemmesygeplejen deltager ved behov 8 UGER Som 3 ugers besøg

47 DSAM: Indhold i opfølgende hjemmebesøg Gennemgang af plan i epikrisen inkl. medicinændringer og specifikt opfølgningsbehov, paraklinisk m.m. Generel helbredsvurdering Vurdering af behov for personlig og praktisk hjælp samt hjælpemidler Medicingennemgang inkl. gennemgang af medicinskab Fælles fremadrettet plan. Hvem gør hvad, herunder fortsat ansvar for opfølgning?

48 VIDEN- Opfølgende hjemmebesøg Glostrup Region Midt 48 Min 1 genindlæggelse/ 6mdr. RRR. Økonomi Glostrup - 23% (p<0,02) TOTAL- kr (n s) Region: Kommunerne? (ikke tal for afledte omkost) Region Midt 2011 (DSI Oxholm/ J Kellberg) - 10% (n s) TOTAL - kr (signif) Region + kr 308, men Kommuner: - KR

49 Opfølgende hjemmebesøg Nationale handlingsplan: 46 mill over 4 år Der sker for lidt Almen praksis får balladen Er det fair?

50 Opfølgende hjemmebesøg BEMÆRK NY 2 aftaler fra sept 2013 RegH 2 aftale: ud over loftet Alle kan tage initiativet Almen praksis er med til at visitere til rette indsats Almen praksis kan ikke melde sig ud af sikker ansvars overdragelse! Men vi er med til af vælge løsningen