Fysiskformåen hos kørestolsbrugere Et projekt om testudvikling

Transkript

1 Christina Bonnevie Sigrid Rahbek Pedersen Fysiskformåen hos kørestolsbrugere Et projekt om testudvikling Januar 2007

2 Opgavens titel: Fysisk formåen hos kørestolsbrugere - Et projekt om testudvikling Vejledere: Steen Berggreen (Metode vejleder) Liselotte Jensen (Faglig vejleder) Afleveringsdato: 10. januar 2007 Udarbejdet af: Christina Bonnevie Sigrid Rahbek Pedersen Antal tegn: Opgaven indeholder tegn (uden mellemrum) (bilag 1) Ansvarsfordeling: Christina Bonnevie Afsnittene problembaggrund og metode. Sigrid Rahbek Pedersen Afsnittene teoretisk redegørelse for testparametre og resultater. I afsnittene konklusion, diskussion og perspektivering er ansvaret ligeligt fordelt mellem forfatterne. Kontaktperson: Sigrid Rahbek Pedersen sigridrahbek@hotmail.com Christina Bonnevie Sigrid Rahbek Pedersen Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved CVU Syd, Fysioterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af

3 Forord I udviklingen af (FTK) har en række personer været behjælpelige, foruden dem havde det ikke været muligt at gennemføre projektet. Vi ønsker derfor at give en stor tak til følgende personer: Fysioterapeut Hanne Nielsen fra PTU, som har gjort et stort stykke arbejde for projektet. Hun har været behjælpelig med udviklingen af projektet og besvaret vores utallige spørgsmål. Desuden har hun fungeret som fagekspert og sørget for rekruttering af testpersoner. Herudover har andre fysioterapeuter og sygehjælpere på PTU været søde til at hjælpe med testpersoner og diverse uforudsigelige situationer. Fysioterapeuterne Kirsten Jacobi, Sonja Ransfort, Mette Molin og Hans Van Tongeren for deres værdifulde kommentarer under arbejdet som fageksperter. Kørestolskonsulenterne Hanne Bundgaard og Helle Buggesskov fra kørestolsfirmaet Etac a/s for deres hjælp med at indvie os i kørestolens muligheder og ved udviklingen af skemaet over kørestolens indstillinger. Nykøbing Sjælland sygehus, Frederikssund sygehus, Genoptræningscentret Vor Frue og Dag- og Genoptræningscentret Æblehaven for deres hjælp med rekruttering af testpersoner, samt at stille lokaler til rådighed under testen. Til alle testpersoner der har deltaget i projektet og som altid har mødt glade op, og været interesserede i vores arbejde. Pernille Rahbek Andersen, cand.act., for hendes meget pædagogiske hjælp med den statistiske bearbejdning.

4 Resumé Udvikling af test til måling af voksne kørestolsbrugeres fysiske formåen Christina Bonnevie, Sigrid Rahbek Pedersen Vejleder: Steen Berggreen, Liselotte Jensen Fysioterapeutuddannelsen Næstved CVU Syd, professionsbachelor projekt januar 2007 Kontaktperson: Sigrid Rahbek Pedersen Baggrund: Kørestolsbrugere har i samme grad som andre populationsgrupper, behov for at måle og sammenligne fysisk formåen. Fysisk formåen er et udtryk for evnen til uafhængigt af udføre PADL/IADL. Et vigtigt aspekt af personlig uafhængighed er, bl.a. at kunne manøvrere en manuel kørestol, fordi det betyder at personen ikke begrænses i sine udfoldelsesmuligheder (Middleton 2006). Formål: Formålet med dette projekt er, at udvikle en test til voksne kørestolsbrugere, som måler på parametre indenfor fysisk formåen (muskelstyrke, fleksibilitet, balance og aerob kapacitet). Materiale og metode: Til udviklingen af (FTK), er der anvendt fem fageksperter og 49 testpersoner med diagnoserne: Spinal Cord Injury, polio, hemiplegi og crus/femur amputation. De kvalitative data fra fageksperter, er anvendt til vurdering af face- og content validity og de kvantitative data er anvendt til beregning af korrelationskoefficienter, floorog ceiling effects og til udvikling af et samlet scoresystem.. Resultater: Der er fundet face- og content validity for FTK. For muskelstyrke og aerob kapacitet er der fundet en korrelationskoefficient på r = 0,661 (p 0,000), samt r = 0,687 (p 0,000) mellem fleksibilitet og aerob kapacitet. For fleksibilitet og siddende balance, er fundet en korrelationskoefficient på r = 0,370 (p 0,009). I alle items er fundet floor- og/eller ceiling effect, hvilket tyder på at FTK ikke er tilstrækkelig sensitiv. I det samlede scoresystem er fundet lav signifikant (18,4%) ceiling effect. Konklusion: FTK har face- og content validity og der er fundet en positiv sammenhæng mellem muskelstyrke og aerob kapacitet, og fleksibilitet og aerob kapacitet. Mellem fleksibilitet og siddende balance, er der fundet statistisk signifikans, men ikke klinisk signifikans. FTK er ikke sensitiv for differentiering mellem de enkelte testpersoners fysisk formåen og er i sin nuværende version, ikke dækkende for test af fysisk formåen, men det har vist sig muligt at udvikle et samlet testbatteri til kørestolsbrugere. Perspektivering: Med FTK er det muligt at teste fysisk formåen hos kørestolsbrugere. Dette kan være gavnligt for både kørestolsbrugere, fysioterapeuter og samfundet, da de kan have et formål med anvendelse af testen. Nøgleord: Kørestolsbrugere, fysisk formåen, test, validitet, floor- og ceiling effect.

5 Abstract Test development for measuring adult wheelchair users physical ability Christina Bonnevie, Sigrid Rahbek Pedersen Supervisor: Steen Berggreen, Liselotte Jensen Education of physical therapy Næstved CVU-Syd, bachelor project January 2007 Contact: Sigrid Rahbek Pedersen Background: Wheelchair users have in the same degree as other population groups, a need for measuring and comparing physical ability. Physical ability is an expression for the capability to carry out PADL/IADL independently. An important aspect of personal independence is, among others, to manoeuvre a manual wheelchair, because of its influence on the persons opportunities for development (Middleton 2006). Purpose: The purpose of this project was to develop a test for adult wheelchair users, measuring parameters within physical ability (muscle strength, flexibility, balance and aerobe capacity). Participants and Method: In the development of the Physical Test for Wheelchair users (FTK), five experts in this field are used and 49 test persons with the diagnosis: Spinal Cord Injury, polio, hemiplegia and crus/femur amputation is tested. The qualitative data from the experts is used to evaluate face- and content validity, and the quantitative data is used in the calculation of correlation coefficients, floor- and ceiling effects and in developing a total scoring system. Results: For the FTK there is found face- and content validity. For muscle strength and aerobe capacity there is found a correlation coefficient at r = 0,661 (p 0,000) and r = 0,687 (p 0,000) between flexibility and aerobe capacity. For flexibility and sitting balance, there is found a correlation coefficient at r = 0,370 (p 0.009). In all items there is found floor- and/or ceiling effect, which suggests that the FTK is not sensitive enough. In the total scoring system there is found low significant (18,4%) ceiling effect. Conclusion: The FTK has face- and content validity and there is found a positive connection between muscle strength and aerobe capacity, and flexibility and aerobe capacity. Between flexibility and sitting balance, there is found statistic significance, but not clinical significance. The FTK is not sensitive for differentiating between individual test persons physical capacity, but it is found possible to develop a test battery for wheelchair users. Perspective: With the FTK it is possible to test physical ability of wheelchair users. This can be useful for wheelchair users, physiotherapists and the society, because of the different purposes for the test. Keywords: Wheelchair users, physical ability, test, validity, floor- and ceiling effect.

6 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problembaggrund Indflydelse på fysisk formåen Fysisk formåen i forhold til ICF Eksisterende tests til måling af fysisk formåen Anvendelighed af FTK Formål Problemformulering Definitioner Hypoteser Teoretisk redegørelse for test parametre Fysiske problemstillinger hos kørestolsbrugere Muskelstyrke Fleksibilitet Balance Aerob kapacitet Kørestolen Beskrivelse af Metode Litteratursøgning Forskningsdesign Testpersonerne Inklusionskriterier for testpersoner Eksklusionskriterier for testpersoner Fageksperterne Inklusionskriterier for fageksperter Eksklusionskriterier for fageksperter Etiske overvejelser Udvikling af FTK Testprocedure Udstyr Databearbejdning Face validity Content validity Korrelation Floor- og ceiling effect Samlet score Resultater Face validity Content validity Resultater fra testning med FTK Hypoteser Floor- og ceiling effect Det samlede scoresystem Diskussion Face og content validity Sammenhæng mellem items Floor- og ceiling effect Samlet scoresystem Vurdering af items Overordnet evaluering af FTK Konklusion Perspektivering Referenceliste Baggrundslitteratur

7 1.0 Indledning I afsnittet gennemgås baggrunden for projektet og herudfra opsættes formålet og problemformuleringen. 1.1 Problembaggrund Projektet omhandler udvikling af en test til kørestolsbrugere, hvor der testes på fysisk formåen. Testning af fysisk formåen er relevant for personer, som er afhængige af en manuel kørestol i hverdagen. Det skyldes, at evnen til at manøvrere en manuel kørestol er vigtig for personlig uafhængighed, da det betyder, at personen ikke begrænses i sine udfoldelsesmuligheder (1). Endvidere har kørestolsbrugere i samme grad som andre populationsgrupper behov for at kunne måle og sammenligne fysisk formåen med andre. Der findes i Danmark ingen opgørelser over, hvor mange personer der lever med et handicap, og det har ligeledes ikke været muligt at finde oplysninger om antallet af kørestolsbrugere (2). Der forekommer mange forskellige diagnoser og problematikker hos kørestolsbrugere, som benytter en manuel kørestol. Blandt disse diagnosegrupper har ca personer Spinal Cord Injury (SCI) i Danmark, og ca personer har følger efter polio (3,4) danskere lever derudover med følger efter apopleksi, hvoraf mange får følger i form af hemiplegi og derfor anvender manuel kørestol (5). Endvidere sidder en del personer med crus/femur amputation i kørestol, enten midlertidigt eller varigt, men størrelsen på denne diagnosegruppe er uvis. En fysisk test til kørestolsbrugere bør inddrage alle diagnosegrupper, men pga. projektets begrænsninger afgrænses målgruppen til personer med SCI, polio, hemiplegi og crus/femur amputation. Disse diagnosegrupper er valgt pga. forekomsten, og fordi en stor del i grupperne anvender manuel kørestol Indflydelse på fysisk formåen Begrebet fysisk formåen anvendes i forskellige sammenhænge. I dette projekt benyttes det i forbindelse med evnen til selvstændigt at udføre Physical Activities of Daily Living (PADL) og Instrumental Activities of Daily Living (IADL) og dermed være uafhængig. Anvendelsen af begrebet PADL i dette projekt indbefatter forflytninger, af-/påklædning, hårredning og opsamling af ting fra gulv. Begrebet IADL anvendes i forbindelse med bl.a. indkøb og transport (6,7). En række faktorer har indflydelse på fysisk formåen. Det fremgår af figur 1, hvilke faktorer som indvirker på uafhængighed ved forflytninger for bl.a. personer med SCI. Blandt disse faktorer er fysisk kapacitet, Range Of Motion (ROM) i skulderen, muskelstyrke og ikke tilpas indstillet kørestol (8). Alle fire faktorer findes relevante at inddrage i en test af fysisk formåen, da de vurderes at have betydning for alle personer, der anvender en manuel kørestol. Faktorerne har ikke kun betydning for uafhængigheden ved forflytninger, men også for en lang række andre PADL/IADL situationer, fx transport, handle og af-/påklædning. Udover de nævnte faktorer viser figur 1 en række andre faktorer, som har indflydelse på uafhængigheden ved forflytninger, heriblandt smerter og højt Body Mass Index (BMI). Begge - 2 -

8 faktorer har indflydelse på fysisk formåen, men er ikke et udtryk for denne og bør derfor ikke inddrages i test af fysisk formåen. Ligeledes hører de resterende faktorer ikke ind under begrebet fysisk formåen i dette projekt. Fig. 1: Faktorer med indflydelse på uafhængighed ved forflytninger hos personer med SCI. Gengivet efter: Nyland J, Quigley P, Huang C, Iloyd J, Harrow J, Nelson A. Preserving transfer independence among individuals with spinal cord injury. Spinal Cord 2000;38: (8). Individets uafhængighed afhænger som nævnt af både PADL og IADL. PADL har direkte betydning for overlevelse, mens IADL er nødvendig for opretholdelsen af en husstand. Aktiviteter under IADL er centrale for at kunne leve et uafhængigt liv. En uafhængig livsførelse har betydning for livskvaliteten, hvorfor det ofte har stor betydning for den enkelte at kunne håndtere både PADL og IADL (6,7) Fysisk formåen i forhold til ICF Fysisk formåen kan testes på flere niveauer i forhold til International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) (9). For at give et klart billede af parametrene for fysisk formåen bør der optimalt testes på kropsniveau, da udefrakommende faktorer herved elimineres. Når testen kan relateres til PADL/IADL situationer, bliver det muligt for testpersonen at se formålet. Det findes derfor operationelt at teste på aktivitetsniveau. Ved at teste på simple aktiviteter bliver det muligt at overføre resultatet til kropsniveau. Der opnås herved et direkte udtryk for de parametre, som ønskes målt. Kørestolsbrugere har ikke samme fysiske udgangspunkt som gående, og derfor er det nødvendigt at anvende tests, som er udviklet til kørestolsbrugere. I kørestolsrehabilitering benyttes en række testredskaber, som ud fra mere eller mindre komplekse aktiviteter indenfor aktivitetsniveau i ICF måler på bl.a

9 PADL/IADL (10). Der eksisterer ikke et samlet testbatteri beregnet til kørestolsbrugere, som tester på aktivitetsniveau med henblik på kropsniveau og som er dækkende for fysisk formåen Eksisterende tests til måling af fysisk formåen Flere tests inkluderer relevante parametre for fysisk formåen, men ikke alle er reliabilitets- og validitetsundersøgt på kørestolsbrugere. De relevante tests er følgende: Senior Fitness Test (SFT), 4 Functional Tests for Persons who Self-Propel a Manual Wheelchair (4FTPSMW), Wheelchair Circuit (WC), Wheelchair Skills Test (WST), Functional Independence Measure (FIM) og Five Additional Mobility and Locomotor Items to FIM (5-AML) (1,10,11). SFT er en reliabel og valid test til måling af ældres fysiske formåen, og den består af seks parametre (12,13). Testen er ikke direkte relevant for udviklingen af en test for kørestolsbrugere, men SFT anvender parametre, som findes dækkende for fysisk formåen. Desuden benytter SFT ratio-interval skalaer, der er relevante i forhold til test-retest, da skalaen er sensitiv for små ændringer. SFT kan derfor være et godt udgangspunkt til videreudvikling af en test af fysisk formåen til kørestolsbrugere. 4 Functional Tests for Persons who Self- Propel a Manual Wheelchair (4FTPSMW) er gennemgået i et review af Miller et al. Dette inkluderede 67 studier, hvoraf 10 tests omhandler test af mobilitet. I reviewet findes 4FTPSMW reliabel i forhold til test-retest og interobservatør reliabilitet på baggrund af et studie. Testen tager udgangspunkt i manøvreringsegenskaber og har til hensigt indirekte at teste på kørestolens posturale støtte (14). 4FTPSMW findes ikke dækkende for test af evnen til manøvrering af en kørestol, da den ikke tester på bl.a. fleksibilitet, som også har betydning for manøvreringsegenskaberne (8). Desuden fremgår det ikke af scoren, hvad der forårsager den nedsatte manøvreringsevne. Wheelchair Circuit (WC) test vurderes af Miller et al., den måler på fysisk anstrengelse samt manøvreringsegenskaber. Ulempen ved testen er, at den delvist måler på en ordinal skala, som ikke er specifik i inddeling, og ændringer over kortere tid vil derfor ikke fremgå. Desuden er der i enkelte items tidsbegrænsning, hvilket betyder at ikke alle kan opnå en score. Testen findes overordnet dækkende for reliability, validity og responsiveness, vurderet ud fra et studie, og der findes udmærket reliability og validity, på baggrund af to understøttende studier (15). WC er udviklet med udgangspunkt i eksisterende tests, men den er ikke dækkende for fysisk formåen, og det er uklart hvilke parametre, som inddrages. Derfor kan testen ikke anvendes som udgangspunkt for test af fysisk formåen. Wheelchair Skills Test (WST) er en omfattende canadisk test med 33 items omhandlende evnen til at manøvrere en manuel kørestol. Testen har et stort anvendelsesområde indenfor forskellige diagnoser, men scoren foregår på en nominel skala, hvilket betyder, at testen ikke kan differentiere mellem, hvor godt eller - 4 -

10 dårligt et item udføres. På baggrund af et studie er testen fundet overordnet dækkende for reliability, validity og floor-/ceiling effect. Vurderet ud fra to understøttende studier har testen vist at have, udmærket reliability og validity (16,17). WST tester ikke direkte på parametrene for fysisk formåen, men på funktioner, hvorfor den ikke kan anvendes til udvikling af test af fysisk formåen. Functional Independence Measure (FIM) betragtes som golden standard til måling af ADL, da den måler på både fysisk og kognitiv funktionshæmning. Vurderet ud fra to understøttende studier er der fundet udmærket reliability, validity og responsiveness for FIM. FIM er anvendelig til personer med hemiplegi, men ikke til personer med SCI (18). Der er derfor udviklet en modificeret udgave af FIM, Five Additional Mobility and Locomotor Items to FIM (5-AML), som tager udgangspunkt i SCI. Der er fundet stærk construct validity for 5-AML og høj responsiveness ved test-restest. Et studie af Middleton et al. konkluderer, at der mangler en grundig validering af 5-AML (1). 5- AML tester på aktivitetsniveau med henblik på deltagelsesniveau. I modsætning til dette bør en test for fysisk formåen teste på aktivitetsniveau med henblik på kropsniveau. Fælles for ovennævnte tests er, at de måler på komplekse aktiviteter indenfor aktivitetsniveau i ICF, der ikke direkte kan relateres til kropsniveau og som ikke er dækkende for fysisk formåen. Det besværliggør lokalisering af årsagen til nedsat fysisk formåen, herved mangler der en test på området. Som følge deraf udvikles (FTK). Hensigten med FTK er at teste på de fysiske parametre, som indgår i PADL og IADL. Testens teoretiske referenceramme defineres derfor som de essentielle parametre for kørestolsbrugeres fysiske formåen på aktivitetsniveau med relation til kropsniveau i ICF. I FTK testes der på parametrene muskelstyrke, fleksibilitet, balance og aerob kapacitet, som tilsammen er et udtryk for fysisk formåen. Herved gives et billede af den enkeltes problemstillinger og en intervention kan planlægges ud fra testresultaterne Anvendelighed af FTK Kørestolsbrugeren og fysioterapeuten kan begge have et formål med at anvende FTK. For kørestolsbrugeren giver testen et overblik over niveauet for de centrale elementer af fysisk formåen. Derudover kan FTK ved retest give kørestolsbrugeren indsigt i frem- og tilbagegang i den fysiske formåen, hvilket kan virke som en motiverende faktor for den daglige træning. Fysioterapeuter kan anvende FTK til at synliggøre centrale problemområder og herved tilrettelægge behandling og træning ud fra testresultaterne. Fysioterapeuter kan desuden anvende testen som et mål for effekt af behandling og træning. Testen giver mulighed for opgørelse af kørestolens indstillinger, hvilket betyder at det bliver muligt at objektivisere deres betydning for konkrete funktioner. FTK kan være gavnlig på et samfundsmæssigt plan, da der fortsat stilles stigende krav til videnskabelig dokumentation for undersøgelses- og behandlingsmetoder i sundhedsvæsnet, også kaldet evidensbaseret praksis (19). Dette ses bl.a. i den nye strukturreform, hvor der lægges op til systematisk udvikling af - 5 -

11 standarder, produktivitetsmål og analyser i sundhedsvæsenet både på og udenfor sygehusene (20,21). For at skabe evidensbaseret praksis og kunne måle på produktiviteten kræves måleinstrumenter, som måler på relevante områder. Dette arbejde lettes betydeligt, af at en eller få tests er i stand til at teste på flere relevante områder, som det er formålet med FTK. FTK kan endvidere have betydning for den forebyggende indsats, som de nye kommuner fremover får ansvaret for (22). En del af hensigten med FTK er, at den kan anvendes til at finde de svage områder i personers fysiske formåen, således at forebyggelse kan iværksættes inden disse udvikles til problemområder. 1.2 Formål Med udgangspunkt i et manglende testbatteri, som tester på flere parametre af fysisk formåen (muskelstyrke, fleksibilitet, balance og aerob kapacitet), har dette projekt til formål at udvikle og undersøge en test, der måler voksne kørestolsbrugeres fysiske formåen. FTK skal være let anvendelig og let tilgængelig, hvilket bl.a. indebærer, at der ikke kræves dyrt specialudstyr, da det skal være muligt for alle fysioterapeuter at anvende testen i behandlingsforløb med kørestolsbrugere. Målgruppen for FTK er voksne kørestolsbrugere, som er afhængige af og kan manøvrere en manuel kørestol. Formålet med testen er at kunne dokumentere frem- eller tilbagegang i fysisk formåen for den enkelte person samt tydeliggøre indsatsområder for fremtidig behandling og træning Problemformulering Hvordan kan voksne kørestolsbrugeres fysiske formåen testes i en samlet test inden for de fysiske parametre muskelstyrke, fleksibilitet, balance og aerob kapacitet? Testen vurderes ud fra face validity, content validity, sammenhæng mellem parametrene samt floor- og ceiling effect Definitioner Voksne: Personer over 18 år, der kan forstå og gennemføre en motorisk handling. Kørestolsbrugere: Personer, der er afhængige af en manuel kørestol i minimum 40 timer om ugen, og som kan manøvrere denne. Fysisk formåen: Forudsætninger for selvstændigt at kunne udføre daglige aktiviteter. Fysiske parametre: Udgøres af muskelstyrke, fleksibilitet, balance og aerob kapacitet. De indgår som en del af testudviklingen og defineres derfor i teoriafsnittet Hypoteser Igennem projektet søges der svar på følgende hypoteser: o Der forventes en positiv sammenhæng mellem score i item 1 (Muskelstyrke i overekstremiteterne) og score i item 4 (Aerob kapacitet). Ved test af aerob kapacitet indgår muskeludholdenhed i overekstremiteterne som et centralt element. Den angivne sammenhæng vil optræde, da personer med stor muskelstyrke arbejder på en mindre procentdel af deres maksimale muskelstyrke og dermed kan arbejde i længere tid. Derfor opstilles hypotesen, at der ingen sammenhæng er mellem score i item 1 og item 4. o Der forventes en positiv sammenhæng - 6 -

12 mellem score i item 2 (Fleksibilitet i overekstremiteterne) og score i item 4 (Aerob kapacitet). Det skyldes, at nedsat fleksibilitet vil betyde en mindre optimal køreteknik, da en optimal køreteknik kræver mulighed for ekstension i skulderleddet. Køreteknikken har betydning for kørehastigheden og dermed for det samlede antal kørte meter. Derfor opstilles hypotesen, at der ingen sammenhæng er mellem score i item 2 og item 4. o Der forventes en positiv sammenhæng mellem score i item 2 (Fleksibilitet i overekstremiteterne) og score i item 3 (Siddende balance). Hypotesen opstilles på baggrund af fageksperternes vurderinger om, at der stilles krav til balancen ved udførelsen af item 2, når testpersonerne rykker frem i stolen for at udføre testen. Derfor opstilles hypotesen, at der ingen sammenhæng er mellem score i item 2 og item

13 2.0 Teoretisk redegørelse for test parametre I dette afsnit redegøres for teorien bag parametrene, der har betydning for kørestolsbrugeres fysiske formåen. Der tages udgangspunkt i kørestolsbrugeres specifikke problemstillinger indenfor fysisk formåen, og teorien sammenholdes med disse. 2.1 Fysiske problemstillinger hos kørestolsbrugere Kørestolsbrugere anvender, i modsætning til gående, overekstremiteterne til en række vægtbærende aktiviteter, bl.a. ved forflytning og kørestolskørsel. For gående udføres disse aktiviteter med underekstremiteterne, hvilket betyder, at kroppen ikke er bygget til at klare store belastninger på overekstremiteterne. Degeneration er derfor en uundgåelig følge af at anvende manuel kørestol, og det er typisk skuldrene, som udgør det største problem. På baggrund af dette belyses kørestolsbrugeres problemstillinger i forhold til fysisk formåen. Muskelstyrke er essentiel for funktionel uafhængighed, da bl.a. forflytning fra kørestolen afhænger af denne. Nedsat muskelstyrke og stor belastning betyder, at kørestolsbrugere har høj risiko for overuseproblematikker, hvilket kan føre til et fald i skulderleddets funktion. Det er vigtigt at forebygge overuseproblematikker i skulderleddet for at bevare uafhængighed under ADL. Overuse som følge af stor belastning ses hyppigt hos personer, der anvender manuel kørestol (23,24). Fleksibilitet i form af nedsat Range Of Motion (ROM) er en problematik, som kørestolsbrugere ofte udvikler. Mange arbejdsstillinger og bevægelser afhænger af god fleksibilitet. Nedsat fleksibilitet betyder, at musklerne hurtigere kommer i yderstilling, hvilket forhindrer yderligere bevægelse, og at risiko for skader og overbelastninger øges (25). Fuld ROM i skulderleddet er essentielt for kørestolsbrugeres uafhængighed under PADL/IADL pga. den store indflydelse, fleksibiliteten har på skulderens funktion. En mindre restriktion i skulderleddet kan medføre et drastisk fald i PADL/IADL, hvilket kan betyde, at den enkelte bliver afhængig af hjælp ved bl.a. forflytning, af- og påklædning og manøvrering af kørestolen (8). Siddende balance er ofte et problem for kørestolsbrugere (8). Opretholdelse af balancen er en dynamisk proces, hvor samspillet mellem individet, opgaven og miljøet er essentiel. Balancen kan eksempelvis opretholdes ved at tage et skridt frem for at øge understøttelsesfladen (26). Dette er ikke muligt for kørestolsbrugere, og bl.a. derfor har de en nedsat evne til at opretholde balancen. Individet, opgaven og miljøet, er af stor betydning for kørestolsbrugeres balance, fordi der i den siddende stilling stilles andre krav til individet. Eksempelvis stilles der forskellige krav til det at forcere en kantsten, i en kørestol frem for gående, både i forhold til miljøet, individet og opgaveløsningen. Balance er desuden en forudsætning for PADL/IADL, og grundlæggende for alle voluntære bevægelser (27)

14 Aerob kapacitet påvirker kørestolsbrugeres fysiske formåen, og den er mulig at forbedre gennem fysisk aktivitet (28). Det har vist sig, at aerob kapacitet er relateret til fysisk belastning ved PADL/IADL (29). Et studie har vist en omvendt korrelation mellem aerob kapacitet og fysisk belastning under en række PADL/IADL aktiviteter, heriblandt forflytning. Det indikerer, at nedsat aerob kapacitet medfører øget fysisk belastning under PADL/IADL. Dette kan afstedkomme ubehag og træthed, og det viser, hvor vigtig aerob kapacitet er for uafhængigheden og det overordnede funktionsniveau (1,30,31). Kørestolsbrugere tilbringer de fleste vågne timer siddende, og siddeergonomi er derfor vigtigt. Engström udtaler: Den ergonomiskt goda sittställningen skapar funktion genom variation. (32). Dette understreger, at kørestolens udformning og tilpasning har stor betydning for kørestolsbrugerens udfoldelsesmuligheder. Det har derfor betydelig indflydelse på fysiske testresultater i kørestolen. De seneste års udvikling i kørestolens design har medført store ændringer fra et passivt transportmiddel til ultraletvægtsudstyr, der er tilpasset individet. Muligheden for at indstille den enkelte stol øger kørestolsbrugerens chancer for mobilitet og uafhængighed (33). Udviklingen indenfor kørestole betyder, at der kan findes store forskelle i fysiske testresultater afhængigt af kørestolens alder og indstillinger. På baggrund af de nævnte belastninger og problemstillinger, som optræder hos kørestolsbrugere, findes testning af muskelstyrke, fleksibilitet, siddende balance, aerob kapacitet og kørestolens indstillinger relevant i udviklingen af en test til fysisk formåen. 2.2 Muskelstyrke Muskelstyrke defineres som den maksimale kraft eller spænding, der kan frembringes af en muskel eller en muskelgruppe (Danneskiold-Samsøe: s.545 (34)). Muskelstyrke er direkte relateret til spændingen i musklen og er en forudsætning for frembringelse af bevægelse. Spændingen er afhængig af antallet af motorneuroner og evnen til at sende impulser (35). Nedsat muskelstyrke kan derfor forekomme pga. neuronlæsion og er et udtryk for nedsat evne til at rekruttere motorneuroner. Afhængig af læsionens karakter og sværhedsgrad optræder den nedsatte muskelstyrke som parese eller paralyse af en eller flere ekstremiteter (36). Personer med tetraplegi, paraplegi og hemiplegi har neuronlæsioner i CNS, og personer med polio har neuronlæsioner i PNS. Diagnosegrupperne har pga. læsionen paralyse/parese af forskellige muskelgrupper afhængigt af læsionsniveauet. Den mest anvendte muskelstyrketest er Manual Muscle Testing (MMT). MMT måler muskelstyrke på en 0-5 ordinal skala ud fra tyngdekraftens modstand og en modstand påført af testeren. Sensitiviteten for forandringer er relativt lav i MMT, og i et studie af Noreau er det fundet at en variation på 25% i knæekstensorernes muskelstyrke, ikke fremgår af en MMT måling. Udover MMT anvendes isokinetisk dynamometer og myometri som begge kræver instrumentelt udstyr og derfor - 9 -

15 sjældent forefindes i praksis. Isokinetisk dynamometer betragtes som golden standard pga. den høje reliabilitet og reproducerbarhed. Derfor er denne anvendelig til validering af muskelstyrketests. Myometri er testet inter- og intrareliabel på raske og på personer med neuromuskulære og ortopædiske sygdomme. Et større studie på personer med SCI (C5-L3) har sammenlignet de tre målemetoder. Muskelstyrken blev målt på seks muskelgrupper i overekstremiteterne, bl.a. flexion/extension og abduction/adduction i skulderleddet. Studiet fandt at MMT ikke var sensitiv for forandringer over en rehabiliteringsperiode. Præcisionen for målingerne var acceptabel i svage muskelgrupper med en lav score, men ikke for muskelgrupper med en højere score. Omkostningerne taget i betragtning konkluderes myometret at være den mest anvendelige målemetode til muskelstyrke, da den giver en præcis måling af styrken og forandringer i denne over tid (37). Resultater fra testredskaberne kan ikke direkte overføres til funktioner pga. måden, de udføres på, hvilket begrænser deres brug i fysioterapeutisk praksis. Der er derfor brug for et måleredskab, som tester på arbejdende muskler i en funktion, som er let at overføre til PADL/IADL. Musklerne arbejder primært dynamisk under PADL/IADL for at frembringe en bevægelse, dvs. som en kombination af koncentrisk og excentrisk kontraktion (38,39). Dette ses bl.a. hos kørestolsbrugere, hvor det dynamiske arbejde ved stem udføres af caput longum m. triceps brachii, m. latissimus dorsi og den sternale del af m. pectoralismajor (23). Udover dynamisk arbejde arbejder musklerne statisk for at stabilisere leddet under bevægelsen. En test, der inkluderer begge arbejdsformer, vil derfor være et godt mål for muskelstyrken. Kørestolsbrugere anvender ikke de samme muskelgrupper ved udførelsen af stem. Det ses bl.a. hos personer med para- og tetraplegi, hvor et mindre studie har vist, at skadens indflydelse på aktivering af myotomer har betydning for, hvilke muskelgrupper som anvendes ved stem. Personer med paraplegi anvender m. triceps brachii som primemover, hvorimod personer med tetraplegi anvender en låsning af albueleddet kombineret med aktivering af m. deltoidues og den claviculære del af m. pectoralis. På trods af forskellen i muskelaktiveringen er der ikke vist en signifikant forskel i belastningen på skulderleddet under stem (23). Nedsat muskelstyrke og stor belastning kan medføre overuseproblematikker i skulderleddet (40). Belastning og konstant stress på leddet under PADL/IADL hos kørestolsbrugere bidrager til udviklingen af bl.a. rotatorcuff-læsion, impingement og smerte (41). Overuse i skulderleddet forekommer ofte som degenerative skader i rotatorcuffen, da den med senernes sammenfletning i kapslen skaber dynamisk stabilitet omkring leddet. Skaderne opstår pga. muskeltræthed som følge af øget belastning på leddet og forårsager nedsat dynamisk stabilitet og derved smerter i leddet (40). Nedsat muskelstyrke fører til nedsat stabilitet og smerte og kan betragtes i et cirkulært forløb (figur 2). En god muskelstyrke er derfor essentiel for at undgå de nævnte problematikker og derved et fald i PADL/IADL

16 Fig. 2: Cirkulært forløb over følgerne af nedsat muskelstyrke. Et større studie af Fullerton et al. udført på 257 personer med SCI har vist, at veltrænede kørestolsatleter har signifikant færre skuldersmerter end ikke-trænede kørestolsbrugere. Studiet konkluderer, at intensiv fysisk aktivitet har en positiv effekt på skulderleddet i form af færre smerter og flere år uden smerter (41). Sammenhængen mellem nedsat muskelstyrke, overuse og smerter er ikke undersøgt og nedsat muskelstyrke kan derfor være årsagen til overuseproblematikkernes opståen. Test af muskelstyrke i stem findes ud fra gennemgåede studier relevant i forhold til kørestolsbrugere. Stem er hyppigt anvendt under forflytning og siddekorrektion, hvor der kan forekomme overuseproblematikker pga. nedsat muskelstyrke. Stem er desuden et udtryk for både dynamisk og statisk muskelstyrke testet på aktivitetsniveau og er let at overføre til kropsniveau. 2.3 Fleksibilitet Fleksibilitet defineres som evnen til at bevæge muskler og led gennem deres fulde bevægebane (42). Nedsat fleksibilitet har en negativ indvirkning på den fysiske formåen pga. re striktion i udførelse af funktionelle opgaver (43). Hos kørestolsbrugere, hvor mobilitet af overekstremiteterne er essentiel for uafhængighed under PADL/IADL, er det bl.a. opgaver som at nå tasken bag på kørestolen og af- /påklædning, som påvirkes, når ROM er reduceret. Apley s test anvendes af fysioterapeuter og læger til måling af ROM som et udtryk for smidighed (44). Testen indeholder tre deltests, som måler på skulderleddets aktive ROM i cm. Første deltest måler abduction og udadrotation ved at føre armen bag hovedet mod angulus superior på modsatte scapula. Anden deltest måler indadrotation og adduction. Her føres hånden foran kroppen mod modsatte sides acromion. For yderligere at teste på indadrotation og adduction i tredje deltest føres hånden bag ryggen mod angulus inferior på modsatte scapula (45). Den samlede test inkluderer alle skulderleddets bevægeretninger og er indirekte et mål for, om aktiviteter som af- /påklædning, nå bag kørestolen og manøvrering af kørestolen er muligt

17 I SFT bruges modificeret Apley s test som udtryk for smidighed i skulderleddet. Testen er ændret, således at den ene arm føres bag hovedet og den anden bag ryggen i et forsøg på at få 3. finger på hver hånd til at nå hinanden. Kan fingrene nå hinanden, er scoren 0. Kan de ikke nå hinanden, betegnes scoren negativt for antal cm imellem fingrene. Ligeledes angives afstanden som positiv, hvis fingrene overlapper hinanden. Scoren angives dermed på en ratio-interval skala, som er et krav for inddragelse i FTK. Ændringerne er lavet for at gøre testen enkel og anvendelig til måling af ROM i skulderleddet (44). Der tages ikke højde for albueleddet eller fingrenes funktion, hvilket har indflydelse på resultatet, da en ekstenderet albue eller flekterede fingre vil øge afstanden mellem fingrene. Specielt personer med tetraplegi, som ofte har tenodesegreb vil score dårligere, hvorfor et nyt punkt at måle fra, må overvejes. I testen vælger testpersonen selv, hvilken arm der skal henholdsvis bag hovedet og ryggen, hvilket gør det muligt at vælge den udgangsstilling, hvor det bedste testresultat opnås (46). Studier har vist, at fleksibilitet knytter sig til enkelte led i relation til behovet. Derfor er fleksibilitet individuelt fra person til person og fra led til led (42). Heraf kan udledes, at det er uden betydning for den fysiske formåen, at fleksibiliteten ikke er ens bilateralt, da den foretrukne stilling til enhver tid vil blive valgt. Denne stilling er et udtryk for, hvor den største fleksibilitet forefindes. Validiteten for modificeret Apley s test er ikke undersøgt i tilstrækkelig grad. Der er fundet content validity for skulderens generelle bevægeudslag. Herudover er der fundet construct validity, men der mangler en grundig validering. I manualen for SFT beskrives, at det ikke var muligt at finde en test at validere den op imod (44). Modificeret Apley s test findes, som det eneste testredskab til måling af fleksibilitet i overekstremiteterne, essentiel i et samlet testbatteri for fysisk formåen pga. den store betydning fleksibilitet har for individets uafhængighed. 2.4 Balance Balance defineres som evnen til at opretholde tyngdelinjen indenfor understøttelsesfladen (47). Balancen afhænger af individets biomekanik, opgave og miljøet, hvori opgaven udføres (figur 3). Balance Individ Opgave Fig. 3: De forskellige faktorer der har indflydelse på individets balance. Inspireret af Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control Theory and practical applications. 2 nd ed. Maryland: Lippincott Williams & Wilkens; p. 164 (26). B Miljø

18 Individets evne til at opretholde balancen er afhængig af den posturale kontrol, som mindsker kroppens svingninger og derved opretholder tyngdepunktet indenfor understøttelsesfladen (48). For at kontrollere kroppens svingninger sker der en påvirkning af muskeltonus gennem de non-neurale og neurale mekanismer. De neurale mekanismer aktiverer den myotatiske refleks, som forhindrer forlængelse af musklen. Når tenen udspændes, opstår der aktionspotentiale i den omkringliggende nerve, og er stimuli tilstrækkeligt stort, sendes impulser via afferente baner til CNS. Impulserne faciliterer α-neuronet til at øge muskeltonus så musklen kontraheres (49, 50). Beskadiges forbindelsen mellem CNS og formatio reticularis, øges muskeltonus kraftigt pga. tenens følsomhed (50). Dette ses bl.a. hos personer med hemiplegi, hvor den øgede muskeltonus påvirker evnen til at opretholde balancen pga. ændringer i den posturale kontrol. Den siddende stilling er normalt ustabil uden ekstern støtte, da truncus ikke passivt stabiliseres af ligamenter, når hofteleddet er i 90 o flexion. Muskelaktivitet omkring trunkus er derfor nødvendig for at opretholde truncus stilling og stabilisere bækkenet (48,51,52). Muskelaktiviteten omkring trunkus skal både stabilisere statisk og dynamisk for at opretholde den siddende balance. Reduktion i de posturale svingninger er et udtryk for statisk stabilitet, hvorimod den dynamiske stabilitet har indflydelse på evnen til at bevæge sig indenfor understøttelsesfladen (53). På trods af at balance er en forudsætning for alle voluntære bevægelser, betragtes siddende balance ikke som en funktionel aktivitet, men som en forudsætning for at kunne udføre en aktivitet. Der stilles bl.a. krav til den siddende balance ved forflytninger og af-/påklædning (48). Der er ud fra Functional Reach Test (FRT) udviklet en test til siddende balance. FRT tester den stående balance og er et udtryk for den maksimale distance, som kan rækkes frem udover armlængden. FRT er fundet reliabel i forhold til test-retest og interobserver reliability samt criterie, concurrent, construct og predictiv validity (54,55,56). Testen er modificeret, Modified Functional Reach Test (mfrt), til brug i siddende stilling på en standardiseret stol. Et studie på mænd med SCI har vist at mfrt er reliabel, men der mangler en validering (54). Et review af Miller et al. har på baggrund af et studie med udgangspunkt i to understøttende studier fundet dækkende reliabilitet og udmærket reliabilitet for testretest (57). Reviewet vurderer ikke de studier, der har undersøgt reliabilitet og validitet, hvilket gør det svært at vurdere, om undersøgelserne er tilstrækkelige at konkludere på. Et andet studie har benyttet mfrt i testpersonens egen kørestol (33). De nævnte studier har udført testen i laboratorier, hvor en standardiseret opstilling kan foretages mfrt er derfor svær at overføre til praksis i forhold til de reliabilitetsstudier, der er foretaget. En test på dette område er påkrævet, da det har vist sig, at personer med bl.a. SCI har en ændret postural muskelsynergi pga. paralyse i dele af muskulaturen. Et studie af Seelen et al. udført i laboratorium med standardiseret udstyr har vist forskelle i den posturale muskelaktivitet hos personer med og uden SCI samt hos

19 personer med SCI på forskellige læsionsniveauer. Hos personer med paraplegi fandtes øget aktivitet i den kraniale del af m. erector spinae samt de ikke posturale muskler: M. latissimus dorsi, m. trapezius pars ascendens, m. pectoralis major pars sternocostalis og m. serratus anterior (58). Et mindre studie af samme forfattere har senere fundet at m. erector spinae er den primære posturale muskel i siddende stilling samt øget aktivitet i samme muskler, som det tidligere studie. Der er fundet forskellige mønstre i rekrutteringen af postural stabilitet hos personer med høj og lav paraplegi. Aktiviteten i m. erector spinae ud for L3 og T9 hos personer med lav paraplegi forbedres gennem rehabiliteringen, og brugen af alternative posturale muskler mindskes. Hos personer med høj paraplegi var der høj aktivitet i m. erector spinae ud for T3, m. latissimus dorsi og m. trapezius pars ascendens. Studiet konkluderer, at der gennem rehabiliteringen skete forbedringer i den posturale rekruttering, hvilket har en positiv indvirkning på balancen (59). På grund af de forskellige posturale muskelsynergier er balancen hos personer med tetraplegi og pareplegi meget forskellig. Et højt læsionsniveau vil således betyde en markant reduceret balance pga. muskelparalyse af flere muskelgrupper. Det første studie fra 1997 konkluderer, at den ændrede rekruttering af muskulaturen kun delvist kompenserer for den nedsatte balance (58). Personer med hemiplegi og polio har skader på henholdsvis CNS og PNS. Sammenholdt med de udførte studier på personer med SCI må dette også give reduktion i balancen. De vil derfor ligeledes opleve en ændret muskelrekruttering i forhold til opretholdelsen af den siddende posturale stabilitet. På baggrund af den teoretiske redegørelse for siddende balance findes test af denne yderst relevant i forhold til et samlet testbatteri. mfrt har vist sig at være en dækkende test for balance, og da den allerede er reliabilitetstestet, findes den relevant at anvende (57). 2.5 Aerob kapacitet Aerob kapacitet kan defineres som individets maksimale iltoptagelse, der er et udtryk for den maksimale evne til ilttransport og aerob energifrigørelse (60). Aerob kapacitet måles ofte ud fra VO 2max som stiger ved arbejde, da musklernes forbrug stiger. Det tager ca. et minut, før iltoptagelsen opfylder de nye behov og når steady state (38,61). Steady state opnås kun under længerevarende aktiviteter som kørestolskørsel. Under aktiviteter som forflytning opnås steady state ikke pga. den korte præstationstid. I forbindelse med måling af aerob kapacitet for kørestolsbrugere er armcykling ofte anvendt. Det betragtes som et godt redskab, men giver ingen valid information, om hvordan individets præstation er i en kørestol (62). Cooper har udviklet en 12 min. gå/løbe test (Cooper s test), hvor der skal tilbagelægges flest mulige meter på 12 min. Et ældre studie, som undersøger Cooper s test, viser god korrelation mellem denne test og målinger af maksimal iltoptagelse ved laboratorieforsøg (63). Den maksimale iltoptagelse er et udtryk for aerob kapacitet, hvorfor Cooper s test er en af de mest anvendte på området (60). Testen er i et

20 ældre studie fundet reliabel til brug for kørestolsbrugere med SCI, og der findes ikke nyere studier, som understøtter dette (64). Der er fundet tæt korrelation mellem 6 min. gangtest og 12 min. Cooper s test (65). Imidlertid er der forskellige standarder, for hvordan 6 min. gangtest udføres. I litteraturen anvendes strækninger imellem to punkter på mellem 45 og 100 meter, uden at der argumenteres for længden (65,66). Ved arbejde på samme intensitet opnås der under armarbejde ca. 70% af den maksimale iltoptagelse, der opnås ved benarbejde. Det skyldes musklernes størrelse og det lokale kredsløb. De forholdsvis små muskler, der arbejder under aktivitet med armene, fx ved manøvrering af en kørestol, sætter en begrænsning for, hvor stor den aerobe energiomsætning pr. min kan blive. Det lokale kredsløb kan ikke levere tilstrækkeligt blod til de arbejdende muskler, hvilket medfører, at mælkesyrekoncentrationen i musklerne under armarbejde med stor belastning vil stige hurtigere end ved benarbejde. Arbejdet må derfor ophøre, på trods af at det centrale kredsløb ikke har nået grænsen for dets ydeevne (61,67). Et større studie, som inkluderer 44 mænd med SCI, har vist en høj korrelationen mellem overekstremiteternes muskelstyrke, anaerobe- og aerobe kapacitet. Studiet konkluderer på baggrund af den høje korrelation, at måling af mere end én variabel ikke giver et mere nuanceret billede af individets fysiske kapacitet (68). Hos personer med bl.a. SCI er den aerobe kapacitet reduceret, fordi det somatiske og autonome nervesystem påvirkes af skaden. Den aerobe kapacitets størrelse afhænger af læsionens karakter, dvs. hvilket niveau den er på, og om den er komplet. Et studie af Janssen et al. har bl.a. fundet, at personer med inkomplet læsion generelt har højere aerob kapacitet end dem med komplet læsion. Det kan derfor være svært at sammenligne personer med komplet og inkomplet læsion med hinanden og herved også at inkludere dem under samme gruppe. Omfanget af skaden, i forhold til læsionsniveau og komplethed, har betydning da graden af muskelparalyse har indflydelse på den aerobe kapacitet. Jo mere paralyserede musklerne er, jo lavere er den aerobe kapacitet. Det skyldes en reduktion i individets evne til lave voluntære bevægelser på et tilstrækkeligt højt metabolisk niveau til at stimulere det cardiopulmonare system (62). Samme problematik gør sig gældende for personer med polio og hemiplegi, da deres neuronlæsion i samme grad må påvirke den aerobe kapacitet som hos personer med SCI. Hos personer med crus/femur amputation vil den aerobe kapacitet påvirkes af delvis immobilisering i en længere periode efter amputationen. På baggrund af den teoretiske redegørelse findes test af aerob kapacitet relevant i forhold til kørestolskørsel i 6 min. på en 2-punktsbane. Der bør anvendes en bane indenfor de i litteraturen benyttede strækninger. 2.6 Kørestolen Kørestolen er essentiel, for at bl.a. personer med SCI kan føre et uafhængigt liv (33). Bl.a. er manøvrering af kørestolen vigtig, men også

21 mere krævende end almindelig gang pga. de forskellige muskelgrupper, der er aktive. Det skyldes, at der under kørestolskørsel anvendes små muskelgrupper, hvorimod der bruges store muskelgrupper under gang (69). Personer med tetraplegi kan have problemer med at køre en standardkørestol i et funktionelt tempo, men det er muligt i en letvægtskørestol. Dette underbygges af Parziale, som i et studie har vist en signifikant højere fart i letvægtskørestol over korte distancer, for personer med tetraplegi i forhold til standardkørestol (70). Et andet studie har vist signifikant større kørselslængde og hastighed for personer med både para- og tetraplegi i letvægtskørestol i forhold til standardkørestol (69). Typen af kørestol har derved betydning for individets fysiske formåen. Udover kørestolens vægt har et studie vist, at pelvis stilling er essentiel for holdningen og den siddende balance. Det skyldes, at columnas stilling er afhængig af pelvis, således at columnas stilling ændres i forhold til pelvis tilt (71,72). Studiet inkluderer kun raske individer, hvilket kan have indflydelse på resultatet ved overførsel til kørestolsbrugere (71). Dette underbygges af et studie af Shields og Cook, som har vist en signifikant forskel mellem raske og personer med SCI ved undersøgelse af den lumbale støttes indflydelse på kropstryk. Det tyder på, at de to grupper ikke kan sammenlignes, hvilket bl.a. skyldes en mindre vinkel mellem pelvis og femur hos personer med SCI på trods af identisk sædeindstilling (73). Det er i et andet studie vist, at knæets vinkel har indflydelse på lumbal columnas stilling. En lille vinkel mindsker muligheden for at bevare lumbal lordosen pga. hasernes træk i pelvis. Det fremkommer ikke hvor lille eller stor vinklen skal være, og det er derfor svært at sige, om de 80, Shields og Cook anvendte, har indflydelse på deres resultater (71). En tendens til øget posteriort tilt underbygges af et studie af Hobson, hvor det findes, at pelvis er tiltet ca. 15 fra neutralstillingen i forhold til personer uden SCI (8,74). En funktionel og ergonomisk siddestilling er nødvendig for at bevare uafhængigheden under PADL/IADL og mindske risikoen for tilstødende komplikationer. Den C-formede siddestilling som ofte ses hos kørestolsbrugere, resulterer i en affladet lumbal lordose, øget thoracal kyfose og øget cervical lordose. Denne position skaber biomekanisk stabilitet og gør PADL/IADL samt manøvrering af kørestolen muligt. Stillingen er ikke ergonomisk og kan medføre columnadeformiteter, øget spasticitet og smerter i cervical columna og skulderleddet (8,33). Det er derfor vigtigt med en individuel indstilling af kørestolen, som fremmer en ergonomisk siddestilling, men samtidig faciliterer til en uafhængig livsførelse. Et A-B-A single subject design studie, har undersøgt siddestillingens betydning for bl.a. balance, forflytning og manøvrering af kørestolen ved at ændre kørestolens indstillinger. Studiet viste, at efter interventionen, hvor kørestolen blev indstillet, således at der forekom en reduktion i pelvis posteriore tilt og den thorakale kyfose, fik testpersonerne en bedre siddestilling og holdning. Der fremkom ligeledes en signifikant forbedring af de individuelle