GRAVIDES VIDEN OM FYSISK AKTIVITET

Transkript

1 Et kvalitativt studie om gravides håndtering af tilgængelig viden ift. fysisk aktivitet GRAVIDES VIDEN OM FYSISK AKTIVITET [DECEMBER 2014]! billede fra: Bachelorprojekt udarbejdet af Pernille Schmidt, Sabina Rasmussen & Helle Hejdemann-Eilsø! FYSIOTERAPEUTUDDANNELSEN Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg - Haderslev som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af Besvarelsen må offentliggøres til undervisningsbrug. Ja x Nej

2 Titelblad Titel: English title: Forfattere: Gravides viden om fysisk aktivitet Knowledge about physical activity among pregnant women Pernille Schmidt (PS) Sabina Kristine Rasmussen (SR) Helle Hejdemann-Eilsø (HH) Alle gruppemedlemmer er ansvarlige for bachelorprojektets samlede indhold og udformning Metode vejleder: Marianne Svane Fysioterapeut og lektor ved Fysioterapeutuddannelsen på UC- Syddanmark Ekstern vejleder: Jane Klode Jordemoder ved Jordemodercentret i Viborg med diplom i klinisk vejledning Nøgleord: Key words: Graviditet, håndtering, information, fysisk aktivitet, motion Pregnancy, the ability to act/ coping, information, physical activity, exercise Anslag incl. mellemrum: Fysioterapeutstuderende: Dato: Pernille Schmidt Dato: Sabina Kristine Rasmussen Dato: Helle Hejdemann-Eilsø

3 Gravides viden om fysisk aktivitet Pernille Schmidt, Sabina Rasmussen og Helle Hejdemann-Eilsø Fysioterapeutuddannelsen, UC Syddanmark, hold 11EF, 2014 Abstrakt Baggrund: Det seneste årti er der kommet øget fokus på gravides sundhed i form af nye anbefalinger og guidelines såvel nationalt som internationalt. Samtidig ses et øget sygefravær blandt gravide. Sundhedsstyrelsen anbefaler fysisk aktivitet af moderat intensitet minimum 30 min. om dagen til de gravide. Herudover findes megen tilgængelig information om fysisk aktivitet og motion, men til trods for dette ses en øget inaktivitet blandt gravide. Formål: At undersøge hvordan inaktive gravide håndterer tilgængelig viden om motion og fysisk aktivitet under graviditeten. Kan de anvende sin viden ift. at efterleve Sundhedsstyrelsens anbefalinger om fysisk aktivitet. Materiale og metodebeskrivelse: Med fænomenologisk og hermeneutisk tilgang udføres kvalitative eksplorative semistrukturerede forskningsinterviews af fem inaktive gravide, om hvordan de håndterer tilgængelig viden under graviditeten. Interviewene analyseres efter systematisk tekstkondensering am Malterud og holdes op mod Antonowskys og Bjarne Bruun Jensens teorier samt udvalgt litteratur. Resultater: Analysen resulterer i 5 kodegrupper: Definition af motion og fysisk aktivitet, Viden, Lyt til din krop, Passiv strategi og Hvad giver mening for mig. Her ses, at de gravide gør som de plejer med tendens til at reducere aktivitetsniveauet under graviditeten. Konklusion: Informanterne betragter graviditeten som en periode, hvor de blot mærker efter kropslige signaler, og gør hvad de synes er relevant ift. fysisk aktivitet. De oplever ikke informationer som forvirrende. Dog har de svært ved at definere en forskel på fysisk aktivitet og motion også ift. øvelsesvalg og intensitet. Bevidst eller ubevidst bliver deres strategier præget i en passiv retning. Perspektivering: Problemstillingen bør ses i lyset af et sundhedsfremmende perspektiv. Dette stiller store krav til sundhedsvæsnets håndtering af en målgruppe med varieret interesse, handlekompetence og ressourcer. Der vurderes behov for yderligere undersøgelser for at belyse denne problemstilling. Nøgleord: Graviditet, håndtering, information, fysisk aktivitet, motion

4 Knowledge about physical activity among pregnant women Abstract Pernille Schmidt, Sabina Rasmussen and Helle Hejdemann-Eilsø Fysioterapeutuddannelsen, UC Syddanmark 2014 Background: The interest towards the health of pregnant women has during the latest decade increased international as well as national and has resulted in new recommendations and guidelines. At the same time sick leave among pregnant women has also increased. The Danish national board of health recommends physical activity of moderate intensity for 30 minutes a day to pregnant women. In addition several information s on physical activity and exercise is available but unfortunately it still shows an increased tendency of sedentary among pregnant women. Purpose: To examine how sedentary pregnant women handle the available knowledge about exercise and physical activity. Are they able to apply their knowledge and live by the recommendations of the Danish board of health in regard to physical activity. Approach: The research question is investigated though qualitative interviews of five sedentary pregnant women. The analysis of the interviews is completed using a phenomenological and hermeneutic structured framework of text analysis and is compared with Antonovsky and Bjarne Bruun Jensen's theories and selected literature. Findings: Five categories are found during the analysis. Definition of exercise and physical activity, Knowledge, Listen to your body, A passive strategy and What is meaningful to me. The findings indicate that the pregnant women do as usual with a tendency to reduce activity level during pregnancy. Conclusion: The women consider pregnancy as a period of time and do what they find relevant according to physical activity and exercise. They don t find the information s about exercise and physical activity confusing. Despite that they have difficulties distinguishing between exercise and physical activity, the choice of exercise and intensity. Therefore pregnant woman has a tendency to decrease their activity level during pregnancy. Perspective: The problem should be considered in a health-promoting perspective. It requires several demands within the health care system especially because of the variety in the target group regarding motivation and ability to act. A further examination on the subject is necessary. Key words: Pregnancy, the ability to act/ coping, information, physical activity, exercise

5 Indholdsfortegnelse- Titelblad Forord Problembaggrund - Fælles Forforståelse - Fælles Formål - Fælles Problemformulering - Fælles Nøgleordsdefinition - Fælles Forskningsspørgsmål - Fælles Teori - PS Fysiologiske forandringer under graviditet - SR Graviditet og fysisk aktivitet - SR Salutogenese - PS Vidensteori - HH Metode - Fælles Projektdesign - HH Forskningstype - HH Fænomenologi og hermeneutik - HH Litteratursøgning - HH Systematisk søgning - PS Vurdering af litteratur - SR Valg af målgruppe - Fælles Inklusion- og eksklusionskriterier - Fælles Kontakt til informanter - PS Udvælgelse af informanter - Fælles Interview - HH Semistruktureret enkeltinterview - SR Interviewguide - Fælles Kontekst og gennemførsel af interviews PS Etik - SR Analyse - Fælles Transskribering - Fælles Systematisk tekstkondensering am Malterud - Fælles Helhedsindtryk - Fælles Meningsbærende enheder - Fælles Kondensering - Fælles... 20

6 Sammenfatning - Fælles Resultatpræsentation - PS Definitionen på fysisk aktivitet og motion - HH Passiv strategi - PS Hvad giver mening for mig - PS Viden - HH Lyt til din krop - SR Resultatdiskussion - PS Definition af motion og fysisk aktivitet - HH Viden - HH Lyt til din krop - SR Passiv strategi - SR Hvad giver mening for mig - PS Metodediskussion - HH Intern validitet - PS Ekstern validitet - HH Reliabilitet - SR Konklusion - Fælles Perspektivering - Fælles References - Vancouver Bilag

7 Forord Først og fremmest en meget stor tak til de gravide og Jordemodercentret i Viborg samt vejledere, der hver især har været en stor del af denne proces. Uden dette engagement var projektet ikke blevet en realitet. 1. Problembaggrund I samfundet er der generelt stort fokus på en aktiv livsstil. Dette gælder også de gravide, idet Sundhedsstyrelsen anbefaler fysisk aktivitet af moderat intensitet minimum 30 min. om dagen for denne målgruppe (1 s. 54). Men trods en faldende sygefraværsstatistik blandt befolkningen som helhed (2), ses en øget sygemelding blandt gravide i Danmark (3). Seneste rapport fra Det Nationale Forskningscenter for Velfærd i 2010 viser en stigning på 5% sygemeldte gravide over en 3-årig periode. De ønsker sygemelding på grund af normale graviditetsgener som fx. Bækkensmerter (3). Det har fået Jordemoderforeningen til at sætte fokus på problemet via en debat i de danske medier (4)(5). Tendensen får store personlige og samfundsøkonomiske konsekvenser og koster således samfundet årligt godt 1,4 milliarder kr. i sygedagpenge og arbejdsgiverrefusion (6). Hertil kommer lønudgifter og forbrug af sundhedsydelser, mens den gravide må leve med smerter og nedsat livskvalitet. Undersøgelser viser, at en stor andel af de gravide er inaktive jf. Sundhedsstyrelsens definition (7)(8), hvilket indikerer at dennes anbefalinger ikke efterleves. Det til trods for, at nyere evidens peger i retning af, at fysisk aktivitet under graviditet kan være med til at reducere graviditetsrelaterede gener (1 s. 202). Et tværfagligt studie mellem Gigtforeningen, Randers Kommune og Regionshospitalet Randes i 2011 viser, at inaktive gravide har større risiko for sygemelding. Studiet viser netop også, at fysisk aktivitet kan reducere graviditetsrelaterede ryg- og bækkensmerter under graviditeten, da 55% af interventionsgruppen oplever ubehag eller smerter, mens det for kontrolgruppen er 76% (9). Der findes rigtig meget tilgængelig viden om motion og fysisk aktivitet under graviditet. Udover de offentlige konsultationer i Svangreomsorgen (10 s. 44), er der mulighed for konsultationer hos privatpraktiserende jordemoder. Herudover ses viden i fx. fagbøger eller på internettet i mange forskellige evidensbaserede fora, hvilket den gravide kan navigere i. Det seneste årti er der kommet væsentligt øget fokus på gravides sundhed i form af nye anbefalinger og guidelines såvel nationalt som internationalt (1)(10)(11). Dermed er der de senere år sket ændringer ift. hvad og hvor meget gravide skal passe på. På visse områder ses skærpede krav til den gravides opmærksomhed, mens andre parametre er blevet mere 1

8 relative (10 s ). Men hvordan oplever den gravide alle disse informationer i en fase, hvor kroppen samtidig gennemgår så megen forandring? Oplever hun at have viden nok til at varetage egen sundhed ift. motion under graviditeten jf. Sundhedsstyrelsens ønske om egenomsorg? (1 s. 54). Projektet skal medvirke til at afdække specifikke faktorer ved den gravides livsverden og hendes tilgang til fysisk aktivitet. Dermed kan det bidrage i planlægningen af relevante fysioterapeutiske interventioner med øget fokus på et mere sundhedsfremmende perspektiv. Ved at tilgå problemstillingen på et tidligere tidspunkt end i nuværende praksis, kan dette forhåbentlig på sigt reducere sygemeldinger blandt gravide Forforståelse Forskergruppens forforståelse er et influerende parameter gennem projektets forløb. Det er reelt ikke muligt at redegøre for såvel individuel som fælles forforståelse ned i mindste detalje, men nedenstående illustrerer de væsentligste refleksioner over dette. Det sundhedsfaglige perspektiv med fysisk aktivitet som et sundhedsfremmende parameter er en rød tråd gennem uddannelsen og derigennem et naturligt element for forskergruppen. Herudover er der tidligere arbejdet med målgruppen gennem et modul 11 projekt. En enkelt har tillige arbejdet med målgruppen gennem 2 års praksiserfaring hos Jordemoder.dk og med et kvantitativt pilotprojekt på modul 5. Samtidig har alle forskergruppens medlemmer flere børn og har dermed på egen krop stiftet bekendtskab med Svangreomsorgen (10 s. 44). På baggrund af ovenstående vurderes det, at forskergruppen har en variabel feltblindhed grundet tidligere kendskab (12 s. 150). Da der er tale om et kvalitativt projekt med subjektiv fortolkning af den gravides livsverden, bør forforståelse bevidstgøres gennem hele projektet. Dette for så vidt muligt at nuancere og perspektivere tilstrækkeligt ift. forforståelsen - velvidende at netop dette kan blive en udfordring (12 s. 48). Forskergruppens forforståelse ift. målgruppen afspejler, at mange gravide er inaktive og har muskuloskeletale - særligt lumbo-pelvine - graviditetsgener. En del sygemeldes tidligt med disse gener, hvoraf en del formentlig kan undgås, såfremt der reelt er tale om normale graviditetsgener. Samtidigt understøttes forforståelse om, at fysisk aktivitet kan reducere nogle af disse graviditetsgener, og at der på baggrund heraf ligger en del offentlig tilgængelig viden af variabel evidens. Dermed lægges der op til undren over det ambivalente forhold, der kan være mellem eksisterende viden og de faktorer den enkelte gravide påvirkes af. Vejledning og informationer bør støtte og guide den gravide, til at overvinde evt. barrierer og implementere fysisk aktivitet som Sundhedsstyrelsen anbefaler. Men hvordan påvirker hendes håndtering af viden reelt hendes daglige adfærd og fysiske aktivitet? 2

9 1.2. Formål Formålet er at fremskaffe mere viden om, hvordan den inaktive gravide opfatter, forstår og forholder sig til den tilgængelige information om fysisk aktivitet. Kan hun anvende sin viden, og hvad er hendes opfattelse af barrierer ift. at efterleve Sundhedsstyrelsens anbefalinger om fysisk aktivitet og dermed egenomsorg Problemformulering Hvordan håndterer inaktive gravide tilgængelig viden om motion og fysisk aktivitet under graviditeten? 1.4. Nøgleordsdefinition Følgende begreber defineres i nedenstående tabel ud fra såvel en nominel (13 s. 219) som operationel begrebspræcisering (14 s. 45). Nøgleordsdefinition- Begreb- Håndtere( Motion(og(fysisk(aktivitet( Inaktive(gravide( Præcisering De forskellige mellemliggende processer fra tanke til handling - fx. læse, forstå og omsætte til handling (operationel) I dette tilfælde Sundhedsstyrelsens anbefalinger til gravide = 30 min. dagligt af moderat intensitet (1 s.54) (nominel) 15. uge eller længere i graviditeten (operationel) Inaktive = mindre end 2,5 times fysisk aktivitet af moderat intensitet ugentligt (1 s. 54) (nominel) Tabel 1 - Nøgleordsdefinition 1.5. Forskningsspørgsmål Problemformulering undersøges og besvares ud fra følgende forskningsspørgsmål: Hvor og hvordan får den gravide sin viden ift. fysisk aktivitet under graviditeten? Formår den gravide at omsætte sin viden til handling - enten i form af bevidst fysisk aktivitet? - eller bevidst inaktivitet? Oplever den gravide manglende viden eller forvirring som barriere for, at kunne efterleve Sundhedsstyrelsens anbefalinger om fysisk aktivitet til gravide? 3

10 2. Teori Projektet ønskes belyst fra flere vinkler og inddrager derfor teori om fysiologiske forandringer, Antonovskys teori om salutogenese samt Bjarne Bruun Jensens sundhedspædagogiske kernebegreb viden og de fire forskellige vidensdimensioner Fysiologiske forandringer under graviditet I det følgende redegøres kort for de væsentligste fysiologiske og anatomiske forandringer som forekommer under graviditet samt effekten af fysisk aktivitet. Under graviditet påvirker de hormonelle forhold kvinden muskuloskeletalt. Disse forandringer skyldes fortrinsvis østrogen og relaxin, der påvirker ligamentstrukturen omkring pelvis (15 s. 253). I takt med at fosteret vokser, øges belastningen af columna og pelvis. Dette resulterer i øget lumbal lordose, hvilket kan give de velkendte graviditetsgener som ryg- og bækkensmerter (16 s. 255). Stofskifteændringer øger fedtdeponering og insulinresistens som sikrer, at barnet får tilstrækkelig næring. Kropsvægten øges typisk med kg og den øgede belastning vil dermed forstærke ovenstående gener (17 s. 39)(18). De tidlige graviditetsgener, såsom træthed, kvalme, svedeture, svimmelhed osv. forårsages hovedsageligt af blodtryksfald grundet kredsløbets tilpasninger for at sikre kropstemperatur og fosterets iltmængde (19 s ). Et øget progesteronniveau påvirker åndedrætscentret som kan give kortåndethed i hvile og ved mindre anstrengelser, uden at dette skyldes nedsat lungefunktion eller kondition (17 s. 42-3)(19 s ) Graviditet og fysisk aktivitet Ved kredsløbstræning og fysisk aktivitet forekommer væsentlige adaptationer på de centrale og perifere faktorer (19 s.16-9)(20)(21 s ), hvilket illustreres i nedenstående tabel. Centrale-adaptationer- Hjertet(bliver(stærkere( Forbedret(kontraktion( Forbedret(fyldning(og(tømning(!(Slagvolumen(=(!(minutvolumen( "(Hvilepuls( Perifere-adaptationer-! Kapillarisering i muskelcellen! Enzymaktivitet! Mitochondrier placeres perifert! Insulinfølsomhed! Antal af kulhydrat- og fedtransportører over cellemembranen Tabel 2 - centrale og perifere adaptationer ved regelmæssig kredsløbstræning (21 s ) Den aktive gravides blodmængde stiger med 10-15% pga. de fysiologiske adaptationer. Fysisk aktivitet i første halvdel af graviditeten påvirker placenta positivt, så den fungerer bedre end hos den inaktive kvinde. Dette bevirker, at barnet - trods nedsat 4

11 blodgennemstrømning ved fysisk aktivitet - får tilstrækkeligt med ilt og ikke vil tage skade af kvindens aktivitetsniveau (19 s. 16-9). Den inaktive gravide er i øget risiko, for at udvikle fx. gestationel diabetes og præeklampsi. Her vil en optimering af den metaboliske fitness have stor sundhedsfremmende effekt bl.a. pga. øget insulinfølsomhed (19 s. 22-3)(22). Sluttelig skal pointeres, at kvinder som er fysisk aktive forud for og under graviditeten oplever markant mindre ryg- og bækkengener end den inaktive kvinde (1 s. 54)(19 s. 24) Salutogenese Antonovsky beskriver salutogenese som et sundhedsfremmende karaktertræk hos mennesket. Han anvender begrebet sense of coherence (SOC) eller forståelse af sammenhæng svt. de mestringsstrategier den enkelte bruger for at modstå stress. SOC baseres på menneskets generelle tillid til, at tilværelsen er begribelig, håndterbar og meningsfuld ift. de indre og ydre stimuli den enkelte oplever (23 s. 36)(24). De kognitive ressourcer får dermed betydning for, om SOC er stærk eller svag. Føles stimuli strukturerede, forudsigelige og tydelige vil den gravide have en stærk SOC og blot udfordre de situationer, hun møder. En stressfaktor vil opfattes konstruktivt, da hun grundlæggende har tillid til at have de nødvendige ressourcer for at håndtere situationen (23 s ). Modsat kan en svag SOC opfatte stimuli som uforudsigelige, uforklarlige og kaotiske. Det giver færre forsvarsressourcer og gør det yderligere svært at indse uhensigtsmæssige handlemønstre og forandringsmuligheder (23 s ). Dette udfordrer i stedet den enkeltes evne til at håndtere livsbegivenheder med salutogenese (25). Sense-of-Coherence- Begribelighed( Håndterbarhed( Meningsfuldhed( Er kernen i SOC og måden det enkelte menneske opfatter indre og ydre stimuli. Det kan være strukturende, forudsigelig og forklarende. Har den gravide en stærk begribelighed, vil uforudsigelige stimuli kædes ind i en sammenhæng, som gør det forståeligt, og hun er bedre i stand til at håndtere de livsbegivenheder og udfordringer hun møder (23 s. 35). Er det, den enkelte opfatter af ressourcer til rådighed, til at klare de krav som hun bliver stillet overfor. Med en stærk håndterbarhed, føler hun sig ikke som offer for omstændighederne, men i stand til at håndtere ting som de kommer (23 s. 36). Er et udtryk for motivation, engagement og hvad der giver mening i følelsesmæssig og kognitiv forstand. Med en stærk meningsfuldhed er den gravide villig til at lade sig udfordre, og er besluttet på, at finde mening og gøre sit bedste for at klare det (23 s ). Tabel 3 - Sense of coherence 5

12 2.3. Vidensteori Bjarne Bruun Jensens teori bygger på 5 sundhedspædagogiske kernebegreber - heraf er viden det ene. Viden og indsigt har betydning for den enkeltes handlekompetence (26). De fire vidensdimensioner - viden om effekt, viden om årsager, viden om forandringsstrategier og viden om alternativer - belyser dette (27). Viden om effekt omhandler konsekvenserne af en given sundhedsadfærd. Det vækker opmærksomhed og danner kimen til handling. Imidlertid medfølger ingen forståelse for problemets opståen eller løsning (27). Viden om årsager vedrører grundlæggende sociale og økonomiske årsager til sundhedsproblemet fx. ulighed i sundhed. Viden om forandringsstrategier er central for sundhedspædagogikken. Det omhandler mestringsstrategier ift. muligheder og levevilkår og danner dermed baggrund for handlekompetence. Viden om alternativer omhandler nødvendigheden i, at den enkelte har muligheder og udvikler egne visioner. Dermed omhandler viden om effekter og årsager den nuværende sundhedsadfærd, som dog sjælden er nok til at skabe ændringer, hvis der ikke i tillæg er tilstrækkelig viden om forandringsstrategier og alternativer (27). 6

13 3. Metode I det følgende redegøres for de metodiske overvejelser fra valg af design, forskningstype, litteratursøgning, målgruppe mm. frem mod analyse. Sidstnævnte følger i et særskilt kapitel. Forskningsmetoden tager primært udgangspunkt i den fortolkende videnskab fra de humanvidenskabelige traditioner. Dermed er perspektivet, at undersøge og fortolke de meningsfulde menneskelige sammenhænge den gravide oplever (12 s ). Den kvalitative metode er med sin fænomenologiske og hermeneutiske tilgang oplagt til at gå i dybden med dette formål Projektdesign Undersøgelsen er et kvalitativt empirisk studie baseret på semistrukturerede enkeltinterviews. Der foretages et enkelt pilotinterview samt 5 enkeltinterviews med gravide kvinder. Det overordnede design skitseres i nedenstående figur. Her ligger problembaggrund og forforståelse til grund for problemformuleringen. Dette sammenholdes med aktuelle studier, relevant teori samt egen empiri. Interviews bearbejdes ved transskribering og analyseres med systematisk tekstkondensering (12 s. 96). Resultatet og processen generelt danner herefter baggrund for den efterfølgende diskussion, konklusion og perspektivering. Problembaggrund Forforståelse Problemformulering Pilotinterview Litteratursøgning 5 Enkeltinterviews Teori Analyse Resultat Diskussion Konklusion Perspektivering Figur 1 - Overordnet design 7

14 3.2. Forskningstype Projektets problemformulering og formål læner sig op ad såvel den beskrivende som den forstående forskningstype. For at finde den dybere forståelse forudsætter det, at fænomen og sammenhæng beskrives først, hvilket falder ind under den beskrivende forskningstype (12 s. 81-2). Det kvalitative design får dermed en eksplorativ karakter, for at indhente livsnære og nuancerede livshistorier fra den gravides personlige oplevelser. Det skal medvirke til at åbne op overfor nye og overraskende informationer (12 s. 83-4). Processen skal imidlertid også gerne afdække betydnings- og meningssammenhænge i den enkeltes handlingsverden, således faktorer identificeres og håndtering af information og viden ift. fysisk aktivitet under graviditeten belyses. Dette læner sig mere op ad den forstående forskningstype (12 s. 92-3)(28 s. 47-9). Det eksplorative formål kræver et åbent, ustruktureret og fleksibelt design, hvilket imidlertid også kræver en stor erfaring udi forskningsinterviewets kunst (29 s. 126). Med udgangspunkt som novicer, vælges derfor i stedet det semistrukturerede interview, der tillader såvel fleksibilitet som grad af struktur for at belyse formålet Fænomenologi og hermeneutik Fænomenologien og hermeneutikken er to interagerende søsterdiscipliner, der i høj grad supplerer hinanden (30 s. 103). Fænomenologien som filosofi bygger på den enkeltes refleksion over, hvordan verden fremtræder som oplevelser i bevidstheden. Hermeneutikken anvendes som fortolkningsfilosofi ift. disse oplevelser (31). Set i lyset af ovenstående kan det i grove træk antages, at fænomenologien præger den beskrivende forskningstype, mens hermeneutikken er en afgørende tilgang for den forstående. Den deskriptive fænomenologiske tilgang bygger på intentionelt at udforske fænomenet og beskrive begivenheder og handlinger, sådan som de tager sig ud i den oplevede livsverden. Den fænomenologiske reduktion skal sørge for, at undersøgelsen foregår fordomsfrit og intuitivt for at konkretisere fænomenets essens (31). De fænomener, der kommer til udtryk ved interviewet, er en del af den gravides bevidsthed og dermed intentionalitet, hvilket har stor betydning for hendes livsverden. Det er essensen af disse fænomener, der vil stå i centrum og få betydning for hendes oplevelse og handling (12 s. 54-5)(31). Herigennem beskrives den gravides livsverden, som den umiddelbart fremtræder. For at tolke på de gravides meninger, udtryk og adfærd anvendes det hermeneutiske fortolkningsprincip. Forståelsesprocessen er det dialektiske forhold mellem del og helhed - også karakteriseret ved den hermeneutiske spiral. I denne indgår erkendelsesprocessens tre faser, som er forforståelse, forståelse og efterforståelse. Disse faser kan forløbe nærmest 8

15 uendeligt og sker hos såvel undersøger som informant, der med hver sin referenceramme danner hver sin meningshorisont om det pågældende fænomen (12 s ). Senere i projektet er forståelsesprocessen med til at udvikle nye meningshorisonter, idet tekst og tolkning med hver sin meningshorisont nærmer sig hinanden. Det skaber en dybere forståelse af sammenhængene i projektet, hvilket gennem refleksion skaber ny viden (12 s )(13 kap. 3). Den hermeneutiske spiral forekommer dermed både i delelementer af undersøgelsen og i projektet som helhed Litteratursøgning Litteratursøgningen er en sideløbende proces i forløbet, idet den understøtter forståelsesprocessen gennem den hermeneutiske spiral (32). Formålet er at afgrænse emnet og forsøge at højne validiteten ved at afdække den videnskabelige baggrund for problemfeltet og herigennem belyse projektet fra flere vinkler (33 s. 22-4). Der anvendes tre forskellige søgemetoder. Bevidst tilfældig søgning Systematisk søgning med søgestreng og søgematrix Kædesøgning (34 s. 208) Systematisk søgning Bevidst tilfældig søgning anvendes i startfasen for at få inspiration til emneord og links, hvilket lægger op til en mere struktureret søgning. Her er problemformuleringen essentiel ift. at definere de specifikke søgeord frem mod en gennemsøgning i de sundhedsfaglige databaser. Der søges i de respektive databaser som følger. PubMed - MeSH termer PsycINFO - Thesaurus termer Cinahl - CINAHL headings The Cochrane Library - Keywords PEDro - ingen termer og derfor fritekstsøgning Bibliotek.dk - fritekstsøgning For at optimere søgningen og mindske støj, anvendes tilgængelige termer. De underliggende MeSH hierarkier undersøges for at definere relevante søgeord. Fx. ændres MeSH termen "physical activity" undervejs til "movement" for opnå højere hierarki med større relevans. Det er dog ikke samme termer, der går igen i de forskellige databaser, hvorfor disse søges og korrigeres undervejs. De udvalgte termer kombineres efterfølgende i en specifik søgematrix 9

16 med mulighed for selektive kombinationer vha. funktionerne [AND] og [OR] jf. nedenstående tabel (14 s. 57). Herefter kombineres de i en specifik søgestreng for hver enkelt database (bilag 1). Det skaber overblik over søgningen i form af definerede limits, antal hits, valgte artikler til gennemlæsning samt endeligt udvalgte artikler til at belyse projektet. Limits på evidensniveau og abstrakt tilføjes i søgninger med mange hits, for at præcisere søgningen. Limits på årstal udelades imidlertid, da teorier indenfor humanvidenskab udvikler sig langsomt. Dermed kan ældre materiale stadig have stor relevans (14 s. 58). Søgematrix- Engelske søgeord til struktureret søgning på MeSH-termer og fritekstsøgning på databaser Behavior and Behavior Mechanisms Synonymer kombineret med søgeordet vha. OR Pregnancy Expectant Childbearing woman AND Sedentary lifestyle Sedentary behavior Not active Inactive AND Information seeking behavior Handle Cope with Address Work Practice psychology AND Consumer Health Information Health Literacy Knowledge Learning Thinking AND Movement Exercise Physical activity Motor activity Psychological phenomena and processes Tabel 4 - Søgematrix. Ord markeret med FED er defineret som MeSH termer. Efter søgning vha. søgestreng anvendes kædesøgning fra såvel databaser som div. referencelister. Kædesøgningen gennemføres tillige i Google Scholar. Her søges blandt alle relaterede artikler, der har inkluderet eller citeret det præ-udvalgte studie. Det er herigennem projektets hovedstudie findes. Kædesøgningen resulterer i flere mulige artikler, men også i de allerede søgte og udvalgte. Dermed begynder søgningen at vise gentagelser, hvilket indikerer en afrunding af selve søgeprocessen (33 s. 57-9) Vurdering af litteratur De udvalgte artikler gennemgås ved at screene overskrifter, abstrakter og formål. Det giver mulighed for at prioritere dem indbyrdes efter relevans. Herfra udvælges studier til gennemlæsning og kvalitetsvurdering vha. valide checklister (35)(36). De individuelle vurderinger føres over i matrix hvor styrker og svagheder overskueliggør evidensen (bilag 2). 10

17 3.5. Valg af målgruppe Empirien er essentiel for projektet. For at styrke den interne validitet beskrives de tilgrundliggende overvejelser for udvælgelsesprocessen. Populationen er inaktive gravide - og udvalget er foretaget ud fra følgende parametre. Hensyn til generaliserbarhed Grad af præcision for undersøgelsens resultater Ressourcer til rådighed Homogen eller heterogen gruppe Med et eksplorativ design er der i højere grad fokus på, at søge de unikke fænomener fremfor at vægte hensyn til generaliserbarhed. Dermed er intentionen heller ikke at konkludere præcist på resultatet, men i stedet angive betydningsfulde tendenser i forståelsesøjemed. Tid og ressourcer er begrænset for projektet, hvorfor antal informanter må udvælges ift. et minimumsperspektiv. Kvales anbefaling er 15 informanter +/- 10 for et kvalitativt interview. Dette understøttes af Malteruds vurdering af, at 4-7 informanter vil give et tilstrækkeligt rigt materiale med samtidig mulighed for at få skabt en dybdegående nuanceret analyse (12 s. 62)(29 s. 134). Dermed ender projektet med 5 gravide deltagere i alt. I den tidlige projektfase udvælges førstegangsgravide svt. en homogen gruppe. Dette ændres efterfølgende til flergangsfødende og dermed en heterogen gruppe i ønsket om bredest mulig variation (28 kap. 15) Inklusion- og eksklusionskriterier For at udvælge informanter med størst mulig relevans for projektet, skal de gravide være inaktive samt i 15. uge eller længere. Dette sikrer, at de har været til 1. læge- og jordemoderkonsultation og tillige har fået foretaget nakkefoldsscanning (10 s ). Herudover er det væsentligt, at den gravide ikke er ramt af sundhedsfagligt vurderede komplikationer, som kan påvirkes yderligere negativt af fysisk aktivitet. Det samme gælder for diagnoser, der har indflydelse på graviditetens forløb. Af samme årsag ekskluderes flerfoldsgraviditeter. Da interviewets formål er at få indblik i den gravides livsverden, er det væsentligt at deltagerne har dansk som modersmål for at undgå sproglige barrierer og misforståelser. De skal tillige være myndige af juridiske og praktiske årsager. For så vidt muligt at undgå en skævvridning af den udvalgte population (28 s. 147), er følgende in- og eksklusionskriterier vedtaget: 11

18 Inklusionskriterier Gravide i 15. uge eller længere Forventet ukompliceret forløb Inaktive svt. mindre end 2,5 times fysisk aktivitet af moderat intensitet ugentligt Eksklusionskriterier Andet sprog end dansk som modersmål Under 18 år Flerfoldsgraviditeter Diagnose som kan påvirke graviditetsforløb Kontakt til informanter Kontakt til informanterne sker via sundhedsfaglige samarbejdspartnere, hvorfor Kolding Kommunes Sundhedspleje, privat jordemoderklinik i Fredericia, Jordemodercentret i Viborg samt Jordemodercentret i Kolding kontaktes telefonisk og skriftligt. Her adspørges tilfældige gravide først hvorvidt de dyrker mere end 2,5 times motion ugentligt og herefter, om de ønsker at deltage i undersøgelsen. Dermed bliver vurderingen af fysisk aktivitetsniveau den gravides egen. Det er en udfordring at rekvirere informanter, hvilket resulterer i 1 deltager fra Kolding Kommunes Sundhedspleje og 8 deltagere fra Jordemodercentret i Viborg. Forskergruppen modtager de udvalgte informanters få nødvendige data og overtager den efterfølgende kontakt herfra. Informanterne orienteres via fremsendt informationsbrev og samtykkeerklæring og kontaktes efterfølgende telefonisk for nærmere tid og sted (13 s. 62) (bilag 3 og 4) Udvælgelse af informanter Jf. Malterud kan informanter udvælges strategisk eller repræsentativt (12 s ). I dette tilfælde modificeres det strategiske udvalg, idet der lægges vægt på, at kontakten til informanter sker via eksterne sundhedsfaglige samarbejdspartnere, så udvælgelsen så vidt muligt er tilfældig. Dog er det nødvendigt at reducere fra 9 til 5 deltagere, hvorfor forskergruppen selekterer disse ud fra antal fødsler samt logistiske hensyn (12 s ). Informant 1 bliver efterfølgende ekskluderet pga. diagnosen kroniske smerter med betydning for graviditeten grundet seponeret medicin. En enkelt deltager melder afbud på dagen, men det lykkes, at finde en ny informant, der overtager denne plads. 12

19 Nedenstående præsenteres de udvalgte informanter. Informant-oversigt- Informant Alder Gestationsuge Tidligere fødsler Fysisk aktivitetsniveau under graviditet i timer ugentligt Komplikationer eller diagnoser med betydning for fysisk aktivitet Uddannelse/ beskæftigelse Civilstatus Pilot interview Gåture og cykelture ved lav intensitet Kvalme og respirations besvær pga. graviditeten Projektleder/ bygningskonstruktør Samboende Nr Yoga 3 timer i første og 1 time i sidste trimester ugentlig Diagnosticeret med kroniske smerter efter piskesmæld Sygemeldt HF - ingen yderligere uddannelse Tidligere salgskonsulent Samboende Nr /2 timer ugentligt. Gåtur med toårig datter, øvelser for UE samt rengøring Ingen HG - ingen yderligere uddannelse Arbejdsløs Tidl. rengøringsassistent Gift Nr Nr Nr ca /2 timer ugentligt. Gåtur/golf, arbejdsrelateret motion ved lav intensitet samt rengøring 3 ½ - 5 timer ugentligt. Gåtur med hunden samt rengøring 3 ½ timer ugentligt. Gåtur samt rengøring Ingen Ergoterapeut i psykiatrien Samboende Ingen Folkeskolelærer Gift Kvalme frem til uge 20 Rygsmerter Kontorassistent med speciale i offentlig administration samt økonomi Gift Tabel 5 - Informantoversigt. Informant markeret med rødt er ekskluderet fra videre forløb i projektet. 13

20 3.6. Interview Det kvalitative forskningsinterview er en enestående mulighed for at få adgang til den gravide kvindes livsverden. Interviewet har netop til formål, at forstå betydningen af centrale temaer hos den gravide og sigter mod en unik og nuanceret beskrivelse af de forskellige aspekter, der influerer den enkelte (29 s. 47-8) Semistruktureret enkeltinterview Det semistrukturerede interview er - som tidligere nævnt - valgt af hensyn til fleksibilitet med en vis grad af struktur. Det åbner op for, at forfølge nye og uventede vinkler på projektets problemstilling. Her anvendes de mange uddybende og opfølgende spørgetyper sammen med aktiv lytning, for at søge dybdegående viden om interessante udsagn undervejs (12 s. 184)(29 s )(37 s. 48). Dette inviterer til større refleksion og forhåbentlig en mere nuanceret beskrivelse og forståelse af hendes livsverden. Med et til dels følsomt undersøgelsesfelt øges risiko for overrapportering. Her har enkeltinterviewet gode muligheder for at skabe positiv kontakt og tillid, hvilket kan imødekomme dette. Dermed styrkes validiteten af svar, når god kontakt og mulighed for fordybelse etableres i dialogen (37 s. 43) Samtidig giver enkeltinterview mulighed for større spredning i en heterogen informantgruppe og dermed variation i resultatet, modsat et fokusgruppeinterview, der typisk fordrer en mere homogen gruppe (28 kap. 15) Interviewguide Interviewguiden har til formål at understøtte interviewer gennem forløbet (bilag 5). Ligeledes kan den assistere til at indhente såvel omfattende som uforudsigelige beskrivelser fra den gravide vha. af de valgte temaer (29 s. 48). Dette inviterer til, at den gravide forholder sig med maksimal åbenhed overfor fænomenerne (29 s. 159) Temaerne er knyttet til forskningsspørgsmålene og er baseret på fagtermer, mens interviewspørgsmålene er formuleret i dagligsprog. Det kan bidrage til en mere naturlig flydende samtale (29 s. 152) Temaerne er følgende: Baggrund og indledning Indhentning af viden Forforståelse af viden Anvendelse af viden Afslutning og afrunding 14

21 Spørgsmålene i baggrund og indledning er korte og direkte for at afstemme inklusions- og eksklusionskriterier, idet informanten er tilfældigt udvalgt af Jordemoder Jane Klode samt en kollega (29 s. 154). Det er her det afdækkes, at informant 1 må ekskluderes. Herefter følger få, åbne og brede spørgsmål formuleret i deskriptiv form, med det formål at indhente spontane beskrivelser fra den gravide (28 kap. 7)(29 s. 153). Tillige er det med til at fremme et positiv samspil, som stimulerer den gravide til at uddybe sine oplevelser, tanker og følelser (29 s. 152). Interviewet afrundes med en debriefing med mulighed for opsamling, uddybende svar og feedback (29 s. 149). For at teste interviewguiden udføres et pilotinterview på en testperson udvalgt efter samme kriterier som de øvrige informanter. Umiddelbart efter reflekteres over dette, hvorefter følgende justeringer foretages i interviewguiden. Er det i orden at spørge din jordemoder, om du har haft komplikationer i graviditeten? Definitionen af motion og at det være fysisk aktiv - inkl. tidsforbrug? Hvor lang tid bruger du på de daglige gøremål? Kontekst og gennemførsel af interviews Interviewene foretages i et lyst lokale på Jordemodercentret i Viborg. Det vurderes som en optimal løsning med en neutral og sundhedsfaglig kontekst, som i forvejen er kendt for den gravide. Informanterne hentes i venteværelset og der indledes med smalltalk for at bløde op for stemningen (29 s ). Inden interview gives mundtlig og skriftlig information om projektet og samtykkeerklæring underskrives med kopi til informant. Herefter starter ca. 30 min. interview med den gravide i centrum og interviewer som tovholder på dialogen. Observant forholder sig afventende frem til slutningen af interview, hvor der om nødvendigt kan opsamles eller stilles uddybende spørgsmål. Det sidste gruppemedlem er ikke tilstede af private årsager. For at udnytte den sparsomme interviewerfaring vælges samme interviewer og observant gennem samtlige interviews. Efter hvert interview reflekteres over forløb, indhold og evt. overraskelser, hvorved små detaljer i spørgeteknik kan ændres og afprøves. Der er forinden lavet retningslinjer for gennemførsel af interview, for at bevidstgøre rollefordeling og ansvarsopgaver. Dette illustreres i nedenstående tabel (29 s )(12 s ) 15

22 Der interviewes på Jordemodercentret i Viborg Der bæres navneskilt for identifikation Døre og vinduer lukkes for at reducere støj Der er sørget for vand til informant og interviewer Akustik testes med lydprøve inden interview påbegyndes Skriftlig information og samtykkeerklæring udleveres. Sidstnævnte underskrives med kopi til informant Informant spørges, om hun ønsker at modtage kopi af transskription til gennemsyn og accept. Interviewlængde tilstræbes at være 30 min. Efter interview reflekteres over førstehåndsindtryk og vigtige pointer med tanke på mulig tematisering Retningslinjer-for-interview- Generelt:- Opgaver-og-ansvar-under-interview:- Interviewer:- Observant:- Samme interviewer i alle interviews Sidder så vidt muligt over for informant Anvender interviewguide i papirform - for at være mest diskret Er den eneste der stiller spørgsmål frem til afrunding af interviewet Forsøger i videst muligt omfang at spørge ind til såvel temaer, som essentielle punkter gennem interviewet - søger gerne uddybning via flere vinkler og i særdeleshed med engagement, tillid og aktiv lytning. Er tillige opmærksom på kropssprog Beslutter hvornår et emne er tilstrækkeligt udtømt Samme observant i alle interviews Starter diktafon og back-up memo på iphone Hjælper med at holde styr på tiden Må om nødvendigt bemærke, når de 30 minutter nærmer sig Bemærker særlige reaktioner og observerer "missing links" Noterer lidt hovedpunkter undervejs Må stille få manglende eller opsummerende spørgsmål frem mod afrunding af interview Tabel 6 - Retningslinjer for interview Etik Under interviewforskning af de gravides livsverdener kan der opstå etiske problemstillinger. Derfor tager projektet udgangspunkt i Helsinki-deklarationen og de fagetiske retningslinjer fra Danske Fysioterapeuter (38)(39). Dette for at vægte hensynet til informantens velbefindende, integritet, autonomi og anonymitet højere end projektets interesser. For at sikre moralske og etiske hensyn har de gravide som nævnt modtaget skriftlig information og samtykkeerklæring formuleret med inspiration fra de videnskabsetiske komitéer (40). Her beskrives projektets formål, emne og design og der gøres særligt opmærksom på, at projektet ikke handler om løftede pegefingre, men om ærlighed og erkendelse ift. emnet. Tillige gøres opmærksom på frivillighed og at engagementet til hver tid og uden konsekvenser kan trækkes tilbage (bilag 4 og 5). Den gravide tilbydes at få kopi af transskription for godkendelse samt det endelige projekt. Endvidere giver hun skriftlig 16

23 tilladelse til at offentliggøre projektet (12 s. 199)(29 s. 80). Der gøres opmærksom på, at alle fagligt involverede er underlagt tavshedspligt og håndtering af data jf. Persondataloven (41). Et andet vigtigt parameter er god databehandlingsskik inkl. opbevaring af data. De gravide giver tilladelse til at lydfiler må bruges i projektet, forudsat at data anvendes anonymiseret, opbevares fortroligt og destrueres efter endt projekt. Lydfiler og tekstmateriale opbevares under projektet så uvedkommende ikke kan komme i besiddelse af materialet. I retningslinjer for transskribering fremgår det, at hver informant kun beskrives med I samt nr., således at det er umuligt at identificere vedkommende i tekstmaterialet (12 s. 204). Hermed er den enkelte gravides deltagelse velinformeret, frivillig og med en samtidig respektfuld håndtering af data (41). 17

24 4. Analyse I det følgende redegøres for den systematiske transformering fra rådata til et fortolket og sammenfattet datamateriale. For at højne den videnskabelige kvalitet i analyseprocessen er det nødvendigt at overveje forskelligt influerende parametre. Empirien gøres tilgængelig for nærmere kvalitativ analyse, ved at omdanne lydfiler til tekst for en mere håndterbar løsning gennem transskribering. Herefter følger en grundig tekstbearbejdning i form af analytisk reduktion vha. systematisk tekstkondensering am Malterud. Dette illustrerer de centrale valg og den endelige vej foretaget gennem hele den tværgående analyseproces Transskribering Det direkte interview oversættes via transskribering til et indirekte billede af virkeligheden. Dette må dog ikke forveksles med den virkelighed de gravide oplever, da ændring af narrativ form gør det svært at genskabe interviewets kontekst og det sociale samspil med fx. kropssprog og stemmeleje (12 s. 81)(29 s. 200). En fastlagt transskriberingsprocedure skal sikre systematikken og at den gravides meningsindhold varetages på en pålidelig og gyldig måde (12 s. 78). Den skriftlige instruktion er derfor gældende for samtlige transskribenter, for at kunne sammenligne teksterne. Det vægtes så vidt muligt at opretholde en fænomenologisk tilgang, hvorfor følgende ordrette transskriberingsprocedure vælges (29 s ). Transskriberingsprocedure- Der(transskriberes(ordret(dvs.(ord(for(ord(inkl.(tegnsætning.(Gælder(også(gentagelser.( Ekstra(betoning(af(ord(skrives(med(kursiv( "Øh"(og("hmm"(mm.(medtages,(da(det(kan(angive(refleksion(fra(informanten.( Verbale(anerkendelser(som("ok",("ja"(og("hmm"(som(reaktion(på(aktiv(lytning(fra(interviewer(medtages((ikke((( Pause(over(2(sek.(markeres(med(...( Latter(og(suk(markeres(med((latter)(og((suk)(såfremt(det(kan(høres(på(optagelsen.( Gestikulationer,(der(har(stor(betydning(for(citatet(bliver(beskrevet(og(markeret(med(()(om(citat.( Hvis(informanten(citerer(3.(part(skrives(disse(citater(i("citationstegn"( Utydelig(tale(markeres(med([utydelig(tale(fx.(1.20U30]( Informantens(tale(markeres(med(I(og(nr.:(( # Fx.:(I1:(Nu(er(jeg(klar( Interviewerens(tale(markeres(med(P:(( # (Fx.:(P:(Velkommen(til( Observantens(tale(markeres(med(O(Fx.:(( # O:(Jeg(vil(gerne(spørge(om(( Der(transskriberes(individuelt.(Herefter(fælles(gennemlæsning(under(aflytning(af(lydfil( Der(skrives(med(Arial(pitch(11(med(1,5(linjeafstand(U(margin(jf.(redaktionelle(krav.(( Der(noteres(fortløbende(linjenr.(for(hvert(påbegyndt(citat(for(identifikation(af(tekst.(- # Ved(flere(linjer(i(samme(citat(nummereres(efterfølgende(linjer(med(x.1,(x.2,(x.3(osv.- Tabel 7 - Retningslinjer for transskribering 18

25 Selvom den fænomenologiske tilgang tilstræbes, vil forskernes forforståelse og position dog altid påvirke det tekstmateriale, der efterfølgende danner baggrund for den videre analyseproces (12 s. 81-2). Gennem tolkning sker der altid en fordrejning ift. hvad informantens reelle hensigt er - og tolkningen vil igen variere indenfor forskergruppen (12 s. 80). Forskergruppen vælger at transskribere selv, så uklarheder og meningsbetydning bedre kan afdækkes. Det validerer analysematerialet samtidig med evt. svagheder i materialet kan opdages. Det giver også mulighed for, at forskeren genoplever erfaringen og arbejder sig bedre ind i materialet, hvilket lægger op til refleksion og tolkning ift. at få besvaret de stillede spørgsmål i projektet (12 s. 80). Efter den individuelle transskribering foreligger der 4 x siders tekstmaterialer i hver sin farve - en for hver anonym informant. Hver enkelt transskription gennemlæses individuelt og efterfølgende fælles under aflytning af lydfil. Sidstnævnte skaber mulighed for korrektioner undervejs, hvorved validiteten højnes (12 s. 80) Systematisk tekstkondensering am Malterud Der tilstræbes en tilstrækkelig gennemsigtighed gennem bearbejdning af empirien frem mod resultaterne, for at disse bliver så repræsentative og valide som muligt (29 s. 93). Til det formål anvendes Malteruds faste analyseprocedure modificeret efter Giorgis fænomenologiske analyse. Der tages udgangspunkt i editing analysis style med fokus på at identificere datastyrede kategorier, for at få tydeliggjort den enkelte gravides meningsindhold over i det samlede resultat (12 s. 95-8). Principperne bygges op om dekontekstualisering og rekontekstualisering og foregår i følgende fire trin: Helhedsindtryk - og intuitive temaer Meningsbærende enheder - fra temaer til koder (dekontekstualisering) Kondensering - fra kode til mening Sammenfatning - fra kondensering til beskrivelse (rekontekstualisering) Helhedsindtryk Første fase af analytisk reduktion er for så vidt begyndt under den afsluttende del af transskriberingsprocessen. Her skaber fælles aflytning overblik over materialet og giver en individuel intuitiv fornemmelse af mulige mønstre og fællestræk svt. temaer (12 s. 99). Direkte efter aflytning af hver enkelt interview laves i fælleskab en mindmap over mulige temaer, for at finde frem til essensen i den enkelte gravides livsverden. Dette gentages for alle 4 informanter. Det er velvidende, at dette ikke er et defineret punkt jf. Malterud, men findes relevant og validt for - så objektivt som muligt - at identificere såvel unikke og 19

26 nuancerede oplevelser hos den enkelte, som mønstre eller træk i det samlede materiale (12 s )(32). Ovenstående fører til følgende intuitive temaer jf. tabel Meningsbærende enheder For at identificere meningsbærende enheder, er hver enkelt transskribering inddelt i udvalgte tekstbidder som organiseres i ovennævnte foreløbige temaer. Indimellem overføres større dele af det enkelte citat til temaerne, for at bibeholde mening trods dekontekstualisering. Dette skaber overblik over de tendenser, som det samlede materiale repræsenterer (12 s ). For yderligere reduktion foretages selektion blandt citater, for at definere de væsentligste elementer fra den gravides oplevede livsverden. Dette er med til at definere de endelige kodegrupper med underliggende subgrupper, hvorefter de relevante meningsbærende enheder overføres systematisk til matrix. Her er det stadig større tekstbidder, der repræsenterer de gravides individuelle og nuancerede udsagn, hvorfor disse efter indplacering i matrix systematisk dekontekstualiseres endnu engang. Dette ved at fjerne overflødig tekst og tage essensen ud af oprindelig sammenhæng. Herefter markeres citatet med linjenr. for at kunne gendanne teksten i oprindelig form (12 s ) (Bilag 6). Processen fra intuitive til endelige kodegrupper og subgrupper gennemgår dermed en væsentlig forandring. Et eksempel på en endelig kodegruppe med tilhørende subgrupper er: Intuitive-temaer:- Def.(af(motion(og(fysisk(aktivitet( Hvorfra(viden( Tryghed( Sense(of(Coherence( Overførbarhed( Lyt(til(din(krop( Adfærd( Forvirring/ambivalens( Motivation( Tabel 8 - Intuitive temaer Endelig-kodegruppe-med-tilhørende-subgrupper- Kodegruppe( Subgrupper( Passiv strategi Periode Strategi under graviditeten Begrænsende faktor Tabel 9 - Endelig kodegruppe & subgruppe Kondensering I tredje fase udarbejdes et kunstigt citat for hver subgruppe. Formålet er, at de kunstige citater skal genfortælle og sammenfatte betydning og mening af de enkelte subgrupper (12 s ). Dette fungerer som et arbejdsnotat og dermed et udgangspunkt for analysens næste 20