Eksempler på retningslinjer til de 16 standarder i den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis

Transkript

1 Eksempler på retningslinjer til de 16 standarder i den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis Version 1.0 Akkrediteringsteamet KEU-Syd Kvalitets- og Efteruddannelses Udvalget for almen praksis Redaktion Marianne Rosendal og Betina Eskesen 1

2 Dokumentet er godkendt af Institut for Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Dokumentet er udarbejdet af akkrediteringsteamet: Marianne Rosendal, Datafangst- og ICPC-Team Lenike Gilhøj Vemmelund, Datakonsulent Lone Grønbæk, Efteruddannelsesteam Ole Busch, Kvaliteam Pia Therkildsen, Kvaliteam Palle Mark Christensen, Lægemiddelteam Anne-Mette Rotwitt, PLO (ad hoc) Heidi Bøgelund Frederiksen, SydPOL Finn Sørensen, KEU sekretariat Betina Eskesen, Akkrediteringskoordinator Med bidrag fra konsulenter fra Kvaliteam, SydPOL og Datafangst- og ICPC-team. Dato: 11. juni 2015 Version: 1.0 2

3 Baggrund Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) indeholder 16 standarder for almen praksis. For mindst 5 af dem skal der udarbejdes skriftlige retningslinjer og for yderligere to skal der udarbejdes planer. Herudover skal praksis udarbejde skriftlige retningslinjer også kendt som instrukser, hvis der er tre eller flere faggrupper, der indgår i processer i klinikken. Er der to eller færre faggrupper om en proces, så kan der laves en mundtlig aftale, kaldet procedurer, om processen. Sådan bruger du forslag til retningslinjer De udarbejdede forslag til retningslinjer er kun eksempler, og praksis må bruge hele eller dele af forslagene, som de ønsker. Det er vigtigt, at en retningslinje beskriver det, I gør i jeres praksis, og at alle er enige om, at det, der står beskrevet, rent faktisk er det, I gør. Så klip-klister, ret og tilføj i de forslag der er udarbejdet, så det passer til jeres egen praksis. For nogle retningslinjer er der desuden indsat supplerende referencer eller bilag til inspiration for arbejdet. En Word fil med forslagene kan findes på akkrediteringshjemmesiden på: Skabelon til retningslinjer og andre hjælperedskaber På DAK-E hjemmesiden findes et elektronisk dokument håndteringssystem, hvor klinikken kan opbevare og se deres retningslinjer. Det er frivilligt om klinikken vil bruge dokumenthåndteringssystemet. Alternativt kan klinikken have sit eget elektroniske eller fysiske dokumenthåndteringssystem, f.eks. ved at have en mappe med retningslinjer. DDKM stiller krav om, at retningslinjer skal være versionsstyret, dvs. at de foregående versioner af en retningslinje skal gemmes, og at det er sidste nye version af en retningslinje, der skal være tilgængelig i klinikken. De formelle krav til opstilling af en retningslinje kan læses på s. 12 i DDKM. Akkrediteringsteamet har udarbejdet en skabelon til retningslinjer, hvis man ønsker at opbevare dem i egen praksis. Den findes på akkrediteringshjemmesiden: Som hjælp til strukturering af akkrediteringsprocessen i praksis er der udarbejdet et årshjul og en planche til Plan for akkrediteringsprocessen. Begge findes på akkrediteringshjemmesiden: Ved spørgsmål er du velkommen til at kontakte akkrediteringskoordinator Betina Eskesen på mail: Betina.Eskesen@rsyd.dk eller mobil

4 Indholdsfortegnelse Standard Titel Side 1.1 Den faglige kvalitet a. ICPC b. lægemiddelstatistik 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis herunder a. Type 2 diabetes (T90) (DSAM vejledninger) b. KOL (R95) (DSAM vejledninger) c. Den ældre patient (sårbar gruppe) 1.3 Utilsigtede hændelser (UTH) Patienters oplevelse Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter Lægemiddelordination og receptfornyelse Parakliniske undersøgelser Akutberedskab og hjertestop Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed Tilgængelighed Henvisning Koordination af patientforløb Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af kliniske utensilier og medicin/vaccine 4.1 Hygiejne Ledelse og drift (Plan for udvikling) 4.3 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling Rød farve markering: De fem patientsikkerhedskritiske standarder skal være Helt opfyldt eller I betydelig grad opfyldt for, at klinikken kan blive akkrediteret. Grøn farve markering: De syv standarder, hvor der er krav om skriftlighed for alle praksis enten i form af retningslinjer eller i form af planer. 4

5 Dokumentnavn Den faglige kvalitet (a): ICPC Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato Godkendt af 1. marts 2015 AB Revideres senest dato 1. marts 2018 Standard nummer 1.1 Ansvarlig CD Formål At sikre høj faglig kvalitet ved ICPC kodning og anvendelse og opfølgning på kvalitetsrapporter. Fremgangsmåde Læger Alle læger ICPC-koder de 8 folkesygdomme (KOL, astma, kroniske muskel- og skeletlidelser, osteoporose, hjerte-karsygdomme, kræft, diabetes og ikke-psykotiske, psykiske lidelser) i forbindelse med konsultationer i klinikken og ved sygebesøg eller alle konsultationer eller alle patienthenvendelser inkl. telefon- og kontakter; lægebreve kodes så godt som muligt, evt. blot ved angivelse af organkapitel. Alle helbredsproblemer, der behandles ved kontakten kodes. Klinikpersonale Må på egen hånd anvende eksisterende koder for kroniske sygdomme (forløbsdiagnoser) samt efter nærmere aftale med læge kode, flg. nye diagnoser: A98 Børneundersøgelse, vaccination H81 Voksprop i øregang R05 Hoste S03 Vorte S18 Laceration/snitsår T82 Fedme U71 Blærebetændelse/urinvejsinfektion W78 Svangerskab. Nyansatte Skal gennemgå e-læringsprogrammet om ICPC-kodning på Vedr. kvalitetsrapporter Indikator er bortfaldet så længe, der ikke er adgang til rapporterne. 5

6 Referencer 6

7 Dokumentnavn Den faglige kvalitet (b): Lægemiddelstatistik Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato 1. marts 2015 Formål Godkendt af AB Revideres senest dato 1. marts 2018 Standard nummer 1.1 Ansvarlig At fremme en rationel udnyttelse af det forhåndenværende lægemiddelsortiment såvel virkningsmæssigt som ud fra sundhedsøkonomiske synspunkter. Fremgangsmåde Der arbejdes med lægemiddelstatistikker ud fra Ordiprax ( Gå ind på almen praksis Adgangskode er nødvendig. For demonstration kan benyttes ydernummer "012345" og adgangskode "1234". Hvis du er ny på ordiprax, skal du bestille en kode knyttet til dit ydernummer. Hver 3. måned vurderes det ved et personalemøde, om der er et aktuelt lægemiddel, vi bør kvalitetsvurdere. Dokumentation: Det fremgår af referat fra personalemøde og klinikkens årsplan, hvilke lægemidler, vi arbejder med, og hvorledes plan og opfølgning er aftalt. Vi bruger udtræk fra Ordiprax til at følge vores udvikling i udskrivningsmønstret. Referencer Bilag CD 7

8 Bilag 1: Eksempler på arbejde med lægemiddelstatistik Fluorquinoloner Vi ønsker at sikre at vores indikation for antibiotika er korrekt, da vores praksis har et stort forbrug af antibiotika, specielt Fluorquinoloner sammenlignet med regionsgennemsnittet. Vi har afholdt et møde om dette emne (se mødereferat) og har aftalt: NSAID Alle i praksis (læger og personale) får en reminder om, at næste gang de støder på en recept med ciprofloxacin eller moxifloxacin, skal indikationen genovervejes. Om 3 måneder evalueres indsatsen ved personalemødet under punktet lægemidler. Om 6 måneder følges forbruget igen via Ordiprax. Ved samme møde beslutter vi os for det næste terapiområde. (Se også standard 2.2.) Vi ønsker at sænke forbruget af NSAID. Vi har aftalt: Morfika NN laver en liste over de præparatnavne, sekretæren skal agere på. Sekretæren beder alle, der ringer eller mailer for at forny recept på disse præparater om at ringe til lægen i lægens telefontid. Lægen oplyser om det uhensigtsmæssige i fast brug af NSAID og at ny viden har vist, at det kan være skadeligt for hjertepatienter. Vi udskriver recept på pakker med max 30 stk. Om 3 og 6 måneder følges op via Ordiprax på klinikkens forbrug. Vi ønsker at reducere forbruget af morfika. Vi har aftalt: Recepter udleveres kun ved direkte fremmøde i klinikken. Patienten får første gang en lægetid, hvor man aftaler medicinering (hvilken medicin, i hvilken dosis og mængde og hvor ofte) OG hvor lang tid aftalen gælder. Der er afsat tre moduler tirsdag, onsdag og fredag, hvor sygeplejersken har åbent "smerte-ambulatorium" i en halv time. Her kan man dukke op for at få sin medicin. Det er sygeplejerskens ansvar, at sørge for, at de får tid til en ny plan hos lægen. De skal tage en snak med patienten om problemer med og det uhensigtsmæssige i brugen. Sekretæren må ikke tage imod bestillinger med mindre det specifikt er anført i journalen. Om 3 og 6 måneder følges op via Ordiprax på klinikkens forbrug. Benzodiazepiner Vi ønsker at sænke forbruget af benzodiazepiner. Vi har aftalt: Sygeplejerske XX laver en udskrift fra Ordiprax og lægger i mappen praksisudvikling. Læge YY laver en liste over de præparatnavne, sekretæren skal agere på. Sekretæren beder alle, der ringer for at forny recept på disse præparater om at få en konsultation med lægen. Lægen oplyser om det uhensigtsmæssige i at anvende benzodiazepiner og laver en plan for udtrapning med patienten, hvor det er muligt. Plan for udtrapning journalføres, så den fremgår tydeligt! Hvor det er valgt, at der ikke kan laves udtrapning anføres også dette og årsagen hertil. Om 6 måneder følger XX op via Ordiprax på klinikkens forbrug og fremlægger på personalemøde. 8

9 Dokumentnavn God klinisk praksis (a): Type 2 diabetes (T90) Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato 1. marts 2015 Formål Godkendt af AB Revideres senest dato 1. marts 2018 At sikre systematisk identifikation og diagnosticering af DM. At sikre god behandling og kontrol i klinikken af patienter med DM. At sikre samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen i patientforløb. At sikre at alle kender arbejdsdelingen i praksis. Fremgangsmåde Klinikken arbejder ud fra DSAM s vejledning om type 2 diabetes. Identifikation og diagnostik Vi arbejder med opsporing ved patientkontakt ifølge DSAM s vejledning. Dvs: Standard nummer 1.2 Ansvarlig Patienter med oplagte kliniske symptomer på diabetes: o Øget tørst, hyppige store vandladninger, utilsigtet vægttab eller recidiverende infektioner inkl. genital svampeinfektion. Patienter kendt med: o Iskæmisk hjerte-karsygdom, hypertension eller dyslipidæmi bør tilbydes systematisk undersøgelse for diabetes 1 gang årligt i forbindelse med årskontrol af de andre sygdomme. Personer med: o Familiær disposition til diabetes (førstegradsslægtninge) eller tidligere graviditetsdiabetes har særlig høj risiko for udvikling af diabetes og bør tilbydes undersøgelse herfor hvert 3. år. Vær opmærksom på: o Evt. type 2 diabetes hos rygere, svært overvægtige (BMI > 30), familiært disponerede eller mikroalbuminuri. Ved to eller flere af disse risikofaktorer, da undersøgelse for diabetes hvert 3. år. Når diagnosen er stillet får alle patienter skriftlig information om diabeteskontroller i praksis og informeres om diabetesforeningen. Behandling og kontrol i praksis Årskontrol Sekretæren: Patienten ringer eller mailer til lægehuset for at få tid Tid til årskontrol hos sygeplejersken på 30 min. og efterfølgende lægetid på 15 min. Mind patienten om at medbringe en morgen-urin-prøve. CD 9

10 Sygeplejersken: Diagnosekode T90 Blodprøver Na, Ka, carb, crea, ALAT, lipidudredning, HbA1c, stofskifte, Hgb urin-alb./crea Hjertekardiogram BT måles 3 gange, ved forhøjede værdier skrives patienten op til hjemme bt. Højde, vægt og taljemål Spørg til kost, rygning, alkohol, motion Spørg til fodstatus - Ved neuropati kodes med N94 Spørg til øjenstatus (Retinopati: _ja nej _ved ikke), seneste kontrol: Ydelse: 0101, 2101, 7108, 2133, 7156 Lægen: Gennemgang af prøvesvar og de enkelte individuelle behandlingsmål, udfyld patientens diabetesdagbog. Hvis ikke i mål, plan for hvordan de nås. o Ad. egen omsorg: o Ad. blodsukker: o Ad. BT: o Ad. lipider: o Ad. vægt/kost/motion/tobak: o Ad. fødder/øjne: o Hjerteinsufficiens? o Opdater medicinliste og marker, at den er gennemgået. o Vurdering af hyppighed af fremtidige kontroller (hvis man vælger at afvige fra stringent 3 måneders kontroller) o PLAN: o Inden patienten forlader konsultationen, medgives altid aftalekort med næste forundersøgelse og kontrol. Mellemliggende kontroller (typisk hvert kvartal) Hos sygeplejersken: Diagnosekode T90 BT, vægt, blodprøver (HbA1C) Ydelse: 0101, 2101 Opfølgning 1 uge senere o Diagnosekode T90 o Medicincompliance/bivirkninger: o Arbejdes der mod målene? (KRAM, BS, HbA1C, BT, egen omsorg) o Plan: o Ydelse: 0101 Der gives tid hos lægen i tilfælde af, at resultaterne afviger fra de for patienten individuelle behandlingsmål og ved bivirkninger. 10

11 Særlige retningslinjer for sygeplejersken Høj risikogruppe patienter er patienter som tillige har hjerte/kar problemer, mikroalbuminuri, eller flere risikofaktorer (f. eks. hypertension, hjertesvigt, rygning eller er disponeret for disse). LDL hos patienter som ikke er i højrisikogruppe Er denne over 2,5 da gentages lipider. (Mest for at skabe fokus hos patienten omkring dette). Patienten ringer til lægen for at få svar, og lægen informerer patienten og skriver en behandlingsplan i journalen. LDL hos patienter som er i højrisikogruppe Er denne over 1,8 da gentages lipider. Patienten ringer til lægen for at få svar, og lægen informerer og skriver igen en behandlingsplan. Ved start af statiner, da tjekke lipider hver måned til patienten er i niveau. Ved første blodprøvekontrol efter opstart af statin tages også creatinkinase og ALAT og LDH for at fange evt. lever- eller muskelpåvirkning af statinbehandling. BT tilstræbes at ligge på 130/80. Er dette forhøjet i konsultationen, skriv da altid patienten op til et hjemme-bt. Patienten skal ringe til lægen for at få svar, og lægen er ansvarlig for den videre plan. HbA1c, ingen ændringer i forhold til det vanlige. Albuminuri: På morgenurin er den forhøjet ved > 30 mg/g, på spot urin er den forhøjet ved > 20mg/g. Husk stix og mikroskopi af urinen For at stille diagnosen mikroalbuminuri kræves mindst 2 forhøjede værdier taget med 1 til 8 ugers interval. Har vi 2 forhøjede prøver, skal patienten have en tid hos lægen, som lægger en plan. UVI som mulig årsag til proteinurin skal udelukkes, i tilfælde af UVI skal behandles og der skal måles fornyet alb / crea herefter. Oftest er det ved årskontrollen, at vi opdager en forhøjet værdi; lægen skal her bede patienten om en ny prøve. HUSK iflg. DSAM at under målsætning for behandlingen er prioriteringen følgende: 1. Farmakolgisk behandling: lipider, BT, glucose, koagulation 2. Livsstilsanbefalinger: rygeophør, regelmæssig motion, varieret kalorie- og fedtfattig kost, vægttab hos overvægtige. Samarbejde med andre om behandling Patienten tilbydes efter behov henvisning til: Diabetesskole Rygeafvænning Livsstilskursus. Se tilbud på 11

12 Referencer 1 IUPAC-koder: eller kontakt dit systemhus. 12

13 Dokumentnavn God klinisk praksis (b): KOL (R95) Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato 1. marts 2015 Godkendt af AB Revideres senest dato 1. marts 2018 Standard nummer 1.2 Ansvarlig CD Formål At sikre systematisk identifikation og diagnosticering af KOL. At sikre god behandling og kontrol i klinikken af patienter med KOL. At sikre samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen i patientforløb. At sikre at alle kender arbejdsdelingen i praksis. Fremgangsmåde Klinikken arbejder ud fra DSAM s vejledning om KOL. Identifikation og diagnostik Opslag til infoskærm i venteværelset: Er du over 35 år og ryger du, så anbefaler vi, at du bestiller en tid til undersøgelse af din lungefunktion. Sekretæren: Indkalder alle patienter med diagnosticeret KOL til årlig LFU + årskontrol ved læge. Læge og sygeplejerske er opmærksom på diagnostik ved: Rygere>40 år, hoste, åndenød, pibende vejrtrækning, hyppige luftvejsinfektioner. Primær udredning Røntgen af thorax. Spirometri med beta2-reversibilitetstest første gang, evt. steroidtest. Hvis KOL: da supplerende undersøgelse: hb, EKG, vægt, højde, sat-måling. Klassifikation(sværhedsgrad): bestemmes ud fra FEV1 i % af forventet. Dyspnø-grad bestemmes ud fra MRC (1-5). Stratificering ift. til at bestemme behandling og interval for kontroller. Behandling og kontrol i praksis Årskontrol Patienten får så vidt muligt en tid med til næste kontrol. Øvrige patienter indkaldes via brev eller bestiller selv tid ved sekretæren (ringer mellem kl. 13 og 16) til KOL årskontrol. 13

14 Der afsættes tid på 30 min. ved sygeplejersken Patienten skal tage sin medicin som vanligt, også akutmedicin. Medicin medbringes. Patienten får tid hos læge til opfølgning. Sygeplejerske: Diagnosekode R95: LFU (m. reversibilitet ved diagnose/udredning): Dyspnøe-score MRC scala: Rygestatus: Erhvervsanamnese: Vægt/højde/BMI: Kontrol af inspirationsflow: Kontrol af inhalationsteknik: Behov for rygestopsamtaler: Vaccination: Sygeplejersken giver to tider: 1. Lægetid: års-kol (15 min.) om ca. 1-2 uger. 2. Sygeplejerske-tid 4 måneders-kol (15 min.) om ca. 4 måneder. Ydelse: uden reversibilitet / 7121 med reversibilitet. Lægen: Diagnosekode R95: Diagnose og stratificering ud fra GOLD (Se Lægehåndbogen: A, B, C, D): Exacerbationer i det sidste år: Medicinstatus: Rygestatus: Evt. røntgen af thorax: Comorbiditet (specielt mb. Cordis, depression/angst): Osteoperose: Evt. influenza / pneumokokvaccination: Rehabilitering: (fysisk træning, ernæring) Behandlingsplan + mål: Kontrolplan: Tid hos sygeplejersken: Ydelse: måneders-kontrol (sygeplejerske) MRC: Rygestatus: BMI: Kost: Fysisk: Kontrol af inhalationsteknik: 14

15 Evt. rygestopsamtale: Givet ny tid: Giver tid om 4 måneder til enten årskontrol eller ny 4-månederskontrol hos sygeplejersken. I følgende tilfælde gives tid til opfølgning på behandling hos lægen: Markant fald i FEV1 Gentagne exacerbationer. Samarbejde med andre om behandling og rehabilitering Husk at tilbyde patienten tilbud om rygestopkursus (kommunalt eller på apotek). Referencer 1 2 IUPAC-koder: eller kontakt dit systemhus. Lægehåndbogen vedr. KOL: 15

16 Dokumentnavn God klinisk praksis (c): Den ældre patient (sårbar gruppe) Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato 1. marts 2015 Formål Godkendt af AB Revideres senest dato 1. marts 2018 Standard nummer 1.2 Ansvarlig At sikre identifikation/opsporing samt god behandling og kontrol af sårbare ældre patienter ifølge DSAM s vejledning. At sikre at alle kender arbejdsdelingen i praksis. Fremgangsmåde Klinikken vælger ved personalemødet i december en sårbar gruppe, som der arbejdes med det efterfølgende år. I år har vi valgt at arbejde med: Den ældre patient. Opsporing og identifikation Ved enhver kontakt til patienter > 75 år vurderes umiddelbart, om der er behov for andet end den konkrete kontakt: Opfølgende hjemmebesøg eller konsultation efter indlæggelse? Opsøgende hjemmebesøg? Screening ved sygeplejerske med henblik på opfølgning? Forebyggende konsultation eller årskontrol for kronisk sygdom? Ved mistanke om skrøbelighed tilbydes og planlægges screening evt. Den ældre patient. Der afsættes tid på 30 min. ved sygeplejersken / tid til besøg. Patient/medicinhåndterende sundhedsperson anmodes om at medbringe al medicin der tages / liste over given medicin. Efter screening ved sygeplejerske vurderes behov for opfølgning ved læge. Ved skønnet behov gives patienten tid ved læge til opfølgende konsultation i praksis/ der afsættes tid til et opfølgende/opsøgende lægebesøg i patientens hjem. Før opsøgende besøg sikres det ved booking, at aftalen er koordineret med pårørende eller relevant person fra sundhedsplejen, såfremt dette er relevant. Indsats Program hos sygeplejersken ved screening iht. arbejdsark og journalfrase: Sygeplejersken booker lægetid til opfølgning med hjemmebesøg koordineret ved hjemmeplejen/opfølgende konsultation med pårørende i lægehuset ved læge: 30 minutter. Faste diagnoser: Samtale / anamnese: CD 16

17 ADL og fysiske / sociale aktiviteter: Bolig / hjælp: Ernæring: Objektivt somatisk: Psykisk / kognitivt: Webreq-standardrekvisition til screening af Den ældre patient: Hæmoglobin, EVF, thrombocytter, Hb1Ac, vitamin B-12, diagn TSH, 25-hydroxy, vitamin D, Albumin, kalium, natrium, kreatinin, ALAT, Basp, LDH, Ca-ion, SR. Urin- multistiks. Medicingennemgang: Kosttilskud: Plan for næste besøg: Foranstaltninger ved hjemmeplejen/ anden instans: Lægens konsultation afsluttes med: Konklusion med PLAN for videre udredning / behandling koordinering og samarbejde med involverede parter i egen praksis, med kommunen og sygehussektoren. Sygeplejerskeydelse: Besøg / relevante tillægsydelser. Lægeydelse: 0121 /0120 +/- besøgstillæg + relevante tillægsydelser. Ved demens må der aflægges besøg x 2 årligt. Ene besøg som: Referencer DSAM vejledninger Den ældre patient: DSAM vejledning Demens: Region Syddanmark: Den ældre medicinske patient, aftaler og vejledninger: 2 aftaler omkring medicingennemgang: praksis/syddanmark/administration/paragraf-2-og-samarbejdsaftaler/paragraf-2- aftaler/overordnet-grundlag-for-udarbejdelse-af-lokalaftaler/ Liste over lægemidler, man bør undgå eller være særlig opmærksom på hos ældre: laegemidler_hvor_indikationen_boer_revurderes_hos_aeldre_2011.pdf Liste over gode indikationer for opstart af lægemiddelbehandling hos ældre: start_liste_dk_2udg_ pdf Bilag Opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre normalt over 75 år: besoegsguide.pdf 17

18 Bilag 1: Andre eksempler på sårbare grupper Andre eksempler på sårbare grupper (se også DDKM s. 17) Psykisk syge/misbrugere Fysisk helbred hos de patienter, der er i behandling med antipsykotika. Patienter med flere kroniske sygdomme Patienter med både type 2 diabetes og hjertesygdom. Patienter med funktionelle lidelser Vi arbejder med den kliniske vejledning fra DSAM med fokus på statuskonsultation og årskontol hos patienter der henvender sig med mange symptomer og afsluttet somatisk udredning. Sygemeldte patienter Definition af den sårbare patient: en person der pga. sygdom eller sociale forhold ikke er tilknyttet arbejdsmarkedet eller er i fare for at miste tilknytningen hertil, og derved er i risiko for at blive marginaliseret og holdt udenfor samfundets fællesskab. Vores indsatsområder er: 1) At vi ikke skal sygdomsfastholde, 2) at vi revurderer nye sygemeldinger med 14 dages interval, med mindre der er tale om livstruende sygdom eller tilstand med oplagt længere varighed, 3) at patienterne gøres opmærksomme på at vi, såfremt de ikke laver tilbagemelding som aftalt forventer, at det er ensbetydende med raskmelding, og 4) at vi tidligt opfordrer til mulighedserklæringer/deltidssygemeldinger. Polyfarmaci Alle i praksis noterer løbende CPR-nummer og navn på patienter, som får mere end 5 forskellige præparater. Vi inviterer Lægemiddelteamet ud til en gennemgang, når vi har fundet 10 patienter. Efter gennemgang indkalder vi relevante patienter til en konsultation hos lægen med henblik på revurdering af medicinordinationer. 18

19 Dokumentnavn Utilsigtede hændelser Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato 1. marts 2015 Godkendt af AB Revideres senest dato 1. marts 2018 Standard nummer 1.3 Ansvarlig CD Formål At klinikken rapporterer og følger op på utilsigtede hændelser (UTH) for At reducere risikoen for patientskader. At skabe læring og forbedring. Fremgangsmåde UTH dækker over både nærfejl, hvor skaden afværges, og indtrufne fejl. Indrapportering Hvad indrapporteres: UTH i praksis, der involverer følgende, skal indberettes: Sektorovergange. Anvendelse af medicinsk udstyr. Infektioner opstået ved kontakt til sundhedsvæsenet. Alvorlige hændelser, der skal indberettes: Patienten dør. Patienten får varige funktionstab. Patienten skal indlægges eller øges betydeligt i udrednings- eller behandlingsbehov. Hvem og hvordan: UTH indrapporteres på (af eller sammen med den ansvarlige sekretær). Det gøres så vidt muligt samme dag (senest inden for 7 dage). Inden afsendelse printes en kopi af indberetningen og sættes i UTH-mappe hos sekretæren. UTH, med kopi af indberetning som bilag, sættes på næste personalemøde. Praktiserende læger har skærpet indberetningspligt (se ref. nr. 1 3). Alle kan indrapportere andre relevante hændelser (se ref. nr. 1 5). 19

20 Læring og opfølgning Ved førstkommende personalemøde præsenteres UTH af konstaterende medarbejder(e). Det gælder alle UTH, dvs. både skal og kan indrapporteringer. Der tages efter fælles drøftelse stilling til behov for videre læringstiltag foruden den foretagne præsentation og gennemgang. En evt. plan udarbejdes i form af oplæg med skitse af en kvalitetscirkel (Plan-Do-Study- Act). Denne sættes i UTH-mappen, og der følges op til næste personalemøde. Referencer Bekendtgørelse nr. 1 af 3. jan 2011, vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet: Praktisk vejledning til arbejdet med UTH fra DSAM: raktisk_vejledning_til_arbejdet_med_uth/ Patientsikkerhed i primærsektoren eksempler på utilsigtede hændelser. Dansk selskab for patientsikkerhed: Information og inspiration til arbejde om UTH i almen praksis Region Syddanmark. Eksempel på vejledninger om patientsikkerhed, utilsigtede hændelser og hændelsesanalyser. 20

21 Dokumentnavn Patientevalueringer Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato 1. marts 2015 Godkendt af AB Revideres senest dato 1. marts 2018 Standard nummer 1.4 Ansvarlig CD Formål Vores mål er: At vi anvender patientevalueringer til at forbedre ydelserne over for patienterne. At patienten oplever høj faglig standard og empati/venlighed fra første kontakt, telefonisk eller direkte i receptionen og senere i behandlingslokalet. Patienten skal føle sig forstået og opleve kontinuitet i behandlingsforløbet. Fremgangsmåde Løbende tilbagemeldinger I klinikken En direkte mundtlig eller skriftlig kritik fra patienter videregives mundtligt til førstkommende frokostpause for læger og personale. Den, der modtager kritikken, har ansvar for at den gives videre til eventuelt fraværende læger/personale. Hvis der skal følges yderligere op på kritikken, er det den læge, der har hovedansvar for patienten, der har ansvar for det videre forløb i relation til patienten samt i forhold til at initiere evt. forandringstiltag i praksis. Patientklager sendt fra regionen eller patientombuddet Håndteres af den/de læger, der har været impliceret i behandlingsforløbet. Det foregår efter gængse retningslinjer, med en skriftlig redegørelse til de føromtalte myndigheder. Der vil oftest være en sparring lægerne imellem, samt en kort orientering til personalet, ved frokostpause eller personalemøde, afhængig af sagens omfang. Patientskade med ret til erstatning Hvis læge eller personale bliver bekendt med en skade, der kunne give patienten ret til erstatning, er vi forpligtet til at være patienten behjælpelig med anmeldelse. Vær også opmærksom på evt. indberetning af UTH (standard 1.3). 21

22 Patientevaluering ved brug af DanPEP Hvert 3. år deltager vi i den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse DanPEP via DAK-E. På personalemøde drøfter vi DanPEP refleksionsspørgsmål ( Derefter tilmelder sekretæren os via DAK-E s hjemmeside. Når resultatet modtages, orienteres kort herom ved frokostmøde, og der aftales dato og tid for gennemgang. Resultaterne udleveres først på mødet. Resultatet gennemgås ved personalemøde, hvor både læger og klinikpersonale deltager. Der udvælges tre indsatsområder og en person der er ansvarlig for, at initiativer aftalt på dette møde initieres i praksis og der følges op herpå. Referencer 22

23 Dokumentnavn Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato 1. marts 2015 Formål Godkendt af AB Revideres senest dato 1. marts 2018 Klinikken skal undgå identitetsforveksling af patienter for at: sikre, at rette undersøgelse og behandling gives til den rette patient. sikre, at rette recepter, prøver og lignende registreres på rette patient. Fremgangsmåde Standard nummer 2.1 Ansvarlig Identifikation af patienter skal foretages i forbindelse med enhver form for henvendelse, undersøgelse, behandling og opfølgning ved konsultation i klinikken, ved telefonisk kontakt, ved besøg i hjemmet, ved elektronisk henvendelse og ved henvendelse ved 3. person. Alle oplysninger skal mærkes entydigt med patientens fulde navn, CPR-nr., dato og ansvarlig sundhedsperson, uanset om disse foreligger på papir eller i elektronisk form. Dette gælder således journaloplysninger, henvisninger/rekvisitioner og alle former for diagnostisk materiale, der vedrører patienten. Ansvar for identifikation af patienten Påhviler den person i klinikken, der har kontakt til patienten og som udfører en handling. Når der på samme tid udføres flere procedurer omkring en patient, har hver behandler et selvstændigt ansvar for identifikation og dokumentation. Ved arbejde i den elektroniske journals skærmbillede Umiddelbart før en patient tages ind til konsultation, eller ved telefonisk kontakt før en samtale påbegyndes, åbnes den elektroniske journal på den pågældende patient. Der skal anvendes mindst to kriterier til korrekt patientidentifikation. Patienten skal på forespørgsel selv oplyse: navn + CPR-nr. Patientens oplysninger om navn og CPR-nr. sammenholdes med CPR-nr. i journalen. Det sikres, at man får nedskrevet notatet i den korrekte journal (notatet skrives eventuelt i stikordsform for senere at kunne uddybes). Journalen lukkes altid ned, før næste aktive handling på PC foretages. Ved receptudstedelse, parakliniske prøver, henvisninger mv., tjekkes en ekstra gang, at det er korrekt journal, man arbejder i. CD 23

24 Efter korrekt identifikation via patientens navn og CPR-nr. sikres entydig mærkning ved anførelse af patientens fulde navn, CPR-nr. og anden sikker, entydig mærkning (f.eks. WEBREQ og PATOWEB stregkode og nummer). Behandleridentitet anføres i journalen ved navn/initialer/personlig log-on på PC for den person, der har foretaget proceduren / handlingen. I nogle situationer skal det tillige angives fra hvilket anatomisk område, herunder fra hvilken side af kroppen materialet stammer, for at prøven er entydigt mærket. Hvert enkelt udtaget prøvemateriale skal mærkes separat. Identifikation Ved fremmøde i klinikken og sygebesøg en af følgende Fulde navn og CPR-nr. Navn, fødselsdato, -år og adresse. Registrering / fremvisning af eller egen angivelse af CPR-nr. Sundhedskort kan anvendes, men patienten skal mundtligt angive oplysningerne Personlig genkendelse, såfremt patienten er et kendt ansigt eller identifikation ved 3. person, men CPR-nr. skal indgå i kontrollen ved f.eks. receptfornyelse, henvisning, journaldokument, indkaldelse, blodprøvetagning. Ved besøg kan der identificeres ved navn og besøgsadresse. Såfremt patienten ikke selv kan angive identitet, og denne ikke kan sikres ved bekræftelse af personale eller pårørende, sikres identitet med sundhedskort og billedlegitimation. Kan patienten ikke identificeres, tildeles et unikt CPR-nr. midlertidigt. Personalet må stole på oplysninger om navn og CPR-nr., som en voksen, habil person giver om sig selv. Ved telefonisk kontakt en af følgende Personlig genkendelse eller identifikation ved 3. person. Indtastet CPR-nr., foretaget af patienten selv, og fulde navn. Fulde navn og CPR-nr. Navn, fødselsdato, år og adresse. Ved elektronisk henvendelse Se også: Patienten eller 3. part (pårørende, sundhedsfagligt personale eller officiel myndighed) logger sig ind eller identificerer sig med MedCom standard. Kommunikationen foregår direkte i patientens elektroniske journal, hvor CPR-nr. og fulde navn fremgår. Mærkning af parakliniske undersøgelser/materiale, standard 2.3. Journalføring, standard 2.5. Identifikation ved ordination af lægemidler, standard

25 Særlige situationer Inhabil patient, hvor entydig identifikation kan sikres via personlig genkendelse eller ved identifikation ved 3. person. Inhabil patient, som kan identificeres på baggrund af billeddokumentation. Hvis der ikke kan foretages korrekt patientidentifikation. Patienter, som ikke kan identificeres korrekt, skal tildeles et konstrueret/erstatnings CPR-nr. Dette tildelte CPR-nr. skal følge patienten indtil patientens identitet bliver kendt. Ved tvivl om identiteten: Skal patient-identifikationsproceduren gentages umiddelbart sammen med anden part (kollega). Er der tvivl om hvilken patient et diagnostisk materiale stammer fra, skal materialet destrueres, og de patienter, som materialet kunne stamme fra, kontaktes og anmodes om at henvende sig mhp. en ny prøve. Såfremt der ikke kan foretages identifikation, dokumenteres hændelsen skriftligt, og ansvarlig læge i lægehuset kontaktes umiddelbart med henblik på videre stillingtagen. Opfølgning og implementering af procedure i klinikken Patientidentifikation er et årligt tilbagevendende punkt i årshjulet, hvor retningslinjer opdateres og implementeres i praksis. Her drøftes klinikkens procedure i relation til evt. UTH og parakliniske undersøgelser (DDKM 1.3 og 2.3). Udlevering af en kopi af denne retningslinje, standard 2.1, gennemgang og oplæring i proceduren er et fast punkt i introduktionsforløbet ved nye medarbejdere i praksis. Referencer 25

26 Dokumentnavn Lægemiddelordination og receptfornyelse Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato 1. marts 2015 Formål Godkendt af AB Revideres senest dato 1. marts 2018 At sikre en rationel og sikker lægemiddelordination. Fremgangsmåde Medicinordination Standard nummer 2.2 Ansvarlig Der anføres betegnelse for lægemidlet, styrke, mængde, dosis, doseringshyppighed og eventuelt administrationsmåde. Lægen sikrer, at en medicinordination er tilstrækkelig udførlig til, at den person, der skal varetage medicingivningen, er i stand til at udføre opgaven korrekt. Når en medicinordination gives mundtligt, herunder telefonisk, til en plejeperson, skal både lægen og plejepersonen sikre sig, at det præcise indhold i ordinationen er forstået. o Patienten identificeres ved både fulde navn og CPR-nr., og lægen identificerer medicinen som ovenfor beskrevet. o Ved telefonordinationer der afgives til en plejeperson, opfordres vedkomne til at nedskrive disse oplysninger og oplæse dem for den ordinerende læge, der bekræfter, at ordinationen er forstået korrekt. Receptfornyelse Lægen fornyer/ændrer ordinationer i forbindelse med konsultation, hjemmebesøg eller telefoniske henvendelser. Ved hver konsultation/kontrol sikres, at patienten har medicin nok indtil næste kontrol i klinikken. Patienter kan kun forny medicin elektronisk, som er fast medicin og/eller medicin, som allerede er ordineret fra læge. Vanedannende medicin kan som udgangspunkt kun fornyes ved personlig konsultation Receptfornyelser ved praksispersonale Der må kun fornyes medicin, som er ordineret i forvejen og allerede fremgår af journalen. Anmodning om medicin som ikke fremgår af journalen oprettes ikke uden lægens godkendelse og ordination. Mht. til specifikke præparatgrupper henvises til særskilt vejledning (Bilag 1) Alle receptfornyelser skal godkendes af læge inden afsendelse til apoteket. CD 26

27 Dosisdispensering Det er den ordinerende læges ansvar at vurdere, om der er indikation/ikke indikation for dosisdispensering (patienten skal være stabil, og det skal dreje sig om medicin der kan dosisdispenseres). Lægemiddelsortiment Som udgangspunkt ordineres kun medicin fra basislisten ( Hvis præparatet ikke findes i basislisten, eller der er andre årsager til ikke at anvende denne, anvendes i stedet: o Øvrige markedsførte lægemidler Magistrelle lægemidler Lægemidler på tilladelse Udvalgte naturlægemidler og/eller kosttilskud Recepten sendes elektronisk til receptserveren eller til et konkret apotek. Recept på lægemidler, som kræver udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen og recepter på magistrelle lægemidler kan ikke sendes elektronisk, men printes. Håndskrevne recepter anvendes kun i nødstilfælde (HUSK ordinerende læges navn, ydernummer, autorisations ID, patientens fulde navn, adresse og CPR-nr. samt ordinationsoplysninger). Medicinafstemning Så vidt muligt afstemmes/ajourføres FMK ved enhver direkte kontakt (konsultation, besøg) med patienten, hvor der laves recept i medicinmodulet. Ved alle årskontroller (0120) af kronikere, gennemgås medicinkort og FMK afstemmes/ajourføres. Det fremgår af dato i FMK, hvornår det senest er afstemt/ajourført. Ved alle henvisninger/indlæggelser gennemgås medicinkort og FMK afstemmes/ajourføres. Sikring af kvalitet i medicinhåndtering Vores praksis deltager i de regionale tiltag til sikring af medicinhåndtering ved forskellige tilgange. 1. Vi orienterer os om Lægemiddelteamet via nedenstående link: ( 2. Vi modtager Region Syddanmarks Nyhedsbrev om lægemidler Nyheder om Lægemidler Relevante nyheder drøftes på hvert personalemøde (se referat). 3. Alle kender basislisten ( eller via link i vores lægesystem.). Vi forsøger i videst muligt omfang at anvende denne ved ordination af lægemidler. Vi underviser vores uddannelseslæger i brug af basislisten, når de starter hos os (se uddannelsesplan). 4. Alle læger har tilmeldt sig det elektroniske nyhedsbrev fra IRF Vi har orienteret os under fanebladet medicingennemgang på IRF hjemmeside, hvor vi særligt bruger redskabet Lægemidler hvor indikationen bør revurderes hos ældre 27

28 (Reference 1), når vi gennemgår medicinlister, f.eks. i forbindelse med årskontrol eller opsøgende hjemmebesøg. 6. Vi har haft besøg af konsulenter fra Lægemiddelteamet, hvor der blev gennemgået 4 polyfarmaci patienter. 7. Vi arbejder med Ordiprax (se DDKM standard 1.1). Indberetning af bivirkninger Lægerne indberetter altid nedenstående bivirkninger for medicin og vacciner: bivirkninger af nye lægemidler, markedsført inden for de seneste 2 år ( skærpet indberetningspligt : det fremgår af pro.medicin.dk under det enkelte lægemiddel, hvis indberetningspligten er skærpet) livstruende eller dødeligt forløbende bivirkninger bivirkninger, som forårsager invaliditet bivirkninger, som forårsager sygehusindlæggelse eller forlænget sygehusophold bivirkninger, som forårsager længerevarende eller varig uarbejdsdygtighed medfødte misdannelser, hvor årsagssammenhæng med medicinindtagelse kan tænkes uventede bivirkninger, dvs. bivirkninger som ikke er nævnt i produktresuméet bivirkninger, som forårsages af ikke-markedsførte lægemidler, for hvilke der er givet tilladelse til udlevering i henhold til Lov om Lægemidler, 25 stk. 2. Bivirkninger indberettes enten ved oplysning herom fra patient eller via personale: Dette gøres via hjemmesiden og vi udfylder så den elektroniske blanket ved indberetningen ( Aller læger har desuden tilmeldt sig det elektroniske nyhedsbrev fra Sundhedsstyrelsen Nyt om Bivirkninger ( Håndtering af fejl ved receptudstedelser Når patient eller apotek henvender sig vedr. fejl/mangler i recepter, retter personalet straks henvendelse til den ordinerende læge, som tilretter fejl og mangler. Derudover noteres henvendelserne i journalen og journalnotatet udskrives og sætte i bogen henvendelser fra apoteket. Opfølgning: Henvendelser fra apoteket er et fast punkt på hvert personalemøde (se referat) og her gennemgås de henvendelser, der har været siden sidst mhp. fælles læring og indberetninger som UTH i henhold til DDKM standard 1.3. Referencer 1 Bilag Redskaber til medicingennemgang fra IRF: 28

29 Bilag 1: Eksempel på instruks for receptfornyelse Generelt skal medicin ordineres af lægen, og denne opgave kan ikke uddelegeres. Receptfornyelse er ikke et selvstændigt kompetenceområde for klinikpersonale. Det anbefales, at den enkelte praksis udarbejder en skriftlig instruks for procedurer for receptfornyelse. NB! Når det drejer sig om afhængighedsskabende medicin (fx stærkt smertestillende, sove/nervemedicin benzodiazepiner), må klinikpersonalet ikke forberede recepten til godkendelse hos lægen, idet der altid er tale om en ny ordination og kun lægen kan foretage en ny ordination. Nedenfor er der inspiration til hvordan man i instruksen kan tage stilling til om personalet må forberede recepterne til godkendelse ved forskellige lægemiddelgrupper: Antibiotika: Gives altid efter ordination af læge Mavesårsmidler: Fornyes hos læge Midler mod sukkersyge: Pt. skal være set af læge eller sygeplejerske inden for (xx tid). Forberedelse af recepter på fast diabetesmedicin Blodtryksmedicin: Pt. skal være set af læge eller sygeplejerske inden for (xx tid). Forberedelse af recepter på fast blodtryksmedicin Hjertemedicin: Pt. skal være set af læge inden for (xx tid). Forberedelse af recepter på digoxin, furix, kaleorid. Marcoumar og Marevan, hvis de har fået foretaget Koagulationsblodprøve (INR) inden for (xx tid). Hudmidler: Skal fornys hos læge Hormon til kvinder: Skal én gang om året vejledes af læge om behandlingen. P-piller: Årskontrol Smertestillende medicin: Kun svage midler som nedenfor: Forberedelse af recepter på paracetamol og acetylsalicylsyre, men ikke kodein, tramadol Gigtmidler NSAID: Skal fornyes hos lægen Antidepressiv medicin: Altid via kontakt til lægen Astma- og KOL medicin: Skal have været vurderet af læge inden for (xx tid). 29

30 Dokumentnavn Rekvirering, håndtering og opfølgning af parakliniske undersøgelser Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato 1. marts 2015 Formål Godkendt af AB Revideres senest dato 1. marts 2018 At sikre korrekte og sikre resultater fra parakliniske undersøgelser At sikre rettidig reaktion på resultatet af foretagne undersøgelser Standard nummer 2.3 Ansvarlig Ved parakliniske undersøgelser forstås billeddiagnostik og undersøgelser af biologisk materiale udtaget fra patienter. Fremgangsmåde Forud for enhver paraklinisk undersøgelse Udføres en sikker patientidentifikation via patientens fulde navn og CPR-nr. (se standard 2.1) af den, der udfører/bestiller undersøgelsen Der tages stilling til: o Indikation/problemstilling. o Andre væsentlige sygdomme, der kan påvirke udførelse og/eller fortolkning af ønsket undersøgelse. o Allergi af betydning for undersøgelse. o Medicin af betydning for undersøgelse. o Hvordan patienten får svar, herunder hvem og hvordan der skal kontaktes ved akutte svar - også i ferieperioder og uden for åbningstid. Patienten informeres hvordan denne får svar. o Evt. tolkebehov. o Evt. graviditet. o Væsentlige handicap af betydning for undersøgelse. CD Den, der ordinerer undersøgelsen, skal give fyldestgørende information til patienten om undersøgelsen. Der sikres informeret samtykke før undersøgelsen rekvireres, og notat om rekvisition i journalen er således ensbetydende med, at patienten har givet informeret samtykke (mundtligt, skriftligt eller stiltiende/implicit fx når en patient kommer til blodprøvetagning). Patienten kan til enhver tid tilbagekalde sit samtykke. 30

31 Rekvirering og håndtering Ved rekvirering af parakliniske undersøgelser på laboratoriecenter og billeddiagnostiske afdelinger følges udmeldte retningslinjer fra de aktuelle leverandører (se Diagnostisk materiale udtages, opbevares, transporteres og videregives i henhold til vejledning fra modtagende afdeling (specificer instruks for egen praksis, eksempel i bilag 1). Egne laboratorieprøver håndteres ifølge foreliggende manualer og retningslinjer fra leverandør af apparatur, materialer og udstyr samt fra laboratorieinstruks (specificer instruks for egen praksis). Opfølgning på parakliniske prøver Alle prøvesvar og epikriser tilsendt klinikken gennemgås dagligt af den læge, der er dagens postansvarlige. Den pågældende læge sikrer ved gennemlæsning af dagens modtagne svar, at vedkommende selv eller relevant kollega ser prøven og reagerer rettidigt dvs. samme dag eller inden for rimelig tid, vurderet ud fra betydningen af det afgivne svar eller epikrise. Hvis prøvesvar afviger i en grad, der kan have væsentlig betydning for patienten, forventes dette umiddelbart konstateret ved den daglige gennemgang af de modtagne prøvesvar. Alarmsvar fra laboratoriet: afgives via akutnummer til klinikken som angivet på sundhed.dk. til den postansvarlige læge. I tilfælde af at klinikken er lukket, gives svaret til den læge, som angives på telefonsvareren. (Uden for dagtid varetages alarmsvar af Lægevagten). Såfremt patienten ikke kan kontaktes direkte, forsøges kontakt til familie, hjemmepleje, pårørende, eller i sidste ende til politiet, hvis opgave det er at lokalisere patienten. Efter post/prøvesvarsansvarlige læges vurdering, skal der afgives svar på de tagne prøver telefonisk, over korrespondancemeddelelse, via eller ved brev. I forbindelse med ferie, sygdom og lignende udpeges en anden lægekollega til at være postansvarlig. Hvis alle læger har forfald, sikrer praksispersonalet (den der sidder ved telefonen fra morgenstunden), at prøvesvar ses og vurderes af vikarierende klinik. Der henvises til vikarierende klinik på telefonsvareren. Procedurer ved manglende svar Der afgives svar på alle prøver, hvor klinikken er rekvirent, uanset om resultatet er normalt eller afviger fra normalområdet. Dette sker normalt via , og det noteres i journalen, hvis patienten i stedet skal kontakte klinikken for svar. Ved prøvetagning på en habil person pålægges pågældende patient at kontakte lægehuset, såfremt han/hun ikke har modtaget et svar inden for en forventet responsperiode. Ved inhabile patienter overdrages ansvaret mundtligt eller skriftligt til myndig person (noteres i journal) eller ordinerende læge sikrer personligt, at svar modtages af patienten. Specifikt for celleprøver og biopsier til patologisk analyse: Disse noteres i patorekvisitionsbog, og denne gennemgås 1 x ugentligt af ansvarlige medarbejder i laboratoriet som tjekker, at der er kommet og afgivet svar på alle indsendte prøver. 31

32 Den medarbejder der konstater, at en undersøgelse, som er bestilt fra en ekstern leverandør, ikke er blevet gennemført, skal rykke for svar umiddelbart efter konstatering af dette. Der kan rykkes skriftligt eller telefonisk (dokumenteres ved et journalnotat). Det er primært den rekvirerende læge/medarbejder, der ved bestilling af en paraklinisk undersøgelse skal sikre aftale med patienten om, hvem der agerer, hvordan og hvornår ved manglende effektuering af bestilt undersøgelse. Reminderprocedure ved udeblivelse fra undersøgelse Såfremt en patient ikke er mødt op til en undersøgelse, der er vigtig for patientens helbredsstilstand, skal patienten kontaktes af den medarbejder, der først bliver bekendt med udeblivelsen. Patienten kan kontaktes telefonisk umiddelbart, men samtalen skal altid dokumenteres i journalen og følges op med et brev. Såfremt patienten ikke kan kontaktes telefonisk, fremsendes brev med almindelig post. Kvalitetssikring af laboratorieudstyr Klinikkens eget laboratorieudstyr kontrolleres regelmæssigt ved intern og ekstern kvalitetskontrol. Intern kontrol: Internt foretages parallelkontrolprøver, der analyseres 1 gang pr. måned af ansvarlige medarbejder iht. LKO-mappe i laboratoriet. Afvigende prøver drøftes umiddelbart med ansvarlige læge. Analysesvar indtastes på WebQuality, svarene læses på laboratoriesvarportalen, og der kan efterfølgende følges op med afklarende mailforespørgsel til laboratoriekonsulenten på Sygehus NN: nn@rsyd.dk. Ekstern kontrol: Klinikken deltager i laboratoriekvalitetssikringsordningen (LKO), og der følges op på tilbagemeldinger herfra: Der modtages hvert år et besøg i praksis af laboratoriekonsulenten ved LKO- Sygehus NN. Klinikkens apparater, interne og eksterne parakliniske analyser med relation til Laboratoriecenteret gennemgås, drøftes og der udfærdiges en ekstern rapport. I laboratoriet forefindes mappe med kopi af vejledninger og procedurer for konsulentbesøg, almindelig information fra LKO og vejledning i kvalitetssikring af apparater. Utilsigtede hændelser: Med medicinsk udstyr rapporteres til Sundhedsstyrelsen på nedenstående af UTHansvarlige læge og sekretær efter skriftlig beretning aflagt umiddelbart efter konstatering af konstaterende medarbejder: UTH indberettes på: (Se standard 1.3). Opfølgning: Efter modtagelse af den skriftlige rapport fra LKO drøftes indholdet internt blandt det ansvarlige personale. Der foretages en gennemgang og efterfølgende stillingtagen til evt. 32

33 tiltag efter præsentation på først følgende lægemøde og personalemøde. Der drøftes her samtidig registrerede UTH. Afsluttende tages stilling til ændringer i procedurer og tiltag. Fast punkt i årshjulet: ansvarlige medarbejder sikrer, at procedurerne i relation til standard 2.3 er opdaterede, og at alle medarbejdere i huset er i stand til at leve op til standarden. Såfremt sidstnævnte ikke er tilfældet, drøftes problemet på lægeligt ledelsesniveau med henblik på beslutning om videre tiltag. Referencer 1 Laboratoriekonsulentordningen: Bilag 33