Larveterapi. Vi gør heling mulig

Transkript

1 Larveterapi Vi gør heling mulig

2 HVAD ER LARVETERAPI (LDT)? Begrebet Larveterapi beskriver anvendelsen af fluelarver, nærmere bestemt larverne fra den grønne spyflue Lucilia Sericata, til at fjerne dødt væv og fibrin fra sårets overflade (debridering). Da fluelarven udelukkende fortærer dødt væv, er det også kendt som bio-kirurgi. Larver fra denne nekrofage flueart har været anvendt siden oldtiden og senere i 1920 erne, da antibiotika begyndte at opstå til at rense kroniske, ikkehelende sår med henblik på at starte helingsprocessen. I dag anvendes LDT mere og mere som svar på udfordringer skabt af multiresistente bakterier, som kan findes i kroniske sår (jf. Thomas S. 2010; Fleischmann W. m.fl for et overblik). En præcis naturlig og bæredygtig behandling, som sikrer heling.

3 HVORNÅR SKAL LARVETERAPI ANVENDES? Kroniske sår er erfaringsmæssigt vanskelige at behandle og udgør en alvorlig og dyr trussel mod sundhedssystemerne. De hyppigst forekommende kroniske sår er venøse bensår (VLU), som følge af arteriel eller venøs-arteriel insufficiens, diabetiske fodsår (DFU) og tryksår (PU) (Thomas S. 2006). Normal sårheling følger en ordnet rækkefølge af cellulære og biokemiske processer, hvorefter sårheling opnås efter få uger. De tre vigtigste faser i sårheling kaldes inflammationsfasen, granulationssfasen samt genopbygnings-/epiteliseringsfasen. Ved kroniske sår er denne proces forstyrret. Mulige årsager til dette kan bl.a. omfatte nekrose i såret, infektion, karforandringer/iskæmi og immunologiske sygdomme mm. Det helhedsorienterede kliniske koncept hvor forberedelse af sårbunden og såromgivelser (WBP) er udviklet til at beskrive såret hos den enkelte patient under hensyntagen til evt. grundsygdom og dermed fjerne hindringer for heling (Schultz G. m.fl. 2003; Stephen-Haynes J. 2007). En troværdig måde at betragte WBP sker gennem T.I.M.E. T.I.M.E.: Tissue (ikke-vitalt væv), Infektion, Moist,(fugt), og Edge, sårkanter. Når T.I.M.E.-konceptet følges, er fjernelsen af dødt væv (debridering) det nødvendige første trin. Der er en løbende diskussion, om debridering er nødvendig, fordi det i prospektive, kliniske studier er vanskeligt at finde en klar forbindelse mellem debridering og heling. Der er imidlertid bred enighed blandt sårhelingseksperter om, at et sår ikke heler, så længe det er dækket med ikke- vitalt væv. Et velgranuleret sår danner grundlag for spontan heling, eller for hudtransplantation og andre behandlingsmuligheder (EWMA Position Document 2004). Larveterapi er omkostningseffektiv i sammenligning med andre almindelige indgreb, herunder kirurgiske, mekaniske og autolytiske debrideringsmetoder.

4 SÅDAN VIRKER DET Larveterapi menes at have direkte virkning på i hvert fald tre af T.I.M.E.-komponenterne: dødt væv fjernes effektivt, infektion bekæmpes ved at nedsætte mængden af bakterier, samt hjælper med at normalisere såret ved at lette genopbygningsprocessen (jf. en gennemgang Nigam Y. et al. 2010). LDT s påvirkning af det komplementære system kan normalisere forlænget inflammation, der ofte anses som en hindring for heling. LDT medfører indirekte, at fugtbalancen også kan normaliseres. For meget eller forkert sårvæske skyldes ofte infektion, dødt væv og belægninger på såroverfladen og inflammation (Schultz G. et al 2003). Rensning opnås ved proteolytiske enzymers virkning, som larverne udskiller (Chambers L. et al.2003). Disse enzymer danner proteinholdige stoffer på såroverfladen, som larverne senere opsuger som føde. Larveenzymernes virkning er begrænset til dødt væv. Levende væv i sårlejet, herunder granuleringsvæv, påvirkes ikke. Denne selektive proces er en af de største fordele ved LDT, fordi det skåner sundt væv. (Fleischmann W. et al 2004; Gottrup F. 2012). Bakterier, der findes i dette materiale, optages samtidigt af larverne, hvorved mængden af bakterier og biofilm nedsættes. LDT s antibakterielle virkning forstærkes endvidere ved udskillelsen af bakteriedræbende faktorer, som består af små, varmestabile peptider (Bexfield A. m.fl. 2008; Cerovsky et al, 2010). Endvidere kan sekreter fra larver forebygge dannelse af biofilm (Harris L. 2009; Cazander G. et al, 2009). Genoprettelsen og epitelisering understøttes ved proteolytiske enzymer, der findes i larvesekreter. Det er dokumenteret, at disse enzymer støtter fibroblasters og keratinocyters bevægelse (Horobin A. et al, 2006). Larvesekreters anti-inflammatoriske virkning er dokumenteret ved laboratorieundersøgelser, men den underliggende mekanisme er endnu ikke klarlagt (van der Plas M. et.al 2009; Cazander G. 2012). Mens flere kliniske undersøgelser har dokumenteret LDT s rensningseffektivitet (Dumville J. m.fl. 2009; Oplatelova K. et al, 2011), er den bakteriedræbende, sårhelende og antiinflammatoriske virkning alene baseret på omfattende klinisk erfaring (Gottrup F. & Jørgensen B. 2012; Gilead et al, 2012). Der findes imidlertid overbevisende kemiske undersøgelser, som beskriver, hvordan LDT virker, og som dermed støtter de kliniske observationer.

5 LDT S OMKOSTNINGSEFFEKTIVITET Omkostningspresset på sundhedssystemerne stiger, og stor omkostningseffektivitet efterspørges i stigende grad. Omkostningseffektivitet kan kun opnås, hvis et produkts effektivitet er bevist. På det meget komplekse marked for sårheling kan dette være vanskeligt, fordi medicinsk udstyr ikke på samme måde som farmaceutiske produkter, skal dokumentere klinisk effektivitet. Selv om det kan være vanskeligt at udføre randomiserede kontrollerede undersøgelser af kroniske sårpatienter, er det blevet forsøgt at bevise LDT s omkostningseffektivitet - især fordi LDT s kliniske fordele i forhold til anden behandling synes at være overbevisende (Thomas S. 2006). Dette er særlig tilfældet, når debridering ses som en forudsætning for heling. En nylig undersøgelse fra professor Ceri Phillips og Swanseas center for sundhedsøkonomi på Swansea Universitet, om larveterapis kliniske effektivitet og omkostningseffektivitet i sårrensning, fastslog, at larveterapi er omkostningseffektiv, når den sammenlignes med andre almindelige debrideringsmetoder, herunder kirurgiske, mekaniske og autolytiske debrideringsmetoder (rapporten er under udarbejdelse). APPLIKATIONSMETODER Larveterapi fås både som frie larver og larver pakket i poser (Bio Bags). Der anvendes ca larver pr. cm2 sår (Fleischmann W. 2004). Larverne forbliver på såret i 4 5 dage. Alt efter mængden af dødt væv opnås et rent sår efter 1 til 3 anvendelser. FRIE LARVER Hvis der anvendes frie larver, lægges en bandage eller bur for at hindre larverne i at slippe bort. Selv om det er lidt mere tidskrævende, kan det være den mest effektive løsning til dybe og ureglmæssige sår med caviteter og fistler. LARVER I POSER BIOBAGS Hvis man anvender larver i poser, har behandleren betydeligt lettere ved at anvende og fjerne larverne igen. Biomonde er den eneste leverandør af larver i poser i Europa. BioBags fås i fire forskellige størrelser, og består af et polyesternet og en PVA-skumform, som fungerer som spacer. Larvesekretet trænger gennem nettet, og larverne fortærer det proteinholdige sekret gennem nettet. BioBags placeres blot på det sårområde, der skal renses, og dækkes med en let og luftig sekundærbandage. BioBags kan forblive i såret i op til fem dage. Forskning har vist at larver i net er lige så effektive til at rense såret (Blake F.A.S. et al, 2007). BETYDNING AF DEBRIDERING Der er en løbende debat om den kliniske betydning af debridering. Nogle mener, at der ikke er nogen fordel ved debridering, hvis det ikke fører til hurtigere heling af sår, og efterlyser evidens for at bevise dette. Dette tager ikke højde for det synspunkt, at rensning af et sår er det første nødvendige trin i effektiv behandling. Uden debridering heler et sår aldrig. Endvidere kan kirurgisk hudtransplantation eller andre behandlingsmetoder til sårlukning kun anvendes, når såret er rent og velgranuleret (Schultz G. et al, 2003). Der er risiko for infektion, hvis ikke-vitalt væv ikke fjernes så hurtigt som muligt, fordi det indeholder bakterier, som kan trænge ned i sårområdet og medføre lokal eller generel infektion med risiko for blodforgiftning. Der er derfor ingen uenighed om, at effektiv debridering er nødvendig blandt eksperter i sårheling (EWMA position document om forberedelse af sårlejer 2004). Der er udgivet flere samstemmende rapporter om debriderings kliniske betydning på det seneste (Gray D. m.fl. 2011; EWMA position document om rensning 2012).

6 Litteratur Andersen A. et al.: A novel approach to the antimicrobial activity of maggot debridement therapy. J Antimicrob Chemother, 2010 doi: / jac/dkq165 Bexfield A. et al. 2008: The antibacterial activity against MRSA strains and otherbacteria of a <500 Da fraction from maggot excretions/secretions of Lucilia sericata (Diptera: Calliphoridae). Microbes and Infection 10 (2008) 325e333 Blake F.A.S. et al.: The biosurgical wound debridement: Experimental investigation of efficiency and practicability. Wound Repair and Regeneration 15, , 2007 Cazander G. et al.: Maggot excretions inhibit biofilm formation on biomaterials. Clin. Orthop. Rel. Research 468(2), , 2009 Cazander G. et al.: Anti-inflammatory actions of maggot secretions. Abstract, Presentation at 15th EPUAP Annual Meeting, Cardiff, 2012 Cerovsky V. et al.: Lucifensin, the longt-sought antimicrobial factor of medicinal maggots oft he blowfly Lucilia sericata. Cell Mol Sci 67(3) , 2010 Chambers L. et al.: Degradation of extracellular matrix components by definedproteinases from the greenbottle larva Lucilia sericata used for the clinical debridement of non-healing wounds. British Journal of Dermatology 2003; 148: Contreras RuizJ. et al.: Clinical practice guideline for the treatment of acute and chronic wounds with maggot debridement therapy. Mexican Association for Wound Care and Healing 2010 Dumville J.C. et al.: Larval therapy for leg ulcers: randomised controlled trial (VenUS II). BMJ 2009, 338: b773 EWMA Position Document 2004: Wound Bed Preparation in practice. EWMA Position Document on debridement (in progress) Fleischmann W. et al.: Maggot Therapy. A Handbook of Maggot-Assisted Wound Healing. Thieme ISBN X (GTV) Gilead L. et al.: The use of maggot debridement therapy in the treatment of chronic wounds in hospitalised and ambulatory patients. J. Wound Care 21 (2), 2012 Gottrup F. & Jørgensen B.: Maggot Debridement: An alternative Method for Debridement. July PMC / Gray D. et al.: Consensus guidance for the use of debridement techniques in the UK. Wounds UK, 2011, Vol 7, No 1 Harris L.G. et al.: Disruption of Staphylococcus epidermidis biofilms by medicinal maggot Lucilia sericata excretions/secretions. Int J Artif Organs 32, , 2009 Horobin A. et al.: Promotion of Human Dermal Fibroblast Migration, Matrix Remodelling and Modification of Fibroblast Morphology within a Novel 3D Model by Lucilia sericata Larval Secretions 2006 Nigam Y. et al.: The Physiology of Wound Healing by the Medicinal Maggot, Lucilia sericata. Advances in Insect Physiology 39, 39 81, 2010 Opletalová, K. et al.: Maggot Therapy for Wound Debridement. A Randomized Multicentre Trial. Arch. Dermatol., published online December 19, 2011 Phillips, C. et al.: Cost-effectiveness of larval therapy. Report in progress Schultz G. et al.: Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and Regeneration 11(2), 2003, Supplement Sherman R.: Maggot Debridement in Modern Medicine. Infections in Medicine, , 1998 Stephen-Haynes J: Leg ulceration and wound bed preparation: towards a more holistic framework. World Wide Wounds, 2007 weblink Thomas S.: Cost of managing chronic wound in the UK, with particular emphasis on maggot debridement therapy. J Wound Care 15(10), 2006 Thomas S.: Maggot therapy. In: Surgical Dressings and Wound Management, , 2010 Van der Plas M.J.A. et al.: Maggot secretions suppress pro-inlammatory responses of human monocytes through elevation of camp. Diabetologica 52, , 2009 Flere oplysninger For at få flere oplysninger om larveterapi bedes du kontakte Axel Madsen Health Care A/S Gøngehusvej 252, DK-2950 Vedbæk Telefon: Fax: info@dk.lrmed.com

7

8 Frie larver størrelser og varenummer Varenr. BioBag 50 BioBag 100 BioBag 200 BioBag 300 Beskrivelse Indeholder ca. 50 larver, 2,5 x 4,0 cm Indeholder ca. 100 larver, 4,0 x 5,0 cm Indeholder ca. 200 larver, 5,0 x 6,0 cm Indeholder ca. 300 larver, 6,0 x 12,0 cm Larvae 100 Larvae 200 Frie larver ca. 100 larver Frie larver ca. 200 larver NF 3030 NFB Fladt net, sterile 30 x 30 cm Full Boot Dressing Steril Sådan bestiller du Sådan bestiller du BioBags Bestem størrelse og antal bandager Søg om human generel udleveringstilladelse fra lægemiddelstyrelsen (gælder for et år ad gangen) og send tilladelsen til Axel Madsen på fax Udfyld bestillingslisten Bestil via telefon, fax eller mail senest kl. 12 dagen før du ønsker levering Sådan bestiller du frie larver Udregn antallet af beholdere ved hjælp af udregningsdiagrammet Søg om human generel udleveringstilladelse fra lægemiddelstyrelsen (gælder for et år ad gangen) og fax tilladelsen til Axel Madsen på fax Der er behov for et net til behandling med frie larver i sår. Disse net kan også fås hos os. Nettets størrelse afhænger af størrelsen på det sår, der skal behandles. Husk, at netbandagen altid skal overlappe såret. Udfyld bestillingslisten Bestil via telefon, fax eller mail senest kl. 12 dagen før du ønsker levering Levering Ordrer afgives indtil kl. 12 dagen før leveringsdato. Levering tirsdag, onsdag, torsdag og fredag. Ordrer kan afgives telefonisk til eller fax til Rekvirering af udregningsdiagram Udregningsdiagram kan anvendes til vejledning om mængden af larver, der er behov for. Udregningsdiagrammet fås fra Axel Madsen Health Care eller det kan downloades fra vores hjemmeside: Axel Madsen Health Care A/S I Højnæsgaard I Gøngehusvej 252 I 2950 Vedbæk Telefon: I Fax: I Mail: info@dk.lrmed.com