2 : Selvevaluering (I gang) Start:

Transkript

1 2 : Selvevaluering (I gang) Start: Standard Indikator Trin Helt opf. SGH Virksomhedsgrundlag 01 Virksomhedsgrundlag 02 Implementering af 2 X virksomhedsgrundlaget 03 Dokumentation for implementering SGH Ledelsesgrundlag 01 Ledelsesgrundlag 02 Kendskab til ledelsesgrundlaget 2 X SGH Planlægning og drift 01 Aktivitets- og kvalitetsmål 02 Krav til eksterne leverandører 03 Ledelsesinformationssystem 04 Feedbacksystemer 05 Planlægning af drift 2 X 06 Dokumentation Aktivitets- og kvalitetsmål 07 Konkrete indsatsområder 4 X SGH Økonomistyring 01 Retningslinjer økonomistyring SGH Datasikkerhed og - fortrolighed SGH Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter 02 Kendskab til retningslinjer 2 X 03 Oversigter og årlig revision 04 Konkrete indsatsområder 4 X Delv. opf. Ikke opf. Ikke rel. Opfølg Kommentar 01 Retningslinjer Der kommer et dokument om håndtering af informationssikkerhedsarbejde personhenførbare dokumenter. 02 Data- og informationsplan 03 Kendskab og anvendelse af 2 X retningslinjerne 04 Dokumentation for backup 05 Overvågning af logningslister 06 Nødprocedurer systemnedbrud 07 Kvalitetsforbedring 4 X 01 Drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner 03 Evaluering af planernes

2 implementering 04 Logbog rengøring Serviceafdelingen opbevarer logbøgerne. På netværksmøde for kval.koord. er denne standard rettet mod den rengøring, som varetages af serviceafdelingen. SGH Kvalitetspolitik 01 Kvalitetspolitik SGH Kvalitetsorganisation 01 Kvalitetsorganisation SGH Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed 02 Kendskab 2 X 01 Plan for dokumentation og monitorering 03 Rapportering af monitorerede områder 04 Krav til offentliggørelse Her har vi lagt vægt på at opfyldelsen af denne indikator foregår på institutionsniveau. SGH Kvalitetsforbedring 01 Plan for beslutning og prioritering 02 Arbejde efter planerne 2 X SGH Anvendelse af kliniske retningslinjer 03 Monitorering 01 Kliniske retningslinjer SGH Risikostyring 01 Retningslinjer kliniske processer 03 Dokumentation risikoområder Resultater fra patientsikkerhedsrunder ligger på intranettet. SGH Patientidentifikation 01 Retningslinjer identifikation SGH Rapportering og opfølgning på utilsigtede 03 Utilsigtede hændelser patientidentifikation 01 Retningslinjer utilsigtede hændelser

3 SGH SGH hændelser Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Patientklager og patientforsikringssager 02 Kendskab og rapportering 2 X 03 Monitorering af utilsigtede hændelser 04 Analyse af alvorlige utilsigtede hændelser 01 Retningslinjer omsorg efter utilsigtede hændelse Der mangler lokal instruks for personaledelen. Der er en skabelon, den er videre sendt til personalepolitikgruppen. Else og Jane er igang med dette. d. 28/10-10: Den lokale instruks er under udarbejdelse (AHN). Plan: instruks skal fremlægges på personalemøde. 03p Patienttilfredshedsundersøgelse LUP omsorg ved utilsigtet hændelse 03s Patienttilfredshedsundersøgelse LUP omsorg ved utilsigtet hændelse LUP 01 Retningslinjer patientklager og Der mangler dokumenter i HEV omkring dette. patientforsikringssager 02 Informationsmateriale klage- og erstatningsmuligheder 03 Kendskab og anvendelse 2 X Vi afventer dokumenter fra hev. 04 Monitorering af patientklager og patientforsikringssager Da der ikke foreligger et HEV-dokument, er forretningsgangen i opfølgning på patientklager og patientforsikringssager ikke endelig klarlagt SGH Dokumentstyring 01 Politik for dokumentstyring 02 Arbejde efter politikken 2 X SGH Patientjournalen 01 Retningslinjer patientjournalen SGH Ensartethed og genkendelighed 02 Dokumentation i patientjournal 03 Kendskab og anvendelse 2 X 04 Journalaudit information om behandlingsplan 01 Retningslinjer forkortelser og symboler 02 Skabeloner patientrelaterede dokumenttyper

4 03 Kodevejledning 04 Kendskab og anvendelse 2 X SGH Allergi og intolerans 01 Retningslinjer allergi og intolerans 03 Journalaudit allergi og Ikke en del af journalaudit på intensiv. intolerans 04 Utilsigtede hændelser mangelfuld registrering SGH Ansættelse af personale 01 Politik for ansættelse 02 Arbejde systematisk efter 2 X politikken 03 Stikprøve stillings- og Denne stikprøve udføres af HR. funktionsbeskrivelser Vi har ikke svar på stikprøven endnu, men den skal drøftes på kvalitetsudvalgsmødet i marts 2011 SGH Ansættelse af overlæger 01 Retningslinjer overlægestillinger SGH Introduktion af nyt personale 03 Stikprøve overlægers stillings- Stikprøve foretages af HR og funktionsbeskrivelser Vi har ikke svar på stikprøven, drøftes på næste kvalitetsudvalgsmøde (marts 2011) 01 Introduktionsprogram 02 Deltagelse i introduktionen 2 X 03 Dokumentation for deltagelse i Opgaven er for nyligt lagt ud i afsnittene, og der er ikke introduktionen foretaget stikprøve endnu. 04 kvalitetsforbedring 4 X Der er lavet handleplan for området, jvf. indikator 3 SGH Arbejdstilrettelæggelse 01 Planer Der mangler fortsat dokumenter i anæstesien Holstebro. SGH Uddannelse og kompetenceudvikling 01 Plan for kompetenceudvikling Mangler de enkelte afsnits kompetenceprofiler, som er under udarbejdelse. 02 Arbejde systematisk efter 2 X planen 03 Dokumentation for medarbejderudviklingssamtaler Der er fortsat et afsnit, som ikke er kommet igang med at afholde MUS samtaler. SGH Hygiejnepolitik 01 Hygiejnepolitik

5 SGH Hygiejneorganisation 01 Hygiejneorganisation SGH SGH Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar 02 Kendskab 2 X 01 Retningslinjer nosokomielle infektioner 03 Årsrapport hygiejneorganisationen Hygiejneorganisationen er repræsenteret på kvalitetsudvalgsmøde to gange årligt, og der følges i denne forbindelse op på hygiejniske kvalitetsbrist. 01 Retningslinjer procedure og Der mangler en lokal instruks for rengøring og desinfektion arbejdsgange af endoskoper - indtil da anvendes den regionale. Der er en lokal instruks for anvendelse af dampautoklaver på OP på vej i e-dok 03 Rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper Der skal tages stilling til hvorvidt vandprøve skal være en del af kvalitetsovervågningen. Der er logbog. 04 Validering af dampautoklaver Validering af autoklaver i SC afventer afklaring regionalt. SGH Håndhygiejne 01 Retningslinjer håndhygiejne 03 Observation af håndhygiejne 04 Monitorering af håndinfektionsmidler SGH Beredskabsplan 01 Beredskabsplan katastrofesituationer 02 Kendskab og ansvar 2 X SGH Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger 03 Plan for personaleuddannelse 2 X 04 Rapporter efter katastrofesituationer og beredskabsøvelser Der har dog ikke været større katastrofer, hvorfor der ikke er udarbejdet rapporter. Evt. rapporter lægges på f-drevet. Se indikator Retningslinjer forsyningssikkerhed

6 SGH SGH SGH SGH SGH Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug Håndtering af apparatur til klinisk brug Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug Informeret samtykke til behandling Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen 02 Kendskab til egne opgaver 2 X 03 Rapporter efter tab af vitale forsyninger eller apparatursvigt Der er behov for yderligere afklaring af dette punkt. Overvågning, er det kval.koordinatorerne? Vi undersøger, om der også skal skrives rapport i forbindelse med planlagt strømsvigt. Kontakt til Peter Barner-Rasmussen Vi arbejder med dette, hvilket har givet sig udslag i udarbejdelse af en række instrukser bla. omkring brand. Der har været svigt af forsyninger, men der ikke er udarbejdet rapporter. 01 Retningslinjer apparatur til Der mangler fortsat enkelte dokumenter på OP Holstebro. klinisk brug 01 Retningslinjer håndtering af apparatur til klinisk brug 02 Program for uddannelse 2 X Skal indgå i introduktionsprogram til nyansatte. 03 Dokumentation for uddannelse i højrisikoapparatur 01 Planer forebyggende vedligehold og kontrol 02 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 03 Uddannelse af det tekniske 2 X personale 04 Registrering af apparatur til Opgaven varetages af teknisk afdeling. klinisk brug Opgaven varetages af teknisk afdeling. Indikator 5 bygger direkte på indikator Retningslinjer informeret samtykke 03 Journalaudit informeret samtykke 01 Retningslinjer patientindragelse 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indflydelse på behandling 03s Patienttilfredshedsundersøgelse LUP

7 SGH SGH SGH SGH SGH Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen Religiøs og kulturel støtte til patienter Vigtige samtaler med patienten Skriftlig information i behandlingsforløbet Sundhedsfaglig kontaktperson inddragelse LUP 01 Retningslinjer pårørendes inddragelse 03p Patientilfredshedsundersøgelse medinddragelse 03s Patienttilfredshedsundersøgelse LUP inddragelse af pårørende LUP 01 Retningslinjer religiøse og kulturelle ønsker 01 Retningslinjer vigtige samtaler 03p Patienttilfredshedsundersøgelse uforstyrret samtale med personale 03s Patienttilfredshedsundersøgelse LUP omfanget af mundtlig information 04p Patienttilfredshedsundersøgelse vurdering af personalets forberedelse 04s Patienttilfredshedsundersøgelse LUP personalets forberedelse til planlagte samtaler LUP 01 Retningslinjer skriftligt/elektronisk informationsmateriale Arbejdet er igang med at lægge afsnittenes pjecer i e-dok. OBS engelsk version af de vigtigste informationsmaterialer. Vær opmærksom på mulighederne i EPJ. 03p Ptienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information 03s Patienttilfredshedsundersøgelse LUP skriftlig information LUP 01 Retningslinjer sundhedsfaglig kontaktperson 03 Journalaudit sundhedsfaglig kontakperson under Er ikke en del af journalaudit på intensivafdeling, jf. svar fra IKAS (sept. 2010).

8 indlæggelse 04 Journalaudit sundhedsfaglig kontaktperson ambulant forløb 05p Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med kontaktperson(er) 05s Patienttilfredshedsundersøgelse LUP ansvar for kontinuitet, koordinering og udskrivelse 06 Kvalitetsforbedring 4 X SGH Henvisninger 01 Retningslinjer henvisning SGH SGH Behandlingsplan i somatikken Vurdering af selvmordsrisiko SGH Smertevurdering og - behandling SGH Rekvisition af og prøvetagning til 02 Tilgængelighed af retningslinjer 2 X Hører til på institutionsniveau. Drøftes med kvalitetskonsulent. 03 Journalaudit indhold i henvisning 01 Retningslinjer udarbejdelse og ajourføring af behandlingsplan 03 Journalaudit indledende vurdering 04 Journalaudit udabejdelse af behandlingsplan 05 Journalaudit indhold i behandlingsplan 06 Kvalitetsforbedring 4 X 01 Retningslinjer selvmordsforebyggelse 03 Analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg Der har ikke været selvmord eller selvmordsforsøg, derfor ingen analyser foretaget. Der har ikke været selvmord eller selvmordsforsøg, derfor ingen analyser foretaget. 01 Retningslinjer Der mangler fortsat visse lokale instrukser på ITA Holstebro. smertebehandling 03 Journalaudit plan for smertebehandling 04 Journalaudit effekt af smertebehandling 01 Retningslinjer rekvirering af diagnostiske undersøgelser

9 diagnostisk undersøgelse SGH SGH Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed Rettidig reaktion på prøvesvar 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt rekvisition og prøvetagning 01 Retningslinjer kvalitetssikring uden for diagnostisk enhed 03 Dokumentation for kvalitetssikring 01 Retningslinjer afvigelse og modtagelse af svar Der mangler lokale dokumenter som supplement til HEVdokument, er på vej. 03 Utilsigtede hændelser manglende rettidig reaktion SGH Lægemiddelordination 01 Retningslinjer Mangler lokal instruks vedr. rammeordination samt lægemiddelordination definering af "pakker" i MEM SGH Lægemiddeldispensering 01 Retningslinjer lægemiddeldispensering 03 Journalaudit dosering ved lægemiddelordination 04 Utilsigtede hændelser lægemiddelordination 03 Utilsigtede hændelser lægemiddeldispensering SGH Lægemiddeladministration 01 Retningslinjer lægemiddeladministration 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt Lokale instrukser for, hvornår en sygeplejerske kan substituere et præparat uden godkendelse fra lægen, samt instrukser for dosisberegning og blandevejledninger.

10 lægemiddeladministration SGH Medicinafstemning 01 Retnigslinjer medicinafstemning 03 Jounalaudit medicinafstemning Jf. lokal instruks. ved indlæggelse 04 Journalaudit Jf. lokal instruks medicinafstemning ved udskrivelse Området er ikke relevant i journalaudit, da afdelingen anvender MEM. SGH Opbevaring af lægemidler 01 Retningslinjer opbevaring af lægemidler der mangler instruks for udlån af medicin. Der mangler beslutning om hvordan man sikrer sig hvem der kommer i medicinrummet. SGH SGH SGH Lægemidler til akutte situationer Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi 03 Medicinskabseftersyn 01 Retningslinjer tilgængelighed Mangler lokale instrukser på enkelte afsnit. af lægemidler 02 Forefindelse og kontrol af 2 X akutbakker 03 Logbog kontrol af akutbakker 01 Retningslinjer observation og opfølgning 03 Utilsigtede hændelser sen erkendelse 01 Retningslinjer vurdering forud for invasiv behandling. 03 Journalaudit præoperativ diagnose

11 SGH SGH SGH SGH Patientens ophold i opvågningsenheden Forebyggelse af forvekslingsindgreb Optælling og kontrol af anvendt materiale i forbindelse med kirurgiske og andre invasive procedurer Adgang til ydelser på intensiv terapienhed 04 Journalaudit indikation for behandling 05 Journalaudit ASA-klassifikation 06 Journalaudit informeret samtykke til procedure Det er de skærende specialer, der skal indhente samtykke til proceduren. 07 Journalaudit informeret samtykke til anæstesi 08 Kvalitetsforbedirng 4 X 01 Retningslinjer det postoperative forløb 03 Tilgængelig postoperativ plan Mangler retningslinje for HEV niveau. Er under udarbejdelse. Afventer endelig afklaring med kirurgerne i OP driftrådet. 01 Retningslinjer forebyggelse af forvekslingsindgreb Dokumentet er under revision mhp at gælde på begge matrikler. Er på vej i e-dok hjulet. Derfor anført som helt opfyldt, delv om den ikke er færdig godkendt 03 Journalaudit gennemførelse af "De fem trin" 04 Utilsigtede hændelser forvekslingsindgreb 01 Retningslinjer kontrol og dokumentation 03 Utilsigtede hændelser efterladt materiale/instrumenter i patient 01 Retningslinjer visitation 03 Journalaudit vurdering forud for indlæggelse på intensiv terapienhed 04 Overflytning pga. kapacitetsproblemer 05 Genindlæggelse inden for 48

12 SGH Behandling på intensiv terapienhed timer 06 Kvalitetsforbedring 4 X 01 Retningslinjer 03 Mortalitet 04 Hyppighed af VAP Er sat på kvalitetsudvalgets kalender til efteråret. SGH Hjertestopbehandling 01 Retningslinger Genoplivningsrådet arbejder på en overordnet retningslinje hjertestopbehandling for HEV. 03 Utilsigtede hændelser Monitoreres via Kvalitet og Udvikling, som udtrækker hjertestopbehandling rapport årligt. SGH Ernæringsscreening 01 Retningslinjer ernæringsscreening SGH SGH SGH Ernæringsplan og opfølgning Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme Information ved overflytning mellem enheder og institutioner 03 Journalaudit ernæringsscreening 01 Retningslinjer ernæringsplan og opfølgning 03 Journalaudit fastsat ernæringsbehov 04 Journalaudit ordination af kostform 01 Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme 01 Retningslinjer overflytning 03 Patienttilfredshedsundersøgelse LUP tilrettelæggelse og koordination LUP

13 SGH Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager SGH SGH Palliativ behandling af den uhelbredelige patient og omsorg for patientens pårørende Omsorg for den afdøde patient 01 Retningslinjer patienttransport 02 Undervisningsprogram for Led i anæstesisygeplejerskernes specialuddannelse. personalet 03 Kendskab og anvendelse 2 X 04 Utilsigtede hændelser ledsaget patienttransport 01 Retningslinjer palliativ behandling 01 Retnigslinjer omsorg til afdøde patienter Sum for 2 : Selvevaluering