Afrapportering vedrørende Følgehjem-projektet på Frederiksberg

Transkript

1 Afrapportering vedrørende Følgehjem-projektet på Frederiksberg Resumé Frederiksberg Kommunes følgehjem-projekt startede den 1.oktober 2008 og sluttede som projekt den 31. oktober Følgehjem-projektet er iværksat med inspiration fra et lignende følgehjemprojekt i Gentofte Kommune. I Frederiksberg Kommunes følgehjem-projekt er 90 patienter blevet fulgt hjem. Hvilket svarer til 3 hjemfølgninger pr. uge. Det estimerede antal hjemfølgninger var ved projektets start sat til 10 pr. uge, hvilket projektet således ikke har kunne leve op til. Projektgruppen har løbende i projektperioden forsøgt at øge antallet af potentielle hjemfølgninger bl.a. ved udvidelse af målgruppen for hjemfølgning, men disse tiltag har ikke haft den store effekt i reelle antal hjemfølgninger. Projektgruppen udarbejdede ved en midtvejsstatus den 7 september 2009 en årsagsanalyse af det lave antal hjemfølgninger. Årsagsanalysen peger på, at det lave antal hjemfølgninger skyldes, at de opsatte procedurebeskrivelser ikke er fulgt konsekvent. Dette skyldes især, at de personalemæssige ressourcer på AMA ikke har været tilstrækkelige til at kunne screene alle patienter i målgruppen ved indlæggelse og løbende sørge for at videregive tilstrækkelig information til projektsygeplejersken. Ansvarsfordelingen mellem projektets aktører har ikke været klar nok, hvilket også kan have været en medvirkende forklaring. Der blev i forlængelse af årsagsanalysen udarbejdet en arbejdsgangsbeskrivelse, som i detaljer beskriver ansvarsfordelingen mellem projektets aktører. Derudover blev forventningen til antallet af hjemfølgninger justeret til et gennemsnit på 3 pr. uge, hvilket har været et stabilt og realistisk antal de resterende måneder af projektperioden. I 2009 har der ifølge Region Hovedstaden i forhold til 2008 været en nedgang fra 10,0 % til 7,9 % i genindlæggelser af somatiske patienter på Frederiksberg Hospital. Det vurderes, at følgehjemprojektet på Frederiksberg har været medvirkende til at nedbringe antallet af genindlæggelser blandt hjemfulgte patienter, og dermed været en succes. Følgehjem-projektet på Frederiksberg har haft flere positive, afledte effekter, heriblandt bedre samarbejdsformer om patientoverlevering mellem hospital og hjemmepleje, et forbedret internt samarbejde på Frederiksberg Hospital om følgehjem-patienter samt et mindsket antal fejlregistreringer af færdigbehandlede patienter, og dermed kommunal betaling for færre ventedage på hospitalet. Resultaterne fra følgehjem-projektet må således betegnes som positive. Projektet er derfor fra januar 2010 overgået til en driftsopgave mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Kommunes Hjemmesygepleje. Projektleder Sanne Butzbach

2 Indhold 1. Baggrund Følgehjem-projektet på Frederiksberg Formål Organisering Evaluering af projektet Målgruppen Arbejdsgange i Frederiksberg-projektet Følgehjem-teamet på Frederiksberg Følgehjem-projektet i Gentofte Resultater fra Gentofte-projektet sammenlignet med Frederiksberg-projektet Årsagerne til frafaldet i Frederiksberg-projektet Konklusion på Frederiksbergs følgehjem-projekt Er antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser nedbragt for den pågældende målgruppe? Er indlæggelseslængden blevet kortere eller længere for den pågældende målgruppe? I hvilken form kan en fremtidig følgehjem-ordning implementeres i forhold til arbejdsgange, personalesammensætning, koncept og målgruppe De løbende ændringer i målgruppens indflydelse på antallet af hjemfølgninger Personaleressourcernes indflydelse på projektet Positive afledte effekter af Følgehjem-projektet på Frederiksberg Samarbejdet mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Kommune Det interne samarbejde på Frederiksberg Hospital Effekt vedrørende Sundhedsaftalens varslingsaftaler

3 1. Baggrund Frederiksbergs Følgehjem-projekt er inspireret af lignende projekter i Glostrup og Gentofte. Projekterne i Glostrup og Gentofte har i forlængelse af hinanden opnået gode resultater med at nedbringe antallet af uhensigtsmæssige kortvarige genindlæggelser blandt 80+årige medicinske patienter, ved at tilbyde tværfaglig hjemfølgning samt opfølgende besøg i hjemmet efter udskrivelsen. Følgehjem-projektet er økonomisk støttet af Region Hovedstaden, som en del af Regionens indsats i forhold til ældre medicinske patienter. Samordningsudvalget for Frederiksberg Hospital har valgt at nærværende projekt skal tage udgangspunkt i projektet fra Gentofte. Dette indebærer, at der ikke er deltagelse af praktiserende læger, men udelukkende sygeplejersker fra Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Kommunes Hjemmesygepleje. Frederiksbergs følgehjem-projekt har dog ikke haft samme ressourcemæssige kapacitet som projektet i Gentofte, hvilket har påvirket mængden af indsamlet data. Følgehjemprojektet indeholder derfor ikke samme mulighed for at analysere resultaterne af projektet. 2. Følgehjem-projektet på Frederiksberg 2.1 Formål Formålet med at etablere et følgehjem-projekt har været at nedbringe antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser blandt 75+årige medicinske patienter inden for udvalgte diagnosegrupper. Herunder at implementere hensigtsmæssige arbejdsgange ved udskrivelse mellem Frederiksberg Hospital og Hjemmeplejen i Frederiksberg Kommune. 2.2 Organisering Projektet fra Gentofte er blevet tilpasset de gældende forhold i Frederiksberg Kommune og på Frederiksberg Hospital. Følgehjem-teamet på Frederiksberg består således af en projektsygeplejerske fra Geriatrisk Team, en hjemmesygeplejerske fra Frederiksberg Kommune samt en projektkoordinator. Projektets styregruppe består af repræsentanter fra både Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Kommune. 2.3 Evaluering af projektet Det ville være relevant at undersøge om følgehjem-projektet har indflydelse på, om indlæggelseslængden er blevet kortere eller længere for den udvalgte målgruppe, samt om antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser er nedbragt for den pågældende målgruppe. Disse data er desværre ikke tilgængelige og evalueringen vil i stedet være en procesevaluering, der har fokus på, hvorvidt og hvordan en fremtidig følgehjem-ordning kan implementeres på Frederiksberg i relation til: Målgruppen Arbejdsgange Personale i følgehjemordningen 2.4 Målgruppen Målgruppen for Følgehjem-projektet er sammensat på baggrund af erfaringer fra et pilotprojekt i AMA, der havde til hensigt at belyse, hvilke borgere der oftest bliver uhensigtsmæssigt kortvarigt 3

4 genindlagt. Desuden blev der foretaget et registertræk på antallet af indlæggelser blandt en relevant aldersgruppe inden for de udvalgte diagnosegrupper, hvilket har dannet grundlag for identifikationen af potentielle følgehjem-patienter. Undervejs er der blevet foretaget justeringer i målgruppen med henblik på at øge antallet af hjemfølgninger. Således blev diagnosen lungebetændelse tilføjet målgruppen fra slutningen af oktober 2008 og fra april 2009 blev patienter fra Geri-teamet tilføjet, såfremt patienterne opfyldte alders- og diagnosekriterierne. Endvidere blev det besluttet, at patienter som under indlæggelsen får ændret diagnose og flyttes til anden afdeling på Frederiksberg Hospital, bevarer deres mulighed for at blive fulgt hjem. Målgruppen fra april 2009 bestod af: 75 + årige Borgere, indlagt på Geriatrisk eller Medicinsk afdeling på Frederiksberg Hospital, i mere end 2 dage og som udskrives til eget hjem Borgere, som er kendt i Hjemmeplejen Indlæggelsesdiagnoser Urinvejsinfektion Dehydratio (væskemangel) Feber Fald- og eller svimmelhed Lungebetændelse Eksklusionskriterier Patienter, der er planlagt udskrevet til terminal pleje Patienter, der ikke kan tale og forstå dansk Patienter, der bor på plejehjem Patienter, der udskrives til døgnophold Patienter, der overflyttes til andre hospitaler og udskrives derfra Det blev forventet, at der fra start kunne følges ca. 10 patienter hjem om ugen, i henhold til de forudgående estimater og den givne økonomiske ramme. 2.5 Arbejdsgange i Frederiksberg-projektet For at sikre hensigtsmæssige og entydige arbejdsgange er der udarbejdet en arbejdsgangsbeskrivelse. Et centralt dokument i arbejdsgangen er en Screeningsliste. Når AMA konstaterer, at en given patient opfylder betingelserne for at deltage, sættes patienten på en screeningsliste. Screeningslisten er et arbejds- og datahåndteringsredskab, som skaber overblik over alle indlæggelser af projektpatienter. Det skal bemærkes, at der ikke var tildelt særskilt ressourcer til screeningsarbejdet i AMA, men opgaven skulle løses indenfor følgehjemsygeplejerskens fuldtidsstilling. Formålet med screeningslisten er i øvrigt, at overbringe mange detaljerede patientoplysninger på en struktureret måde til projektkoordinatoren. Desuden bruges skemaet som et kommunikationsredskab mellem Frederiksberg Kommunes udskrivningsteam og følgehjemsygeplejersken. Nedenfor beskrives praksis omkring hjemfølgning. 4

5 AMA sætter relevante patienter på screeningslisten Screeningslisten overgives til og håndteres af følgehjem-sygeplejersken på hospitalet som planlægger en evt. udskrivelse i samarbejde med afdelingen. Hospitalet faxer udskrivningsrapport til Udskrivningsteamet, som herefter kontakter den respektive hjemmesygeplejegruppe. Hjemmesygeplejersken og følgehjem-sygeplejersken på hospitalet koordinerer tidspunktet for hjemfølgning. På udskrivelsesdagen gennemgår følgehjem-sygeplejersken patientens udskrivningsrapport, recepter, doseringsæsker og medicinskemaer. Følgehjem-sygeplejersken følger borgeren til eget hjem. I borgerens hjem foretages følgende: en vurdering af borgerens evne til at klare sig selv en vurdering af behovet for hjælpemidler (og evt. kontakt til visitationen) en vurdering af behov for yderligere arbejdsredskaber en medicingennemgang en vurdering af, hvorvidt borgeren selv kan administrere sin medicin det tjekkes om der er mad i hjemmet til borgeren I borgerens hjem aftaler Hjemmesygeplejen efterfølgende tidspunkt for det opfølgende besøg med borgeren. Det tilstræbes, at dette besøg udføres inden for 14 dage efter hjemfølgningen, Ved det opfølgende besøg inden for 14 dage, gennemgås de samme forhold som ved første besøg. 2.6 Følgehjem-teamet på Frederiksberg I Frederiksberg-projektet har været ansat en fuldtidssygeplejerske på hospitalet som følgehjemsygeplejerske samt en deltidsansat sygeplejerske i Frederiksberg Kommunes Hjemmepleje. Derudover har der været ansat en deltidsprojektkoordinator i Frederiksberg Kommunes Myndighedsenhed. Anvendelsen af følgehjem-sygeplejerskens arbejdstimer specificeres i bilag Følgehjem-projektet i Gentofte Følgehjem-projektet på Frederiksberg er inspireret af positive resultater fra et større forskningsprojekt omkring en følgehjem-ordning i Gentofte. Gentoftes følgehjem projekt adskiller sig dog fra følgehjem-projektet på Frederiksberg ved en mere omfattende organisering af projektet samt en bredere målgruppe for projektet. Det kan derfor ikke forventes, at Frederiksbergs følgehjem-projekt opnår samme resultater som projektet i Gentofte. I Gentoftes følgehjem-projekt var hensigten at hjemfølge 1000 patienter, hvilket svarer til 14 hjemfulgte patienter om ugen. Dette viste sig urealistisk på grund af eksklusionskriterierne og følgende patientrelaterede årsager; at patienten ikke ønskede at deltage, dødsfald samt hurtig udskrivning. De endelige resultater fra Gentofte viser en hjemfølgning på 6 patienter om ugen, hvilket svarer til 377 patienter fordelt over 17 måneder. Set i lyset af disse resultater har målsætningen for Følgehjem-projektet på Frederiksberg om en hjemfølgning på 10 patienter om ugen været urealistisk høj. 5

6 4. Resultater fra Gentofte-projektet sammenlignet med Frederiksberg-projektet Nedenstående tabel viser udviklingen i patientflowet i Frederiksbergs følgehjem-projekt sammenlignet med Gentoftes følgehjem-projekt. Tabel 1 Frederiksberg Patientflow Frederiksbergprojektet / Gentoftes patientflow Antal screenede patienter Antal patienter udenfor målgruppen, samt udgået pga. mors, udgået før 2. døgn, samt andre årsager Hjemfølgninger pr uge, gennemsnit Hjemfulgte patienter Ej færdigbeh. pt. Udgik af andre årsager, besøgsskema ej i hænde, pt. ønskede ej deltage, indlagt, på plejehjem, døde. Antal fejlagtige hjemfølgninger Antal gennemførte til 30.dagen for udskrivelse Faktiske tal i antal patienter til og med for Frederiksbergprojektet Gentofte patientflow Gentofte- projektet 525 Antal screenede patienter 406 Antal patienter udenfor målgruppen, Ca. 3 pr uge i snit 93 (Hvoraf de 82 har fået udfyldt Besøgsskema 1) De 11 patienter, som ikke er repræsenteret med et Besøgsskema 1, tæller ikke med i undersøgelsen Pr patienter når ikke hjemfølgning 15 patienter udgik efter hjemfølgningen, før det opfølgende besøg. Faktiske tal i antal patienter for Gentofte-projektet Hjemfølgninger pr uge, Ca. 6 pr uge i snit gennemsnit Hjemfulgte patienter 377 Samlet antal patienter, 752 indgik i undersøgelsen. som indgik i projektet Udgået før 2. døgn Ønskede ikke at deltage Udgik før baseline( dagen efter udskrivelse) Antal patienter tilbage ved 12 ugers skæringen (268 i interventionsgruppen, 290 i kontrolgruppen) 4.1 Årsagerne til frafaldet i Frederiksberg-projektet Ved projektets afslutning blev der således gennemsnitligt fulgt 3 borgere hjem pr. uge mod 6 borgere pr uge i Gentofte-projektet. Begrundelsen for, at der følges 3 borgere færre hjem end i Gentofte-projektet er hovedsagelig, fordi personaleressourcerne er mindre i Frederiksberg-projektet, og at plejehjemsbeboere ikke indgår i Frederiksberg-projektet. Desuden er det samlede befolkningsantal i Frederiksberg Kommune på borgere, hvilket er noget mindre end i Gentofte, Lyngby-Taarbæk og det daværende Søllerød Kommune som sammenlagt har i alt borgere. 6

7 5. Konklusion på Frederiksbergs følgehjem-projekt Formålet med følgehjem-projektet på Frederiksberg har været at nedbringe antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser for ældre medicinske patienter med inspiration fra Gentoftes følgehjem-projekt. Endvidere om følgehjem-projektet har haft indflydelse på, om indlæggelseslængden er blevet kortere eller længere for den udvalgte målgruppe. Både Frederiksberg Kommune og Frederiksberg Hospital har herudover haft ønske om at anvende projektet som forberedelse til implementering af en varig følgehjem-ordning, samt analysere målgruppens indflydelse på antallet af hjemfølgninger samt personaleressourcernes indflydelse på projektet. Derfor har man med udgangspunkt i procesanalysen (se bilag 2) drøftet hvorledes personaleressourcer havde indflydelse på projektet og de administrative opgaver for hospitalets AMA, projektsygeplejerske, hjemmesygeplejen og projektkoordinatoren Er antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser nedbragt for den pågældende målgruppe? I projektperioden har der været foretaget registrering af patienter, som er blevet fulgt hjem for at følge eventuelle genindlæggelser med målgruppens diagnoser. Der er i alt hjemfulgt 82 patienter, som gennemfører undersøgelsen til og med tidspunktet, hvor data fra besøgsskema 1 er projektkoordinator i hænde. 22 af disse patienter genindlægges; heraf 18 patienter 1 enkelt gang, og 4 patienter genindlægges 2 gange efter hjemfølgningen, hvilket umiddelbart giver en genindlæggelsesrate på knapt 27 % blandt alle de hjemfulgte, som gennemfører hjemfølgningen inkl. dataoverleveringen. I Frederiksbergs følgehjem-projekt har det ikke været muligt at have en sideløbende kontrolgruppe at sammenligne genindlæggelsesraten med. Det er derfor ikke muligt direkte at sammenligne med resultaterne fra Gentofte-projektet, hvor genindlæggelserne blandt interventionspatienterne kunne nedbringes med 23 % set i forhold til kontrolpatienterne målt over en periode på 12 og 24 uger. I øvrigt blev der i Gentofte-projektet korrigeret for alle parametre, som kunne tænkes at medføre risiko for genindlæggelse. Der synes ikke at være tvivl om, at det er gavnligt for ældre svage medicinske patienter at blive fulgt hjem og modtage et opfølgende besøg i hjemmet af en sundhedsfaglig person inden for de første 14 dage efter hjemfølgning. Umiddelbart ville det være oplagt, i anden sammenhæng, at undersøge de kommunale opfølgende besøgs indflydelse på at nedbringe risikoen for genindlæggelse og deraf genindlæggelsesfrekvensen. Ved gennemgang af ledelsesinformation fra Region Hovedstaden over somatiske genindlæggelser på Frederiksberg Hospital i perioden januar- december 2008 og tilsvarende periode i 2009, ses opgjort, at genindlæggelser målt i procent ændres positivt fra 10,0 % i 2008 til 7,9 % i Det er meget nærliggende at antage, at Frederiksbergs følgehjem-projekt har fungeret som medvirkende positiv faktor i den procentvise nedgang i antallet af genindlæggelser, eftersom projektet netop har fundet sted i den angivne periode og betragtes som en yderligere intervention til at forhindre genindlæggelser Er indlæggelseslængden blevet kortere eller længere for den pågældende målgruppe? Det kunne være hensigtsmæssigt at undersøge i følgehjem-projektet om en følgehjem-ordning kunne være med til at belyse, om indlæggelseslængden er blevet kortere eller længere for den 7

8 pågældende målgruppe. I Frederiksbergs følgehjem-projekt har der ikke inden for de afsatte projektmidler været ressourcer til at analysere, hvordan følgehjem-projektet har påvirket målgruppens indlæggelseslængde, og hvorvidt der kan forventes en besparelse i forbruget af sengedage I hvilken form kan en fremtidig følgehjem-ordning implementeres i forhold til arbejdsgange, personalesammensætning, koncept og målgruppe I samarbejde mellem projektgruppens medlemmer, blev der i slutningen af 2009 udarbejdet en arbejdsgangsbeskrivelse samt defineret to målgrupper for den tværsektorielle følgehjem-ordning, denne ordning vedlægges som bilag. Det blev klart, at der var behov for at skabe en differentieret følgehjem-model, hvor både de meget komplicerede patientforløb og de mindre komplekse patienter kan rummes. Der blev derfor defineret to målgrupper: de meget svage ældre, og de mindre svage ældre. AMA foretager en screening af alle patienter og sorterer de indlagte patienter efter hvorvidt de skønnes at have behov for hjemfølgning, eller om det er tilstrækkeligt med et opfølgende besøg eller en opringning efter udskrivelse. Ordningens arbejdsgange blev afprøvet på Frederiksberg Hospital i december 2009, og fra januar 2010 blev Hjemmeplejen en del af ordningen i form af deltagelse ved hjemfølgning og opfølgende besøg. Under projektforløbet er der udarbejdet en arbejdsgangsbeskrivelse for, hvordan projektet kan overgå til almindelig drift. Disse forhold er beskrevet i bilag De løbende ændringer i målgruppens indflydelse på antallet af hjemfølgninger Det er kun delvist muligt at svare på, om det har genereret flere patienter indenfor målgruppen, på trods af 3 ændringer i konceptet: Inddragelse af pneumoni som inklusionskriterium Inddragelse af Geri-team-patienter Patienter, som under indlæggelsen får en anden diagnose end den, som er interessant for Følgehjem, bevarer sin mulighed for hjemfølgning 165 patienter blev indlagt med pneumoni, men tilsyneladende har der været flere hjemfølgninger blandt patienter indlagt som følge af fald, særligt blandt kvinder. Andelen af patienter, der blev indlagt med diagnosen pneumoni og som blev fulgt hjem, var mindre end den andel af patienter, som blev indlagt og hjemfulgt med diagnosen fald eller mere årstidsbestemt, dehydratiosvimmelhed. Som følge af målgruppens udvidelse med pneumoni ses flere hjemfølgninger, men det er ikke muligt at vurdere, om der er tale om en signifikant øgning sammenlignet med antal hjemfølgninger blandt andre af målgruppens diagnoser. Hvis der skulle have været genereret flere patienter, ville det have krævet en markant forandring af målgruppekriteriet, hvilket ville have påvirket validiteten, da den første del af undersøgelsen derved ville adskille sig mærkbart i henseende til målgruppens første udgangspunkt. Hvis plejehjemspatienter havde været en del af målgruppen, ville det have tilført undersøgelsen en gruppe på 54 individer til potentiel hjemfølgning. Inddragelse af Geri-team-patienter viste sig hurtigt at være meget vanskeligt at håndtere for alle parter i projektet. Disse patienter havde ofte brug for flere på hinanden følgende hjemfølgninger og blev derved udsat for en anderledes påvirkning end andre patienter. I Gentofte valgte man at 8

9 udelade denne gruppe, da demente ville have svært ved at samarbejde, og målgruppen derved ville blive uens. Projektgruppen besluttede, at man i Frederiksbergs følgehjem-projekt skulle afvikle Geri-team- hjemfølgninger uafhængigt af følgehjem-projektet. Undervejs viste det sig, at et antal patienter udgik efter screeningen, fordi de blev overført til afdelinger, som ikke deltog i følgehjem-projektet. Disse patienter var oprindeligt kandidater til hjemfølgning grundet deres indlæggelsesdiagnose. Derfor besluttede projektgruppen, at disse patienter kunne bevare muligheden for at blive fulgt hjem, selvom de i mellemtiden havde fået nye diagnoser. Der er ikke lavet en specifik opgørelse af, hvor mange ekstra patienter der ved denne ændring er blevet fulgt hjem Personaleressourcernes indflydelse på projektet Det er sandsynligt, at det øgede fokus på regelret screening og god kommunikation mellem projektsygeplejersken og AMA har været den direkte årsag til det større patientflow. AMAs opgave med at screene alle indlagte patienter i målgruppen fortsatte effektivt med fokus på højt informationsniveau og en mere opsøgende arbejdsindsats med grundig screening. Denne indsats medførte, at der i perioden blev screenet 121 potentielle patienter. Der blev i alt fulgt 31 patienter hjem fra d Det vil sige, at der i løbet af projektets sidste 10 uger gennemsnitligt blev fulgt 3 patienter hjem pr uge. Informationsniveauet mellem afdeling og projektsygeplejerske forblev højt fra juni og til slut oktober Derved var der kun ganske få patienter (3), som projektsygeplejersken ikke fik rettidig information om til at en hjemfølgning kunne iværksættes i perioden fra til Denne positive udvikling har i høj grad dannet grundlag for at tage godt i mod følgehjem-ordningen i sin nuværende form på AMA og derved skabt et solidt fundament for at tilbyde kvalificeret screening og målrettet intervention til både meget svage og mindre svage ældre, medicinske patienter. Ressourcefordelingen i Frederiksbergs følgehjem-projekt adskiller sig fra Gentoftes følgehjemprojekt, pga. Gentoftes større antal projektmedarbejdere, men også pga. en anden metodisk tilgang i projektet. I Gentofte-projektet blev der afsat markant flere ressourcer og indhentet specialkompetencer i forbindelse med dataanalyse, udarbejdelse af spørgeskemaer, interviews og afrapportering. Denne prioritering af ressourcer har været årsag til, at der kan vises en meget nøjagtig effekt målt i antal nedbragte genindlæggelser, tilfredshed blandt borgere og samarbejdspartnere og foretages økonomiske beregninger på tværs af sektorerne. Frederiksberg-projektet er ikke blevet underkastet samme omfattende statistiske analyser som i Gentofte-projektet, som undervejs betjente sig af særlig assistance til opsætning af database og alle typer af beregninger. Denne forskel vil blandt andet kunne aflæses i, at der i Frederiksberg-projektet ikke er foretaget omfangsrige statistiske beregninger af alle relevante parametre i projektet og brugerundersøgelse af projektet betydning for borgerne i målgruppen. 9

10 Det skønnes, at den etablerede database i et vist omfang, kan anvendes til at foretage mere detaljerede beregninger, hvis der skønnes at være incitament for at anvende yderligere ressourcer på projektet. 6. Positive afledte effekter af Følgehjem-projektet på Frederiksberg Repræsentanter fra Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Kommune er enige om, at selvom antallet af hjemfulgte patienter er lille, så har projektet medvirket til at bringe positive afledte effekter. Disse er beskrevet nedenstående. 6.1 Samarbejdet mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Kommune I den tid projektet har været i gang, er der skabt stor forståelse for de respektive parters arbejdsvilkår. Der er etableret gode samarbejdsformer omkring patientoverlevering mellem hospital og Hjemmepleje. Der er funderet et godt netværk mellem de respektive medarbejdere. 6.2 Det interne samarbejde på Frederiksberg Hospital I det første halve år i projektperioden var der flere problemer med arbejdsgangene. Fra juni 2009 har der været en meget positiv udvikling, da AMA er mere opsøgende i forhold til patienterne i målgruppen end tidligere. Desuden er kommunikationen blevet mere konsekvent og grundig, hvilket giver følgehjem-sygeplejersken bedre vilkår for at følge patienten hjem og Hjemmesygeplejen mulighed for at planlægge deltagelsen med lidt længere varsel. I første halvdel af juni 2009 blev et generelt fald i antallet af indlæggelser på AMA og heraf fald i antal patienter i målgruppen for følgehjem identificeret. Herefter var der en klar forbedring på alle de førnævnte kritikpunkter, som tidligere har forårsaget tab af egnede følgehjem-patienter. Personalet i AMA leverede en overbevisende, stabil og opsøgende indsats i forhold til projektet, hvilket er en del af forklaringen på, at der blev udført et højere antal hjemfølgninger i juni end tidligere. Afdelingsledelsen forklarer den positive udvikling med, at personalet havde bedre tid til projektet. 6.3 Effekt vedrørende Sundhedsaftalens varslingsaftaler Ugelisterne er et pædagogisk samarbejdsredskab, der benyttes til at forebygge forkerte varslinger og fejlregistreringer af færdigbehandlede patienter, som venter på hjemtagning eller kommunale foranstaltninger efter indlæggelsen. Der er ved en stikprøve konstateret en tendens til, at de hjemfulgte patienter lidt oftere er varslet korrekt i henhold til varslingsaftalerne i forhold til patienter med samme plejetyngde, som ikke er fulgt hjem. Blandt følgehjem-patienterne ses lidt oftere, at der er overensstemmelse mellem den færdigbehandlingsdato som hospitalet varsler på udskrivningsrapporterne og den færdigbehandlingsdato, hospitalet indberetter i Grønt System. Dette betyder, at der er lidt færre antal ventedage på hospitalet blandt følgehjem-patienter. 10

11 Bilag 1 Anvendelse af Følgehjem-sygeplejerskens arbejdstimer Den daglige drift af Følgehjem-projektet på hospitalet inkl. hjemfølgninger Følgehjem-sygeplejersken på Frederiksberg Hospital bruger 18 timer af sin samlede ugentlige arbejdstid på dataadministration, hjemfølgning og kontakt med Hjemmeplejen og Følgehjemkoordinator. Daglig screening af patienter i AMA Der er ikke afsat særskilte personaleressourcer i AMA til at screene patienter. AMA bruger derfor 4 timer ugentligt af Følgehjem-sygeplejerskens ugentlige arbejdstid på screening og administrative opgaver vedr. screeningslisterne samt kommunikation med Følgehjem-sygeplejersken. De øvrige medlemmer i styregruppen fra hospitalet Der anvendes i alt 15 timer ugentligt til information, mødeaktivitet, oplæg og administration blandt projektets øvrige ansatte på hospitalet. 11

12 Bilag 2 Procesanalyse af Frederiksbergs følgehjem-projekt Frederiksberg-projektet blev underkastet en procesanalyse for at forbedre arbejdsgangene og dermed forsøge at øge antallet af hjemfølgninger. I denne forbindelse blev der set på tilsvarende delprocesser i Gentofte- projektet for undersøge om disse erfaringer kunne anvendes konstruktivt i Frederiksberg-projektet. Arbejdsgange I Frederiksberg-projektet er erfaringerne, at udfyldning af screeningsskemaerne ikke har været konsekvent og grundigt nok. Det er Følgehjem-teamets vurdering, at opgaven med at screene patienter fra målgruppen udelukkende bør foregå i AMA. Når ikke screeningslisterne udfyldes nøjagtigt, medfører dette et større redigeringsarbejde efterfølgende for at rense dataregistreringen for fejl. Pga. fejl i patientscreeningen og forvirring vedr. konceptet, er der på nuværende tidspunkt hjemfulgt i alt 12 patienter, som ikke tæller med i projektet fordi: de bor i anden kommune de var fulgt hjem en gang tidligere de ikke opfyldte alders- eller diagnosekriteriet Hvis ikke arbejdsgangene fungerer optimalt og rettidigt mellem afdelinger og Følgehjemsygeplejerske, er hjemfølgning ikke en effektiv samarbejdsform mellem hospital og kommune. Dette kan blandt andet illustreres ved følgende eksempler: Følgehjem-sygeplejersken har ikke modtaget relevant og tilstrækkelig information om ca. 36 potentielle patienter, hvormed disse ikke blev en del af følgehjem-projektet. Patienter, som indlægges i weekenden, når ofte at flytte til stationære afsnit før de noteres på screeningslisten. Herved risikerer følgehjemsygeplejersken ikke at få rettidig besked om patienten og hjemfølgning kan ikke planlægges til en kommende uge. Dette er stadig et punkt som kræver opmærksomhed fra AMAs og stamafdelingernes side, da der siden april 2009 er 6 patienter, som er udgået af denne årsag. Flere gange er udskrivningerne af følgehjem-patienter foregået på samme tid, hvilket ikke er hensigtsmæssigt. Problemet er delvist forsøgt løst ved, at Hjemmeplejen først besøger borgeren dagen efter hjemfølgningen. Desuden er der forskelle i den måde hjemfølgningerne er udført på, hvilket metodisk set ikke er optimalt. Der har været en positiv holdning til at screene patienter og sørge for grundig information til følgehjem-sygeplejersken, men pga. stort personaleflow, travlhed mm., har det indtil juni 2009 været svingende hvorvidt, der leveres en konsekvent indsats på området. Indsats for at forbedre arbejdsgangene Undervejs i projektforløbet er der blevet gjort opmærksom på, at arbejdsgangsbeskrivelserne ikke blev overholdt konsekvent. Dette er foregået på møder og ved direkte henvendelser til afdelingsledelsen og Myndighedschefen. På styregruppemøderne er det blevet drøftet, at AMAs personale ikke bidrager tilstrækkeligt til projektet. Dette har medført, at der i juni blev gjort en 12

13 indsats for at øge opmærksomheden på projektet, således at arbejdsgangene på AMA fremadrettet bliver fulgt mere konsekvent. I projektperioden er der anvendt ressourcer på at systematisere alle data, følge data fra hjemfølgning til afslutning samt afdække årsagen til det lave antal hjemfølgninger. Dette er foregået ved at drøfte ansvarsfordelingen samt hver måned at lave status på screeningerne. I juni 2009 skete der en markant forbedring vedrørende det opsøgende arbejde med screening af nye potentielle patienter og kontakten til følgehjem-sygeplejersken. Effekten kunne blandt andet aflæses i nedgang af antallet af potentielle patienter, som følgehjem-sygeplejersken ikke var blevet informeret om. Antallet af patienter som var udgået pga. manglende information var i månederne marts - maj i alt 12 patienter, hvor der til sammenligning i månederne juni til august kun er udgået 3 patienter af denne årsag. Personaleressourcer I Frederiksberg-projektet har personaleressourcerne været fordelt og organiseret med 1 fuldtidsansat sygeplejerske på hospitalet, 1 deltidstidsansat sygeplejerske i Hjemmeplejen og 1 deltidsansat projektkoordinator i kommunen (se bilag 2). Følgehjem-sygeplejersken på Frederiksberg Hospital har ikke direkte adgang til kommunens patientregistreringssystemer, hvilket har vist sig at være uhensigtsmæssigt. Der går meget tid med at faxe screeningslister til udskrivningsteam, vente på svar, og dernæst faxe til projektkoordinator mm. Projektkoordinatoren i kommunen fik ansvaret for at hente data i patientadministrative systemer, da den oprindelige opgavefordeling, hvor denne opgave var tildelt følgehjem-sygeplejersken, har vist sig uhensigtsmæssig rent tidsmæssigt. Metodiske forskelle De metodiske forskelle mellem de to projekter kan primært ses i at Gentofte-projektet var udført som et randomiseret, kontrolleret interventionsstudie med en sideløbende kontrolgruppe. I Frederiksberg-projektet var hovedformålet ikke selve studiet, men nærmere at undersøge, hvordan dele af Gentofte-projektet kunne overføres til de forhold der er gældende i Frederiksberg, med det for øje at nedbringe antallet af genindlæggelser ved brug af hjemfølgning og opfølgende besøg. For at kunne aflæse effekten, er det tænkt, at kontrolgruppen i Frederiksberg-projektet findes ved at sammenligne med samme målgruppe indlagt det foregående år. De metodiske forskelle er inddelt i mindre temaafsnit under målgrupperne og opfølgende besøg Målgruppe, Plejehjemspatienter I Gentofte-projektet valgte man at lade plejehjemspatienterne indgå i projektet, hvilket ikke er tilfældet i Frederiksberg-projektet. Målgruppe, Geri-team I Frederiksberg-projektet, valgte man i april 2009, at lade Geri-team-patienter indgå i målgruppen for at øge antallet af patienter. Denne ændring gav anledning til øget tidsforbrug på det 13

14 administrative område, men hjalp til at øge antallet af potentielle projektpatienter. Det kræver stor opmærksomhed og metodisk pli at sætte en entydig grænse op mellem hvilke patienter i Geriteamet der var relevante for følgehjem-projektet, da de i praksis er vanskelige at adskille. Opfølgende besøg I Gentofte-projektet blev der aflagt et 12 ugers opfølgende besøg hos både kontrol og interventionspatienterne, svarende til i alt 558 besøg. I Frederiksberg-projektet indgår alene de hjemfulgte patienter, som gives et opfølgende besøg senest 14 dage efter udskrivelsen. I Frederiksberg- projektet har kontrolgruppen ikke modtaget et opfølgende besøg, og opgørelse af ind-og genindlæggelser er udelukkende baseret på registertræk. 14

15 Bilag 3 Arbejdsgangsbeskrivelse for Følgehjem-ordningen Følgehjem-ordning mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Kommune Følgehjem-teamet består af tværfagligt personale fra Frederiksberg Hospitals udgående teams samt en hjemmesygeplejerske fra Frederiksberg Kommune. Følgehjem-ordningen rummer to forskellige tilbud, hvor der er mulighed for individuel tilpasning i forhold til borgerens behov. Følge-hjem Er et tilbud om planlagt og ledsaget hjemfølgning ved udskrivelse, v. Følgehjem-teamet fra hospitalet. I hjemmet mødes Følgehjem-teamet med den respektive hjemmesygeplejerske for i fællesskab at gennemgå borgeres samlede situation og nye tiltag. Efter behov er der mulighed for opfølgende besøg v. hjemmesygeplejen. I det nedenstående vil det fremgå hvilke borgere, der forventes at kunne profitere af hjemfølgning og en mere detaljeret beskrivelse af ansvarsfordelingen mellem hospital og kommunal hjemmesygepleje. Ring-op og Hjemmeopfølgning Er et tilbud om en opringning eller besøg v. kontakt- eller klinisk sygeplejerske fra udskrivende afdeling til borgere, som skønnes at kunne udskrives uden ledsaget hjemfølgning, men som kan profitere enten af en kontrolopringning eller et besøg i hjemmet efter udskrivelse for at sikre, at medicinen tages Arbejdsgange og ansvarsfordeling vedrørende patienter med behov for Følge-op, som er kendt eller ukendt i Hjemmesygeplejen står beskrevet under overskriften af samme navn, punkterne 1a- 4a. 15

16 1. Arbejdsgangen i Akut modtageafdeling( AMA) vedrørende screening af alle potentielle patienter Ved tavlemøde hver morgen på AMA foretager alle de udgående sygeplejersker en screening blandt nye indlagte patienter på AMA. I opstartsfasen vil oversygeplejerske på AMA Berit Juhl være tilstede og støtte processen. Screeningen skal danne grundlag for at tilbyde borgere fra målgruppen en passende og hensigtsmæssig udskrivelsesmodel med udgangspunkt i Følgehjem-ordningens muligheder, afhængig af hvilken løsning der er mest hensigtsmæssig i den givne situation. Når borgeren er screenet og dermed henvist til enten Følgehjem eller Følge-op, sættes en label på kardex/journalen, så stamafdelingen kan se at der er behov for et udgående eller opfølgende tilbud ved eller efter udskrivelsen. Det er Følgehjem-ordningens sygeplejerske der er den overordnede koordinator vedrørende den konkrete borger. 2. Ansvarsfordeling og arbejdsgange ved indlæggelse af patient, som er kendt i Hjemmesygeplejen Ved indlæggelse af borger, som er kendt i Hjemmesygeplejen/hjemmeplejen, anføres der af indlæggende instans på indlæggelsesrapporten, at borger har behov for hjemfølgning/ Ring-op / Hjemmeopfølgning i forbindelse med udskrivelsen. 3. Ansvarsfordeling og arbejdsgange ved indlæggelse af patient, som er ukendt i Hjemmesygeplejen Ved indlæggelse af borger, som er ukendt i Hjemmesygeplejen/hjemmeplejen, er det udgående sygeplejerskes opgave at foretage en vurdering af patientens samlede behov for Følgehjem-ordning og ihverksættes et passende tilbud. AMA og eller de udgående sygeplejersker skal underrette den respektive afdeling om at borgeren har behov for hjemfølgning/opfølgning i forbindelse med udskrivningen ved at påsætte særlig label på borgers kardex. Hjemfølgning gælder følgende patienter, med en eller flere af de nedenstående problemstillinger Patienter, udskrevet fra AMA eller stamafdeling Patienter, som fremstår svækkede med flere evt. kroniske diagnoser, omfattet af polyfarmaci Patienter, som er kognitivt svækkede og har behov for en vurdering i 16

17 hjemmet Patienter, som indlægges pga. fald vurderes nærmere ved behov i Faldklinikken på Frederiksberg Hospital. Patienter, hvis hjemlige kontekst er uklar, evt. har behov for etablering af eller øgning af hjemmehjælp eller hjemmesygepleje Patienter, som skønnes at have behov for tværfaglig intervention Patienter med sparsomt/intet netværk Ring-op og Hjemmeopfølgning gælder følgende patienter, med en eller flere af de nedenstående behov Patienter, udskrevet fra AMA eller stamafdeling, som ikke har kontakt med hjemmesygeplejen Patienter, som ikke skønnes at have behov for hjemfølgning, men vil have gavn af et besøg 3-4 dage/ en uge efter udskrivelse. Dette skøn skal foretages af den stationære afdeling. Patienter, som skønnes at have behov for en opringning efter 3-4 dage af den kliniske afdelingssygeplejerske 4. Ansvarsfordeling ved planlægning af udskrivelse af patient( kendt eller ukendt i hjemmeplejen) med behov for hjemfølgning Når en patient planlægges færdigbehandlet/udskrevet, skal den kliniske sygeplejerske/ borgerens kontaktsygeplejersken faxe en udskrivningsrapport til Udskrivningsteamet i Visitationen fax nr.: Desuden skal udskrivende afdeling sørge for at give besked om behovet for hjemfølgning til Følgehjem-ordningens sygeplejerske, der er den overordnede koordinator. Grundlæggende er patienten altid medinddraget. De pårørende medinddrages efter egne ønsker eller ved behov, og hvor patienten tillader dette. Patientens pårørende underrettes vedrørende den planlagte hjemfølgning samt Hjemmesygeplejens opfølgende besøg i hjemmet ved behov og ønske herom. De pårørende underrettes telefonisk af Følgehjem-ordningens sygeplejerske. På udskrivningsrapporten skal hospitalet krydse af i det relevante Følgehjem-felt på udskrivningsrapporten, og påføre en label, der klart angiver, at der er tale om en borger, der indgår i følgehjem-ordningen. Udskrivningsrapporten skal faxes, senest 1 hverdag før borgeren planlægges udskrevet og senest kl. 13. (samt herudover i henhold til aftalerne om varsling) 17

18 Hvis der indkaldes til udskrivningskonference i forbindelse med hjemfølgning: Visitationen tager kontakt til sygeplejegruppelederen i den respektive hjemmesygeplejegruppe via telefon og orienterer om tidspunktet for udskrivningskonferencen. På konferencen deltager udover visitator og som regel hjemmesygeplejerske, der i fællesskab vurderer og handler på følgende: o Tager stilling til, om borgeren er i stand til selvstændigt at administrere medicin o Tager stilling til og sørger for udførelse af nødvendige tiltag i hjemmet som forudsætning for udskrivelse o Aftaler tidspunkt for udskrivning og hermed hjemmebesøg o Tager stilling til, om patienten skal indstilles til døgnplads o Tager stilling til, om der er behov for henvendelse til den kommunale faldkonsulent Hanne Skov tlf I så fald er det visitationen der skal rette kontakt til Hanne Skov. 5. Visitationens arbejdsgange og ansvar i forbindelse med udskrivelse af patient( kendt eller ukendt i hjemmeplejen) med behov for hjemfølgning Når Visitationen har modtaget en fax om, hvornår en patient, med behov for hjemfølgning, er færdigbehandlet/udskrivningsklar: o visiteres der hjælp efter normal praksis o der tages stilling til om, der er behov for flere nøgler i forbindelse med udskrivningen o der tages kontakt til sygeplejegruppelederen i den enkelte hjemmesygeplejegruppe pr. advis og orienteres om: på hvilken afdeling borgeren er indlagt dato for planlagt udskrivelse visitationen skal visitere ydelsen Følge-hjem på 1 time i Rambøll Care og sende advis til Hjemmesygeplejen Hjemmesygeplejen skal disponere ydelsen i Care når hjemfølgningen er aftalt 6. Kontakt mellem sygeplejegruppeleder/hjemmesygeplejerske og Følgehjem-team Sygeplejegruppelederen/hjemmesygeplejerske kontakter herefter Følgehjem-teamet (tlf.: / ) med henblik på at aftale det nærmere tidspunkt for udskrivning og hjemmebesøg. Hjemmebesøget kan finde sted kl. 11 eller kl

19 7. Inden udskrivelse af patient med behov for hjemfølgning fra hospitalet På udskrivelsesdagen gennemgår Følgehjem-teamet og kontaktsygeplejersken patientens: a. Udskrivningsrapport b. Medicinskema c. Epikrise, d. Recepter, som er indtelefoneret eller lagt på serveren e. Doseringsæsker Konstateres uoverensstemmelser, korrigeres disse inden patientens udskrivelse. 8. Hjemmesygeplejerskens opgaver inden mødet i patientens hjem Forud for hjemfølgningen og mødet i pateintens hjem skal hjemmesygeplejersken: f. Orientere sig om den hjælp borgeren er visiteret til, samt medbringe en udskrift/beskrivelse af denne til hjemmebesøget g. Drøfte med relevant medarbejder i hjemmehjælpen, hvad borgerens behov for hjælp var forud for indlæggelsen h. Overveje om det er medarbejderen i hjemmehjælpen, der skal deltage i hjemfølgningsmødet i borgerens hjem 9. Transporten til patientens hjem Ved udskrivning følges borgeren hjem af Følgehjem-teamet, medarbejdere fra Frederiksberg Hospitals Følgehjem-team og mødes i borgerens hjem med en hjemmesygeplejerske eller i særlige tilfælde medarbejder fra hjemmehjælpen. Borgeren transporteres til sit hjem i hospitalets patienttransport. Følgehjem-teamet følger borgeren under hele transporten. 10. I borgerens hjem vurderes i fællesskab af Følgehjem-team, hjemmesygeplejen og ved behov de pårørende: o Borgerens evne til at klare sig selv o Hjælpemidler, som indstilles og afprøves o Behovet for arbejdsredskaber o Den udleverede medicin, medicinliste og recepter gennemgås med patienten o At der er overensstemmelse mellem journal, medicinliste, recepter og medgiven medicin o Ved uoverensstemmelse i udleveret medicin, medicinliste, recepter og journal kontaktes udskrivende afdeling o Den planlagte hjælp vurderes 19

20 o Ved behov for akut hjælp kan der igangsættes følgende: hjemmehjælp sygepleje hjælpemidler genoptræning opfølgende besøg/opringning Ved behov for yderligere hjælpeforanstaltninger, kan der på borgeres vegne ansøges om tilsvarende tiltag jfr. snitfladeaftalen mellem Myndighedsenheden og Hjemmesygeplejen, juli o Borgeren hjælpes til rette i hjemmet o Er der mad i køleskabet der skal smides ud? 11. Hospitalets ansvar efter udskrivelse Frederiksberg Hospital stiller en hotline til udskrivende afdeling/ama til rådighed, således at hjemmesygeplejersken altid kan komme i kontakt med hospitalet omkring indholdet af udskrivningsrapporten, EPI-krise samt medicinliste. Inden for 3 dage efter udskrivning fremsender Frederiksberg Hospital en EPI-krise til borgerens praktiserende læge. Arbejdsgange og ansvarsfordeling vedrørende patienter med behov for Ring-op og/eller Hjemmeopfølgning, som er kendt eller ukendt i Hjemmesygeplejen 1a. Hospitalets ansvar ved planlægning og udskrivelse af patient( kendt eller ukendt i Hjemmesygeplejen) med behov for Ring-op og Hjemmeopfølgning Når en patient planlægges færdigbehandlet/udskrevet, skal en sygeplejerske faxe en udskrivningsrapport til Udskrivningsteamet i Visitationen fax nr.: Udskrivningsrapporten skal faxes, senest 1 hverdag før borgeren planlægges udskrevet og senest kl (samt herudover i henhold til aftalerne om varsling) 2a. Visitationens arbejdsgange og ansvar i forbindelse med udskrivelse af patient med behov for Ring-op og Hjemmeopfølgning Når Visitationen har modtaget en fax om, hvornår en patient, med behov for opfølgning, er færdigbehandlet/udskrivningsklar: o visiteres der hjælp efter normal praksis 20

21 o der tages stilling til om, der er behov for flere nøgler i forbindelse med udskrivningen 3a. Patienten udskrives på normal vis, og ledsages ikke i forbindelse med udskrivningen 4a. Hospitalets ansvar efter udskrivelse af patient med behov for Ring-op og Hjemmeopfølgning Kontaktsygeplejerske foretager opfølgning som aftalt med borger samt overbringer evt. oplysninger til Visitationsenheden (Tlf ) hvis borger ikke i forvejen er i kontakt hermed. Frederiksberg Hospital stiller en hotline til udskrivende afdeling/ama til rådighed, således at hjemmesygeplejersken altid kan komme i kontakt med hospitalet omkring indholdet af udskrivningsrapporten, EPI-krise samt medicinliste. Inden for 3 dage efter udskrivning fremsender Frederiksberg Hospital en EPI-krise til borgerens praktiserende læge. 21

22 Bilag 4 Forhold som bør indarbejdes i en fortsat følgehjem-ordning På baggrund af erfaringer fra projektforløbet anbefaler styregruppen, at nedenstående forhold indgår i overvejelserne inden projektet overgår til almindelig drift: At projektet benyttes som en model eller redskab til at øge den samlede tværsektorielle indsats og tværfaglige fokus på det gode patientforløb. At Følgehjem-projektet ses som et praktisk eksempel på at implementere og omsætte den viden og de kompetencer som personalet har fået fra kurser, der netop drejer sig om det gode patientforløb, sektorsamarbejdet og den forebyggende indsats i hjemmet. At Følgehjem-projektet anvendes til at hjemmesygeplejersken og hjemmehjælperen bliver en del af den forebyggende indsats i hjemmet for derigennem at undgå genindlæggelser. At Hjemmehjælpen inddrages, også ved 1. besøg i hjemmet så helhedsindsatsen ved Følgehjem-ordning øges. Det vil bevirke, at Hjemmehjælpen kan indgå i en mere målrettet rehabilitering af borgeren i hjemmet evt. gennem ADL-træning. At Følgehjem-projektet anvendes til at finjustere målgruppen det nuværende Geri- team. At faldforebyggelse og andre forebyggende initiativer, herunder følgehjem-projektet fremadrettet bør overvejes som en samlet indsats. At der også skal være gode patientforløb i weekenderne, med mulighed for Følgehjemordning. At det undersøges, om hospitalets organisering og drift af AMA har en indflydelse på, hvor hurtigt patienterne diagnosticeres og behandlingen igangsættes i forhold til at nedbringe antallet af sengedage pr. patient i denne målgruppe. At det bør undersøges, om et screeningsredskab til afdækning af hvorvidt den pågældende indlæggelse er relevant kan anvendes til at optimere en evt. fremtidig Følgehjem-ordning. At der tages højde for at det gode patientforløb kræver ekstra ressourcer administrativt og fagligt. At der bør være en større grad af samkøring på it-området mellem sektorerne. Herudover er der internt i kommunen behov for en mere effektiv opgradering af de allerede eksisterende it-systemer for at undgå fejl og højne serviceniveauet overfor borgerne og brugervenligheden overfor personalet. 22

23 At Følgehjem-ordningen fremadrettet medvirker til at varslingsaftalerne overholdes. 23