Arbejdsgangsbeskrivelse planlagt midlertidigt ophold

Transkript

1 Arbejdsgangsbeskrivelse planlagt midlertidigt ophold Målgruppe Alle medarbejdere på Sundheds- og Ældreområdet Formål Visitation til midlertidigt ophold Formålet er at sikre overblik samt enighed om, hvem der har hvilket ansvar, når en borger flytter ind på et planlagt midlertidigt ophold. Der bevilges et midlertidigt ophold ud fra gældende kriterier. Visitationen administrer/formidler alle midlertidige pladser på plejecentre. Alle forespørgsler vedr. ledige pladser skal derfor gå til telefonvagten. Tlf (Hverdage 8:10 12:00) Visitationen har ansvaret for at have et opdateret overblik over hvor der er ledige stuer. Visitator sikrer, at funktionsevnetilstande er opdaterede. Indsatsen Sygeplejefaglig Udredning bestilles altid, uanset årsagen til det midlertidige ophold, så de sundhedsfaglige indsatser inkl. medicinordinationer er beskrevet/visiteret. Sygeplejen vurderer selv om det er relevant at levere den. Hvis der er behov for terapeutfaglig indsats skal dette bestilles. Før opholdet Besked til samarbejdspartnere Visitationen informerer nuværende og relevante leverandører om flytningen til midlertidigt ophold. Visitationen skifter leverandør på alle visiterede 83 indsatser fra starten af det midlertidige ophold. Indsatsen vedrørende midlertidig ophold bestilles til plejecentret. Plejecentret tilknyttes som organisation, er der tilknyttet andre organisationer i forvejen forbliver de tilkoblede. Formålet med det midlertidige ophold og planen for opfølgning noteres i samlet faglig vurdering. Hvis det ikke er muligt at beskrive planen for opfølgning, gives der besked til plejecentret senere i forløbet. Besked til borgeren Visitationen skriver et bevillingsbrev til borgeren med dato for opfølgende samtale. I bevillingsbrevet skal det tydeligt fremgå, hvad formålet med det midlertidige ophold er. Der informeres som udgangspunkt om forventet varighed af opholdet. Brochure vedr. Midlertidigt ophold i Varde Kommune sendes sammen med bevillingsbrevet. Sygeplejen Skifter leverandør på alle delegerede indsatser. Sikrer at helbredstilstande er opdateret. Ved skift til anden sygeplejegruppe skiftes der leverandør på sygeplejeindsatser varetaget af Sygeplejen. SUL indsatser der varetages af sygeplejen i hjemme, varetages også af Sygeplejen på midlertidigt ophold. Side 1 / 6

2 Plejecentrene Plejecentret er selv ansvarlig for at have en opdateret bookingliste. Leverandøren sikrer at der er den rette gruppetilknytning i Omsorgssystemet. Før opholdet Borgeren tilknyttes en SSA med ansvar for koordinering og kontakt. Forventet slutdato noteres. Denne dato fastsættes af visitationen ved bevilling af ophold. Pjece for midlertidigt ophold med evt. lokalt indstik lægges frem. Hjemmeplejen Ved kendte borgere skal hjemmeplejen have ajourført handleanvisninger/døgnrytmeplan, herunder have beskrevet og vurderet boligens fysiske adgang og indretning hvor dette er relevant. Afbestiller evt. Madservice. Bestiller evt. transport hvis borger eller pårørende ikke kan varetage dette. Er obs. på pakning af ejendele, medicin, bleer og borgerbog. Daghjem Er opmærksom på fælles borgerjournal og afmelder evt. taxa. Transport Transport til og fra et midlertidigt ophold betales af borgeren, Hjemmeplejen kan være behjælpelig med at bestille transport til midlertidige ophold. Vær obs. på mulighed for brug af flextrafik. Sygeplejersken kan bestille Falck til liggende transport ( ), hvis det fagligt vurderes nødvendigt og regningen betales af Hjælpemiddeldepotet. Hjemmeplejen Afslutter planlagte indsatser i kalenderen i omsorgssystemet. Sygeplejen Sygeplejen vurderer om det er relevant med et opfølgende hjemmebesøg ved indflytning på et midlertidigt ophold efter udskrivelse fra sygehus. Start på/under opholdet Terapeuter Ved skift til en anden terapeutgruppe: - Udarbejder afleverende terapeut træningsstatus i omsorgssystemet. I statusnotatet informeres der om træningen og hvad status på overleveringstidspunktet er. Relevante tilstande og handlingsanvisninger opdateres. - Afleverende terapeut sender advis til modtageteamet om at borger kommer, og denne sættes på fordelingslisten overlevering øvrige teams. Der oplyses om dato for overlevering. - Terapeuten, der modtager borgeren, orienterer sig om borgeren i omsorgssystemet. Herefter kobles nye kontaktterapeuter på. Er der behov for yderligere oplysninger kontakter den nye terapeut den tidligere. Side 2 / 6

3 Såfremt der ved overleveringstidspunktet er mindre end 6 træningsgange tilbage, søger afleverende terapeut om tillægsbevilling. Start på/under opholdet Plejecentrene Plejepersonalet modtager borgeren. Pjece for midlertidig ophold udleveres og gennemgås med borgeren, målene for opholdet gennemgås med borgeren og der afstemmes forventninger. Dokumenteres som et punkt i indsatsmål relateret til indsatsen midlertidigt ophold. Ansvarlig SSA er ansvarlig for udarbejdelse og opdatering af indsatsmål og handlingsanvisninger/døgnrytmeplan. Der oprettes ikke ny døgnrytmeplan, men rettes til i den eksisterende. Vær opmærksom på om; Hjælpemidler er bestilt Supplerende opholdsadresse er sat på. Evt. mærkning af hjælpemidler og tøj Forplejning er bestilt ved kostmedarbejder. Borgerbogen er oprettet, hvis borgeren ikke har en sådan, oprettes den. Opdatering af medicininformationsskema, heriblandt at det rigtige apotek er på som leverandør. Medicin særlig opmærksomhed på dokumentation af hvem der har ansvar for medicinhåndtering Der er konsulenter fra CfS, som kan inddrages i forløbet, særligt demens og misbrug. Ansvarlig SSA er ansvarlig for udarbejdelse og opdatering af indsatsmål og handlingsanvisninger/døgnrytmeplan ved start på ophold og løbende undervejs. Der oprettes et indsatsmål relateret til indsatsen midlertidigt ophold. Her beskrives målene som plejepersonalet arbejder med samt borgerens forventninger til opholdet. Der arbejdes videre i Hjemmeplejen døgnrytmeplaner også selvom der skal slettes oplysninger. Døgnrytmeplanerne relateres til indsatsen midlertidigt ophold. Ved særligt specifikke problemstillinger kan der oprettes en handlingsanvisning til dette. Det er dog vigtigt at handlinger relateret til servicelovens arbejdsområde beskrives i døgnrytmeplaner. Handlingsanvisninger relateret til overdragede sundhedslovsindsatser og helbredstilstande hertil opdateres / vedligeholdes. Tilsyn fra praktiserende læge: I udgangspunktet er det patientens egen læge, der skal tilse borgeren - dog kan egen læge træffe aftale med en læge i et lægehus tættere på, at de tilser borgeren. Har lægen praksis mere end 15 km. fra plejecentret, opkræver lægen honorar for kørsel. Regningen sendes til Stephanie Hansen i staben Social og Sundhed på stha@varde.dk Visitationen Ved den opfølgende samtale vurderes det, om borgeren er klar til at afslutte opholdet. Forlænges opholdet, og der sættes nye mål for opholdet. Forud for samtalen danner visitator sig med afsæt i tilstande, handlingsanvisninger, mål, observationer og generelle oplysninger et Side 3 / 6

4 overblik over borgeren. Visitator er ordstyrer ved samtalen. I en dialog mellem borger, pårørende og fagpersoner vurderes, hvad der er behov for efter det midlertidige ophold mht. hjælp i hjemmet f.eks. træning, hjemmepleje og sygepleje. Obs. på hvem der varetager medicinadministration fremadrettet (evt. borgeren selv). Når slutdatoen for borgerens ophold er kendt, bestiller Visitationen 83 indsatser hos Hjemmeplejen med startdato fra den dag, borgeren flytter hjem. Dette gøres så tidligt som muligt. Afslutning på ophold Visitator sikrer at funktionsevnetilstande er opdaterede, bestiller fremtidig indsats og udarbejder samlet faglig vurdering. Sygeplejen Skifter leverandør på og opdaterer sundhedslovsindsatser. Ved skift til anden sygeplejegruppe skal der være særlig opmærksomhed på overlevering. Den afgivende gruppe sender advis til modtagende gruppe. Sikrer at helbredstilstande er opdaterede. Der doseres medicin til en uge (i det tilfælde hvor sygeplejen varetager doseringen). Terapeuter Ved fortsat træning/skift til anden terapeutgruppe: - Så snart afleverende terapeut kender udskrivningsdatoen sender advis til modtageteamet om at borger kommer, og denne sættes på fordelingslisten overlevering øvrige teams. Der oplyses om dato for overlevering. - Afleverende terapeut udarbejder træningsstatus i omsorgssystemet. I statusnotatet informeres der om træningen og hvad status på overleveringstidspunktet er. Relevante tilstande og handlingsanvisninger opdateres. Er der behov for direkte overlevering til kommende træningsterapeut aftales besøg på afdelingen. - Når det i hjemmeteamet er besluttet, hvem der overtager træningen, sendes advis til afleverende terapeut med oplysninger om kommende terapeut, samt dato og tidspunkt for første træningsgang efter udskrivelse. - Hvor der er behov for vejledning i hjemmet ifht. træning/hverdagsrehabilitering aftaler terapeuten dette med teamleder i hjemmeplejen. - Såfremt der ved overleveringstidspunktet er mindre end 6 træningsgange tilbage, søger afleverende terapeut om tillægsbevilling. Terapeuterne tager ved behov kontakt til APV teamet og team hjælpemidler. Plejecentrene Deltager på den opfølgende samtale. Side 4 / 6

5 Anmoder om ændringer (afslutning, leverandørskifte) i sundhedslovsindsatser til Sygeplejen. Der skal være opmærksomhed på overgangen til eget hjem. Når borgeren er på vej hjem varsles hjemmeplejen og andre relevante samarbejdspartnere telefonisk eller via advis. Afslutning på ophold Plejepersonalet er ansvarlig for at indsatsmål, /døgnrytmeplan og tilstande er opdaterede ved overleveringen i forhold til de SEL og SUL indsatser der varetages af plejepersonalet. Oplysninger om transport/forventet hjemkomst, medicin, hjælpemidler der medbringes/er bestilt, evt. fremtidige aftaler/indkaldelser dokumenteres på GUL LAP. Forhold vedrørende inkontinens dokumenteres under tilstande. Ved komplekse borgere tilbydes hjemmeplejen at deltage i relevante sammenhænge med borgeren i afdelingen. Det er den ansvarlige assistent, som har hovedansvaret for, at der tages kontakt til hjemmeplejen. Koordinerer med pårørende. Retter information om apotek under medicininformation. Obs. på evt. hjælpemidler der skal bestilles. Afslutning på ophold Der doseres medicin til en uge (i det tilfælde hvor plejen varetager doseringen). Tager borgere hjem før aftalt tid underrettes visitationen telefonisk eller via advis, afhængig af tidsperspektivet. Leverandøren tager kontakt til relevante samarbejdspartnere. Tager borgere uventet hjem efter visitationens lukketid er plejecentret forpligtet til telefonisk at underrette relevante samarbejdspartnere eks. Hjemmeplejen og Sygeplejen samt sende notat herom til visitationen. Hjemmeplejen Deltager evt. i relevante sammenhænge under opholdets afslutning, for at modtage relevante instrukser ved komplekse forhold. Teamleder modtager borgerens visiterede indsatser, vælger en kontaktperson og planlægger/koordinerer indsatserne på plejepersonalets ruter. Forholder sig til nye indsatsmål og handleanvisninger/døgnrytmeplan og tilstande. Gruppetilknytning i Omsorgssystemet - ændring foretages af virksomheden, som modtager borgeren. Den der modtager borgeren har ansvaret for korrekt tilknytning. Bestiller evt. Madservice. Fjerner supplerende opholdsadresse. Ansvar Ledelsen har ansvaret for at medarbejderne kender vejledningen omkring overgange. Side 5 / 6

6 Dokumentation Kravene omkring dokumentation ved overgangene er beskrevet under før ophold, start på opholdet og afslutning på opholdet. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring Kommentar sendes løbende til Christina Bonde Arbejdsgruppen vil herefter indarbejde kommentarerne. Bilag Tjekliste ved afslutning på midlertidigt ophold dok /18 Senest revideret Februar 2019 Repræsentanter fra sygeplejen, plejecentre og myndighed med sparring fra træningsområdet og hjemmeplejen Godkendt Ledermødet sundheds- og ældreområdet Revidering Kommende revidering senest februar 2021 Ansvarlig for revidering Arbejdsgruppen Udgave nr. Acadre dok nr Side 6 / 6