Forløbsbeskrivelse af rehabilitering for borgere med type 2-diabetes i Frederiksberg Kommune

Transkript

1 Forløbsbeskrivelse af rehabilitering for borgere med type 2-diabetes i Frederiksberg Kommune Gældende for almen praksis, Frederiksberg Hospital samt Frederiksberg Kommune Juni 2011

2 INDHOLD Indledning... 3 Opbygning af forløbsbeskrivelsen... 3 Del 1 Retningslinjer for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved type 2 diabetes 4 1 Baggrund Formål med rehabilitering ved type 2-diabetes Afgrænsning af patientgruppen Målgruppe for forløbsbeskrivelsen Stratificering til rehabilitering Anbefalet stratificeringsmodel Den samlede lægefaglige indsats Procedure ved henvisning til rehabilitering Henvisning fra almen praksis til FH Henvisning fra almen praksis til FSC Henvisning fra FH til FSC Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb Afslutning af borgere henvist fra almen praksis til FH Afslutning af borgere henvist fra almen praksis til FSC Afslutning af borgere henvist fra FH til FSC 7 6 Flowchart... 8 Del 2 Rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospitaler 9 7 Rehabiliteringsindsatsen i Frederiksberg Almen praksis FH FSC Oversigt over rehabiliteringsforløb i Frederiksberg Del 3 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen Krav til personalets kompetencer Udvikling og vedligeholdelse af personalets rehabiliteringskompetencer Kompetenceudvikling Tværsektorielt samarbejde Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen IT understøttelse Formidling og revidering af forløbsbeskrivelsen Arbejdsgruppe for type 2-diabetes Referencer FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 2

3 Indledning Formålet med forløbsbeskrivelsen er at redegøre for den sundhedsfaglige indsats og Ansvarsfordelingen mellem almen praksis, Frederiksberg Hospital (FH) og Frederiksberg Sundhedscenter (FSC). Forløbsbeskrivelsen skal sikre koordinationen af rehabiliteringsindsatsen på tværs af sektorer, så den enkelte borger får et ensartet rehabiliteringstilbud. Forløbsbeskrivelsen fokuserer udelukkende på rehabiliteringsindsatsen ved type 2-diabetes. Diagnostik, lægelig kontrol og farmakologisk behandling er ikke omfattet, men er beskrevet i PKO-NYT for Region Hovedstaden (2010) og DSAM s kliniske vejledning om type 2-diabetes (2004). Sidstnævnte udkommer i revideret form Målet med rehabiliteringsindsatsen er at understøtte borgernes egenomsorg i hverdagen, så udviklingen af senkomplikationer nedsættes, og livskvaliteten forbedres for den enkelte borger. Forløbsbeskrivelse er en udmøntning af Region Hovedstadens forløbsprogram for borgere med type 2-diabetes (2009). Resultatet er et samarbejde mellem almen praksis, FH og FSC. I forløbsbeskrivelsen tages der udgangspunkt i nedenstående definition af rehabilitering. Rehabilitering: Er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. (Rehabilitering i Danmark. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, 2004) Forløbsbeskrivelsen er udarbejdet af en arbejdsgruppe sammensat af deltagere fra de tre sektorer gruppens deltagere ses på side 17. Forløbsbeskrivelsen træder i kraft april 2011 og er godkendt af samordningsudvalget den 8. februar 2011 samt været i høring i Diabetesforeningen januar Forløbsbeskrivelsen udgør rammen for samarbejdet imellem parterne og er ikke en juridisk bindende aftale. Opbygning af forløbsbeskrivelsen Forløbsbeskrivelsen består af tre dele. Del 1: beskriver det tværsektorielle samarbejde vedrørende rehabiliteringsindsatsen. Herunder hvordan ansvaret for rehabilitering til den enkelte borger fordeler sig. Del 2: redegør for indholdet af rehabiliteringsindsatsen i henholdsvis almen praksis, på FH og i FSC. Dette er for FH og FSC illustreret i tabel 1 på side 12, der giver et overblik over hvor, hvilke indsatser tilbydes. Del 3: beskriver strategien for implementeringen af forløbsbeskrivelsen. FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 3

4 Del 1 Retningslinjer for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering for borgere med type 2-diabetes 1 Baggrund Det samlede antal af diabetikere har været jævnt stigende gennem de seneste år, hvilket til dels skyldes, at overdødeligheden blandt mennesker med diabetes er markant faldet fra 91 % i 1997 til 57 % i Der opdages hvert år nye tilfælde af diabetes i Danmark, hvilket har været stabilt de seneste år. Ved udgangen af 2008 havde i alt ca danskere diagnosen diabetes heraf ca. 10 % med type 1-diabetes. Borgere med type 2-diabetes udgør således ca på landsplan. Derudover skønnes det, at samme antal kan have sygdommen uden at vide det, og fremtidsprognoser spår, at vi om 15 år kan have danskere med diabetes. I Frederiksberg Kommune er det samlede antal borgere med diabetes 3618 i Der er endvidere i 2008 registreret 239 nytilkomne borgere med diabetes. (SST, Tal på diabetes i kommunerne, 2010) Type 2-diabetes er ofte ledsaget af forhøjet blodtryk, ændringer i blodets fedtstoffer og hjerte-karsygdom, og har typisk været til stede i en årrække inden diagnosen stilles. På grund af sygdommens fremadskridende karakter bør alle patienter regelmæssigt og systematisk gennemgå en grundig lægefaglig vurdering - diabetesstatus - med henblik på behandling af risikofaktorer, samt diagnostik og behandling af hjerte-karsygdom og eventuelle sendiabetiske komplikationer. Ifølge Region Hovedstadens forløbsprogram for type 2-diabetes (2009) er der evidens for, at god glykæmisk kontrol og farmakologisk behandling af blodglukoseniveau og øvrige risikofaktorer forlænger patientens liv, og mindsker risikoen for hjerte-karsygdom og senkomplikationer. En tidlig og effektiv behandlingsindsats er vigtig, da den har betydning for prognosen. 1.1 Formål med rehabilitering ved type 2-diabetes Rehabilitering af diabetespatienter har en gunstig effekt på blodsukkerniveauet og risikofaktorer og understøtter den farmakologiske behandling som en integreret del af sundhedsvæsnets tidlige indsats. Formålet med rehabilitering ved type 2-diabetes er at give den enkelte diabetespatient mulighed for at øge sin funktionsgrad, livskvalitet og livslængde. Samlet set understøtter et sammenhængende rehabiliteringsprogram: den medikamentelle behandling af type 2-diabetes patientens egenomsorg og handlekompetencer i hverdagen forebyggelse af komplikationer og yderligere progression af sygdommen patientens kompetencer, så mødet med behandlere i sundhedsvæsenet styrkes at forbruget af sundhedsydelser potentielt mindskes 1.2 Afgrænsning af patientgruppen Forløbsbeskrivelsen vedrører borgere med type 2-diabetes over 18 år bosiddende i Frederiksberg Kommune. FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 4

5 1.3 Målgruppe for forløbsbeskrivelsen Denne forløbsbeskrivelse er målrettet det sundhedspersonale, der er inddraget i rehabiliteringsforløbet for patienter med type 2-diabetes. Det drejer sig primært om sundhedspersonale i almen praksis i Frederiksberg og Københavns Kommune, på Frederiksberg Hospital samt i Frederiksberg Kommune. 2 Stratificering til rehabilitering Udgangspunkt for behandling og rehabilitering ved type 2-diabetes er patientens diabetesstatus. Det vil sige en grundig lægelig vurdering af patientens vægt, HbA1c, blodtryk, kolesteroltal, æggehvidestoffer i urinen samt screening for hjerte-karsygdom og sendiabetiske komplikationer jf. PKO-NYT (2010). Derudover er patientens motivation og behov for rehabilitering også afgørende for stratificeringen til rehabilitering. Det er den lægefaglige tovholder, der stratificerer patienten til rehabilitering ud fra diabetesstatus. Af hensyn til koordineringen af indsatsen er det afgørende, at det er entydigt afklaret, hvem der er tovholder for patienten. For hovedparten af patienterne vil tovholderen være den praktiserende læge, men dette kan, efter behandlingsbehov og på lægens initiativ, uddelegeres til en speciallæge på hospitalet. Behandlingsstratificeringen bør være vejledende for, hvem der er tovholder for den samlede behandling. Som anført i forløbsprogrammet, var det oprindelig tænkt, at en risikostratificering baseret på diabetesstatus skulle danne grundlag for visitation af patienten til rehabilitering og behandling i enten primærsektoren eller hospitalssektoren. Erfaringen har imidlertid vist, at det giver et meget stort overlap af patienter i moderat risiko, som principielt kan følges lægeligt i begge sektorer. Det har derfor været mere meningsfyldt, at operere med stratificering efter behandlingsbehov - behandlingsstratificering. Tovholder bør udover ansvaret for behandlingen sikre, at patienten tilbydes alle elementer i et rehabiliteringsforløb. Det er specielt vigtigt for nydiagnosticerede patienter, hvor henvisning til et rehabiliteringsforløb altid bør overvejes. Tovholderen kan henvise til enkeltstående tilbud i FSC. Den enkelte patients rehabiliteringsbehov kan også afklares i et samarbejde mellem patienten og diabetessygeplejersken i FSC. Målet er, at patienten opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv med kronisk sygdom. For at skabe sundhedsfremmende forandringer og påvirke betingelserne for en sund livsførelse, arbejdes der sundhedspædagogisk ud fra et mål om at give den enkelte patient mulighed for at udvikle sine handlekompetencer i hverdagen, dvs. selv udvikle idéer, træffe beslutninger og handle sundhedsfremmende. Rehabilitering af den enkelte patient kan ifølge det regionale forløbsprogram foregå: i almen praksis på hospital i kommune evt. som et samarbejde mellem sektorerne. 2.1 Anbefalet stratificeringsmodel Patienter, der er stratificeret til behandling i hospitalssektoren, bør som hovedregel tilbydes rehabilitering i hospitalssektoren. De øvrige patienter rehabiliteres som hovedregel i primærsektoren. Den praktiserende læge kan varetage dele af rehabiliteringen selv, men skal overveje henvisning til FSC, hvis det ikke er muligt at tilbyde et standardiseret rehabiliteringsforløb i den pågældende FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 5

6 praksis. Samtidigt er det muligt at henvise til enkelte dele af rehabiliteringsindsatsen i FSC fra almen praksis. Patienter, som bør henvises til rehabilitering i hospitalssektoren, er: patienter med nyopdaget type 2-diabetes og: 1. mistanke om type 1-diabetes 2. svær hyperglykæmi 3. komplicerende komorbiditet, som gør hospitalsindsats nødvendig patienter med svært regulerbar diabetes, tendens til hypoglykæmi eller ikke opnåede behandlingsmål patienter med signifikante senkomplikationer især diabetiske fodproblemer (smertende neuropati, fodsår, Charcot), nefropati og evt. mikroalbuminuri, samt proliferativ retinopati eller makulopati Patienter, som bør henvises til rehabilitering i FSC, er: de øvrige nyopdagede type 2-diabetespatienter patienter med kendt type 2-diabetes uden dysregulation, uden tendens til hypoglykæmi eller signifikante komplikationer (kriterier ovenfor) Patienter kan henvises til rehabilitering i FSC, hvis de ikke har moderat til svær demens, svær psykisk lidelse eller tilstande, som sidestilles hermed, og som derfor ikke får udbytte af den vejledning og undervisning, der tilbydes. Patienter, som ikke taler og forstår dansk, kan på nuværende tidspunkt tilbydes individuel kostbehandling, motionsvejledning, samt individuel diabetesvejledning med tolk. 3 Den samlede lægefaglige indsats Screening og diagnostik foregår hovedsagelig i almen praksis, men også i hospitalssektoren i forbindelse med indlæggelser og ambulant kontrol af andre lidelser. Den lægefaglige indsats ved type 2-diabetes er beskrevet i PKO-NYT (2010), samt i DSAM s kliniske vejledning om type 2-diabetes (2011). 4 Procedure ved henvisning til rehabilitering 4.1 Henvisning fra almen praksis til FH Henvisning fra almen praksis til hospital skal ske via edi-fact. Almen praksis henviser patienten til medicinsk-endokrinologisk afdeling (med.amb. 1) med oplysninger, som minimum lever op til MedCom - standarder for diabeteshenvisninger. Ud fra en lægefaglig vurdering tages stilling til behandling og rehabiliteringsbehov. 4.2 Henvisning fra almen praksis til FSC Der kræves kun henvisning til diabetesskole og klinisk diætist individuel diabetesvejledning, individuel motionsvejledning og rygestoptilbud kræver ikke henvisning. Henvisning fra almen praksis til diabetesskole og klinisk diætist i sundhedscentret skal ske på MedCom standard (Sygehushenvisning XREF01) på lokationsnummer , og omfatter følgende oplysninger: henvisningsdiagnose problemstilling klinisk oplysninger, herunder seneste diabetesstatus og medicin FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 6

7 I forbindelse med henvisningen anbefales det, at almen praksis udleverer pjecen Diabetesskolen eller Diætist for de praktiserende læger til borgeren. Pjecerne kan bestilles i Sundhedscenterets reception på tlf eller printes fra sundhed.dk => => (Diætist) Sundhedscenteret tager senest 5 hverdage, efter at henvisningen er modtaget, kontakt til borgeren telefonisk eller pr. brev. 4.3 Henvisning fra FH til FSC Der kræves kun henvisning til diabetesskole individuel diabetesvejledning, individuel motionsvejledning og rygestoptilbud kræver ikke henvisning. FH benytter egne diætister. Der arbejdes på en elektronisk løsning vedrørende henvisningsproceduren. 5 Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb 5.1 Afslutning af borgere henvist fra almen praksis til FH FH sender epikrise ved afslutning fra hhv. daghospital og diabetesambulatoriet til almen praksis. 5.2 Afslutning af borgere henvist fra almen praksis til FSC Når borgeren er færdigbehandlet hos diætist eller har afsluttet diabetesskole, orienteres almen praksis. Orienteringen indeholder en vurdering af rehabiliteringsforløbet, effekten samt forslag til fremtidig indsats. Denne udarbejdes sammen med borgeren. Orienteringen indeholder nedenstående punkter: hvilke aktiviteter har borgeren deltaget i? hvilke mål har borgeren prioriteret at arbejde med fremadrettet? hvordan vil borgeren fastholde livsstilsændringer? hvordan ser borgeren, at almen praksis kan støtte op, når rehabiliteringsforløbet i FSC er afsluttet? 5.3 Afslutning af borgere henvist fra FH til FSC FH har ikke behov for skriftlig tilbagemelding på rehabiliteringsforløb, da de henviste borgere primært er henvist til FSC samtidig med, at de er afsluttet til almen praksis. FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 7

8 6 Flowchart Tværsektorielt behandlings- og rehabiliteringsforløb Borger med type 2 diabetes Behandling (20%) (80%) Tovholder på hospital Tovholder i almen praksis FH: FSC: Almen praksis: Rehabilitering Individuelt samtaleforløb Rygestopvejledning Patientundervisning Kostvejledning Rådgivning om motion Opfølgning Individuel diabetesvejledning Individuel og gruppebaseret rygestopvejledning Diabetesskole Individuel kostvejledning/ behandling Individuel motionsvejledning Opfølgning Motivationsgrupper Generel patientuddannelse Individuelt samtaleforløb om: Rygestop Motion Kostvejledning Vægttab hos overvægtige Patienter med type 2-diabetes har ikke ens behandlings- og rehabiliteringsforløb. Afhængig af behandlingsbehov kan den lægefaglige tovholder skifte over tid. Den enkelte borger kan også deltage i et afgrænset rehabiliteringsforløb flere gange afhængig af ændringer i motivation og rehabiliteringsbehov. FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 8

9 Del 2 Rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, på hospitalet og i sundhedscentret 7 Rehabiliteringsindsatsen i Frederiksberg Kommune Rehabiliteringsindsatsen for patienter med type 2-diabetes er på tværs af sektorer tilrettelagt som en kombination af rygestopvejledning, sygdomsspecifik patientundervisning (diabetesskole), motionsvejledning, kostvejledning og diabetesvejledning. I de følgende afsnit er rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, på hospitalet og i sundhedscentret kort beskrevet. Indholdet af hospitalets og sundhedscentrets rehabiliteringstilbud fremgår af tabel 1 på side 12. Almen praksis indgår ikke i tabel 1, da der er stor forskel på, hvilke rehabiliteringstilbud den enkelte praksis kan tilbyde. F.eks. vil få praktiserende læger kunne tilbyde et fuldt sammenhængende rehabiliteringsforløb, hvorimod de fleste praktiserende læger vil kunne tilbyde delelementer heraf. Dette er bl.a. afhængigt af, om den enkelte praksis er organiseret i praksisfællesskaber og har specialuddannet klinikpersonale. 7.1 Almen praksis Rehabiliteringsindsatsen ved type 2-diabetes i almen praksis tager udgangspunkt i den enkelte patients diabetesstatus, behov for rehabilitering og ønsker. Det er den praktiserende læges ansvar at: regelmæssigt vurdere patientens behov og muligheder for at indgå i rehabilitering motivere til livsstilsforandringer udarbejde en personlig handlingsplan for rehabilitering varetage rehabiliteringsindsatsen selv eller henvise til et sammenhængende rehabiliteringsprogram, eller dele heraf, i sundhedscentret Den enkelte almene praksis bør forholde sig til, hvorvidt eget tilbud fagligt set kan matche eksisterende tilbud i sundhedscentret, og henvise til rehabiliteringstilbud i sundhedscentret, hvis dette ikke er tilfældet. Når patienten ikke henvises til rehabilitering i sundhedscentret varetages indsatsen i almen praksis og består på nuværende tidspunkt af livsstilsanbefalinger (DSAM, 2004), der sigter mod: rygestop motion varieret kalorie- og fedtfattig kost vægttab hos overvægtige Afhængig af den enkelte praksis muligheder vil indsatsen ofte bestå af rådgivning eller undervisning. Enten som en del af konsultationen hos den praktiserende læge eller uddelegeret til specialuddannet klinikpersonale. Med udgangspunkt i sundhedspædagogiske overvejelser som f.eks. Den motiverende samtale eller Sunddialog gives en helhedsorienteret patientrådgivning, der medinddrager patienten i arbejdet med livsstilsændringer. 7.2 FH Rehabiliteringsforløbet på hospitalet består af rygestopvejledning, sygdomsspecifik patientundervisning, vejledning i forhold til motion, kostvejledning og opfølgning. Rehabiliteringsindsatsen varetages af diabetessygeplejersker, diætister og diabetesspecialister ud fra sundhedspædagogiske principper. Rehabiliteringsindsatsen foregår individuelt. En uddybende beskrivelse fremgår af tabel 1. FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 9

10 Baseret på diabetesstatus og komplikationsscreening består den grundlæggende indsats på hospitalerne af behandlingsstratificering til fortsat kontrol og en forebyggende behandlingsindsats. Systematiseret fysisk træning indgår ikke i rehabiliteringsindsatsen på hospitalet i øjeblikket. 7.3 FSC I Frederiksberg Kommune tilbydes borgere med type 2-diabetes et rehabiliteringsforløb, der omfatter mulighed for nedenstående tilbud. Tilbuddene i FSC kan kombineres med tilbud hos egen læge. Tilbud der kræver henvisning: Sygdomsspecifik patientundervisning, diabetesskole: Forløb over 3 uger med undervisning 2 gange ugentligt á 2,5-3 timer pr. gang, samt opfølgning efter 3 mdr. og 12 mdr. Kommunens diabetesskole er beskrevet og beskrivelsen kan rekvireres fra diabetessygeplejersken. Individuel diætbehandling: Diætbehandlingsplan ud fra patientanamnese, herunder kostindtagelse sammenholdt med sygdomsbillede og ernæringsbehov med udgangspunkt i sociale, fysiske og kognitive muligheder, hvor målet er empowerment og egenomsorg. Temaerne er: behandlingsmål muligheder for livsstilsændringer kostens sammensætning måltidsfordeling og portionsstørrelser indkøb og varedeklarationer tilberedning mad i relation til motion Tilbud der ikke kræver henvisning: Rygestopvejledning: Rygestopklinikken er beliggende på Frederiksberg Hospital. Der tilbydes rygestopkurser, som består af 5 møder á 2 timers varighed samt telefonisk opfølgning efter 3 og 6 måneder. Derudover individuel rådgivning i et aftalt forløb. Forløbet følger Kræftens Bekæmpelses rygestopkoncept. Individuel motionsvejledning: Et tilbud til alle voksne borgere i kommunen, som ønsker at blive mere fysisk aktive. Motionsvejledningen kan enten foregå telefonisk, ved en individuel samtale eller i et forløb. Målet med motionsvejledningen er at: inspirere og vejlede til at øge mængden af hverdagsmotion henvise til det rette træningstilbud ud fra borgerens funktionsniveau og individuelle mål støtte og fastholde motivationen for et mere aktivt liv Motionsvejlederen kender alle motions- og træningstilbud i såvel privat som offentligt/ kommunalt regi i Frederiksberg Kommune. FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 10

11 Individuel diabetesvejledning: Et tilbud til borgere der har behov for individuel vejledning/rådgivning og støtte. Temaerne er: vejledning mhp. at øge viden og forståelse for faktorer, der har indflydelse på blodsukkeret og diabetes generelt støtte til individuelle målsætninger mht. livsstilsændringer, og opfølgning herpå hjælp til at finde kommunens øvrige tilbud, der kan være relevante for personer med diabetes Diabetesforeningens motivationsgrupper: Ud fra diabetesforeningens koncept med frivillige instruktører der selv har diabetes, og har gennemgået diabetesforeningens instruktøruddannelse. Formålet er, at personer med type 2-diabetes støtter, motiverer og inspirerer hinanden til bl.a. fastholdelse af gode vaner mht. motion og mad. Forløbet strækker sig over 12 uger. Kommunen støtter grupperne i forhold til annoncering, lokaler, samt supervision af de frivillige. Lær at leve med kronisk sygdom : Generel patientuddannelse for kronisk syge på tværs af diagnoser udbydes i et samarbejde mellem kommunen, Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning. Konceptet kan ikke bruges som en erstatning for den sygdomsspecifikke patientuddannelse, men kan være et supplement. FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 11

12 8 Oversigt over rehabiliteringsforløb i Frederiksberg Tabel 1: Oversigt over rehabiliteringstilbud på Frederiksberg 2010 Frederiksberg Hospital Frederiksberg Sundhedscenter Forløb Individuelt samtaleforløb Individuelt antal samtaler. Endokrinologisk daghospital. Endokrinologisk ambulatorium Læge og sygeplejerske: Hver mdr. samt status én gang årligt ½ - 1 t. Individuel diabetesvejledning kræver ikke henvisning. Borgeren kontakter diabetessygeplejersken telefonisk eller pr. mail og aftaler tid for individuel samtale kan foregå i hjemmet, evt. med tolk. Indhold Telefonkonsultation ved behov. Information om type 2-diabetes, følgesygdomme og behandling. Et tilbud til borgere der har behov for individuel vejledning/rådgivning og støtte. Når patienten ikke ønsker rehabilitering Diabetesstatus og komplikationsscreening samt behandlingsplan og visitation til fremtidig kontrol. Afdække patientens ressourcer og evne for egenomsorg samt motivation til livsstilsændring og oplæring i blodsukkermåling. Tilbud om individuelt tilpasset forløb. Minimum er medicinsk behandling. Indhold: - vejledning mhp. at øge viden og forståelse for faktorer der har indflydelse på blodsukkeret og diabetes generelt - støtte til individuelle målsætninger mht. livsstilsændringer, og opfølgning herpå - hjælp til at finde kommunens øvrige tilbud der kan være relevante for diabetikeren Forløb Indhold Fysisk træning er ikke en del af rehabiliteringsforløbet, men der udleveres pjecer vedr. det kommunale rehabiliteringstilbud. Fysisk træning Individuel motionsvejledning kræver ikke henvisning. Borgeren kontakter motionsvejlederen telefonisk eller pr. mail og aftaler tid for individuel samtale. Tilbud til alle voksne borgere i kommunen, som ønsker at blive mere fysisk aktive. Motionsvejledningen kan enten foregå telefonisk, ved en individuel samtale eller i et forløb. Målet med motionsvejledningen er at: - inspirere og vejlede til at øge mængden af hverdagsmotion - henvise til det rette træningstilbud ud fra borgerens funktionsniveau og individuelle mål - støtte og fastholde motivationen for et mere aktivt liv Motionsvejlederen kender alle motions- og træningstilbud i såvel privat som offentligt/ FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 12

13 Frederiksberg Hospital kommunalt regi i Frederiksberg Kommune. Frederiksberg Sundhedscenter Forløb Indhold Sygdomsspecifik patientundervisning Ingen holdundervisning. Individuelle samtaler: Min. 2-3 gange á min. Individuel undervisning efter skema. Vandrejournal med alle patientdata udleveres til patient i forbindelse med hvert fremmøde. Diabetesskole: Borgeren henvises fra almen praksis og FH. Forløb over 3 uger med undervisning 2 gange ugentligt á 2,5-3 timer pr. gang, samt opfølgning efter 3 mdr. og 12 mdr. Der undervises i sygdom, behandling og behandlingsmål, senkomplikationer og forebyggelse af disse, højt og lavt BS, ferie, fest og alkohol, BS-måling, kost, at leve med kronisk sygdom, fødder, motion og motivation, mål samt fastholdelse af motivation. Forløb Rygestopvejledning Rygestop indgår ikke i rehabiliteringsforløbet, men blandt personalet er der uddannede rygestopinstruktører. I forbindelse med opstart af forløb i FSC spørges til rygestatus. Der henvises til eksisterende rygestop tilbud. Ønskes hjælp henvises til Frederiksberg Kommunes rygestopklinik. Indhold Der tilbydes rygestopkurser, som består af 5 møder á 2 timers varighed - telefonisk opfølgning efter 3 og 6 måneder. Derudover individuel rådgivning i et aftalt forløb. Forløbet følger Kræftens Bekæmpelses rygestopkoncept. Forløb Endokrinologisk daghospital: Initial vejledning og vurdering af behov og motivation 1-2 opfølgende samtaler. Henvisning til diætist: Varighed og antal konsultationer afhængigt af behov. Kostvejledning Borgeren henvises fra almen praksis. I enkelte tilfælde er det muligt at modtage kostbehandling i hjemmet. Borgeren kan genhenvises ved behov. Ved afslutning orienteres almen praksis skriftligt. Indhold Diætvejledning mhp vægttab: 6 mdrs. forløb mhp individuelle samtaler og vægtkontrol (1 x pr. mdr.). Gruppeundervisning eller individuelt forløb. Diætbehandlingsplan.: Patientanamnese, herunder kostindtag sammenholdt med sygdomsbillede og ernæringsbehov/-tilstand, sociale, fysiske og kognitive muligheder og begrænsninger samt muligheder for empowerment og egen- Individuel diætbehandling: Diætbehandlingsplan ud fra patientanamnese, herunder kostindtagelse sammenholdt med sygdomsbillede og ernæringsbehov med udgangspunkt i sociale, fysiske og kognitive muligheder, hvor målet er empowerment og egenomsorg. FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 13

14 omsorg. Temaer: Rationale for behandlingsmål, muligheder for livsstilsændringer, kostens sammensætning, måltidsfordeling og portionsstørrelser, indkøb, tilberedning, relation til motion. Indhold: - behandlingsmål - muligheder for livsstilsændringer - kostens sammensætning - måltidsfordeling og portionsstørrelser - indkøb og varedeklarationer - tilberedning - mad i relation til motion Øvrige kommunale tilbud Diabetesforeningens motivationsgrupper: Ud fra diabetesforeningens koncept med frivillige instruktører der selv har type 2- diabetes og har gennemgået diabetesforeningens instruktør uddannelse. Formålet er, at personer med type 2- diabetes støtter, motiverer og inspirerer hinanden til bl.a. fastholdelse af gode vaner mht. motion og mad. Forløbet strækker sig over 12 uger. Kommunen støtter grupperne i forhold til annoncering, lokaler, samt supervision af de frivillige. Lær at leve med kronisk sygdom : Generel patientuddannelse for kronisk syge, udbydes i et samarbejde mellem kommunen, Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning. Konceptet kan ikke bruges som en erstatning for den sygdomsspecifikke patientuddannelse, men kan være et supplement. Opfølgning af rehabilitering Opfølgning Opfølgning i ambulatorium hvis kompliceret forløb ellers afslutning til almen praksis/diabetesskolen. Evaluering Indikatorer NIP. Motionsvejledning: Antal forløb og antal vejledninger. Diabetesskolen: HbA1c, blodtryk, totalkolesterol, selvrapporteret vægt, ændring af vaner, selvvurderet helbred. Rygning: Indberetning til Rygestopbasen. Kostvejledning: Faste - BS, HbA1c, totalkolesterol. HDL - kolesterol, LDL - kolesterol, triglycerid, vægt, BMI og taljemål. FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 14

15 Del 3 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen Da forløbsbeskrivelsen går på tværs af almen praksis, hospitalet og kommunen skal planlægningen af implementering af forløbsbeskrivelsen rettes mod alle tre sektorer. Implementeringen deles op i hhv. organisering af det tværgående samarbejde mellem parterne samt af den interne faglige udvikling. I det følgende beskrives de indsatsområder, som implementeringen af forløbsbeskrivelsen som minimum bør indeholde. Der er fokus på: 9. krav til personalets kompetencer 10. tværsektorielt samarbejde 11. evaluering og monitorering 12. IT-understøttelse 9 Krav til personalets kompetencer Opfyldelsen af de sundhedsfaglige anbefalinger i det regionale forløbsprogram for type 2-diabetes stiller krav om nye kompetencer hos det sundhedspersonale, der skal varetage rehabiliteringen. Det betyder, at de sundhedsprofessionelle, der varetager rehabiliteringsindsatsen, udover generelle faglige kompetencer i forhold til type 2-diabetes, skal have: en opdateret viden om behandlingsmuligheder i alle sektorer, både farmakologisk og nonfarmakologisk specifikke sundhedspædagogiske kompetencer til at skabe læringsmiljøer, hvor patientens egenomsorg og handlekompetence i hverdagen styrkes sygdomsspecifik viden, så indsatsen er evidensbaseret 9.1 Udvikling og vedligeholdelse af personalets rehabiliteringskompetencer For at styrke den samlede sundhedsfaglige indsats vil der i regi af regionen i perioden bl.a. blive udviklet en fælles regional model (fælles skolebænk) for kompetenceudvikling på tværs af hospitaler, almen praksis og kommuner. Derudover er der i samme regi ved at blive udviklet og beskrevet en model for sygdomsspecifik patientuddannelse omhandlende bl.a. type 2-diabetes, inkl. undervisning af patientundervisere. I almen praksis er det lægernes eget ansvar at efteruddanne det sundhedsfaglige personale. FH afholder 2 gange årligt 2 dages diabeteskurser for sygeplejersker og sosu-assistenter. FSC planlægger i 2011 at afholde et pædagogisk kompetenceudviklingskursus for medarbejdere, der arbejder med sygdomsspecifikke patientuddannelser, herunder type 2-diabetes. I hjemmesygeplejen er der udpeget 4 ressourcepersoner, som specifikt skal arbejde med udvikling og optimering af plejen til borgere med diabetes. Derudover er der planlagt diabeteskurser for hjemmesygeplejen i 2010 og 2011 den lægefaglige undervisning varetages af FH. 9.2 Kompetenceudvikling Rammerne for udvikling og implementering af personalets tværsektorielle og sundhedspædagogiske kompetencer er beskrevet i det følgende. Regionens ansvarsområde Region Hovedstaden vil, når den fælles skolebænk er udviklet og afprøvet, varetage kursusafvikling. Målgruppen for programmet er primært fysio- og ergoterapeuter, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, der arbejder med kronisk syge indenfor rammerne af et forløbsprogram. FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 15

16 Regionen har desuden oprettet et facilitatorkorps til implementering af forløbsprogrammer i almen praksis. Et facilitatorbesøg er et praksisbesøg, hvor en trænet person møder og coacher praktiserende læger og klinikpersonale med henblik på kompetenceudvikling og støtte til implementering af nye tiltag. Kommunens ansvarsområde Vedrørende den fælles skolebænk frikøber kommunen medarbejdere fra FSC til deltagelse i kompetenceudviklingsprogrammet. Internt i kommunen sikres en løbende kompetenceudvikling. 10 Tværsektorielt samarbejde Gennemførelsen af tværsektorielle rehabiliteringsforløb kræver fokus på samarbejdet mellem sektorerne, som skal styrke den tværsektorielle opgaveløsning omkring rehabilitering ved type 2- diabetes. Formålet med det tværsektorielle samarbejde er: at udvikle en koordineret og sammenhængende rehabiliteringsindsats at styrke det lokale samarbejde og netværk at evaluere rehabiliteringsindsatsen I første omgang drejer det sig om at få udbredt kendskabet til forløbsbeskrivelsen i alle tre sektorer, således at implementeringen af forløbsbeskrivelsen bliver vellykket. Dette gøres ved, at de respektive medlemmer i arbejdsgruppen har ansvar for, at forløbsbeskrivelsen bliver fremlagt indenfor eget arbejdsområde, f.eks. kan almen praksis informeres via Frederiksberg Lægelaug. Derudover planlægges i efteråret 2011 en samlet tværsektoriel præsentation af forløbsbeskrivelser for type 2-diabetes og KOL, samt den indledende GAP analyse. Hospitalets projektleder for implementering og samarbejdsprojekter er ansvarlig for planlægningen. 11 Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen I øjeblikket har vi ikke et fælles monitoreringsredskab. I almen praksis skal alle læger være tilkoblet Datafangst Modulet senest 1.marts Hospitalet registrerer data i Nationalt Indikator Projekt (NIP), og afhængig af rehabiliteringsindsatsen, evaluerer kommunen indsatsen ved hjælp af spørgeskemaer og kliniske data som f.eks. vægt eller blodprøvesvar før og efter indsats. Antallet af påbegyndte og gennemførte forløb skal opgøres og registreres. Kommunen har på nuværende tidspunkt ikke adgang til de eksisterende diabetes IT-systemer, og er derfor afhængig af, at borgeren selv medbringer egne data. Dette bevirker, at data ofte ikke vil være fyldestgørende. De opnåede erfaringer, med hensyn til implementering og samarbejde, evalueres i forhold til opgavedeling, koordinering og sammenhæng i rehabiliteringsindsatsen. Evalueringen planlægges at blive udført i efteråret Den lokale projektleder for regionens kronikerprogram projekt 1 (implementerings og samarbejdsprojekter) er tovholder for dette. Hensigten er, at der på sigt udvikles fælles indikatorer for rehabiliteringsindsatsen på tværs af sektorer. 12 IT-understøttelse Der arbejdes i Region Hovedstaden med et kronikerprogram, som består af 18 projekter med det overordnede formål, at implementere forløbsprogrammerne. Kronikerprogrammet løber fra , og er finansieret af puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse mhp en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom. Et af projekterne - projekt 5 - handler om IT-understøttelse af forløbsprogrammerne, og har til formål at fremme anvendelse af elektronisk kommunikation på FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 16

17 tværs af sektorer. Målet er at udbrede anvendelsen af standardiserede elektroniske meddelelser i det tværsektorielle samarbejde mellem praksissektoren, hospitaler og kommuner, og derved skabe mere sammenhængende patientforløb, bedre patientsikkerhed og bedre kvalitet. 13 Formidling og revidering af forløbsbeskrivelsen Implementering af forløbsbeskrivelsen skal igangsættes pr. 1. april 2011 jf. tillægsaftalen til sundhedsaftalen Forløbsbeskrivelsen er godkendt d. 8. februar 2011 i Samordningsudvalget for Frederiksberg Hospital. Forløbsbeskrivelsen formidles udelukkende elektronisk på sundhed.dk, og der henvises via links til dette fra andre relevante hjemmesider. Herudover vil de praktiserende læger blive informeret om forløbsbeskrivelsens ikrafttrædelse via de praktiserende lægers Nyhedsbrev. Der udarbejdes et lamineret infoark (A4) til de praktiserende læger med figur 1 fra forløbsbeskrivelsen, samt oversigt over aftaler mellem almen praksis og FH, på hhv. for og bagside. Da forløbsbeskrivelsen er et dynamisk dokument, skal det løbende revideres, når der foreligger ny viden og/eller nye vejledninger i forhold til indsatsen ved type 2-diabetes. Dette skal som minimum foretages en gang hvert 2.år - første gang i slutningen af Den lokale projektleder for projekt 1 indkalder arbejdsgruppen. I den sammenhæng drøftes praksiserfaringer mhp. justering og tilpasning af forløbsbeskrivelsen. Forløbsbeskrivelsen revideres grundigt hvert 4. år svarende til forløbsprogrammets revidering. 14 Arbejdsgruppen for type 2-diabetes Praktiserende læge/kommunal praksiskonsulent Anne Klint Praktiserende læge/regional praksiskoordinator Kim Lybeck Sørensen Overlæge Anne Jarløv, Frederiksberg Hospital Ledende oversygeplejerske Ingelise Aarøe, Frederiksberg Hospital Projektleder Berit Juhl, Frederiksberg Hospital Teamleder forebyggelsen Helle Goyle, Frederiksberg Kommune Diabetessygeplejerske Annette Andersen, Frederiksberg Kommune Koordinator for kronisk syge Per H. Nielsen, Frederiksberg Kommune 15 Referencer 1. DSAM (2004). Type 2-diabetes i almen praksis. En evidensbaseret vejledning. Publikationen udkommer i revideret form efter år PKO-Nyt sundhed.dk (2010): Diabetes Mellitus type Region Hovedstaden (2009): Forløbsprogram for type 2-diabetes 4. Region Hovedstaden (2008): Sundhedsprofil for region og kommune Københavns Kommune (2010): Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved type 2-diabetes Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved type 2 diabetes FORLØBSBESKRIVELSE AF REHABILITERING FOR BORGERE MED TYPE 2-DIABETES I FREDERIKSBERG KOMMUNE 17